BAB III
TINJAUAN KASUS
1.
Data Subyektif
1.
Biodata
|
Identitas orang tua :
Nama : Ny. “M”
Umur :
27 tahun
Agama :
Islam
Suku/bangsa :
Jawa/Indonesia
Pendidikan :
SMP
Pekerjaan :
IRT
Alamat :
Desa suroh 15/RW. IV
|
Nama : Tn “S”
Umur : 29 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Swasta
Alamat
: Desa suroh 15/RW. IV
|
1
Keluhan Utama
Ibu
mengatakan perutnya masih mules pada perutnya
dan dirasakan setelah melahirkan tetapi ibu bisa duduk.
3. Riwayat Kesehatan
1.
Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah MRS, tidak
pernah menderita penyakit menular, menurun seperti hipertensi, kencing manis,
asma, hepatitis B, AIDS/HIV.
2.
Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan di dalam keluarga tidak
ada yag menderita penyakit menular, menurun seperti hipertensi, kencing manis,
asma, hepatitis B, AIDS/HIV, dan tidak mempunyai riwayat keturunan kembar, baik
dari pihak suami maupun istri.
3.
Riwayat menstruasi
Menarche : 12 tahun
Haid teratur/tidak : Teratur
Siklus haid : 28-30 hari
Lama haid : 7 -8 hari
Banyak :
1-2 hari ganti pembalut 3x/hr, 3-7 hari ganti pembalut 2x/hr.
Warna :
Merah, tidak ada keluhan, bau normal
Flour albus :
Sedikit sebelum dan sesudah
menstruasi, tidak gatal,
jernih.
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
|
Hamil
Ke
|
Kawin
Ke
|
Merasakan pergerakan janin
|
|
Jenis
Persalinan
|
Penolong
|
JK
|
BB
|
PB
|
Umur
|
Nifas
|
|
I
II
III
|
I
|
4 bln
4 bulan
4 bulan
|
Aterm
Aterm
Aterm
|
Spontan B
Spontan B
Spontan B
|
bidan
Bidan
Bidnn
|
laki
laki
Perempuan
|
2200gr
3200 gr
3100 gram
|
48cm
51
51
|
8i8 8 tahun
4 tahun
0 hari
|
Baik
baik
baik
|
4. Riwayat KB
Ibu mengatakan pernah menggunakan KB
suntik, dan setelah melahirkan belum tau
KB apa yang dipakai
4. Pola Kebiasaan Sehari-hari
1.
Pola nutrisi
Saat hamil : Makan: 3 x/hr porsi sedang (nasi,
sayur, lauk-pauk kadang buah).
Minum : 7-8 gls/hr air ptih.
Saat nifas :
Makan : 3 x/hr porsi sedang (nasi, sayur, lauk-pauk) .
Minum : 8 gls/hr air putih dan susu.
2.
Pola istirahat tidur
Saat hamil : Siang :
12.00-14.00 WIB
Malam : 21.00-05.00 WIB
Saat nifas : Ibu tidur 2
jam habis melahirkan.
3.
Pola aktivitas
Saat hamil : Menyapu, mengepel, memasak,
mencuci.
Saat nifas : Ibu hanya tidur, duduk dan jalan-jalan.
4.
Pola personal hygiene
Saat
hamil : Mandi 3x/hr,gosok gigi 3x/hr, keramas 3x/hr, ganti baju 2 x/.hr.
Saat
nifas : Ibu mandi 2x/hr, gosok gigi 2 x/hr, ganti baju 2 x/hr
5.
Pola eliminasi
Saat hamil : BAB: 1 x/hr warna kuning
konsistensi lembek bau khas tidak nyeri.
BAK: 6-7 x/hr warna kuning konsistensi
cair bau khas tidak nyeri.
Saat nifas : BAB : belum
BAK
: 1 x warna kuning konsistensi cair bau khas terasa nyeri.
II. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran :
Compos mentis
Tanda-tanda vital :
Tekana darah
: 110/70 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36,8 OC
Pernafasan : 21
x/mnt
2.
Pemeriksaan Fisik
1.
Inspeksi
Kepala :Rambut
hitam, sebahu, kulit kepala bersih, rambut tidak rontok, tidak ada ketombe,
tidak ada benjolan.
Muka :Tidak oedema, tidak pucat, tidak terdapat
cloasma gravidarum.
Mata : Simetris, conjungtiva tidak anemis
(merah muda) sklera tidak icterus.
Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada
sekret.
Mulut dan
gigi : Bersih,
tidak pucat tidak terdapat caries dentis tidak ada gigi berlubang, tidak ada
gigi palsu.
Telinga :Simetris, bersih, tidak ada
serumen, tidak ada gangguan pendengaran.
Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan bendungan
vena jugularis.
Dada :Simetris, payudara tegang, puting susu
menonjol, hyperpigmentasi pada areola mammae, tidak ada pengeluaran ASI
Abdomen
:Simetris tidak ada luka bekas operasi,
terdapat striae gravidarum.
Genetalia :Tidak oedema, tidak ada condiloma acuminata, ada jahitan mediolateralis, keluar lochea rubra.
Anus : Tidak
ada hemoroid.
Ekstremitas atas :Simetris, tidak oedema, tidak ada varices, tidak ada gangguan pergerakan.
Ekstremitas bawah : Simetris, tidak oedema, tidak ada varices, tidak ada gangguan pergerakan.
2.
Palpasi
Kepala :
Tidak ada benjolan.
Leher :Tidak mengalami pembesaran kelenjar
tyroid, dan bendungan vena jugularis.
Axilla :
Tidak mengalami pembesaran kelenjar limfe.
Payudara : Puting susu
menonjol,tidak ada nyeri tekan.
Abdomen : TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus
baik.
3. Auskultasi
Dada : Tidak terdengar bunyi
wheezing dan ronchi.
4. Perkusi
Ekstremitas bawah : Reflek patella +/+
Ø Riwayat persalinan
sekarang
-
Jenis persalinan : spontan B
- Tidak ada kelainan atau penyulit
persalinan
Lama persalinan : kala
I : +/- 22 jam
Kala
II : +/- 10 menit
Kala
III : +/- 10 menit
Keadaan jalan lahir : terdapat luka jahitan
Ø Ketuban
Dilakukan
amniotomi pada tanggal 25 oktober 2008
Banyaknya : 450 cc warna : jernih
Bau :
anyir
Ø Placenta
Berat : 500gr
Robekan
selaput : tidak ada
Insersi tali
pusat : marginalis
Kelengkapan :
lengkap
Panjang tali pusat : 45cm
Ø Keadaan bayi
KU baik
Lahir : spontan,perempuan,hidup
BB/TB : 3100 gram / 50 cm
Apgar : 7-8
Masa gestasi : 39minggu
III. ACCESMENT
1.IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH
Diagnosa : P30003 post partum fisiologis 2 jam
Masalah : mulas
Kebutuhan
* HE tentang proses terjadinya mules
* Ajarkan pada ibu cara mengurangi mules
* Pengetahuan tentang proses involusi.
*
Pengetahuan bagaimana cara memasase
*
Pengetahuan tentang teknik relaksasi.
* Pengetahuan tanda
bahaya masa nifas.
2. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Diagnosa
potensial : -
Masalah
potensial : -
3.IDENTIFIKASI TERHADAP TINDAKAN SEGERA
ATAU KOLABORASI
-
IV. PLAN
A.
RENCANA TINDAKAN
* Melakukan
pendekatan terapeutik
R/ agar ibu dengan tenaga kesehatan lebih kooperatif
* Jelaskan pada ibu tentang kondisinya
saat ini.
R/
mengurangi kecemasan ibu.
* Lakukan pemeriksaan involusi uterus.
R/ memantau
kesehatan ibu dan
deteksi dini adanya
kelainan pada masa nifas.
* Jelaskan pada ibu tentang penyebab
rasa mules setelah melahirkan
R/ kontraksi yang baik setelah proses persalinan
akan menyebabkan rasa mulas
*
Berikan penjelasan tentang pentingnya nutrisi pada masa nifas.
R/
nutrisi yang cukup mempercepat proses pemulihan.
*Ajarkan ibu untuk masase.
R/ antisipasi adanya komplikasi
*Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
R/
memberi rasa nyaman karena mules dapat berkurang.
* Observasi TTV,TFU, kontraksi uterus dan
kandung kemih.
R/
deteksi dini adanya tanda bahaya.
*Jelaskan pada ibu tentang tanda bahaya
masa nifas
R/ deteksi dini adanya komplikasi
* Berikan terpi
sesuai kebutuhan ibu
Belamox 3x1 hari
Pospargin
3x1 hari
Mefinal
3x1 hari
Inbion 1x1 hari
R/ untuk
memulihkan kondisi ibu
B. PELAKSANAAN/IMPLEMENTASI
1.
berikan komunikasi terapeutik
pada ibu
2.
Menjelaskan pada ibu tentang
kondisinya saat ini bahwa ibu dalam keadaan baik.
3.
Melakukan pemeriksaan involusi
uterus.
TFU 1jari dibawah pusat, lochea rubra, bau amis, 2
koteks tidak penuh.
4.
Memberikan penjelasan tentang
pentingnya nutrisi pada masa nifas yaitu dengan mengkonsumsi tambahan makanan
500 kalori, diet berimbang untuk mendapatkan protein, mineral, vitamin yang
cukup, zat besi -/+ selama 60 hari dan minum -/+ 8 gelas perhari.
5.
Memberikan penjelasan tentang
sebab terjadinya mules pada rahim adalah normal karena disebabkan oleh
kontraksi uterus yang meningkat setelah
bayi keluar. Ukuran uterus mengecil kembali setelah 1 hari
pascapersalinan.Mengajarkan pada ibu memantau kontraksi uterus dan penurunan
uterus.
6. Mengajarkan teknik relaksasi dan
mobilisasi dengan nafas panjang dan membantu ibu miring ka/ki, duduk, berjalan.
7.
Melakukan observasi TTV :
8. Menjelaskan ibu tentang tanda bahaya masa
nifas
- Keluar darah yang banyak dan
terus menerus dari kemaluannya
- Keluar cairan yang berbau
busuk dari kemaluan
- Nyeri hebat di perut bagian
bawah dan punggung
- Sakit kepala yang terus
menerus dan tidak hilang setelah istirahat
- Bengkak pada tangan dan kaki
- Lemas,tidak nafsu makan
- Pandangan mata kabur
- Suhu tubuh > 38°C
- Nyeri atau panas pada payudara
C. EVALUASI
S : Ibu mengatakan sudah tidak mules
lagi
O :
keadaaan umun : baik
Kesadaran :
CM
Tekanan darah :110/70mmHg
Suhu :
36,8˚C
.Nadi :
84 x/menit
Pernapasan : 23x/menit
Abdomen : terdapat linia alba, TFU 2 jari dibawah pusat,
terdapat luka bekas sc, UC baik, jika dilakukan penekanan ibu tidak kelihatan
sakit
A : P30003 Nifas normal hari ke 1s dengan mules teratasi
P :
Rencana di lanjutkan
_ Jelaskan hasil pemeriksaan
yang telah dilakukan pada ibu
-
Lakukan pemantauan tentang
perawatan yang dilakuukan ibu secara mandiri dalam masa nifas.
-
Bantu
ibu jika memerlukan informasi.
-
Anjurkan ibu untuk tidak tarak
makanan karena pada masa nifas kebutuhan nutrisi sangat diperlukan.
Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.
ConversionConversion EmoticonEmoticon