Salam Sehat dan Harmonis

-----

ASUHAN KEBIDANAN NIFAS DENGAN KELUHAN MULES


BAB III

TINJAUAN KASUS

1.      Data Subyektif
1.   Biodata
 Identitas orang tua :
 Nama             :  Ny. “M”
 Umur             : 27 tahun
 Agama           : Islam
 Suku/bangsa  : Jawa/Indonesia
 Pendidikan    : SMP
 Pekerjaan       : IRT
 Alamat           : Desa suroh 15/RW. IV

Nama            : Tn “S”
Umur            :    29 tahun
Agama          :    Islam
Suku/bangsa :    Jawa/Indonesia
Pendidikan   :    SMU
Pekerjaan      :    Swasta
Alamat          : Desa suroh 15/RW. IV
1  Keluhan Utama
      Ibu mengatakan perutnya masih mules pada perutnya  dan dirasakan setelah melahirkan tetapi ibu bisa duduk.
3. Riwayat Kesehatan
1.      Riwayat kesehatan yang lalu
      Ibu mengatakan tidak pernah MRS, tidak pernah menderita penyakit menular, menurun seperti hipertensi, kencing manis, asma, hepatitis B, AIDS/HIV.
2.      Riwayat kesehatan keluarga
         Ibu mengatakan di dalam keluarga tidak ada yag menderita penyakit menular, menurun seperti hipertensi, kencing manis, asma, hepatitis B, AIDS/HIV, dan tidak mempunyai riwayat keturunan kembar, baik dari pihak suami maupun istri.
3.      Riwayat menstruasi 
Menarche                                : 12 tahun
Haid teratur/tidak                   : Teratur
Siklus haid                              : 28-30 hari
Lama haid                               : 7 -8 hari
Banyak                                    : 1-2 hari ganti pembalut 3x/hr, 3-7 hari ganti pembalut 2x/hr.
Warna                                      : Merah, tidak ada keluhan, bau normal
Flour albus                              : Sedikit sebelum dan sesudah menstruasi, tidak gatal, jernih.
       Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Hamil
Ke
Kawin
Ke
Merasakan pergerakan janin
UK
Jenis
Persalinan
Penolong
JK
BB
PB
Umur
Nifas
I
II
III
I

4 bln
4 bulan
4 bulan
Aterm
Aterm
Aterm
Spontan B
Spontan B
Spontan B
bidan
Bidan
Bidnn
laki
laki
Perempuan
2200gr
3200 gr
3100 gram
48cm
51
51

8i8 8 tahun
4 tahun
0 hari
Baik
baik
baik
4. Riwayat KB
         Ibu mengatakan pernah menggunakan KB suntik, dan  setelah melahirkan belum tau KB apa yang dipakai
4.   Pola Kebiasaan Sehari-hari
1.      Pola nutrisi
Saat hamil : Makan: 3 x/hr porsi sedang (nasi, sayur, lauk-pauk kadang buah).
Minum : 7-8 gls/hr air ptih.
      Saat nifas :    Makan : 3 x/hr porsi sedang (nasi, sayur, lauk-pauk)    .
Minum    : 8 gls/hr air putih dan susu.
2.      Pola istirahat tidur
      Saat hamil : Siang : 12.00-14.00 WIB
                          Malam : 21.00-05.00 WIB
      Saat nifas : Ibu tidur 2 jam habis melahirkan.
3.      Pola aktivitas 
Saat hamil : Menyapu, mengepel, memasak, mencuci.
Saat nifas : Ibu hanya tidur, duduk dan jalan-jalan.
4.      Pola personal hygiene
      Saat hamil : Mandi 3x/hr,gosok gigi 3x/hr, keramas 3x/hr, ganti baju 2 x/.hr.
      Saat nifas : Ibu mandi 2x/hr, gosok gigi 2 x/hr, ganti baju 2 x/hr

5.      Pola eliminasi
Saat hamil : BAB: 1 x/hr warna kuning konsistensi lembek bau khas  tidak nyeri.
BAK: 6-7 x/hr warna kuning konsistensi cair bau khas tidak nyeri.
Saat nifas : BAB      : belum
BAK   : 1 x warna kuning konsistensi cair bau khas terasa nyeri.
II. Data Obyektif
1.      Pemeriksaan Umum
Keadaan umum     : Cukup
Kesadaran             : Compos mentis
Tanda-tanda vital :
Tekana darah   : 110/70 mmHg
Nadi                : 86 x/menit
Suhu                : 36,8 OC
Pernafasan       : 21 x/mnt
2.      Pemeriksaan Fisik
1.      Inspeksi
Kepala    :Rambut hitam, sebahu, kulit kepala bersih, rambut tidak rontok, tidak ada ketombe, tidak ada benjolan.
Muka      :Tidak oedema, tidak pucat, tidak terdapat cloasma gravidarum.
Mata       : Simetris, conjungtiva tidak anemis (merah muda) sklera tidak icterus.
Hidung   : Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada sekret.
Mulut dan gigi : Bersih, tidak pucat tidak terdapat caries dentis tidak ada gigi berlubang, tidak ada gigi palsu.
Telinga   :Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran.
Leher      :Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan bendungan vena jugularis.
Dada      :Simetris, payudara tegang, puting susu menonjol, hyperpigmentasi pada areola mammae, tidak ada pengeluaran ASI
Abdomen :Simetris  tidak ada luka bekas operasi, terdapat striae gravidarum.
Genetalia :Tidak oedema, tidak ada condiloma acuminata, ada jahitan mediolateralis, keluar lochea rubra.
Anus : Tidak ada hemoroid. 
Ekstremitas atas :Simetris, tidak oedema, tidak ada varices, tidak ada gangguan pergerakan.
Ekstremitas bawah : Simetris, tidak oedema, tidak ada varices, tidak ada gangguan pergerakan.
2.      Palpasi
Kepala          : Tidak ada benjolan.
Leher            :Tidak mengalami pembesaran kelenjar tyroid, dan bendungan vena jugularis.
Axilla           : Tidak mengalami pembesaran kelenjar limfe.
Payudara      : Puting susu menonjol,tidak ada nyeri tekan.
Abdomen     : TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik.
3. Auskultasi
      Dada : Tidak terdengar bunyi wheezing dan ronchi.  
4. Perkusi
      Ekstremitas bawah :  Reflek patella +/+
Ø  Riwayat persalinan sekarang
-    Jenis persalinan      : spontan B
-    Tidak ada kelainan atau penyulit persalinan
   Lama persalinan  :       kala I   : +/- 22 jam
                                       Kala II : +/- 10 menit
                                       Kala III : +/- 10 menit
Keadaan jalan lahir : terdapat luka jahitan
Ø  Ketuban
Dilakukan amniotomi pada tanggal 25 oktober 2008
Banyaknya      : 450 cc                        warna  : jernih
Bau                  : anyir 

           
Ø  Placenta          
Berat                           : 500gr
Robekan selaput          : tidak ada
Insersi tali pusat          : marginalis
 Kelengkapan              : lengkap         
Panjang tali pusat        : 45cm
Ø  Keadaan bayi
KU                  baik
Lahir                : spontan,perempuan,hidup
BB/TB             : 3100 gram / 50 cm
Apgar              : 7-8
Masa gestasi    : 39minggu

III. ACCESMENT
   1.IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH
Diagnosa      : P30003 post partum fisiologis 2 jam
Masalah        :  mulas
  Kebutuhan
             * HE tentang proses terjadinya mules
             * Ajarkan pada ibu cara mengurangi mules
             * Pengetahuan tentang proses involusi.
             * Pengetahuan bagaimana cara memasase
             * Pengetahuan tentang teknik relaksasi.
             * Pengetahuan tanda bahaya masa nifas.
2. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Diagnosa potensial           :           -
Masalah potensial :           -
3.IDENTIFIKASI TERHADAP TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI
                 -



IV. PLAN
A.    RENCANA TINDAKAN   
* Melakukan pendekatan terapeutik
R/ agar ibu dengan tenaga kesehatan lebih kooperatif
* Jelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini.
      R/ mengurangi kecemasan ibu.
* Lakukan pemeriksaan involusi uterus.
R/ memantau  kesehatan  ibu  dan  deteksi  dini  adanya  kelainan  pada masa nifas.
                   * Jelaskan pada ibu tentang penyebab rasa mules setelah melahirkan
R/ kontraksi yang baik setelah proses persalinan akan menyebabkan rasa mulas
*  Berikan penjelasan tentang pentingnya nutrisi pada masa nifas.
      R/ nutrisi yang cukup mempercepat proses pemulihan.
*Ajarkan ibu untuk masase.
       R/ antisipasi adanya komplikasi
 *Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
       R/ memberi rasa nyaman karena mules dapat berkurang.
* Observasi TTV,TFU, kontraksi uterus dan kandung kemih.
       R/ deteksi dini adanya tanda bahaya.
      *Jelaskan pada ibu tentang tanda bahaya masa nifas
            R/ deteksi dini adanya komplikasi
* Berikan terpi sesuai kebutuhan ibu
                        Belamox  3x1 hari
                        Pospargin 3x1 hari
                        Mefinal 3x1 hari
                        Inbion 1x1 hari
            R/ untuk memulihkan kondisi ibu



B.     PELAKSANAAN/IMPLEMENTASI
1.      berikan komunikasi terapeutik pada ibu
2.      Menjelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini bahwa ibu dalam keadaan baik.
3.      Melakukan pemeriksaan involusi uterus.
TFU 1jari dibawah pusat, lochea rubra, bau amis, 2 koteks tidak penuh.
4.      Memberikan penjelasan tentang pentingnya nutrisi pada masa nifas yaitu dengan mengkonsumsi tambahan makanan 500 kalori, diet berimbang untuk mendapatkan protein, mineral, vitamin yang cukup, zat besi -/+ selama 60 hari dan minum -/+ 8 gelas perhari.
5.      Memberikan penjelasan tentang sebab terjadinya mules pada rahim adalah normal karena disebabkan oleh kontraksi uterus  yang meningkat setelah bayi keluar. Ukuran uterus mengecil kembali setelah 1 hari pascapersalinan.Mengajarkan pada ibu memantau kontraksi uterus dan penurunan uterus.
6.      Mengajarkan teknik relaksasi dan mobilisasi dengan nafas panjang dan membantu ibu miring ka/ki, duduk, berjalan.
7.      Melakukan observasi TTV :
8.   Menjelaskan ibu tentang tanda bahaya masa nifas
      - Keluar darah yang banyak dan terus menerus dari kemaluannya
      - Keluar cairan yang berbau busuk dari kemaluan
      - Nyeri hebat di perut bagian bawah dan punggung
      - Sakit kepala yang terus menerus dan tidak hilang setelah istirahat
      - Bengkak pada tangan dan kaki
      - Lemas,tidak nafsu makan
      - Pandangan mata kabur
      - Suhu tubuh > 38°C
      - Nyeri atau panas pada payudara



C.    EVALUASI
S          : Ibu mengatakan sudah tidak mules lagi
            O         : keadaaan umun         : baik
                          Kesadaran                 : CM
                          Tekanan darah           :110/70mmHg
                          Suhu                          : 36,8˚C
                         .Nadi                          : 84 x/menit
                        Pernapasan                  : 23x/menit
 Abdomen                : terdapat linia alba, TFU 2 jari dibawah pusat, terdapat luka bekas sc, UC baik, jika dilakukan penekanan ibu tidak kelihatan sakit
A         : P30003 Nifas normal  hari ke 1s dengan mules teratasi
 P         : Rencana di lanjutkan
               _   Jelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada ibu        
-   Lakukan pemantauan tentang perawatan yang dilakuukan ibu secara mandiri dalam masa nifas.
-   Bantu ibu jika memerlukan informasi.
-   Anjurkan ibu untuk tidak tarak makanan karena pada masa nifas kebutuhan nutrisi sangat diperlukan.

Previous
Next Post »

Translate