BAB III
Tinjauan Kasus
I. Pengkajian
MKB : 03
Februari 2008 Jam :
09.15
Tanggal : 04
Februari 2008 Jam :
09.00
Oleh :Husniatur
Rohmah No. Reg : 000680
A.
Data Subyektif.
1.
Identitas Pasien
Nama ibu : Ny “R” Nama Suami :
Tn. “S”
Umur : 20 th Umur :
27 th
Agama : Islam Agama :
Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa :
Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan :
Swasta
Alamat : Jati Rogo Tuban Alamat : Jati Rogo Tuban
2.
Keluhan Utama
Ibu mengatakan badannya terasa lemas dan kepalanya
pusing
3.
Riwayat Menstruasi
Menarche :
11 th
Siklus :
28 hari
Lama :
± 6-7 hari
Jumlah : Hari ke 1-3 habis ± 2-3
pembalut/hari, hari 4-7 habis ± 1-2 pembalut/hari
Sifat Darah :
Encer
Warna :
Merah kecoklatan hari ke 1-3, hari 4-7 coklat kehitaman
Dismenorche :
Tidak pernah.
4.
Riwayat Perkawinan
Umur pertama kawin ibu : 17 th
Perkawinan ke : 1
Lama kawin : 3 th.
5.
Riwayat kehamilan, persalinan
dan nifas sekarang
Ibu
mengatakan bahwa hamil ini adalah kehamilannnya yang pertama, dan dari suaminya
yang pertama, ibu mengalami mual muntah setiap pagi hari selama mulai umur
kehamilan 1-3 bulan, ibu biasanya memeriksakan kehamilannya kebidan setiap 1
bulan sekali pada umur kehamilan 1-7 bulan dan 1 minggu sekali pada umur
kehamilan 8-9 bulan. Pada tanggal 03 Februari 2008 jam 10.50 wib lahir bayi
perempuan normal lewat jalan lahir ditolong oleh bidan dengan BB 2,5 kg ibu
sekarang dalam masa nifas hari ke 1 yang dirawat diruang nifas RS. Aisyiyah
Bojonegoro, ibu berencana akan mengikuti KB suntik 1 bulan.
6.
Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan Tidak pernah menderita infeksi genitalia
interna/eksterna, tidak ada PMS, tidak ada tumor.
7.
Riwayat Kontrasepsi.
Ibu mengatakan menggunkan sebelum hamil ikut KB suntik 1 bulan
sekali selama 1 tahun.
8.
Riwayat Kesehatan Keluarga.
Ibu mengatakan dalam Keluarga tidak ada keturunan kembar, tidak ada
yang menderita penyakit keturunan (DM, Asma), menular (Hepatitis, TBC), menahun
(hipertensi)
9.
Riwayat Kesehatan yang lalu.
Ibu Tidak pernah menderita penyakit menurun (DM, Asma), menahun
(hipertensi), menular (Hepatitis,TBC)
10.
Riwayat Kesehatan sekarang
Ibe mengatakan sedang tidak menderita penyakit menurun
(DM, Asma), menahun (hipertensi), menular (Hepatitis,TBC).
11.
Keadaan Psikososial
-
Ibu senang dengan kelahiran
bayinya
-
Ibu berencana akan merawat
bayinya sendiri.
12.
Riwayat pengetahuan ibu
-
Ibu mengatakan bisa merawat
dirinya sendiri
-
Ibu mengatakan bisa merawat
bayinya, tali pusat dan bisa memandikan bayinya sendiri.
-
Ibu mengatakan dirumah tidak
pernah merawat payudaranya.
-
Ibu mengatakan tidak mengerti
cara meneteki yang benar.
-
Ibu mengatakan melakukan
hubungan seksual kalau ingin saja.
13.
Pola Kesehatan Fungsional
sehari-hari.
Ø
Pola Nutrisi.
Selama Hamil
Makan 3X sehari, dengan komposisi nasi, lauk pauk, habis ½ porsi
sedang, minum air putih 6-7 gelas/hari, kadang-kadang minum susu selama di
rumah sakit.
Selama Di
rumah sakit.
Ibu makan habis ¼ porsi dengan komposisi nasi tim, sayur dan lauk,
minum air putih 5 gelas.
Ø
Pola Personal hygiene.
Selama
Hamil
Mandi 3x /hari, ganti pakaian 2x /hari, ganti celana dalam 3x /hari,
gosok gigi tiap mandi.
Selama di
rumah sakit
Belum mandi hanya diseka.
Ø
Pola Eliminasi
Selama
Hamil
BAK 6-7x /hari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan. BAB 1x
/hari, konsistensi lembek, warna kuning.
Selama di
rumah sakit
Ibu belum BAB, BAK 1 kali.
Ø
Pola aktivitas.
Selama
hamil.
Ibu masih tetap mengerjakan pekerjaan rumah, seperti manyapu,
mencuci, memasak dan menyiram bunga.
Selama di rumah sakit
Ibu hanya tidur terlentang di tempat tidur.
Ø
Pola Istirahat.
Selama hamil
Ibu tidur ± 10 jam, tidur siang
± 1 jam, malam ± 8-9 jam
Selama di rumah sakit.
Ibu
belum tidur sejak setelah melahirkan.
B.
Data Obyektif
1.
Pemeriksaan fisik Umum.
-
Kesadaran : Compos mentis
-
Keadaan umum : Baik
-
G C S : 4-5-6 (4: mampu membuka mata, 5: mampu
berorientasi penuh, 6: mampu mengikuti perintah sederhana)
-
Tekanan darah : 110/70 mmHg RR : 24x/menit
-
Nadi : 88 x/menit Suhu :
370C
2.
Pemeriksaan Fisik Khusus.
Kepala : Warna rambut
hitam, Kulit kepala bersih tidak berketombe, distribusi merata, tidak mudah
rontok.
Muka : Tidak pucat,
tidak ada oedem, tidak terdapat chloasma.
Mata : Conjungtiva
tampak pucat, sklera putih ada gambaran tipis pembuluh darah, reflek pupil (+).
Hidung : Tidak ada
pernafasan cuping hidung, mukosa lembab, tidak terdapat sekret, tidak ada
polip, terdapat bulu hidung, tidak ada benjolan yang mencurigakan.
Mulut : Bibir lembab,
warna bibir pucat, lidah tidak berslag dan tidak ada tremor, tidak ada caries
gigi, tidak ada stomatitis, gusi tidak
mudah berdarah, tonsil terbentuk dengan sempurna, warna merah muda.
Leher : Tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan vena jugularis.
Dada : Inspeksi :
dada Simetris, tidak ada retraksi intercosta, Auskultasi : tidak terdengar
suara nafas tambahan, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing.
Payudara : Konsistensi
keras, tidak teraba benjolan yang mencurigakan, kholostrom sudah keluar, payudara tampak kotor, putting susu
menonjol, terdapat hyperpigmentasi pada aerola.
Perut : Tidak ada
luka bekas operasi, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik,
konsistensi keras.
Genetalia : Vulva dan
vagina tidak ada oedem, tidak ada varises, lokhea rubra, jumlah darah +
½ pembalut sejak jam 13.00 bau anyir, konsistensi cair, luka jahitan masih
basah.
Anus : Tidak
terdapat hemoroid.
Ekstremitas : Pada ekstremiras bawah tidak terdapat oedem
pada kaki kanan/kiri. Reflek patella = +/+
3.
Pemeriksaan Penunjang.
Hb sahli : 8,5 gr %
II.
Interprestasi Data Dasar
Diagnosa :
P1001 post partum hari ke- 1 dengan Anemi
Ds :
Ibu mengatakan badannya terasa lemas ±
kepalanya pusing
Do :
K/U : Cukup RR = 24x / menit TD : 110/70 mmHg
Suhu : 370C Nadi 88
x / menit Hb : 8,5 gr %
Payudara teraba kenyal, padat, kolostrum belum keluar.TFU 2 jari bawah
pusat, lokhea rubra, bau anyir, jumlah ½ pembalut, luka bekas jahitan masih
basah, ibu terlihat pucat, conjungtiva pucat, bibir pucat.
III.
Antisipasi masalah
Potensial
Ø Potensial terjadi syok hipovolemik
IV.
Identifikasi Kebutuhan
segera.
Pemberian
tablet Fe
V.
Intervensi.
Diagnosa : P1001
post partum hari ke- 1 dengan Anemi.
Tujuan :
Jangka panjang : setelah dilakukan asuhan kebidanan selama
3x 24 jam di harapkan masa nifas berjalan normal dengan kriteria hasil :
ü Keadaan umum baik dengan Kriteria :
§ Tekanan darah110/70 mmHg – 120/80 mmHg
§ Nadi 60 – 100x/ menit
§ Pernafasan 16 – 20 x/ menit
§ Suhu 36-37 0 C
§ Hb 11-13 mg %
§ TFU turun 1 cm / hari ®
pertengahan pusat simpisis
§ Kontraksi uterus baik
§ Lokhea normal ® (Lochea
rubra/cruenta) terjadi pada 2 hari pasca persalinan. Lochea sanguinolenta
(Berwarnah merah kuning berisi darah dan lendir hari 3-7 post partum). Lochea
serosa (Berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi pada hari 7-14 post
partum). Lochea alba (Cairan berwarna putih setelah 2 minggu). Lochea purulenta
(Terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk). Lochea statis
(Lochea tidak lancar keluarnya).
Jangka pendek : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama
24 jam diharapkan ibu mengerti tentang keadaannya dengan kriteria hasil :
ü Ibu mengerti tentang keadaanya
ü Ibu mengerti tentang tanda-tanda infeksi dan cara mengatasinya
ü Ibu tahu tentang kebutuhan dan perawatan bagi dirinya dan bayinya.
Intervensi.
1.
Lakukakan pendekatan
terapeutik.
R/ Dengan terapeutik dapat membantu
melaksanakan asuuhan kebidanan dan tindakan.
2.
Lakukan observasi TTV, dan involusi
uteri
R/ Deteksi dini komplikasi untuk tindak lanjut.
3.
Ajarkan tentang cara
perawatan payudara masa nifas yang
benar.
R/ Dengan perawatan payudara dapat memperlancar
ASI
4.
Lanjutkan program terapi dokter
R/ Metil ergometrin untuk mengeraskan uterus
Amoxillin 3x1 sebagai antibiotik
mencegah infeksi
Mefinal 3x1 menghilangkan nyeri
Asam folat Mcg 1x1 dan sulfas ferosus
60 Mg untuk penambah darah.
5.
Jelaskan dan ajarkan pada ibu
cara menyusui yang benar.
R/ Merangsang pengeluaran hormon oksitosin dan
prolaktin serta Membantu proses involusi uteri dan pnegeluaran ASI
6.
Anjurkan ibu untuk mobilisasi
bertahap
R/ Sirkulasi darah lancar, mengurangi
ketegangan otot
7.
Anjurkan ibu untuk istirahat
yang cukup.
R/ Mengurangi ketegangan otot, melancarkan
peredaran darah.
8.
Ajarkan VH yang benar
R/ Individu yang bersih terhindar dari kuman
penyakit dan meminimalisasi terjadinya infeksi.
9.
Jelaskan tanda-tanda bahaya
pada nifas
R/ Pasien lebih cepat mengambil keputusan dan
tindakan yang tepat bila terjadi suatu masalah.
10.
Kolaborasi dengan tim laborat
untuk pemeriksaan Hb
R/ Deteksi dini komplikasi untuk tindak lanjut
VI.
Implementasi
Tanggal : 04 Februari 2008
1.
Menjalin hubungan teraputik dan
kerjasama yang baik dengan ibu
2.
Melakukan observasi TTV,HB,
involusi uteri
Hasil : TD 100/70 mmHg, nadi 88 x /menit, suhu 370C Hb.
8,5 gr %.
TFU 2 jari bawah pusat, UC baik, teraba keras, lokhea rubra, warna
merah muda, bau anyir, jumlah ½ kotex
3.
Mengajarkan pada ibu tentang
perawatan payudara yang benar setiap sebelum mandi dengan cara menggunakan
minyak atau baby oil, kemudian digosok dengan kapas dan dipijat kemudian
dibersihkan dengan air hangan atau air dingin, tetap menjaga payudara tetap
bersih dan kering, menggunakan BH yang menyokong, bila payudara bengkak akibat
bendungan ASI dilakukan kompres hangat, urut payudara dari arah pangkal menuju
arah putting dan kompres dingin.
4.
Melanjutkan program terapi
dokter.
-
Metil ergometrin 3x1
-
Amoxillin 3x500 Mg
-
Mefinal 3x1
-
Sulfas ferosus 60 Mg dan asam
folat 400 Mcg 1x1
-
Dit nasi TKTP
5.
Menjelaskan dan mengajarkan
cara menyusui yang benar : Bayi dipegang sehingga bayi menghadap perut ibu,
memegang bayi pada belakang bahu dan leher, sebelum disusukan mulut bayi
disentuh dengan tangan agar mulut bayi mengarahkan ke putting dan memasukkan
putting kemulut bayi sampai bibir ke dasar aerola. Setelah menyusu bayi
disendawakan dengan cara dimiringkan, ditepuk / digosok punggungnya , bagian
kepala di tinggikan daripada badan.
6.
Menganjurkan ibu untuk
mobilisasi bertahap seperti mika / miki, duduk kemudian jalan-jalan.
7.
Menganjurkan ibu untuk
istirahat yang cukup(bedrest)dukungan mental pada ibu agar tidak memikirkan
banyak masalah.
8.
Mengajarkan ibu untuk melakukan
perawatan luka + VH, Menganjurkan untuk membersihkan daerah kelamin dan luka
lepis setiap kali selesai kencing / gerak dengan sabun dari depan ke belakang
kemudian dibilas dengan air bersih dan dikeringkan, menyarankan untuk mencuci
tangan dengan sabun dan air sebelum dan sesudah membersihkan daerah kelamin.
9.
Menjelasakan tanda-tanda bahaya
pada masa nifas :
-
Perdarahan lewat vagina
tiba-tiba dengan bertambah banyak, baunya busuk, sakit kepala hebat, sakit
perut bagian bawah, bengkak pada wajah tekstermitas, demam tinggi, payudara
merah, panas dan terasa sakit.
-
Menganjurkan untuk segera
menghubungi petugas kesehatan jika terdapat salah satu dari tanda-tanda
tersebut.
10.
Melakukan Kolaborasi tim
laborat untuk pemeriksaan hb : hasi hab 8,5 gr%
VII.
Evaluasi.
Tanggal : 04 Februari 2008 Jam : 12.00
S : Ibu mengatakan badannya masih lemah dan pusingnya
sedikit berkurang
O : K/U cukup, TD
110 / 70 mmHg, S. 36,50C, Nadi 84x /menit. RR 20x /menit, TFU 2 jari
dibawah pusat, UC baik, terasa keras, payudara teraba padat, konsistensi
kenyal, ASI belum keluar, lokhea rubra warna merah kekuningan, jumlah ½ kotex,
Hb 9 gr %
A : P1001
post partum hari ke-1 dengan Anemi belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
-
Anjurkan ibu untuk mobilisasi
bertahap
-
Anjurkan ibu untuk istirahat
yang cukup
-
Anjurkan ibu untuk menyususi
bayinya
-
Lanjutkan terapi
-
Kolaborasi dengan tim laborat
untuk pemeriksaan hb
-
Observasi TTV dan involusi
uteri
Catatan perkembangan
Tanggal :
05 februari 2008 Jam :
14.00
S : Ibu mengatakan badannya sudah terasa agak enak dan
kepalanya masih terasa pusing
O : KU cukup, TD 120 / 70 mmHg, Suhu 370C, Nadi
84x /menit. RR 24x /menit, TFU 2 jari dibawah pusat, UC baik, terasa keras,
payudara teraba padat, konsistensi kenyal, ASI belum keluar, lokhea rubra warna
merah kekuningan, jumlah ½ kotex, Hb 9 gr %
A : P1001 post partum hari ke-1 dengan Anemi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
-
Anjurkan ibu untuk mobilisasi
bertahap
-
Anjurkan ibu untuk istirahat
yang cukup
-
Anjurkan ibu untuk menyususi
bayinya
-
Lanjutkan terapi
-
Kolaborasi dengan tim laborat
untuk pemeriksaan hb
-
Observasi TTV dan involusi
uteri
Tanggal : 06 februari 2008 Jam : 12.00
S : Ibu mengatakan badannya sudah merasa enak, dan
kepalanya sudah tidak pusing.
O : KU baik, TD 120 / 80 mmHg, Suhu 370C, Nadi
84x /menit. RR 24x /menit, TFU 2 jari dibawah pusat, UC baik, terasa keras,
payudara teraba padat, konsistensi kenyal, ASI sudah keluar, lokhea rubra warna
merah kekuningan, Hb 10 gr %.
A : P1001 post partum hari ke-1 dengan Anemi teratasi
P : Hentikan intervensi
Ibu rencana pulang jam 15.00
Berikan HE pulang :
Ibu :
µ
Istirahat yang cukup
µ
Perawatan perineum dan
kebersihan perineum
µ
Nutrisi dan gizi yang cukup
Bayi :
µ
Perawatan tali pusat
µ
ASI Eksklusif, pemberian ASI
saja selama 6 bulan.
µ
Tanda-tanda bahaya ; Bayi menyusu/mengisap lemah, demam, muntah terus menerus,
BAB sangat cair. Segera control jika terdapat tanda-tanda bahaya
µ
Imunisasi
BAB IV
Pembahasan
Setelah
melakukan asuhan kebidanan pada Ny “ R “ Post Partum hari ke-1 dengan Anemi
didapatkan kesamaan antara teori dengan kasus yaitu Ny “ R “ mengalami anemi
pada masa nifas ditandai dengan kadar Hb nya rengdah yaitu 8,5 gr % dan
konjungtiva serta mulunya terlihat pucat. Hal ini sesuai dengan teori yaitu
dikatakan anemei apabila Hb < 12 gr % untuk perempuan dan pada gejala umum
didapatkan tanda cepat lelah, pucat, mudah pingsan, takikardi, palpitasi, dan
takipneu. Dalam teori juga dijelaskan bagaimana cara pengobatan anemi yaitu
dengan cara pemberian fero sulfat 3x350 secra oral, atau fero glukonat 3x200 mg
per oral atau iron dextran yang mengandung Fe 50 mg/ml secara IM dan jika perlu
dilakukan transfusi hdarah. Dalam hal ini tidak terdapat kesenjangan antara
kasus dan teori, hanya pada teori dianjurkan untuk pemberian transfusi tetapi
dalam kasus tidak diberikan transfusi karena hanya dengan pemberian tablet Fe
sudah dianggap cukup.
ConversionConversion EmoticonEmoticon