Info Kesehatan

healhty

Jumat, 20 April 2012

striktur urethra


Laporan Pendahuluan

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
striktur urethra

A.      Konsep Dasar

1.       Pengertian

Struktur urethra adalah penyempitan atau konstriksi dari lumen urethra akibat adanya obstruksi (long,1996).
Striktur urethra adalah penyempitan akibat dari adanya pembentukan jaringan fibrotik (jaringan parut) pada urethra atau daerah urethra. (UPF Ilmu Bedah, 1994)

      Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya masalah
v  infeksi,
v  trauma internal maupun eksternal pada urethra
v  kelainan bawaan dari lahir

2         Anatomi  fisiologi

Uretra
Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urine  keluar dari buli-buli melalui proses miksi. Pada pria organ ini  berfungsi juga dalam menyalurkan cairan mani.
Uretra ini diperlengkapi dengan spingter uretra interna yang terletak pada perbatasan buli-buli dan uretra, dinding terdiri atas otot polos yang disyarafi oleh sistem otonomik dan spingter uretra eksterna yang terletak pada perbatasan uretra anterior dan posterior, dinding terdiri atas otot bergaris yang dapat diperintah sesuai dengan keingian seseorang. Panjang uretra dewasa ± 23-25 cm.
Secara anatomis uetra terdiri dari dua bagian yaitu uretra posterior dan uretra anterior. Kedua uretra ini dipisahkan oleh  spingter uretra eksternal.
Uretra posterior pada pria  terdiri atas uretra pars prostatika yaitu bagian uretra yang dilingkupi oleh kelenjar prostat, dan uretra pars membranasea. Dibagian posterior lumen uretra prostatika terdapat suatu tonjolan verumontanum, dan disebelah kranial dan kaudal dari verumontanum ini terdapat krista uretralis. Bagian akhir dari vasdeferen yaitu kedua duktus ejakulatorius terdapat dipinggir kanan dan kiri verumontanum, sedangkan sekresi kelenjar prostat bermuara didalam duktus prostatiks yang tersebar di uretra prostatika.
Uretra anterior adalah bagian uretra yang dibungkus oleh korpus spongiosum penis. Uretra anterior terdiri atas: 1. Pars bulbosa, 2. Pars pendularis, 3. Fossa navikulare, dan 4. Meatus uretra eksterna. Didalam lumen uretra anterior terdapat beberapa muara kelenjar yang berfungsi dalam proses reproduksi, yaitu kelenjar Cowperi berada didalam diafragma urogenitalis bermuara diuretra pars bulbosa, serta kelenjar Littre yaitu kelenjar para uretralis yang bermuara di uretra pars pendularis.

3         Etiologi
Berdasarkan penyebab/etiologinya striktur dibagi menjadi 3 jenis :
a.       Striktur urethra kongenital
Striktur ini bisanya sering terjadi di fossa navikularis dan pars membranase, sifat striktur ini adalah stationer dan biasanya timbul terpisah atau bersamaan dengan anomalia sakuran kemih yang lain
b.       Striktur urethra traumatik
Trauma ini akibat trauma sekunder seperti kecelakaan, atau karena instrumen, infeksi, spasmus otot, atau tekanan dari luar, atau tekanan oleh struktur sambungan atau oleh pertumbuhan tumor dari luar serta biasanya terjadi pada daerah kemaluan dapat menimbulkan ruftur urethra, Timbul striktur traumatik dalam waktu 1 bulan. Striktur akibat trauma lebih progresif daripada striktur akibat infeksi. Pada ruftur ini ditemukan adanya hematuria gross
c.       Struktur akibat infeksi
Struktur ini biasanya sissebabkan oleh infeksi veneral. Timbulnya lebih lambat daripada striktur traumatik



4         Patofisiologi 





































Kelainan kongenital
 

Traumatik
 

Infeksi
 






Lesi Pada Efitel / Putusnya Kontinuitas pd Urethra
 






Reaksi Keradangan / reaksi fibroblastik
 






Reaksi Fibroblastik Meningkat
 


























Peningkatan Suhu Tubuh
 
 






































5       Gejala Klinik
Keluhan berupa kesukaran dalam kencing, Pancaran air kencing  kecil, lemah, bercabang serat menetes dan sering di sertai dengan mengejan, biasanya karena ada retensio urin timbul gejala-gejala sistitis, gejala –gejala ini timbul perlahan-perlan selama beberapa bulan atau bertahun-tahun apabila sehari keadaannya normal kemudian satu hari timbul tiba-tiba pancaran kecil dan lemah tidak dipikirkan striktur urethra tapi dipikirkan kearah batu buli-buli yang turun keurethra.
Dapat terjadinya pembengkakan dan getah/nanah daridaerah perineum,scrotom dan kadang-kadang dapat juga didapat adanya bercak-bercak darah dicalana dalam, dicurigai adanya infeksi sistemik.



6       Pemeriksaan Diagnostik 
a.          Anamnesis yang lengkap
Dengan anamnesis yang baik, diagnosis striktur urethra mudah ditegakkan, apabila ada riwayat infeksi “veneral atau straddle injury” seperti uretritis, trauma dengan kerusakan pada pinggul straddle injury, instrumentasi pada urethra, pemasangan kateter, dan kelainan sejak lahir
b.          Inspeksi :
meatus, ekstermus  yang sempit, pembengkakan  serta fistula (e) didaerah penis, skrotum, perineum dan suprapubik
c.          Palpasi :
teraba jaringan parut sepanjang perjalalanan urethra, anterior pada bagian ventral dari penis, muara fistula (e) bila dipijat mengeluarkan getah/nanah
d.          Colok dubur
e.          Kalibari dengan kateter lunak (lateks) akanditemukan adanya hambatan
f.            Untuk Kepastian diagnosis dapat ditegakkan dan dipastikan dengan uretrosistografi, uretoskopi kedalam lumen urethra dimasukkan dimana kedalam urethra dimasukkan dengan kontras kemudian difoto sehingga dapat terlihat seluruh saluran urethra dan buli-buli . dan dari ftotersebut dapat ditentukan  :
§  lokalisasi striktur : apakah terletak pada proksimal atau distal dari sfingter sebab ini penting untuk tindakan operasi
§  besarnya kecilnya striktur
§  panjangnya striktura dan
§  jenis struktur
g.       bila sudah dilakukan sistomi : bipolar-sistografi dapat ditunjang dengan flowmetri
h.       dan pad kasus-kasus tertentu dapat dilakukan IVP, USG, (pada striktura yang lama dapat terjadi perubahan sekunder pada kelenjar prostat,/batu/perkapuran/abses prostat, efididimis/fibrosis diefididimis.

7.          Penatalaksanaan
Tergantung pada :
§  lokalisasi,
§  panjang pendeknya striktur
§  Keadaan darurat

a.          Dilatasi urethra periodik
Dilakukan dengan halus dan hati-hati (perlu pengalaman dan dituntut ketekunan seta kesabaran kalauperlu dimulai dengan(bougie filiform) danseterusnya
Kontraindikasi : pada anak kecil, bila gagal (bougie terlalu sering/jarak 2-3 bulan,nyeri, perdarahan, ekstravasasi, infeksi dipertimbangkan uretrotomia interna
Uretrotimia interna
o   Visual : sachse
o   Blind   : Otis

Selalu dicoba urethromia interna dahulu terlebih dahulu kecualiterdapat fistula urethro kutan atau abses perurethra.
Kateter (plastik,silikon, atau lateks) dipasang 5-7 hari bila terjadi striktur dapat dicoba lagi.
Follow up : Dilatasi urethra hidroalik
                   Self catheterization
Dicek       ; pancaran urin visual
                   Kalau mungkin uroflowmetri
Penyulit dari 1 dan 2
§  Perdarahan
§  False passage terjadi hemaatom, infiltrat urin,
§  Infeksi
§  Re strukture



b.       Bila dilatasi akut urethrotomi interna gagal atau terdapat abses / fistula dilakukan tindakan pembedahan
§  Plastik urethra satu tahap denga tanpa ”graft ”kulit (syaraf tak ada infeksi dilakukan tindakan pembedahan
§  Plastik urethra satu tahao dengan/tanpa “graft “ kulit / syaraf : tak ada infeksi dilakukan tindakan pembedahan
§  Pastik urethra satu tahap dengan /tanpa “graft kulit (syaraftidak ada infeksi
§  Bila terjadi penyulit akses /fistula (e) operasi dalam 2 tahap
1)       Eksisi semua jaringan patologis dan marsuapialisali urethra ke kulit /”graft inlay”
2)       Rekonstruksi urethra
§  Bila strikture akibat trauma yang mengenai urethra posterior, dilakukan operasi melalui perineum (dengan alat-alat dari turner warwich) atau transpubik dengan melakukan pubektomi
§  Pada kasus-kasus yang tidaak mugkin dilakukan rekonstruksi urethra
1)       Urethra perineostomi permanen
2)       Sistostomi permanen
3)       Pengalihan aliran urin (diversion)

c.       Pemakaian antibiotik  (lihat standar dilab I. Bedah)
1)       Bila terdapat infeksi saluran air kemih : diberikan antibiotik yang sesuai hasil test kepekaan
2)       Bila kultur urin steril : profilaksis dengan : anamnesa, pemeriksaan fisik, coba kateterisasi/ kateter karet (lateks)
3)       Retensi urin  : sistostomi, kemudian dirujuk
4)       Ifiltrat urin : sistostomi, insisi multipel,kemudian dirujuk bila proses infeksi

3. Dampak Masalah .
Pada klien striktura urethra akan timbul beberapa masalah, dengan gejala yang telah diuraikan pada sub bab patofisiologi . Masalah ini  dapat berdampak pada pola pola fungsi kesehatan klien.Dimana klien sebagai mahluk  bio, psiko, sosial, spiritual. Dampak masalah yang muncul dapat di bagi menjadi 2 yaitu dampak masalah pre operasi dan post operasi Sachse

Dampak  masalah pre operasi Sachse adalah :
1.       Pola eleminasi .
Tanda tanda dan gejala yang berhubungan dengan striktura urethra akibat penyempitan urethra yang berdampak pada penyumbatan parsial atau sepenuhnya pada saluran kemih bagian bawah. Keluhan klien antaralain adalah nokturia, frekuensi,  hesistency, disuria, inkontinensia dan rasa tidak lampias sehabis miksi .  Dapat pula muncul hernia inguinalis dan hemoroid .
2.    Pola persepsi dan konsepsi diri.
Kebanyakan klien yang akan menjalani operasi akan muncul kecemasan. Ketidak pastian tentang prosedur pembedahan,  nyeri setelah operasi, insisi dan immobilisasi dapat menimbulkan rasa cemas. Klien juga cemas akan ada perubahan pada dirinya setelah operasi.
3.    Pola tidur dan istirahat.
Tanda dan gejala striktur urethra antara lain  nokturi dan frekuensi . Bila keluhan ini muncul pada klien maka tidur klien akan terganggu. Hal ini terjadi karena pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap pada setiap miksi sehingga interfal antara miksi lebih pendek. Akibatnya klien akan sering terbangun pada malam hari  untuk miksi dan waktu tidur akan berkurang.

Dampak masalah  post operasi  Sachse adalah:
1. Pola eliminasi
     Klien post operasi Sachse dapat mengalami perubahan eliminasi. Hal ini terjadi bila terdapat bekuan darah yang menyumbat kateter, edema dan prosedur pembedahan .  Perdarahan dapat terjadi pada klien post operasi Sachse karena fiksasi dari traksi yang kurang tepat. Infeksi karena pemasangan kateter yang kurang tepat atau perawatan kateter kurang atau tidak aseptik dapat juga terjadi.

 Pada klien post Sachse dapat mengalami  gangguan tidur karena klien merasakan  nyeri pada lika operasi atau spasme dari kandung kemih. Karena gangguan ini maka lama/ waktu tidur klien berkurang.
3   .   Pola aktifitas.
Klien post Sachse aktifitasnya akan berkurang dari aktifitas biasa. Klien cenderung mengurangi aktifitas karena nyeri yang dirasakan akibat dari Sachse nya. Klien akan banyak memilih di tempat tidur dari pada beraktifitas pada hari  pertama dan hari yang kedua post Sachse Sedangkan kebutuhan klien dibantu.
4         Pola reproduksi dan seksual.
Klien post Sachse dapat mengalami disfungsi seksual. Hal ini di sebabkan karena situasi krisis  ( inkontinensia, kebocoran urine setelah pengangkatan kateter ). Dengan terjadinya disfungsi seksual maka dapat terjadi ancaman terhadap konsep diri karena perubahan status kesehatan.
5.       Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat.
Perubahan penatalaksanaan dan pemeliharaan kesehatan dirumah dapat menimbulkan masalah dalam perawatan diri selanjutnya. Sehingga klien perlu informasi tentang  perawatan selanjutnya khususnya saat dirumah supaya tidak terjadi perdarahan atau tanda tanda infeksi.

B.      Asuhan  Keperawatan

Perawat  melakukan asuhan keperawatan dengan menggunakan proses keperawatan. Dengan proses keperawatan, perawat memakai latar belakang, pengetahuan yang komprehensif untuk mengkaji status kesehatan klien, mengidentifikasi masalah dan diagnosa merencanakan intervensi, mengimplementasikan rencana dan mengevaluasi intervensi keperawatan.

1.       PENGKAJIAN

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan. pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu penentuan status kesehatan dan pola pertahanan klien, mengidentifikasi kekuatan dan kebutuhan klien, serta merumuskan diagnosis keperawatan.
Pengkajian dibagi menjadi 2 tahap, yaitu pengkajian pre operasi Sachse dan pengkajian post operasi Sachse
a)       Pengkajian pre operasi Sachse
Pengkajian ini dilakukan sejak klien ini MRS sampai saat operasinya, yang meliputi :
Pengkajian fokus :
Inspeksi :
·         Memeriksa uretra dari bagian meatus dan jaringan sekitarnya
·         Observasi adanya penyempitan, perdarahan, mukus atau cairan purulent ( nanah )
·         Observasi kulit dan mukosa membran disekitar jaringan
·         Perhatikan adanya lesi hiperemi atau keadaan abnormal lainnya pada penis, scrotom, labia dan orifisium Vagina.
·         Iritasi pada uretra ditunjukan pada klien dengan keluhan ketidak nyamanan pada saat akan mixi.
Pengkajian Psikososial :
·         Respon emosional pada penderita sistim perkemihan, yaitu : menarik diri, cemas, kelemahan, gelisah, dan kesakitan.
·         Respon emosi pada pada perubahan masalah pada gambaran diri, takut dan kemampuan seks menurun dan takut akan kematian.
Pengkajian Diagnostik
·         Sedimen urine untuk mengetahui partikel-partikel urin yaitu sel, eritrosit, leukosit, bakteria, kristal, dan protein.

1.   Identitas klien
Meliputi nama, jenis kelamin, umur, agama / kepercayaan, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, suku/ Bangsa, alamat, no. rigester dan diagnosa medis.


2 . Riwayat penyakit sekarang
Pada klien striktur urethra keluhan-keluhan yang ada adalah frekuensi , nokturia, urgensi, disuria, pancaran melemah, rasa tidak lampias/ puas sehabis miksi, hesistensi, intermitency, dan waktu miksi memenjang dan akirnya menjadi retensio urine.
3 . Riwayat penyakit dahulu .
Adanya penyakit yang berhubungan dengan saluran perkemihan,  misalnya ISK (Infeksi Saluran Kencing ) yang berulang. Penyakit kronis yang pernah di derita.  Operasi yang pernah di jalani kecelakaan  yang pernah dialami  adanya riwayat penyakit DM  dan hipertensi .
4         Riwayat penyakit keluarga .
adanya riwayat keturunan  dari salah satu anggota keluarga yang menderita penyakit striktur urethra Anggota keluarga yang menderita DM, asma, atau hipertensi.
5.       Riwayat psikososial
a.           Intra personal
Kebanyakan klien yang akan menjalani operasi akan muncul kecemasan. Kecemasan ini muncul karena ketidaktahuan tentang prosedur pembedahan. Tingkat kecemasan dapat dilihat dari perilaku klien, tanggapan klien tentang sakitnya.
b.          Inter personal
Meliputi peran klien dalam keluarga dan peran klien dalam masyarakat.

6.       Pola fungsi kesehatan
a.             Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat
Klien ditanya tentang kebiasaan merokok, penggunaan tembakau, penggunaan obat-obatan, penggunaan alkhohol dan upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan diri (pemeriksaan kesehatan berkala, gizi makanan yang adekuat )
b.             Pola nutrisi dan metabolisme
Klien ditanya frekuensi makan, jenis makanan, makanan pantangan, jumlah minum tiap hari, jenis minuman, kesulitan menelan atau  keadaan yang mengganggu nutrisi seperti  nause, stomatitis, anoreksia dan vomiting. Pada pola ini umumnya tidak mengalami gangguan  atau masalah.
c.              Pola eliminasi
Klien ditanya tentang pola berkemih, termasuk frekuensinya,  ragu ragu, jumlah kecil dan tidak lancar menetes - netes, kekuatan system perkemihan. Klien juga ditanya apakah  mengedan untuk mulai atau mempertahankan aliran kemih. Klien ditanya tentang defikasi, apakah ada kesulitan seperti konstipasi akibat dari p[enyempitan urethra kedalam rectum.
d.             Pola tidur dan istirahat .
Klien ditanya lamanya tidur, adanya waktu tidur yang berkurang karena frekuensi miksi yang sering pada malam hari ( nokturia ). Kebiasaan tidur memekai bantal atau situasi lingkungan waktu tidur juga perlu ditanyakan. Upaya mengatasi kesulitan tidur.
e.             Pola aktifitas .
Klien ditanya aktifitasnya sehari – hari, aktifitas penggunaan waktu senggang, kebiasaan berolah raga. Apakah ada perubahan sebelum sakit dan selama sakit. Pada umumnya aktifitas sebelum operasi tidak mengalami  gangguan, dimana klien masih mampu memenuhi kebutuhan sehari – hari sendiri.
f.               Pola hubungan dan peran
Klien ditanya bagaimana hubungannya dengan anggota keluarga, pasien lain, perawat atau dokter. Bagai mana peran klien dalam keluarga. Apakah klien dapat berperan sebagai mana seharusnya.
g.             Pola persepsi dan konsep diri
Meliputi informasi tentang perasaan atau emosi yang dialami atau dirasakan klien sebelum pembedahan . Biasanya muncul kecemasan dalam menunggu acara operasinya. Tanggapan klien tentang sakitnya dan dampaknya pada dirinya. Koping klien dalam menghadapi sakitnya, apakah ada perasaan malu dan merasa tidak berdaya.
h.             Pola sensori dan kognitif
Pola sensori meliputi daya penciuman, rasa, raba, lihat dan pendengaran dari klien. Pola kognitif berisi tentang proses berpikir, isi pikiran, daya ingat dan waham. Pada klien biasanya tidak terdapat gangguan atau masalah pada pola ini.
i.               Pola reproduksi seksual
Klien ditanya jumlah anak, hubungannya dengan pasangannya, pengetahuannya tantangsek sualitas. Perlu dikaji pula keadaan seksual yang terjadi sekarang, masalah seksual yang dialami sekarang (masalah kepuasan, ejakulasi dan ereksi ) dan pola perilaku seksual.
j.               Pola penanggulangan stress
Menanyakan apa klien merasakan stress, apa penyebab stress, mekanisme penanggulangan terhadap stress yang dialami. Pemecahan masalah biasanya dilakukan klien bersama siapa. Apakah mekanisme penanggulangan stressor positif atau negatif.
k.              Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien menganut agama apa, bagaimana dengan aktifitas keagamaannya. Kebiasaan klien dalam menjalankan ibadah.

7.       Pemeriksaan fisik
a.              Status kesehatan umum
Keadaan penyakit, kesadaran, suara bicara, status/ habitus, pernafasan, tekanan darah, suhu tubuh, nadi.
b.             Kulit
Apakah tampak pucat, bagaimana permukaannya, adakah kelainan pigmentasi, bagaimana keadaan rambut dan kuku klien ,
c.              Kepala
Bentuk bagaimana, simetris atau tidak, adakah penonjolan, nyeri kepala atau trauma pada kepala.
d.             Muka
Bentuk simetris atau tidak adakah odema, otot rahang bagaimana keadaannya, begitu pula bagaimana otot mukanya.
e.             Mata
Bagainama keadaan alis mata, kelopak mata odema atau tidak.  Pada konjungtiva terdapat atau tidak hiperemi dan perdarahan. Slera tampak ikterus atau tidak.
f.               Telinga
Ada atau tidak keluar secret, serumen atau benda asing. Bagaimana bentuknya, apa ada gangguan pendengaran.
g.             Hidung
Bentuknya bagaimana, adakah pengeluaran secret, apa ada obstruksi atau polip, apakah hidung berbau dan adakah pernafasan cuping hidung.
h.             Mulut dan faring
Adakah caries gigi, bagaimana keadaan gusi apakah ada perdarahan atau ulkus. Lidah tremor ,parese atau tidak.  Adakah pembesaran tonsil.
i.               Leher
Bentuknya bagaimana, adakah kaku kuduk, pembesaran kelenjar limphe.
j.               Thoraks
Betuknya bagaimana, adakah gynecomasti.
k.              Paru
Bentuk bagaimana, apakah ada pencembungan atau penarikan. Pergerakan bagaimana, suara nafasnya. Apakah ada suara nafas tambahan seperti ronchi , wheezing atau egofoni.
l.               Jantung
Bagaimana pulsasi jantung (tampak atau tidak).Bagaimana dengan iktus atau getarannya.
m.            Abdomen
Bagaimana bentuk  abdomen. Pada klien dengan keluhan retensi  umumnya ada penonjolan kandung kemih pada supra pubik. Apakah ada nyeri tekan, turgornya bagaimana. Pada klien biasanya terdapat hernia atau hemoroid. Hepar, lien, ginjal teraba atau tidak. Peristaklit usus menurun atau meningkat.

n.             Genitalia dan anus
Pada klien biasanya terdapat hernia. Pembesaran prostat dapat teraba pada saat rectal touché. Pada klien yang terjadi retensi urine, apakah trpasang kateter, Bagaimana bentuk scrotum dan testisnya. Pada anus biasanya ada haemorhoid.
o.             Ekstrimitas dan tulang belakang
Apakah ada pembengkakan pada sendi. Jari – jari tremor apa tidak. Apakah ada infus pada tangan. Pada sekitar pemasangan infus ada tanda – tanda infeksi seperti merah atau bengkak atau nyeri tekan. Bentuk tulang belakang bagaimana.

8.       Pemeriksaan diagnostik
Untuk pemeriksaan diagnostik sudah dijabarkan penulis pada konsep dasar.

b)       Pengkajian post operasi Sachse
Pengkajian ini dilakukan setelah klien  menjalani operasi, yang meliputi:
1.       Keluhan utama
Keluhan pada klien berbeda – beda antara klien yang satu dengan yang lain. Kemungkinan keluhan yang bisa timbul pada klien post operasi Sachse adalah keluhan rasa tidak nyaman, nyeri karena spasme kandung kemih atau karena adanya bekas insisi pada waktu pembedahan. Hal ini ditunjukkan dari ekspresi klien dan ungkapan dari klien sendiri.
2.       Keadaan umum
Kesadaran, GCS, ekspresi wajah klien, suara bicara.

3.       Sistem respirasi
Bagaimana pernafasan klien, apa ada sumbatan pada jalan nafas atau tidak. Apakah perlu dipasang O2. Frekuensi nafas , irama nafas, suara nafas. Ada wheezing dan ronchi atau tidak. Gerakan otot Bantu nafas seperti gerakan cuping hidung, gerakan dada dan perut. Tanda – tanda cyanosis ada atau tidak.
4.       Sistem sirkulasi
Yang dikaji: nadi ( takikardi/bradikardi, irama ), tekanan darah, suhu tubuh, monitor jantung ( EKG ).
5.       Sistem gastrointestinal
Hal yang dikaji: Frekuensi defekasi, inkontinensia alvi, konstipasi / obstipasi, bagaimana dengan bising usus, sudah flatus apa belum, apakah ada mual dan muntah.
6.       Sistem neurology
Hal yang dikaji: keadaan atau kesan umum, GCS, adanya nyeri kepala.
7.       Sistem muskuloskleletal
Bagaimana aktifitas klien sehari – hari setelah operasi. Bagaimana memenuhi kebutuhannya. Apakah terpasang infus  dan dibagian mana dipasang serta keadaan disekitar daerah yang terpasang infus. Keadaan ekstrimitas.
8.       Sistem eliminasi
Apa ada ketidaknyamanan pada supra pubik,  kandung kemih penuh . Masih ada gangguan miksi seperti retensi. Kaji apakah ada tanda – tanda perdarahan, infeksi. Memakai kateter jenis apa. Irigasi kandung kemih. Warna urine dan jumlah produksi urine tiap hari. Bagaimana keadaan sekitar daerah pemasangan kateter.
9.       Terapi yang diberikan setelah operasi
Infus yang terpasang, obat – obatan seperti antibiotika, analgetika, cairan irigasi kandung kemih.

c.        Analisa data
Data yang telah dikumpulkan kemudian dianalisa untuk menentukan masalah klien. Analisa merupakan proses intelektual yang meliputi kegiatan mentabulasi, menyeleksi, mengklasifikasi data, mengelompokkan, mengkaitkan, menentukan kesenjangan informasi, membandingkan dengan standart, menginterpretasikan serta akhirnya membuat kesimpulan. Penulis membagi analisa menjadi 2, yaitu analisa sebelum operasi dan analisa setelah operasi.

2.       DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tahap akhir dari pengkajian adalah merumuskan diagnosa keperawatan yang merupakan penilaian atau kesimpulan yang diambil dari pengkajian keoerawatan. Dari analisa data diatas  dapat dirumuskan  suatu diagnosis keperawatan yang dibagi  menjadi 2, yaitu diagnosa sebelum operasi dan diagnosa setelah operasi.
1.       Diagnosa sebelum operasi
a.       Perubahan eliminasi urine: frekuensi, urgensi, hesistancy, inkontinensi, retensi, nokturia atau perasaan tidak puas setelah miksi sehubungan dengan obstruksi mekanik : pembesaran prostat.
b.       Nyeri sehubungan dengan penyumbatan saluran kencing sekunder terhadap struktur urethra
c.        Cemas sehubungan dengan hospitalisasi, prosedur pembedahan, kurang pengetahuan tantang aktifitas rutin dan aktifitas post operasi
d.       Gangguan tidur dan istirahat sehubungan dengan sering terbangun sekunder terhadap kerusakan eliminasi: retensi  disuria, frekuensi, nokturia.

2.       Diagnosa setelah operasi
a.       Nyeri sehubungan dengan spasme kandung kemih dan insisi sekunder pada Sachse
b.       Perubahan eliminasi urine sehubungandengan obstruksi sekunder dari Sachse bekuan darah odema
c.        Potensial infeksi sehubungan dengan prosedur invasif : alat selama pembedahan, kateter,
d.       Potensial untuk menderita cedera: perdarahan sehubungan dengan tindakan
e.       Potensial disfungsi seksual sehubungan dengan ketakutan akan impoten akibat dari Sachse
f.         Kurang pengetahuan: tentang Sachse sehubungan dengan kurang informasi .
g.        Gangguan tidur dan istirahat sehubungan dengan nyeri.
    
3.  PERENCANAAN .
Setelah merumuskan diagnosis keperawatan, maka intervensi dan aktifitas keperawatan perlu di tetapkan untuk  untuk mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan klien. Tahap ini disebut sebagai perencanaan  keperawatan yang terdiri dari: menentukan prioritas diagnosa keperawatan, menetapkan sasaran ( goal ), dan tujuan (obyektif ), menetapkan kriteria evaluasi, merumuskan intervensi dan aktivitas keperawatan. (5) Selanjutnya  dibuat perencanaan dari masing – masing diagnosa keperawatan  sebagai berikut :
1 . Sebelum operasi
a . Perubahan eliminasi urine: frekuensi, urgensi, resistancy, inkontinensi, retensi, nokturia atau perasaan tidak puas setelah miksi sehubungan dengan obtruksi mekanik: striktur urethra
Tujuan: Pola eliminasi normal .
Kriteria hasil :
§  Klien dapat berkemih dalam jumlah normal, tidak teraba distensi kandung kemih
§  Residu pasca berkemih kurang dari 50 ml
§  Klien dapat berkemih volunter
§  Urinalisa dan kultur hasilnya negatif
§  Hasil laboratorium fungsi ginjal normal

Rencana tindakan :
1.       Jelaskan pada klien tentang perubahan dari pola eliminasi  .
2.       Dorong klien untuk berkemih tiap 2 – 4 jam dan bila dirasakan .
3.       Anjurkan klien minum sampai 3000 ml sehari, dalam toleransi jantung bila diindikasikan
4.       Perkusi  /  palpasi area supra pubik
5.       Observasi aliran dan kekuatan urine, ukur residu urine pasca berkemih. Jika volume residu urine lebih besar dari 100 cc maka jadwalkan program kateterisasi intermiten.
6.       monitor laboratorium: urinalisa dan kultur, BUN,  kreatinin.
7.       Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat: antagonis    Alfa -  adrenergik (prazosin)
Rasional :
1 . Meningkatkan pengetahuan klien  sehingga klien kooperatif dalam tindakan keperawatan.
2 . Meminimalkan retensi urine, distensi yang berlebihan pada kandung kemih
3 . Peningkatan aliran cairan, mempertahankan perfusi ginjal dan membersihkan ginjal dan kandung kemih dari pertumbuhan bakteri.
4.       Distensi kandung kemih  dapat dirasakan di area supra pubik.
5.       - Observasi aliran dan kekuatan  urine untuk mengevaluasi     adanya obstruksi
- Mengukur residu urine untuk mencegah urine statis karena dapat beresiko infeksi
6. Statis urinarias potensial untuk pertumbuhan bakteri, peningkatan resiko ISK. Pembesaran prostat dapat menyebabkan dilatasi saluran kemih atas  (ureter dan ginjal), potensial merusak fungsi ginjal dan menimbulkan uremia.
7. Mengurangi obstruksi pada buli-buli, relaksasi didaerah prostat sehingga gangguan aliran air seni dan gejala-gejala berkurang.

b.       Nyeri sehubungan dengan penyumbatan saluran kencing sekunder terhadap striktur urethra
Tujuan : Klien menunjukan  bebas dari ketidaknyamanan
Kriteria hasil :
-  Klien melaporkan nyeri hilang / terkontrol
-  Ekspresi wajah klien rileks
-  Klien mampu untuk istirahat dengan cukup
-  Tanda-tanda vital dalam batas normal
Rencana tindakan :
1.       Kaji nyeri, perhatikan lokasi, intensitas ( skala 1-10 ), dan lamanya.
2.       Beri tindakan kenyamanan, contoh: membantu klien melakukan posisi yang nyaman, mendorong penggunaan relaksasi / latihan nafas dalam.
3.       Beri kateter jika diinstruksikan untuk retensi urine yang akut : mengeluh ingin kencing tapi tidak bisa.
4.       Observasi tanda – tanda vital.
5.       Kolaborasi dengan dokter untuk memberi obat sesuai indikasi, contoh: kaltrofen ( Dumerol )
Rasional :
1. Memberi informasi untuk membantu dalam menentukan pilihan     Intervensi
2.  Meningkatkan relaksasi, memfokuskan kembali perhatian dan dapat meningkatkan kemampuan koping.
3   Retensi urine menyebabkan infeksi saluran kemih, hidro ureter dan hidro nefrosis
4.   Mengetahui perkembangan lebih lanjut
5.  Untuk menghilangkan nyeri hebat / berat, memberikan relaksasi mental dan fisik.

c.        cemas sehubungan dengan hospitalisasi, prosedur pembedahan, kurang pengetahuan tentang aktifitas rutin dan aktifitas post operasi.
Tujuan: Cemas berkurang / hilang sehingga  klien mau kooperatif dalam tindakan perawatan.
Kriteria hasil :
§  Klien melaporkan cemas menurun / berkurang.
§  Klien memahami dan mau mendiskusikan rasa cemas.
§   Klien dapat menunjukan dan mengidentifikasi cara yang sehat dalam menghadapi cemas.
§  Klien tampak rileks dan dapat beristirahat yang cukup.
§  Tanda – tanda vital dalam batas normal
Rencana tindakan :
1.       Bina hubungan saling percaya dengan klien atau keluarga.
2.     Dorong klien atau keluarga  untuk menyatakan perasaan / masalah.
3.       Beri informasi tentang prosedur / tindakan yang akan dilakukan, contoh: kateter, urine berdarah, iritasi kandung kemih. Ketahui seberapa banyak informasi yang diinginkan klien.
4.   Jelaskan pentingnya peningkatan asupan cairan.
5.   Jelaskan pembatasan aktifitas yang diharapkan :  
a. tirah baring untuk hari pertama post operasi
 b.ambulasi progresif yang dimulai hari pertama post operasi
     c.hindari aktifitas yang mengencangkan daerah kandung kemih
6.  Observasi tanda - tanda vital.  
Rasional :
1. Menunjukan perhatian dan keinginan untuk membantu. Membantu dalam mendiskusikan tentang subyek sensitif.
2. Mengidentifikasi masalah, memberikan kesempatan untuk menjawab pertanyaan, memperjelas kesalahan konsep dan solusi pemecahan masalah.
3.  Membantu klien memahami tujuan  dari apa yang dilakukan dan mengurangi masalah  karena ketidaktahuan.
4.  Urine yang encer dapat menghambat pembentukkan klot.
5. Pemahaman klien dapat membantu mengurangi cemas yang berhubungan dengan kecemasan akibat ketidaktahuan.
6.    Perubahan tanda – tanda vital  mungkin menunjukkan  tingkat kecemasan yang dialami klien.

d.       Gangguan tidur dan istirahat sehubungan dengan  sering terbangun  sekunder terhadap kerusakan eliminasi: retensi, disuria, frekuensi, nokturia.
Tujuan: Kebutuhan tidur dan istirahat terpenuhi.
Kriteria hasil:
§  Klien mampu istirahat / tidur dengan waktu yang cukup.
§  Klien mengungkapkan sudah bisa tidur.
§  Klien mampu menjelaskan faktor penghambat tidur.
Rencana tindakan:
1.    Jelaskan pada klien dan keluarga penyebab gangguan tidur / istirahat dan kemungkinan cara untuk menghindarinya.
2. Ciptakan suasana yang mendukung dengan mengurangi kebisingan.
3. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan penyebab gangguan tidur.  
4.       Batasi masukan cairan waktu malam hari dan berkemihsebelum tidur.   
5.    Batasi masukan minuman yang mengandung kafein.
Rasional :
1.       Meningkatkan pengetahuan klien sehingga klien mau kooperatif terhadap tindakan  keperawatan.
2.       Suasana yang tenang akan mendukung istirahat klien.
3.  Menentukan rencana untuk mengatasi gangguan.
4.       Mengurangi frekuensi berkemih malam hari.
5.       Kafein dapat merangsang untuk sering berkemih.

2.       Sesudah operasi
a.       Nyeri sehubungan dengan spasmus kandung kemih dan insisi sekunder pada Sachse
Tujuan: Nyeri berkurang atau hilang.
Kriteria hasil :
§  Klien mengatakan nyeri berkurang / hilang.
§  Ekspresi wajah klien tenang.
§  Klien akan menunjukkan ketrampilan  relaksasi.
§  Klien akan tidur / istirahat dengan tepat.
§  Tanda – tanda vital dalam batas normal.
§  Keluarnya urine melalui sekitar kateter sedikit.
Rencana tindakan :
1.       Jelaskan pada klien tentang gejala dini spasmus kandung kemih.
2.       Pemantauan klien pada interval yang teratur selama 48 jam, untuk mengenal gejala – gejala dini dari spasmus kandung kemih.
3.       Jelaskan pada klien bahwa intensitas dan frekuensi akan berkurang dalam 24 sampai 48 jam.
4.       Beri penyuluhan pada klien agar tidak berkemih ke seputar kateter.
5.       Anjurkan pada klien untuk tidak duduk dalam waktu yang lama sesudah tindakan TUR-P.
6.       Ajarkan penggunaan teknik relaksasi, termasuk latihan nafas dalam, visualisasi.
7.       Jagalah selang drainase urine tetap aman dipaha untuk mencegah peningkatan tekanan pada kandung kemih. Irigasi kateter jika terlihat bekuan pada selang.
8.       Observasi tanda – tanda vital
9.       Kolaborasi dengan dokter untuk memberi obat – obatan ( analgesik atau anti spasmodik )
lRasional :
1.       Kien dapat mendeteksi gajala dini spasmus kandung kemih.
2.       Menentukan terdapatnya spasmus  sehingga obat – obatan bisa diberikan.
3.       Meberitahu klien bahwa ketidaknyamanan hanya temporer.
4.       Mengurang kemungkinan spasmus.
5.  Mengurangi tekanan pada luka insisi
6.       Menurunkan tegangan otot, memfokuskan kembali perhatian dan dapat meningkatkan kemampuan koping.
7.       Sumbatan pada selang kateter oleh bekuan darah dapat menyebabkan distensi kandung kemih dengan peningkatan spasme.
8.       Mengetahui perkembangan lebih lanjut.
9.       Menghilangkan nyeri dan mencegah  spasmus kandung kemih.

b.         Perubahan pola eliminasi urine sehubungan dengan obstruksi sekunder dari Sachse: bekuan darah, edema.
Tujuan: Eliminasi urine normal dan tidak terjadi retensi urine.
Kriteria hasil:
§  Klien akan berkemih dalam jumlah normal tanpa retensi.
§  Klien akan menunjukan perilaku yang meningkatkan kontrol kandung kemih.
§  Tidak terdapat bekuan darah sehingga urine lancar lewat kateter.
Rencana tindakan:
1.  Kaji output urine dan karakteristiknya
3.      Pertahankan irigasi kandung kemih yang konstan selama 24 jam  pertama
4.      Pertahankan posisi dower kateter dan irigasi kateter.
5.      Anjurkan intake cairan 2500-3000 ml sesuai toleransi.
6.      Setalah kateter diangkat, pantau waktu, jumlah urine dan ukuran aliran. Perhatikan keluhan rasa penuh kandung kemih, ketidakmampuan berkemih, urgensi atau gejala – gejala retensi.
Rasional:
1.       Mencegah retensi pada saat dini.
2.        Mencegah bekuan darah karena dapat menghambat aliran urine.
3.       Mencegah bekuan darah menyumbat aliran urine.
4.       Melancarkan aliran urine.
5.       Mendeteksi dini gangguan miksi.

c.       Potensial infeksi sehubungan dengan prosedur invasif: alat selama pembedahan, kateter,
Tujuan: Klien tidak menunjukkan tanda – tanda infeksi .
Kriteria hasil:
§  Klien tidak mengalami infeksi.
§  Dapat mencapai waktu penyembuhan.
§  Tanda – tanda vital dalam batas normal dan tidak ada tanda – tanda shock.
Rencana tindakan:
1.       Pertahankan sistem kateter steril, berikan perawatan kateter dengan steril.
2.        Anjurkan intake cairan yang cukup ( 2500 – 3000 ) sehingga dapat menurunkan potensial infeksi.
3.        Pertahankan posisi urobag dibawah.
4.       Observasi tanda – tanda vital, laporkan tanda – tanda shock dan demam.
5.       Observasi urine: warna, jumlah, bau.
6.       Kolaborasi dengan dokter untuk memberi obat antibiotik.
Rasional:
1.    Mencegah pemasukan bakteri dan infeksi .
2. Meningkatkan output urine sehingga resiko terjadi ISK dikurangi dan mempertahankan fungsi ginjal.                                                                                 
3.  Menghindari refleks balik urine yang dapat memasukkan bakteri ke kandung kemih.                                                                                                    
4.    Mencegah sebelum terjadi shock.                                                                     
5.  Mengidentifikasi adanya infeksi.                                                                       
6.    Untuk mencegah infeksi dan membantu proses penyembuhan
.                   
d. Potensial untuk menderita cidera: perdarahan sehubungan dengan tindakan pembedahan .                                                                                                        
Tujuan: Tidak terjadi perdarahan.
Kriteria hasil:
§  Klien tidak menunjukkan tanda – tanda perdarahan .
§  Tanda – tanda vital dalam batas normal .
§  Urine lancar lewat kateter .
Rencana tindakan:
1.    Jelaskan pada klien tentang sebab terjadi perdarahan setelah pembedahan dan tanda – tanda perdarahan .
 2.  Irigasi aliran kateter jika terdeteksi gumpalan dalm saluran kateter .                       
 3. Sediakan diet makanan tinggi serat dan memberi obat untuk memudahkan defekasi .                                                                                             
 4. Mencegah pemakaian termometer rektal, pemeriksaan rektal atau huknah, untuk sekurang – kurangnya satu minggu .                                        
 5.  Pantau traksi kateter: catat waktu traksi di pasang dan kapan traksi dilepas .                                                                                                              
 6.  Observasi:                                                                                                      
      -  Tanda – tanda vital tiap 4 jam                                                                      
      -  Masukan dan haluaran                                                                             
      -  Warna urine                                                                                               
Rasional :
1.       Menurunkan kecemasan klien dan mengetahui  tanda – tanda perdarahan .                                                                                                         
2.       Gumpalan dapat menyumbat kateter, menyebabkan peregangan dan perdarahan kandung kemih                                                                               
3.       Dengan peningkatan tekanan pada fosa prostatik yang akan mengendapkan perdarahan .                                                                             
4.       Dapat menimbulkan perdarahan prostat .                                                    
5.       Traksi kateter menyebabkan pengembangan balon ke sisi fosa prostatik, menurunkan perdarahan. Umumnya dilepas 3 – 6 jam setelah pembedahan .                                                                                                    
6.       Deteksi awal terhadap komplikasi, dengan intervensi yang tepat mencegah kerusakan jaringan yang permanen .                                               

e.  Potensial disfungsi seksual sehubungan dengan ketakutan akan impoten akibat dari    Sachse
Tujuan: Fungsi seksual dapat dipertahankan
Kriteria hasil:                                                                                                     
§  Klien tampak rileks dan melaporkan kecemasan menurun .
§  Klien menyatakan pemahaman situasi individual .
§  Klien menunjukkan keterampilan pemecahan masalah .
§  Klien mengerti tentang pengaruh sachse pada seksual.
Rencana tindakan :
1 . Beri kesempatan pada klien untuk memperbincangkan tentang pengaruh TUR – P terhadap seksual .                                                                                 
2 .   Jelaskan tentang :
a . Kemungkinan kembali ketingkat tinggi seperti semula .
b . Kejadian ejakulasi retrograd (air kemih seperti susu)
3 .   Mencegah hubungan seksual 3-4 minggu setelah operasi .
4 . Dorong klien untuk menanyakan kedokter salama di rawat di rumah sakit dan kunjungan lanjutan .                                                                                    
Rasional :
1 . Untuk mengetahui masalah klien .
2 . Kurang pengetahuan dapat membangkitkan cemas dan berdampak disfungsi seksual.                                                                                             
3 . Bisa terjadi perdarahan dan ketidaknyamanan
4 . Untuk mengklarifikasi  kekhatiran dan memberikan akses kepada penjelasan yang spesifik.                                                                                   

f . Kurang pengetahuan: tentang TUR-P sehubungan dengan kurang informasi                                                                                                            
Tujuan: Klien dapat menguraikan pantangan kegiatan serta kebutuhan berobat lanjutan .
Kriteria hasil:
§  Klien akan melakukan perubahan perilaku.
§  Klien berpartisipasi dalam program pengobatan.
§  Klien akan mengatakan pemahaman pada pantangan kegiatan dan kebutuhan berobat lanjutan .

Rencana tindakan:
1.  Beri penjelasan untuk mencegah aktifitas berat selama 3-4 minggu .          
2. Beri penjelasan untuk mencegah mengedan waktu BAB selama 4-6 minggu; dan memakai pelumas tinja untuk laksatif sesuai kebutuhan.           
3.  Pemasukan cairan sekurang–kurangnya 2500-3000 ml/hari.
4.  Anjurkan untuk berobat lanjutan pada dokter.                                              
5. Kosongkan kandung kemih apabila kandung kemih sudah penuh .             
Rasional:
1. Dapat menimbulkan perdarahan .                                                                  
2. Mengedan bisa menimbulkan perdarahan, pelunak tinja bisa mengurangi kebutuhan mengedan pada waktu BAB .                                      
3.  Mengurangi potensial infeksi dan gumpalan darah .                                      
4. Untuk menjamin tidak ada komplikasi .                                                          
5. Untuk membantu proses penyembuhan .      
                                                  
g .   Gangguan tidur sehubungan dengan nyeri
Tujuan: Kebutuhan tidur dan istirahat terpenuhi.
Kriteria hasil:
§  Klien mampu beristirahat / tidur dalam waktu yang cukup.
§  Klien mengungkapan sudah bisa tidur .
§  Klien mampu menjelaskan faktor penghambat tidur .
Rencana tindakan:
1.       Jelaskan pada klien dan keluarga penyebab gangguan tidur dan kemungkinan cara untuk menghindari.
2.       Ciptakan suasana yang mendukung, suasana tenang dengan mengurangi kebisingan .
3.       Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan penyebab gangguan tidur.
4.       Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat yang dapat mengurangi nyeri ( analgesik ).              
Rasional:
1.       meningkatkan pengetahuan klien sehingga mau kooperatif dalam tindakan perawatan
2.       Suasana tenang akan mendukung istirahat .
3.       Menentukan rencana mengatasi gangguan .
4.       Mengurangi nyeri sehingga klien bisa istirahat dengan cukup .                                     

4.  PELAKSANAAN ( 12 )
Pelaksanaan adalah realisasi dari perencanaan keperawatan oleh perawat dan klien, baik sebelum operasi dan sesudah operasi. Beberapa petunjuk pada implementasi adalah sebagai berikut: 1 ) Intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah divalidasi; 2 ) Keterampilan interpersonal, intelektual, teknikal, dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat; 3 ) Keamanan fisik dan psikologis dilindungi; 4 ) Dokumentasi intervensi dan respon klien.

5.       EVALUASI                                                                                                    
Evaluasi adalah bagian akhir dari proses keperawatan . Semua tahap proses keperawatan ( diagnosis, tujuan, intervensi ) harus dievaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang .( 12 )
Ada tiga alternatif yang dapat dipakai perawat dalam memutuskan, sejauh mana tujuan yang telah ditetapkan itu tercapai, yaitu tujuan tercapai, tujuan tercapai sebagian dan tujuan tidak tercapai. Untuk dapat menilai maka dilihat dari perilaku klien sebagai berikut: ( 13 )
1. Tujuan tercapai jika klien mampu menunjukkan perilaku pada waktu atau tanggal yang telah ditentukan, sesuai dengan pernyataan tujuan.                  
2. Tujuan tercapai sebagian jika klien telah mampu menunjukkan perilaku, tetapi tidak seluruhnya sesuai dengan pernyataan tujuan yang telah ditentukan .                                                                                                          
3. Tujuan tidak tercapai jika klien tidak mampu atau tidak mau sama sekali menunjukkan perilaku yang diharapkan, sesuai dengan tujuan yang telah ditentukan.

DAFTAR PUSTAKA

1.         Carpenito, Lynda Juall. 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan, edisi 6. Jakarta: Penerbit buku kedokteran, EGC.

2.         Carpenito, Lynda Juall. 1998. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif, edisi 2. Jakarta: Penerbit buku kedokteran, EGC

3.         Doenges, Marilyn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, edisi 3. Jakarta: Penerbit buku kedokteran, EGC

4.         Lab UPF Ilmu Bedah, 1994. Pedoman Diagnosis dan Terapi. RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

5.         Long, Barbara C. 1996. Pendekatan Medikal Bedah 3, Suatu pendekatan proses keperawatan. Bandung: Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Padjajaran.

6.         Sjamsuhidayat, R ( et al ). 1997. Buku Ajar Bedah. Jakarta: Penerbit buku kedokteran, EGC.

7.         Purnawan Junadi, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi ke 2. Media    Aeskulapius, FKUI 1982.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar