SIROSIS HATI

SIROSIS HATI

1. KONSEP DASAR

1.1 PENGERTIAN:

Sirosis hati merupakan penyakit hati menahun yang ditandai dengan gambaran patologi berupa fibrosis yang merata, pembentukan nodul-nodul parenkim hati disertai menghilangnya gambaran lobulus hati yang normal. Pada penyakit ini terdapat kerusakan sel-sel hati yang berakibat menghilangnya sel-sel tersebut secara ekstensif dengan disertai kerusakan saluran pembuluh-pembuluh darah didalam hati. (Hernomo, 1983)

1.2 ETIOLOGI:

• Hepatitis Virus
• Alkoholisme
• Penyakit metabolik ( hemokromatosis, penyakit Wilson, defisiensi alfa-1 antitripsin, Glikogenosis tipe IV, galaktosemi)
• Penyakit saluran empedu (sirosis bilier primer, obstruksi saluran empedu ekstrahepatik)
• Venous overflow obstruction (veno-occlusive disease, sindroma budd-Chiari)
• Racun dan obat-obatan (alkaloid pyrolizidine, Methotrexate, Oxyphenisatin, Alpa methyldopa)
• Operasi pintasan usus untuk obesitas.

1.3 PENGELOLAAN:

• Pengelolaan penderita sirosis yang kompensata ditujukan untuk mengenali sedini mungkin adanya tanda-tanda kegagalan faal hati.
• Dasar-dasar pemberian diet yang adekuat dengan menghindari alkohol harus dijelaskan pada penderita.
• Pemberian diet dengan protein sebanyak 1 gram/kg BB, kecuali bila ada malnutrisi.
• Diit rendah garam dan diuretika dapat diberikan pada penderita yang mempunyai sembab tungkai dan asites.
• Bila timbul tanda-tanda ensefalohepatik dibutuhkan diet rendah protein.

1.4 PATOFISIOLOGI

Pembentukan nodul-nodul parenkhim hati, me¯ jumlah sel-sel hati yang progresif,

meluasnya jaringan fibrosis.

 

Sindroma kegagalan faal hati:                                     Kerusakan pembuluh darah intra -

Ikterus, disfungsi sistem saraf pusat,                                      hepatik

sembab tungkai, asites (karena hipo Albumin),

anoreksia à penurunan BB, Cachexia                       Me ­ tahanan aliran darah

                                                                                   

        Kelemahan badan                                               Pe ­ tekanan portalhepatik yg

                                                                                                sifatnya menetap

                                                                                   

                                                                                                Hipertensi portal

                                                                                   

Perdarahan SMBA         * Varises esofagus & lambung

(hematemesis/melena)                      * Hipersplenisme

                           

                            * Anemia ringan s/d berat                           Anemia      

                            * Syok hipovulemik                                    Lekopeni à Resk. infeksi

                            * Koma hepaticum                      Trombositopeni à Resk. perdarahan

                                                                                         

                                  Kematian

* Pada keadaan lanjut                 Defisiensi faktor-faktor pembekuan darah

                                                    ( Pe ­ PPT & PTT) à Resiko perdarahan

                                                  Resistensi thd insulin endogen à Gangguan pada GTT

                                                  Hiperaldosteronisme sekunder à dilutional hyponatremi

                                                                                                              & hipokalemi

2. PENGKAJIAN

2.1. Data demografi:

Pada umumnya sebagian besar penderita sirosis hati berusia antara 40 dan 70 tahun, rata-rata 50 tahun. Pria pada umumnya lebih banyak terkena , terutama pada bentuk sirosis alkoholik, kriptogenik dan hemokromatosis; sedang wanita lebih dominan pada penyakit Wilson, sirosis bilier dan hepatitis kronik aktif.

2.2 Keluhan utama:

Penyakit ini dapat berjalan tanpa keluhan dan dapat juga dengan atau tanpa gejala klinik yang jelas. Mula-mula timbul kelemahan badan, rasa cepat payah yang makin menghebat, nafsu makan menurun, penurunan berat badan, badan menguning (ikterus), demam ringan, sembab tungkai dan pembesaran perut (asites).

2.3 Aktivitas istirahat:

Kelemahan, kelelahan.

2.4 Sistem kardiovaskuler/Sirkulasi:

Riwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati menimbulkan kegagalan hati). Disritmia, bunyi jantung tambahan (S3, S4). Vena abdomen distensi.

2.5 Sistem Pernapasan:

Dispnea, takhipnea, pernapasan dangkal, bunyi napas tambahan. Ekspansi paru terbatas disebabkan karena asites atau efusi pleura. Hipoksia. Napas berbau aseton.

2.6 Sistem Pencernaan

Distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali, asites), nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas. Penurunan/tak adanya bising usus. Feses warna tanah liat, melena. Anoreksia, tidak toleran terhadap makanan/tak dapat mencerna. Mual/muntah, penurunan berat badan atau peningkatan karena cairan. Perdarahan gusi.

2.7 Sistem perkemihan

Urine gelap,pekat.

2.8 Sistem persarafan/Neurosensori:

Perubahan kepribadian, penurunan mental: bingung, halusinasi, koma. Bicara lambat/tak jelas. Asterik (ensefalopati hepatik)

2.9 Sistem Endokrin

Seksualitas: gangguan menstruasi, ginecomasti, impoten. Atrofi testis,

kehilangan rambut ( dada, bawah lengan, pubis).

Resistensi thd insulin endogen à gangguan pada GTT (Glucosa Toleransi Test)

2.10 Sistem Integumen:

Kulit kering, turgor buruk, ikterik, angioma palmaris, spider naevi, pruritus,. edema umum pada jaringan.

2.11 Sistem Muskuloskeletal:

Letargi, penurunan massa otot/tonus  (atropi otot).

3. Pemeriksaan diagnostik:

3.1 Laboratorik:

• Anemia ringan sampai berat, dengan penyebab perdarahanan SMBA akut atau menahun,  defisiensi asam folat, hipersplenisme dan efek langsung dari alkohol terhadap sumsum tulang.
• Lekopeni, trombositopeni, timbul akibat hipersplenisme atau efek langsung pada sumsum tulang.
• Hiperbilirubiemia, karena gangguan seluler, ketidakmampuan hati untuk mengkonjunggasi, atau obstruksi bilier
• Peningkatan  alkali fosfatase, karena penurunan ekskresi
• SGOT biasanya dibawah 250 unit, SGPT lebih rendah sampai normal
• Albumin menurun, karena penekanan sintesis
• Globulin meningkat, rasio albumin/globulin kurang dari 1.
• Pemeriksaan kwantitatif imunoglobulin menunjukkan peningkatan semua fraksi, terutama IgG.
• BUN meningkat, menunjukkan kerusakan darah/protein
• Pada keadaan lanjut bisa terjadi defisiensi faktor-faktor pembekuan darah dengan peningkatan PPT dan PTT.
• Kadar amonia darah meningkat, karena ketidakmampuan untuk berubah dari amonia menjadi urea, menunjukkan adanya gabungan kegagalan faal hati dan shunting dari darah portal ke sirkulasi sistemik.
• Gangguan pada GTT, menunjukkan adanya resistensi terhadap insulin endogen.
• Peningkatan diuresis pada pasien dengan asites dan sembab tungkai dapat menimbulkan dilutional hiponatremia dan hipokalemia, yang menunjukkan adanya hiperaldosternisme sekunder.
• Kalsium: mungkin menurun sehubungan dengan gangguan absorbsi vitamin D.
• Urobilinogen urine: ada/tidak ada. Sebagai penunjuk untuk membedakan penyakit hati, penyakit hemolitik, dan obstruksi bilier.

3.2 Biopsi hati, untuk:

• Menetapkan morfologi sirosis,
• Menetapkan stadium aktivitas penyakit,
• Mendapatkan informasi tentang perjalanan penyakit dan komplikasinya seperti obstruksi saluran empedu intrahepatik dan timbulnya karsinoma hepatoseluler.
• Mengetahui respon penyakit terhadap pengobatan, dan
• Menetapkan dugaan faktor-faktor penyebabnya.

3.3 Pemeriksaan endoskopik dan radiologik:

Dapat ditemukan adanya varises esofagus.

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1)      Nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Diet tidak adekuat; ketidakmampuan untuk memproses/mencerna makanan. Anoreksia, mual/muntah, tidak mau makan, mudah kenyang (asites). Fungsi usus abnormal.

2)      Volume cairan: kelebihan berhubungan dengan: gangguan mekanisme regukasi (contoh SIADH, penurunan protein plasma, malnutrisi). Kelebihan natrium/masukan cairan.

3)      Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan: gangguan sirkulasi/status metabolik. Akumulasi garam empedu pada kulit. Turgor kulit buruk, penonjolan tulang, adanya edema, asites.

4)      Resiko tinggi pola pernapasan tak efektif berhubungan dengan pengumpulan cairan intra abdomen (asites). Penurunan ekspansi paru, akumulasi sekret. Penurunan energi, kelemahan.

5)      Resiko tinggi cedera (hemoragi) berhubungan dengan profil darah abnormal: gangguan faktor pembekuan (penurunan produksi protrombin, fibrinogen, dan faktor VIII, IX dan X; gangguan absorpsi vitamin K dan pengeluaran tromboplastin). Hipertensi portal.

6)      Resiko tinggi terhadap perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis: peningkatan kadar amonia serum, ketidakmampuan hati untuk detoksikasi enzim/obat tertentu.

7)      Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan/mengingat, kesalahan interpretasi. Ketidakbiasaan terhadap sumber-sumber informasi.

8)      Gangguan harga diri/citra tubuh berhubungan dengan perubahan biofisika/gangguan penampilan fisik. Prognosis yang meragukan, perubahan peran fungsi. Pribadi rentan.

5. RENCANA KEPERAWATAN

DP 1 :

Nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Diet tidak adekuat; ketidakmampuan untuk memproses/mencerna makanan. Anoreksia, mual/muntah, tidak mau makan, mudah kenyang (asites). Fungsi usus abnormal.

Tujuan:

Menunjukkan peningkatan berat badan progresif mencapai tujuan dengan nilai laboratorium normal.

Kriteria evaluasi

Pasien tidak mengalami tanda malnutrisi lebih lanjut.

INTERVENSI

RASIONAL

·         Ukur masukan diet harian dengan jumlah kalori. ·         Timbang sesuai indikasi. Bandingkan perubahan status cairan, riwayat berat badan, ukuran kulit trisep. ·         Bantu dan dorong pasien untuk makan, jelaskan alasan tipe diet. Bantu pasien makan bila pasien mudah lelah, atau biarkan orang terdekat membantu pasien. Pertimbangkan pilihan makanan yang disukai ·         Dorong pasien untuk makan semua makanan/makanan tambahan. ·         Berikan makanan sedikit dan sering. ·         Berikan tambahan garam bila diizinkan; hindari yang mengandung amonium. ·         Batasi masukan kafein, makanan yang menghasilkan gas atau berbumbu dan terlalu panas atau terlalu dingin. ·         Berikan makanan halus, hindari makanan kasar sesuai indikasi. ·         Berikan perawatan mulut sering dan sebelum makan. ·         Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan, khususnya sebelum makan. ·         Anjurkan menghentikan merokok. ·         Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh glukosa serum, albumin, total protein, amonia. ·         Pertahankan status puasa bila diindikasikan. ·         Konsul ahli diit untuk memberikan diet tinggi dalam kalori dan karbohidrat sederhana, rendah lemak, dan tinggi protein sedang; batasi natrium dan cairan bila perlu. Berikan tambahan cairan sesuai indikasi. ·         Berikan makanan dengan selang, hiperalimentasi, lipid sesuai indikasi. ·         Berikan obat sesuai indikasi, misal: tambahan vitamin, tiamin, besi, asam fosfat, ·         Sink, ·         Enzim pencernaan, contoh: pankreatin ·         Antiemetik.

·         Memberikan informasi tentang kebutuhan pemasukan/defisiensi. ·         Mungkin sulit untuk menggunakan BB sebagai indikator langsung status nutrisi karena ada gambaran edema/asites. Lipatan kulit trisep berguna dalam mengkaji perubahan massa otot dan simpanan lemak subcutan. ·         Diet yang tepat penting untuk penyembuhan. Pasien mungkin makan lebih baik bila keluarga terlibat dan makanan yang disukai sebanyak mungkin. ·         Pasien mungkin hanya makan sedikit karena kehilangan minat pada makanan dan mengalami mual, kelemahan umum, malaise. ·         Buruknya toleransi terhadap makan banyak mungkin berhubungan dengan peningkatan tekanan intra abdomen/asites. ·         Tambahan garam meningkatkan rasa makanan dan membantu meningkatkan selera makan; amonia potensial resiko ensefalopati. ·         Membantu dalam menurunkan iritasi gaster/diare dan ketidaknyamanan abdomen yang dapat mengganggu pemasukan oral/pencernaan. ·         Perdarahan dari varises esofagus dapat terjadi pada siriosis berat. ·         Pasien cenderung mengalami luka atau perdarahan gusi dan rasa tak enak pada mulut dimana menambah anoreksia. ·         Penyimpanan energi menurunkan kebutuhan metabolik pada hati dan meningkatkan regenerasi seluler. ·         Menurunkan rangsangan gaster berlebihan dan resiko iritasi /perdarahan. ·         Glukosa menurun karena gangguan glikogenesis, penurunan simpanan glikogen, atau masukan takadekuat. Protein menurun karena gangguan metabolisme, penurunan sintesis hepatik, atau kehilangan kerongga peritonial (asites). Peningkatan kadar amonia perlu pembatasan masukan protein untuk mencegah komplikasi serius. ·         Pada awalnya, pengistirahatan GI diperlukan untuk menurunkan kebutuhan pada hati dan produksi amonia/urea GI. ·         Makanan tinggi kalori dibutuhkan pada kebanyakan pasien yang pemasukannya dibatasi, karbohidrat memberikan energi siap pakai. Lemak diserap dengan buruk karena disfungsi hati dann mungkin memperberat ketidaknyamanan abdomen. Protein diperlukan pada perbaikan kadar protein serum untuk menurunkan edema dan untuk meningkatkan regenerasi sel hati. ·         Mungkin diperlukan untuk diet tambahan untuk memberikan nutrien bila pasien terlalu mual atau anoreksia untuk makan atau varises esofagus mempengaruhi masukan oral. ·         Pasien biasanya kekurangan vitamin karena diet yang buruk sebelumnya. Juga hati tidak dapat menyimpan vit. A, B Komplek, D, dan K. Juga dapat terjadi kekurangan besi dan asam fosfat yang menimbulkan anemia. ·         Meningkatkan rasa kecap/bau yang dapat merangsang napsu makan. ·         Meningkatkan pencernaan lemak dan dapat menurunkan steatore/diare. ·         Digunakan dengan hati-hati untuk menurunkan mual/muntah dan meningkatkan masukan oral.

DP 2 :

Perubahan volume cairan: kelebihan berhubungan dengan gangguan mekanisme regukasi (contoh SIADH, penurunan protein plasma, malnutrisi). Kelebihan natrium/masukan cairan.

Tujuan: tidak terjadi kelebihan cairan

Kriteria evaluasi:

·         menunjukkan volume cairan stabil

·         pemasukan dan pengeluaran seimbang

·         berat badan stabil, tidak ada edema

·         tanda vital dalam rentang normal

Intervensi

Rasional

·         Ukur masukan dan haluaran, catat keseimbangan positif. Timbang berat badan tiap hari dan catat peningkatan lebih dari 0,5 kg/hari ·         Awasi TD dan CVP. Catat JVD/distensi vena. ·         Auskultasi paru, catat penurunan /tak adanya bunyi napas dan terjadinya bunyi tambahan. ·         Awasi disritmia jantung, auskultasi bunyi jantung, catat terjadinya irama gallop S3/S4. ·         Kaji derajad perifer/edema dependen. ·         Ukur lingkar abdomen ·         Dorong untuk tirah baring bila ada asites. ·         Berikan perawatan mulut. ·         Awasi albumin serum dan elektrolit (kalium & natrium). ·         Awasi seri foto dada. ·         Batasi natrium dan cairan sesuai indikasi. ·         Berikan albumin bebas garam/plasma ekspander sesuai indikasi. ·         Berikan obat sesuai indikasi: misal diuretik (spironolakton/aldscton; furosemid/ lasix. ·         Kalium ·         Obat inotropik positif dan vasodilatasi arterial.

·         Menunjukkan status volume sirkulasi, terjadinya/perbaikan perpindahan cairan, dan respon terhadap terapi. Peningkatan berat badan sering menunjukkan retensi cairan lanjut. ·         Peningkatan TD biasanya berhubungan dengan kelebihan volume cairan tetapi mungkin tidak terjadi karena perpindahan cairan keluar area vaskuler. Distensi juguler eksternal dan vena abdominal sehubungan dengan kongesti vaskuler. ·         Peningkatan kongesti pulmonal dapat mengakibatkan konsolidasi, gangguan pertukaran gas, dan komplikasi, contoh: edema paru. ·         Mungkin disebabkan GJK, penurunan perfusi arteri koroner, dan ketidak seimbangan elektrolit. ·         Perpindahan cairan pada jaringan sebagai akibat retensi natrium dan air, penurunan albumin dan penurunan ADH. ·         Menunjukkan akumulasi cairan (asites) diakibatkan oleh kehilangan protein plasma/cairan kedalam area peritoneal. ·         Dapat meningkatkan posisi rekumben untuk diuresis. ·         Menurunkan rasa haus. ·         Penurunan albumin serum mempengaruhi tekanan osmotik koloid plasma, mengakibatkan pembentukan edema. Penurunan aliran darah ginjal menyertai peningkatan ADH dan kadar aldosteron dan penggunaan diuretik dapat menyebabkan berbagai perpindahan/ketidak seimbangan elektrolit. ·         Kongesti vaskuler, edema paru, dan efusi pleural sering terjadi. ·         Natrium mungkin dibatasi untuk meminimalkan retensi cairan dalam area ekstravaskuler. Pembatasan cairan perlu untuk memperbaiki/mencegah hiponatremi. ·         Albumin mungkin diperlukan untuk meningkatkan tekanan osmotik koloid dalam kompartemen vaskuler, sehingga meningkatkan volume sirkulasi efektif dan penurunan terjadinya asites. ·         Digunakan untuk mengontrol edema dan asites. Mengambat efek aldosteron, meningkatkan eksresi air sambil menghemat kalium, bila terapi konservatif dengan tirah baring dan pembatasan natrium tidak mengatasi. ·         Kalium serum dan seluler biasanya menurun karena penyakit hati sesuai dengan kehilangan urine. ·         Diberikan untuk meningkatkan curah jantung/perbaikan aliran darah ginjal dan fungsinya, sehingga menurunkan kelebihan cairan.

DP 3 :

Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sirkulasi/status metabolik. Akumulasi garam empedu pada kulit. Turgor kulit buruk, penonjolan tulang, adanya edema, asites.

Tujuan: mempertahankan integritas kulit

Kriteria evaluasi:

Pasien akan mengidentifikasi faktor resiko dan menunjukkan perilaku/tehnik untuk mencegah kerusakan kulit.

Intervensi

Rasional

·         Lihat permukaan kulit/titik tekan secara rutin. Pijat penonjolan tulang atau area yang tertekan terus menerus. Gunakan losion minyak. ·         Ubah posisi pada jadwal teratur, saat di kursi/tempat tidur, bantu dengan latihan rentang gerak aktif/pasif. ·         Tinggikan ekstrimitas bawah. ·         Pertahankan sprei kering dan bebas lipatan. ·         Gunting kuku jari hingga pendek; berikan sarung tangan bila diindikasikan. ·         Berikan perawatan perineal setelah berkemih dan defekasi. ·         Gunakan kasur bertekanan tertentu, kasur karton telur, kasur air, kulit domba, sesuai indikasi. ·         Berikan losion kalamin. Berikan kolestiramin (questran) bila diindikasikan.

·         Edema jaringan lebih cenderung untuk mengalami kerusakan dan terbentuk dicubitus. Asites dapat meregangkan kulit sampai pada titik robekan pada sirosis berat ·         Pengubahan posisi menurunkan tekanan pada jaringan edema untuk memperbaiki sirkulasi. Latihan meningkatkan sirkulasi dan perbaikan/mempertahankan mobilitas sendi. ·         Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan edema pada ekstrimitas. ·         Kelembaban meningkatkan pruritus dan meningkatkan resiko kerusakan kulit. ·         Mencegah pasien dari cedera tambahan pada kulit khususnya bila tidur. ·         Mencegah ekskoriasi kulit dari garam empedu. ·         Menurunkan tekanan kulit, meningkatkan sirkulasi dan menurunkan resiko iskemia/kerusakan jaringan. ·         Mungkin menghentikan gatal sehubungan dengan ikterik, garam empedu pada kulit.

DP4 :

Resiko tinggi pola pernafasan tak efektif berhubungan dengan Pengumpulan cairan intra abdomen (asites). Penurunan ekspansi paru, akumulasi sekret. Penurunan energi, kelemahan.

Tujuan: Mempertahankan pola pernapasan efektif.

Kriteria evaluasi:

Pasien akan bebas dispnea dan sianosis, dengan nilai BGA dan kapasitas vital dalam rentang normal.

Intervensi

Rasional

·         Awasi frekuensi, kedalaman, dan upaya pernapasan ·         Auskultasi bunyi napas, catat krekels, mengi, ronkhi. ·         Selidiki perubahan tingkat kesadaran. ·         Pertahankan kepala tempat tidur tinggi. Posisi miring. ·         Ubah posisi dengan sering, dorong napas dalam, latihan dan batuk. ·         Awasi suhu. Catat adanya menggigil, meningkatnya batuk, perubahan warna/karakter sputum. ·         Awasi seri BGA, nadi oksimetri, ukur kapasitas vital, foto dada. ·         Berikan tambahan oksigen sesuai indikasi. ·         Bantu dengan alat-alat pernapasan, contoh spirometri intensif, tiupan botol. ·         Siapkan untuk/bantu untuk prosedur, contoh: parasintesis. ·         Pirau peritoneovena.

·         Pernapasan dangkal cepat/dispnea mungkin ada sehubungan dengan hipoksia dan atau akumulasi cairan dalam abdomen. ·         Menunjukkan terjadinya komplikasi, contoh: adanya bunyi tambahan menunjukkan akumulasi cairan/sekresi, tak ada /menurunnya bunyi atelektasis), meningkatkan resiko infeksi. ·         Perubahan mental dapat menunjukkan hipoksemia dan gagal pernapasan, yang sering disertai koma hepatik. ·         Memudahkan pernapasan dengan menurunkan tekanan pada diafragma dan meminimalkan ukuran aspirasi sekret. ·         Membantu ekspansi paru dan memobilisasi sekret. ·         Menunjukkan timbulnya infeksi, contoh pneumonia. ·         Menyatakan perubahan status pernapasan, terjadinya komplikasi paru. ·         Mungkin perlu untuk mengobati/mencegah hipoksia. Bila pernapasan /oksigenasi tidak adekuat, ventilasi mekanik sesuai kebutuhan. ·         Menurunkan insiden atelektasis, meningkatkan mobilitas sekret. ·         Kadang-kadang dilakukan untuk membuang cairan asites bila keadaan pernapasan tidak mebaik dengan tindakan lain. ·         Bedah penanaman kateter untuk mengembalikan akumulasi cairan dalam abdomen ke sistem sirkulasi melalui vena kava, memberikan penghilangan asites jangka panjang dan memperbaiki fungsi pernapasan.

Daftar pustaka

Carpenito L.J. (1999). Diagnosa Keperawatan, Edisi 8. EGC

Doenges M.E. (1993). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. EGC.

Hernomo O.K. (1983). Pengelolaan Perdarahan Masif Varices Esofagus Pada Sirosis Hati. Airlangga University Press.

Standar Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN:

1.1 Identitas

Nama                       : Tn. M.Y.                            

Umur                       : 60 tahun                             

Suku/Bangsa           : Jawa/Indonesia.

Agama                     : Islam

Alamat                    : Sidomukti RW 4 / RT 2, Gresik.

Pekerjaan                 : pensiunan TNIAL

Pendidikan              : SLTA

Tgl.MRS                 : 24 Nopember 2001,        Tgl. Pengkajian    : 26 Nopember 2001

Diagnosa Medik      : Sirosis Hati, Hematemesis Melena, Effusi Pleura Dextra.

1.2 Alasan MRS            : klien muntah darah 3x , warna merah, jumlah ± 1 gelas (200

                                       cc). Berak darah 4x warna hitam, kental, berlendir.

1.3 Riwayat penyakit sekarang:

·         Satu bulan sebelum MRS, klien dirawat di R.Interne I  dengan keluhan b.a.b seperti petis dan  b.a.k warna seperti teh, tetapi beberapa hari kemudian urine kembali normal.

·         Tiga bulan sebelum MRS klien dirawat  di R.Tropik karena mencret > 6x, warna kuning, klien merasa sesak.

1.4 Riwayat penyakit dahulu:

Tiga tahun yang lalu, Klien pernah sakit kuning dan dirawat di RSUD Dr. Sutomo selama 2 minggu. Tahun 2000 klien kembali dirawat di RSUD Dr. Sutomo dengan keluhan sulit b.a.k, b.a.k sedikit-sedikit dan warnanya seperti teh. Riwayat DM (+) , HT (-).

1.5 Riwayat penyakit keluarga:

Klien merupakan anak tunggal, ayah dan ibu sudah meninggal, Ibu menderita DM.

1.6 Perilaku tidak sehat:

Klien merokok ± 1 pak perhari, minum alkohol tetapi tidak terlalu sering.

1.7 Observasi dan pemeriksaan fisik:

Keadaan umum: tampak lemah

BB: 60 kg, TB: 168 Cm

      Pengkajian Body sistem

1). Pernapasan

Pernapasan melalui hidung, bentuk dada simetris, klien mengeluh sesak, RR 28x/menit , wheezing +/+, Ronchi -/-, hasil thorax foto: ada pleural efusion. Klien menggunakan oksigen 2 l/menit.

2). Kardiovaskuler/sirkulasi:

S1, S2 tunggal, tidak ada suara tambahan, hasil EKG: irama sinus 75 x/menit.

Suhu: 36,5 C, nadi: 64x/menit, tekanan darah: 90/60, tidak ada edema tungkai.

3). Persarafan/neurosensori:

Kesadaran komposmentis (GCS: 4 – 5 – 6), pendengaran agak berkurang

4). Perkemihan – Eliminasi uri

Klien terpasang dower kateter, produksi urine: warna kuning jernih, produksi urine 1100 cc/24 jam.

5). Pencernaan – Eliminasi alvi

Klien mengeluh nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan atas. Diet bubur susu klien hanya makan seperempat porsi makanan yang dihidangkan, mengeluh perut terasa sebah mual, rasa mau muntah, tidak ada nafsu makan /anoreksia. B.a.b mencret > 5 kali warna hitam,

6). Tulang – otot – integumen:

Kemampuan pergerakan sendi tidak ada gangguan, akral hangat, turgor cukup, kulit kering, warna kulit ikterik, ada spider nevi pada kedua telapak tangan, penurunan massa otot/tonus (+). Klien mengeluh kedua kaki terasa sakit (cekot-cekot). Klien mengeluh badan terasa lemas.

1.8 Pemeriksaan laboratorium:

Hb: 10,3 gr/dl.   Leko: 16,3.    Trombo: 40.     PCV: 0,31.     GDA: 111.       SGOT: 102.     BUN: 56.       S.Creatinin: 3,40.    

Cairan pleura glukosa: 104 mg/dl,     cairan pleura protein: 1,73 gr/dl.

1.9 Terapi:

Cefotaxim 3x 1 gr  IV,  Vit.K 3x 1 ampul  IV, Lactulose 3x CII,  Antacid 3x CII.

Infus: Nacl 0,9% 14 tetes/menit.

2. ANALISA DATA

Data	Kemungkinan penyebab	Masalah
DS: klien mengeluh sesak. DO: klien tampak sesak, RR: 28x/menit, Wheezing +/+, Ronchi -/- Thorak foto: pleural efusion	Akumulasi cairan didalam rongga pleura.	Pola pernapasan tidak efektif
DS: klien mengatakan b.a.b mencret > 5 x warna hitam. Klien mengeluh badan terasa lemas. DO: feses warna hitam, bising usus ­. Hb 10,3, trombo 40, TD: 90/60, nadi: 64x/menit. Akral hangat, kulit kering.	Perdarahan saluran makan bagian atas.	Resiko tinggi terjadi gangguan sirkulasi.
DS: klien mengeluh mual,  rasa mau muntah, tidak ada nafsu makan. DO: Diet bubur susu, klien hanya makan seperempat porsi makanan yang dihidangkan.	Diet tidak adekuat	Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola pernapasan tidak efektif berhubungan dengan akumulasi cairan didalam rongga pleura yang ditandai klien tampak sesak, RR 28x/menit.
2. Resiko tinggi terjadi gangguan sirkulasi berhubungan dengan perdarahan saluran makan bagian atas
3. Resiko perubahan nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan diet tidak adekuat, anoreksia, mual.

4. RENCANA TINDAKAN

DP 1: Pola pernapasan tidak efektif berhubungan dengan akumulasi cairan didalam rongga pleura yang ditandai klien tampak sesak, RR 28x/menit, Wheezing +/+.

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan perawatan pola pernapasan efektif dalam waktu 2x24 jam.

Kriteria evaluasi:

Klien bebas dari dispnea, tidak sianosis, dengan nilai BGA dan kapasitas vital dalam rentang normal.

Intervensi

Rasional

·         Pantau frekuensi, kedalaman, dan upaya pernapasan, auskultasi bunyi napas, catat krekels, mengi, ronkhi. ·         Pantau perubahan tingkat kesadaran. ·         Berikan posisi semi fowler, pertahankan kepala tempat tidur tinggi. ·         Motivasi klien untuk napas dalam, latihan dan batuk. ·         Periksa BGA, foto dada. ·         Berikan tambahan oksigen 2l/menit.

·         Pernapasan dangkal cepat/dispnea mungkin ada sehubungan dengan hipoksia dan atau akumulasi cairan dalam paru. Adanya bunyi tambahan menunjukkan akumulasi cairan/sekresi, ·         Perubahan mental dapat menunjukkan hipoksemia dan gagal pernapasan, yang sering disertai koma hepatik. ·         Memudahkan pernapasan dengan menurunkan tekanan pada diafragma dan meminimalkan ukuran aspirasi sekret. ·         Membantu ekspansi paru dan memobilisasi sekret. ·         Menyatakan perubahan status pernapasan, terjadinya komplikasi paru. Untuk mencegah hipoksia.

DP 2: Resiko tinggi terjadi gangguan sirkulasi berhubungan dengan perdarahan saluran makan bagian atas

Tujuan: selama dalam perawatan klien tidak terjadi gangguan sirkulasi .

Kriteria:

Tidak ada tanda-tanda hipovolemik syok, TD dalam batas normal ( 110/70), Nadi 60 – 80 x/menit. Tidak terjadi hipoksia. Akral hangat. Hb ³ 10 gr%

INTERVENSI

RASIONAL

·         Pantau tanda-tanda vital tiap 2 jam ·         Pantau adanya perdarahan saluran makan bagian atas ·         Pantau dan catat perubahan tingkat kesadaran ·         Pantau Hb/ht dan faktor pembekuan ·         Berikan obat sesuai program dokter: Vit. K 3x1ampul iv.

·         Peningkatan nadi dengan penurunan tekanan darah dapat menunjukkan kehilangan volume darah sirkulasi, memerlukan evaluasi lanjut. ·         Traktus GI merupakan sumber perdarahan sehubungan dengan mukosa yang mudah rusak dan gangguan dalam haemostasis karena sirosis. ·         Perubahan dapat menunjukkan penurunan perfusi jaringan serebral sekunder terhadap hipovolemia, hipoksemia. ·         Indikator anemia, perdarahan aktif atau terjadinya komplikasi. ·         Meningkatkan sintesis protrombin dan koagulasi

DP 3: Resiko perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan diet tidak adekuat, anoreksia, mual.

Tujuan:

Kebutuhan nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan tubuh.

Kriteria evaluasi - pasien akan:

·         Menunjukkan peningkatan berat badan dan nilai laboratorium normal.

·         Tidak mengalami tanda malnutrisi lebih lanjut.

INTERVENSI

RASIONAL

·         Ukur masukan diet harian dengan jumlah kalori 2100 kal. Konsul ahli diit untuk memberikan diet 2100 kalori. ·         Bantu dan dorong pasien untuk makan, jelaskan alasan tipe diet. Bantu pasien makan bila pasien mudah lelah, atau biarkan orang terdekat membantu pasien. ·         Dorong pasien untuk makan semua makanan yang dihidangkan. ·         Berikan makanan sedikit dan sering. ·         Hindari makanan yang mengandung amonium. ·         Hindari makanan yang menghasilkan gas atau berbumbu dan terlalu panas atau terlalu dingin. ·         Berikan makanan halus, hindari makanan kasar sesuai indikasi. ·         Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan. ·         Anjurkan menghentikan merokok. ·         Pantau hasil  pemeriksaan laboratorium, contoh glukosa serum, albumin, total protein, amonia. ·         Berikan antasida 1 jam sebelum makan

·         Memberikan informasi tentang kebutuhan pemasukan/defisiensi. ·         Diet yang tepat penting untuk penyembuhan. Pasien mungkin makan lebih baik bila keluarga terlibat. ·         Pasien mungkin hanya makan sedikit karena kehilangan minat pada makanan dan mengalami mual, kelemahan umum, malaise. ·         Buruknya toleransi terhadap makan banyak mungkin berhubungan dengan peningkatan tekanan intra abdomen/asites. ·         Amonia potensial resiko ensefalopati. ·         Membantu dalam menurunkan iritasi gaster/diare dan ketidaknyamanan abdomen yang dapat mengganggu pemasukan oral/pencernaan. ·         Perdarahan dari varises esofagus dapat terjadi pada siriosis berat. ·         Pasien cenderung mengalami luka atau perdarahan gusi dan rasa tak enak pada mulut dimana menambah anoreksia. ·         Menurunkan rangsangan gaster berlebihan dan resiko iritasi /perdarahan. ·         Glukosa menurun karena gangguan glikogenesis, penurunan simpanan glikogen, atau masukan takadekuat. Protein menurun karena gangguan metabolisme, penurunan sintesis hepatik, atau kehilangan kerongga peritonial (asites). Peningkatan kadar amonia perlu pembatasan masukan protein untuk mencegah komplikasi serius. ·         Untuk menurunkan kadar HCL didalam lambung.

5. TINDAKAN KEPERAWATAN dan EVALUASI

Diagnosa	Tgl/jam	Tindakan	Evaluasi
Pola pernapasan tidak efektif b.d akumulasi cairan didalam rongga pleura ditandai klien mengeluh sesak, RR 28x/ menit. Wheezing +/+	26/11/01 07.00 07.30 09.00 11.00 13.00	·         Mengobservasi dan mencatat frekuensi pernapasan, kedalaman, dan upaya pernapasan, auskultasi bunyi napas. Hasil: RR: 28x/menit, Wheezing +/+. ·         Memantau perubahan tingkat kesadaran. Hasil: GCS: 4 -= 5 - 6 ·         Menberikan posisi semi fowler. ·         Memotivasi klien untuk napas dalam, latihan dan batuk. ·         Mempertahankan pemberian tambahan oksigen 2l/menit. ·         Mengobservasi RR: 28x/menit, bunyi napas: Wheezing +/+. ·         Memantau GCS: 4 -= 5 - 6 ·         Memberikan PKM kepada klien dan keluarga agar menghentikan kebiasaan merokok. ·         Mengobservasi RR: 24x/menit, bunyi napas: Wheezing +/+ ·         Mengobservasi GCS: 4 - 5 - 6	26/11/01 Jam 14.00 S: klien mengatakan masih terasa sesak O: klien tampak sesak, RR: 24x/menit, bunyi napas: Wheezing +/+., GCS: 4 -= 5 - 6 A: Masalah belum teratasi P: Rencana tindakan dilanjutkan
Resiko terjadi gangguan sirkulasi b.d perdarahan SMBA .	26/11/01 07.00 09.00 11.00 12.00 13.00 14.00	·         Memantau TD: 90/60, Nadi: 64x/menit ·         Memantau adanya perdarahan saluran makan bagian atas, diare (+) warna hitam. ·         Memantau TD: 95/65, Nadi: 76x/menit, diare (+) warna hitam. ·         Memantau TD: 95/60, Nadi: 76x/ menit ·         Memeriksa Hb: 10,6 gr% ·         Memberikan injeksi Vit. K 1 amp iv, antasida 2 sendok makan. ·         Mengobservasi TD: 110/70, Nadi: 78x/menit ·         Klien b.a.b (+) warna hitam.	26/11/01 Jam 14.00 S: Keluarga  mengata kan klien masih diare 3 x, feses warna hitam, tidak muntah. O: Klien diare 3x warna feses hitam, TD: 110/70, Nadi: 78x/menit Hb: 10,6 gr% A: Masalah belum teratasi P: Rencana tindakan dilanjutkan
Resiko perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d diet tidak adekuat, anoreksia, mual.	26/11/01 07.00 07.30 08.00 09.00 11.30 12.00	·         Memberikan antasida 2 sendok sebelum makan ·         Memberikan makanan halus, membantu / menyuap pasien untuk makan, dan memberi penjelasan alasan tipe diet. ·         Memberi motivasi pasien untuk menghabiskan makanan yang dihidangkan. ·         Menganjurkan keluarga untuk memberikan makanan sedikit tetapi sering. ·         Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk menghindari makanan yang menghasilkan gas atau berbumbu dan terlalu panas atau terlalu dingin, menganjurkan klien untuk berhenti merokok ·         Membantu klien melakukan perawatan mulut sesudah makan. ·         Memberikan antasida 2 sendok sebelum makan ·         Memberikan makanan halus, membantu / menyuap pasien untuk makan. ·         Memberi motivasi pasien untuk menghabiskan makanan yang dihidangkan. Klien makan ½ porsi.	26/11/01 jam 14.00 S: klien mengeluh masih mual . O: klien tidak mengha biskan makanan yg dihidangkan (pagi 1/2 porsi, siang ½ porsi) A: masalah belum teratasi P: rencana tindakan dilanjutkan.

TINDAKAN KEPERAWATAN dan EVALUASI (lanjutan)

Diagnosa	Tgl/jam	Tindakan	Evaluasi
Pola pernapasan tidak efektif b.d akumulasi cairan didalam rongga pleura ditandai klien mengeluh sesak, RR 28x/ menit. Wheezing +/+	27/11/01 07.00 07.30 09.00 11.00	·         Mengobservasi dan mencatat frekuensi pernapasan, kedalaman, dan upaya pernapasan, auskultasi bunyi napas. Hasil: RR: 20x/menit, Wheezing +/+. ·         Memantau perubahan tingkat kesadaran. Hasil: GCS: 4 -= 5 - 6 ·         Menberikan posisi semi fowler. ·         Memotivasi klien untuk napas dalam, latihan dan batuk. ·         Mempertahankan pemberian tambahan oksigen 2l/menit. ·         Mengobservasi RR: 22x/menit, bunyi napas: Wheezing +/+. ·         Memantau GCS: 4 -= 5 – 6 Memindahkan klien ke Ruang Interne I	27/11/01 Jam 09.00 S: klien mengatakan masih terasa sesak O: klien tampak sesak, RR: 22x/menit, bunyi napas: Wheezing +/+., GCS: 4 -= 5 - 6 A: Masalah belum teratasi P: Rencana tindakan dilanjutkan. (klien dipindahkan ke Ruang Interne I)
Resiko terjadi gangguan sirkulasi b.d perdarahan SMBA .	27/11/01 07.00 09.00	·         Memantau TD: 110/60, Nadi: 80x/menit ·         Memantau adanya perdarahan saluran makan bagian atas, diare (+) warna kuning kecoklatan. ·         Memantau TD: 110/60, Nadi: 76x/menit, diare (+) warna kuning kecoklatan. ·         Memeriksa Hb: 10,6 gr%	27/11/01 Jam 09.00 S: Keluarga  mengata kan klien masih diare 3 x, feses warna kuning kecoklatan, tidak muntah. O: TD: 110/60, Nadi: 78x/menit Hb: 10,6 gr% A: Tidak terjadi gangguan sirkulasi P: Rencana tindakan dipertahankan. Klien dipindahkan ke ruang Interne I)
Resiko perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d diet tidak adekuat, anoreksia, mual.	27/11/01 07.00 07.30 08.00 09.00	·         Memberikan antasida 2 sendok sebelum makan ·         Memberikan makanan halus, membantu / menyuap pasien untuk makan, Memberi motivasi pasien untuk menghabiskan makanan yang dihidangkan. ·         Menganjurkan keluarga untuk memberikan makanan sedikit tetapi sering. ·         Membantu klien melakukan perawatan mulut sesudah makan.	27/11/01 jam 09.00 S: klien mengeluh masih mual . O: klien tidak menghabiskan makanan yang dihidangkan (makan 1/2 porsi) A: masalah belum teratasi P: rencana tindakan dilanjutkan. Klien dipindahkan ke ruang Interne I.

KOMPETENSI TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL	KEGIATAN	PEMBIMBING
26/11/01 27/11/01 28/11/01 29/11/01 30/11/01	·         Melakukan pengkajian pada Tn Moch. Yahya, diagnosa medik Sirosis Hati, Hematemesis Melena, Pleural Efusion. Menentukan diagnosa keperawatan, menyusun rencana keperawatan dan melaksanakan tindakan keperawatan: Mengobservasi TTV, menilai tingkat kesadaran(GCS). PKM tentang nutrisi pada klien sirosis hati. ·          Melakukan kumbah lambung, memberikan transfusi dan pemantauan reaksi transfusi pada Tn. Toni dan Ny. Nyoman ,diagnosa medik Gastritis erosiva, Hematemesis Melena ·         Melakukan observasi TTV dan Balans cairan pada klien Tn. Komarudin dengan diagnosa medik AGGK. ·         Melakukan pengkajian pada Ny. Atik dengan diagnosa medik Intoksikasi IFO, memberikan injeksi Diasepam IV. ·         Memberikan Insulin injeksi Subcutan dan memberikan makan personde pada Ny. Asmilah dengan Diagnosa medik DM post Hipoglikemia. ·         Memberikan PKM tentang pembatasan cairan pada klien Tn Komarudi dengan diagnosa medik AGGK, memberikan obat: Nifedipin 10 mg, Capoten 12,5 mg, HCT 25 mg. ·         Memberikan PKM persiapan endoskopy pada TN Tony. ·         Melakukan kumbah lambung, memberikan transfusi dan melakukan pemantauan reaksi transfusi pada Tn. Toni dengan diagnosa medik Sirosis Hati, Hematemesis Melena ·         Melakukan kumbah lambung, memberikan transfusi dan melakukan pemantauan reaksi transfusi pada Tn. Muchdom dengan diagnosa medik Sirosis Hati, Hematemesis Melena ·         Melakukan observasi, memasang infus dan memberikan Nabic pada Ny. Saodah dengan diagnosa medik KAD. ·         Memberikan PKM tentang Nutrisi dan tanda-tanda hipoglikemi pada Ny. Uripah dengan diagnosa medik DM post Hipoglikemi.

• Tweet
• Share
• Share
• Share
• Share

About SiChesse

Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.

Related Post