MAKALAH ASKEB PATOLOGI Infeksi Yang Menyertai Kehamilan Dan Persalinan “CYTOMEGALO VIRUS”

MAKALAH ASKEB PATOLOGI

Infeksi Yang Menyertai Kehamilan Dan Persalinan

“CYTOMEGALO VIRUS”

Oleh:

Kelompok 6 / Kelas 4b

1.     Herlina Wagia                      (09.630.040)

2.     Ika Apriyani                            (2010.0661.063)

3.     Yovitta Ayu A.w           (2010.0661.095)

4.     Sri Wahyuni                            (2010.0661.102)

PRODI D3 KEBIDANAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

2012

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT. Karena berkah rahmatNya, kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Infeksi yang menyertai kehamilan dan persalinan “CYTOMEGALOVIRUS” untuk memenuhi tugas Askeb Patologi tepat pada waktunya.

            Pada kesempatan ini, kami selaku penyusun makalah ini mengucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang telah membantu sehingga terselesaikannya makalah ini. Dan kami mengucapkan terima kasih kepada ibu Rachmawati Ika, S.ST, M.Kes,, selaku dosen pengajar mata kuliah akeb patologi

            Penulis menyadari bahwa makalah ini jauh dari kesempurnaan, maka penulis selalu membuka diri untuk menerima berbagai kritik dan saran sehingga makalah ini kelak menjadi lebih sempurna dan bermanfaat.

Surabaya, Maret  2012

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR......................................................................................... i

DAFTAR ISI....................................................................................................... ii

BAB I.... PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang................................................................................ 1 

1.2 Rumusan Masalah........................................................................... 2

1.3 Tujuan Penulisan............................................................................. 2

1.4 Manfaat Penulisan.......................................................................... 2

BAB II.. PEMBAHASAN

2.1 Definisi .......................................................................................... 3

2.2 Epidemiologi .................................................................................. 4 

2.3 patofisiologi ................................................................................... 6

2.4 Tanda dan gejala............................................................................. 6

2.5 Diagnosa ........................................................................................ 8

2.6 Efek samping.................................................................................. 9

BAB III. PENUTUP

3.1 Kesimpulan................................................................................... 11

DAFTAR PUSTAKA....................................................................................... 12

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Sitomegalovirus merupakan organisme yang ada di mana-¬mana serta pada hakekatnya menginfeksi sebagian besar manusia, bukti adanya infeksi janin ditemukan di antara 0,5 –2 % dari semua neonatus. Sesudah terjadinya infeksi primer yang biasanya asimtomatik, 10 % infeksi pada janin menimbulkan simtomatik saat kelahiran dan 5-25 % meninggalkan sekuele. Pada beberapa negara infeksi CMV 1 % didapatkan infeksi in utro dan 10-15 % pada masa prenatal(5) Virus tersebut menjadi laten dan terdapat reaktivasi periodik dengan pelepasan virus meskipun ada antibodi di dalam serum. Antibodi humoral diproduksi, namun imunitas yang diperanta¬rai oleh sel tampaknya merupakan mekanisme primer untuk terjadinya kesembuhan, dan keadaan kekebalan yang terganggu baik terjadi secara alami maupun akibat pemakaian obat-obatan akan meningkatkan kecenderungan timbulnya infeksi sitomegalovirus yang serius. Diperkirakan bahwa berkurangnya surveilans imun yang diperantarai oleh sel, menyebabkan janin-bayi tersebut berada dalam risiko yang tinggi untuk terjadinya sekuele pada infeksi ini. Infeksi Maternal Sitomegalovirus Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa kehamilan meningkatkan risiko terjadinya infeksi sitomegalovirus maternal. Infeksi kebanyakan asimptomatik, tetapi 15 % mempunyai mononucleosis like syndrome dengan gejala: demam, paringitis, limpodenopathy, dan polyartritis. Jadi, infeksi primer yang ditularkan kepada janin pada sekitar 40 persen kasus, lebih sering berkaitan dengan morbiditas parah (Stagno dkk., 1986). Meskipun infeksi transplasental tidak universal, janin yang terinfeksi lebih besar kemungkinannya disertai dengan infcksi maternal selama paruh-pertama kehamilan. Sebagaimana virus herpes lainnya, imunitas maternal terhadap sitomegalovirus tidak mencegah timbulnya rekurensi (reaktivasi) dan juga tidak mencegah terjadinya infeksi kongenital. Dalam kenyataannya, mengingat sebagian besar infeksi selama kehamilan bersifat rekuren, mayoritas neonatus yang terinfeksi secara kongenital dilahirkan dari wa¬nita-wanita ini. Untungnya, infeksi kongenital yang terjadi akibat infeksi rekuren lebih jarang disertai dengan sekuele yang terlihat secara klinis dari pada infeksi kongenital yang disebabkan oleh infcksi primer. Infeksi Kongenital Sitomegalovirus Infeksi sitomegalovirus kongenital yang disebut penyakit inklusi sitomegalik, menimbulkan suatu sindrom yang mencakup berat badan lahir rendah, mikrosefalus, kalsifikasi intrakranial, korioretinitis, retardasi mental serta motorik, gangguan sensorineural, hepatosplenomegali, ikterus, anemia hemolitik dan purpura trombositopenik. Angka mortalitas di antara bayi yang terinfeksi secara kongenital ini dapat mencapai 20 – 30 %, dan lebih 90 % bayi yang berhasil hidup ternyata mendcrita retardasi mental, gangguan pendengaran, gangguan perkembangan psikoniotorik, epilepsy atau pun gangguan sistern saraf pusat lainnya (Pass dkk., 1980). Diagnosis Sitomegalovirus Prenatal diagnosis efek infeksi pada janin dapat deteksi dengan USG dan Magnetic Resonace Imaging dengan ditemukan mikrosephal, vetriculomegali dan serebral kalsifikasi.. Gold standar diagnosis infeksi CMV adalah kutur virus. Diagnosis infeksi primer dibuat berdasarkan peningkatan titer IgG sebesar empat kali lipat pada serum, baik dalam keadaan akut maupun konvalesensi yang diukur sekaligus, atau dibuat dengan mendeteksi antibodi 1gM terhadap sitomegalovirus di dalam serum maternal. Sayangnya, tidak satupun di antara kedua metode ini yang benar-benar akurat dalam memastikan infeksi maternal. Celakanya tidak ada metode yang handal untuk memeriksa efek dari infeksi janin tersebut, termasuk pemeriksaan sonografi atau kultur cairan amnion untuk menemukan sitomegalovirus

1.2 RUMUSAN MASALAH

1.      Apa definisi dari cytomegalovirus?

2.      Bagaimana epidemiologi dari cytomegalovirus?

3.      Bagaimana patofisiologi dari cytomegalovirus?

4.      Bagaimana tanda dan gejala dari cytomegalovirus?

5.       Bagaimana diagnose dari cytomegalovirus?

6.      Bagaimana efek samping dari cytomegalovirus?

1.3 TUJUAN PENULISAN

1.      Agar mahasiswa mengetahui definisi dari cytomegalovirus.

2.      Agar mahasiswa mengetahui epidemologi dari cytomegalovirus.

3.      Agar mahasiswa mengetahui patofisiologi dari cytomegalovirus.

4.      Agar mahasiswa mengetahui tanda dan gejala dari cytomegalovirus.

5.      Agar mahasiswa mengetahui diagnosa dari cytomegalovirus.

6.      Agar mahasiswa mengetahui efek samping dari cytomegalovirus.

1.4 MANFAAT PENULISAN

1.      Bagi penulis

Penulis mengharapkan makalah ini dapat memenuhi tugas dan menambah pengetahuan, serta dapat lebih baik lagi dalam menyusun makalah selanjutnya.

2.      Bagi pembaca

Makalah ini dapat menjadi referensi dan menambah pengetahuan bagi pembaca.

3.      Bagi institusi pendidikan

Makalah ini dapat menjadi sebagai bahan ajar atau menambah koleksi perpustakaan

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 DEFINISI

Cytomegalovirus atau sering disebut dengan (CMV) adalah infeksi oportiunistik yang berhubungan dengan HIV. Virus ini dibawa oleh sekitar 50% populasi dan 90% penderita HIV. Cytomegalovirus juga merupakan anggota keluarga virus herpes yang biasa disebut herpes viridae. CMV sering disebut sebagai “virus paradoks” karena bila menginfeksi seseorang dapat berakibat fatal, atau dapat juga hanya diam di dalam tubuh penderita seumur hidupnya. Ada tiga jenis CMV:

            a. Kongenital

            Didapat didalam rahim melalui plasentya. Kira-kira 40 % bayi yang lahir dari wanita yang menderita CMV selama kehamilan juga akan terinfeksi CMV. Bentuk yang paling berat dari penyakit ini adalah penyakit inklusi sitomegalik.

            b. Akut di dapat

            Di dapat selama atau setelah kelahiran sampai dewasa. Gejalanya moirip dengan mononucleosis ( malaise, demam, faringitis, splenomegali, ruam petekie, gejala pernapasan). Infeksi ini bukan tanpa sekuele, terutama p[ada anak-anak yang masih kecil, dan dapat terjadi transfusi.

            c. Penyakit Sistemik Umum

            Terjadi pada individu yang menderita imunosupresi, terutama jika mereka telah menjalani transplantasi organ. Gejala-gejalnya termasuk pneumonotis, hepatitis, dan leucopenia, yang kadang-kadang fatal. Infeksi sebelumnya tidak menghasilkan kekebalan dan dapat menyebabkan reaktivitas virus.

2.2 EPIDEMIOLOGI

Human Cytomegalovirus (HMCMV/CMV) atau human herpes virus 5, ditularkan melaui kontak intim atau berulang dengan pengidap virus, melalui transmisi vertiKal dari ibu ke janin, transfusi produk darah dan transplantasi organ atau sumsum tulang dan donor sero positif  CMV. Virus dapat ditemukan dalam urine, sekresi orofaring, sekresi serviks, vagina, semen, ASI, air mata, dan darah.

CMV dapat menyebabkan infeksi primer atau rekuen sekunder dapat menyebabkan infeksi kongenital. Infeksi CMV congenital dapat terjadi pada bayi seorang ibu yang imun terhadap CMV meskipun terdapat antibodi dalam serum ibu. Di samping itu seorang ibu dapat melahirkan lebih dari seorang bayi dengan infeksi kongenital yang disebabkan reaktifitas infeksi laten. Diduga infeksi CMV kongenital simptomatik terjadi dalam trimester I atau II, terutama bila mengakibatkan kerusakan susunan syaraf pusat.

Infeksi sitomegalovirus ditularkan melalui cairan tubuh seperti ludah, darah, ASI, urine, semen dan lain-lain. Golongan sosial ekonomi rendah lebih rentan terkena infeksi. Rumah sakit juga merupakan tempat penularan virus ini, terutama unit dialisis, perawatan neonatal dan ruang anak. Penularan melalui hubungan seksual juga dapat terjadi melalui cairan semen ataupun lendir endoserviks.Transmisi ke janin mencapai 40 % pada infeksi primer dan lebih jarang pada infeksi rekuren. Kekebalan yang terjadi akibat infeksi sitomegalovirus ternyata tidak cukup untuk melindungi kemungkinan terjadinya infeksi sitomegalovirus kongenital ulang. Meskipun jarang, sitomegalovirus kongenital tetap dapat terulang pada ibu hamil yang pernah mempunyai anak dengan sitomegalovirus kongenital pada kehamilan terdahulu. Penularan dapat terjadi setiap saat dalam kehamilan tetapi semakin muda umur kehamilan semakin berat gejala pada janinnya.

Janin yang baru lahir dapat terinfeksi CMV karena tertular dari ibunya yang terinfeksi pada saat hamil. Atau sang ibu pernah terinfeksi sebelumnya dan pada saat hamil virus menjadi aktif lagi (oleh CMV jenis yang sama atau yang lain) pada saat hamil penular dari ibu kepada janin atau bayinya dapat  terjadi pada saat :

a. Bayi masih dalam kandungan (infeksi prenatal) dimana virus ditularkan melalui darah ,plasenta, yang menyebabkan infeksi congenital atau infeksi bawaan.

b. Proses kehamilan,dimana bayi kontak langsung dengan lender vagina /serviks sang ibu yang mengandung CMV.

c. Setelah lahir (infeksi postnatal) terutama karena kontak dengan ASI  dan air liur.

2.3 PATOFISIOLOGI

Sitomegalovirus (CMV) adalah penyebab utama infeksi virus congenital di amerika utara. CMV ditularkan dari orang ke orang melalui kontak langsung dengan cairan atau jaringan tubuh, termasuk urin, darah, liur, secret servikal, semen dan ASI. Masa inkubasi tidak diketahui,  berikut ini adalah perkiraan masa inkubasi: setelah lahir-3 sampai 12 minggu; setelah tranfusi-3 sampai 12 minggu; dan setelah transplantasi-4 minggu sampai 4 bulan. Urin sering mengandung CMV dari beberapa bulan sampai beberapa tahun setelah infeksi. Virus tersebut dapat tetap tidak aktif dalam tubuh seseorang tetapi masih dapat diaktifkan kembali. Hingga kini belum ada imunisasi untuk mencegah penyakit ini.

2.4 TANDA DAN GEJALA

Kebanyakan bayi yang menderita sitomegalovirus kongenital tidak menunjukkan gejala. Hanya 10% yang menunjukkan gejala-gejala berikut:

- Berat badan lahir rendah

- Mikrosefalus (kepala kecil)

- Kejang

- Ruam kulit (peteki/bintik-bintik kecil berwarna keunguan)

- Jaundice (sakit kuning)

- Ubun-ubun menonjol

- Pembesaran hati dan limpa (hepatosplenomegali)

- Peradangan retina

- kalsifikasi intrakranial (pengendapan mineral di dalam otak).
30% dari bayi tersebut meninggal. Lebih dari 90% bayi yang selamat dan 10% dari bayi yang tidak menunjukkan gejala, di kemudian hari akan mengalami kelainan saraf dan otak (diantaranya tuli, keterbelakangan mental dan gangguan penglihatan).

Gejala Klinis Sitomegalovirus

Hanya pada individu dengan penurunan daya tahan dan pada masa pertumbuhan janin sitomegalovirus menampakkan virulensinya pada manusia. Pada wanita normal sebagian besar adalah asimptomatik atau subklinik., tetapi bila menimbulkan gejala akan tampak gejala antara lain:

1. Mononukleosis-like syndrome

yaitu demam yang tidak teratur selama 3 minggu. Secara klinis timbul gejala lethargi, malaise dan kelainan hematologi yang sulit dibedakan dengan infeksi mononukleosis (tanpa tonsilitis atau faringitis dan limfadenopati servikal). Kadang-kadang tampak gambaran seperti hepatitis dan limfositosis atipik. Secara klinis infeksi sitomegalovirus juga mirip dengan infeksi virus Epstein-Barr dan dibedakan dari hasil tes heterofil yang negatif. Gejala ini biasanya self limitting tetapi komplikasi serius dapat pula terjadi seperti hepatitis, pneumonitis, ensefalitis, miokarditis dan lain-lain. Penting juga dibedakan dengan toksoplasmosis dan hepatitis B yang juga mempunyai gejala serupa.

2. Sindroma post transfusi

Viremia terjadi 3 – 8 minggu setelah transfusi. Tampak gambaran panas kriptogenik, splenomegali , kelainan biokimia dan hematologi. Sindroma ini juga dapat terjadi pada transplantasi ginjal.

3. Penyakit sistemik luas

Antara lain pneumonitis yang mengancam jiwa yang dapat terjadi pada pasien dengan infeksi kronis dengan thymoma atau pasien dengan kelainan sekunder dari proses imunologi (seperti HIV tipe 1 atau 2).

4. Hepatitis anikterik yang terutama terjadi pada anak-anak.

2.5 DIAGNOSA

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik serta riwayat infeksi sitomegalovirus pada ibu ketika hamil. Untuk memperkuat diagnosis bisa dilakukan pembiakan terhadap contoh air kemih atau darah.
Pemeriksaan yang biasa dilakukan:

- Analisa air kemih untuk mencari badan inklusi virus.

- Titer antibodi terhadap sitomegalovirus pada ibu dan bayi.

- Rontgen kepala (menunjukkan adanya kalsifikasi intrakranial).

- Kadar bilirubin (untuk menilai beratnya jaundice dan kerusakan hati).

- Funduskopi (bisa menunjukkan adanya korioretinitis) .

- Hitung darah lengkap (bisa menunjukkan adanya anemia).

- Rontgen dada (untuk menunjukkan pneumonia).

Untuk dapat menegakkan diagnosis infeksi sitomegalovirus ibu dibutuhkan antara lain :

1.      Peningkatan titer antibodi anti sitomegalovirus sebesar lebih dari 4 kali (konversi serologi).

2.      Adanya antibodi IgM ibu, atau

3.      Isolasi virus.

Cara terbaik untuk diagnosis sitomegalovirus adalah dengan isolasi virus dari darah, urine, ataupun cairan serviks. Pemeriksaan histopatologi atau sitologi urine juga dapat membantu dengan adanya perubahan histologi yang khas yaitu adanya intranuclear inclusion bodies.

Pemeriksaan serologi untuk mendeteksi antibodi IgM spesifik dengan metode ELISA dapat menunjukkan adanya infeksi akut meskipun ada 30 % infeksi akut yang seronegatif serta positif palsu pada 10 % wanita yang sering rekuren. Diagnosis infeksi sitomegalovirus kongenital dapat dilakukan dengan pemeriksaan kultur, hibridisasi atau serologi adanya antibodi IgM yang didapat dari kordosentesis.. Dengan pemeriksaan ini 60% infeksi kongenital dapat terbukti.

Karakteristik yang penting dan perlu diperhatikan pada infeksi maternal, neonatal dan kongenital adalah kemampuan penyebaran infeksi pada lingkungan sekitarnya. Bayi dengan infeksi sitomegalovirus kongenital dapat mengeluarkan virus yang infeksius dari orofaring dan traktus urinarius. Untuk itu diharapkan ibu hamil dengan seronegatif tidak melakukan kontak dengan bayi tersebut.

Kemungkinan peningkatan transmisi kongenital hanya bila:

• Didapatkan titer virus yang tinggi ( menandakan adanya infeksi yang baru terjadi ).
• adanya peningkatan lebih dari 4 kali antibodi spesifik.
• Adanya antibodi IgM anti sitomegalovirus.

2.6 EFEK SAMPING

a. Efek Samping Pada Kehamilan

Pada trimester I infeksi kongenital sitomegalovirus dapat menyebabkan prematur, mikrosefali, IUGR, kalsifikasi intrakranial pada ventrikel lateral dan traktus olfaktorius, sebagian besar terdapat korioretinitis, juga terdapat retardasi mental, hepatosplenomegali, ikterus, purpura trombositopeni, DIC. Tidak seperti virus rubella, sitomegalovirus dapat menginfeksi hasil konsepsi setiap saat dalam kehamilan. Bila infeksi terjadi pada masa organogenesis ( trimester I ) atau selama periode pertumbuhan dan perkembangan aktif (trimester II) dapat terjadi kelainan yang serius. Juga didapatkan bukti adanya korelasi antara lamanya infeksi intrauterin dengan embriopati.

Infeksi pada trimester III berhubungan dengan kelainan yang bukan disebabkan karena kegagalan pertumbuhan somatik atau pembentukan psikomotor. Bayi cenderung normal tetapi tetap berisiko terjadinya kurang pendengaran atau retardasi psikomotor. Meskipun infeksi sitomegalovirus merupakan infeksi yang paling sering terjadi yaitu 1 % dari seluruh persalinan tetapi hanya 5 – 10 % yang menunjukkan gejala tersebut diatas pada saat kelahiran.

Mortalitas infeksi kongenital cukup tinggi yaitu sebesar 20 – 30 % dan dari yang bertahan hidup 90 % akan menderita komplikasi lambat seperti retardasi mental, buta, defisit psikomotor, tuli dan lain-lain. Gejala lambat juga timbul pada 5 – 15 % dari mereka yang lahir asimptomatik seperti gangguan pendengaran tipe sensorik sebelum tahun kedua.

Menurut Manuaba (1998), pengaruh penyakit sitomegalovirus terhadap kehamilan, antara lain:

a. Kelainan congenital dalam bentuk:

·         Hidrosefalus

·         Mikrosefali

·         Mikroftalmia.

b. Infeksi yang bersifat kronis, antara lain:

·         Ensefalitis

·         Kelainan darah

b. Efek Samping Pada Persalinan

Sesudah lahir, bayi bisa tertular oleh infeksi sitomegalovirus melalui ASI. Bayi cukup umur yang ibunya terinfeksi sitomegalovirus, tidak menimbulkan gejala dan bayi yang diberi ASI terlindung oleh antibodi yang terkandung di dalam ASI.
Bayi prematur yang tidak mendapatkan ASI dan menjalani transfusi darah yang terkontaminasi, akan menderita infeksi yang berat karena mereka tidak memiliki antibodi.

c. Efek samping tehadap penyakitnya

1.      Kehilangan penderangan yang bervariasi

2.      IQ (intelligence quotient) rendah

3.      Gangguan penglihatan

4.      Gangguan sensorineural.

Penatalaksanaan

a. memberitahu ibu hasil pemeriksaan

b. menganjurkan ibu ketika berhubungan intim menggunakan pelindung kondom, untuk mencegah penularan infeksi cytomegalo virus dari ibu ke suami atau sebaliknya

c. Menganjurkan ibu untuk makan-makanan yang bergizi seperti mengkonsumsi protein yang berkualitas dari sumber hewani dan nabati seperti daging, telur, ayam, ikan, kacang-kacangan dan produk olahannya, perbanyak mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan secara teratur, terutama sayuran dan buah-buahan berwarna, yang kaya vitamin A (beta-karoten), zat besi, minum susu setiap hari, diberikan dalam porsi kecil tapi sering. Menghindari makanan yang diawetkan dan makanan yang beragi (tape,brem). Menghindari rokok, kafein, dan alkohol.

d. menganjurkan ibu melakukan tes laboratorium ulang untuk mengetahui lebih jelas mengenai penyakit infeksi cytomegalovirus yang ibuderita, dan menganjurkan ibu untuk kembali lagi ke bidan bila hasil tes telah ada.

e. menganjurkan ibu memeriksakan kehamilannya kepada dokter spesialis kandungan untuk mengetahui perkembangan janin dan kondisinya (USG).

f. Beritahu ibu mengenai proses pertolongan persalinan. Memberitahu ibu bahwa bila ibu dengan cytomegalovirus proses persalinan tidak bias ditolong bidan, kemungkinan besar ibu harus menjalani operasi saesaria, karena resiko yang mungkin terjadi yaitu bayi dapat tertular cytomegalovirus, maka ibu dan keluarga diharapkan mempersiapkan segala sesuatunya.

g. memberitahu ibu mengenai tanda bahaya kehamilan seperti perdarahan pervaginam yang tiba-tiba, sakit kepala yang hebat, pandangan kabur, keluar air dari vagina, maka segera hubungi atau dating ke pelayanan terdekat.

h. mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang diberikan pada catatan SOAP.

BAB III

PENUTUP

3.1 KESIMPULAN

Sitomegalovirus adalah virus yang paling banyak diisolasi dari bayi. Infeksi sitomegalovirus merupakan masalah kesehatan masyarakat yang pentingkarena frekuensi infeksi kongenital yang tinggi yang dapat menimbulkan anomalikongenital berat.

Infeksi primer oleh sitomegalovirus terjadi terutamamelalui air susu ibu, meskipun dapat juga terjadi secara kongenital. Infeksi sekunder terjadi melalui kontaminasi urin, saliva, transfusi darah atau melalui transplantasi organInfeksi pada orang dewasa terjadi pada kondisi-kondisi di mana terjadi penurunan imunitas, seperti pada pasien yang baru menjalani transplantasi organ atausumsum tulang, pada penderita dengan HIV positif, serta pada penerima transfusi darahVirus ini ditemukan secara universal di semua lokasi geografis dan pada semuakelompok social ekonomi Prevalensi serum antibody CMV bervariasi dari40% di negara maju hingga hampir 100% di negara berkembang.

DAFTAR PUSTAKA

Manuaba, Ida Bagus Gde. 1998. Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. Jakarta:EGC

Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta:Bina Pustaka

Varney Helen,dkk.2007. Buku Ajar Asuhan Kebidanan (Volume 4),Jakarta:EGC

 

• Tweet
• Share
• Share
• Share
• Share

About SiChesse

Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.

Related Post