KONSEP TEORI ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT PD PAYAH JANTUNG-ODEM PARU
DI ICU GBPT RS . DR SOETOMO SURABAYA
ASUHAN
KEPERAWATAN DENGAN PAYAH JANTUNG , ODEM PARU DAN GAGAL NAFAS
A. Konsep dasar
Gagal nafas yang terjadi pada
klien dengan hard heart failure merupakan suatu proses sistematis yang biasanya
merupakan peristiwa yang panjang dan berakhir dengan kegagalan fungsi jantung
yang memicu terjadinya bendungan pada paru sehingga terjadi "dead
space" yang berakibat kegagalan ventilasi alveolar.(Paul L.Marino 1991)
|
|
Gambar 1. Proses terjadinya berbagai masalah
keperawatan pada klien dengan HHF, Odem paru dan gagal nafas
B Pengkajian
a. Identitas:
b.Keluhan utama : Jantung
berdebar-debar dan nafas sesak
c. Riwayat
keperawatan :
Klien merasakan jantungnya sering
berdebar-debar dan nafas menjadi sesak dan terasa lelah jika beraktivitas..
Riwayat hipertensi , DM, , Asthma ,Riwayat MRS
d. Data
keperawatan
(a) Sistem
pernafasan
Data
|
Etiologi
|
Diagnose
|
S : Sesak nafas sejak, pusing PaO2 < 95 %
bertambah sesak jika bergerak atau kepala agak rendah, batuk (+) sekret
berbuih, AGD tidak normal
O
: RR >20 X/mnt, Rh , Wh , Retraksi otot pernafasan, produksi sekret banyak
|
Dekompensasi ventrikel kiri
Bendungan paru
(odem paru)
|
Resiko tinggi terjadi
ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Resiko tinggi gangguan
pertukaran gas b.d adanya odem paru sekunder dekompensasi ventrikel kiri
|
(b) Sistem
kardiovaskuler
Data
|
Etologi
|
Diagnose
|
S : Kepala pusing, jantung berdebar-debar,
badan terasa lemah, kaki bengkak s
O
: Bendungan vena jugularis (+), S1S2 ireguler S3 (+), Ictus kordis pada
pada iccs 5-6, bergeeser ke kiri,
Acral dingin, keluar keringat dingin, odem - -
Kap.refill > 1-2dt
+ +
|
Dekompensasi kordis
penurunan kontraktilitas
jantung
penurunan tekanan darah
Syok
Ggn perfusi ke jaringan
|
Ggn perfusi jaringan b.d
penurunan kotraktilitas jantung
|
(c) Rasa aman
Data
|
Etiologi
|
Diagnosis
|
S : Gelisah, mengeluh nyeri dan rasa tidak
enak
O
: Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang,
|
Persaan tidak enak kaena
terpasang alat ventilator,
aktivitas tak terkontrol
Resiko terjadi trauma
|
Resiko terjadi trauma b.d
kegelisahan sebagai dampak pemasangan alat bantu nafas
Cemas b.d ancaman terhadap
kematian
|
S :
Gelisah,
O
: Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang
|
Ruangan dengan berbagai
alat
Suara monitor penyakit yg
mengancam jiwa
Lingkungan yang asing
cemas
|
Cemas b.d ancaman kematian,
situasi lingkungan perawatan dan disorientasi tempat.
Gangguan komunikasi verbal
|
C. Rencana
Tindakan
Dx: Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan
kontraktilitas otot jantung
Tujuan : Setelah dirawat
selama 3X 24 jam T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 40-50 cc/jam, pusing hilang
Rencana Tindakan
|
Rasional
|
- Berikan
posisi syok
- Observasi vital sign (N : T : S ) dan kapilarri
refill setiap jam
- Kolaborasi:
- Pemberian infus RL 28 tts/menit
- Foto thorak
- EKG
- Lanoxin IV 1 ampul
- Lasix 1 ampul
- Observasi produksi urin dan balance
cairan
- Periksan DL
|
- Memenuhi
kebutuhan pefusi otak
- Untuk mengetahui fungsi jantung dalam upaya
mengetahui lebih awal jika terjadi gaguann
perfusi
- RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra vaskuler,
mengatasi jika terjadi asidosis mencegah kolaps vena.
- Untuk memastikan aanatomi jantung dan melihat
adanya edema paru.
- Untuk melihat gambaran fungai jantung
- Memperkuat kontraktilitas otot jantung
- Meningkatkan perfusi ginjal dan mengurangi odem
- Melihat tingkat perfusi dengan menilai
optimalisasi fungsi ginjal.
- Untuk melihat faktor-faktor predisposisi
peningkatan fungsi metabolisme klliensehingga terjadi peningkatan kerja
jantung.
|
Dx Resiko ganguan pertukaran gas
Tujuan : Setelah dirawat
selama 3X24 jam RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal paO2 95-100 %
Rencana Tindakan
|
Rasionalisasi
|
- Lapangkan jalan nafas dengan mengektensikan kepala
- Lakukan auskultasi paru
- Lakukan
suction jika ada sekret
- Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau bantuan nafas
dengan ventilator sesuai mode dan dosis yang telah ditetapkan.
- Kolaborasi pemeriksaan
- BGA dan
SaO2
- Orbservasi pernafasan observasi seting ventilator
|
- Untuk meningkatkan aliran udara sehingga suply O2
optimal
- Untuk mengetahui adanya sekret
- Meningkatkan bersihan jalan nafas
- Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan
- Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran
gas pada paru
- Untuk membantu fungsi pernafasan yang terganggu
|
Dx : Resiko
terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d tidak adanya reflek batuk
dan produksi sekret yang banyak
Tujuan : Setelah dirawat
tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-), sekret bersih
Tindakan
|
Rasionalisasi
|
- Auskultasi
bunyi nafas tiap 2 - jam
- Lakukan
suction jika terdengar stridor/ ronchi sampai bersih.
- Pertahankan suhu humidifier 35-37,5 derajat
- Monitor status hidrasi klien
- Lakukan fisiotherapi nafas
- Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah
tindakan
|
- Memantau
keefektifan jalan nafas
- Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia,
dan tidak terjadi infeksi nasokomial.
- Membantu mengencerkan sekret
- Mencegah sekret mengental
- Memudahkan pelepasan sekret
- Deteksi dini adanya kelainan
|
Dx :
Ketidakefektifan pola nafas b.d dengan
kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi ETT
Tujuan : Setelah dirawat
nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas adekuat, alarm tidak
berbunyi
Rencana Tindakan
|
Rasionalisasi
|
- Lakukan
pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam
- Evaluasi semua ventilator dan tentukan penyebabnya
- Pertahankan alat resusitasi bag & mask pada
posisi TT sepanjang waktu
- Evaluasi tekanan
atau kebocoran balon cuff
- Masukka penahan gigi
- Amankan selang ETT dengan fiksasi yg baik
- Monitor suara nafas dan pergerakan dada
|
- Deteksi dini
adanya kelainan pada vntilator
- Bunyi alarm
pertanda ggn fungsi ventilator
-Mempermudah
melakukan pertolongan jika sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator
- Mencegah
berkurangnya aliran udara nafas
- Mencegah
tergigitnya selang ETT
- Mencegah
selang ETT tercabut
- Evaluasi
keefektifan pola nafas
|
Dx : Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai
efek pemasangan alat bantu nafas
Tujuan :
Setelah dirawat klien tidak
mengalami iritasi pd jalan nafas, idak terjadi baro taruma, tidak terjadi
keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu tubuh 36,5-37 derajat
celcius
Tindakan
|
Rasionalisasi
|
-
- Orientasikan klien tentang alat perawatan yang
digunakan
- Jika perlu lakukan fiksasi
- Rubah posisi setiap 2 jam
- Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama vetilator
- Obsevasi tanda dan gejala barotrauma
- Kolaborasi penggunaan sedasi
- Evaluasi warna dan bau sputum
- Lakukan
oral hygiene setiap hari
- Ganti slang tubing setiap 24-72 jam
- Kolaborasi pemberian antibiotika
- -
|
- Agar klien memahami peran dan fungsi serta sikap
yang harus dilakukan klien
- Untuk
mencegah trauma
- Untuk mencegah timbulnya trauma akibat penekanan
yang terus menerus pada satu tempat.
- Mencegah fighting sehingga trauma bisa dicegah
- Untuk deteksi dini
- Untuk mencegah
fighting
- Monitor dini terjadini infeksi skunder
- Mencegah infeksi skunder
- Menjamin selang ventilator steril
- Sebagai profilaksis
|
Dx : Cemas b.d disorientasi ruangan dan ancaman akan
kematian
Tujuan : Setelah dirawat
kien kooperatif, tidak gelisah dan tenang
Tindakan
|
Rasional
|
- Lakukan
komunikasi terapeutik
- Berikan
orientasi ruangan
- Dorong klien
agar mengepresikan perasaannya
- Berikan
suport mental
- Berikan keluarga
mengunjungi pada saat-saat tertentu
- Berikan informasi realistis sesuai dengan tingkat
pemahaman klien
|
- Membinan
hubungan saling percaya
- Mengurangi
stress adaptasi
- Menggali
perasaan dan masalah klien
- Mengurangi
cemas dan meningkatkan daya tahan klien
- Untuk
meningkatkan semangat dan motivasi
- Agar klien
memahami tujuan perawatan yang
dilakukan.
|
Daftar pustaka :
Marini L. Paul
(1991) ICU Book, Lea & Febriger,
Philadelpia
Tabrani (1998), Agenda Gawat Darurat, Pembina Ilmu,
Bandung
Carpenitto
(1997) Nursing Diagnosis, J.B
Lippincott, Philadelpia
Hudack &
Galo (1996), Perawatan Kritis;
Pendekatan Holistik, EGC , Jakarta
TINJAUAN KASUS
ASUHAN
KEPERAWATAN TN. D.S DENGAN HHF + ODEM PARU DAN GAGAL NAFAS
DI
RUANG ICU GBPT RS. DR. SOETOMO
TGL.
20-21 AGUSTUS 2001
A. PENGKAJIAN
a. Identitas
Nama : Tn DS
Umur : 52 tahun
Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Sopir dan pekerja bangunan
Alamat : Mojosari, Mojokerto
Penanggung : Biaya sendiri
b. Keluhan utama
: -
c. Riwayat
keperawatan
Klien
mengeluh batuk-batuk kecil dan sesak ringan sejak satu bulan yang lalu, setiap
mengeluh biasanya memeriksakan diri ke "mantri" dan biasanya hilang
setelah diberi obat (jenis dan dosis lupa). Pada tanggal 17 Agustus 2001 sore
klien mengeluh sesaknya makin bertambah, klien memeriksakan diri je RS Mojosari
tetapi dianjurkan langsung ke Surabaya. Tanggal 17 Agustus sore sekitar Pk
22.00 klien baru tiba di RSDS dalam keadaan sesak dan diberikan bantuan nafas
(bag & mask) dan obat dibawah lidah. Riwayat Hipertensi (+) sejak tahun 1987,
Riwayat DM (tidak tahu), riwayat Asthma (-) tetapi orang tua penderita asthma,
riwayat MRS (-).
d. Data keperawatan
(a). Sistem
respirasi
Data
|
Etiologi
|
Diagnose
|
S : -
O
: Rh +/+, Wh +/+, Stridor (+),
retraksi otot pernafasan (-),Terpasang
ETT No 7,5, dan ventilator dengan mode CPAP , Fi O2 40 %, PEEP 5, EMV 10, I:E
1 : 2; RR :20 X/mnt, , produksi sekret banyak, reflek menelan baik
BGA : PH:7,475; PCO2:32,2; PO2:98,4
HCO3:23,2; BE:-0,4; cyanoisis (-),,SpO2
100 %,, Foto Thorak terdapat gambaran odem paru pada kedua lobus paru.,
jantung tampak membesar
|
Terpasang ETT
Produksi sekret banyak
Resiko terjadi
ketidakefektifan jalan nafas
Dekompensasi ventrikel kiri
Bendungan paru
(odem paru)
ventilasi tidak optimal
Hipoksia
|
Resiko tinggi terjadi
ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Gangguan pertukaran gas b.d
adanya odem paru sekunder dekompensasi ventrikel kiri
|
(b) Sistem
kardiovaskuler
Data
|
Etologi
|
Diagnose
|
S : -
O
: Bendungan vena jugularis (-), S1S2 ireguler S3 (-), Ictus kordis 2 jari,,
bergeeser ke kiri, Acral hangat, keluar keringat dingin, (-) odem pada kaki
(-), Kap.refill > 2dt, EKG : tampak
gambaran PVC pada seluruh lead, dan gambaran LVH pada lead V 6, Hb :12,8 HR: 132 X/mnt, T : 130/89 mm Hg,
|
Dekompensasi kordis
penurunan kontraktilitas
jantung
penurunan tekanan darah
Syok
Ggn perfusi ke jaringan
|
Resiko terjadi ggn perfusi
jaringan b.d penurunan kotraktilitas jantung
|
(c) Rasa aman
Data
|
Etiologi
|
Diagnosis
|
S : -
O
: Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang, gelisah
|
Persaan tidak enak kaena
terpasang alat ventilator,
aktivitas tak terkontrol
Resiko terjadi trauma
|
Resiko terjadi trauma b.d
kegelisahan sebagai dampak pemasangan alat bantu nafas
|
S : -,
O
: Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang, gelisah, tidak mampu
mengungkapkan keinginnaya secara verbal
|
Ruangan dengan berbagai
alat
Suara monitor penyakit yg
mengancam jiwa, Lingkungan yang asing
cemas
|
Cemas b.d ancaman kematian,
situasi lingkungan perawatan dan disorientasi tempat.
Gangguan komunikasi verbal
|
Terpasang
infus pd kaki kanan. Terpasang kateter
|
|
Resiko terjadi infeksi b.dadanya luka tempat insersi alat
perawatan
|
B. Rencana Tindakan
Dx : Resiko
terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d tidak adanya reflek batuk
dan produksi sekret yang banyak
Tujuan : Setelah dirawat
selama 2 hari tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-),
sekret bersih
Tindakan
|
Rasionalisasi
|
- Auskultasi bunyi nafas tsebelum dan setelah
suction.
- Lakukan
suction jika terdengar stridor/ ronchi sampai bersih. @ 2 jam
- Pertahankan suhu humidifier 35-37,5 derajat
- Monitor status hidrasi klien
- Lakukan fisiotherapi nafas
- Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah
tindakan
|
- Memantau
keefektifan jalan nafas
- Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia,
dan tidak terjadi infeksi nasokomial.
- Membantu mengencerkan sekret
- Mencegah sekret mengental
- Memudahkan pelepasan sekret
- Deteksi dini adanya kelainan
|
Dx Resiko ganguan pertukaran gas
Tujuan : Setelah dirawat
selama 2X24 jam RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal SpO2 95-100 %
Rencana Tindakan
|
Rasionalisasi
|
- Lapangkan jalan nafas dengan mengektensikan kepala
- Lakukan auskultasi paru
- Lakukan
suction jika ada sekret
- Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau bantuan nafas
dengan ventilator sesuai mode dan dosis yang telah ditetapkan.
- Kolaborasi pemeriksaan
- BGA dan
SpO2
- Orbservasi pernafasan observasi seting ventilator
BIPAP 10-18,
FiO2 :35 %, I:E = 1:2,
|
- Untuk meningkatkan aliran udara sehingga suply O2
optimal
- Untuk mengetahui adanya sekret
- Meningkatkan bersihan jalan nafas
- Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan
- Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran
gas pada paru
- Untuk membantu fungsi pernafasan yang terganggu
|
Dx: Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan
kontraktilitas otot jantung
Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 70
cc/jam, pusing hilang, EKG normal, dekompensasi (-)
Rencana Tindakan
|
Rasional
|
- Observasi vital sign (N : T : S ) dan kapilarri
refill dan suhu acral setiap jam
- Lakukan balance cairan @ 24 jam
- Kolaborasi:
- Pemberian infus RL 28 tts/menit 500 cc/24
jam
- Foto thorak
- EKG
- Captopril 3 X 25 mg
- ISDN 3 X 5 mg
- Spironelacton 1 X 50 mg
- Lasix 1 ampul
- KSR 3 X 1 tab
- Observasi produksi urin dan balance
cairan
- Periksan DL
|
- Untuk mengetahui fungsi jantung dalam upaya
mengetahui lebih awal jika terjadi gaguann
perfusi
- Untuk mencegah overload cairan dan mengurangi
beban kerja jantung
- RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra vaskuler,
mengatasi jika terjadi asidosis mencegah kolaps vena.
- Untuk memastikan aanatomi jantung dan melihat
adanya edema paru.
- Untuk melihat gambaran fungsi jantung
- menurukan tekanan darah sehingga tahanan jantung
berkurang.
- Memperbaiki
kontraktilitas dan perfusi otot jantung.
- Menceggah Asidosis metabolik
- Meningkatkan perfusi ginjal dan mengurangi odem
- Mengatur metabolisme kalium yang bermanfaat untuk
memperbaiki kontraksi otot jantung
- Melihat tingkat perfusi dengan menilai
optimalisasi fungsi ginjal.
- Untuk melihat faktor-faktor predisposisi
peningkatan fungsi metabolisme klliensehingga terjadi peningkatan kerja
jantung.
|
Dx :
Ketidakefektifan pola nafas b.d dengan
kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi ETT
Tujuan : Setelah dirawat
selama 2 hari nafas sesuai dengan irama
ventilator, volume nafas adekuat, alarm tidak berbunyi
Rencana Tindakan
|
Rasionalisasi
|
- Lakukan
pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam
- Evaluasi semua ventilator dan tentukan penyebabnya
- Pertahankan alat resusitasi bag & mask pada
posisi TT sepanjang waktu
- Evaluasi tekanan
atau kebocoran balon cuff
- Masukka penahan gigi
- Amankan selang ETT dengan fiksasi yg baik
- Monitor suara nafas dan pergerakan dada
|
- Deteksi dini
adanya kelainan pada vntilator
- Bunyi alarm
pertanda ggn fungsi ventilator
-Mempermudah
melakukan pertolongan jika sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator
- Mencegah
berkurangnya aliran udara nafas
- Mencegah
tergigitnya selang ETT
- Mencegah
selang ETT tercabut
- Evaluasi
keefektifan pola nafas
|
Dx : Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai
efek pemasangan alat bantu nafas
Tujuan :
Setelah dirawat selama 2 hari klien
tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, idak terjadi baro taruma, tidak terjadi
keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu tubuh 36,5-37 derajat
celcius
Tindakan
|
Rasionalisasi
|
-
- Orientasikan klien tentang alat perawatan yang
digunakan
- Jika perlu lakukan fiksasi
- Rubah posisi setiap 2 jam
- Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama vetilator
- Evaluasi warna dan bau sputum
- Lakukan
oral hygiene setiap hari
-
|
- Agar klien memahami peran dan fungsi serta sikap
yang harus dilakukan klien
- Untuk mencegah
trauma
- Untuk mencegah timbulnya trauma akibat penekanan
yang terus menerus pada satu tempat.
- Mencegah fighting sehingga trauma bisa dicegah
- Untuk deteksi dini
- Untuk mencegah
fighting
|
Dx : Cemas b.d disorientasi ruangan dan ancaman akan
kematian
Tujuan : Setelah dirawat
selama 2 hari diharapkan klien
kooperatif, tidak gelisah dan tenang
Tindakan
|
Rasional
|
- Lakukan
komunikasi terapeutik
- Berikan
orientasi ruangan
- Dorong klien
agar mengepresikan perasaannya
- Berikan
suport mental
- Berikan keluarga
mengunjungi pada saat-saat tertentu
- Berikan informasi realistis sesuai dengan tingkat
pemahaman klien
|
- Membinan
hubungan saling percaya
- Mengurangi
stress adaptasi
- Menggali
perasaan dan masalah klien
- Mengurangi
cemas dan meningkatkan daya tahan klien
- Untuk
meningkatkan semangat dan motivasi
- Agar klien
memahami tujuan perawatan yang
dilakukan.
|
Dx : Resiko terjadi infeksi s.e penurunan daya tahan dan adanya insersi
alat-alat perawatan
Tujuan : setelah dirawat
selama 3 hari tidak terjadi infeksi skunder
Tindakan
|
Rasional
|
-- Ganti slang tubing setiap 24-72 jam
- Lakukan
perawatan infus @ 24 jam
- Lakukan
perawatan kateter @ jam
- Cek suhu
tubuh @ 8 jam
- Observasi tanda peradangan pada lokasi insersi
alat perawatan.
- Mandikan klien
2 X seharil
- Lakukan oral
hygiene @ 24 jam
|
- Mencegah
infeksi skunder pd salnaf
- Mencegah
infeksi /plebitis pada insersi infus
- Mencegah
infeksi pada traktus urinarius
- Sebagai
salah satu indikator tjd infeksi
- Tanda berupa panas, bengkak, kemerahan, nyeri
serta ggn fungsi.
- Memperbaiki kebersihan kulit dan mulut sbg upaya
mencegah kolonisasi kuman pada kulit/mulut.
|
C.Tindakan keperawatan
DX
|
TGL/JAM
|
TINDAKAN
|
HASIL
|
1
|
20-8-2001
08.00
08.05
08.25
09.00
10.00
12.00
14.00
21-8-200
08.00
08.05
08.25
09.00
10.00
12.00
14.00
|
- Melakukan auskultasi bunyi nafas
- Melakukan fisiotherapi nafas
- Melakukan
suction
- Mengecek suhu humidifier
- Memonnitor tanda-tanda vital
- Melakukan auskultasi paru dan suction
- Melakukan
auskultasi paru dan suction
- Melakukan auskultasi paru dan suction
- Melakukan fisiotherapi nafas
- Melakukan
suction
- Mengecek suhu humidifier
- Memonnitor tanda-tanda vital
- Melakukan auskultasi paru dan suction
- Melakukan
auskultasi paru dan suction
|
Wh -/-, Rh
+/-, Stridor (-)
Klien dalam
posisi semi fowler
Sekret banyak
S : 37 OC
T:136/79,
N:96, RR:18X/mnt
Sekret bersih
Sekret bersih
Wh -/-, Rh
+/-, Stridor (-)
Klien dalam
posisi semi fowler
Sekret banyak
S : 37 OC
T:136/79,
N:96, RR:18X/mnt
Sekret bersih
Sekret bersih
|
2
|
20-8-2001
08.00
10.15
11.00
13.00
21-8-2001
08.00
10.15
11.00
13.00
|
- Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 X/mnt, PEEP
5, I:E :1:2, FiO2 :35 %,.
- Memonitor
SpO2
- Mengambil
bahan pemeriksaan BGA .
Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 X/mnt, PEEP 5,
I:E :1:2, FiO2 :35 %,.
- Memonitor
SpO2
Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 X/mnt, PEEP 5,
I:E :1:2, FiO2 :35 %,.
- Memonitor
SpO2
- Memeriksa
adanya Cyanosis
- - Memonitor seting Ventilator CPAP 18 X/mnt, PEEP
5, I:E :1:2, FiO2 :45 %,.
- Memonitor
SpO2
- Mengambil
bahan pemeriksaan BGA .
Memonitor seting Ventilator CPAP 18 X/mnt, PEEP 5,
I:E :1:2, FiO2 :40 %,.
- Memonitor
SpO2
Memonitor seting Ventilator CPAP 18 X/mnt, PEEP 5,
I:E :1:2, FiO2 :40 %,.
- Memonitor
SpO2
- Memeriksa
adanya Cyanosis
|
- Ventilator
sudah terseting
- Bahan lab
sudah terambil
-Ventilator
sudah terseting SpO2 98 %
Monitor sudah
terseting
SpO2 98%
Cyanosis (-)
Nafas spontan
lemah
SpO2 100%
Darah arteri
sudah terambil
SpO2 100%
cyanoisis (-)
Nafas spontan
lemah
SpO2 100%
cyanoisis (-)
|
3
|
20-8-2001
07.30
09.00
09.10
21-8-2001
07.30
09.00
09.10
|
- Melakukan balance cairan
- Pemberian
infus RL 5 tts/menit
- Memonitor
EKG dan suara jantung
Pemberian obat
personde
- Captopril
25 mg
- ISDN
5 mg
- Spironelacton 50 mg
- KSR 1 tab
Pemberian
terapi IV
- Lasix 1
ampul
Mengobservasi vital sign
- Melakukan balance cairan
- Pemberian
infus RL 5 tts/menit
- Memonitor
EKG
Pemberian obat
personde
- Captopril
25 mg
-
ISDN 5 mg
- Spironelacton 50 mg
- KSR 1 tab
Pemberian
terapi IV
- Lasix 1
ampul
|
Input :
1500 Oput : 1200
Infus lancar
PVC S1S2 normal
Obat masuk
alergi (-)
Alergi (+)
Input :
1500 Oput : 1200
Infus lancar
PVC
Obat masuk
alergi (-)
Alergi (+)
|
4
|
20-8-2001
08.30
10.30
12.30
21-8-2001
08.30
10.30
12.30
|
Melakukan
pemeriksaan ventilator
- Memrtahankan alat resusitasi bag & mask pada
posisi TT
- Mengevaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff
- Mengamankan selang ETT dengan fiksasi
- Memonitor
suara nafas dan pergerakan dada
Melakukan
pemeriksaan ventilator
- epertahankan alat resusitasi bag & mask pada
posisi TT
- Mengevaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff
- Mengamankan selang ETT dengan fiksasi
- Memonitor
suara nafas dan pergerakan dada
|
Ventilator
lancar
Bag & mask
sudah tersedia
Kbocoran (-)
Fiksasi baik
Geraakan dada
dan nafas sesuai
Ventilator
lancar
Bag & mask
sudah tersedia
Kbocoran (-)
Fiksasi baik
Geraakan dada
dan nafas sesuai
|
5
|
20-8-2001
11.00
11.15
21-8-2001
11.00
11.15
|
Menyampaikan agar klien tidak mencabut alat-alat
peralatan yang ada di tubuh klien
- Menganjurkan klien agar merubah posisi secara
teratur
Menyampaikan agar klien tidak mencabut alat-alat
peralatan yang ada di tubuh klien
- Menganjurkan
klien agar merubah posisi secara teratur
|
Klien setuju
Klien setuju
Klien setuju
Klien setuju
|
6
|
20-8-2001
10.30
|
-
Memperhatikan keluhan klien
- Mendorong
klien agar mengepresikan perasaannya
-
Memberikan suport mental
- Memberika informasi tentang perkembangan keadaan
klien sekarang
-
|
Klien tenang
Klien
bercerita tentang penyakitnya
Klien optimis
Klien paham
dan tampak tenang
|
7
|
20-8-2001
09.25
09.35
21-8-2001
|
- Melakukan
oral hygiene
- Mengobservasi tanda peradangan pada lokasi insersi
alat perawatan.
- Merawat
infus
- Merawat
kateter
- Memonitor
suhu tubuh
- Melakukan
oral hygiene
- Mengobservasi tanda peradangan pada lokasi insersi
alat perawatan.
- Merawat
infus
- Merawat
kateter
- Memonitor
suhu tubuh
|
Mulut bersih
Tanda radang
(-)
Infus dan
kateter terawat
S ; 36,7 o
C
Mulut bersih
Tanda radang
(-)
Infus dan
kateter terawat
S ; 36,7 o
C
|
D. Evaluasi
DIAGNOSE
|
PERKEMBANGAN
|
Resiko terjadi
ketidak efektifan bersihan jalan nafas
|
22-8-2001
Pk.09.00
S : Klien mengatakan dapat batuk dan menelan
O : sekret
(-), stridor (-) sumbatan jalan nafas
(-)
A :
Masalah tidak terjadi
P : Pindahkan
klien ke ruang perawatan jantung (ICCU)
|
Gangguan
pertukaran gas
|
22-8-2001 Pk
09.00
S : sesak (-)
O : Klien nafas spontan dengan canul nasal 6
lt/mnt, cyanosis (-), SpO2 100 %, BGA PH:7,44, PCO2 :42,5, PO2 : 96 mmHg, BE
: 3 RR : 16X
A : Masalah
teratasi
P : Lakukan perawatan di ruang jantung
|
Resiko
gangguan perfusi
|
22-8-2001
Pk.09.00
S : pusing
(-), berdebar (-),
O : T : 135/89 mm Hg, N : 96 X/mnt, Acral hangat,
keringat dingin (-), kapilari refill 2 dt, Hb 12,4 , EKG : PVC pada semua
lead, S1S2 reguler, S3 (-), Foto Thorak LVH (+)
A : Masalah tidak terjadi
P : Lanjutkan perawatan di ruang jantung
|
Ggn pola nafas
|
22-8-2001 Pk.
09.00
S : klien
merasa lebih lega
O : Vnetilator
sudah diwining, gelisah (-), tanda barotrauma (-)
A :Masalah
tidak terjadi
P : -
|
Resiko
terjadi taruma
|
22-8-2001 Pk.
09.00
S : klien
nyaman
O :
tanda-tanda trauma fisik tidak ada
A : Masalah
tidak terjadi
P : -
|
Kecemasan
|
21-8-2001
Pk 11.00
S : Klien
mengatakan optimis akan segera sembuh
O : Klien
komunikatif dan tampak tenang
A : Masalah
teratasi
P :-
|
Resiko terjadi
infeksi
|
S : Klien
tidak mengeluh badan terasa panas
O : Tanda
radang (-), infus dan kateter terawat, S : 36,7 o C
A : Masalah
tidak terjadi
P : lanjutkan
perawatan di ICCU
|
LAPORAN
UJIAN GAWAT DARURAT
ASUHAN
KEPERAWATAN ANAK RD DENGAN GBS-BRONCHOPNEMONI DAN ATELEKTASIS
DI
RUANG ICU GBPT RSUD DR SOETOMO SURABAY
A. PENGKAJIAN
a. Identitas
Nama : RD
Umur : 5 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Anak ke : Pertama
Alamat : Rejo Agung, Gempol , Pasuruan
Penanggung : Orang tua ( Benny
D.W)
b. Riwayat
Keperawatan
Anak
dikeluhkan kakinya lemas tgl 19 /8/2001 sorebdan pagi tangga; 20/8/2001 badan
anak menjadi lebih lemah sehingga untuk berdiri saja susah. Anak juga
dikeluhkan flu dan batuk-batuk dan sumer-sumer sejak tgl 15/8/2001 sore.
Selanjutnya anak dibawa ke RSUD Dr Soetomo
tanggal 20/8/2001 Pk 23.00 dan langsung ditangani di Bagian Resusitasi
IRD. Riwayat MRS (-), Imunisasi lengkap, iwayat Asthma (-), Riwayat Flu (+)
sejak seminggu yang lalu dan diberikan obat flu yang dibeli di Apotik.
c. Pengkajian persistem
(a)
Pernafasan
S
: -
O : Terpasang ETT Uk 5,5, terpasang mayo, serta
nafas dibantu dengan ventilator Mode : SIMV PS
20 X, EMV :15, PEEP +2, Inspirasi presure + 10, FiO2 40 %, SpO2 100 %,
RR : 30 X, Keluar saliva lewat mulut (sering dan banyak), stridddor (+), Paru
Wh -/-, Rh -/-, Suara nafas ++/+, cuping hidung (-),retraksi costae (-), cyanosis (-),
Foto thorak tampak gambaran hipodens pada lobus paru kiri atas,
BGA : PH 7,451, PCO2 44,7; PO2:91,2; BE :5,7; HCO3 : 30,4; AaDO2
177,9 mm Hg
(b) Kardiovaskuler
S : -
O: N : 87X/mnt reguler, T : 112/60
(MAP 77 mm Hg), SpO2 100 %, Acral dingin, Cyanosis (-), Capillari refill 2 dt,
S : 36,6 o C,
Hb
: 12,4 g/dl
HbO2 : 95,3 %
EKG
: Lead II Sinus
(c)
Neurologi
S : -
O :
GCS : 2x3, membuka mata (+) lemah, pupil isokor, refleks +/+, Diplopia
(-), lateralisasi (-), RF
RF -
- , Rp -
-
- -
- -
(d) Perkemihan
S : -
O : Terpasang cateter, out-put 2005 cc
dalam 24 jam, warna kuning jernih, kateter terawat
(e) Pencernaan
S : -
O : Klien makan sonde pediasure 6 X 50 cc,
peristaltik (+) lemah, distensi (-), skybala (-), sementara
puasa sampai tracheostomi selesai dilakukan.
(f) Muskuloskeletal
S : -
O : Kekuatan otot 000
000, tulang intak
000 000
(g). Psikologis
S : Orang tua menyatakan bagaimana kemungkinan
penyakit anaknya, berapa lama pengobatannya keluarga bersedia melanjutkan
perawatan lanjutannya.
O
: Tampak kusut, tampak kebingungan,
Therapi:
- Infus Dex D 5 1/2 NS 1250 cc/24 jam
- Sonde pediasure : 6 X 50 cc
- Ampicillin 3 X 500 mg
- Cloxacillin 3 X 250 mg
- Alinamin F 3 X 1 amp
- Bisolvon
3 X 1 tab
- Px GDA, DL, Alb, Thorax Foto
B. Analisa
Masalah
Dari data diatas dirumuskan bebepara
permasalahan:
1. Resiko terjadi ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
2. Resiko tejadi ggn pertukaran gas
3. Ketidakefektifan pola nafas
4. Ggn komunikasi verbal
5. Resiko tinggi terjadi infeksi
6. Resiko terjadi trauma
7. Resiko terjadi disuse syndrome
8. Kecemasan pada orang tua
C. Rencana
Keperawatan
Dx 1. Resiko
terjadi bersihan saluran nafas
tidak efektif b.d penurunan reflek
menelan dan peningkatan produksi saliva
Tujuan : Setelah dirawat sekret bersih, saliva bersih, stridor (-), sumbatan tidak terjadi
Tindakan:
- Lakukan perawatan EET setiap 2 jam
- Lakukan auskultasi sebelum dan setelah tindakan
fisiotherapi dan suction
- Lakukan fisiotherapi nafas dan suction setiap 3 jam
jika terdengar stridor atau SpO2 < 95 %
- Monitor status hidrasi
- Monitor vital sign sebelum dan setelah tindakan
- Kolaborasi pemberian bisolvon 3 X 1 tab
Dx 2 Resiko
terjadi ggn pertukaran gas b.d dengan adanya ggn fungsi paru sebagai efek adanya atelektasis paru
Tujuan : Setelah dirawat
- BGA dalam batas normal
- Wh -/-, Rh -/-, suara paru +/+
- Cyanosis (-), SpO2 > 95 %
Tindakan:
- Lakukan pemeriksaan BGA setiap 24 jam
- Monitor SpO2 setiap jam
- Monitor respirasi dan cyanosis
- Kolaborasi :
·
Seting ventilator SIMV PS 15,
PEEP +2, FiO2 40 %, I : E 1:2
·
Analisa hasil BGA
Dx : Resiko tinggi terjado infeksi b.d pemakaian alat
perawatan seperti kateter dan infus
Tujuan : setelah
dirawat diharapkan
- Tanda-tanda
infeksi (-)
·
leiko 3-5 X 10 4, Pada px urine ery (-), sylinder (-),
·
Suhu tubuh 36,5-37 oC
·
Tanda-tanda radang pada lokasi
insersi alat perawatan (-)
Tindakan
- Rawat ETT
setiap hari
-Lakukan prinsip
steril pada saat suction
- Rawat tempat
insersi infus dan kateter setiap hari
- Ganti kateter
setiap 72 jam
- Kolaborasi :
·
Pengggantian ETT dengan
Tracheostomi
·
Penggantian insersi surflo
dengan vanocath
·
Pemeriksaan leuko
·
Pemeriksaan albumin
·
Lab UL
·
Pemberian profilaksis Amox 3 X
500 mg dan Cloxacilin 3 X 250 mg
Dx : Resiko terjadi disuse syndrome b.d kelemahan
tubuh sebagai efek perjalanan penyakit GBS
Tujuan : Setelah
dirawat
-Kontraktur (-)
- Nutrisi
terpenuhi
- Bab dan bak
terbantu
- Personal
hygiene baik
Tindakan:
- Bantu Bab dab
Bak
- Monitor intake
dan output cairan dan lakukan balance setia 24 jam
- Mandikan klien
setiap hari
- Lakukan mirimg
kanan dan kiri setiap 2 jam
- Berikan
latihan pasif 2 kali sehari
- Kaji
tanda-tanda pnemoni orthostatik
- Monitor status
neurologi setiap 8 jam
- Kolaborasi:
·
Alinamin F 3 X 1 ampul
·
Sonde pediasuer 6 X 50 cc
·
Latihan fisik fasif oleh
fisiotherapis
Dx. Kecemasan pada orang tua b.d ancaman kematian pada
anak serta perawatan yang lama
Tujuan :
- Setelah
dirawat klien dapat menerima keadaan dan kooperatif terhadap tindakan yang akan
dilakukan
Tindakan :
- He tentang
penyakit GBS, perjalanan penyakit dan penanganannya.
- He tentang perawatan dan pemasangan alat perawatan
alternatif sehubungan dengan proses perawatan yang lama seperti pemasangan
tracheostomi dan vanocath
- Meminta agar keluarga mengisi informed konsen dari
tindakan yang akan dilakukan oleh petugas
D. Tindakan
Keperawatan
TGL/JAM
|
TINDAKAN
|
PELAKSANA
|
08.10
08.15
08.30
08.45
09.00
09.10
09.30
10.00
10.30
|
Melakukan
auskultasi paru (stridor (+), Wh -/-,Rh-/-
Melakukan
fisiotherapi nafas dan suction
(Sekret banyak
warna putih)
Memiringkan
klien kekiri
Melakukan
oral hygiene (Mulut bersih)
Merawat infus
dan cateter
(Kateter dan
infus terawat, tanda radang (-))
Mengambil
bahan lab DL, GDA dan albumin
Injeksi ampicilin 500 mg
Alinamin F 1
ampul
Mengecek
persiapan tracheostomi:
- Informed
concent (+)
- Canul
tracheostomi no 6 sudah ada
- Keluarga
sudah siap
- Menunggu
konfirmasi dari OK lt V
Observasi
vital sign
HR 103 X/mnt,
T : 121/72 mm Hg, SpO2 99 %,RR:22X/mnt, S :36,3 , Urine 90 cc 2 jam
Airway lancar
- Sekret
bersih
- Saliva
mengalir kesamping
- SpO2 100 %
- Wh -/-, Rh
-/-, Stridor -/-
|
Wayan
Wayan
Wayan
|
ConversionConversion EmoticonEmoticon