KONSEP DASAR ASUHAN KEBIDANAN PADA IUD

2.2        Konsep dasar Asuhan Kebidanan

2.2.1        Pengertian

Asuhan kebidanan adalah aktifitas / intervensi yang dilakukan bidan pada ibu yang mempunyai kebutuhan atau permasalahan dalam bidang KIA. (Depkes RI, 1993).

Dalam memberikan Asuhan Kebidanan pada klien, bidan menggunakan metode pendekatan pemecahan masalah dengan difokuskan pada suatu proses yang sistematis dan analisis.

2.1.1  Langkah-Langkah ( 7 Langkah Hellen Varney) yang diringkas menjadi SOAP

I.       Data subyektif

Adalah data yang didapat dari hasil wawancara langsung (anamnesa) langsung dari klien dan keluarga serta tim tenaga kesehatan.

1.      Biodata

Berisi nama, umur, agama, pendidikan, pekerjaan, penghasilan, suku/bangsa, alamat, status perkawinan, umur kawin, alamat, diharapkan dapat memberikan gambaran tentang faktor resiko. Keadaan sosial ekonomi yang mempengaruhi kondisi klien.

2.      Keluhan utama

Ibu mengatakan menggunakan KB suntik yang 1 bulan, dan tidak ada keluhan

3.      Riwayat kebidanan

a.             Riwayat haid

Menarche umur berapa      : 12 – 16 tahun

Siklus haid                        : 21 – 35 hari

Lama haid                         : 3 – 7 hari

Jumlah                               : 50 – 100 cc

Warna                                : Merah kehitaman

Konsistensi                        : Encer

Keluhan selama haid         : Dishmenorrhoe / tidak

Flour albus                        : 2 hari sebelum dan sesudah haid     

b.            Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Kawin Ke	Hamil ke	Merasakan pergerakan anak	UK	Jenis Persalinan	Penolong	Penyulit	JK	PB	BB	Usia anak	Nifas

c.             Riwayat KB

Ibu mengatakan sudah pernah menggunakan atau belum pernah menggunakan kontrasespsi apapun sebelumnya

4.      Riwayat kesehatan keluarga

Ibu tidak pernah menderita penyakit menular ( Hepatitis, TBC, dll), menahun ( Asma dan jantung ), menurun ( DM, Hypertensi, dll).

5.      Riwayat penyakit keluarga

Ibu mengatakan  dalam keluarga tidakpernah menderita penyakit menular ( Hepatitis, TBC, dll), menahun ( Asma dan jantung ), menurun ( DM, Hypertensi, dll).

6.      Riwayat ginekologis

Ibu tidak pernah menderita penyakit radang panggul, myoma uteri, apakah pernah mengalami perdarahan yang tidak diketahui penyebabnya, apakah pernah menderita penyakit kanker saluran reproduksi.

7.      Keadaan psikososial

Hubungan ibu dengan keluarganya baik dan suami mendukung ibu untuk memakai KB.

II.       Data Obyektif

Merupakan data yang didapat melalui pemeriksaan fisik yang terdiri dari inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi.

Keadaan Umum              :  Baik

Kesadarn                         :  Composmentis

Tekanan Darah                :  100/60 – 130/90 mmHg

Nadi                                :  80 – 100 x/menit

Suhu                                :  36,5 – 37,5 ⁰C

RR                                  :  16 – 24 x/menit

Pemeriksaan Fisik

a.       Inspeksi

Kepala   : Bentuk kepala Simetris, warna rambut hitam, jenis rambut lurus, tidak ada lesi, bersih

Muka     :  Kadang Pucat, tidak oedema, tidak ada cloasma gravidarum.

Mata      :  Simetris, conjungtiva kadang anemis, sklera tidak ikterus

Hidung :  Simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada polip, tidak ada sekret.

Telinga  :  Simetris, tidak ada serumen, tidak ada kelainan bentuk.

Mulut    :  Simetris, tidak ada caries, tidak ada gigi palsu.

Dada   : Tidak ada benjolan, tidak ada penarikan interkosta, tidak ada ronchi dan wheezing.

Payudara :    Simetris, Tidak ada pembesaran, tidak ada hiperpigmentasi areola mammae, puting susu tidak menonjol, bersih.

Abdomen     :  Simetris, tidak ada ascites, tidak ada nyeri perut.

Genetalia :    Bersih, tidak ada pengeluaran pervaginam, tidak ada tanda infeksi, dan tidak ada varices.

Anus     :       Tidak ada bekas hemoroid.

Extremitas : Simetris, tidak oedem, tidak ada varices, pergerakan normal.

b.      Palpasi

Kepala             :     Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.

Leher               :     Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugolaris, tidak ada nyeri tekan.

Abdomen        :     Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran uterus.

Ekstremitas     :     Tidak ada nyeri tekan, tidak oedem.

c.       Auskultasi

Dada               :     Tidak ada ronchi dan wheezing.

d.      Perkusi

Reflek Patella : +/+

III.    Accesment

1.      Identifikasi Diagnosa, Masalah dan Kebutuhan

Melakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosa, masalah dan kebutuhan berdasarkan interpretasi data yang telah dikumpulkan. Beberapa masalah tidak dapat diidentifikasi sebagai diagnosa, akan tetapi membutuhkan suatu rencana yang komprehensif untuk klien dengan diagnosa yang ditetapkan dengan berfokus pada data subyektif dan data obyektif.

Diagnosa : Ny. “…” Akseptor lama KB Suntik 1 bulan

Masalah  : Tidak ada

Kebutuhan : -

2.        Antisipasi Masalah Potensial

Mengidentifikasikan masalah dan diagnosa potensial yang terjadi berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang ada, menjadi antisipasi dan upaya pencegahan bila mungkin masalah potensial terjadi. Masalah potensial adalah masalah yang mungkin terjadi / timbul dan bila tidak segera diatasi.

                        Diagnosa Potensial : -

                        Masalah potensial   : -

3.        Identifikasi Kebutuhan Segera

Merupakan langkah yang harus segera dilakukan bila masalah potensial benar terjadi, kebutuhan segera ini tidak harus berupa tindakan langsung bidan terhadap klien, tetapi bisa saja situasi lainnya tadi merupakan kegawatan tetapi memerlukan konsultasi dan kolaborasi / yang bersifat rujukan kepada dokter / tim medis yang lain.

IV.  Planning

1.   Intervensi

Adalah pengembangan rencana bidan yang menyeluruh di tentukan oleh langkah sebelumnya, intervensi harus disetujui bersama antara bidan dan klien. Karena yang membuat keputusan dilakukan / tidak.

2.        Implementasi

Implementasi yang komprehensif merupakan perwujudan dan pelaksanaan dari rencana yang telah disusun pada tahap perencanaan. Pelaksanaan dapat terealisasi dengan baik apabila diterapkan berdasarkan diagnosa dan masalah. Jenis tindakan/ pelaksanaan bisa dikerjakan sendiri atau kolaborasi dengan dokter atau tim medis.

3.        Evaluasi

Merupakan seperangkat tindakan akhir yang berhubungan untuk mengukur pelaksanaan serta berdasarkan kriteria. Evaluasi ini untuk menilai kemampuan dalam memberi asuhan, kemampuan sebagai umpan balik untuk memperbaiki, mengetahui keadaan kemajuan pasien dan tindakan selanjutnya. Dalam evaluasi menggunakan format SOAP, yaitu

S     : Data diperoleh dari wawancara langsung dengan klien dan keluarga.

O    : Data yang diperoleh dari hasil observasi dan pemeriksaan.

A    : Pernyataan yang terjadi atas data subyektif dan obyektif.

P     : Perencanaan yang ditentukan sesuai dengan masalah dan diagnosa.

BAB 3

TINJAUAN KASUS

I.             PENGKAJIAN

A.    Data Subyektif

1. Identitas

Nama Ibu           :  Ny. S                        Nama Suami          :  Tn. A

Umur                  :  39 tahun                   Umur                     :  42 tahun

Suku/Bangsa      :  Jawa/Indonesia        Suku/Bangsa         :  Jawa/Bangsa

Agama                :  Islam                        Agama                   :  Islam              

Pendidikan         :  SMA                        Pendidikan            :  SMA

Pekerjaan            :  IRT                           Pekerjaan               :  Swasta

Alamat rumah    :  Sudang                     Alamat rumah       :  Sudang           

Telp.                   :  -                               

2. Status perkawinan

Kawin ke         :  1

Lama kawin    :  24 th

Umur kawin    :  15 th

3. Keluhan utama / alasan kunjungan

Ibu mengatakan sering pusing, tekanan darah tinggi, sehingga ibu menggunakan KB IUD sebagai alat kontrasepsi.

4. Riwayat kebidanan

1). Riwayat haid

                  Menarche  :  12 th

                  Siklus        :  Teratur/ 28 hari

                  Lamanya   :  5 – 7 hari

                  Banyak      :  Hari I 2 – 3 kotek/hari, hari II-IV 2 kotek/hari

                  Warna        :  Merah tua

                  Bau            :  Anyir

2). Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No	Perkawinan	Usia Kehamilan	Jenis Persalinan	Tempat Persalinan	Komplikasi		Penolong	Bayi		Nifas
					Ibu	Bayi		PB/BB Jenis	Keadaan	Keadaan	Lactasi
1. 2. 3.	I I I	9 bulan 9 bulan 9 bulan	Spontan Spontan Spontan	BPS BPS BPS	- - -	- - -	Bidan Bidan Bidan	50/3400 ♀ 51/3650 ♂ 50/3250 ♂	15 th 12 thn 8 thn	Baik Baik Baik	2 th 2 th 1.5 th

5. Riwayat KB

Ibu mengatakan sebelumnya meakai KB pil, tapi ibu sering pusing dan tekanan darahnya semakin tinggi dan sekarang ibu ingin menggunakan spiral karena ingin mengurangi keluhannya dan berKB dalam jangka panjang.

6.      Riwayat ginekologi

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit radang panggul dan vagina, tidak pernah operasi dan tidak pernah menderita tumor pada payudara dan kandungan

7.      Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti thypoid, hepatitis, TBC, menahun seperti DM, jantung dan penyakit menular seperti asma.

8.      Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti typoid, hepatitis, TBC, menahunseperti DM, jantung dan penyakit menular seperti ashma.

9.      Riwayat psikososial dan spiritual

-          Hubungan keluarga dengan suami dan anggota keluarga yang lain baik

10.  Latar belakang sosial budaya

Ibu dan suami berasal dari jawa dan tidak ada pantangan makanan, tidak pernah minum jamu-jamuan selain obat yang diberikan oleh dokter/ petugas kesehatan, dalam keluarga tidak ada binatang peliharaan seperi kucing/burung.

B.     Data Obyektif

1.  Pemeriksaan Fisik Umum

a.      Keadaan Umum

Kesadaran      : Composmentis          Cara berjalan    : tidak pincang

Postur tubuh  : Tegak                        Ekspresi wajah : biasa

TB/BB           : 155 cm/52 kg

b.   Tanda-tanda Vital

       T = ¹²⁰/₈₀ mmHg,      S = 36⁵° C      N = 80^x/mnt    RR = 20^x/mnt

2. Pemeriksaan Fisik Khusus

a.       Inspeksi

Kepala                    :  Kulit kepala bersih, rambut warna hitam, tidak rontok.

Muka                      :  Tidak pucat, tidak oedem, tidak ada chloasma.

Mata                       :  Simetris, palpebra tidak oedem, sklera tidak ikterus, conjunctiva tidak anemis.

Hidung                   :  Simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, bersih,          tidak ada sekret, tidak ada polip.

Telinga                   : Simetris, bersih, tidak ada serumen , daun telinga tidak   ada kelainan.

Mulut                     :  Simetris, bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi, lidah bersih.

Leher                      :  Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada bendungan Vena Jugularis.

Dada                      :  Simetris, tidak ada retraksi interkosta.

Perut                       :  Tidak ada bekas luka operasi.

Genetalia                :  Tidak oedem, tidak ada varices, tidak ada pembengkakan kelenjar bartholmi.

Anus                       :  Bersih, tidak ada haemorroid.

Ekstremitas            :  Simetris, tidak oedema, tidak ada varices, tidak ada gangguan pergerakan.

b.       Palpasi.

Kepala        :  Tidak ada benjolan.

Leher         :  Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada bendungan  V. Jugularis, Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

Mammae    :  Konsistensi lunak, tidak teraba benjolan/massa.

Perut          :  Tidak pembesaran hepar, tidak teraba benjolan/massa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran uterus.

c.        Auskultasi

Tidak ada ronchi atau wheezing.

d.        Perkusi.

Reflek Patella  : ⁺/₊

III.  Accesment

1. Identifikasi terhadap Diagnosa, masalah dan kebutuhan

 Diagnosa         :  Ny.S P₃₀₀₀₃  akseptor KB IUD baru                  

Masalah           : Tidak ada

Kebutuhan       :  -

2. Identifikasi terhadap Diagnosa dan Masalah Potensial

Diagnosa potensial            : -

Masalah Potensial             : -

3. Identifikasi kebutuhan tindakan segera atau kolaborasi

                       -

IV.   Planing

1. Intervensi

1.      Lakukan pendekatan pada klien dan suami.

^R/ Hubungan yang kooperatif antara petugas kesehatan dan klien dapat mempermudah Asuhan Kebidanan yang akan dilakukan.

2.      Jelaskan pada klien tentang keadaannya saat ini.

^R/ Klien mengerti keadaannya saat ini.

3.      Berikan Inform Consent sebagai bentuk persetujuan tindakan.

^R/ Inform Consent adalah sebagai bentuk persetujuan tindakan persetujuan tindakan yang akan dilakukan pada klien sehingga petugas kesehatan dari jeratan hukum.

4.      Melakukan observasi TTV

^R/ deteksi dini adanya kelainan

5.      Anjurkan mengkonsumsi gizi yang seimbangan.

_R/  Gizi seimbangan meningkatkan daya tahan tubuh.

6.      Melakukan Pemasangan KB IUD

_R/  Sebagai permintaan klien untuk pemasangan KB IUD

7.      Menjelaskan efek samping dan komplikasi pemasangan

^R/  Informasi yang jelas dapat mengurangi kecemasan ibu.

2. Implementasi

1.      Melakukan pendekatan pada klien dan menyatakan kesiapan untuk membantu klien.

2.      Memberikan Inform Consent sebagai persetujuan

3.      Melakukan observasi TTV

4.      Melakukan pemasangan KB IUD

5.      Memberitahukan kepada klien bahwa efek samping dari KB IUD adalah erosi, infeksi, keputiha, spotting, saat haid lebih sakit.

6.      Menjelaskan cara vulva higyene yang benar yaitu :

Cebok dari arah depan kebelakang menggunakan air bersih.

Ganti celana dalam tiga kali sehari atau lebih bila basah.

7.      Menganjurkan pada klien untuk mengkonsumsi gizi yang seimbang yaitu nasi, lauk-pauk, sayur, buah dan susu kalau ada.

3. Evaluasi

S           :    Ibu mengatakan mengerti tentang penjelasan yang diberikan oleh petugas.

O          :    KU            : baik

                  Kesadaran : Compos Mentis

                  TD             : 150/90 mmHg

                  S                : 36,8 ⁰C

                  N               : 84 x/mnt

                  RR             : 19 x/mnt

A          :    Ny.S P₂₀₀₀₂ akseptor KB IUD

P           :    - Anjurkan ibu menjaga personal hygiene

                  - Anjurkan untuk control 1 minggu lagi atau sewaktu-waktu bila ada keluhan.            

• Tweet
• Share
• Share
• Share
• Share

About SiChesse

Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.

Related Post