Salam Sehat dan Harmonis

-----

KONSEP DASAR ASUHAN KEBIDANAN PADA IUD



2.2        Konsep dasar Asuhan Kebidanan

2.2.1        Pengertian
Asuhan kebidanan adalah aktifitas / intervensi yang dilakukan bidan pada ibu yang mempunyai kebutuhan atau permasalahan dalam bidang KIA. (Depkes RI, 1993).
Dalam memberikan Asuhan Kebidanan pada klien, bidan menggunakan metode pendekatan pemecahan masalah dengan difokuskan pada suatu proses yang sistematis dan analisis.

2.1.1  Langkah-Langkah ( 7 Langkah Hellen Varney) yang diringkas menjadi SOAP
I.       Data subyektif
Adalah data yang didapat dari hasil wawancara langsung (anamnesa) langsung dari klien dan keluarga serta tim tenaga kesehatan.
1.      Biodata
Berisi nama, umur, agama, pendidikan, pekerjaan, penghasilan, suku/bangsa, alamat, status perkawinan, umur kawin, alamat, diharapkan dapat memberikan gambaran tentang faktor resiko. Keadaan sosial ekonomi yang mempengaruhi kondisi klien.
2.      Keluhan utama
Ibu mengatakan menggunakan KB suntik yang 1 bulan, dan tidak ada keluhan
3.      Riwayat kebidanan
a.             Riwayat haid
Menarche umur berapa      : 12 – 16 tahun
Siklus haid                        : 21 – 35 hari
Lama haid                         : 3 – 7 hari
Jumlah                               : 50 – 100 cc
Warna                                : Merah kehitaman
Konsistensi                        : Encer
Keluhan selama haid         : Dishmenorrhoe / tidak
Flour albus                        : 2 hari sebelum dan sesudah haid     
b.            Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Kawin
Ke
Hamil
ke
Merasakan pergerakan anak
UK
Jenis
Persalinan
Penolong
Penyulit
JK
PB
BB
Usia anak
Nifas














c.             Riwayat KB
Ibu mengatakan sudah pernah menggunakan atau belum pernah menggunakan kontrasespsi apapun sebelumnya
4.      Riwayat kesehatan keluarga
Ibu tidak pernah menderita penyakit menular ( Hepatitis, TBC, dll), menahun ( Asma dan jantung ), menurun ( DM, Hypertensi, dll).
5.      Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan  dalam keluarga tidakpernah menderita penyakit menular ( Hepatitis, TBC, dll), menahun ( Asma dan jantung ), menurun ( DM, Hypertensi, dll).
6.      Riwayat ginekologis
Ibu tidak pernah menderita penyakit radang panggul, myoma uteri, apakah pernah mengalami perdarahan yang tidak diketahui penyebabnya, apakah pernah menderita penyakit kanker saluran reproduksi.
7.      Keadaan psikososial
Hubungan ibu dengan keluarganya baik dan suami mendukung ibu untuk memakai KB.
II.       Data Obyektif
Merupakan data yang didapat melalui pemeriksaan fisik yang terdiri dari inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi.
Keadaan Umum              :  Baik
Kesadarn                         :  Composmentis
Tekanan Darah                :  100/60 – 130/90 mmHg
Nadi                                :  80 – 100 x/menit
Suhu                                :  36,5 – 37,5 0C
RR                                  :  16 – 24 x/menit
Pemeriksaan Fisik
a.       Inspeksi
Kepala   : Bentuk kepala Simetris, warna rambut hitam, jenis rambut lurus, tidak ada lesi, bersih
Muka     :  Kadang Pucat, tidak oedema, tidak ada cloasma gravidarum.
Mata      :  Simetris, conjungtiva kadang anemis, sklera tidak ikterus
Hidung :  Simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada polip, tidak ada sekret.
Telinga  :  Simetris, tidak ada serumen, tidak ada kelainan bentuk.
Mulut    :  Simetris, tidak ada caries, tidak ada gigi palsu.
Dada   : Tidak ada benjolan, tidak ada penarikan interkosta, tidak ada ronchi dan wheezing.
Payudara :    Simetris, Tidak ada pembesaran, tidak ada hiperpigmentasi areola mammae, puting susu tidak menonjol, bersih.
Abdomen     :  Simetris, tidak ada ascites, tidak ada nyeri perut.
Genetalia :    Bersih, tidak ada pengeluaran pervaginam, tidak ada tanda infeksi, dan tidak ada varices.
Anus     :       Tidak ada bekas hemoroid.
Extremitas : Simetris, tidak oedem, tidak ada varices, pergerakan normal.
b.      Palpasi
Kepala             :     Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
Leher               :     Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugolaris, tidak ada nyeri tekan.
Abdomen        :     Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran uterus.
Ekstremitas     :     Tidak ada nyeri tekan, tidak oedem.
c.       Auskultasi
Dada               :     Tidak ada ronchi dan wheezing.

d.      Perkusi
Reflek Patella : +/+

III.    Accesment
1.      Identifikasi Diagnosa, Masalah dan Kebutuhan
Melakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosa, masalah dan kebutuhan berdasarkan interpretasi data yang telah dikumpulkan. Beberapa masalah tidak dapat diidentifikasi sebagai diagnosa, akan tetapi membutuhkan suatu rencana yang komprehensif untuk klien dengan diagnosa yang ditetapkan dengan berfokus pada data subyektif dan data obyektif.
Diagnosa : Ny. “…” Akseptor lama KB Suntik 1 bulan
Masalah  : Tidak ada
Kebutuhan : -
2.        Antisipasi Masalah Potensial
Mengidentifikasikan masalah dan diagnosa potensial yang terjadi berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang ada, menjadi antisipasi dan upaya pencegahan bila mungkin masalah potensial terjadi. Masalah potensial adalah masalah yang mungkin terjadi / timbul dan bila tidak segera diatasi.
                        Diagnosa Potensial : -
                        Masalah potensial   : -
3.        Identifikasi Kebutuhan Segera
Merupakan langkah yang harus segera dilakukan bila masalah potensial benar terjadi, kebutuhan segera ini tidak harus berupa tindakan langsung bidan terhadap klien, tetapi bisa saja situasi lainnya tadi merupakan kegawatan tetapi memerlukan konsultasi dan kolaborasi / yang bersifat rujukan kepada dokter / tim medis yang lain.



IV.  Planning
1.   Intervensi
Adalah pengembangan rencana bidan yang menyeluruh di tentukan oleh langkah sebelumnya, intervensi harus disetujui bersama antara bidan dan klien. Karena yang membuat keputusan dilakukan / tidak.
2.        Implementasi
Implementasi yang komprehensif merupakan perwujudan dan pelaksanaan dari rencana yang telah disusun pada tahap perencanaan. Pelaksanaan dapat terealisasi dengan baik apabila diterapkan berdasarkan diagnosa dan masalah. Jenis tindakan/ pelaksanaan bisa dikerjakan sendiri atau kolaborasi dengan dokter atau tim medis.

3.        Evaluasi
Merupakan seperangkat tindakan akhir yang berhubungan untuk mengukur pelaksanaan serta berdasarkan kriteria. Evaluasi ini untuk menilai kemampuan dalam memberi asuhan, kemampuan sebagai umpan balik untuk memperbaiki, mengetahui keadaan kemajuan pasien dan tindakan selanjutnya. Dalam evaluasi menggunakan format SOAP, yaitu
S     : Data diperoleh dari wawancara langsung dengan klien dan keluarga.
O    : Data yang diperoleh dari hasil observasi dan pemeriksaan.
A    : Pernyataan yang terjadi atas data subyektif dan obyektif.
P     : Perencanaan yang ditentukan sesuai dengan masalah dan diagnosa.











BAB 3
TINJAUAN KASUS


I.             PENGKAJIAN
A.    Data Subyektif
  1. Identitas
Nama Ibu           :  Ny. S                        Nama Suami          :  Tn. A
Umur                  :  39 tahun                   Umur                     :  42 tahun
Suku/Bangsa      :  Jawa/Indonesia        Suku/Bangsa         :  Jawa/Bangsa
Agama                :  Islam                        Agama                   :  Islam              
Pendidikan         :  SMA                        Pendidikan            :  SMA
Pekerjaan            :  IRT                           Pekerjaan               :  Swasta
Alamat rumah    :  Sudang                     Alamat rumah       :  Sudang           
Telp.                   :  -                               

  1. Status perkawinan
Kawin ke         :  1
Lama kawin    :  24 th
Umur kawin    :  15 th

  1. Keluhan utama / alasan kunjungan
Ibu mengatakan sering pusing, tekanan darah tinggi, sehingga ibu menggunakan KB IUD sebagai alat kontrasepsi.
  1. Riwayat kebidanan
1). Riwayat haid
                  Menarche  :  12 th
                  Siklus        :  Teratur/ 28 hari
                  Lamanya   :  5 – 7 hari
                  Banyak      :  Hari I 2 – 3 kotek/hari, hari II-IV 2 kotek/hari
                  Warna        :  Merah tua
                  Bau            :  Anyir
2). Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No

Perkawinan
Usia Kehamilan
Jenis Persalinan
Tempat Persalinan
Komplikasi

Penolong
Bayi
Nifas
Ibu
Bayi
PB/BB Jenis
Keadaan
Keadaan
Lactasi
1.

2.

3.
I

I

I
9 bulan

9 bulan

9 bulan
Spontan

Spontan

Spontan
BPS

BPS

BPS
-

-

-
-

-

-
Bidan

Bidan

Bidan
50/3400
51/3650
50/3250

15 th

12 thn

8 thn
Baik

Baik

Baik
2 th

2 th

1.5 th

  1. Riwayat KB
Ibu mengatakan sebelumnya meakai KB pil, tapi ibu sering pusing dan tekanan darahnya semakin tinggi dan sekarang ibu ingin menggunakan spiral karena ingin mengurangi keluhannya dan berKB dalam jangka panjang.
6.      Riwayat ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit radang panggul dan vagina, tidak pernah operasi dan tidak pernah menderita tumor pada payudara dan kandungan
7.      Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti thypoid, hepatitis, TBC, menahun seperti DM, jantung dan penyakit menular seperti asma.

8.      Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti typoid, hepatitis, TBC, menahunseperti DM, jantung dan penyakit menular seperti ashma.
9.      Riwayat psikososial dan spiritual
-          Hubungan keluarga dengan suami dan anggota keluarga yang lain baik


10.  Latar belakang sosial budaya
Ibu dan suami berasal dari jawa dan tidak ada pantangan makanan, tidak pernah minum jamu-jamuan selain obat yang diberikan oleh dokter/ petugas kesehatan, dalam keluarga tidak ada binatang peliharaan seperi kucing/burung.

B.     Data Obyektif
1.  Pemeriksaan Fisik Umum
a.      Keadaan Umum
Kesadaran      : Composmentis          Cara berjalan    : tidak pincang
Postur tubuh  : Tegak                        Ekspresi wajah : biasa
TB/BB           : 155 cm/52 kg
b.   Tanda-tanda Vital
       T = 120/80 mmHg,      S = 365° C      N = 80x/mnt    RR = 20x/mnt
2. Pemeriksaan Fisik Khusus
a.       Inspeksi
Kepala                    :  Kulit kepala bersih, rambut warna hitam, tidak rontok.
Muka                      :  Tidak pucat, tidak oedem, tidak ada chloasma.
Mata                       :  Simetris, palpebra tidak oedem, sklera tidak ikterus, conjunctiva tidak anemis.
Hidung                   :  Simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, bersih,          tidak ada sekret, tidak ada polip.
Telinga                   : Simetris, bersih, tidak ada serumen , daun telinga tidak   ada kelainan.
Mulut                     :  Simetris, bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi, lidah bersih.
Leher                      :  Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada bendungan Vena Jugularis.
Dada                      :  Simetris, tidak ada retraksi interkosta.
Perut                       :  Tidak ada bekas luka operasi.
Genetalia                :  Tidak oedem, tidak ada varices, tidak ada pembengkakan kelenjar bartholmi.
Anus                       :  Bersih, tidak ada haemorroid.
Ekstremitas            :  Simetris, tidak oedema, tidak ada varices, tidak ada gangguan pergerakan.
b.       Palpasi.
Kepala        :  Tidak ada benjolan.
Leher         :  Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada bendungan  V. Jugularis, Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
Mammae    :  Konsistensi lunak, tidak teraba benjolan/massa.
Perut          :  Tidak pembesaran hepar, tidak teraba benjolan/massa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran uterus.
c.        Auskultasi
Tidak ada ronchi atau wheezing.
d.        Perkusi.
Reflek Patella  : +/+
III.  Accesment
1. Identifikasi terhadap Diagnosa, masalah dan kebutuhan
 Diagnosa         :  Ny.S P30003  akseptor KB IUD baru                  
Masalah           : Tidak ada
Kebutuhan       :  -
2. Identifikasi terhadap Diagnosa dan Masalah Potensial
Diagnosa potensial            : -
Masalah Potensial             : -
3. Identifikasi kebutuhan tindakan segera atau kolaborasi
                       -
IV.   Planing
1. Intervensi
1.      Lakukan pendekatan pada klien dan suami.
R/ Hubungan yang kooperatif antara petugas kesehatan dan klien dapat mempermudah Asuhan Kebidanan yang akan dilakukan.
2.      Jelaskan pada klien tentang keadaannya saat ini.
R/ Klien mengerti keadaannya saat ini.
3.      Berikan Inform Consent sebagai bentuk persetujuan tindakan.
R/ Inform Consent adalah sebagai bentuk persetujuan tindakan persetujuan tindakan yang akan dilakukan pada klien sehingga petugas kesehatan dari jeratan hukum.
4.      Melakukan observasi TTV
R/ deteksi dini adanya kelainan
5.      Anjurkan mengkonsumsi gizi yang seimbangan.
R/  Gizi seimbangan meningkatkan daya tahan tubuh.
6.      Melakukan Pemasangan KB IUD
R/  Sebagai permintaan klien untuk pemasangan KB IUD
7.      Menjelaskan efek samping dan komplikasi pemasangan
R/  Informasi yang jelas dapat mengurangi kecemasan ibu.

2. Implementasi
1.      Melakukan pendekatan pada klien dan menyatakan kesiapan untuk membantu klien.
2.      Memberikan Inform Consent sebagai persetujuan
3.      Melakukan observasi TTV
4.      Melakukan pemasangan KB IUD
5.      Memberitahukan kepada klien bahwa efek samping dari KB IUD adalah erosi, infeksi, keputiha, spotting, saat haid lebih sakit.
6.      Menjelaskan cara vulva higyene yang benar yaitu :
Cebok dari arah depan kebelakang menggunakan air bersih.
Ganti celana dalam tiga kali sehari atau lebih bila basah.
7.      Menganjurkan pada klien untuk mengkonsumsi gizi yang seimbang yaitu nasi, lauk-pauk, sayur, buah dan susu kalau ada.





3. Evaluasi
S           :    Ibu mengatakan mengerti tentang penjelasan yang diberikan oleh petugas.
O          :    KU            : baik
                  Kesadaran : Compos Mentis
                  TD             : 150/90 mmHg
                  S                : 36,8 0C
                  N               : 84 x/mnt
                  RR             : 19 x/mnt
A          :    Ny.S P20002 akseptor KB IUD
P           :    - Anjurkan ibu menjaga personal hygiene
                  - Anjurkan untuk control 1 minggu lagi atau sewaktu-waktu bila ada keluhan.            








Previous
Next Post »

Translate