Laporan
Pendahuluan
HEMATEMESIS MELENA
Pengertian
Hematemesis
adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran faeses atau tinja yang
berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan
bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak
antara drah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat
berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal.
Biasanya terjadi
hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunun dan melena dapat
terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi
perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah
yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk
menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan
melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di
rumah sakit.
Penyebab
perdarahan saluran makan bagian atas
Kelainan esofagus: varise, esofagitis,
keganasan.
Kelainan lambung dan duodenum: tukak
lambung dan duodenum, keganasan dan lain-lain.
Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated
intravascular coagulation), purpura trombositopenia dan lain-lain.
Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan
lain-lain.
Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik:
golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan lai-lain.
Penting sekali menentukan penyebab dan
tempat asal perdarahan saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan
usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas.
Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di
Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh
perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy 1971: 58 %)
Diagnosis
Anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium
Dilakukan anmnesis yang teliti dan bila
keadaan umum penderita lamah atau kesadaran menurun maka dapat diambil
aloanamnesis. Perlu ditanyakan riwayat penyakit dahulu, misalnya hepatitis,
penyakit hati menahun, alkoholisme, penyakit lambung, pemakaian obat-obat
ulserogenik dan penyakit darah seperti: leukemia dan lain-lain. Biasanya pada
perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus
tidak dijumpai adanya keluhan rasa nyeri atau pedih di daerah epigastrium dan
gejala hematemesis timbul secara mendadak. Dari hasil anamnesis sudah dapat
diperkirakan jumlah perdarahan yang keluar dengan memakai takara yang praktis
seperti berapa gelas, berapa kaleng dan lain-lain.
Pemeriksaan fisik penderita perdarahan
saluran makan bagian atas yang perlu diperhatikan adalah keadaan umum,
kesadaran, nadi, tekanan darah, tanda-tanda anemia dan gejala-gejala
hipovolemik agar dengan segera diketahui keadaan yang lebih serius seperti
adanya rejatan atau kegagalan fungsi hati. Disamping itu dicari tanda-tanda
hipertensi portal dan sirosis hepatis, seperti spider naevi, ginekomasti,
eritema palmaris, caput medusae, adanya kolateral, asites, hepatosplenomegali
dan edema tungkai.
Pemeriksaan laboratorium seperti kadar
hemoglobin, hematokrit, leukosit, sediaan darah hapus, golongan darah dan uji
fungsi hati segera dilakukan secara berkala untuk dapat mengikuti perkembangan
penderita.
Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan radiologik dilakukan dengan
pemeriksaan esofagogram untuk daerah esofagus dan diteruskan dengan pemeriksaan
double contrast pada lambung dan duodenum.
Pemeriksaan tersebut dilakukan pada
berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal esofagus, kardia dan fundus
lambung untuk mencari ada/tidaknya varises. Untuk mendapatkan hasil yang
diharapkan, dianjurkan pemeriksaan radiologik ini sedini mungkin, dan sebaiknya
segera setelah hematemesis berhenti.
Pemeriksaan endoskopik
Dengan adanya berbagai macam tipe
fiberendoskop, maka pemeriksaan secara endoskopik menjadi sangat penting untuk
menentukan dengan tepat tempat asal dan sumber perdarahan. Keuntungan lain dari
pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk
dokumentasi, aspirasi cairan, dan biopsi untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada
perdarahan saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung, pemeriksaan
endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sedini mungkin setelah
hematemesis berhenti.
Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati
Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau
scanning hati dapat mendeteksi penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang
mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran makan bagian atas. Pemeriksaan ini
memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya terdapat
dikota besar saja.
Terapi
Pengobatan penderita perdarahan saluran
makan bagian atas harus sedini mungkin dan sebaiknya diraat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan
pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan
bagian atas meliputi :
1.
Pengawasan dan pengobatan umum
·
Penderita harus diistirahatkan
mutlak, obat-obat yang menimbulkan efek sedatif morfin, meperidin dan
paraldehid sebaiknya dihindarkan.
·
Penderita dipuasakan selama
perdarahan masih berlangsung dan bila perdarahan berhenti dapat diberikan
makanan cair.
·
Infus cairan langsung dipasang
dan diberilan larutan garam fisiologis
selama belum tersedia darah.
·
Pengawasan terhadap tekanan
darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu dipasang CVP monitor.
·
Pemeriksaan kadar hemoglobin
dan hematokrit perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan.
·
Transfusi darah diperlukan
untuk menggati darah yang hilang dan mempertahankan kadar hemoglobin 50-70 %
harga normal.
·
Pemberian obat-obatan
hemostatik seperti vitamin K, 4 x 10 mg/hari, karbasokrom (Adona AC), antasida
dan golongan H2 reseptor antagonis (simetidin atau ranitidin) berguna untuk
menanggulangi perdarahan.
·
Dilakukan klisma atau lavemen
dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh usus,
sebagai tindadakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah
terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat
menimbulkan ensefalopati hepatik.
2.
Pemasangan pipa naso-gastrik
Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan
lambung, lavage (kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obat-obatan.
Pemberian air pada kumbah lambung akan
menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan aliran
darah di mukosa lambung, dengan demikian perdarahan akan berhenti. Kumbah lambung
ini akan dilakukan berulang kali memakai air sebanyak 100- 150 ml sampai cairan
aspirasi berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2
jam. Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi
lambung sudah jernih.
3.
Pemberian pitresin (vasopresin)
Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per
infus akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga
menurunkan tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan varises dapat
berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat menrangsang otot polos sehingga
dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati dengan
pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung iskemik.
Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis terhadap
kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik.
4.
Pemasangan balon SB Tube
Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan akibat
pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita
tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan makna
pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan kerja ikutan yang
dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan.
Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian SB
tube ini dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas akibat
pecahnya varises esofagus. Komplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti
laserasi dan ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah dijumpai.
5.
Pemakaian bahan sklerotik
Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3
% sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan
dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube. Tindakan ini tidak
memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa kali. Cara pengobatan ini
sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan yang baru dalam
menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya
varises esofagus.
6.
Tindakan operasi
Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami
kegagalan dan perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan
operasi . Tindakan operasi yang basa dilakukan adalah : ligasi varises
esofagus, transeksi esofagus, pintasan porto-kaval.
Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan
fungsi hari membaik.
Prognosis
Pada umumnya penderita dengan perdarahan
saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus mempunyai
faal hati yang buruk/.terganggu sehingga setiap perdarahan baik besar maupun
kecil mengakibatkan kegagalan hati yang berat. Banyak faktor yang mempengaruhi
prognosis penderita seperti faktor umur, kadar Hb, tekanan darah selama
perawatan, dan lain-lain. Hasil penelitian Hernomo menunjukan bahwa angka kematian
penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas dipengaruhi oleh faktor
kadar Hb waktu dirawat, terjadi/tidaknya perdarahan ulang, keadaan hati,
seperti ikterus, encefalopati dan golongan menurut kriteria Child.
Mengingat tingginya angka kematian dan
sukarnya dalam menanggulangi perdarahan sakuran makan bagian atas maka perlu
dipertimbangkan tindakan yang bersifat preventif terutama untuk mencegah
terjadinya sirosis hati.
PENGKAJIAN
HEMATEMESIS DAN MELENA
A.
Riwayat Kesehatan
- Riwayat mengidap :
Penyakit Hepatitis kronis, cirrochis hepatis, hepatoma, ulkus
peptikum
- Kanker saluran pencernaan bagian atas
- Riwayat penyakit darah, misalnya DIC
- Riwayat penggunaan obat-obat ulserogenik
- Kebiasaan/gaya hidup :
Alkoholisme, kebiasaan makan
B.
Pengkajian Umum
- Intake : anorexia, mual, muntah, penurunan berat badan.
- Eliminasi :
·
BAB :
konstipasi atau diare, adakah melena (warna darah hitam, konsistensi
pekat, jumlahnya)
·
BAK :
warna gelap, konsistensi pekat
- Neurosensori :
adanya penurunan kesadaran (bingung, halusinasi, koma).
- Respirasi :
sesak, dyspnoe, hipoxia
- Aktifitas :
lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot
C. Pengkajian Fisik
1.
Kesadaran, tekanan darah, nadi,
temperatur, respirasi
2.
Inspeksi :
Mata : conjungtiva (ada tidaknya anemis)
Mulut : adanya isi lambung yang bercampur darah
Ekstremitas : ujung-ujung jari pucat
Kulit : dingin
3.
Auskultasi :
Paru
Jantung : irama cepat atau lambat
Usus : peristaltik menurun
4.
Perkusi :
Abdomen : terdengar sonor, kembung atau tidak
Reflek patela : menurun
5.
Studi diagnostik
Pemeriksaan darah : Hb, Ht, RBC, Protrombin, Fibrinogen, BUN, serum,
amonoiak, albumin.
Pemeriksaan
urin : BJ, warna, kepekatan
Pemeriksaan
penunjang : esophagoscopy, endoscopy, USG, CT Scan.
D. Pengkajian Khusus
Pengkajian Kebutuhan
Fisiologis
1. Oksigen
Yang dikaji adalah :
·
Jumlah serta warna darah
hematemesis.
·
Warna kecoklatan : darah dari
lambung kemungkinan masih tertinggal, potensial aspirasi.
·
Posisi tidur klien : untuk
mencegah adanya muntah masuk ke jalan nafas, mencegah renjatan.
·
Tanda-tanda renjatan : bisa
terjadi apabila jumlah darah > 500 cc
dan terjadi secara kontinyu.
Jumlah perdarahan : observasi tanda-tanda
hemodinamik yaitu tekanan darah, nadi,
pernapasan, temperatur. Biasanya tekanan darah (sistolik) 110 mmHg, pernafasan
cepat, nadi 110 x/menit, suhu antara 38 - 39 derajat Celcius, kulit dingin
pucat atau cyanosis pada bibir, ujung-ujung ekstremitas, sirkulasi darah ke
ginjal berkurang, menyebabkan urine berkurang.
2. Cairan
Keadaan yang
perlu dikaji pada klien dengan hematemesis melena yang berhubungan dengan
kebutuhan cairan yaitu jumlah perdarahan yang terjadi. Jumlah darah akan
menentukan cairan pengganti.
Dikaji : macam perdarahan/cara pengeluaran darah untuk menentukan
lokasi perdarahan serta jenis pembuluh darah yang pecah. Perdarahan yang
terjadi secara tiba-tiba, warna darah merah segar, serta keluarnya secara
kontinyu menggambarkan perdarahan yang terjadi pada saluran pencernaan bagian
atas dan terjadi pecahnya pembuluh darah arteri. Jika fase emergency sudah
berlalu, pada fase berikutnya lakukan pengkajian terhadap :
·
Keseimbangan intake output.
Pengkajian ini dilakukan pada klien hematemesis melena yang disebabkan oleh
pecahnya varices esofagus sebagai akibat dari cirrochis hepatis yang sering
mengalami asites dan edema.
·
Pemberian cairan infus yang
diberikan pada klien.
·
Output urine dan catat
jumlahnya per 24 jam.
·
Tanda-tanda dehidrasi seperti
turgor kulit yang menurun, mata cekung, jumlah urin yang sedikit. Untuk klien
dengan hemetemesis melena sering mengalami gangguan fungsi ginjal.
3. Nutrisi
Dikaji :
·
Kemampuan klien untuk
beradaptasi dengan diit : 3 hari I cair selanjutnya makanan lunak.
·
Pola makan klien
·
BB sebelum terjadi perdarahan
·
Kebersihan mulut : karena
hemetemesis dan melena, sisa-sisa perdarahan
·
\dapat menjadi sumber infeksi
yang menimbulkan ketidaknyamanan.\
4. Temperatur
Klien dengan
hematemesis melena pada umumnya mengalami kenaikan temperatur sekitar 38 - 39
derajat Celcius. Pada keadaan pre renjatan
temperatur kulit menjadi dingin sebagai akibat gangguan sirkulasi.
Penumpukan sisa perdarahan merupakan sumber infeksi pada saluran cerna sehingga
suhu tubuh klien dapat meningkat. Selain itu pemberian infus yang lama juga
dapat menjadi sumber infeksi yang menyebabkan suhu tubuh klien meningkat.
5. Eliminasi
Pada klien
hematemesis melena pada umumnya mengalami gangguan eliminasi. Yang perlu dikaji
adalah :
·
Jumlah serta cara pengeluaran
akibat fungsi ginjal terganggu. Urine berkurang dan biasanya dilakukan
perawatan tirah baring.
·
Defikasi, perlu dicatat jumlah,
warna dan konsistensinya.
6. Perlindungan
Latar
belakang sosio ekonomi klien, karena pada hematemesis melena perlu dilakukan
beberapa tindakan sebagai penegakan diagnosa dan terapi bagi klien.
7. Kebutuhan Fisik dan Psiologis
Perlindungan
terhadap bahaya infeksi. Perlu dikaji : kebersihan diri, kebersihan lingkungan
klien, kebersihan alat-alat tenun, mempersiapkan dan melakukan pembilasan
lambung, cara pemasangan dan perawatan pipa lambung, cara persiapan dan
pemberian injeksi IV atau IM.
Perlindungan terhadap
bahaya komplikasi :
·
Kaji persiapan pemeriksaan
endoscopy (informed concern).
·
Persiapan yang berhubungan
dengan pengambilan/pemeriksaan darah.
8. Diagnosa Keperawatan yang biasa muncul adalah:
·
Defisit volume cairan
sehubungan dengan perdarahan (kehilangan secara aktif)
·
Potensial gangguan perfusi
jaringan sehubungan dengan hipovolemik karena perdarahan.
·
Tidak efektifnya pola napas
sehubungan dengan asites dan menurunnya
pengembangan diafragma.
·
Potensial inferksi sehubungan
dengan berkurangnya sel darah putih.
·
Gangguan rasa nyaman: nyeri
sehubungan dengan rasa panas/terbakar pada mukosa lambung dan rongga mulut.
atau spasme otot dinding perut.
·
Kurangnya pengetahuan
sehubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya.
·
Kecemasan sehubungan dengan penyakitnya.
·
Risiko tinggi terjadinya
gangguan kesadaaran.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
T U J U A N
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
Resiko
Tinggi kurang volume cairan sehubungan
dengan perdarahan
Data
Subyektif :
Klien
puassa , merasa haus, sering berkeringat
Data
Obyektif : mukosa mulut kering, muntah darah sering (3 kali) dirumah sakit,
berak darah campur kencing berwarna merah kecoklatan.
|
Kebutuhan
cairan terpenuhi i.
Kriteria
:
*
Tanda vital dalam batas normal.
*
Turgor kulit normal.
*
Membran mukosa lembab.
*
Produksi urine output seimbang
*
Muntah darah dan berah darah
berhenti
|
Ukur dan
catat pemasukkan dan pengeluaran.
Monitor
vital sign
laborasi
:
·
Monitor cairan parentral
·
Monitor laboratorium ; Hb, Hct
|
Dokumentasi
yang akurat membantu meng-identifikasi kehilangan cairan atau memenuhi kebutuhan cairan dan mempengaruhi tindakan
selanjutnya.
Hipotensi,
tachikardi, peningkatan respirasi merupakan indikasi kekurangan cairan.
Keluarnya
darah yang berlebihan dapat menyebabkan hipovelemia, kolaps sirkulasi.
Penurunan volume cairan petensial untuk terjadinya
dehidrasi, kolaps kardiovaskuler tidak seimbangnya cairan dan elektrolit.
Anemia,
Hct rendah terjadi akibat kehilangan cairan pada saat muntah darah dan berak
darah
|
Daftar Pustaka
Soeparman: Ilmu penyakit dalam Jilid II, FK-UI, Jakarta. 1984
Long, Phips, Medical
surgical nursing, Philadelphia, WB. Sounders. 1991
Junadi, P. et all,
Kapita selekta, Media Aesculapius, FK-UI, Jakarta. 1984
Laporan Kasus :
ASUHAN KEPERAWATAN HEMATEMEISIS
MELENA PADA Ny. SS
DI RUANG PERAWATAN INTERMEDIET RSUD
Dr. SOETOMO SURABAYA
Nama mahasiswa : Subhan
Tempat praktek : Ruang Perawatan Intermediate
Tanggal praktek : 10
-14 Desember 2002
Tanggal Pengkaian : 12
Desember 2001
Pengkajian
I.
Biodata.
A.
Identitas pasien.
1.
Nama : Ny. S.S (Perempuan , 58 tahun).
2.
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia.
3.
Agama : Islam
4.
Status perkawinan : Kawin
5.
Pendidikan/pekerjaan : SLTA
6.
Bahasa yang digunakan : Indonesia
7.
Alamat : Pulo Wonokromo 06 / A
8.
Kiriman dari : IRD
B.
Penanggung jawab pasien :
Suami dan Anak -
Anak
II.
Alasan masuk rumah sakit
A.
Keluhan Utama : Muntah campur darah dan BAB warna hitam.
B.
Riwayat Keluhan utama : . 5 jam
sebelum dibawa ke IRD klien muntah mual – mual dan muntah bercampur darah 4
kali sebanya + . Satu jam sebelumnya (6 jam Sebelum ke IRD ) Klien BAB campur darah.
III.
Riwayat kesehatan.
A.
Riwayat kesehatan sebelum sakit
ini : Pasien pernah menderita sakit yang sama dan dirawat 3 kali yaitu pada
bulan Oktober, November dan Desember 2000.
B.
Riwayat kesehatan keluarga :
orang tua, saudara kandung ayah/ibu, saudara kandung pasien tidak ada yang
menderita penyakit keturunan.
IV.
Informasi khusus
A.
Masa balita : tidak dikaji
B.
Klien Laki – laki : tidak dikaji
V.
Aktivitas hidup sehari – hari :
Aktivitas sehari-hari
|
Pre-masuk rumah sakit
|
Di rumah sakit
|
A. Makan dan minum
1. Nutrisi
2. Minum
|
Pola
makan 3 kali/hari, semua makanan disukai, dan tidak ada makanan pantangan.
Minum
air putih dengan jumlah - 10
gelas/hari
|
Saat
ini klien dipuasakan.
|
B.
Eliminasi
|
BAB
1 X/hari, tidak ada kelainan. BAK 2 Xhari dan tidak ada kelainan.
|
Sejak
di IRD sampai saat dikaji, pasien belum BAB dan BAK
|
C. Istirahat dan tidur
|
Pasien
bisa istirahat dan tidur.
|
Pasien
kurang istirahat dan tidur.
|
D. Aktivitas
|
Pasien
bekerja sebagai wiraswasta.
|
Pasien
mengatakan tidak bisa melakukan aktivitasnya karena lemah, merasa tidak
berdaya dan taku karena terpasang infus dan NGT.
|
E. Kebersihan diri
|
Mandi
dua kali/hari, dan tidak ada hambatan dalam melakukan perawatan diri.
|
Smeua
kegiatan perawatan diri pasien dibantu.
|
F. Rekreasi
|
Hobinya
adalah Jogging di pagi hari .
|
Hanya
diam saja
|
VI.
Psikososial.
A.
Psikologis : pasien nampak
cemas karena memikirkan penyakitnya. Klien menanyakan apakah penyakitnya dapat
sembuh atau tidak karena sering kambuh. Klien bertanya apakah transfusi itu
dilakukan terus menerus dan takut diberikan darah seperti itu.. Terhadap
penyakitnya ini pasien mengatakan bahwa ini merupakan hari sial baginya.
Masalah konsep diri adalah bahwa pasien sebagai Ibu rumah tangga . Keadaan
emosi pasien adalah tegang. Dengan mekanisme koping adalah pasrah kepada
keadaan sekarang ini.
B.
Sosial : hubungan dengan
anggota keluarga, suami dan anak sangat
harmonis dimana pasien ditunggu oleh anaknya
secara bergantian.
C.
Spiritual : di rumah melakukan
sholat 5 waktu, sedangkan di rumah sakit pasien tidak melakukan, hanya berdoa
dalam hati.
VII. Pemeriksaan fisik
A.
Keadaan umum : pasien nampak
sakit berat, lemah. Kesadaran kompos mentis, GCS : 4-5-6, T 120/80 mmHg, N 120 x/menit, S 375 0C,
RR 12 X/menit.
B.
Head to toe :
1.
Kepala. Bentuk bulat, dan
ukuran normal, kulit kepala bersih.
2.
Rambut. Rambut lurus,
nampak rapih.
3.
Mata (penglihatan). Ketajaman
penglihatan dapat melihat, konjungtiva anemis, tidak menggunakan alat bantu
kacamata.
4.
Hidung (penciuman). Bentuk dan
posisi normal, tidak ada deviasi septum, epistaksis, rhinoroe, peradangan
mukosa dan polip. Fungsi penciuman normal. Terpasang NGT
5.
Telinga (pendengaran). Serumen
dan cairan, perdarahan dan otorhoe, peradangan, pemakaian alat bantu, semuanya
tidak ditemukan pada pasien. Ketajaman pendengaran dan fungsi pendengaran
normal.
6.
Mulut dan gigi. Tidak ada bau
mulut, perdarahan dan peradangan tidak ada, ada karang gigi/karies.
7.
Leher. Kelenjar getah bening
tidak membesar, dapat diraba, tekanan vena jugularis tidak meningkat, dan tidak
ada kaku kuduk/tengkuk.
8.
Thoraks. Bentuk normal. .
9.
Abdomen. Inspeksi tidak ada
asites, palpasi hati dan limpa tidak teraba, supel, tidak ada nyeri tekan, perkusi bunyi redup, bising usus 12 X/menit.
10.
Repoduksi
Tidak dikaji.
11.
Ekstremitas
Mampu mengangkat
tangan tetapi dengan pelan-pelan karena saat bergerak dirasakan nyeri.
12.
Integumen.
Kulit keriput, akral hangat.
VIII. Pemeriksaan penunjang
A.
Laboratorium :
Tanggal 12 – 12
– 2001 : darah lengkap: Hb 7,8 gr/dl,
Leukosit 6,4 x 10 9/L, PCV : 0,24, GDA 271, SGOT 49, BUN 37, Elektrolit 0,38
Kalium serum :
5.4 , Natrium 135, klorida 107 .
B.
Radiologi : tanggal ; 12 – 12 –
2001 : kesimpulan : Normal
C.
EKG/USG/IVP : tidak ada
D.
Endoskopi : tidak ada.
Terapi : tanggal
12 – 12 – 2001 :
Ranitidin 2 X1,
Vit K, Transfusi PRC sampai HB lebih dari 9 gram %
Analisa
Data
DATA |
PENYEBAB |
MASALAH |
Subyektif
Pasien
mengatakan muntah muntah darah 4 x @ 1
cangkir, berak warna hitam x,
mual-mual dan nafsu makan menurun.
Obyektif
Akral dingin, tekanan darah 100/70 mmhg,
nadi 102 x, suhu 37,8oC. terpasang NGT, GC Warna Hitam
Subyektif :
Mengeluh pusing, dan lemah
Obyektif :
HB=7,8 gr%, konjungtiva pucat, keringat
dingin, akral dingin.
Subyektif
Klien dan keluarga sering menanyakan
keadaan penyakitnya.
Oyektif :
Klien nampak cemas, nadi 102 x/menit,
Subyektif
Mengeluh mual
Obyektif :
Terpasang NGT, status puasa
|
Muntah
dan berak darah
Intake
cairan menurun
Voluma
cairan menurun
Keringat
dingin
Perdarahan
esofagus
HB
menurun
Oksigen
dan glukosa menurun
Perfusi
terganggu
Perdarahan
Dan
kelemahan fisik
Ancaman
Perdarahan
esofagus
Penumpukan
darah dilambung
Rangsangan
HCL
Mual
|
Resiko kekurangan voluma cairan.
Gangguan perfusi jaringan
Cemas
Resiko gangguan pemenuhan nutrisi.
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Gangguan perfusi jaringan
berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin akibat perdarahan.
2.
Resiko tinggi gangguan
keseimbangan cairan berhubungan dengan perdarahan esofagus dan intake tidak
adekuat.
3.
Cemas berhubungan dengan
perubahan status kesehatan oleh karena perdarahan dan penurunan kondisi tubuh.
4.
Resiko gangguan pemenuhan
nutrisi berhubungan dengan status puasa, mual-mual dan penurunan nafsu makan.
RENCANA KEPERAWATAN
NO
|
DIAGNOSA
|
TINDAKAN
|
RASIONAL
|
1
|
Resiko gangguan keseimbangan cairan b.d. perdarahan
aktif dan intake tak adekuat.
Tujuan: setelah diberi perawatan selama 2 jam,
kebutuhan cairan terpenuhi:
Kriteria hasil:
-
Tanda vital stabil
-
Akral hangat
-
Turgor baik
-
Mukosa lembab
|
1.
Catat karakteristik muntah/
drainase.
2.
Awasi tanda-tanda vital.
3.
Catat respon fisiologis klien
terhadap perdarahan.(gelisah, pucat, berkeringat, takipnea, takikardia).
4.
Awasi masukan dan haluaran
casiran.
5.
Pertahankan tirah baring dan
tinggikan kepala tempat tidur.
6.
Kolaborasi:
·
Berikan cairan RL 20 tetes
·
GC tiap 6 jam
·
Berikan obat-obatan: Transamin 3
x 1 amp, Vitamin K 3 x 1 amp.
|
1.
Membantu dalam membedakan distres
gaster.
2.
Sebagai indikasi perkembangan
kebutuhan cairan.
3.
Mengukur berat/lamamya episode
perdarahan.
4.
Memberikan pedoman penggantian
cairan.
5.
Mengurangi tekanan intra
abdominal dan mencegah refluks gaster.
|
|
Gangguan perfusi jaringan b.d. hipovolemia dan
penurunan kadar hemoglobin
Tujuan: Setelah perawatan 1 x 24 jam perfusi
jaringan adekuat.
Krietria hasil:
-
tanda vital stabil
-
Akral hangat
-
GDA normal
-
Haluaran urine adekuat.
|
1.
Observasi keluhan pusing,
kesadaran.
2.
Lakukan pengukuran tanda vital
tiap 2 jam
3.
Kaji keadaan kulit: dingin,
sianosis, keringat, pengisian kapiler.
4.
Catat haluaran urine
5.
Kolaborasi:
-
Berikan oksigen
-
Berikasn cairan IV
-
Siapkan transfusi
|
1.
Perubahan menunjukan
ketidakadekuatan perfusi cerebral.
2.
Menunjukan indikasi adekuatnyan
keseimbangan cairan.
3.
Vasokontriksi adalah respon
sinpatis terhadap penurunan vuloma sirkulasi.
4.
Penurunan perfusi dapat
menyebabkan gagal ginjal.
|
|
Cemas berhubungan berhubungan dengan perubahan status kesehatan dan
ancaman terhadap perdarahan
Tujuan: setelah diberi tindakan selama 2 jam, klien bebas dari
kecemasan
Kriteria hasil:
-
mampu mengungkapkan perasaan .
-
Menunjukan rileks.
|
1.
Awasi respon fisiologis:
takipnea, palipitasi, pusing.
2.
Catat perubahan perilaku:
gelisah, menolak, depresi.
3.
Dorong untuk mengungkapkan
tentang kecemasan dan ketakutan.
4.
Jelaskan tentang proses
penyakitnya, program pengobatan dan rencana tindakan.
5.
Libatkan keluarga dalam membantu
perawatan.
6.
Motivasi melakukan relaksasi
dengan nafas dalam.
|
1.
Mengidentifikasi tingakt
kecemasan.
2.
Mengidentifikasi penyimpangan
perilaku.
3.
Memudahkan dalam membantu
memecahklan masalah.
4.
meningkatkan pemahaman klien.
5.
Dapat memberikan dorongan moril
terhadap lien.
6.
Mengurangi ketegangan dan
membantu koping klien
|
|
Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. penurunan nafsu
makan, mual dan masukan tidak adekuat.
Tujuan: setelah diberi perawatan 2 x 24 jam, kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil:
-
BB stabil.
-
Menunjukan peningkatan nafsu
makan.
|
1.
Kaji karakteristik cairan NG
2.
Selama puasa, pertahankan cairan
Intra vena dengan tetesan 20 tetes.
3.
Apabila cairan NG jernih 4 x,
berikan makanan bubur halus secara bertahap
4.
Jadwalkan diet tinggi kalori dan
protein
5.
Kolaborasi
- Rujuk ke ahli gizi.
|
1.
Identifikasi perdarahan.
2.
Pengganti intake nutrisi dan
cairan.
3.
Pemberian bubur halus mencegah
distensi lambung.
4.
Memenuhi kebutuhan tubuh dan
meningkatkan daya tahan tubuh.
5.
Perlu perencanaan diet untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi.
|
TINDAKAN DAN EVALUASI PERAWATAN
TGL |
DIAGNOSA |
TINDAKAN |
EVALUASI |
12/12/2001
14.00 – 20.00 WIB
|
Resiko gangguan keseimbangan cairan
beruhubungan dengan perdarahan dan intake yang tidak adekuat.
|
1.
Momonitor perdarahan: lewat
NG dan melena.
2.
Melakukan gastric cooling
3.
engobservasi vital sign
4.
Mengawasi tetesan infus.
Infus RL netes 20 tetes.
5.
Memonitor perubahan
fisiologis akral dingin, berkeringat dingin +.
6.
Memonitor keadaan kulit dan
mukosa: turgor baik, mukosa agak kering.
7.
ukur intake dan output
|
Subyektif :
Pasien mengeluh keringat dingin, bibir
terasa kering dan haus, pasien mengatakan belum BAK
Obyektif :
NG cairan warna hitam, Melena tidak ada,
Gastri Coolling (+) warna hitam. Tekanan darah 110/70, turgor kulit kurang
elastis, mukosa kering, pasien belum BAK
Analisa :
Resiko terjadinya gangguan kesimbangan
cairan
Perencanaan :
Rencana tetap dipertahankan
|
Resiko Gangguan perfusi jaringan
berhubungan dengan keurangan voluma cairan dan penurunan kadar hemoglobin.
|
1.
Mengobservasi tingkat
kesadaran: kesadaran compos mentis, orientasi baik.
2.
Menobservasi keadaan kulit:
akral dingin, keringat dingin, sianosis.
3.
Memberikan transfusi PRC 1
kolf. Darah I reaksi +, II _.
4.
.Mengecek hemoblobin, HB 6.
|
Subyektif :
Pasien mengeluh pusing, keringat dingin,
Obyektif :
Akral dingin. Hb, 7,8 gram %, konjungtiva
pucat, keringat dingin, pasien belum BAB.
Analisa ; Kemungkinan terjadinya gangguan
keseimbangan cairan masih bisa terjadi.
Perencanaan :
Rencana tetap dipertahankan
|
|
Cemas berhubungan dengan perubahan status
kesehatan dengan adanya perdarahan.
|
1. Menjelaskan tentang proses terjadinya
perdarahan.
2. Memotivasi keluarga agar tetap
mendampingi dan mendoakan agar klien cepat sembuh.
3. Memotivasi klien untuk menyampaikan
perasaannya.
4. Mengevaluasi keadaan tidur dan istirahat.
|
Subyektif
Menyatakan pemahaman terhadap keadaan ,
penyakitnya.
Obyektif
Klien nampak rileks.
Analisa
Masalah teratasi
Perencanan :
Intervensi dipertahankan selama hari –
hari perawatan pasien.
|
|
13/12/2001
07..00 – 14.00 WIB
|
Resiko gangguan keseimbangan cairan
beruhubungan dengan perdarahan dan intake yang tidak adekuat.
|
1.
Momonitor perdarahan: lewat
NG dan melena.
2.
Melakukan gastric cooling
3.
engobservasi vital sign
4.
Mengawasi tetesan infus.
Infus RL netes 20 tetes.
5.
Memonitor perubahan
fisiologis akral dingin, berkeringat dingin +.
6.
Memonitor keadaan kulit dan
mukosa: turgor baik, mukosa agak kering.
7.
ukur intake dan output
|
Subyektif :
Klien mengatakan merasa lebih segar setelah dirawat sehari dan diberi
pengobatan.
Obyektif :
Gastric Cooling cairan lambung tidak
hitam lagi, tidak keringat dingin, akral hangat, masih ditransfusi PRC bag II
Analisa :
Masalah teratasi sebagian.
Perencanaan :
Rencana intervensi tetap dipertahankan
sampai masalah teratasi.
|
|
Gangguan perfusi jaringan berhubungan
dengan keurangan voluma cairan dan penurunan kadar hemoglobin.
|
1.
Mengobservasi tingkat
kesadaran: kesadaran compos mentis, orientasi baik.
2.
Menobservasi keadaan kulit:
akral dingin, keringat dingin, sianosis.
3.
Memberikan transfusi PRC 1
kolf. Darah I reaksi +, II _.
4.
Mengukur Hb Sahli post
transfusi hemoblobin.
|
Subyektif :
Pasien mengatakan tidak pusing lagi,
merasa lebih segar.
Obyektif :
Hb SAHLI post transfusi bag II 9,8 gram %. Akral hangat, tidak
keringat dingin, kesadaran CM, GCS 4,5,6
Analisa :
Masalah teratasi
Perencanaan.
Rencana tetap dipertahankan dan
diperhatikan selama perawatan pasien.
|
ConversionConversion EmoticonEmoticon