Info Kesehatan

healhty

Senin, 16 April 2012

HEMATEMESIS MELENA


Laporan Pendahuluan

HEMATEMESIS MELENA

Pengertian
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran faeses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara drah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal.
Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunun dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit.
Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas
Kelainan esofagus: varise, esofagitis, keganasan.
Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan lain-lain.
Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura trombositopenia dan lain-lain.
Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan lai-lain.
Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy 1971: 58 %)
Diagnosis
Anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium
Dilakukan anmnesis yang teliti dan bila keadaan umum penderita lamah atau kesadaran menurun maka dapat diambil aloanamnesis. Perlu ditanyakan riwayat penyakit dahulu, misalnya hepatitis, penyakit hati menahun, alkoholisme, penyakit lambung, pemakaian obat-obat ulserogenik dan penyakit darah seperti: leukemia dan lain-lain. Biasanya pada perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus tidak dijumpai adanya keluhan rasa nyeri atau pedih di daerah epigastrium dan gejala hematemesis timbul secara mendadak. Dari hasil anamnesis sudah dapat diperkirakan jumlah perdarahan yang keluar dengan memakai takara yang praktis seperti berapa gelas, berapa kaleng dan lain-lain.
Pemeriksaan fisik penderita perdarahan saluran makan bagian atas yang perlu diperhatikan adalah keadaan umum, kesadaran, nadi, tekanan darah, tanda-tanda anemia dan gejala-gejala hipovolemik agar dengan segera diketahui keadaan yang lebih serius seperti adanya rejatan atau kegagalan fungsi hati. Disamping itu dicari tanda-tanda hipertensi portal dan sirosis hepatis, seperti spider naevi, ginekomasti, eritema palmaris, caput medusae, adanya kolateral, asites, hepatosplenomegali dan edema tungkai.
Pemeriksaan laboratorium seperti kadar hemoglobin, hematokrit, leukosit, sediaan darah hapus, golongan darah dan uji fungsi hati segera dilakukan secara berkala untuk dapat mengikuti perkembangan penderita.

Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan radiologik dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk daerah esofagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada lambung dan duodenum.
Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal esofagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari ada/tidaknya varises. Untuk mendapatkan hasil yang diharapkan, dianjurkan pemeriksaan radiologik ini sedini mungkin, dan sebaiknya segera setelah hematemesis berhenti.

Pemeriksaan endoskopik
Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendoskop, maka pemeriksaan secara endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal dan sumber perdarahan. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan, dan biopsi untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung, pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sedini mungkin setelah hematemesis berhenti.

Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati
Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran makan bagian atas. Pemeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya terdapat dikota besar saja.

Terapi
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin dan sebaiknya diraat di rumah sakit  untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas meliputi :
1.      Pengawasan dan pengobatan umum
·         Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat-obat yang menimbulkan efek sedatif morfin, meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan.
·         Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair.
·         Infus cairan langsung dipasang dan diberilan larutan garam fisiologis  selama belum tersedia darah.
·         Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu dipasang CVP monitor.
·         Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan.
·         Transfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan mempertahankan kadar hemoglobin 50-70 % harga normal.
·         Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4 x 10 mg/hari, karbasokrom (Adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis (simetidin atau ranitidin) berguna untuk menanggulangi perdarahan.
·         Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagai tindadakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatik.
2.      Pemasangan pipa naso-gastrik
Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung, lavage (kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obat-obatan. Pemberian air  pada kumbah lambung akan menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian perdarahan akan berhenti. Kumbah lambung ini akan dilakukan berulang kali memakai air sebanyak 100- 150 ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih.
3.      Pemberian pitresin (vasopresin)
Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan varises dapat berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat menrangsang otot polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik.
4.      Pemasangan balon SB Tube
Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan akibat pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan makna pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan kerja ikutan yang dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan.
Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian SB tube ini dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas akibat pecahnya varises esofagus. Komplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi dan ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah dijumpai.
5.      Pemakaian bahan sklerotik
Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 % sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube. Tindakan ini tidak memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa kali. Cara pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan yang baru dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus.
6.      Tindakan operasi
Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan dan perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi . Tindakan operasi yang basa dilakukan adalah : ligasi varises esofagus, transeksi esofagus, pintasan porto-kaval.
Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hari membaik.
Prognosis
Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus mempunyai faal hati yang buruk/.terganggu sehingga setiap perdarahan baik besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati yang berat. Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis penderita seperti faktor umur, kadar Hb, tekanan darah selama perawatan, dan lain-lain. Hasil penelitian Hernomo menunjukan bahwa angka kematian penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas dipengaruhi oleh faktor kadar Hb waktu dirawat, terjadi/tidaknya perdarahan ulang, keadaan hati, seperti ikterus, encefalopati dan golongan menurut kriteria Child.
Mengingat tingginya angka kematian dan sukarnya dalam menanggulangi perdarahan sakuran makan bagian atas maka perlu dipertimbangkan tindakan yang bersifat preventif terutama untuk mencegah terjadinya sirosis hati.    

PENGKAJIAN HEMATEMESIS DAN MELENA
A. Riwayat Kesehatan
  1. Riwayat mengidap :
Penyakit Hepatitis kronis, cirrochis hepatis, hepatoma, ulkus peptikum
  1. Kanker saluran pencernaan bagian atas
  2. Riwayat penyakit darah, misalnya DIC
  3. Riwayat penggunaan obat-obat ulserogenik
  4. Kebiasaan/gaya hidup :
Alkoholisme, kebiasaan makan
B. Pengkajian Umum
  1. Intake : anorexia, mual, muntah, penurunan berat badan.
  2. Eliminasi :
·         BAB :
konstipasi atau diare, adakah melena (warna darah hitam, konsistensi pekat, jumlahnya)
·         BAK :
warna gelap, konsistensi pekat
  1. Neurosensori :
adanya penurunan kesadaran (bingung, halusinasi, koma).
  1. Respirasi :
sesak, dyspnoe, hipoxia
  1. Aktifitas :
lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot
C.  Pengkajian Fisik
1.      Kesadaran, tekanan darah, nadi, temperatur, respirasi
2.      Inspeksi :
Mata : conjungtiva (ada tidaknya anemis)
Mulut : adanya isi lambung yang bercampur darah
Ekstremitas : ujung-ujung jari pucat
Kulit : dingin
3.      Auskultasi :
Paru
Jantung : irama cepat atau lambat
Usus : peristaltik menurun
4.      Perkusi :
Abdomen : terdengar sonor, kembung atau tidak
Reflek patela : menurun
5.      Studi diagnostik
Pemeriksaan darah : Hb, Ht, RBC, Protrombin, Fibrinogen, BUN, serum, amonoiak, albumin.
Pemeriksaan urin : BJ, warna, kepekatan
Pemeriksaan penunjang : esophagoscopy, endoscopy, USG, CT Scan.

D.  Pengkajian Khusus
Pengkajian Kebutuhan Fisiologis
1. Oksigen
Yang dikaji adalah :
·         Jumlah serta warna darah hematemesis.
·         Warna kecoklatan : darah dari lambung kemungkinan masih tertinggal, potensial aspirasi.
·         Posisi tidur klien : untuk mencegah adanya muntah masuk ke jalan nafas, mencegah renjatan.
·         Tanda-tanda renjatan : bisa terjadi apabila jumlah darah  > 500 cc dan terjadi secara   kontinyu.
Jumlah perdarahan : observasi tanda-tanda hemodinamik  yaitu tekanan darah, nadi, pernapasan, temperatur. Biasanya tekanan darah (sistolik) 110 mmHg, pernafasan cepat, nadi 110 x/menit, suhu antara 38 - 39 derajat Celcius, kulit dingin pucat atau cyanosis pada bibir, ujung-ujung ekstremitas, sirkulasi darah ke ginjal berkurang, menyebabkan urine berkurang.
2. Cairan
Keadaan yang perlu dikaji pada klien dengan hematemesis melena yang berhubungan dengan kebutuhan cairan yaitu jumlah perdarahan yang terjadi. Jumlah darah akan menentukan cairan pengganti.
Dikaji : macam perdarahan/cara pengeluaran darah untuk menentukan lokasi perdarahan serta jenis pembuluh darah yang pecah. Perdarahan yang terjadi secara tiba-tiba, warna darah merah segar, serta keluarnya secara kontinyu menggambarkan perdarahan yang terjadi pada saluran pencernaan bagian atas dan terjadi pecahnya pembuluh darah arteri. Jika fase emergency sudah berlalu, pada fase berikutnya lakukan pengkajian terhadap :
·         Keseimbangan intake output. Pengkajian ini dilakukan pada klien hematemesis melena yang disebabkan oleh pecahnya varices esofagus sebagai akibat dari cirrochis hepatis yang sering mengalami asites dan edema.
·         Pemberian cairan infus yang diberikan pada klien.
·         Output urine dan catat jumlahnya per 24 jam.
·         Tanda-tanda dehidrasi seperti turgor kulit yang menurun, mata cekung, jumlah urin yang sedikit. Untuk klien dengan hemetemesis melena sering mengalami gangguan fungsi ginjal.

3. Nutrisi
Dikaji :
·         Kemampuan klien untuk beradaptasi dengan diit : 3 hari I cair selanjutnya makanan lunak.
·         Pola makan klien
·         BB sebelum terjadi perdarahan
·         Kebersihan mulut : karena hemetemesis dan melena, sisa-sisa perdarahan
·         \dapat menjadi sumber infeksi yang menimbulkan ketidaknyamanan.\

4. Temperatur
Klien dengan hematemesis melena pada umumnya mengalami kenaikan temperatur sekitar 38 - 39 derajat Celcius. Pada keadaan pre renjatan  temperatur kulit menjadi dingin sebagai akibat gangguan sirkulasi. Penumpukan sisa perdarahan merupakan sumber infeksi pada saluran cerna sehingga suhu tubuh klien dapat meningkat. Selain itu pemberian infus yang lama juga dapat menjadi sumber infeksi yang menyebabkan suhu tubuh klien meningkat.
5. Eliminasi
Pada klien hematemesis melena pada umumnya mengalami gangguan eliminasi. Yang perlu dikaji adalah :
·         Jumlah serta cara pengeluaran akibat fungsi ginjal terganggu. Urine berkurang dan biasanya dilakukan perawatan tirah baring.
·         Defikasi, perlu dicatat jumlah, warna dan konsistensinya.
6. Perlindungan
Latar belakang sosio ekonomi klien, karena pada hematemesis melena perlu dilakukan beberapa tindakan sebagai penegakan diagnosa dan terapi bagi klien.
7. Kebutuhan Fisik dan Psiologis
Perlindungan terhadap bahaya infeksi. Perlu dikaji : kebersihan diri, kebersihan lingkungan klien, kebersihan alat-alat tenun, mempersiapkan dan melakukan pembilasan lambung, cara pemasangan dan perawatan pipa lambung, cara persiapan dan pemberian injeksi IV atau IM.
Perlindungan terhadap bahaya komplikasi :
·         Kaji persiapan pemeriksaan endoscopy (informed concern).
·         Persiapan yang berhubungan dengan pengambilan/pemeriksaan darah.

8. Diagnosa Keperawatan yang biasa muncul adalah:
·         Defisit volume cairan sehubungan dengan perdarahan (kehilangan secara aktif)
·         Potensial gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan hipovolemik karena perdarahan.
·         Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan  asites dan menurunnya pengembangan diafragma.
·         Potensial inferksi sehubungan dengan berkurangnya sel darah putih.
·         Gangguan rasa nyaman: nyeri sehubungan dengan rasa panas/terbakar pada mukosa lambung dan rongga mulut. atau spasme otot dinding perut.
·         Kurangnya pengetahuan sehubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya.
·         Kecemasan sehubungan dengan penyakitnya.
·         Risiko tinggi terjadinya gangguan kesadaaran.


DIAGNOSA
KEPERAWATAN

T U J U A N

INTERVENSI

RASIONAL
Resiko Tinggi kurang volume cairan  sehubungan dengan perdarahan
Data Subyektif :
Klien puassa , merasa haus, sering berkeringat
Data Obyektif : mukosa mulut kering, muntah darah sering (3 kali) dirumah sakit, berak darah campur kencing berwarna merah kecoklatan.

Kebutuhan cairan terpenuhi i.

Kriteria :
*  Tanda vital dalam batas normal.
*  Turgor kulit normal.
*  Membran mukosa lembab.
*  Produksi urine output seimbang
*  Muntah darah dan berah darah berhenti
Ukur dan catat pemasukkan dan pengeluaran.


Monitor vital sign



laborasi :
·         Monitor cairan parentral



·         Monitor laboratorium ; Hb, Hct
Dokumentasi yang akurat membantu meng-identifikasi kehilangan cairan atau memenuhi  kebutuhan cairan dan mempengaruhi tindakan selanjutnya.

Hipotensi, tachikardi, peningkatan respirasi merupakan indikasi kekurangan cairan.

Keluarnya darah yang berlebihan dapat menyebabkan hipovelemia,  kolaps sirkulasi.

Penurunan  volume cairan petensial untuk terjadinya dehidrasi, kolaps kardiovaskuler tidak seimbangnya cairan dan elektrolit.

Anemia, Hct rendah terjadi akibat kehilangan cairan pada saat muntah darah dan berak darah



Daftar Pustaka

Soeparman: Ilmu penyakit dalam Jilid II, FK-UI, Jakarta. 1984

Long, Phips, Medical surgical nursing, Philadelphia, WB. Sounders. 1991
Junadi, P. et all, Kapita selekta, Media Aesculapius, FK-UI, Jakarta. 1984

Laporan Kasus :

ASUHAN KEPERAWATAN HEMATEMEISIS MELENA PADA Ny. SS
DI RUANG PERAWATAN INTERMEDIET RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
Nama mahasiswa        : Subhan
Tempat praktek           : Ruang Perawatan Intermediate
Tanggal praktek          : 10 -14 Desember 2002
Tanggal Pengkaian      : 12 Desember 2001

Pengkajian
I.       Biodata.
A.    Identitas pasien.
1.      Nama                                 : Ny. S.S (Perempuan , 58 tahun).
2.      Suku/bangsa                      : Jawa/Indonesia.
3.      Agama                               : Islam
4.      Status perkawinan             : Kawin
5.      Pendidikan/pekerjaan        : SLTA
6.      Bahasa yang digunakan    : Indonesia
7.      Alamat                              : Pulo Wonokromo 06 / A
8.      Kiriman dari                      : IRD
B.     Penanggung jawab pasien :
Suami dan Anak - Anak

II.    Alasan masuk rumah sakit
A.    Keluhan Utama : Muntah  campur darah dan  BAB warna hitam.
B.     Riwayat Keluhan utama : . 5 jam sebelum dibawa ke IRD klien muntah mual – mual dan muntah bercampur darah 4 kali sebanya + . Satu jam sebelumnya (6 jam Sebelum ke IRD  ) Klien BAB campur darah.
III. Riwayat kesehatan.
A.    Riwayat kesehatan sebelum sakit ini : Pasien pernah menderita sakit yang sama dan dirawat 3 kali yaitu pada bulan Oktober, November dan Desember 2000.
B.     Riwayat kesehatan keluarga : orang tua, saudara kandung ayah/ibu, saudara kandung pasien tidak ada yang menderita penyakit keturunan.

IV. Informasi khusus
A.    Masa balita : tidak dikaji
B.     Klien Laki – laki  : tidak dikaji


V.    Aktivitas hidup sehari – hari :
Aktivitas sehari-hari
Pre-masuk rumah sakit
Di rumah sakit
A.       Makan dan minum
1.      Nutrisi


2.      Minum


Pola makan 3 kali/hari, semua makanan disukai, dan tidak ada makanan pantangan.
Minum air putih dengan jumlah  - 10 gelas/hari

Saat ini klien dipuasakan.
B.        Eliminasi
BAB 1 X/hari, tidak ada kelainan. BAK 2 Xhari dan tidak ada kelainan.
Sejak di IRD sampai saat dikaji, pasien belum BAB dan BAK
C.  Istirahat dan tidur
Pasien bisa istirahat  dan tidur.
Pasien kurang istirahat dan tidur.
D.  Aktivitas
Pasien bekerja sebagai wiraswasta.
Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitasnya karena lemah, merasa tidak berdaya dan taku karena terpasang infus dan NGT.
E.  Kebersihan diri
Mandi dua kali/hari, dan tidak ada hambatan dalam melakukan perawatan diri.
Smeua kegiatan perawatan diri pasien dibantu.
F.  Rekreasi
Hobinya adalah Jogging di pagi hari .
Hanya diam saja

VI. Psikososial.
A.    Psikologis : pasien nampak cemas karena memikirkan penyakitnya. Klien menanyakan apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak karena sering kambuh. Klien bertanya apakah transfusi itu dilakukan terus menerus dan takut diberikan darah seperti itu.. Terhadap penyakitnya ini pasien mengatakan bahwa ini merupakan hari sial baginya. Masalah konsep diri adalah bahwa pasien sebagai Ibu rumah tangga . Keadaan emosi pasien adalah tegang. Dengan mekanisme koping adalah pasrah kepada keadaan sekarang ini.
B.     Sosial : hubungan dengan anggota keluarga, suami dan anak  sangat harmonis dimana pasien ditunggu oleh anaknya  secara bergantian.
C.     Spiritual : di rumah melakukan sholat 5 waktu, sedangkan di rumah sakit pasien tidak melakukan, hanya berdoa dalam hati.

VII.    Pemeriksaan fisik
A.    Keadaan umum : pasien nampak sakit berat, lemah. Kesadaran kompos mentis, GCS : 4-5-6,  T 120/80 mmHg, N 120 x/menit, S 375 0C, RR 12 X/menit.
B.     Head to toe :
1.      Kepala. Bentuk bulat, dan ukuran normal, kulit kepala bersih.
2.      Rambut. Rambut lurus, nampak  rapih.
3.      Mata (penglihatan). Ketajaman penglihatan dapat melihat, konjungtiva anemis, tidak menggunakan alat bantu kacamata.
4.      Hidung (penciuman). Bentuk dan posisi normal, tidak ada deviasi septum, epistaksis, rhinoroe, peradangan mukosa dan polip. Fungsi penciuman normal. Terpasang NGT
5.      Telinga (pendengaran). Serumen dan cairan, perdarahan dan otorhoe, peradangan, pemakaian alat bantu, semuanya tidak ditemukan pada pasien. Ketajaman pendengaran dan fungsi pendengaran normal.
6.      Mulut dan gigi. Tidak ada bau mulut, perdarahan dan peradangan tidak ada, ada karang gigi/karies.
7.      Leher. Kelenjar getah bening tidak membesar, dapat diraba, tekanan vena jugularis tidak meningkat, dan tidak ada kaku kuduk/tengkuk.
8.      Thoraks. Bentuk normal. .
9.      Abdomen. Inspeksi tidak ada asites, palpasi hati dan limpa tidak teraba, supel, tidak ada nyeri tekan,  perkusi bunyi redup, bising usus 12 X/menit.
10.  Repoduksi
Tidak dikaji.
11.  Ekstremitas
Mampu mengangkat tangan tetapi dengan pelan-pelan karena saat bergerak dirasakan nyeri.
12.  Integumen.
Kulit  keriput, akral hangat.


VIII. Pemeriksaan penunjang
A.    Laboratorium :
Tanggal 12 – 12 – 2001 : darah lengkap: Hb 7,8  gr/dl, Leukosit 6,4 x 10 9/L, PCV : 0,24, GDA 271, SGOT 49, BUN 37, Elektrolit 0,38
Kalium serum : 5.4 , Natrium 135, klorida 107 .
B.     Radiologi : tanggal ; 12 – 12 – 2001 : kesimpulan : Normal
C.     EKG/USG/IVP : tidak ada
D.    Endoskopi : tidak ada.
Terapi : tanggal 12 – 12 – 2001 :
Ranitidin 2 X1, Vit K, Transfusi PRC sampai HB lebih dari 9 gram %

Analisa Data

DATA

PENYEBAB

MASALAH

Subyektif
 Pasien mengatakan muntah  muntah darah 4 x @ 1 cangkir, berak warna hitam  x, mual-mual dan nafsu makan menurun.
Obyektif
 Akral dingin, tekanan darah 100/70 mmhg, nadi 102 x, suhu 37,8oC. terpasang NGT, GC Warna Hitam

Subyektif :
 Mengeluh pusing, dan lemah
Obyektif :
 HB=7,8 gr%, konjungtiva pucat, keringat dingin, akral dingin.





Subyektif
Klien dan keluarga sering menanyakan keadaan penyakitnya.
Oyektif :
 Klien nampak cemas, nadi 102 x/menit,


Subyektif
Mengeluh mual
Obyektif :
Terpasang NGT, status puasa
Muntah dan berak darah
Intake cairan menurun

Voluma cairan menurun

Keringat dingin

Perdarahan esofagus

HB menurun

Oksigen dan glukosa menurun

Perfusi terganggu

Perdarahan
Dan kelemahan fisik

Ancaman


Perdarahan esofagus

Penumpukan darah dilambung

Rangsangan HCL

Mual
Resiko kekurangan voluma cairan.





Gangguan perfusi jaringan







Cemas





Resiko gangguan pemenuhan nutrisi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.      Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin akibat perdarahan.
2.      Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan perdarahan esofagus dan intake tidak adekuat.
3.      Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan oleh karena perdarahan dan penurunan kondisi tubuh.
4.      Resiko gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan status puasa, mual-mual dan penurunan nafsu makan.

RENCANA KEPERAWATAN

NO
DIAGNOSA
TINDAKAN
RASIONAL
1







Resiko gangguan keseimbangan cairan b.d. perdarahan aktif dan intake tak adekuat.
Tujuan: setelah diberi perawatan selama 2 jam, kebutuhan cairan terpenuhi:
Kriteria hasil:
-          Tanda vital stabil
-          Akral hangat
-          Turgor baik
-          Mukosa lembab


1.       Catat karakteristik muntah/ drainase.
2.       Awasi tanda-tanda vital.
3.       Catat respon fisiologis klien terhadap perdarahan.(gelisah, pucat, berkeringat, takipnea, takikardia).
4.       Awasi masukan dan haluaran casiran.
5.       Pertahankan tirah baring dan tinggikan kepala tempat tidur.
6.       Kolaborasi:
·         Berikan cairan RL 20 tetes
·         GC tiap 6 jam
·         Berikan obat-obatan: Transamin 3 x 1 amp, Vitamin K 3 x 1 amp.
1.       Membantu dalam membedakan distres gaster.
2.       Sebagai indikasi perkembangan kebutuhan cairan.
3.       Mengukur berat/lamamya episode perdarahan.
4.       Memberikan pedoman penggantian cairan.
5.       Mengurangi tekanan intra abdominal dan mencegah refluks gaster.






Gangguan perfusi jaringan b.d. hipovolemia dan penurunan kadar hemoglobin
Tujuan: Setelah perawatan 1 x 24 jam perfusi jaringan adekuat.
Krietria hasil:
-          tanda vital stabil
-          Akral hangat
-          GDA normal
-          Haluaran urine adekuat.
1.       Observasi keluhan pusing, kesadaran.

2.       Lakukan pengukuran tanda vital tiap 2 jam
3.       Kaji keadaan kulit: dingin, sianosis, keringat, pengisian kapiler.
4.       Catat haluaran urine
5.       Kolaborasi:
-          Berikan oksigen
-          Berikasn cairan IV
-          Siapkan transfusi
1.       Perubahan menunjukan ketidakadekuatan perfusi cerebral.
2.       Menunjukan indikasi adekuatnyan keseimbangan cairan.
3.       Vasokontriksi adalah respon sinpatis terhadap penurunan vuloma sirkulasi.
4.       Penurunan perfusi dapat menyebabkan gagal ginjal.



Cemas berhubungan berhubungan dengan perubahan status kesehatan dan ancaman terhadap perdarahan
Tujuan: setelah diberi tindakan selama 2 jam, klien bebas dari kecemasan
Kriteria hasil:
-          mampu mengungkapkan  perasaan .
-          Menunjukan rileks.
1.       Awasi respon fisiologis: takipnea, palipitasi, pusing.
2.       Catat perubahan perilaku: gelisah, menolak, depresi.
3.       Dorong untuk mengungkapkan tentang kecemasan dan ketakutan.
4.       Jelaskan tentang proses penyakitnya, program pengobatan dan rencana tindakan.
5.       Libatkan keluarga dalam membantu perawatan.
6.       Motivasi melakukan relaksasi dengan nafas dalam.
1.       Mengidentifikasi tingakt kecemasan.
2.       Mengidentifikasi penyimpangan perilaku.
3.       Memudahkan dalam membantu memecahklan masalah.
4.       meningkatkan pemahaman klien.

5.       Dapat memberikan dorongan moril terhadap lien.
6.       Mengurangi ketegangan dan membantu koping klien

Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. penurunan nafsu makan, mual dan masukan tidak adekuat.
Tujuan: setelah diberi perawatan 2 x 24 jam, kebutuhan nutrisi  terpenuhi
Kriteria hasil:
-          BB stabil.
-          Menunjukan peningkatan nafsu makan.
1.       Kaji karakteristik cairan NG
2.       Selama puasa, pertahankan cairan Intra vena dengan tetesan 20 tetes.
3.       Apabila cairan NG jernih 4 x, berikan makanan bubur halus secara bertahap
4.       Jadwalkan diet tinggi kalori dan protein
5.       Kolaborasi
  - Rujuk ke ahli gizi.

1.       Identifikasi perdarahan.
2.       Pengganti intake nutrisi dan cairan.
3.       Pemberian bubur halus mencegah distensi lambung.
4.       Memenuhi kebutuhan tubuh dan meningkatkan daya tahan tubuh.
5.       Perlu perencanaan diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.

TINDAKAN DAN EVALUASI PERAWATAN

TGL

DIAGNOSA

TINDAKAN

EVALUASI

12/12/2001
14.00 – 20.00 WIB







Resiko gangguan keseimbangan cairan beruhubungan dengan perdarahan dan intake yang tidak adekuat.



1.      Momonitor perdarahan: lewat NG dan melena.
2.      Melakukan gastric cooling
3.      engobservasi vital sign
4.      Mengawasi tetesan infus. Infus RL netes 20 tetes.
5.      Memonitor perubahan fisiologis akral dingin, berkeringat dingin +.
6.      Memonitor keadaan kulit dan mukosa: turgor baik, mukosa agak kering.
7.      ukur intake dan output
Subyektif :
Pasien mengeluh keringat dingin, bibir terasa kering dan haus, pasien mengatakan belum BAK
Obyektif :
NG cairan warna hitam, Melena tidak ada, Gastri Coolling (+) warna hitam. Tekanan darah 110/70, turgor kulit kurang elastis, mukosa kering, pasien belum BAK
Analisa :
Resiko terjadinya gangguan kesimbangan cairan
Perencanaan :
Rencana tetap dipertahankan
Resiko Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan keurangan voluma cairan dan penurunan kadar hemoglobin.

1.      Mengobservasi tingkat kesadaran: kesadaran compos mentis, orientasi baik.
2.      Menobservasi keadaan kulit: akral dingin, keringat dingin, sianosis.
3.      Memberikan transfusi PRC 1 kolf.  Darah I reaksi +, II _.
4.      .Mengecek hemoblobin, HB 6.


Subyektif :
Pasien mengeluh pusing, keringat dingin,
Obyektif :
Akral dingin. Hb, 7,8 gram %, konjungtiva pucat, keringat dingin, pasien belum BAB.
Analisa ; Kemungkinan terjadinya gangguan keseimbangan cairan masih bisa terjadi.
Perencanaan :
Rencana tetap dipertahankan

Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan dengan adanya perdarahan.

1.       Menjelaskan tentang proses terjadinya perdarahan.
2.       Memotivasi keluarga agar tetap mendampingi dan mendoakan agar klien cepat sembuh.
3.       Memotivasi klien untuk menyampaikan perasaannya.
4.       Mengevaluasi keadaan tidur dan istirahat.

Subyektif
Menyatakan pemahaman terhadap keadaan , penyakitnya.
Obyektif
Klien nampak rileks.
Analisa
Masalah teratasi
Perencanan :
Intervensi dipertahankan selama hari – hari perawatan pasien.

13/12/2001
07..00 – 14.00 WIB





Resiko gangguan keseimbangan cairan beruhubungan dengan perdarahan dan intake yang tidak adekuat.

1.      Momonitor perdarahan: lewat NG dan melena.
2.      Melakukan gastric cooling
3.      engobservasi vital sign
4.      Mengawasi tetesan infus. Infus RL netes 20 tetes.
5.      Memonitor perubahan fisiologis akral dingin, berkeringat dingin +.
6.      Memonitor keadaan kulit dan mukosa: turgor baik, mukosa agak kering.
7.      ukur intake dan output
Subyektif :
Klien mengatakan merasa lebih segar  setelah dirawat sehari dan diberi pengobatan.
Obyektif :
Gastric Cooling cairan lambung tidak hitam lagi, tidak keringat dingin, akral hangat, masih ditransfusi PRC bag II
Analisa :
Masalah teratasi sebagian.
Perencanaan :
Rencana intervensi tetap dipertahankan sampai masalah teratasi.

Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan keurangan voluma cairan dan penurunan kadar hemoglobin.


1.      Mengobservasi tingkat kesadaran: kesadaran compos mentis, orientasi baik.
2.      Menobservasi keadaan kulit: akral dingin, keringat dingin, sianosis.
3.      Memberikan transfusi PRC 1 kolf.  Darah I reaksi +, II _.
4.      Mengukur Hb Sahli post transfusi hemoblobin.

Subyektif :
Pasien mengatakan tidak pusing lagi, merasa lebih segar.
Obyektif :
Hb SAHLI post transfusi  bag II 9,8 gram %. Akral hangat, tidak keringat dingin, kesadaran CM, GCS 4,5,6
Analisa :
Masalah teratasi
Perencanaan.
Rencana tetap dipertahankan dan diperhatikan selama perawatan pasien.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar