ASUHAN
KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KASUS HEMATOMESIS MELENA DI RUANG INTERNE
PAVILIUM
SHOFA RUMAH SAKIT
SITI
KHODIJAH SEPANJANG
Disusun oleh :
Qam Aidah Qusmi
Nim
: 22053
AKADEMI
KEPERAWATAN
UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH SURABAYA
2004
LEMBAR PENGESAHAN
Asuhan keperawatan pada Tn.AM
dengan diagnosa medis Hematomesis Melena di ruang Interne 3 C Rumah
Sakit Umum Haji Surabaya, telah diperiksa dan disahkan sebagai laporan praktek
keperawatan yang dilaksanakan mulai tanggal 19 Juli 2004 sampai 31 Juli 2004.
Mahasiswa praktek,
AFFAN AFANDI
Nim : 23001
Mengetahui,
Kepala ruang Interna 111C
Rumah Sakit Umum Haji Surabaya
|
Pembimbing ruang Interna 111C
Rumah Sakit Umum Haji Surabaya
|
___________________
|
___________________
|
Nip.
|
Nip.
|
Pembimbing pendidikan
( )
KATA PENGANTAR
Syukur alhamdulillah kami penjatkan puja dan
puji syukur atas terselesainya penyusunan makalah asuhan keperawatan yang
bertemakan “ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KASUS HEMATOMESIS MELENA di
RUMAH SAKIT SITI KHODIJAD SEPANJANG RUANG INTERNE PAVILIUM MARWAH”.
Dengan diberikannnya tugas diharapkan dapat
membuka cakrawala para mahasiswa tentang memberikan tindakan / asuhan
keperawatan pada pasien hematomesis melena dan melatih mahasiswa untuk
bersosialisasi di masyarakat.
Dalam penyusunan makalah ini kami ucapkan
terima kasih kepada Direktur Akper Unmuh Surabaya, Direktur Rumah Sakit Siti
Khodijah, Pembimbing baik dari Rumah Sakit Siti Khodijah atau dari akademik dan
rekan-rekanku sekalian yang telah mendukung dalam penyusuan Askep.
Surabaya, Januari 2003
Penyusun
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR........................................................................................
DAFTAR ISI ......................................................................................................
BAB.I
PENDAHULUAN...............................................................................
1.1
Konsep Dasar ...............................................................................
1.1.1
Pengertian ...........................................................................
1.1.2
Etiologi ...............................................................................
1.1.3
Anatomi ..............................................................................
1.1.4
Patofisiologi ........................................................................
1.1.5
Manifestasi Klinis ...............................................................
1.1.6
Penatalaksanaan ..................................................................
1.2
Asuhan keperawatan ....................................................................
1.2.1
Pengkajian .........................................................................
1.2.2
Diagnosa keperawatan ......................................................
1.2.3
Perencanaan ......................................................................
1.2.4
Pelaksanaan .......................................................................
1.2.5
Evaluasi .............................................................................
BAB.II
ASUHAN KEPERAWATAN...........................................................
2.1
Pengkajian ...................................................................................
2.2
Diagnosa Keperawatan ...............................................................
2.3
Perencanaan ................................................................................
2.4
Pelaksanaan .................................................................................
2.5
Evaluasi .......................................................................................
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................
LAPORAN PENDAHULUAN
1.
Konsep Dasar
1.1
Pengertian
Hematomesis adalah muntah darah, berwarna
merah atau hitam tergantung lamanya darah berada dilambung, dapat pula
berbentuk seperti kopi (Cofferi ground Appereance) bila bercampur dengan bekuan
darah.
Melena adalah tinjau hitam atau muntah hitam
karena darah dalam saluran cerna yang menjadi hitam dibawah pengaruh asam
klorida lambung, lalu dikeluarkan pada hajat besar atau dimuntahkan (Diktat
Askep Pasien dengan Masalah Pencernaan Makanan, 2000).
1.2
Anatomi
Hati (hepar) merupakan organ yang paling
besar dalam tubuh dengan berat rata-rata sekitar 1500 gram atau 25% berat badan
orang dewasanormal letaknya dibagian atas kanan dalam rongga abdomen, mulai
dari sela intercostalis ke 5 sampai pada lingkungan iga. Hati terbagi dua belah
utama yaitu : permukaan atas berbentuk cembung dan terletak dibawah diafragma
sedangkan permukaan bawah tidak rata dan memperlihatkan lingkungan fisura
transfersus. Fisura longitudinal memisahkan belahan kanan dan kiri dipermukaan
bawah, serta memisahkan belahan kanan dan diri dipermukaan bawah, serta ligomen
fosiformis dipermukaan atas hati. Selanjutnya hati dibagi dalam 4 lobus yaitu :
lobus kanan, lobus kiri, lobus kauda dan lobus kwardata. Setiap lobus terdiri
atas lobulus yang sel hati terbentuk kubus dan cabang-cabang pembuluh darah
diikat oleh jaringan hati.
Pembuluh darah pada hati terdiri dari 2
jenis yaitu :
a.
Arteri hepatika yang keluar
dari aorta dan memberikan 1/5 darahnya kepada hati, darah ini mempunyai
kejenuhan oksigen 95 sampai 100% kemudian masuk kehati membentuk jaringan
kopiler, setelah bertemu dengan vena kapiler akhirnya keluar sebagai vena
hepatika : hepatika yang mengembalikan darah dari hati karena inferter.
b.
Vena porta termasuk dari vena
lienalis dan vena mesentrika superior mengantar 4/5 darahnya ke hati, ini
mempunyai kejenuhan oksigen 70% sebab beberapa oksigen telah diambil oleh limfe
dan usus. Darah vena porta ini membawa zat makanan ke hati setelah diabsorsi
oleh mukosa usus halus.
Hati mempunyai fungsi yang paling banyak dan
komplek untuk mempertahankan hidup dan berperan pada hampir setiap fungsi
metabolisme tubuh. Fungsi utama hati antara lain :
·
Metabolisme karbohidrat dan
disimpan dalam hati sebagai glikogen untuk mempertahankan kadar glukosa darah
normal dan sebagai cadangan energi.
·
Metabolisme protein plasma yang
disintesis oleh hati yaitu albumin yang penting untuk mempetahankan tekanan
osinetik koloid dan protombin, fibrinogen dan faktor-faktor pembekuan lain.
·
Metabolisme lemak menjadi asam
karbonat dan air.
Pembentukan urea, hati menerima asam amoni dan diubah menjadi ureum
yang dikeluarkan dari darah oleh ginjal dalam bentuk urine dan feses.
·
Detikfikasi, hati sebagai
biotransformasi zat-zat yang berbahaya dan menjadi zat-zat yang tidak
berbahaya, kemudian diekskresi oleh ginjal
1.3
Patofisiologi
1.4
Etiologi
Etiologi dari hematomesis melena yaitu
alkoholisme, malnutrisi (Nutrisie tidak
adekuat), virus hepatitis, kegagalan jantung yang menyebabkan bendungan vena
hepatika, penyakit wilsons, hemokromatosis, zat toksik dan lain-lain.
1.5
Manifestasi Klinis
Gejala terjadi akibat perubahan morfologi
dan lebih menggambarkan beratnya kerusakan yang terjadi dari pada etiologinya.
Didapatkan gejala dan tanda sebagai berikut :
a.
Gejala-gejala intestinal yang
tidak khas seperti anoreksia, mual, muntah dan diare.
b.
Demam, berat badan turun, lekas
lelah.
c.
Ascites, hidratonaks dan edemo.
d.
Ikterus, kadang-kadang urin
menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan.
e.
Hematomegali, bila telah lanjut
hati dapat mengecilkarena fibrosis. Bila secara klinis didapati adanya demam,
ikterus dan asites, dimana demam bukan oleh sebab-sebab lain, ditambahkan
sirosis dalam keadaan aktif. Hati-hati akan kemungkinan timbulnya prekoma dan
koma hepatikum.
f.
Kelainan pembuluh darah seperti
kolateral-kolateral didinding, koput medusa, wasir dan varises esofagus.
g.
Kelainan endokrin yang
merupakan tanda dari hiperestrogenisme yaitu :
-
Impotensi, atrosi testis,
ginekomastia, hilangnya rambut axila dan pubis.
-
Amenore, hiperpigmentasi areola
mamae
-
Spider nevi dan eritema
-
Hiperpigmentasi
h.
Jari tabuh
1.6
Pemeriksaan Penunjang
a.
Laboratorium
·
Darah : Hb menurun / rendah
·
SGOT, SGPT yang meningkat
merupakan petunjuk kebocoran dari sel yang mengalami kerusakan.
·
Albumin, kadar albumin yang
merendah merupakan cerminan kemampuan sel hati yang kurang.
·
Pemeriksaan CHE (kolineterase)
penting dalam menilai kemampuan sel hati. Bila terjadi kerusakan kadar CHE akan
turun.
·
Pemeriksaan kadar elektrolit
penting dalam penggunaan diuretik dan pembatasan garam dalam diet.
·
Peninggian kadar gula darah.
·
Pemeriksaan marker serologi
pertanda ureus seperti HBSAg/HBSAB, HBeAg
b.
Radiologi
·
USG untuk melihat gambaran
pembesaran hati, permukaan splenomegali, acites
·
Esofogus untuk melihat
perdarahan esofogus
·
Angiografi untuk pengukuran
vena portal
1.7
Penatalaksanaan
a.
Istirahat cukup ditempat tidur
b.
Diet rendah protein, rendah
garam, diit tinggi kalori
c.
Antibiotik
d.
Memperbaiki keadaan gizi, bila
perlu dengan pemberian asam amino esensial berantai cabang dan glukosa.
e.
Robansia vitamin B kompleks
2. Dasar Asuhan Keperawatan
2.1
Pengkajian meliputi
a.
Identitas : meliputi
- Nama pasien
- Umur,
- Jenis kelamin,
- Suku bangsa,
- Pekerjaan,
- Pendidikan,
- Alamat,
- Tanggal MRS,
- Diagnosa medis
b.
Keluhan utama : keluhan yang
dirasakan klien hingga menyebabkan klien MRS baik sebelum klien MRS atau pada
saat MRS.
c.
Riwayat kesehatan
·
Riwayat kesehatan sekarang
serangan / gejala itu timbul, lokasi, kualitas, dan faktor yang
mempengaruhi dan memperberat keluhan sehingga dibawa ke Rumah Sakit.
·
Riwayat kesehatan dahulu
Mengkaji klien pernah sakit seperti yang dirasakan sekarang dan
apakah pernah menderita penyakit keturunan atau yang lainnya yang dapat
mempengaruhi proses penyembuhan klien.
·
Riwayat kesehatan keluarga
Gambaran mengenai kesehatan keluarga dan adakah penyakit keturunan atau
menular.
d.
Pola- pola fungsi kesehatan
·
Pola persepsi dan tata laksana
hidup sehat
Perubahan penatalaksanaan dan pemeliharaan kesehatan sehingga dapat
menimbulkan peratatan diri.
·
Pola nutrisi dan metabolisme
Terjadi perubahan karena adanya keluhan pasien berupa mual, muntah,
kembung dan nafsu makan menurun. Dan intake nutrisi harus dalam bentuk makanan
yang lunak yang mudah dicerna.
·
Pola aktivitas dan latihan
Gangguan aktivitas / kebutuhan istirahat, yang kekurangan protein
(hypoprotein) yang dapat menyebabkan keluhan subyektif pada pasien kelemahan
otot dan kelelahan sehingga aktivitas sehari-hari termasuk pekerjaan harus
dibatasi / harus berhenti bekerja.
·
Pola eliminasi
Perubahan pola eliminasi yang dapat terjadi berupa diare, konstipasi
dan perubahan karena feses menjadi hitam seperti petis (melena)
·
Pola tidur dan istirahat
Tidak mengalami gangguan
·
Pola persepsi sensori dan
kognitif
Kurangnya pengetahuan akan menyebabkan Hematomesis melena yang
berulang.
·
Pola persepsi dan konsep diri
Akan terjadi perubahan tentang gambaran dirinya seperti : badan
menjadi buruk, perut membesar karena oseitas dan kulit mengering, bersisik agak
kehitaman.
·
Pola hubungan dan peran
Dengan adanya perawatan yang lama maka akan terjadi hambatan dalam
menjalankan perannya seperti semula.
·
Pola reproduksi dan seksual
Akan terjadi perbahan karena ketidakseimbangan hormon, androgen dan
estrogen, bila terjadi pada lelaki (suami) dapat menyebabkan penurunan libido
dan impoten, bila terjadi pada wanita (istri) menyebabkan gangguan pada siklus
haid atau dapat terjadi aminore dan hal ini tentu saja mempengaruhi pasien
sebagai pasangan suami dan istri.
·
Pola penanggulangan stres
Bagaimana cara klien mengatasi masalahnya.
·
Pola tata nilai kepercayaan
Tidak terjadi gangguan pada pola tata nilai dan kepercayaan.
e.
Pemeriksaan fisik
·
Keadaan umum
Keadaan umum klien Hematomesis melena akan terjadi ketidak
seimbangan nutrisi akibat anoreksia, intoleran terhadap makanan / tak dapat
mencerna, mual, muntah, kembung.
·
Sistem respirasi
Akan terjadi sesak, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas
tambahan hipoksia, asites.
·
Sistem kardiovaskuler
Riwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi
hati menimbulkan gagal hati), distritnya, bunyi jantung (S3, S4).
·
Sistem gastrointestinal.
Nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritus
perifer.
·
Sistem persyaratan
Penurunan mental, perubahan mental, bingung halusinasi, koma, bicara
lambat tak jelas.
·
Sistem geniturianaria /
eliminasi
Terjadi flatus, distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali.
asites), penurunan / tak adanya bising usus, feses warna tanah liat, melena,
urin gelap pekat, diare / konstipasi.
2.2
Diagnosa keperawatan
Diagnosa I
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan sehubungan dengan
ketidakmampuan untuk memproses / mencerna makanan ditandai dengan klien
mengeluh nyeri diabdomen / kuadran kanan atas, anoreksia, mual, muntah, tidak
mau makan, mudah kenyang, penurunan BB.
Diagnosa II
Resiko tinggi terhadap pola pernafasan tidak efektif sehubungan
dengan penurunan ekspansi paru ditandai dengan klien mengeluh sesak nafas,
takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan, hipoksia.
Diagnosa III
Harga diri rendah sehubungan dengan gangguan penampilan fisik
ditandai dengan penyataan klien yaitu terjadi perubahan pada dirinya badan
menjadi kurus, perut membesar (asites), kulit mengering, bersisik agak
kehitaman, bau khas yang tidak enak.
2.3
Perencanaan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan maka
intervensi keperawatan perlu untuk mengurangi, menghilangkan, dan mencegah
masalah pasien.
*
Diagnosa I
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan sehubungan dengan
ketidakmampuan untuk memproses / mencerna makanan ditandai dengan klien
mengeluh nyeri abdomen / kuadran kanan atas, anoreksia, mual, muntah, tidak mau
makan, mudah kenyang, penurunan BB.
Tujuan : Intake dan
output nutrisi terpenuhi dalam waktu 1x24 jam
Kriteria hasil :
·
Nyeri berkurang
·
Peningkatan BB
·
Tidak mual, muntah, anoreksia
berkurang
*
Rencanan tindakan
a.
Timbang sesuai indikasi,
bandingkan perubahan statis cairan, riwayat berat badan.
b.
Bantu dan dorong pasien untuk
makan.
c.
Dorong pasien untuk makan semua
makanan
d.
Berikan makanan sedikit tapi
sering
e.
Berikan makanan halus, hindari
makanan kasar sesuai indikasi.
f.
Kolaborasi dengan tim medis dan
tim gizi untuk pemberian terapi dan diit.
*
Rasional :
a.
Mungkin sulit untuk menggunakan
BB sebagai indikator langsung, status nutrisi karena ada gambaran oedema /
asites, lipatan kulit trisep berguna dalam mengkaji masa otot dan umpanan lemak
sub kutan.
b.
Diet yang tepat penting untuk
penyembuhan pasien mungkin makan lebih baik bila keluarga terlibat dan makanan
yang disukai sebanyak mungkin.
c.
Pasien mungkin hanya makan
sedikit gigitan karena kehilangan nafsu makan, mual, kelemahan umum, malaise.
d.
Buruknya toleransi terhadap
makanan banyak mungkin berhubungan dengan peningkatan tekanan intra andomen.
e.
Perdarahan di esofagus dapat
terjadi pada HM.
f.
Agar tidak terjadi kesalahan
dalam pemberian terapi dan diit.
*
Diagnosa keperawatan II
Resiko tinggi terhadap pola pernafasan tidak efektif sehubungan
dengan penurunan ekspansi paru ditandai dengan klien mengeluh sesak nafas,
takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan.
Tujuan : Sesak
berkurang dalam waktu 2x24 jam
Kriteria hasil :
·
Frekuensi pernafasan normal
·
Tidak ada bunyi nafas tambahan
·
Klien tidak hipoksia.
*
Rencan tindakan
a.
Awasi pernafasan, kedalaman dan
irama pernafasan
b.
Auskultasi bunyi nafas
c.
Pertahankan kepala tempat tidur
tinggi, posisi miring.
d.
Ubah posisi dengan sering
dorong nafas dalam, latihan batuk
e.
Awasi suhu catat adanya mengigil,
meningkatnya batuk, perubahan warna / karakter sputum.
f.
Kolaborasi dengan tim medis
*
Rasional
a.
Pernafasan dangkal cepat /
dispnea, mungkin ada sehubungan dengan hipoksia dan atau akumulasi cairan dalam
abdomen.
b.
Menunjukkan terjadinya
komplikasi, meningkatkan resiko infeksi.
c.
Memudahkan pernafasan dengan
menurunkan tekanan pada diafragma dan meminimalkan ukuran aspirasi sekresi.
d.
Membantu ekspansi paru dan
memobilisasi sekret
e.
Menunjukkan timbulnya infeksi
contoh pneumonia.
f.
Untuk memberikan terapi dan melakukan
tindakan selanjutnya.
*
Diagnosa keperawatan III
Harga diri rendah sehubungan dengan gangguan penampilan fisik
ditandai dengan penyataan klien yaitu terjadi perubahan pada dirinya badan
menjadi kurus, perut membuncit (asites), kulit mengering, bersisik agak
kehitaman, bau khas yang tidak enak.
Tujuan : Klien tidak
merasa terganggu dengan penampilan fisik
Kriteria hasil :
·
BB meningkat
·
Kulit tidak mengering dan hitam
·
Perut tidak membesar
*
Rencan tindakan
a.
Jelaskan hubungan antara gejala
dan asal penyakit.
b.
Dorong pasien : berikan
perawatan dengan positif, perilaku bersahabat.
c.
Dorong keluarga / orang
terdekat untuk menyatakan perasaan, partisipasi pada perawatan.
d.
Bantu pasien untuk mengatasi
perubahan pada penampilan.
*
Rasional
a.
Pasien sangat sensitif terhadap
perubahan dan juga mengalami perasaan bersalah.
b.
Pemberian perawatan untuk
mempengaruhi perawatan pasien dan kebutuhan untuk membuat upaya untuk membatu
pasien merasakan nilai pribadi.
c.
Partisipasi pada perawatan
membantu mereka merasa berguna dan meningkatkan kepercayaan.
d.
Memberikan dukungan dapat
meningkatkan harga diri dan menigkatkan rasa kontrol.
2.4
Penatalaksanaan
Pada tahap ini adalah pengolahan dan
perwujudan dari rencana perawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan
keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan secara
optimal.
2.5
Evaluasi
Evaluasi adalah perbandingan yang sistematik
dan terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan dan
dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan pasien dan tenaga
kesehatan lain.
DAFTAR PUSTAKA
Arif Mansjoer. Dkk, Kapita Selekta Kedokteran Jilid I,
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2000.
Marlyn E. Doenges dkk, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3,
EGC, Jakarta. 2000.
Mudjiastuti, Diktat Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Masalah
Pencernaan Makanan, Tidak Dipublikasikan, Surabaya, 2000,
H. M. Syaifullah Noer. Prof. dr, dkk., Ilmu Penyakit Dalam, FKUI,
Jakarta, 1996.
H. Syaifudin, Drs, B.Ac., Anatomi Fisiologi, EGC, Jakarta,
1997.
ConversionConversion EmoticonEmoticon