Salam Sehat dan Harmonis

-----

gangguan psikosa menarik diri


BAB II
TINJAUAN KASUS



A.PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN
Nama                           :Neni fatmawati fitriah
Umur                           : 25 tahun
Jenis kelamin               : Perempuan
Agama                         : islam
Pendidikan                  : SMK kelas 2
Alamat                                    : JL. Kedung doro gang VII/23 B Surabaya
Diaknosa Medis          : Skizofrenia Hebefrenik episode berulang
Tanggal MRS              : 12-4-2004
Tanggal Pengkajian     : 25-5-2004
Ruang Rawat              : Ruang B
Informasi                     : Keluarga, klien dan status (catatan keperawatan)


II. ALASAN MASUK
Klien marah-marah, kadang merusak barang, ketakutan terhadap hal-hal yang dilihat klien
Keluhan utama:
Klien ngamuk dan ngomong sendiri
III.FAKTOR PREDISPOSISI
1.      kali di RSJ Menur tahun 1998 sebulan pulang sembuh, kontrol teratur, minum obat Sebelumnya klien pernah mengalami gangguan jiwa dan masuk ke rumah sakit jiwa 1 tidak teratur.
2.      Pengobatan sebelunya belum berhasil, klien kontrol ke RSJ menur teratur tapi minum obat tidak teratur karena merasa sudah sembuh.
3.      Klien tidak pernah mengalami penganiayaan fisik, seksual, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal baik sebagai pelaku, korban dan saksi. Anggota keluarga tidak ada yang menderita gangguan jiwa.
Masalah keperawatan: Resiko tinggi kekambuhan.
4.      Pengalaman masa lalu klien pernah kenalan dengan seorang laki-laki kurang lebih 2 bulan yang lalu tetapi laki-laki itu menolak dan menghindar.
Masalah keperawatan: distres masa lalu.
IV. FISIK
  1. Tanda-tanda vital: 120/80 mmhg, Nadi: 92x/menit, Suhu 37o C, Respiratori rate 20x/menit.
  2. Tinggi badan: 150 Cm, Berat Badan: 70 Kg
  3. Keluhan fisik: adanya bentol- bentol pada kaki
Masalah keperawatan: Gangguan integritas kulit.

V.PSIKOSOSIAL
1.      Genogram


 






 


 


Keterangan :
                    = Perempuan
                    = Laki – laki
                    = Menikah
-------------   =Tinggal serumah
                     = Identifikasi klien
                   



2.      Konsep diri
a). Gambaran diri: Klien mengatakan suka pada rambutnya karena kata temannya rambutnya bagus seperti artis.
b).    Idetitas: Klien berjenis kelamin perempuan, klien mengatakan sudah menikah dan punya dua orang anak dan mereka sama-sama tinggal di hotel (Rumah Sakit Jiwa Menur).
c).    Peran: Klien sebagai seorang ibu dari dua anak
d).   Harga diri: Klien memiliki percaya diri yang tinggi
Masalah keperawatan:

3.      Hubungan sosial
a.       Orang yang berarti: Ibu, anak dan suaminya
b.      Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat Klien mengatakan: “Dulu say ikut mengajar ngaji “
Di Rumah Sakit Jiwa Menur: Klien sering terlihat mondar, ikut terapi musik dan terapi kerja.
c.       Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tidak ditemukan hambatan karena klien berinteraksi dengan orang lain bagus.
4.      Spiritual
a). Nilai dan keyakinan: Klien beragama Islam, agma itu penting untuk mengatur manusia, tuhan itu ada.
b). Kegiatan ibadah: Klien mengatakan “ Ketika dirumah saya rajin sholat”. Di Rumah Sakit Jiwa, Klien mengatakan rajin sholat tetapi tidak tepat waktu. Terlihat sholat tidak sesuai dengan aturan.
VI. STATUS MENTAL
1).    Penampilan klien secara umum rapi, rambut terurai rapi, klien setiap kali mandi rambut selalu dibasahi tetapi tidak memakai sampho sehingga klien berketombe, klien mau gosok gigi tetapi masih terlihat kotor.
Masalah keperawatan Defisit perawatan diri.
            2). Pembicaraan
         Klien tidak mampu memulai pembicaraan, klien berbicara bila ditanya/ diajak bicara terlebih dahulu, bicara klien cepat, bila ditanya langsung dijawab tetapi tidak  sesuai pertanyaan.
Masalah keperawatan: Gangguan  komunikasi verbal
      3). Aktivitas motorik
       Klien mondar- mandir, dan sering jalan-jalan keruang pasien yang lain, klien sering ngobrol dengan pasien yang lain
    Masalah keperawatan: Penurunan aktifitas motorik
4). Alam perasan
                  Saat ditanya, “Bagaimana perasaan mbak sekarang?” Klien menjawab, “saya senang disini tapi saya ingin pulang”.
Masalah keperawatan: Gangguan alam perasaan tidak sesuai.
      5). Afek
           Afek datar, ada stimulus sedih tetapi ekspresi wajah klien tidak berubah
           Masalah keperawatan: Gangguan afek
      6). Interaksi selama wawancara
                          Sarana berbicara klien selalu menarik, klien selalu menatap lawan bicaranya.
      7). Persepsi
                          Klien mengalami halusinasi penglihatan dan pendengaran
      8). Proses pikir
            Klien mengalami proses pikir seperti:
           Cangensial:
                          Kehilangan:
                          Fligh of ideas:
                     9). Isi pikir
                          Isi pikir obsesi, karena klien mengatakan “sepupunya akan merugikan dirinya sebab tidak senang terhadap saya”.
            Terhadap waham kebesaran
            Masalah keperawatan: Gangguan isi pikir
     10). Tingkat kesadaran
                           Termasuk pada tingkat bingung karena klien mengatakan saya ada di hotel.
        11). Memori
                           Klien mengalami gangguan daya ingat dan konfabulasi karena klien tidak mampu menceritakan masa lalunya bahkan sampai saat ini.
     12) Tingkat Konsetrasi dan Berhitung
                          Saat klien ditanya klien bisa menhitung no 1 sampai 10
     13) Kemampuan penilaian
                       Klien pada saat ditanya habis bangun tidur apa yang kamu lakukan, klien menjawab saya akan mandi dulu.
     14).Daya tilik diri
                           Klien mengingkari penyakitnya. Klien mengatakan saya tidak merasa sakit jiwa, saya disini tinggal dihotel bukan di Rumah Sakit Jiwa.
VII.  KEBUTUHAN PULANG
1). Kemampuan klien memenuhi/ menyediakan kebutuhan
      Klien mau makan dan minum tanpa disuapi
      Masalah keperawatan: tidak ada masalah
2).  Kegiatan hidup sehari-hari
a). Perawatan
     Klien mandi + 3-5 kali sehari dengan memakai sabun, menggosok gigi dan mencuci rambut. Kulit bersih, rambut tersisir rapi dan tidak ada ketombe. Ganti baju 1x sehari, BAK 4-5 X sehari. BAB 1X sehari klien selalu memakai seragam RSJ Menur, tetapi tidak pernah dimasukkan.
     Masalah keperawatan: Tidak ada masalah
b). Nutrisi
     Klien mengatakan setiap hari makan 3X sehari, dan klien mengatakan puas atas makan yang disajikan, klien menghabiskan porsi yang disajikan.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah
            c).  Tidur
                           Klien mengatakan tidak ada masalah gangguan tidur, klien tidak tidur             siang, klien tidur malam sekitar jam 21.00 sampai jam 04.00
                  Masalah keperawatan: Tidak ada masalah
3).  Kemampuan klien dalam
Klien tidak dapat mengantisipasi kebutuhan sendiri, tidak dapat membuat keputusan  berdasarkan keinginan sendiri, tidak dapat mengukur pengunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatan
4).  Klien memiliki sistem pendukung
Klien memiliki sistem pendukung dari keluarga dan perawat, keluarga berharap klien dapat sembuh.
Masalah keperawatan tidak ada masalah
5).  Kegiatan yang dapat di nikmati
Klien mempunyai hobby merias diri dan klien merasa senang dengan kegiatannya.
Masalah keperawatan peningkatan kemauan.
VIII.       MEKANISME KOPING.
Klien mengatakan jika punya masalah klien selalu menyeritakan pada Ibu dan bapaknya, klien tidak perna memandangnya.
Masalah keperawatan tidak ada masalah.
IX.       MASALAH PSIKOSOSIAL INDIVIDU INEFEKTIF.
a.       Masalah dengan dukungan kelompok
Klien selalu berkumpul dengan temannya
b.      Masalah berhubungan dengan lingkungan
Klien jarang mengikuti kegiatan di rumah sakit seperti membersihkan lingkungan
c.       masalah dengan pendidikan
Klien tidak menyelesaikan pendidikan sampai SMKK, klien berhenti sekolah sampai kelas 2 SMKK.
d.      Masalah dengan pekerjaan
Klien pernah bekerja di salon
e.       Masalah dengan perumahan
Klien tinggal bersama ayah dan ibunya
f.       Masalah ekonomis
Klien mengatakan biaya pengobatan dan perawatan ditanggung oleh keluarga
g.      Masalah dengan pelayanan kesehatan
Klien selalu kontrol di RSJ Menur tetapi klein tidak mau minum obat
Masalah keperawatan resiko tinggi kekambuhan
X.          PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Klien tidak mengerti dan mengetahui tentang penyakit jiwa yang di derita yang meliputi faktor presipitasi, obat-obatan.
Masalah keperawatan kurangnya pengetahuan tentang penyakit jiwa.
XI.       DATA LAIN
Faal hati : 13-4-2004
Ø  Bll Direk: 0,20mg / dl 0,1 – 0,25
Ø  Bll Total: 0,80mg / dl 0,2 – 1,0
Ø  g GT: 14 unit L = 11 – 49,P = 7 – 32
Ø  HbSAg:  - ml 1,2 – 2
Ø  SGOT = 34 u/L L £ 40,P £ 37
Ø  SGPT = 19 u/L £ L 40, P £ 37
Ø  LED   = 47 - 80     mm/jam
XII.    ASPEK MEDIK
Diagnosa medik: Skizofrenia hebe frenik episode berulang
Terapi medik: 

Ø  Injeksi serenase 1 ampul
Ø  Injeksi Cp2 2x 100 mg
Ø  Ijeksi rizodal 2x2 mg
XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Ø  Resiko tinggi kekambuhan
Ø  Distree masa lalu
Ø  Gangguan interaksi kulit
Ø  Defisit perawatan diri
Ø  Gangguan komunikasi verbal
Ø  Penurunan aktifitas motorik
Ø  Ganguan alam perasan tidak sesuai
Ø  Ganguan afek datar
Ø  Gangguan isi fikir
XIV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1.      Ganguan komunikasi verbal dengan halusinasi pendengaran dan penglihatan
2.      Perubahan persepsi (halusinasi pendengaran dan penglihatan) dengan isolasi sosial = menarik diri.
           

ANALISA DATA SINTESA
Tanggal
       Data
   Etiologi
 Masalah 
 TT
26-5-2004
Data S:
Data O:
Halusinasi penglihatan dan pedengaran
Gangguan kominikasi verbal




POHON MASALAH
Gangguan komunikasi verbal                                Akibat

Halusinasi pendengaran dan penglihatan                  Cos problem
   

Isolasi sosial : menarik diri                              penyebab

















IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama :Nn. N
Nirm:
Ruangan : B

Tgl
DX.keperawatan
IMPLEMENTASI
EVALUASI
TT










1. Membina hubungan saling percaya antara perawat dengan klien
* Selamat pagi mbak  perkenalkan nama saya “x” dari mahasiswa unmuh surabaya. Nama mbak siapa? Rumah mbak dimana?
2. Mengajak klien untuk mengenak perasaan yang menyebabkanterjadinya halusinasi
* Mengapa mbak suka ngomong sendiri?
* Memberi pujian pada klien seperti “ya begitu mbak nggak usah didengarkan
* Mengadakan kontrak dengan klien untuk pertemuan selanjutnya
* Bagaimana mbak “N” kalau kita lanjutkan perbincangan ini besok hari kamis tgl 27 mei 2004 jam 10.00 ditempat ini lagi mau ya mbak?
3. Klien dapat mengontrol halusinasinya
  • Selama ini kalau mbak mendeng atau melihat sesuatu apa
 Yang mbak “N” lakukan

S: Selamat pagi mbak!
D: Klien menjawab sesuai pertanyaan
A: Klien dapat membina hubungan saling percaya
P: Pertahankan ruk
S: Klien mengatakan saya sering dibisikin dan diajak ngomong oleh bapak dan ibu saya
O: Klien sering ngomong sendiri
S: -
O: Klien tampak mengangguk
S: Boleh tapi duduk dekat jendela yach
O: Kontak mata positif, klien tampak mengangguk
A: Masalah TukII teratasi
P: Lanjukan Tuk III
 S: Saya selalu menanggapi apa yang saya dengar
O: Klien tampak ngomong sendiri kontak mata kurang








Previous
Next Post »

Translate