BAB II
TINJAUAN
KASUS
A.PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Nama :Neni fatmawati fitriah
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : islam
Pendidikan : SMK kelas 2
Alamat :
JL. Kedung doro gang VII/23 B Surabaya
Diaknosa Medis : Skizofrenia Hebefrenik episode berulang
Tanggal MRS : 12-4-2004
Tanggal Pengkajian : 25-5-2004
Ruang Rawat : Ruang B
Informasi : Keluarga, klien dan status (catatan
keperawatan)
II. ALASAN MASUK
Klien marah-marah, kadang merusak barang, ketakutan
terhadap hal-hal yang dilihat klien
Keluhan utama:
Klien ngamuk dan ngomong sendiri
III.FAKTOR PREDISPOSISI
1.
kali di RSJ Menur tahun 1998
sebulan pulang sembuh, kontrol teratur, minum obat Sebelumnya klien pernah
mengalami gangguan jiwa dan masuk ke rumah sakit jiwa 1 tidak teratur.
2.
Pengobatan sebelunya belum
berhasil, klien kontrol ke RSJ menur teratur tapi minum obat tidak teratur
karena merasa sudah sembuh.
3.
Klien tidak pernah mengalami
penganiayaan fisik, seksual, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal
baik sebagai pelaku, korban dan saksi. Anggota keluarga tidak ada yang
menderita gangguan jiwa.
Masalah keperawatan: Resiko tinggi
kekambuhan.
4.
Pengalaman masa lalu klien
pernah kenalan dengan seorang laki-laki kurang lebih 2 bulan yang lalu tetapi
laki-laki itu menolak dan menghindar.
Masalah keperawatan: distres masa lalu.
IV. FISIK
- Tanda-tanda vital: 120/80 mmhg, Nadi: 92x/menit, Suhu 37o C, Respiratori rate 20x/menit.
- Tinggi badan: 150 Cm, Berat Badan: 70 Kg
- Keluhan fisik: adanya bentol- bentol pada kaki
Masalah keperawatan: Gangguan integritas kulit.
V.PSIKOSOSIAL
1.
Genogram
Keterangan :
= Perempuan
= Laki – laki
= Menikah
------------- =Tinggal serumah
= Identifikasi klien
2.
Konsep diri
a). Gambaran diri: Klien
mengatakan suka pada rambutnya karena kata temannya rambutnya bagus seperti
artis.
b).
Idetitas: Klien berjenis kelamin
perempuan, klien mengatakan sudah menikah dan punya dua orang anak dan mereka
sama-sama tinggal di hotel (Rumah Sakit Jiwa Menur).
c).
Peran: Klien sebagai seorang
ibu dari dua anak
d).
Harga diri: Klien memiliki
percaya diri yang tinggi
Masalah keperawatan:
3.
Hubungan sosial
a.
Orang yang berarti: Ibu, anak
dan suaminya
b.
Peran serta dalam kegiatan
kelompok atau masyarakat Klien mengatakan: “Dulu say ikut mengajar ngaji “
Di Rumah Sakit Jiwa Menur: Klien sering terlihat mondar,
ikut terapi musik dan terapi kerja.
c.
Hambatan dalam berhubungan
dengan orang lain
Tidak ditemukan hambatan karena klien berinteraksi
dengan orang lain bagus.
4.
Spiritual
a). Nilai dan keyakinan: Klien beragama
Islam, agma itu penting untuk mengatur manusia, tuhan itu ada.
b). Kegiatan
ibadah: Klien mengatakan “ Ketika dirumah saya rajin sholat”. Di Rumah Sakit
Jiwa, Klien mengatakan rajin sholat tetapi tidak tepat waktu. Terlihat sholat
tidak sesuai dengan aturan.
VI. STATUS MENTAL
1).
Penampilan klien secara umum
rapi, rambut terurai rapi, klien setiap kali mandi rambut selalu dibasahi
tetapi tidak memakai sampho sehingga klien berketombe, klien mau gosok gigi
tetapi masih terlihat kotor.
Masalah keperawatan Defisit perawatan diri.
2). Pembicaraan
Klien tidak mampu memulai pembicaraan,
klien berbicara bila ditanya/ diajak bicara terlebih dahulu, bicara klien
cepat, bila ditanya langsung dijawab tetapi tidak sesuai pertanyaan.
Masalah keperawatan: Gangguan komunikasi verbal
3). Aktivitas motorik
Klien mondar- mandir, dan sering
jalan-jalan keruang pasien yang lain, klien sering ngobrol dengan pasien yang
lain
Masalah
keperawatan: Penurunan aktifitas motorik
4). Alam perasan
Saat ditanya, “Bagaimana
perasaan mbak sekarang?” Klien menjawab, “saya senang disini tapi saya ingin
pulang”.
Masalah keperawatan:
Gangguan alam perasaan tidak sesuai.
5). Afek
Afek datar, ada
stimulus sedih tetapi ekspresi wajah klien tidak berubah
Masalah
keperawatan: Gangguan afek
6). Interaksi selama
wawancara
Sarana berbicara
klien selalu menarik, klien selalu menatap lawan bicaranya.
7). Persepsi
Klien mengalami
halusinasi penglihatan dan pendengaran
8). Proses pikir
Klien mengalami proses pikir seperti:
Cangensial:
Kehilangan:
Fligh of ideas:
9). Isi pikir
Isi pikir obsesi,
karena klien mengatakan “sepupunya akan merugikan dirinya sebab tidak senang
terhadap saya”.
Terhadap waham kebesaran
Masalah keperawatan: Gangguan isi
pikir
10). Tingkat kesadaran
Termasuk pada
tingkat bingung karena klien mengatakan saya ada di hotel.
11). Memori
Klien mengalami
gangguan daya ingat dan konfabulasi karena klien tidak mampu menceritakan masa
lalunya bahkan sampai saat ini.
12) Tingkat Konsetrasi dan Berhitung
Saat klien ditanya klien bisa
menhitung no 1 sampai 10
13) Kemampuan penilaian
Klien pada saat ditanya
habis bangun tidur apa yang kamu lakukan, klien menjawab saya akan mandi dulu.
14).Daya tilik diri
Klien mengingkari
penyakitnya. Klien mengatakan saya tidak merasa sakit jiwa, saya disini tinggal
dihotel bukan di Rumah Sakit Jiwa.
VII. KEBUTUHAN PULANG
1). Kemampuan klien
memenuhi/ menyediakan kebutuhan
Klien mau makan dan minum tanpa disuapi
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
2). Kegiatan hidup sehari-hari
a). Perawatan
Klien mandi + 3-5 kali sehari
dengan memakai sabun, menggosok gigi dan mencuci rambut. Kulit bersih, rambut
tersisir rapi dan tidak ada ketombe. Ganti baju 1x sehari, BAK 4-5 X sehari.
BAB 1X sehari klien selalu memakai seragam RSJ Menur, tetapi tidak pernah
dimasukkan.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah
b). Nutrisi
Klien mengatakan setiap hari makan 3X
sehari, dan klien mengatakan puas atas makan yang disajikan, klien menghabiskan
porsi yang disajikan.
Masalah keperawatan: Tidak ada
masalah
c). Tidur
Klien mengatakan tidak ada masalah gangguan tidur, klien tidak
tidur siang, klien tidur
malam sekitar jam 21.00 sampai jam 04.00
Masalah
keperawatan: Tidak ada masalah
3). Kemampuan klien dalam
Klien tidak dapat
mengantisipasi kebutuhan sendiri, tidak dapat membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri, tidak dapat
mengukur pengunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatan
4). Klien memiliki sistem pendukung
Klien memiliki sistem
pendukung dari keluarga dan perawat, keluarga berharap klien dapat sembuh.
Masalah keperawatan tidak
ada masalah
5). Kegiatan yang dapat di nikmati
Klien mempunyai hobby
merias diri dan klien merasa senang dengan kegiatannya.
Masalah keperawatan
peningkatan kemauan.
VIII.
MEKANISME KOPING.
Klien
mengatakan jika punya masalah klien selalu menyeritakan pada Ibu dan bapaknya,
klien tidak perna memandangnya.
Masalah keperawatan tidak
ada masalah.
IX.
MASALAH PSIKOSOSIAL INDIVIDU
INEFEKTIF.
a.
Masalah dengan dukungan
kelompok
Klien selalu berkumpul
dengan temannya
b.
Masalah berhubungan dengan
lingkungan
Klien jarang mengikuti
kegiatan di rumah sakit seperti membersihkan lingkungan
c.
masalah dengan pendidikan
Klien tidak menyelesaikan
pendidikan sampai SMKK, klien berhenti sekolah sampai kelas 2 SMKK.
d.
Masalah dengan pekerjaan
Klien pernah bekerja di
salon
e.
Masalah dengan perumahan
Klien tinggal bersama
ayah dan ibunya
f.
Masalah ekonomis
Klien mengatakan
biaya pengobatan dan perawatan ditanggung oleh keluarga
g.
Masalah dengan pelayanan
kesehatan
Klien selalu kontrol di
RSJ Menur tetapi klein tidak mau minum obat
Masalah keperawatan
resiko tinggi kekambuhan
X.
PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Klien tidak mengerti dan
mengetahui tentang penyakit jiwa yang di derita yang meliputi faktor
presipitasi, obat-obatan.
Masalah keperawatan
kurangnya pengetahuan tentang penyakit jiwa.
XI.
DATA LAIN
Faal hati : 13-4-2004
Ø Bll Direk: 0,20mg / dl 0,1 – 0,25
Ø Bll Total: 0,80mg / dl 0,2 – 1,0
Ø g GT: 14 unit L = 11 – 49,P = 7 – 32
Ø HbSAg: - ml 1,2 – 2
Ø SGOT = 34 u/L L £ 40,P £ 37
Ø SGPT = 19 u/L £ L 40, P £ 37
Ø LED = 47 - 80 mm/jam
XII.
ASPEK MEDIK
Diagnosa medik:
Skizofrenia hebe frenik episode berulang
Terapi medik:
Ø Injeksi serenase 1 ampul
Ø Injeksi Cp2 2x 100 mg
Ø Ijeksi rizodal 2x2 mg
XIV.
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Ø Resiko tinggi kekambuhan
Ø Distree masa lalu
Ø Gangguan interaksi kulit
Ø Defisit perawatan diri
Ø Gangguan komunikasi verbal
Ø Penurunan aktifitas motorik
Ø Ganguan alam perasan tidak sesuai
Ø Ganguan afek datar
Ø Gangguan isi fikir
XIV.
DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1.
Ganguan komunikasi verbal
dengan halusinasi pendengaran dan penglihatan
2.
Perubahan persepsi (halusinasi
pendengaran dan penglihatan) dengan isolasi sosial = menarik diri.
ANALISA DATA
SINTESA
Tanggal
|
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
TT
|
26-5-2004
|
Data S:
Data O:
|
Halusinasi penglihatan dan pedengaran
|
Gangguan kominikasi verbal
|
|
POHON MASALAH
Gangguan komunikasi
verbal Akibat
Halusinasi
pendengaran dan penglihatan
Cos problem
Isolasi sosial :
menarik diri
penyebab
IMPLEMENTASI DAN
EVALUASI
Nama :Nn. N
|
Nirm:
|
Ruangan : B
|
|
|
Tgl
|
DX.keperawatan
|
IMPLEMENTASI
|
EVALUASI
|
TT
|
|
|
1. Membina hubungan saling percaya antara perawat dengan klien
* Selamat pagi mbak perkenalkan nama saya “x” dari mahasiswa
unmuh surabaya. Nama mbak siapa? Rumah mbak dimana?
2. Mengajak klien untuk mengenak perasaan yang
menyebabkanterjadinya halusinasi
* Mengapa mbak suka ngomong sendiri?
* Memberi pujian pada klien seperti “ya begitu mbak nggak usah
didengarkan
* Mengadakan kontrak dengan klien untuk pertemuan selanjutnya
* Bagaimana mbak “N” kalau kita lanjutkan perbincangan ini besok
hari kamis tgl 27 mei 2004 jam 10.00 ditempat ini lagi mau ya mbak?
3. Klien dapat mengontrol halusinasinya
Yang mbak “N” lakukan
|
S: Selamat pagi mbak!
D: Klien menjawab sesuai
pertanyaan
A: Klien dapat membina
hubungan saling percaya
P: Pertahankan ruk
S: Klien mengatakan saya sering dibisikin dan diajak ngomong oleh
bapak dan ibu saya
O: Klien sering ngomong sendiri
S: -
O: Klien tampak mengangguk
S: Boleh tapi duduk dekat jendela yach
O: Kontak mata positif, klien tampak mengangguk
A: Masalah TukII teratasi
P: Lanjukan Tuk III
S: Saya selalu menanggapi
apa yang saya dengar
O: Klien tampak ngomong sendiri kontak mata kurang
|
|
|
|
|
|
|
ConversionConversion EmoticonEmoticon