LAPORAN PENDAHULUAN
Masalah Kesehatan : Encephalitis
Definisi :
Inflamasi dari jaringan otak
Patofisiological pathway
Penyakit
Campak
Cacar
Air
Herpes
Bronchopneumonia
 |
Virus/Bakteri
masuk Jaringan Otak
Peradangan Di Otak |
|||
 |
|||
Edema Pembentukan 
Transudat & Eksudat
Gangguan Perfusi Reaksi Kuman Iritasi Korteks Kerusakan Kerusakan
Jaringan Cerebral Patogen Cerebral
Area Saraf IV Saraf IX
Fokal Seizure  |
Suhu Tubuh Resiko Trauma Sulit
Sulit 
Nyeri Mengunyah
Makan
Deficit
Cairan Gangguan Pemenuhan
Nutrisi |
Kesadaran Hipovolemik |
Stasis Cairan Tubuh Gangguan Mobilitas Fisik
Gangguan Persepsi Sensori
Penumpukan Sekret
 |
Gangguan Bersihan Jalan Nafas
Pemeriksaan Diagnostik
1.
Cairan Cerebrospinal : Protein
meningkat, Nonne/Pandi +, Glukosa menurun
2.
LED : meningkat
3.
Thorax Photo
4.
Darah Tepi : Leukosit meningkat
5.
CT Scan untuk melihat keadaan
otak
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul
adalah :
Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan
peningkatan tekanan intrakranial
Tujuan :
·
Pasien kembali pada keadaan
status neurologis sebelum sakit
·
Meningkatnya kesadaran pasien
dan fungsi sensoris
Kriteria hasil :
·
Tanda-tanda vital dalam batas
normal
·
Rasa sakit kepala berkurang
·
Kesadaran meningkat
· Adanya peningkatan kognitif dan tidak ada atau hilangnya tanda-tanda
tekanan intrakranial yang meningkat.
Rencana Tindakan :
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
Pasien bed rest total dengan posisi tidur terlentang
tanpa bantal
|
Perubahan pada tekanan intakranial akan dapat
meyebabkan resiko untuk terjadinya herniasi otak
|
|
Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.
|
Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjt
|
|
Monitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Suhu,
Respirasi dan hati-hati pada hipertensi sistolik
|
Pada keadaan normal autoregulasi mempertahankan
keadaan tekanan darah sistemik berubah secara fluktuatif. Kegagalan
autoregulasi akan menyebabkan kerusakan vaskuler cerebral yang dapat
dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan diikuti oleh penurunan
tekanan diastolik. Sedangkan peningkatan suhu dapat menggambarkan perjalanan
infeksi.
|
|
Monitor intake dan output
|
Hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan
meningkatkan resiko dehidrasi terutama pada pasien yang tidak sadar serta
nausea yang menurunkan intake per oral
|
|
Bantu pasien untuk membatasi muntah, batuk. Anjurkan
pasien untuk mengeluarkan napas apabila bergerak atau berbalik di tempat
tidur.
|
Aktifitas muntah atau batuk dapat meningkatkan
tekanan intrakranial dan intraabdomen. Mengeluarkan napas sewaktu bergerak
atau merubah posisi dapat melindungi diri dari efek valsava
|
|
Kolaborasi :
Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat.
|
Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler dan
tekanan intrakranial, vetriksi cairan dan cairan dapat menurunkan edema
cerebral
|
|
Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigen
|
Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan
pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat menyebabkan terjadinya iskhemik
serebral
|
|
Berikan terapi sesuai advis dokter seperti: Steroid,
Aminofel, Antibiotika.
|
Terapi yang diberikan dapat menurunkan permeabilitas
kapiler.
Menurunkan edema serebri
Menurunkan metabolik sel / konsumsi dan kejang.
|
Nyeri berhubungan dengan adanya iritasi lapisan otak
Tujuan :
Pasien terlihat rasa sakitnya berkurang /
rasa sakit terkontrol
Kriteria evaluasi :
·
Pasien dapat tidur dengan
tenang
·
Memverbalisasikan penurunan
rasa sakit.
Rencana Tindakan :
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
Independent
Usahakan membuat lingkungan yang aman dan tenang
|
Menurunkan reaksi terhadap rangsangan ekternal atau
kesensitifan terhadap cahaya dan menganjurkan pasien untuk beristirahat
|
|
Kompres dingin (es) pada kepala dan kain dingin pada
mata
|
Dapat menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah otak
|
|
Lakukan latihan gerak aktif atau pasif sesuai
kondisi dengan lembut dan hati-hati
|
Dapat membantu relaksasi otot-otot yang tegang dan
dapat menurunkan rasa sakit / disconfort
|
|
Kolaborasi :
Berikan obat analgesik
|
Mungkin diperlukan untuk menurunkan rasa sakit.
Catatan : Narkotika merupakan kontraindikasi karena berdampak pada status
neurologis sehingga sukar untuk dikaji.
|
Resiko injuri
berhubungan dengan adanya kejang, perubahan status mental dan penurunan tingkat
kesadaran
Tujuan:
Pasien bebas dari injuri yang disebabkan
oleh kejang dan penurunan kesadaran
Rencana Tindakan :
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
Independent :
Monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan
otot-otot muka lainnya
|
Gambaran tribalitas sistem saraf pusat memerlukan
evaluasi yang sesuai dengan intervensi yang tepat untuk mencegah terjadinya
komplikasi.
|
|
Persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan
ranjang, papan pengaman, dan alat suction selalu berada dekat pasien.
|
Melindungi pasien bila kejang terjadi
|
|
Pertahankan bedrest total selama fae akut
|
Mengurangi resiko jatuh / terluka jika vertigo,
sincope, dan ataksia terjadi
|
|
Kolaborasi :
Berikan terapi sesuai advis dokter seperti;
diazepam, phenobarbital, dll.
|
Untuk mencegah atau mengurangi kejang.
Catatan : Phenobarbital dapat menyebabkan
respiratorius depresi dan sedasi.
|
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
kerusakan neuromuskulaer, penurunan kekuatan otot, penurunan kesadaran,
kerusakan persepsi/kognitif
Tujuan :
Tidak terjadi kontraktur, footdrop,
gangguan integritas kulit, fungsi bowell dan bladder optimal serta peningkatan kemampuan
fisik
Tindakan :
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
Independen :
Review kemampuan fisik dan kerusakan yang terjadi
|
Mengidentifikasi kersakan fungsi dan menentukan
pilihan intervensi
|
|
Kaji tingkat imobilisasi, gunakan skala
ketergantungan dari 0 - 4
|
Kemungkinan tingkat ketergantungan (0) hanya
memerlukan bantuan minimal (1)Memerlukan bantuan moderate (3) Memerlukan
bantuan komplit dari perawat (4)Klien yang memerlukan pengawasan khusus
karena resiko injury yang tinggi
|
|
Berikan perubahan posisi yang teratur pada klien
|
Perubahan posisi teratur dapat mendistribusikan
berat badan secara meneyluruh dan memfasilitasi peredaran darah serta
mencegah dekubitus
|
|
Pertahankan body aligment adekuat, berikan latihan
ROM pasif jika klien sudah bebas panas dan kejang
|
Mencegah terjadinya kontraktur atau foot drop serta
dapat mempercepat pengembalian fungsi tubuh nantinya
|
|
Berikan perawatan kulit secara adekuat, lakukan
masasse, ganti pakaian klien dengan bahan linen dan pertahankan tempat tidur
dalam keadaan kering
|
Memfasilitasi sirkulais dan mencegah gangguan
integritas kulit
|
|
Berikan perawatan mata, bersihkan mata dan tutup
dengan kapas yang basah sesekali
|
Melindungi mata dari kerusakan akibat terbukanya
mata terus menerus
|
|
Kaji adanya nyeri, kemerahan, bengkak pada area
kulit
|
Indikasi adanya kerusakan kulit
|
Kerusakan sensori persepsi berhubungan
dengan kerusakan penerima rangsang sensori, transmisi sensori dan integrasi
sensori
Tujuan :
1. Kesadaran klien dan persepsi sensori membaik
Tindakan :
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
Evaluasi secara teratur perubahan orientasi klien,
kemampuan bicara, keadaan emosi serta proses berpikir klien.
|
Kerusakan area otak akan menyebabkan klien mengalami
gangguan persepsi sensori. Sejalan dengan proses peneymbuhan, lesi area otak
akan mulai membaik sehingga perlu dievaluasi kemajuan klien
|
|
Kaji kemampuan menterjemahkan rangsang sensori
misalnya : respon terhadap sentuhan, panas atau dingin, serta kesadaran
terhadap pergerakan tubuh.
|
Informasi tersebut penting untuk menentukan tindak
lanjut bagi klien
|
|
Batasi suara-suara bising serta pertahankan
lingkungan yang tenang
|
Menurunkan kecemasan, dan mencegah kebingungan pada
klien akibat rangsang sensori berlebihan
|
|
Tetap bicara dengan klien dengan suara yang tenang,
gunakan kata-kata yang sederhana dan singkat serta pertahankan kontak mata
|
Rangsang sensori tetap diberikan pada klien walaupun
dalam keadaan tidak sadar untuk memacu kemampuan sensori persepsi klien
|
|
Kolaborasi :
Rujuk ke ahli fisioterapi atau okupasi
|
Untuk dapat memberikan penanganan menyeluruh pada klien
|
Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan,
keadaan hipermetabolik
Tujuan :
Nutrisi klien terpenuhi dengan kriteria
tidak adanya tanda malnutrisi dengan nilai laboratorium dalam batas normal
Tindakan :
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
Kaji kemampuan klien dalam menelan, batuk dan adanya
sekret
|
Faktor-faktor tersebut menentukan kemampuan menelan
klien dan klien harus dilindungi dari resiko aspirasi
|
|
Auskultasi bowel sounds, amati penurunan atau
hiperaktivitas suara bpowell
|
Fungsi gastro intestinal tergantung pula pada
kerusakan otak, bowelll sounds menentukan respon feeding atau terjadinya
komplikasi misalnya illeus
|
|
Timbang berat badan sesuai indikasi
|
Untuk megevaluasi efektifitas dari asupan makanan
|
|
Berikan makanan dengan cara meninggikan kepala
|
Menurunkan resiko regurgitasi atau aspirasi
|
|
Pertahankan lingkungan yang tenang dan anjurkan
keluarga atau orang terdekat untuk memberikan makanan pada klien
|
Membuat klien merasa aman sehingga asupan dapat
dipertahankan
|
DAFTAR
KEPUSTAKAAN
·
Donna, Medical Surgical
Nursing, WB Saunders, 1991
·
Brunner / Suddarth, Medical
Surgical Nursing, JB Lippincot Company, Philadelphia, 1984
·
Doenges, Marilyn E, Nursing
Care Plans, F.A.Davis Company, Philadelphia, 1993
Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.
ConversionConversion EmoticonEmoticon