Info Kesehatan

healhty

Senin, 16 April 2012

ENCEPHALITIS


LAPORAN PENDAHULUAN

Masalah Kesehatan     : Encephalitis
Definisi                       : Inflamasi dari jaringan otak

Patofisiological pathway

Penyakit Campak
Cacar Air
Herpes
Bronchopneumonia


 


Virus/Bakteri masuk Jaringan Otak
 

Peradangan Di Otak








 
Edema              Pembentukan
            Transudat & Eksudat


Gangguan Perfusi      Reaksi Kuman                 Iritasi Korteks         Kerusakan     Kerusakan
Jaringan Cerebral      Patogen           Cerebral Area Saraf IV          Saraf IX
                        Fokal Seizure


 


            Suhu Tubuh     Resiko Trauma            Sulit                    Sulit
                        Nyeri   Mengunyah     Makan
                       
            Deficit Cairan             Gangguan Pemenuhan
                                    Nutrisi



 
Kesadaran       Hipovolemik


 
Stasis Cairan Tubuh    Gangguan Mobilitas Fisik
            Gangguan Persepsi Sensori
Penumpukan Sekret


 
Gangguan Bersihan Jalan Nafas

Pemeriksaan Diagnostik
1.      Cairan Cerebrospinal : Protein meningkat, Nonne/Pandi +, Glukosa menurun
2.      LED : meningkat
3.      Thorax Photo
4.      Darah Tepi : Leukosit meningkat
5.      CT Scan untuk melihat keadaan otak

Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah :
Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial

Tujuan :
·  Pasien kembali pada keadaan status neurologis sebelum sakit
·  Meningkatnya kesadaran pasien dan fungsi sensoris

Kriteria hasil :
·  Tanda-tanda vital dalam batas normal
·  Rasa sakit kepala berkurang
·  Kesadaran meningkat
·  Adanya peningkatan kognitif dan tidak ada atau hilangnya tanda-tanda tekanan intrakranial yang meningkat.

Rencana Tindakan :
INTERVENSI
RASIONAL
Pasien bed rest total dengan posisi tidur terlentang tanpa bantal
Perubahan pada tekanan intakranial akan dapat meyebabkan resiko untuk terjadinya herniasi otak
Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.
Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjt
Monitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Suhu, Respirasi dan hati-hati pada hipertensi sistolik
Pada keadaan normal autoregulasi mempertahankan keadaan tekanan darah sistemik berubah secara fluktuatif. Kegagalan autoregulasi akan menyebabkan kerusakan vaskuler cerebral yang dapat dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan diikuti oleh penurunan tekanan diastolik. Sedangkan peningkatan suhu dapat menggambarkan perjalanan infeksi.
Monitor intake dan output
Hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan meningkatkan resiko dehidrasi terutama pada pasien yang tidak sadar serta nausea yang menurunkan intake per oral
Bantu pasien untuk membatasi muntah, batuk. Anjurkan pasien untuk mengeluarkan napas apabila bergerak atau berbalik di tempat tidur.
Aktifitas muntah atau batuk dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan intraabdomen. Mengeluarkan napas sewaktu bergerak atau merubah posisi dapat melindungi diri dari efek valsava
Kolaborasi :
Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat.
Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler dan tekanan intrakranial, vetriksi cairan dan cairan dapat menurunkan edema cerebral
Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigen
Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat menyebabkan terjadinya iskhemik serebral
Berikan terapi sesuai advis dokter seperti: Steroid, Aminofel, Antibiotika.
Terapi yang diberikan dapat menurunkan permeabilitas kapiler.
Menurunkan edema serebri
Menurunkan metabolik sel / konsumsi dan kejang.

Nyeri berhubungan dengan adanya iritasi lapisan otak
Tujuan :
Pasien terlihat rasa sakitnya berkurang / rasa sakit terkontrol
Kriteria evaluasi :
·  Pasien dapat tidur dengan tenang
·  Memverbalisasikan penurunan rasa sakit.

Rencana Tindakan :
INTERVENSI
RASIONAL
Independent
Usahakan membuat lingkungan yang aman dan tenang

Menurunkan reaksi terhadap rangsangan ekternal atau kesensitifan terhadap cahaya dan menganjurkan pasien untuk beristirahat
Kompres dingin (es) pada kepala dan kain dingin pada mata
Dapat menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah otak
Lakukan latihan gerak aktif atau pasif sesuai kondisi dengan lembut dan hati-hati
Dapat membantu relaksasi otot-otot yang tegang dan dapat menurunkan rasa sakit / disconfort
Kolaborasi :
Berikan obat analgesik
Mungkin diperlukan untuk menurunkan rasa sakit. Catatan : Narkotika merupakan kontraindikasi karena berdampak pada status neurologis sehingga sukar untuk dikaji.
Resiko  injuri berhubungan dengan adanya kejang, perubahan status mental dan penurunan tingkat kesadaran
Tujuan:
Pasien bebas dari injuri yang disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran

Rencana Tindakan :
INTERVENSI
RASIONAL
Independent :
Monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan otot-otot muka lainnya

Gambaran tribalitas sistem saraf pusat memerlukan evaluasi yang sesuai dengan intervensi yang tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi.
Persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan ranjang, papan pengaman, dan alat suction selalu berada dekat pasien.
Melindungi pasien bila kejang terjadi
Pertahankan bedrest total selama fae akut
Mengurangi resiko jatuh / terluka jika vertigo, sincope, dan ataksia terjadi
Kolaborasi :
Berikan terapi sesuai advis dokter seperti; diazepam, phenobarbital, dll.

Untuk mencegah atau mengurangi kejang.
Catatan : Phenobarbital dapat menyebabkan respiratorius depresi dan sedasi.


Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskulaer, penurunan kekuatan otot, penurunan kesadaran, kerusakan persepsi/kognitif
Tujuan :
Tidak terjadi kontraktur, footdrop, gangguan integritas kulit, fungsi bowell dan bladder optimal serta peningkatan kemampuan fisik

Tindakan :
Intervensi
Rasional
Independen :
Review kemampuan fisik dan kerusakan yang terjadi
Mengidentifikasi kersakan fungsi dan menentukan pilihan intervensi
Kaji tingkat imobilisasi, gunakan skala ketergantungan dari 0 - 4
Kemungkinan tingkat ketergantungan (0) hanya memerlukan bantuan minimal (1)Memerlukan bantuan moderate (3) Memerlukan bantuan komplit dari perawat (4)Klien yang memerlukan pengawasan khusus karena resiko injury yang tinggi
Berikan perubahan posisi yang teratur pada klien
Perubahan posisi teratur dapat mendistribusikan berat badan secara meneyluruh dan memfasilitasi peredaran darah serta mencegah dekubitus
Pertahankan body aligment adekuat, berikan latihan ROM pasif jika klien sudah bebas panas dan kejang
Mencegah terjadinya kontraktur atau foot drop serta dapat mempercepat pengembalian fungsi tubuh nantinya
Berikan perawatan kulit secara adekuat, lakukan masasse, ganti pakaian klien dengan bahan linen dan pertahankan tempat tidur dalam keadaan kering
Memfasilitasi sirkulais dan mencegah gangguan integritas kulit
Berikan perawatan mata, bersihkan mata dan tutup dengan kapas yang basah sesekali
Melindungi mata dari kerusakan akibat terbukanya mata terus menerus
Kaji adanya nyeri, kemerahan, bengkak pada area kulit
Indikasi adanya kerusakan kulit

Kerusakan sensori persepsi berhubungan dengan kerusakan penerima rangsang sensori, transmisi sensori dan integrasi sensori
Tujuan :

1.                  Kesadaran klien dan persepsi sensori membaik


Tindakan :
Intervensi
Rasional
Evaluasi secara teratur perubahan orientasi klien, kemampuan bicara, keadaan emosi serta proses berpikir klien.
Kerusakan area otak akan menyebabkan klien mengalami gangguan persepsi sensori. Sejalan dengan proses peneymbuhan, lesi area otak akan mulai membaik sehingga perlu dievaluasi kemajuan klien
Kaji kemampuan menterjemahkan rangsang sensori misalnya : respon terhadap sentuhan, panas atau dingin, serta kesadaran terhadap pergerakan tubuh.
Informasi tersebut penting untuk menentukan tindak lanjut bagi klien
Batasi suara-suara bising serta pertahankan lingkungan yang tenang
Menurunkan kecemasan, dan mencegah kebingungan pada klien akibat rangsang sensori berlebihan
Tetap bicara dengan klien dengan suara yang tenang, gunakan kata-kata yang sederhana dan singkat serta pertahankan kontak mata
Rangsang sensori tetap diberikan pada klien walaupun dalam keadaan tidak sadar untuk memacu kemampuan sensori persepsi klien
Kolaborasi :
Rujuk ke ahli fisioterapi atau okupasi
Untuk dapat memberikan penanganan menyeluruh pada klien


Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan, keadaan hipermetabolik
Tujuan :
Nutrisi klien terpenuhi dengan kriteria tidak adanya tanda malnutrisi dengan nilai laboratorium dalam batas normal

Tindakan :
Intervensi
Rasional
Kaji kemampuan klien dalam menelan, batuk dan adanya sekret
Faktor-faktor tersebut menentukan kemampuan menelan klien dan klien harus dilindungi dari resiko aspirasi
Auskultasi bowel sounds, amati penurunan atau hiperaktivitas suara bpowell
Fungsi gastro intestinal tergantung pula pada kerusakan otak, bowelll sounds menentukan respon feeding atau terjadinya komplikasi misalnya illeus
Timbang berat badan sesuai indikasi
Untuk megevaluasi efektifitas dari asupan makanan
Berikan makanan dengan cara meninggikan kepala
Menurunkan resiko regurgitasi atau aspirasi
Pertahankan lingkungan yang tenang dan anjurkan keluarga atau orang terdekat untuk memberikan makanan pada klien
Membuat klien merasa aman sehingga asupan dapat dipertahankan



DAFTAR KEPUSTAKAAN
·  Donna, Medical Surgical Nursing, WB Saunders, 1991
·  Brunner / Suddarth, Medical Surgical Nursing, JB Lippincot Company, Philadelphia, 1984
·  Doenges, Marilyn E, Nursing Care Plans, F.A.Davis Company, Philadelphia, 1993

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar