KASUS
Ny.Z, Umur 46
tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan lemah, haus. Pada pemeriksaan fisik
didapat tekanan darah 80/65 mmhg, nadi 120 x/m
lemah dan dalam. Mukosa mulut kering, tirgor menurun, kesadaran apatis,
kulit dingin dan lembab, mata cekung. Berat badan dan tinggi badan sebelum
sakit 50 kg / 150 cm. Hasil
laboratorium Kalium : 2,9 mEq/liter,
Natrium : 125 mEq/liter.
Pertanyaan :
1.
Analisa masalah klien baik fisik maupun laboratorium.
2.
Bagaimana keadaan normal status cairan dan
elektrolit.
3.
Apa penyebab gangguan Ny. Z ?
4.
Bagaimana pengaturan normal.
5.
Komplikasi yang dapat timbul dari Ny. Z.
6.
Apa pengaruh kondisi Ny. Z dengan organ tubuhnya dan bagaiman ?
7.
Apa penanganan dehidrasi, rehidrasi awal, dan
masalah keperawatan.
Pembahasan :
1. Analisa masalah klien
Data fisik : Subyektif : Keluhan lemah, haus.
Obyektif : Tekanan darah
80/65 mmhg, nadi : 120 x/m lemah
dan dalam, mukosa mulut kering, turgor menurun, kesadaran apatis, kulit dingin
dan lembab, mata cekung, BB : 50 kg, TB : 150 cm, laboratorium Kalium : 2,9 mEq/liter, Natrium: 123
mEq/liter.
Dari data-data
yang ada, masalah yang ada adalah
·
Adanya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (
dehidrasi)
Data yang menunjang : Turgor kulit menurun, bola mata melembek, natrium
berkurang, kalium berkurang..
·
Terjadinya shok hypovolemik
Data yang menunjang: Tekanan darah menurun yaitu 80/65 mmhg, nadi 120
x/m lemah dan dalam, kulit dingin dan
lembab, kesadaran apatis,
Gangguan cairan
dan elektrolit antara lain : syok hipovolemik (penurunan curah jantung) dan
gangguan keseimbangan cairan (kurang atau lebih)
2. Keadaan normal status cairan dan elektrolit
Air adalah
komponen pembentuk tubuh yang paling banyak jumlahnya. Pada orangdewasa kurang
lebih 60 % dari berat badan adalah air (air dan elektrolit), 2/3 bagian berada
di intrasel, dan 1/3 bagian berada di ekstrasel.
60 % berat badan
tubuh adalah : a. Cairan intrasel (CIS) 40 % dari berat badan
b. Cairan ekstrasel (CES) 20 % dari berat
badan yang terdiri dari cairan intravaskuler (plasma) 5 % dari berat badan, dan
cairan interstisil 15 % dari berat badan.
Elektrolit utama
a. Dari CES :
Natrium (N = 135 - 147 mEq/liter), Klorida (N = 100 - 106 mEq/liter)
b. Dari CIS :
Kalium (N = 3,5 - 5,5 mEq/liter), Phospat (N = 3 - 4,5 mg/liter)
Secara lebih
terperinci kandungan kadar elektrolit dalam tubuh adalah sebagai berikut ;
mEq
|
Plasma
|
Interstisial
|
Seluler
|
Na
Cl
HCO3
K
Ca
Mg
PO4
SO4
Protein
|
145
100
27
4
5
3
2
1
16
|
143
110
27
4
5
3
2
1
2
|
14
-
10
150
-
26
113
-
74
|
Konsentrasi ion H
pada suatu larutan atau tingkat keasaman dan kebasaan ditunjukkan sebagai pH .
Nilai pH normal
adalah 7,35 - 7,45
Air murni
merupakan larutan netral mempunyai pH 7
Larutan asam
mempunyai pH < 7
Larutan basa
mempunyai pH > 7
3.Kemungkinan
penyebab gangguan yang terjadi pada Ny. Z adalah :
a. Dehidrasi.
Dehidrasi adalah
suatu gangguan dalam keseimbangan air yang disertai output yang melebihi intake
sehingga jumlah air pada tubuh berkurang. Meskipun yang hilang adalah cairan
tubuh, tetapi dehidrasi juga disertai gangguan elektrolit.
Dehidrasi dapat
terjadi karena :
·
Kekurangan air ( water defletion)
·
Kekurangan Natrium ( sodium defletion)
·
Kekurangan air dan natrium secara bersama-sama.
Kekurangan air
atau dehidrasi primer :
Terjadi karena
masuknya air sangat terbatas, misalnya pada pasien coma yang terus-menerus dan
penderita rabies oleh karena hydrofobia.
Gejala-gejala
khas pada dehidrasi primer adalah: haus, air liur sedikit sekali sehingga mulut
kering, oliguria, sampai anuri, sangat lemah, timbulnya gangguan mental seperti
halusinasi dan delirium.
Pada stadium awal
kekurangan cairan ion natrium dan klor ikut menghilang dengan cairan tubuh,
tetapi akhirnya tertadi reabsorpsi ion melalui tubulus ginjal yang berlebihan,
sehingga cairan ekstrasel mengandung natrium dan klor berlebihan dan terjadi
hipertoni.
Hal ini
menyebabkan air keluar dari sel sehingga terjadi dehidrasi intrasel dan inilah
yang menimbulkan rasa haus. Selain itu terjadi perangsangan pada hipofisis yang
kemudian melepaskan hormon antidiuritik sehingga terjadi oliguria.
Dehidrasi
sekunder (sodium defletion)
Dehidrasi yang
terjadi karena tubuh kehilangan cairan tubuh yang mengandung elektrolit.
Kekurangan natrium sering terjadi akibat keluarnya cairan melalui saluran
pencernaan pada keadaan muntah-muntah dan diare yang hebat. Hilangnya natrium
melalui air kemih tidak biasa, tetapi dalam keadaan tertentu dapat terjadi
seperti pada; penyakit addison, asidosis yang terjadi akibat diabetis, penyakit
ginjal tertentu. Sering pada penyakit-penyakit ini diperberat dengan adanya
muntah-muntah.
Akibat kekurangan
natrium terjadi hipotoni ektrasel sehingga tekanan osmotik menurun. Hal ini
menghambat dikeluarkannya hormon antidiuretik sehingga ginjal mengeluarkan air,
agar tercapai konsentrasi cairan ekstrasel yang normal. Akibatnya volume plasma
dan cairan interstisial menurun. Selain itu, karena terdapat hipotoni
ekstrasel, air akan masuk ke dalam sel.
Gejala-gejala
dehidrasi sekunder : nausea, muntah-munyah, kekejangan, sakit kepala, perasaan
lesu dan lelah.
Akibat turunnya
volume darah maka cardiac output juga menurun, sehingga tekanan darah juga
menurun dan sering menyebabkan pingsan kalau berdiri lama dan filtrasi
glomerulos menurun, sehingga terjadi penimbunan nitrogen. Air kemih sebenarnya
tidak mengandung natrium klorida, selain itu juga terjadi gangguan keseimbangan
asam basa dan hemokonsentrasi.
b.
Shock
Shock adalah
suatu keadaan yang disebabkan oleh defisienci sirkulasi akibat
disparitas(ketidakseimbangan ) antara volume darah dan ruang vaskuler.
Faktor-faktor
yang menyebabkan ketidakseimbangan ini adalah :
-Faktor yang
menyebabkan bertambahnya kapasitas ruang susunan vaskuler.
- Faktor yang
menyebabkan berkurangnya volume darah.
Pembagian shock:
-Shock
Primer
Pada shok primer
terjadi defisiensi sirkulasi akibat ruang vaskuler membesar karena vasodilatasi
yang asalnya neurogen.
Ruang vaskuler
yang membesar mengakibatkan darah seolah-olah ditarik dari sirkulasi umum dan
segera masuk kedalam kapiler dan venula alat-alat dalam (visera)
-
Shock sekunder
Pada shock
sekunder terjadi gangguan keseimbangan cairan, yang menyebabkan defisiensi
sirkulasi perifer disertai jumlah volume darah yang menurun, aliran darah yang
kurang, hemokosentrasi dan fungsi ginjal yang terganggu. Sirkulasi yang kurang
tidak terjadi segera setelah kena serangan /kerusakkan, tetapi baru beberapa
waktu sesudahnya; oleh karena itu disebut shock sekunder atau delayed shock.
Gejala-gejalanya
adalah rasa lesu dan lemas, kulit yang basah, kolaps vena terutama vena-vena
superfisial, pernapasan dangkal, nadi cepat dan lemah , tekanan darah yang
rendah, oliguria, dan kadang-kadang disertai muntah.
Faktor-faktor
yang menyebabkan terjadinya disparitas antara volume darah dan volume ruang
darah adalah :
·
Volume darah berkurang akibat permeabilitas yang
bertambah secara menyeluruh, sehingga cairan keluar dari pembuluh-pembuluh dan
kemudian masukke dalam jaringan. Akibat keluarnya cairan ini maka terjadi
pengentalan (hemokosentrasi ) darah.
·
Volume darah yang berkurang akibat darah menghilang
secara langsung pada luka-luka atau suatu pembedahan, atau menghilangnya caira
akibat diare dan muntah-muntah yang banyak.
·
Volume darah yang mengalir berkurang akibat
pelebaran kapiler dan venula pada alat-alat dalam, sehingga darah seoah-olah
ditarik atau dihisap dari sirkulasi oleh pembuluh-pembuluh yang melebar,
sehingga darah yang mengalir kembali kedalam jangtung berkurang.
Kemungkinan
penyebab gangguan yang terjadi pada Ny. Z adalah :
·
Kehilangan cairan yang berlebihan akibat muntah-muntah,
diare, evaporasi yang berlebihan, penggunaan diuretika yang berlebihan.
·
Intake cairan yang kurang, malnutrisi, dan
perdarahan.
..
4. Mekanisme pengaturan
cairan dan elektrolit.
·
Sumber masukan dan hilangnya cairan tubuh
Intake cairan
normal
Orang dewasa
sehat memasukkan cairan normal sejumlah 90% dari intake cairan setiap harinya
(sekitar 250 cc) . Sekitar 10% intake cairan (200-300 cc) dihasilkan dari
produk metabolisme seluler
Hilangnya cairan
normal
Balans cairan
setiap hari dipertahankan, karena paru-paru, kulit, saluran cerna dan ginjal
mengekresikan sejumlah cairan sama dengan intake cairan total . IWL (insensible
water loss) adalah hilangnya cairan yang tidak dapat dilihat atau diukur dan
terjadi melalui evaporasi dan respirasi (kira-kira 500 cc) . Sensiible Water
Loss adalah hilangnya cairan yang dapat kita amati yaitu melalui urine keringat
dan feces. Ginjal mengsekresikan air dalam urin kira-kira 800 - 1500 cc per
hari. Hilangnya cairan melalui kulit sekitar 500 - 600 cc melalui keringat dan
penguapan. Jumlah ini dapat bervariasi tergantung pada suhu lingkungan atau
dalam tubuh individu. Karena kebanyakan air yang dihasilkan, oleh saluran cerna
direabsorbsi, hilangnya air dalam feces sekitar 100 - 200 cc per hari. Karena
output urine setiap hari hampir sama dengan sejumlah intake cairan, balans
cairan individu dapat diperkirakan dengan membandingkan intake cairan oral dan
output urine
·
Sumber masukkan dan pengeluaran elektrolit tubuh
1. Masukkan
elektrolit tubuh
Didaptkan dari masukkan cairan atau makanan yang masuk ke dalam
tubuh
2.
Ekresi elektrolit
Elektrolit
dikeluarkan selama eliminasi cairan tubuh yang berlebihan dengan berbagai
alasan :
·
Ekresi elektrolit melalui ginjal padasaat pemberian terapi diuretika.
·
Eliminasi elektrolit melalui gastro intestinal pada
saat terjadi diare.
·
Eliminasi cairan melalui saluran cerna bagian atas ;
hidrogen dan potassium
·
Eliminasi cairan melaui saluran cerna bagian bawah ;
bikarbonat
·
Diaphoresis yang berlebihan : sodium dan klorida
Dinamika balans
cairan tubuh
Transport pasif
Transport pasif
tidak memerlukan energi untuk menggerakkan air (molekul atau partikel terlarut)
kembali dan melewati membran sel di antara ruang cairan . Mekanisme ini yaitu
osmosis dan difusi. Distribusi cairan tubuh dipertahankan oleh
Tekanan osmotik :
tekanan yang mendesak membran semi permiabel.Cairan bergerak dari area
berkonsentrasi rendah sampai mencapai kesamaan .
Tekanan
hidrostatik : tekanan pada cairan yang mendesak ke arah keluar melawan pusat
tekanan (mis; jantung memompa darah yang menghasilkan tekanan pada dinding
pembuluh darah).
Adanya
konsentrasi zat terlarut (misalnya sodium) akan menarik pelarut melalui mmbran
permiable, jika zat terlarut tidak dapat mengalami difusi melalui membran.
Osmose terjadi jika ada perbedaan tekanan yaitu konsentrasi air dalam larutan
pada satu sisi membran lebih tinggi dari yang lain. Pada difusi zat terlarut
bergerak dari area berkonsentrasi tinggi ke tempat berkonsentrasi lebih rendah.
Jika pembatas ruangitu adalah membran sel cairan akan ditekan melewati membran
bila terdsapat tekanan yang lebih tinggi, yaitu keadaan dimana tekanan
hidrostatik lebih besar pada satu sisisnya daripada yang lain. Cairan mencapai ekuilibrium atau keseimbangan dengan
bergerak dari area bertekanan hidrostatik lebih tinggi ke area bertekanan lebih
rendah. Jika air bergerak melalui membran semi permiabel molekul yang lebih
kecil akan bergerak bersama air. Molekul
yang lebih besar akan tetap berada pada satu sisi membran. Proses ini dinamakan
filtrasi .
Proses fisika
yang membantu pertukaran cairan pada tingkat intra vaskuler dan interstisial
dinamakan dinamika kapiler atau hukum Starling . Kapiler merupakan pembuluh
dengan ketebalan selapis sel yang membatasi cairan intravaskuler dan interstisial.
Dinamika kapiler secara langsung berhubungan dengan tekanan hidrostatik yang
berbeda antara ujung kapiler vena dan ujung kapiler arteri .
Air , elektrolit
dan nutrien sel dipompa dari ujungkapiler arteri ke arah luar oleh pompa aktif
jantung (tekanan hidrostatik) melalui dinding membran sel kapiler. Pa da saat
yang sama, sisa - sisa produk sel dan elektrolit ditarik ke ujung kapiler vena
dengan tekanan osmotik yang dihasilkan oleh sifat magnetik protein lasma.
Protein plasma meliputi : Albumin, yang menjaga tekanan koloid osmotik di dalam
cairan ekstraseluler dan integritas dinding sel. Globulin, bertanggung jawab
untuk fungsi immunologi. Fibrinogen, bertanggung jawab untuk pembekuan darah.
Protein berperan
pada dinamika balans cairan dengan menjaga cairan tetap di dalam sel dan
menjaga cairan dalam ruang ektraseluler. Tekanan hidrostatik secara umum oleh
aktifitas pompa jantung pada ujung arteri kapiler adalah 32 mmHg sementara
tekanan osmotik dalam ruang interstisial 4 mmHg total 36 mmHg tekanan ke arah luar.
Dalam kapiler,
protein plasma (terutama albumin) memelihara stabilitas tekanan koloidosmotik
22 mmHg .Protein plasma ini tidak permiabel melalui sel dinding kapiler.
Tekanan koloid osmotik dikombinasi dengan tekanan hidrostatik jaringan 4 mmHg
sama dengan 26 mmHg. Perbadaan tekanan jaringan 10 mmHg (36 - 26 mmHg) adalah
kekuatan mendesak keluar cairan dari plasma. Tekanan hidrostatik plasma
berturut-turut menurun dengan makin sedikit dan makin jauhnya dari jantung
menjadi 17 mmHg di ujung kapiler vena, sementara tekanan osmotik jaringan
kembali konstan 4 mmHg. Kekuatan total desakan pada ujung kapiler vena menjadi
hanya 21 mmHg. Pada saat yang sama tekanan hidrostatik interstisial meningkat
sedikit menjadi 6 mmHg, ditambah tekanan koloid osmotik yang tidak berubah 22
mmHg menghasilkan tekanan total 28 mmHg, menarik kembali cairan ke plasma.
Kekuatan menarik cairan ke plasma pada ujung kapiler vena adalah 7 mmHg (28 -
21 mmHg). Cairan yang lepas dari plasma ke ruang interstisial dikembalikan ke
sirkulasi oleh sistim limpatik yang memelihara volume darah yang normal.
Tranport aktif
Transport aktif
terjadi jika larutan/substansi yang melewati membran sel membutuhakan
pengeluaran energi. Proses pompa aktif bekerja dari energi yang terlepas saat
molekul ADP pecah. Energi ini menguatkan gerakkan substansi(gerakan melawan
tekanan/konsentrasi yang lebih tinggi). Transpor aktif dapat menggerakkan
substansi yang berbeda kedalam atau keluar sel secara serempak. Contoh
transport aktif adalah pompa Na dan K dimana ion Na dipompa ke dalam dan ion K
dipompa keluar sel setiap perubahan yang terjadi. Elektrolit-elektorlit lain
juga dipompa keluar dan kedalam sel. Pompa sodium dan potassium berperan
sebagai kunci dalam memelihara volume cairan intrase(ICF). Aliran keluar ion Na
mengimbangi tekanan osmotik yang dihasilkan oleh protein intra sel untuk
menekan kelebihan air kedalam sel.
Pengaturan oleh ginjal :
Ginjal adalah
pengatur keseimbangan natrium dan cairan dalam ECF, sel dalam Glomerulus
mengsekresi enzim renin jika mendapat rangsangan penurunan sodium dan
menurunnya volume plasma. Renin mengaktifkan angiotengsin I dan kemudian secara
enzimatik berubah menjadi angiotengsin II, suatu vasokonstriktor. Angiotengsin
II secara selektif mengkontriksi arteriol di nephron, jika sodium serum menurun
pada peningkatan volume plasma , filtrasi glomerulus akan meningkat sehingga
terjadi peningkatan output urine. Jika sodium serum tinggi dengan volume plasma
rendah atau normal, filtrasi glomerulus akan menurun sehingga output urine
menurun titik. Angiotengsin II juga menyebabkan lepasnya hormon aldosteron dari
korteks adrenal. Hormon ini bekerja pada tubulus distal, menyebabkan reabsorbsi
sodium dan air serta ekresi potassium.
·
Anti diuretika hormon (ADH)
Berfungsi untuk mencegah tubuh kekurangan air melalui mekanisme
peningkatan rearsobsi natrium dan air ditubulus ginjal. ADH diproduksi karena
adanya stimulasi yang disebabkan oleh peningkatan osmolaritas, penurunan volume
CES.
·
Mekanisme penyerapan disistim pencernaan dan mekanisme
haus di hipotalamus yang mencegah tubuh kekuranga air.
·
Aldosteron (diproduksi di korteks ginjal)
Bekerja ditubulus ginjal untuk mengabsorpsi natrium (sifat mengikat
cairan), mengekresikan kalium dan meningkatkan sirkulasi.
·
Parathormon (PTH)
Meningkatkan absoprsi kalsium dalam usus, meningkatkan pengeluaran
kalsium dari tulang dan meningkatkan ekskresi ion fosfat oleh ginjal.
·
Mekanisme pergerakkan cairan dan elektrolit
·
Cairan, elektrolit, gas, dan molekul-molekul kecil
bergerak bebas melalui membran semipermiabel keseluruh bagian tubuh.
Pergerakkan ini terjadi terus-menerus untuk membawa oksigen dan nutrisi bagi
sel dan mengeluarkan sisa methabolisme dari sel, pergerakkan tersebut terjadi
karena adanya mekanisme diffusi, osmosis, dan filtrasi.
Pengaturan sistim Cardiovaskuler
Sistim ini mengatur volume cairan, sensorik
tekanan dan atrial natriuretik faktor. Volume darah yang normal membuat jantung
memompa darah ke ginjal pada tekanan yang optimal dimana perfusi ginjal adekuat
untuk membentuk urina. Peubahan voluma darah secara langsung mempengaruhi
tekanan darah arteri dan output urine. Meningkatnya volume darah akan
meningkatkan kardiak output. Peningkatan CO menyebabkan tekanan arteri
meningkat yang secara langsung mempengaruhi ginjal, menyebabkan meningkatnya
output urine, begitu sebaliknya bila terjadi penurunan volume darah yang
merupakan upaya mempertahankan volume darah yang stabil pada keadaan intake
cairan sehari-hari.
Baroreseptor arteri dan sensor tekanan darah (reseptor stretch) pada
pembuluh darah yang lebih besar (aorta, arteri karotis) berespon terhadap
perubahan volume darah;
Meningkatnya tekanan arteri menyebabkan baroreseptor berespon dan
stretch reseptor mengirimkan impuls untuk menghambat sistim saraf simpatetik.
Refleks susunan saraf simpatetik menyebabkan dilatasi arteriol ginjal
yang selanjutnya meningkatkan output urine.
Faktor nutriuretik atriel (ANF) adalah hormon polipeptida yang
disekresi oleh atrial jantung ke dalam darah yang merentangkan atrial oleh
meningkatnya volume darah. Sinyal ANF pada ginjal menurunkan reabsorbsi tubulus
terhadap natrium sebagai hasilnya osmolaritas dan output urine meningkat,
volume darah menurun. ANF mempunyai efek jangka pendek terhadap volume darah:
Hormon ini nampak sebagai penetralisir mekanisme pengaturan pada keadaan kronik
meningkatnya volume darah.
Pengaturan oleh saluran cerna.
Organ saluran cerna mencerna makanan, sehingga dapat diabsorbsi oleh
tubuh. Proses enzimatik dan hormonal dalam pencernaan, dikombinasi dengan
transpor aktif dan pasif merupakan mekanisme dimana saluran cerna
berpartisipasi dalam pengaturan volume cairan. Setelah awal pencernaan di
gaster, caira bercampur air dan sekresi saluran cerna (dalam 24 jam volume
sekitar 9 liter) bergerak ke usus halus. Sekitar 85 - 95 % air diabsorbsi dan
sari-sari makanan ditransport ke plasma melewati usus halus. Kolon mengabsorbsi air 500 - 1000 ml dan
menyerap elektrolit sebelum bergerak menuju rektum dan anus yang akan
dikeluarkan sebagai faeses.
Pengaturan oleh paru-paru.
Eliminasi air secara normal melalui paru-paru (IWL) sekitar 500 cc
perhari. Jumlah IWL bervariasi dengan hiperventilasi dan mekanisme ventilasi.
Pengaturan secara endokrin.
Pengatur utama intake cairan adalah pusat rasa haus di hipotalamus.
Seseorang minum/berhenti minum sebagai respon umpan balik sinyal dari pusat
rasa haus dan saluran cerna. Penurunan ICF di sel pusat rasa haus ditambah
menurunnya jumlah cairan dalam usus merangsang seseorang untuk minum. Sel
osmoreseptor di hipotalamus posterior berespon terhadap perubahan osmolaritas
ECF. Jika osmolaritas meningkat, kelenjar piktuiritari mensekresi hormon ADH.
Jika osmolaritas ECF menurun, sekresi ADH dihambat. ADH bekerja ditubulus
distal untuk meningkatkan permebilitas membran terhadap air sehingga
meningkatkan reabsorbsi air. Reseptor di sensorik mukosa salura cerna dibawah
pengaruh ADH mengabsorbsi air diusus besar (kolon). Volume ICF pada pusat rasa
haus yang meningkat menghambat keinginan untuk minum, segera mekanisme umpan
balik rsa haus dan fungsi ADH bekerja
sebaliknya terhadap air untuk memlihara keadaan homeostasis. Adrenal mengontrol
keseimbangan cairan dan elektrolit melalui sekresi hormon steroid terutama
aldosteron. Paratiroid membantu mempertahankan keseimbangan elektrolit melalui
sekresi hormon paratiroid.
5. Komplikasi
yang dapat timbul dari Ny, Z adalah :
·
Gangguan penurunan kardiac out put
·
Hypokalemia :
Gagal ginjal akut, gangguan sirkulasi ( aritmia, decomp. cordis,
hypotensi orthostatik), Ileus paralitik, kelemahan otot sampai kuadrat plegia.
·
Hyponatremia: Kram otot (kejang), twicing,
hemiparese, odema pupil, koma.
·
Perubaan perfusi jaringan perifer.
6. Pengaruh kondisi Ny. Z. dengan organ tubuhnya
serta proses terjadinya.
Pada kardiovaskuler :
Dengan adanya dehidrasi terjadi hipokalemia yang menyebabkan tonus
otot jantung berkurang maka kardiak
output menurun, kompensasi tubuh melalui dengan meningkatkan kerja jantung yang
ditandai dengan takikardi. Apabila hal ini berlangsung terus menerus jantung
akan mengalami hipertropi dan akhirnya akan terjadi dekompensasi kordis.
Pada ginjal :
Ginjal adalah pengatur utama keseimbangan natrium dan cairan dalam CEF
. Sel dalam glomerulus mensekresi enzim renin. Jika mendapat rangsangan
penurunan konsentrasi sodium dan menurunnya volume plasma. Renin mengaktifkan
angiotengsin I yang kemudian secara enzimatik berubah menjadi angiotengsin II ,
suatu kekuatan vasokonstriktor angiotengsin II secara selektif mengkontriksi
arteriol di nephron . Jika sodium serum menurun pada peningkatan volume plasma,
filtrasi glomerulus akan meningkat sehingga terjadi peningkatan output urine.
Jika sodium tinggi dengan sodium plasma rendah atau rendah atau normal,
filtrasi glomerulus akan menurun sehingga output urine akan menurun.
Jika vasokonstriksi di nephron berlangsung terus menerus maka GFR (Laju
Filtrai Glomerulus) tidak terkontrol yang berakibat kegagalan pada ginjal.
Pada sistim pernapasan :
Akibat gangguan keseimbangan cairan elektrolit bisa mengganggu
keseimbangan asam basa. Pada kondisi ini BJ plasma meningkat, viskositas darah
meningkat sehingga oksigen yang dibawa oleh darah berkurang, maka terjadi
penimbunan karbon dioksida. Dengan peningkatan karbon dioksida maka akan diikat
H2O terjadilah sistim Buffer yang akan mengatur keseimbangan asam basa dalam
tubuh.
H2CO3 akan terurai menjadi H +
HCO3 sehingga terjadi penumpukan H dalam
darah akibatnya pH menurun dan terjadi acidosis.
Dengan hilangnya elektrolit terutama Na dan K sehingga tonus oto
menurun yang menyebabkan penurunan metabolisme anaerob yang menghasilkan asam
laktat sehingga terjadi penimbunan asam laktat menyebabkan kerusakan sel pada
paru-paru dengan peningkatan PCO2 sebagai kompensasi paru melakukan
hiperventilasi.
Pada saluran cerna :
Kadar kalium yang rendah menyebabkan peristaltik usus berkurang lama
kelamaan usus akan mengalami paralitik atau ileus paralitik.
Dan pada otot juga terjadi kelemahan karena pada salah fungsi kalium
adalah untuk kontraksi otot.
Natrium berfungsi untuk memfasilitasi transmin impuls saraf dan serat
otot dangan bantuan pompa Natrium. Apabila kadar Na turun maka timbul keram
otot, kejang, twiching.
Na juga berfugsi mengatur keseimbangan asam basa bekerja sama dengan
asam bikarbonat dan klorida, sehingga bila natrium kadarnya turun dapat
menimbulkan lemah, bingung, hemipharese, udem pupil dan koma.
7 .PENANGANAN
Rehidrasi :
Goldberger (1980) melakukan beberapa cara menghitung kebutuhan cairan dan elektrolit,
yaitu :
Cara I
·
Jika ada rasa haus dan tidak ada tanda-tanda klinis
dehidrasi lainnya, maka kehilangan cairan kira-kira 2 % dari BB pada waktu itu.
Contoh: BB 50 kg maka defisit cairan sekitar 1 liter. (1000 cc)
·
Jika seseorang bepergian 3-4 hari tanpa air dan ada
rasa haus, mulut kering, oliguria, maka defisit air sekitar 6 % atau 3000 cc
pada orang dengan BB 50 kg.
·
Bila ada tanda di atas ditambah dengan kelemahan
fisik nyata, perubahan mental seperti bingung atau delirium, maka defisit
cairan sekitar 7-14% atau sekitar 3,5 sampai 7 liter pada orang dengan BB 50
kg.
Cara II:
Jika penderita dapat ditimbang tiap hari, maka kehilangan BB 4 kg pada
fase akut cuma dengan defisit air 4 liter.
Cara III:
Dengan suatu kenyataan bahwa kosentrasi natrium dalam plasma berbanding
terbalik denganvolume ekstrasel dengan pengertian bahwa kehilangan air tidak
disertai dengan perubahan kosentrasi natrium dalam plasma, maka dapat dihitung
dengan rumus:
Na2 x BW2
= Na1 x
BW1
dimana; Na1 = kadas Na plasma
normal 142 mEq/liter
BW1 = volume air
badan normal sekitar 60 % dari BB pria dan 50 % dari BB wanita.
Na2 = Kadar natrium
plasma sekarang.
BW2= Volume air badan sekarang.
Daldiyono (1973) mengemukakan salah satu cara menghitung kebutuhan
cairan untuk rehidrasi inisial pada gastro enteritis akut berdasarkan sistim
score.
Adapun nilai/score gejala klinis dapat dilihat pada tabel dibawah ini
Gejala klinik
|
Score
|
Muntah
Vox
colerica (suara sesak)
Kesadaran
apatis
Kesadaran
somnolent sampai dengan koma
Tensi sistolik
kurang atau sama dengan 90 mmHg
Nadi lebih atau
sama dengan 120 x/menit
Napas kusmaul
> 30x/menit
Turgor kulit
<
Vacies colerica
Ekstremitas
dingin
Jari tangan
keriput
Sianosis
Umur 50 atau
lebih
Umur 60 tahun
atau lebih
|
1
2
1
2
2
1
1
1
2
1
1
2
-1
-2
|
Semua
score ditulis lalu dijumlah. Jumlah cairan yang akan diberikan dalam 2 jam
dapat dihitung:
Score x 10% x BB (Kg)
x 1 liter
15
Dengan
menggunakan rumus Margon- walten (dikutip dari daldiyono) yaitu dengan mengukur
BJ Plasma:
BJ
plasma -1,025 x BB (Kg) x 4 ml
0,001
Contoh
: Pria BB 40 Kg dengan BJ Plasama pada
waktu itu 1,030, maka kebutuhan cairan untuk rehidrasi inisial :
1,030
- 1,025 x 40 x 4 ml = 800 ml
0,001
Jumlah
cairan yang dibutuhkan Ny. Z adalah :
Menurut
Golderberg (1980) kebutuhan cairan Ny.Z berdasarkan gejala klinis adalah:
cara
1. Kehilangan cairan sekitar 6% dari BB atau sekitar 3 liter.
Menurut
cara III rumus :
Na
II x Bw 2 = Na I x Bw I
123 x X
= 142 x 22
X = 25,4 (tak sesuai)
Menurut
score daldiyono dari gejala klinis ditemukan score 6 , perhitungannya:
6 x 10% x 50 Kg x 1 liter = 2 liter (2000 ml)
15
Masalah keperawatan
Diagnosa
I Gangguan penurunan cardiac out put
sehubungan dengan penurunan Stroke
volume
Independen
|
Rasional
|
Monitor tanda-tanda vital
CVP (bila dipasang CVP). Catat adanya
perubahan tekanan darah, observasi peningkatan suhu.
|
Takikardi menunjukkan
variasi hipotensi, tergantung pada tingkat keurangan cairan. CVP digunakan
untuk mengukur derajat kekurangan cairan dan respon dari pemulihan
|
Palpasi puls perifer,
catat warna kulit, suhu, kaji kondisi mental
|
Kondisi ini merupakan
cairan ekstrasel yang dapat berakibat perfusi organ yang adekuat pada daerah
tersebut, yang mungkin disebabkan sirkulasi pembuluh darah kolaps
|
Timbang BB setiap hari
(bila memungkinkan)
dan bandingkan dengan
balans cairan 24 jam . Lihat adanya udem misalnya pada abdomen dan tungkai
|
Perubahan BB tidak bisa
merefleksikan secara akurat volume cairan intravaskuler
|
Ketahui dengan pasti
kondisi pasien dan jadwalkan selama 24 jam intake cairannya. Anjurkan
makan makanan yang mengandung cairan
yang tinggi
|
Mengurangi haus dan rasa
tidak nyaman dari membran mukosa mulut, tambahkan masukkan parenteral (bila
perlu)
|
Berikan pengaman bila
perlu, seperti pengaman disisi tempat tidur, posisi tempat tidur.
Direncanakan observasi yang sering, pengikat yang lembut (bila perlu)
|
Penurunan perfusi cerebral
sering berakibat perubahan kesadaran atau mental sehingga pasien perlu dijaga
dari trauma atau kecelakaan (terjatuh).
|
Laporka segera bila ada
nyeri dada , dyspnoe,
sianosis, penurunan
kesadaran, lemah. Monitor
sewaktu-waktu peningkatan tekanan darah, batuk basah, dyspnoe, ronchi, sputum
berbusa
|
Hemokonsentrasi dan
peningkatan kekentalan darah dapat mengakibatkan adanya emboli sistemik.
Kondisi ini dapat mempercepat kekurangan cairan yang mengganggu sistim
kardiovaskuler
|
Kolaborasi:
Bantu dengan
mengidentifikasi atau mengobati penyebabnya. Monitor pemeriksaan laboratorium
sesuai indikasi seperti elektrolit , glukosa, pH, atau peningkatan tekanan
CO2, serta koagulasi
|
Merujuk pada aturan atau
standart yang ada. Tergantung dari hilangnya cairan , sehingga ketidak
seimbangan cairan dan elektrolit akan terlihat pada hasil laboratorium
tersebut. Mengukur derajat kekurangan cairan dan respon dari pemulihan . Demam
merupakan metabolisme dan reabsorbsi dari kehilangan cairan
|
Diagnosa 2 : Hiponatremia
sehubungan dengan pengeluaran natrium yang berlebihan melalui muntah,
diare, dan perdarahan.
Independent
|
Rasional
|
Monitor intake dan output,
hitung keseimbangan cairan, dan BB setiap hari.
|
Indikator keseimbangan
cairan adalah penting. Kehilangan ataupun kekurangan cairan dapat trjadi pada
hiponatremi.
|
Kaji tingkat kesadaran dan
respon neuromuskuler
|
Kekurangan / defisit
natrium dapat mengakibatkan menurunnya tingkat kesadaran, adanya kelemahan
otot secara umum/kejang.
|
Catat frekuensi dan
kedalama pernapasan.
|
Kekurangan natrium dapat
menimbulkan pernapasan yang lambat sebagai kompensasi tubuh terhadap
metabolisme alkalosis.
|
Anjurkan klien untuk minum
dan makan makanan yang banyak mengandung natrium seperti susu, telur, daging,
dan sebagainya.
|
Meskipun kekurangan
natrium menyebabkan gejala yang serius yang perlu pemberian intravenus
segera, pasien dianjurkan juga untuk mencoba intake natrium peroral dan
hindari pembatasan garam.
|
Kolaborasi :
Monitor elektrolit
urine dan serum serta osmolaritas.
Berikan obat-obatan,
seperti:
Diuretika
KCl
NaCl
|
Untuk mengevaluasi
kebutuhan terapi dan keefektifannya
Efektif dalam menurangi
kelebihan cairan untuk mengoreksi kesimbangan
Untuk mengoreksi
kekurangan kalium, khususnya pada penggunaan diuretika.
.
Berguna untuk memperbaiki
kekurangan atau mencegah adanya kehilangan cairan lebih lanjut..
|
Diagnosa 3. Hipokalemia sehubungan dengan pengeluaran
kalium yang berlebihan melalui gastrointestinal dan intake yang tidak adekuat.
Independen
|
Rasional
|
Monitor frekuensi jantung dan irama jantung
|
Takikardi dapat berkembang dan secara potensial mengancam kehidupan;
sinus takikardi, AV blok, AV dissosiation, ventrikuler takikardi.
|
Monitor fungsi pernapasan, kedalaman dan usaha napas. Anjurkan pasien
untuk latihan batuk atau napas dalam, ganti posisi sesering mungkin.
|
Kelemahan otot pernapasan dapat menyebabkan paralisis dan akhirnya
respiratory arrest.
|
Observasi tingkat kesadaran dan fungsi neuromuskuler; kekuatan,
sensasi, dan gerak.
|
Apatis, rasa ngantuk, irritabilitas, tetani, parathesias, dan coma
dapat terjadi.
|
Pertahanan cacat yang akurat tentang urine, hilangnya kalium dari
gaster/luka.
|
Pedoman untuk menghitung kebutuhan cairan/kalium yang diperlukan.
|
Monitor kecepatan pemberian infus patassium intravenus menggunakan
infus minidrop/microdrop. Cek effek sampingnya.
|
Meyakinkan pengobatan terkontrol untuk mencegah efek bolus dan
mengurangi rasa tidak nyaman.
|
Anjurkan makan/minum yang tinggi potassium seperti; nanas, jeruk,
the, tomat dan sebagainya.
|
Pemberian potassium dapat dipertahankan melalui diet jika pasien
boleh makan/minum.
|
Observasi tanda-tanda alkalosis metabolik, seperti : hipoventilasi,
takikardi, disritmia, tetani, perubahan mental.
|
Keadaan ini juga sering
mengikuti hipokalimia.
|
Observasi tanda-tanda intoksikasi digitalis jika digunakan (mengeluh
mual, muntah, pandangan kabur, peningkatan atril dysrhytmia, block jantung)
|
Kadar potassium rendah meningkatkan efek digitalis, hantaran listrik
jantung lambat. Hipokalimia dapat menyebabkan lethal dysrhytmia.
|
Kolaboratif:
Bantu mengidentifikasi/mengatasi masalah berdasarkan penyebab.
Monitor pemeriksaan laboratorium, misalnya; Serum potassium.
Analisa gas darah
Serum magnesium
Berikan potassium oral dan atau intravenus (Kcl elixir, S-lor,
Slow-K)
|
Membantu mencari faktor pencetus dan penyebabnya.
Kadarnya hendaknya sering diperiksa selama pemberian terapi,
khususnya bila ada kebocoran ginjal. Kelebihan / peningkatan yang tiba-tiba
dapat menyebabkan cardiac dysrhytmia.
Koreksi alkalosis akan meningkatkan serum potassium dan menurunkan
kebutuhan. Koreksi asidosis akan mengembalikan potassium kedalam sel
mengakibatkan penurunan kadar serum potassium dan meningkatkan kebutuhan.
Penggunaan diuretika misalnya : lasix, hidrodiuril dapat menyebabkan
penurunan kadar clorida dan potassium.
Pemberian parenteral hendaknya jangan melebihi 40 mEq/2 jam. Diet
suplemen dapat juga digunakan untuk mencapai keadaan equlibrium jika pasien
dapat makan/minum.
|
Diagnosa IV. Perubahan perfusi jaringan perifer sehubungan dengan
menurunnya aliran darah arteri.
Independen
|
Rasional
|
Ubah posisipasien tiap 2
jam
|
Mengurangi resiko
kerusakkan kulit
|
Monitor tanda vital dan
irama jantung tiap 4 jam dan laporkan dan catat perkembangan kecepatan dan
nadi yag irreguler.
|
Nadi yang cepat dan tidak
teratur dapat menyebabkan penurunan CO yang mengakibatkan penurunan perfusi
jaringan.
|
Kontrol nadi perifer tiap
4 jam.
|
Nadi yang teraba dan kuat
menunjukkan aliran darah arteri baik
|
Observasi warna kulit,
suhu, tekstur sedikitnya tiap 4 jam. dan catat serta laporkan adanya daerah
yang biru/hitam (cianosis).
|
Penurunan perfusi jaringan
menyebabkan perubahan warna kulit dan tekstur kuliut.
|
Jangan gunakan panas
langsung pada ekstremitas. Panas dapat digunakan pada abdomen untuk
merangsang refleks dilatasi pada arteri ekstremitas bawah.
|
Pemenasan ekstremitas
secara langsung menyebabkan metabolisme jaringan, jika arteri tidak dilatasi
secara normal, perfusi jaringan menurun dapat terjadi ischemia.
|
Ajarkan tehnik relaksasi.
|
Membantu vasodilatasi dan
mencegah vasokontriksi yang disebabkan oleh rasa cemas.
|
Ajarl\kan pasien tentang :
Perawatan diri, pentingnya
latihan, perlunya diet rendah kalori dan kolesterol, menghindari baju tebal,
menyilangkan kaki, menjaga kaki tergantung, perlunya menghindari penyebab
vasokontriksi ( dingin, stres, merokok ).
|
Melibatkan pasien dan
keluarga/orang terdekat dalam perawatan pasien dan memberikan kebebasan
pasien dalam pembuatan keputusan tentang status kesehatannya.
|
TUGAS KELOMPOK
K M B
SYOK GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT
Disusun Oleh :
Aris Wawomeo
Abdul Haris
Mahmud
Ayub Khan Zega
Awaliah
Budhy Ermawan
Buntar Handayani
Catur Budi Susilo
Christina Asri EN
Yan M. Asyerem
PSIK - FKUI
1996
ConversionConversion EmoticonEmoticon