Salam Sehat dan Harmonis

-----

asuhan keperawatan pada ibu bersalin


 

KATA PENGANTAR.

Puji syukur kami panjatkan kehadlirat Tuhan Yang Maha Esa berkat rahmat dan bimbinganNya kami dapat meyelesaikan praktik klinik keperawatan Maternitas di RB Rumah Sakit Umum Daerah Tambak Rejo ini mulai tanggal: 9 sampai dengan 18 September 2002.
Terlaksananya praktek klinik maternitas dan selesainya laporan ini adalah berkat bantuan dan dukungan dari berbagai fihak, maka dalam kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya dengan hati yang tulus kepada, Yth:
1.      Direktur RSUD Tambak Rejo yang telah memberi kesempatan dan fasilitas kepada kamii dalam melaksanakan praktek klinik Maternitas.
2.      dr. Masyhudi SPOG sebagai kepala instalasi obstetri dan ginecologi yang telah memberikan kesempatan, fasilitas dan bimbingan selama praktek diruang  bersalin.
3.      Ibu Sri Amah selaku pembimbing klinik yang dengan sabar dan tekun memberikan bimbingan, pengarahan dan dukungan moril selama praktek klinik maternitas di RSUD Tambak Rejo.
4.      Ibu Ni Ketut Alit Armini S Kp. Yang telah memberikan berbagai pengarahan, kritik, saran, bimbingan dan tanggung jawab sejak kami dinas di maternitas sampai selesainya pembuatan laporan persalinan ini.
5.      Seluruh bidan dan perawat di RSUD Tambak Rejo yang telah banyak membantu kami selama praktek klinik maternitas di RSUD Tambak Rejo.
Semoga Tuhan Yang  Maha Esa  membalas budi baik semua fihak yang telah memberi kesempatan,dukungan  dan bantuan pada kami selama kami melaksanakan praktek klinik maternitas hingga terselesainya laporan persalinan ini. Kami menyadari laporan ini masih jauh dari sempurna, untuk itu berbagai masukan dan kritik sangat kami harapkan. Semoga laporan ini bermanfaat bagi pembaca pada umumnya  dan kami khususnya.

Surabaya, September 2002.
Penyusun

DAFTAR ISI

Halaman
.
HALAMAN JUDUL . . . . . . . . . . . . .  . ..
LEMBAR PERSETUJUAN
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB 1 : PENDAHULUAN.
1.1  Latar belakang
1.2  Pembatasan masalah
1.3  Tujuan.
1.4  Metode.
1.5  Sistematika penulisan.
Bab 2 : TINJAUAN PUSTAKA.
2.1 Konsep dasar.
1)    Pengertian.
2)    Faktor penyebab
3)    Patologi atau perubahan sistemtubuh.
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan.
1)    Pengkajian.
2)    Diagnosa keperawatan.
3)    Perencanaan.
4)    Pelaksanaan
5)    Evaluasi.
BAB 3 : TINJAUAN KASUS.
3.1 Pengkajian
3.2 Diagnosa keperawatan.
3.3 Rencana Tindakan.
3.4 Pelaksanaan.
3.5 Evaluasi.
BAB 4 :  PEMBAHASAN.
4.1 Pengkajian
4.2 Diagnosa keperawatan.
4.3 Rencana Tindakan.
4.4 Pelaksanaan.
4.5 Evaluasi.
DAFTAR PUSTAKA.
LAMPIRAN.

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1.         LATAR BELAKANG.
Persalinan merupakan suatu proses alami yang akan berlangsung dengan sendirinya, tetapi persalinan pada manusia setiap saat terancam penyulit yang membahayakan ibu maupun janinnya sehingga memerlukan pengawasan, pertolongan dan pelayanan dengan fasilitas yang memadai. Persalinan pada manusia dibagi menjadi empat tahap penting dan kemungkinan penyulit dapat terjadi pada setiap tahap tersebut. (Ida Bagus Gde Manuaba, 1999:138).
Dalam persalinan terjadi perubahan-perubahan fisik yaitu, ibu akan merasa sakit pinggang dan perut, merasa kurang enak, capai, lesu, tidak nyaman badan, tidak bisa tidur enak, sering mendapatkan kesulitan dalam bernafas dan perubahan-perubahan psikis yaitu merasa ketakutan sehubungan dengan dirinya sendiri, takut kalau terjadi bahaya atas dirinya pada saat persalinan, takut tidak dapat memenuhi kebutuhan anaknya, takut yang dihubungkan dengan pengalaman yang sudah lalu misalnya mengalami kesulitan pada persalinan yang lalu. Ketakutan karena anggapanya sendiri bahwa persalinan itu merupakan hal yang membahayakan (Cristina’s Ibrahim, 1993;80).
Menurut Susan Martin Tucker masalah lain yang timbul dalam persalinan fisiologis akibat dari perubahan fisik adalah resiko cedera terhadap ibu, resiko cidera terhadap janin dan gangguan membran mukosa.
WHO melaporkan sekitar 99 % kematian ibu terjadi di negara berkembang. (2) Pada tahun 1994 dari 95.866 persalinan terdapat 67 kematian ibu (69,9 / 100.000 kelahiran hidup). (3) Jumlah kematian diluar rumah sakit sangat tinggi 73,3 % dan di dalam rumah sakit 26,7 %. (4) Di Jawa Timur tahun 2000 angka kematian ibu 396 / 100.000 kelahiran hidup. (Depkes RI, 1997; 4).
Penyebab utama kematian ibu di negara yang sedang berkembang sebagian besar adalah penyebab obstetri langsung yaitu; perdarahan post partum, eklamsia, sepsis dan komplikasi dari keguguran. Penyebab kematian ini sebagian besar dapat dicegah, karena di negara-negara dengan angka kematian ibu yang rendah penyebab kematian ini tidak didapatkan lagi. (Depkes RI, DNPK-KR 2001).
Mengingat ibu merupakan satu kesatuan dari Bio Psiko sosial spiritual perlu mendapatkan perhatian khusus dari perawat dalam menyiapkan fisik dan mental guna meningkatkan kesehatan dan mencegah komplikasi lebih lanjut. Perawat merupakan salah satu tenaga dari team pelayanan kesehatan yang keberadaanya paling dekat dengan ibu mempunyai peran penting dalam mengatasi masalah melalui proses perawatan. Dalam melaksanakan asuhan perawatan, perawat dituntut memiliki wawasan yang luas trampil dan sikap profesional. Tindakan yang kurang tepat dapat menimbulkan komplikasi.

2.1.         PEMBATASAN MASALAH.
Sesuai latar belakang dan judul berlandaskan motivasi untuk terampil dalam merawat ibu dengan persalinan fisiologis tetapi, mengingat terbatasnya waktu, maka penulis membatasi asuhan keperawatan hanya pada persalinan fisiologis yang dirawat di ruang bersalin RSUD Tambak Rejo Surabaya, dengan waktu perawatan dua hari dalam rangka memenuhi kebutuhan dan mencegah komplikasi.

3.1.         TUJUAN.
1)    Tujuan Umum.
Mendapatkan gambaran secara nyata dan mengembangkan pola pikir ilmiah dalam memberikan asuhan keperawatan pada kasus persalinan fisiologis sesuai dengan standart keperawatan melalui pendekatan proses keperawatan.
2)    Tujuan Khusus:
Pada tujuan khusus diharapkan penulis mampu melaksanakan standart keperawatan melalui pendekatan proses keperawatan meliputi:
(1)    Melaksanakan pengkajian data pada klien dengan persalinan fisiologis meliputi: pengumpulan data, pegelompokan data, analisa data.
(2)    Menentukan diagnosa keperawatan pada klien dengan persalinan fisiologis sesuai dengan pengelompokan data.
(3)    Menyusun rencana keperawatan dengan tujuan sesuai dengan diagnosa keparawatan klien persalinan fisiologis.
(4)    Melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana keperawatan yang telah ditentukan.
(5)    Melakukan evaluasi kemajuan klien terhadap pencapaian tujuan sesuai dengan kriteria yang telah ditentukan.
(6)    Mendokumentasikan asuhan keperawatan dalam suatu laporan karya tulis.

4.1.         METODE.
1)    Metode Penulisan.
Dalam penulisan karya tulis ilmiah ini. Metode yang dipakai adalah metode diskriptif yaitu suatu metode yang dilakukan dengan tujuan utama untuk gambaran atas diskriptif tentang suatu keadaan secara subjectif (Soekidjo Notoatmojo, 1993, 135).
2)    Tehnik pengumpulan data :
(1)  Observasi.
Adalah pengumpulan informasi melalui indra penglihatan, pendengaran, penciuman, perabaan dan alat perasa (Lismindar, 1990: 3).
(2)   Wawancara.
Adalah pengumpulan data dimana perawat mendapatkan respon dari klien dengan tatap muka (Carol Vestal Allen, 1998; 22)
(3)  Studi keperawatan.
Merupakan suatu telaah (review) pustaka yang relevan dengan masalah yang diteliti, dapat berupa cuplikan-cuplikan bahan pustaka yang bersangkutan dangan hukum, teori / prinsip yang relevan dalam upaya menjawab masalah yang diteliti (Djarwanto, 1999; 15).
(4)  Studi Kasus
Yaitu memberikan asuhan keparawatan kepada penderita secara langsung untuk memperoleh gambaran secara nyata / langsung melalui proses asuhan keperawatan pada kasus (Komarudin, 1987; 48).
(5)  Pemeriksaan Fisik.
Adalah melakukan pemeriksaan fisik pasien untuk menentukan masalah kesehatan klien yang meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi (Nasrul Effendy, 1995;22).
(6)  Studi Dokumenter.
Adalah mempelajari pelajaran tentang catatan-catatan keperawatan dan kesehatan klien (Nasrul Effendy 1995;48)

5.1.         SISTEMATIKA PENULISAN.
            Dalam penulisan karya tulis ini, penulis menggunakan sistematika penulisan sebagai berikut :
BAB 1 :      Pendahuluan, meliputi latar belakang, batasan masalah, tujuan, metode dan sistematika penulisan.
BAB 2 :      Tinjauan Pustaka.
a.    Konsep dasar medis yang menjelaskan pengertian, etiologi, perubahan fisik dan psikis, tanda dan gejala.
b.    Konsep dasar asuhan keperawatan sesuai dengan daftar pustaka.
BAB 3 :      Study Kasus.
Menguraikan tentang pengalaman nyata yang diperoleh selama merawat klien dengan persalinan fisiologis mulai pengkajian, diagnosa keparawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi.
BAB 4 :      Pembahasan.
Menguraikan tentang kesenjangan yang tejadi antara teori dengan kasus nyata serta memberi alternatif pemecahan masalah dengan tujuan penulisan.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

A      KONSEP DASAR
1)        Pengertian :
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke dalam jalan lahir. (Prawirohardjo, 2001).
Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di dorong keluar melalui jalan lahir. (Prawirohardjo, 2001).
Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2001).
Pesalinan normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri,tanpa alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melalui jalan lahir.
Persalinan dibagi dalam 4 kala, yaitu :
·           Kala I :        Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase : Fase Laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan Fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 cm sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama Fase aktif.
·           Kala II :       Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.
·           Kala III :      Dimulai segera setelah lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
·           Kala IV :     Dimulai saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum.


2)        Penyebab
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara pasti/jelas. Terdapat beberapa teori antara lain : (Rustam Muchtar, 1998).
(1)      Penurunan kadar progesteron :
Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya Estrogen meninggikan kerentanan otot rahim.
Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar Progesteron dan Estrogen di da;lam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar Progesteron menurun sehingga timbul his.

(2)      Teori oxytocin :
Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot-otot rahim.

(3)      Keregangan otot-otot :
Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila dindingnya teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya.
Demikian pula dengan rahim, maka dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan.

(4)      Pengaruh janin :
Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama dari biasa.

(5)      Teori Prostaglandin :
Prostaglandin yang dihasilkan oleh decidua, disangka menjadi salah satu sebab permulaan persalinan.
Hasil dari percobaab menunjukkan bahwa Prostaglandin F2 dan E2 yang diberikan secara intra vena, intra dan extraamnial menimbulkan kontraksi myometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga di sokong dengan adanya kadar Prostaglandin yang tinggi baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu-ibu hamilsebelum melahirkan atau selama persalinan.


Secara skematis dikaitkan dengan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar sebagai berikut :
Prostaglandin ¯
¯
Sintesa Prostaglandin di chorio amnion
¯
Kontraksi Uterus
Kadar Oxytocin ­
¯
Permiabilitas Na dalam Myometrium ­
¯
Cairan intra sel ­
¯
Kontraksi Uterus
Fetus cortisol
¯
Aktivasi Hormon Hypofise dan Intra renal
¯
Fetus normal
cukup/hampir cukup bulan
¯
Kontraksi Uterus
Prostaglandin
¯
Prostaglandin ­
Estroge ¯
¯
Aktivasi phospholipase dalam selaput ketuban
¯
Kontraksi Myometrium
Peregangan otot rahim
¯
Sintesa ­
¯
Kontraksi Myometrium
¯
Prostaglandin ­








His : Kontraksi otot rahim yang terasa nyeri dan yang dapat menimbulkan pembukaan servix pada persalinan

His : Kontraksi otot rahim yang terasa nyeri dan yang dapat menimbulkan pembukaan servix pada persalinan


 
Kala I
Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase :
v  Fase Laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm
Ø  Ansietas
Ø  Kurang pengetahuan
Ø  Kurangnya volume cairan
Ø  Koping individu tidak efektif
Ø  Infeksi
Ø  Cedera (janin)
v  Fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 cm sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama Fase aktif.
Ø  Nyeri
Ø  Perubahan eliminasi urin
Resiko tinggi
Ø  Cedera (ibu)
Ø  Gangguan pertukaran gas
Ø  CO ¯
Ø  Kurangnya volume cairan
Ø  Kelelahan
Kala II
Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.
Ø  Nyeri (Akut)
Resiko tinggi
Ø  CO ¯
Ø  Gangguan pertukaran gas
Ø  Kerusakan integritas kulit/jaringan
Ø  Kurangnya volume cairan
Ø  Infeksi
Ø  Cedera (janin)
Ø  Kelelahan
Kala III
Dimulai segera setelah lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
Resiko tinggi
Ø  Kurangnya volume cairan
Ø  Cedera (ibu)
Ø  Kurang pengetahuan
Ø  Nyeri
Ø  Perubahan proses keluarga
Kala IV
Dimulai saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum.
Resiko tinggi
Ø  Kurangnya volume cairan
Ø  Cedera (ibu)
Ø  Kurang pengetahuan
Ø  Nyeri
Ø  Perubahan proses keluarga


3)        Mekanisme Persalinan (Cunningham, Mac Donald & Gant, 1995)
Mekanisme Persalinan adalah proses keluarnya bayi dari uterus ke dunia luar pada saat persalinan.
Gerakan utama pada Mekanisme Persalinan :
1.         Engagement
·           Diameter biparietal melewati PAP
·           Nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan
·           Multipara terjadi permulaan persalinan
·           Kebanyakan kepala masuk PAP dengan sagitalis melintang pada PAP-Flexi Ringan.

2.         Descent (Turunnya Kepala)
·           Turunnya presentasi pada inlet
Disebabkan oleh 4 hal :
a.      Tekanan cairan ketuban
b.      Tekanan langsung oleh fundus uteri
c.      Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II)
d.      Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus.
·           Synclitismus dan Asynclitismus
§   Synclitismus
q   Sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat antara symplusis dan promotorium.
q   Os Parietal depan dan belakang sama tinggi.
§   Asynclitismus
Jika Sutura sagitalis agak ke depan mendekati symplusis atau agak kebelakang mendekati promotorium.
q   Asynclitismus Posterior
Sutura sagitalis mendekati simplusis, Os parietal belakang lebih rendah dari Os parietal depan.
q   Asynclitismus Anterior
Sutura sagitalis mendekati promotorium sehingga Os parietal depan > Os parietal belakang.


3.         Flexion
Majunya kepala ® mendapat tekanan dari servix, dinding panggul atau dasar panggul ® Flexi (dagu lebih mendekati dada).
Keuntungan : Ukuran kepala yang melalui jalan lahir lebih kecil
(D. SOB = 9,5 cm) ® Outlet.

4.         Internal Rotation
·           Bagian terrendah memutar ke depan ke bawah symphisis
·           Usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir
(Bidang tengah dan PBP)
·           Terjadinya bersama dengan majunya kepala
·           Rotasi muka belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar panggul.

5.         Extension
·           Defleksi kepala
·           Karena sumbu PBP mengarah ke depan dan atas
·           Dua kekuatan kepala
§  
Kekuatan kedepan atas
 
Mendesak ke bawah
§   Tahanan dasar panggul menolak ke atas
·           Setelah sub occiput tertahan pada pinggir bawah symphisis sebagai Hypomoclion ® lahir lewat perinium = occiput, muka dagu.

6.         External Rotation
·           Setelah kepala lahir ® kepala memutar kembali ke arah panggul anak untuk menghilangkan torsi leher akibat putaran paksi dalam
·           Ukuran bahu menempatkan pada ukuran muka belakang dari PBP.

7.         Expulsi
·           Bahu depan di bawah symphisis ® sebagai Hypomoklion ® lahir ® bahu belakang, bahu depan ® badan seluruhnya.

B      KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PERSALINAN FISIOLOGIS.
Dalam melaksanakan asuhan keparawatan pada klien dengan persalinan fisiologis, penulis menggunakan pendekatan proses keperawatan dengan langkah langkah; pengkajian data,diagnosa , perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi hasil tindakan keperawatan yang dilaksanakan secara sistematis dan berkelanjutan.

2.2.1.   Pengkajian.
1)     Pengumpulan data.
(1)    Biodata meliputi:
Nama agar dapat lebih mudah memanggil, mengenali klien antara yang satu dengan yang lain agar tidak keliru. Umur mengetahui usia ibu apakah termasuk resiko tinggi / tidak. Pendidikan pemberian informasi yang tepat bagi klien. Penghasilan mengetahui bagaimana  taraf hidup dan sosial ekonomi klien. Pada pesalinan fisiologis biodta didapatkan; Umur dalam kategori usia subur (15 – 49 tahun). Bila didapatkan terlalu muda (kurang dari 20 tahun) atauterlalu tua (lebih dari 35 tahun) merupakan keompok resiko tinggi. (Depks RI, 1993: 65).
(2)    Keluhan Utama.
Pada umumnya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan darah, perasaan selalu ingin buang air kemih, bila buang air kemih hanya sedikit-sedikit (Cristina’s Ibrahim, 1993,7).
(3)    Riwayat penyakit sekarang .
Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan anatara 38 –42 minggu (Cristina’s Ibrahim, 1993,3) disertai tanda-tanda menjelang persalinan yaitu nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, his makin sering, tertaur, kuat, adanya show (pengeluaran darah campur lendir).kadang ketuban pecah dengan sendirinya. (Ida Bagus Gde Manuaba, 1998; 165).
(4)    Riwayat penyakit dahulu.
Adanya penyakit jantung, Hypertensi, Diabitus mielitus, TBC, Hepatitis, penyakit kelamin, pembedahan yang pernah dialami, dapat memperberat persalinan. (Depkes RI, 1993:66).

(5)    Riwayat penyakit keluarga.
Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabitus mielitus, keturunan hamil kembar pada klien, TBC, Hepatitis, Penyakit kelamin, memungkinkan penyakit tersebut ditularkan pada klien, sehingga memperberat persalinannya. Depkes RI, 1993,66).

(6)    Riwayat Obstetri.
v  Riwayat haid.
Ditemukan amenorhhea (aterm 38-42 minggu) (Cristina’s Ibrahim, 1993,3), prematur kurang dari 37 minggu (D.B. Jellife, 1994:28).

v  Riwayat kebidanan.
Adanya gerakan janin, rasa pusing,mual muntah, daan lain-lain. Pada primigravida persalinan berlangsung 13-14 jam dengan pembukaan 1cm /jam, sehingga pada multigravida berlangsung 8 jam dengan 2 cm / jam (Sarwono Prawirohardjo, 1999,183).

(7)    Riwayat psikososialspiritual dan budaya.
Perubahan psikososial pada trimester I yaitu ambivalensi, ketakutaan dan fantasi . Pada trimester II adanya ketidak nyamanan kehamilan (mual, muntah), Narchisitik, Pasif dan introvert. Pada trimester III klien merasa tidak feminin lagi karena perubahan tubuhnya,ketakutan akan kelahiran bayinya,distress keluarga karena adaanya perasaan sekarat selama persalinan berlangsung (Sharon J Reeder Et all, 1987: 302).

(8)    Pola Kebutuhan sehari-hari.
v  Nutrisi.
Adanya his berpengaruh terhadapkeinginan atau selera makan yang menurun. (Sharon J Reeder Et all, 1987: 405).

v  Istirahat tidur.
Klien dapat tidur terlentang,miring ke kanan / kiri tergantung pada letak punggung anak,klien sulit tidur terutama kala I – IV. (Sarwono Prawirohardjo, 1999,192).
v  Aktivitas.
Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada aktivitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, tidak mebuat klien cepat lelah, capai, lesu. Pada kala I apabila kepala janin telah masuk sbagian ke dalam PAP serta ketuban pecah, klien dianjurkan duduk / berjalan-jalan disekitar ruangan / kamar bersalin. (Sarwono Prawirohardjo, 1999,192). Pada kala II kepala janin sudah masuk rongga PAP klien dalam posisi miring ke kanan / kiri . (Sarwono Prawirohardjo, 1999,195).

v  Eliminasi.
Adanya perasaan sering / susah kencing selama kehamilan dan proses persalinan (Chritina”s Ibrahim, 1993:7). Pada akhir trimester III dapat terjadi konstipasi. (Sharon J Reeder Et all, 1987: 406).

v  Personal Hygiene.
Kebersihan tubuih senantiasa dijaga kebersihannya. Baju hendaknya yang longgar dan mudah dipakai, sepatu / alas kaki dengan tumit tinggi agar tidak dipakai lagi. (Sarwono Prawirohardjo, 1999,160).

v  Seksual.
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual / fungsi dari sek yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas. (Sharon J Reeder Et all, 1987: 285).

(9)    Pemeriksaan.
v  Pemeriksaan umum meliputi:
·          Tinggi badan dan berat badan.
Ibu hamil yang tinggi badanya kurang dari 145 cm terlebih pada kehamilan pertama, tergolong resiko tinggi karena kemungkinan besar memiliki panggul yang sempit. Berat badan ibu perlu dikontrol secara teratur dengan peningkatan berat badan selama hamil antara 10–12 kg. ( Depkes RI, 19993: 67).

·          Tekanan Darah.
Tekanan darah diukur pada akhir kala II yaitu setelah anak dilahirkan biasanya tekanan darah akan naik kira-kira 10 mmHg (Cristina’s Ibrahim, 1993,:45).

·          Suhu badan nadi dan pernafasan.
Pada penderita dalam keadaan biasa suhu badan anatara 360-370 C, bila suhu lebih dari 375C dianggap ada kelainan. Kecuali bagi klien setelah melahirkan suhu badan 375C- 378C masih dianggap normal karena kelelahan. (Cristina’s Ibrahim, 1993,:46). Keadaan nadi biasanya mengikuti keadaan suhu, Biola suhuu naik keadaan nadi akan bertambah pula dapat disebabkan karena adanya perdarahan. (Cristina’s Ibrahim, 1993,:46).
Pada klien yang akan bersalin / bersalin pernafasanannya agak pendek karena kelelahan, kesakitan dan karena membesarnya perut (Cristina’s Ibrahim, 1993,:45), pernafasan normal antara 80 – 100 X / menit, kadang meningkat menjadi normal kembali setelah persalinan, dan diperiksa tiap 4 jam.

2)     Pemeriksaan fisik.
(1)    Kepala dan leher.
Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva kadang pucat, sklera kuning, hiperemis ataupun normal, hidung ada polip atau tidak, caries pada gigi, stomatitis, pembesaran kelenjar. ( Depkes RI, 19993: 69).

(2)    Dada.
Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya hiperpigmentasi areola dan papila mamae serta ditemukan adanya kolustrum. ( Depkes RI, 1993: 69).
(3)    Perut.
Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea alba / nigra, terdapat striae gravidarum. ( Depkes RI, 1993: 70).
Palpasi : usia kehamilan aterm 3 jari bawah prosesus xypoideus, usia kehamilan prematur pertengahan pusat dan prosesus xypoideus, punggung kiri / punggung kanan , letak kepala, sudah masuk PAP atau belum. Adanya his yang makin lama makin sering dan kuat. (Cristina’s Ibrahim, 1993,: 7).
Auskultasi : ada / tidaknya DJJ,frekwensi antara 140 – 160 x / menit . (Depkes RI, 1993: 75).

(4)    Genetalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran  air ketuban. Bila terdapat pengeluaran mekonium yaitu feses yang dibnetuk anak dalam kandungan, menandakan adannya kelainan letak anak. (Cristina’s Ibrahim, 1993,:50).
Pemeriksaan dalam untuk  mengetahui jauhnya dan kemajuan persalinan, keadaan servic, panggul serta keadaan jalan lahir.(Depkes RI, 1993: 76).

(5)    Ekstremitas.
Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena membesarnya uterus, karena pre eklamsia atau karena karena penyakit jantung / ginjal. (Cristina’s Ibrahim, 1993,:47). Ada varices pada ekstremitas bagian bawah karena adanya penekanan dan pembesaran uterus yang menekan vena abdomen (Sharon J Reeder Et all, 1987: 412).

3)     Pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, faktor Rh, Jenis penentuan, waktu pembekuan, hitung darah lengkap, dan kadang-kadang pemeriksaan serologi untuk sifilis. (Persis Mary Hamilton, 1995: 151).


2.2.2.   Diagnosa Keperawatan.
1)     Kala I (Sharon J Reeder Et all, 1987: 476).
(1)    Perubahan perfusi jaringan : peredaran darah ke plasenta, secundair terhadap posisi ibu selama proses persalinan.
(2)    Defisit volume cairan berhubungan dengan penurunan intake cairan.
(3)    Perubahan membran mukosa berhubungan dengan pernafasan mulut.
(4)    Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan pembatasan intake selama proses persalinan.
(5)    Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan kontraksi uterus .
(6)    Defisit perawatan diri berhubungan dengan imobilitas selama proses persalinan.
(7)    Perubahan pola istirahat tidur berhubungan dengan proses persalinan.
(8)    Inefektif koping individu berhubungan dengan ketidak mampuan relaksasi atau bernafas dengan benar.
(9)    Defisit pengetahuan berhubungan dengan perubahan peran.
(10) Inefektif koping individu / keluraga berhubungan dengan masuk rumah sakit selama proses persalinan.
(11) Inefektif koping keluarga berhubungan dengan nyeri yang dirasakan klien.
2)     Kala II (Sharon J Reeder Et all, 1987: 478).
(1)    Inefektif koping individu  berhubungan dengan proses fisik selama proses persalianan.
(2)    Takut berhubungan dengan lingkungan baru.
(3)    Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus.
3)     Kala III dan IV. (Sharon J Reeder Et all, 1987: 494).
(1)    Nyeri berhubungan dengan involusi uterus , episiotomi.
(2)    Resiko infeksi (Vagina, perinium) berhubungan dengan infeksi scundair bakteri sampai proses persalinan, persalinan dan episiotomi.
(3)    Perubahan pola istirahat tidur, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
(4)    Perubahan peran berhubungan dengan kurangnya pengalaman, kurangnya model peran.

Diagnosa Keperawatan Persalinan Tahap I (Fase Laten) :
Kekuranagan volume cairan (resiko terhadap).
Tujuan : Kebutuhan klien selam kala I terpenuhi.
Kriteria Hasil :
·           Mukosa bibir tidak kering.
·           Klien tidalk merasa haus.
·           TTV :
·       Tekanan darah : 120 / 80
·       Nadi : 80 – 88 x / menit.
·       Respirasi rate : 18 – 20 x / menit.
·       Suhu 365 – 37 0 C
Tindakan / intervensi
Rasional
Mandiri :
Pantau masukan / haluaran. Perhatikan berat jenis urine. Anjurkan klien untuk mengosongkan kandung kemih sedikitnya sekali setiap hari – 1,5 – 2 jam.



Pantau suhu setiap 4 jam, lebih sering bila tinggi. Pantau tanda-tanda vital / DJJ sesuai indikasi.
Kaji produksi mukus, jumlah air mata dalam mata, turgor kulit.
Berikan cairan jernih dan es batu sesuai izin.
Kaji praktik budaya mengeni masukan.




Berikan perawatan mulit dan permen keras sesuai izin.
Kolaborasi:
Berikan bolus cairan parentral, sesuai indikasi.




Pantau kadar hematokrit. (Ht).

Masukan dan haluaran harus diperkirakan sama, tergantung pada derjat hidrasi. Konsentrasi urine meningkat sesuai peningkatan haluaran urin dan waspada terhadap dehidrasi. Penurunan janin dapat diganggun bila kandung kemin distensi.
Dehidrasi dapat menyebabkan peningkatan suhu, Teknan darah pernafasan dan detak jantung janin.
Tanda tambahan dari hidrasi akuat atau terjadinya dehidrasi.
Membantu meningkatkan hidrasi dan dapat menyediakan kalori.
Beberapa budaya (mis, beberapa orang Afrika, penduduk bagian seltan Amerika Serikat) minum the khusus, meyakinkan mereka merangsang kemajuan persalinan secara kontinue,
Menurunkan ketidak nyamanan karena mulut kering.

Mungkin diperlukan bila masukan oral tidak adekuat atau terbatas. Bertindak sebagai oengaman dalam kejadian dehidrasi atau hemoragi, mengatasi beberapa efek negatif dari anestesia atau anlgesia.
Ht meningkat sesuai penurunan komponen plasma pada adanya dehidrasi berat.
Diagnosa Keperawatan Persalinan Tahap I (Fase Aktif) :
Nyeri.
Tujuan:
Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri pada kala pembukaan .
Kitreria hasil:
·           Ibu tampak tenang diantara kontraksi.
·           Ibu tidak teriak oleh konstraksi datang.
·           Ibu mengatakan nyeri tapi masih bisa mengontrol nyeri.

Tindakan / intervensi
Rasional
Mandiri:
Kaji derajat ketidak nyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal; verbal; perhatikan pengaruh budaya pada respons nyeri

Bantu dalam penggunaan tehnik pernafasan / relaksasi yang tepat dan pada masase abdomen.


Bantu tindakan kenyamanan (mis; gosokan punggung/kaki, tekanan sakral, istirahat punggung, perawatan mulut, perubahan posisi, perawatan perineal dan pertukaran linen).



Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam. Palpasi di atas simfisi pubis untuk menentukan distensi, khususnya setelah blok saraf.




Berikan informasi tenang ketersediaan analgeia, rspons/efek samping biasanya (klien dan janin), dan durasi efek analgetik pada lampu atau sitiuasi penyerta.






Dukung keputusan klien tentangmenggunakan atau tidak menggunakan obat-obatan dengan cara yang tidak menghakimi. Lanjutkan dorongan untuk upaya dan penggunaan tehnik relaksasi.

Instruksikan klien dalam menggunakan analgesik yang dikontrol klien, pantau caranya menggunakan.
Hitung waktu dan catat frkwensi, intensitas, dan durasi pola konstraksi uterus setiap 30 menit.

Kaji sifat dan jumlah tampilan vagina, dilatasi servival, penonjolan, lokasi janin dan penurunn janin.




Berikan tindakan pengamanan, mis, anjrkan klien untuk bergerak dengn perlahan, memperthankan penghalang tempat tidur setelah pemberian obat dan sokong kki selama pemindahan.

Kaji tekanan darah dan nadi setiap 1-2 menit setelah injeksi regional selama 15 menit pertama, kemudian setiap 10 – 15 menit untuk sis waktu persalinan. Posisikan pada posisi miring kiri dengan kepala datar dan kaki ditinggikan , atau meninggikan lutut dan mengubah posisi uterus secara manual ke kiri sesuai indikasi.









Libatkan klien dalam prcakapan untuk mengkaji sensori, pantau pola pernafasan dan nadi.






Kaji terhadap kehangatan, kemerahan pada ibu jari atau bantalan kaki dan distribusi seimabang dari obat spinal.
Kolaborasi:
Berikan analgesik seperti alfaprodin hidroklorida(Nisentil) atau meperidin hidroklorida (Demerol) dengan kekuatan tranquilizer dengan IV atau IM yang dalam di antara kontraksi, bila diindikasikan.



Lakukan atau bantu dengan blok paraservical bila serviks dilatasi 4-5 cm. (anastesi dapat diberikandalam dosis tunggal atau secara kontinu dengan menggunakan indwelling kateter).
Berikan oksigen dan tingkatkan masukan cairan biasa bila tekanan sistolik turun di bawah 100 mmHg atau turun lebih dari 30 % di bawah tekanan dasar.
Pantau DJJ secara elektrolik, dan catat penurunan variabilitas atau bradicardia. Dapatkan sample kulit kepala janin bila bradikardia menetap selama 30 menit atau lebih.

Berikan bolus IV 500 – 1000 ml dari larutan Ringer Laktat tepat sebelum pemberian blok peridural.
Berikan anestesi blok peridural, epidural atau kaudal dengan menggunakan kateter indwelling.









Berikan soksinilkolin klorida dan bantu dengan intubasi bila terjadi kejang.

Tindakan dan reaksi nyeri adalah individual dan berdasarkan pengalaman masa lalu, memahami perubahan fisiologis, dan latar belakang budaya.
Dapat memblok impuls nyeri dalam korteks serebral memlalui respons kondisi dan stimulasi kutan. Memudahkan kemajuan persalinan normal.
Meningkatkan relaksasi dan higiene; meningkatkan perasaan sejahtera (Catatan posisi miring kiri menurunkan tekanan uterus pada vena kava, tetapi pengubahan posisi secara periodik mencegah iskemia jaringan dan / atau kekakuan otot dan meningkatkan kenymanan.
Mempertahankan kandung kemih bebas distensi, yang dapat meningkatkan ketidak nyamanan, mengakibatkan kemungkinan trauma, mempengaruhi penurunan janin, dan meperlama persalinan. Analgesia epidural atau paraservical dapat mempengaruhi sensasi penuh.
Memungkinkan klien membuat pilihan persetujuan tentang cara pengontrolan nyeri. (Catatan: Bila tindkan konservatif tidak efektif dan meningkatkan tegangan ototo meghalangi kemajuan persalinan, penggunaan medikasi yang minimal dapat meningkatkan rlaksasi, memperpendek persalinan, membatasi keletihan, dan mencegah komplikasi).
Membantu menurunkan perasaan gagal pada klien / pasangan yang telah mengantisipasi kelahiran yang tidak diobati dan tidak mengikuti rencana tersebut. Meningkatkan rasa kontrol dan dapat mencegah /menurunkan kebutuhan medikasi.
Memungkinkan klien untuk mengatur kontrol nyerinya sendiri, biasanya dengan sedikit medikasi.

Memantau kemajuan persalinan dan memberikan informasi untuk klien. (catatan: Agens anastetik dapat mengubah pola kontraksi uterus).
Dilatasi servical seharusnya ,2 cm/jam pada nulipara dan 1,5 cm/jam pada multi para, tampilan vagina meningkat dengan turunnya janin. Pilihan dan waktu pemberian obat dipengaruhi oleh drajat dilatasi dan pola kontraksi.
Anestesi blok regional menghasilkan paralisis vasomotor, sehingga gerakan tiba-tiba dapat mencetuskan hipotensi, Analgetika mengubah persepsi, dan klien dapat jatuh karena mencoba turun dari tempat tidur.
Hipotensi maternal, efek samping paling umum dari anastesi blok regional, dapat mempengaruhi oksigenasi janin. Hipotensi telentang dapat terjadi karena posisi litotomi selama pemberian anestesi paraservical. Posisi miring kiri meningkatkan aliran balik vena dan meningkatkan sirkulasi plasenta, Kaji variabelitas DJJ. Agens seperti bupivakiain (Macaine) dan Kloroprokain hidroklorida (Nesacaine) mempunyai efek kecil pada variabilitas DJJ; perubahan harus diselidiki secara seksama. (Catatan: Risiko berkenaan dengan anestesi kaudal meliputi perforasi kulit kepala janin, serta rectum ibu).
Respon toksik sistemik dengan perubhan sensori terjadi bila obat diabsorbsi ke dalam sistem vasculair. Perubahan sensori dapat juga menjadi indikator awal dari terjadinya hipoksia. Gangguan fungsi pernafasan terjadi bila analgesia terlalu tinggi menimbulkan paralisis diafragma.
Meyakinkan penempatan kateter yang tepat untuk kontinuitas blok dan kadar yang adkuat dari agens anestesi.
Rute IV disukai karena menjamin pemberian analgetik lebih cepat dan absorbsi seimbang. Medikasi diberikan dengan rute IM memerlukan sampai 45 menit untuk mencapai kadar plasma adekuat, dan ambilan maternal mungkin bervariasi, khususnya bila obat dinjeksikan ke dalam lemak subcutan sebagai pengganti otot.
Menganastesi pleksus hipogstrik inferior dan ganglia, memberikan kelegaan selama dilatasi servic. (catatan: Blok paraservical dapat menyebabkan bradikardia janin berat).
Meningkatkan volume cairan sirkulasi, perfusi plasenta, dan ketersediaan oksigen untuk ambilan janin.

Bradikardia dan penurunan variabilitas janin adalah efek samping yang biasa dari blok paraservical. Efek samping ini dapat mulai 2 – 10 menit setelah pemberian anatetik dan dapat berakhir selama 5 – 10 menit.
Peningkatan kadar cairan sirkulasi membantu mencegah efek samping hipotensi berkenaan dengan blok.
Memberikan kelegaan bila persalinan aktif ditentukan, penguatan melalui kateter memberikan kenyamanan terus menerus selama melahirkan. Analgesia ini tidak mengganggui aktivitas uterus dan/ atau refleks Ferguson. Ini merelaksasikan servicks dan mempermudah proses persalinan, tetapi dapat mengubah rotasi janin internal dan menurunkan kemampuan klien untuk mengejan bila diperlukan.
Reaksi toksik sistemik pada anastetil epidural dapat mengubah sendorium ataiu menyebabkan kejang bila obat diabsorbsi ke dalam sistem vasculair.  
Dignosa Keperawatan Persalinan Tahap II (Pengeluaran) :
Nyeri akut.
Tujuan : Ibu dapat beradaptasi terhadap nyeri akibat his persalinan.
Kriteria Hasil:
·           Ibu dapat mengejan dengan benar,
·           Ibu tampak lebih tenang.
·           Ibu istirahat diantara kontraksi.
Tindakan / intervensi
Rasional.
Mandiri:
 Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.

Berikan tindakan kenyamanan seperti perawatan mulut, perawatan . masase perineal, linen dan pembalut yang bersih dan kering, lingkungan sejuk (680sampai 720 F), kain sejuk lembab untuk wajah dan leher, atau kompres panas pada perineum, atau punggung sesuai kebutuhan.

Berikan informasi pada klien / pasangan tentang tipe anstesia yang tersedia pada tahab ini khususnya untuk situasi melahirkan (mis, anestetik lokal, subaraknoid, atau blok pudendal, penguatan epidural atau kaudal) atau Stimulasi saraf elektrikal Transkutan (TENS). Tinjau ulang keuntungan / kerugian dengan tepat.



Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.




Berikan informasi dan dukungan yang berhubungan dengan kemajuan persalinan.




Anjurkan klien/pasangan untuk mengatur upaya untuk mengejan dengan spontan, daripada dilakukan terus - menerus, mendorong selama kontraksi. Tekankan pentingnya menggunakan obat abdomen dan merelakskan dasar pelviks.






Pantau penonjolan perienal dan rektal, pembukaan muara vagina dan tempat janin.


Bantu klien dalam memilih posisi optimal untuk mengejan; (Misalnya jongkok atau rekumben lateral, posisi semifowler (ditinggikan 30 – 60 derajat), atau penggunaan kursi melahirkan. Kaji keefektifan upaya untuk mengejan; bantu klien untuk merelakskan semua otot dan beristirahat di antara kontraksi.


Pantau tekanan darah (TD) dan nadi ibu, dan DJJ. Perhatikan reaksi merugikan yang tidak biasanya terhadap obat-obatan, seperti reaksi antibodi-antigen, paralisis pernafasan, atau blok spinal. Catat reaksi merugikan seperti mual, muntah, retensi urine, pelambatan depresi pernafasan dan pruritus pada wajah, mata atau mulut.


Kolaborasi
Kaji kepenuhan kandung kemih. Kateterisasi diantara kontraksi bila distensi terlihat dan klien tidak mampu menghindari.

Dukung dan posisikan blok sedal atau anestesi spinal, lokal, pudendal sesuai indikasi

Anestesi lokal :
Bantu sesuai kebutuhan pada pemberian anestesi lokal sebelum episiotomi.

Mengklasifikasikan kebutuhan, memungkinkan intervensi yang tepat.

Meningkatkan kenyamanan psikologis dan fisik, memungkinkan klien menfokuskan pada persalinan dan menurunkan kebutuhan terhadap analgesia atau anastesia.




Meskipun klien yang mengalami stress persalinan dan tingkat ketidaknyamanan dpat mempengaruhi ketrampilan pembuatan keputusan noemal., ia masih memerlukan kontrol dan membuat keputusan persetujuan sendiri berkenaan dengan anstesia. (catatan: Pilihan blok radiks saraf harus dibatasi pada situasi rumah sakit dimana peralatan kedaruratan tersedia).

Memberikan informasi/dokumentasi legal tentang kemajuan kontinu; membantu mengidentifikasi pola kontraksi abnormal, memungkinkan pengkajian dan intervensi segera.

Pertahankan supaya pasangan tetap mendapatkan informasi tentang perkiraan kelahiran; menguatkan bahwa upaya-upaya yang dilakukan itu berarti dan “akhirnya sudah terlihat.”

Anastetik dapat mengganggu kemampuan klien untuk merasakan sensasi berkenaan dengan kontraksi, mengakibatkan mengejan tidak efektif. Upaya mengejan spontan yang bukan terus – menerus menghindari efek negatif dari Valsava manuver berkenaan dengan penurunan kadar oksigen ibu dan janin. Relaksasi dasar pelviks menurunkan tahanan untuk upaya mendorong, memaksimalkan upaya untuk mengeluarkan janin.
Pemutaran anal ke arah luar dan penonjolan perineal terjadi saat verteks janin turun, menandakan kebutuhan untuk persiapan kelahiran.

Posisi yang tepat dengan relaksasi jaringan perineal mengoptimalkan upaya mengejan, memudahkan kemajuan persalinan, menurunkan ketidaknyamanan dan menurunkan kebutuhan terhadap penggunaan forsep. Relaksasi komplit di antara kontraksi meningkatkan istirahat dan membantu membatasi regangan/kelelahan otot.

Hipotensi ibu disebabkan oleh penurunan tahanan perifer saat percabangan vaskuler dilatasi adalah reaksi merugikan yang utama terhadap blok peridual atau subaraknoid. Hipoksia janin atau bradikardia mungkinterjadi, karena penurunan sirkulasi dalam bagian plasenta ibu. Reaksi merugikan yanglain setelah pemberian anastetik spinal atau peridural, khususnya bila morfin digunakan

Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin,dan menurunkan risiko trauma kandung kemih yang disebabkan oleh bagian presentasi janin.
Posisi yang tepat menjamin penenpatan tepat dari obat-obatan dan membantu mencegah komplikasi.

Menganestesi jaringan perineal lokal untuk memperbaiki tujuan.

Diagnosa Keperawatan Persalinan Tahap III (Pengeluaran Plasenta) :
Perubahan peran berhubungan dengan kurangnya model peran.
Tujuan :  klien dapat berperan sebagai ibu setelah kelahiran bayinya.
Kriteria Hasil :
Ibu ingin didekatkan dengan bayinya.
Ibu mengatakan ingin merawat anaknya sendiri.
Tindakan / intervensi
Rasional.
Fasilitasi interaki antara klien dan / pasangan dan bayi baruy lahir sesegera mungkin setelah melahirkan.


Berikan klein dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi dengan segera setelah kelahiran bila kondisi bayi stabil.




Tunda penetesan salep profilaksis mata (mengandung eritomisin atau tetrasiklin) sampai klien / pasangan dan bayi telah berinteraksi.
Membantu mengembangkan ikatan emosi sepanjang hidup di antara angota keluarga. Ibu dan bayi mempunyai periode yang sangat sensitif pada waktu di mana kemampuan interaktif ditingkatkan.
Kontak fisik dini membantu mengembangkan kedekatan. Ayah juga lebih mungkin untuk berpartisipasi dalam aktivitas merawat bayi dan merasa ikatan emosi lebih kuat bila mereka secara aktif terlibat dengan bayi segera setelah kelahiran.
Memungkinkan bayi untuk membuat kontak mata dengan orangtua dan secara aktif berpartisipasi dalam interaksi, bebas dari penglihatan kabur yang disebabkan oleh obat.


BAB 3
TINJAUAN KASUS.

Tanggal masuk        : 11 September 2002           Jam masuk    : 01.25 WIB
Ruang/kelas             : VK/ III                                    Kamar No.     : …….
Pengkajian tanggal : 11 September 2002           Jam                 : 01.25 WIB.

A.   IDENTITAS

Nama pasien   : Ny SM                         Nama suami : Tn SW
Umur              : 27 tahun                        Umur              : 34 tahun
Suku/Bangsa   : Jawa/Indonesia        Suku/Bangsa           : Jawa/ Indonesia
Agama            : Islam                              Agama           : Islam
Pendidikan      : SD                                Pendidikan   : SLTA.
Pekerjaan        : IRT                                Pekerjaan      : Swasta
Alamat            : Jl. Pogot lama 3/10      Alamat            : Jl Pogot lama 3/10 a
Status perkawinan : kawin

B.   RIWAYAT KEPERAWATAN :


1.      RIWAYAT OBSTETRI
A      Riwayat Menstruasi :
·                   Menarche      : umur 14 th.                          Siklus             : teratur
·                   Banyaknya    : sedang                                 Lamanya       : 4- 7 hari
·                   HPHT             : 20 Desember 2001            Keluhan        : (-)
·                   TP                   : 27 September 2002
B      Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu  :

Anak  Ke
Kehamilan
Persalinan
Komplikasi Nifas
Anak
NO.
TAHUN
Umur kehamilan
penyulit
jenis
penolong
penyulit
laserasi
infeksi
perdarahan
Jenis
bb
pj
1
2
1995
Hamil ini
9 bulan
-
spt
Bidan
-
-
-
-
3,1
kg
51


C      Genogram


 





27 th                                                   34 th
7 th
D      Kehamilan Sekarang :
Diagnosa  : G …II…..P1….A…0…… H 1
Imunisasi   : TT 1     sudah       belum
     TT2     sudah       belum
ANC berapa kali …8 kali
Keluhan selama hamil :
mual
muntah
pusing
Lainnya ; ……………………………………

Pengobatan selama hamil                   ya                tidak
Pergerakan janin :   ya                      tidak            Sejak usia, 4, 5 bulan

Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri     (   ) orang tua    (     ) lain lain
Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
·       Breast care    : (     ) Ya              ( ) Tidak
·       Perineal care            : (     ) Ya              ( ) Tidak
·       Nutrisi                        : (     ) Ya              ( ) Tidak
·       Senam nifas : (     ) Ya              ( ) Tidak
·       KB                   : (     ) Ya              ( ) Tidak
·       Menyusui      : (     ) Ya              ( ) Tidak


E      Persalinan Sekarang :
  1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam 11 September 2002.
( √ ) teratur           tidak
interval           : 10 menit
lama               : 3 X 35 “
Kekuatan : adekuat

  1. Pengeluaran Pervagina
Jenis : Lendir        Darah         Darah lendir          () Air ketuban.
Jumlah : + 50 ml warna jernis

  1. Periksa Dalam : Jam 01.25 WIB
Oleh Rahayu Budi Utami
Hasil pembukaan 4 cm
         Effecement 75 %
         Ketuban  : ( - )
         Presentasi anak : kepala
         Bidang Hodge II

  1. Kala Persalinan :
a.    Kala I :
-       Mulai persalinan :  Tgl 11 Sep 2002. Jam 01.25 WIB
-       Lama kala I :1 Jam 20 Menit
-       Pengobatan yang didapat : ( - )
b.    Kala II :
-       Mulai : Tgl 11 Sep 2002  Jam 02.45.
-       Lama kala II : - Jam 05 Menit
-       Pengobatan yang didapat : -
-       Penyulit : -
-       Cara mengatasi : -
-       Keadaan bayi :
Lahir tgl : 11 Sep 2002     Jam 02.50 WIB.
Jenis Kelamin :  Perempuan
Apgar Score 1 : 6
Apgar Score 5 : 8
c.    Kala III
-       Mulai : Tgl 11 Sep 2002…Jam… 02.50
-       TFU 1 jari bawah pusat .kontraksi uterus : ( √ ) baik    jelek
-       Lama Kala III : - Jam 5 Menit.
-       Cara kelahiran plasenta :   ( √ ) spontan                        tindakan
Sebutkan ……………..
-       Kotiledon :     ( √ ) lengkap                        tidak
-       Selaput :        ( √ ) lengkap                        tidak
-       Perdarahan selama persalinan : + 200 CC.
-       Pengobatan yang didapat : Piton 1 ampul.
Beferan 1 Suppositoria.
Methergin 1 ampul.
d.    Kala IV :
-       Keadaan Umum : baik
-       Tanda vital :
TD       : 135/100 mmHg                   P : 20 X/menit
N         : 80 .X/menit                          S : 36,4 °C
-       TFU : 2 jari bawah pusat
-       Kontrakssi uterus :               ( √ ) baik       jelek
-       Perdarahan   :           Ya               ( √ ) tidak      Jumlah : 300 CC
-       Perineum      :           ( √ ) Ruptur spontan           Episiotomi
-       Jumlah Hecting : selujur dan  HZ 4

5. Keadaan Bayi :
a.    BB         : 2550 gram
b.    PB         : 48 CM
c.    Pusat    : ( √ ) Normal              Abnormal
d.    Perawatan tali pusat :
( √ ) Alkohol 70%
Bethadine
Lainnya :……………
e.    Anus : ( √ ) berlubang            tertutup
f.     Suhu  : 36,8 °C
g.    Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : 9,5 Cm.
Lingkaran Fronto Occipitalis : 11,5 Cm
Lingkaran Mento Occipitalis : 9,5 Cm.

h.    Kelainan kepala :
       Caput succedanum                            Cephal Hematoma
       Hidocephalus                                      Microcephalus
       An encephalus

Lain – lain  : tidak ada
Pengobatan yang didapat : -

2.      Riwayat Keluarga Berencana
·         Melaksanakan KB : ( √ ) ya     (   ) tidak
·         Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
(   ) IUD     (   ) Pil             ( √ ) suntik    (   ) Implant
(   ) lain – lain.                 Sebutkan  -
·         Sejak kapan menggunakan kontrasepsi Th 1995 sampai Januari 2001.
·         Masalah yang terjadi : tidak ada

3.      Riwayat Kesehatan  :
Penyakit yang pernah  dialami  ibu :  tidak ada
Pengobatan yang didapat :  tidak ada
Riwayat penyakit keluarga
( - ) Penyakit diabetes mellitus
( - ) Penyakit jantung
( - ) Penyakit hipertensi
( - ) Penyakit lainnya : sebutkan ……………………………………


4.      Riwayat Lingkungan
Kebersihan        : baik
Bahaya               : tidak ada

5.      Aspek Psikososial
    1. Persepsi ibu setelah bersalin : merasa gembira karena anaknya lahir dengan selamat
    2. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari – hari  ? ; tidak
    3. Harapan yang ibu inginkan  setelah bersalin : merawat anaknya sendiri
    4. Ibu tinggal dengan siapa : suami dan anaknya
    5. Siapa orang yang terpenting bagi ibu : suami
    6. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan  saat ini  : mendukung ibu
    7. Kesiapan mental menjadi ibu : ya

6.      Kebutuhan Dasar Khusus :
1.    Pola nutrisi
a.      Frekwensi makan : 3 x/hari
b.      Nafsu makan : (   ) baik ( √ ) tidak nafsu , alasan nyeri pada perut,malas makan
c.      Jenis makanan rumah : nasi, lauk, sayur.
d.      Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : (  ) ada ( √ ) tidak ada
Bila ada sebutkan sebutkan : ……………………………………
2.    Pola eliminasi
BAK
a.      Frekwensi    : 4 – 5 kali
b.      Warna           : kuning jernih
c.      Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada
BAB
a.      Frekwensi   : 1 kali/sehari
b.      Warna          : kuning kecoklatan
c.      Bau              : khas feces
d.      Konsistensi            : lunak padat
e.      Keluhan      : tidak ada
3.    Pola personal Hygiene
  1. Mandi
·           Frekwensi : 2 x/hari
·           Sabun : ( √ ) Ya      (    ) tidak

  1. Oral hygiene
·           Frekwensi : 2 x/hari
·           Waktu               : ( √ ) Pagi      ( √ ) sore         (     ) Setelah makan

  1. Cuci rambut
·           Frekwensi  : 1 x/seminggu
·           Shampo : ( √ ) ya                (    ) tidak

4.    Pola istirahat dan tidur
·           Lama tidur  : 6 – 8 Jam /hari
·           Kebiasaan sebelum tidur : nonton TV
·           Keluhan  : tidak ada

5.    Pola aktifitas dan latihan
·           Kegiatan dalam pekerjaan : mengurus rumah
·           Waktu bekerja : ( √ ) Pagi                 ( √ ) sore                   ( ) Malam
·           Olah raga         : (   ) Ya                       ( √ ) Tidak
Jenisnya     : -
Frekwensi   : -
·           Kegiatan waktu luang : menonton TV
·           Keluhan dalam aktifitas : tidak ada

6.    Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
·           Merokok                       : (   ) Ya , sebutkan               ( √ ) Tidak
·           Minuman keras          : (   ) Ya , sebutkan               ( √ ) Tidak
·           Ketergantungan obat  : (    ) Ya , sebutkan            ( √ ) Tidak


7.      Pemeriksaan Fisik
·         Keadaan umum : baik                           Kesadaran : kompos mentis
·         Tekanan darah   :140/90mmHg           Nadi                : 84 x/menit
·         Respirasi             : 20 X/mnt                  Suhu              : 36,9 x/menit
·         Berat badan        : 65 kg                                    Tinggi badan            : 160 cm

  1. Sistem penglihatan
·         Posisi mata         : ( √ ) simetris                       (   ) Asimetris
·         Kelopak mata      : ( √ ) Normal                        (    ) Ptosis
·         Gerakan mata     : ( √ ) Normal                        (    ) Abnormal
·         Pergerakan bola mata : ( √ ) Normal             (    ) Abnormal
·         Konjungtiva        : ( √ ) Normal /merah          ( - ) Anemis ( - ) sangat merah
·         Kornea                 : ( √ ) Normal                        ( - ) keruh berkabut (-) terdapat perdarahan
·         Sklera                   : (     ) Ikterik                           ( √ ) Anikterik

  1. Sistem Pernafasan
·         Jalan nafas         : ( √ ) Bersih             ( - ) Sumbatan
( - ) sputum          ( - ) Lendir                  ( - ) Darah                  ( - ) Lidah
·         Pernafasan         : (   ) Sesak                ( √ ) Tidak sesak
( √ ) Dengan aktifitas                           (    ) Tanpa aktifitas
·         Suara nafas        : ( √ ) Vesikuler / normal    ( √ ) Bronkovesikuler
( -   ) Ronkhi                        ( -   ) Wheezing
·         Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : (     ) Ya
( √ ) Tidak
·         Lain – lain : tidak ada

  1. Sirkulasi jantung
·         Kecepatan denyut apical : 100 x/menit
·         Irama  : ( √ ) Teratur                  (    ) Tidak teratur
·         Kelainan bunyi jantung :          (  -   ) Murmur            ( - ) Gallop
·         Sakit dada :  (    ) Ya                   ( √ ) Tidak
·         Timbul    : (  -  ) Saat beraktifitas    (  -  ) Tanpa aktifitas
·         Karakter : (  -  ) Seperti ditusuk- tusuk
(  -  ) Seperti terbakar
(   - ) Seperti tertimpa benda berat.

  1. Sistem Pencernaan
§  Keadaan mulut
·         Gigi           : (    ) Carries              ( √ ) Tidak
·         Memakai gigi palsu : (    ) Ya    ( √ ) Tidak
·         Lainnya : tidak ada

  1. Sistem Uro Genital :
§  BAK
·         Pola rutin : 7 – 8 x/hari  ( √ ) Terkontrol         (    ) Tidak terkontrol
·         Jumlah     : 150 cc/24jam
·         Warna      : ( √ ) Kuning Jernih                       (    ) Kuning kecoklatan
(    ) Merah                                         (    ) Putih
·         - Lainnya : ……………………………………………………………….

  1. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal
·         Turgor kulit : ( √ ) Elastis                      (    ) Sedang              (   ) Buruk
·         Warna kulit  : kuning langsat
·         Kontraktur pada persendian ekstremitas : (    ) Ya               (√) Tidak
·         Kesulitan dalam pergerakan : (    ) Ya                                    (√) Tidak
·         Lainnya : ( - )

  1. Dada dan Axilla
·         Mammae : membesar ( √ ) Ya      (     ) Tidak
·         Areolla mammae : hiperpigmentasi
·         Papila mammae : Menonjol (     )         Datar (     )      Kedalam ( √ )
·         Colostrum            : Keluar          (     ) Ya           ( √ ) Belum

PEMERIKSAAN   KHUSUS   ABDOMEN  & GENITAL
ANTENATAL & INTRANATAL
POSNATAL
Inspeksi
·         Membesar : ya
·         Arah : membujur vertikal
·         Linea  : Nigra
·         Striae     : Albicans
·         Luka bekas operasi :
      (   ) Ya          ( √ ) Tidak

Palpasi
·         Leopold I    :
TFU : 34 cm
     Berisi bokong
·         Leopod II : punggung kiri
·         Leopold III : kepala
·         Leopold IV : Tangan konvergen/sejajar/divergen
·         Osborn Test :
·         TBJ : 3190 grm
·         Kontraksi : baik

Auskultasi :
DJJ : 12 –11 - 12

Data Tambahan :
Perineum : ada aliran cairan ketuban putih jernih
Inspeksi
·         Mengecil  : ya
·         Arah : membujur vertikal.
·         Linea : Nigra
·         Striae : Albicans
·         Luka bekas operasi :
      (   ) Ya          ( √ ) Tidak

PERINEUM
·         Utuh / laserasi : Tidak
·         Episiotomi : Tidak
Jenis episiotomi  :
(   ) Medialis
(   ) Lateralis
(   ) Mediolateralis
·         Ruptur : Ya
·         Tanda – tanda infeksi :  tidak ada
·         Lokhea : rubra
Warna  : merah darah
Banyaknya : 50 cc
Bau  : darah/amis
Oedem / Hematom  :  tidak ada

Palpasi
·         TFU : 2 jari bawah pusat
Kontraksi : baik
·         Kondisi  vesika urinaria
Distensi  :  Tidak

C.   Data Penunjang

  1. Laboratorium :          ( - )
  2. USG               :           ( - )
  3. Rontgen        :           ( - )
  4. Terapi yang didapat  Amoxilin 3 X 500 mg, asam metanamat 3 X 500 mg, beferan 1 sup

D.   Data Tambahan

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



Surabaya, 11 September 2002.
Pemeriksa

A N A L I S A   D A T A

DATA
ETIOLOGI
problem
S : Ibu mengatakan tidak nafsu makan mulai kemarin siang, sejak perut terasa mules-mules.
Ibu mengatakan mules-mules sejak tanggal 10 september 2002 jam 14.00 WIB.
O : Makan tidak mau
Pasien terbaring lemah di tempat tidur
Ketuban (-)
Tidak mau / menolak bila diberi roti & mie.

His persalinan
¯
Mules-mules dan nyeri pada daerah pinggang
¯
Keinginan untuk makan menurun
¯
Intake<<
Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
S : Ibu mengatakan tidak kuat menahan sakit di perut dan pinggang
O : His Adekuat 3 x 40 “
DJJ (+), TFU.....
Gerakan janin (+)
Skala nyeri 8 - 9.
Æ 4 cm
Ibu berteriak bila his datang, ket (-)

Inpartu fase laten
¯
Æ 4 cm
¯
His adekuat
¯
His persalinan
Nyeri
S : Ibu bertanya kapan bayinya lahir.
Ibu bertanya apakah bisa melahirkan secara normal.
O : Ibu tampak cemas
Wajah tegang
G II P 1 - 1
T : 140/90
RR : 20 x/mt
S : 360C
N :      x/mt.

Kurangnya informasi
¯
Ketakutan menghadapi persalinan
¯
Kurang pengetahuan tentang prosedur persalinan
cemas


DIAGNOSA KAPERAWATAN
1.      Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang kurang selama persalinan.
2.      Gangguan rasa nyaman (nyeri berat) berhubungan dengan his persalinan.
3.      Cemas (sedang) berhubungan dengan Kurang pengetahuan tentang prosedur persalinan

Rencana keperawatan
Dx Kep & hasil yang diharapkan
Rencana keperawatan
Gangguan rasa nyaman (nyeri berat) berhubungan dengan his persalinan.
Tujuan : klien dapat beradaptasi dengan nyeri (his persalinan) dalam waktu 2 x 60 menit
Kriteria hasil
·           Klien tidak berteriak bila his datang
·           Ibu dapat beradaptasi bila nyeri datang.
·           Persalinan berakhir dengan normal
1.      Jelaskan pada ibu tentang sebab-sebab nyeri timbul.
2.      Jelaskan pada ibu kapan nyeri timbul,berapa lama nyeri akan berlangsung.
3.      Diskusikan pada ibu kapan ibu dapat mengalami peningkatan dan penurunan nyeri.
4.      Ajarkan pada ibu cara-cara beradaptasi terhadap nyeri selama proses persalinan.
5.      Monitor kembali tingkat nyeri , frekwensi , durasi dan lokasi nyeri tiap 30 menit.
6.      Monitor his setiap 10 menit, pimpin persalinan bila pembukaan telah lengkap.



Cemas (sedang) berhubungan dengan Kurang pengetahuan tentang prosedur persalinan
Tujuan :
Ibu mengatakan tidak cemas dalam waktu 1 x 60 menit
Kritria hasil:
·           Ibu mengatakan tidak cemas lagi
·           Wajah tidak tegang
·           Tekanan darah: 120/80
·           Nadi : 80 x /menit.
·           Suhu : 365-370C
·           RR: 18 – 20 x /menit.
·           Bayi lahir secara spontan.
1.      Kaji ulang keadaan cemas pada ibu.
2.      Memberikan kenyamanan dan ketenraman pada ibu selama menanti proses persalinan:
Tinggal dan selalu berada di dekat ibu.
3.      Jelaskan pada ibu tentang proses prsalinan menggunakan kata-kata perlahan  dan tenang, menggunakan kalimat yang pendek dan sederhana.
4.      Perlihatkan rasa empati pada ibu dengan datang secara tenang, memberikan sentuhan pada ibu dan biarkan ibu menggenggam tangan perawat sambil berbicara tentang kecemasannya.
5.      Tanyakan kembali pada ibu tentang pengalamanya yang menyenangkan pada persalinannya yang lalu.
6.      Monitor tanda-tanda vital dan kecemasan  setelah diberikan penjelasan tentang prosedur proses persalinan.
7.      Tanyakan pada ibu mekanisme koping yang digunakan ibu saat menghadapi kecemasan pada persalinan dahulu.
8.      Evaluasi kecemasan ibu dengan bertanya kepada ibuu tentang kesiapanya menghadapi persalinan ini.


Tindakan dan evaluasi.
Tanggal
Jam
Tindakan
SOAP
TT
11/9/02
01.25









01.30




















01.45


























02.00


02.10











02.15











02.20






02.45




02.50



02.30
Membina hubungan sling percaya dan kenyamanan serta kekentraman pada ibu ,
·           selalu berada didekat ibu;
·           memberikan sentuhan pada ibu .
·           Memberikan support pada ibu.
Menjelaskan pada ibu tentang nyeri yangg dirasakan selama menanti proses persalinan – persalinan secara perlahan dan tenang, dengan menggunakan kalimat pendek dan sederhana.
·           Rasa nyeri timbul karena adanya his / kontraksi otot-otot rahim, itu adalah hal yang normal / fisiologis.
·           Nyeri akan timbul bila ada his / perut kencang dan akan hilang bila his tidak ada.

Mengajarkan pada ibu cara-cara beradaptasi terhadap nyeri dan mengurangi nyeri :
·           Menganjurkan ibu untuk nafas dalam dan meghembuskan dari mulut secara perlahan –lahan dilakukan bila rasa nyeri / kenceng-kenceng timbul.
·           Mengalihkan perhatian ibu dengan mengajak ibu berbicara.
·           Menanjurkan ibu miring kiri karena dapat memperlancar peredaran darah & mempercepat turunya kepala bayi.
·           Menganjurkan ibu berdo’a menurut agama & kepercayaanya.

Monitor his tiap 10 menit 3 X 40 “

Mengevaluasi kembali kemampuan ibu dalam beradaptasi terhadap nyeri.
·           Ibu tidak berteriak-teriak bila his datang / kenceng kenceng.
·           Ibu mengikuti semua anjuran perawat dalam mengatasi nyri.
·           Ibu miring kekiri.
Menanyakan kepada ibu tentang pengalaman melahirkan sebelumnya.
Ibu mengatakan sudah lupa, karena sudah 7 tahun yang lalu.
·           Ibu mengatakan rasanya sakitan melahirkan yang sekarang dari pada yang pertama.

Memonitor tanda-tanda vital ibu :
·           Tekanan darah:
·           Nadi:
·           Suhu :
·           Respirasi rate:

Menjelaskan kepada ibu tentang prosedur persalinan yang akan dijalankan ibu nanti

Mengajarkan cara mengedan yang baik, saat Æ lengkap.

Mengevaluasi kecemasan ibu dengan menanyakan pada ibu kesiapan menghadapi persalinan.
·           Ibu mengatakan akan berjuan melahirkan anaknya.
·           Ibu mengatakan tidak cemac lagi.
·           Ibu mengatakan siap kapan saja dipimpin untuk bersalin.
Tanggal 11 September 2002-09-18 Jam: 02.00 WIB
Diagnosa II
S:
·           Ibu mengatkan lega karena anaknya sudah lahir.
·           Ibu mengtakan sudah bisa beradaptasi dengan nyeri yang ada setelah melahirkan .
O:
·           Bayi lahir secara spontan.
·           Berat badan :
·           Panjang badan
·           Apgar skore:
·           Pasien tampak lebih tenang.
·           Expresi wajah ceria.
A :
Masalah nyeri dapat diatasi ibu dengan baik.
P :
Pertahankan intervensi untuk beradaptasi terhadap nyeri setelah persalinan.

Diagnosa III.
11 September 2002.
Jam 02.30 WIB.
S:
·           Ibu mengatakan bahagia sekali dapat melahirkan dengan normal.
·           Ibu mengatakan senang karna anaknya selamat & normal.
O:
·           Wajah tampak gembira
·           Wajah berseri-seri.
·           Tekanan darah:
·           Nadi:
·           Suhu :
·           Respirasi rate:
·           Ibu selalu bertanya tentang keadaan anaknya .
·           Ibu selalu tersenyum bila bicara tentang anaknya.
A:
·           Masalah cemas teratasi 
P:
·           Pertahankan intervensi untuk mengurangi cemas setelah persalinan.



SYAIR OBSTETRI
LAPORAN PARTUS PERSALINAN NORMAL

Tanggal   : 11 september 2002
Jam 02.30     S :   Mules mules bertambah sering
Klien ingin meneran
O : status genetalis dalam batas normal
Status obstetrikus :
Fundus uteri 34 cm punggung kiri, TBJ ; 3190 grm
PD : pembukaan lengkap, ketuban : negatif
Kepala H : III, ubun- ubun kecil kiri depan
Tunggal
A : Ibu partus kala II GII  P 1 A 1 0001
Janin hidup, presentasi kepala, tunggal
P : Pecahkan ketuban
Pimpin mengejan

Jam …….       Ketuban dipecahkan
Jam 02.45      Pimpin meneran
Klien dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his
Kepala turun menurut jalan lahir sehingga tampak di depan vulva
Tampak perineum meregang
Tampak suoksiput dengan bawah simpisis, dengan suboksiput sebagai hipomoklion kepala melakukan defleksi maksimal
Berturut-turut lahir ; uub,dahi, mulut, dagu, dan seluruh kepala
Kepala mengadakan paksi luar, dengan pegangan biparietal dan tekan ke bawah dan ke atas, lahir bahu depan dan belakang. Dengan kaitan pada ketiak dilahirkan trochanter depan, belakang, seluruh kaki

Jam 02.50  :   lahir bayi perempuan
Berat 2550 gram, PB 48 cm, AS 6 – 8


Jam 02.55      lahir plasenta
Spontan lengkap
Berat 700 gram, ukuran 20 X 25 cm tebal 2 cm
Panjang tali pusat 70 cm
Insersio sentral
Roberkan : -
Klien mendapat terapi piton, methergin, berfen
(dilakukan perineurafi dengan simpul cutgut)


BAB 4
PEMBAHASAN

            Bab ini akan disajikan tentang kesenjangan antara bab 2 dan bab 3, dengan prinsip pendekatan proses perawatan antara lain:
  1. Pengkajian.
Data fokus pada ibu dengan inpartu (ibu intranatal) pada BB 2 (tinjauan teori) dibahas tentang masalah seksual, sedangkan pada kasus nyata masalah seksual tidak dikaji, dikarenakan hal tersebut dianggap wajar dan fisiologis.
  1. Diagnosa keperawatan.
Pada kasus nyata didapatka diagnosa keperawatan : Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang kurang selama proses persalinan. Gangguan rasa nyaman (nyeri berat) berhubungan dengan his persalinan dan cemas (sedang) berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang  prosedur persalinan. Sedangkan pada tinjauan teori (Bab 2) didapatkan diagnosa keperawatan sebagai berikut: Perubahan perfusi jaringan, peredaran darah ke plasenta sekunder terhadap posisi ibu selama proses persalinan. Defisit volume cairan berhubungan dengan penurunan intake cairan. Perubahan membran mukosa berhubungan dengan pernafasan mulut. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan pembatasan intake selama proses persalinan. Gangguan rasa nyaman (Nyeri akut) berhubungan dengan kontraksi uterus. Defisit perawatan diri berhubungan dengan immobilisasi selama proses persalinan. Perubahan pola istirahat tidur berhubungan dengan proses persalinan. Inefektif kopingg individu berhubungan dengan ketidak mampuan relaksasi atau bernafas dengan benar. Defisit pengetahuan berhubungan dengan perubahan peran. Inefektif koping individu / keluarga berhubungan dengan masuk rumah sakit selama proses persalinan. Inefektif koping keluarga berhubungan dengan nyeri yang dirasakan.
Pada kasus nyata masalah inefektif koping individu dan keluarga berhubungan dengan masuk rumah sakit tidak timbul karena pasien adalah ibu dengan   multi para (G II), sehingga tidak ada masalah yang timbul dengan masuknya ke rumah sakit.
  1. Rencana Keperawatan.
Pada penulisan rencana keperawataan, khususnya pada penulisan tujuan pada tiap-tiap diagnosa keprawatan pada kasus nyata dicantumkan kriteria waktu kapan tujuan itu akan dicapai. Hal itu dilakukan untuk mempermudah perawat dalam mengevaluasi kemajuan / kriteria yang diharapkan.
Sedangkan dalam tinjauan teori pada Bab 2, kriteria waktu dalam penulisan tujuan tidak dicantumkan, karena dalam teori sulit untuk memprediksi waktu dalam pencapaian suatu kriteria.
Rencana tindakan yang diberikan pada diagnosa gangguan rasa nyaman (nyeri) pada tinjauan teori dapat diterapkan pada kasus nyata, tetapi ada beberapa rencana tindakan yang tidak dapat diterapkan di kasus nyata, antara lain: Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam di kamar mandi. Hal ini tidak dapat dilakukan  di kamar mandi  karena pada kasus nyata keadaan pasien mengalami ketuban pecah prematur, sehingga klien disarankan untuk tidak terlalu sering turun dari tempat tidur. Bahkan pasien diharapkan tetap berada di tempat tidur dengan semua aktivitas di bantu.
  1. Tindakan keperawatan / implementasi.
Pada tindakan keperawatan / implementasi tidak terdapat kesenjangan antara tinjauan kasus dengan tinjauan pustaka., karena pada implementasi merupakan aplikasi / penerapan dari rencana tindakan yang ditulis.   
  1. Evaluasi.
Evaluasi pada tinjauan kasus sesuai dengan kriteria waktu yang dicantumkan dalam tujuan. Sedangkan pada tinjauan teori evaluasi belum bisa diterapkan karena tidak dicantumkan waktu pada tujuan. Pada studi kasus, evaluasi dibuat dalam evaluasi proses dan evaluasi hasil dalam bentuk  catatan perkembangan.

BAB 5.
PENUTUP

A.   Kesimpulan.
Setelah membahas mengenai uraian asuhan keperawatan pada klien dengan persalinan fisiologis, maka dapat diambil kesimpulan sebagai berikut:
  1. Dalam melakukan pengkajian pada klien dengan persalinan fisiologis didapatkan data spesifik berupa adanya his yang makin teratur dan kuat  menjalar dari pinggang ke perut, pengeluaran pervagina baik berupa darah, lendir, cairan ketuban. Pada pemeriksaan dalam ditemukan pembukaan dan effacement yang mencapai 100 % dan posisi bagian terendah janin.
  2. Dalam perencanaan perlu dituliskan target waktu dari masing-masing kriteria hasil yang disesuaikan dengan keadaan klien untuk memudahkan evaluasi. Pelaksanaan asuhan keperawatan akan lebih berhasil sesuai dengan tujuan dan kriteria yang diharapkan bila dalam perawatan melibatkan secara aktif peran perawat, klien dan tenaga kesehatan lain.
  3. Perawat / penolong harus cukup fleksibel menentukan mengenai hal-hal yang biasa dilakukan selama proses persalinan maupun pemilihan posisi saat melahirkan, harus menjaga privacy bila klien menginginkan.
  4. Perawat / penolong persalinan secara terus menerus harus melakukan proses pengambilan keputusan terhadap klien meskipun tidak didapatkan kelainan dan tidak ada masalah, penolong persalinan harus menilai klien dan janin berulang-ulang selama kala I, kala II, kala III dan pasca persalinan untuk mengetahui kondisi klien dan janin.
  5. Dalam memberikan asuhan pertolongan persalinan harus memperhatikan tehnik pencegahan infeksi untuk mengurangi kemungkinan terjadinya infeksi dan memberikan perlindungan klien maupun perawat / petugas sendiri.
  6. Tidak semua diagnosa keperawatan yang ada muncul pada kasus nyata sebagaimana yang tercantum dalam tinjauan pustaka.

B.   Saran.
Berdasarkan kesimpulan diatas kami memberanikan diri untuk memberikan saran sebagai beikut:
  1. Dalam memberikan pelayanan keperawatan tidak boleh membeda-bedakan status klien.
  2. Dalam melakukan asuhan keperawatan dengan menggunakan proses keperawatan perlu adanya pendekatan dengan klien yaitu; menjalin hubungan saling percaya sehingga klien mau mengungkapkan apa yang dirasakan dan masalah keperawatan yang dihadapi dapat teratasi.
  3. Perawat harus menjaga diri sendiri dengan menerapkan tehnik aseptik, antiseptik sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
  4. Untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan khususnya pada kasus persalinan fisiologis hendaknya perawat memiliki pengetahuan, wawasan luas dan ketrampilan guna pengembangan serta perbaikan mutu pelayanan kesehatan.
  5. Dalam melakukan pengkajian pada klien dengan persalinan fisiologis, perawat diharuskan memiliki sikap sabar, sopan, teliti, cermat, mempunyai pengetahuan, wawasan yang luas dan ketrampilan yang memadai sehingga proses persalinan berlangsung aman dan ibu merasa nyaman tanpa komplikasi.

DAFTAR PUSTAKA

Allen, Vestal Carol. (1998). Memahami Proses Keperawatan dengan Pendekatan Latihan. EGC. Jakarta.

Bagian Obstetri & Ginekologi, FK.Unpad. (1993). Obstetri. Elstar. Bandung.

Carpenito,Lynda Juall. (2001) Buku Saku Diagnosa Keperawatan. ed.8. EGC. Jakarta.

Depkes RI. (1997). Pedoman Penamhanan Pertolongan Persalinan dan Nifas Bagi Petugas Puskesmas. Jakarta.

Djarwanto. (1999). Petunjuk Teknis Penyusunan Skripsi. BPFE. Yogyakarta.

Doenges, Marilynn E. (2001). Rencana perawatan maternal/bayi : Pedoman untuk perencanaan dan dokumentasi perawatan klien. EGC. Jakarta.

Effendy, Nasrul. (1995). Pengantar Proses Keperawatan. EGC. Jakarta.

Hamilton, Persis Mary. (1995). Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas edisi VI. EGC. Jakarta.

Ibrahim, Cristina. (1993). Ilmu Kebidanan. Bhrata Niaga Media. Jakarta.

JNPK – KR. (2001). Pelatihan Asuhan Persalinan bersih dan aman. JHPIEGO. Jakarta.

Komarudin. (1987). Metode Penulisan Skripsi dan Tesis. Angkasa. Bandung.

Lismidar. (1990). Proses Keperawatan Cetakan I. UI Press. Jakarta.

Manuaba, Gde Ida Bagus. (199). Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita. Arean. Jakarta.

Mochtar Rustam. (1993). Sinopsis Obstetri Fisiologi Patologi. EGC. Jakarta.

Notoatmodjo Soekidjo. (1993). Metodologi Penelitian Kesehatan. Bineka Cipta. Jakarta.

Prawirohardjo, Sarwono. (1995). Ilmu Bedah Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta.

Prawirohardjo, Sarwono. (1999). Ilmu Kebidanan edisi ketiga cetakan kelima. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta.

Prawirohardjo, Sarwono. (2001). Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta.

Reeder, Sharon J. Ect all. (1987). Maternity Nursing Sixteenth Edition. Lippincot Company. London.


Previous
Next Post »

Translate