ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF (DENGUE
HEMORHAGIC FEVER)
PENGERTIAN
DHF adalah suatu penyakit
menular yang disebabkan oleh virus dengue, terutama menyerang pada anak-anak
dengan ciri-ciri : demam tinggi mendadak disertai manifestasi perdarahan dan bertendensi
menimbulkan syok (DSS) dan kematian. Penyakit ini ditularkan lewat nyamuk Aedes
aegypti, yang membawa virus dengue (anthropad borne viruses) atau disebut arbo
virus. DHF dapat menyerang semua umur tetapi terbanyak pada anak-anak.
Epidemiologi :
Terdapat pada
daerah tropis,terutama negara Asean dan Pasifik barat disebabkan oleh virus
dengue dan ditularkan oleh nyamuk Aedes,diIndonesia dikenal 2 jenis nyamuk
Aedes yaitu: Aedes Agypti dan Aedes albopictus. Insiden secara keseluruhan
tidak ada perbedaan jenis kelamin penderita DHF tetapi kematian lebih banyak
pada anak perempuan,usia antara 1- 4 tahun dan 5 – 10 tahun.
TANDA DAN GEJALA
1.
Demam : demam tinggi timbul
mendadak, terus menerus, berlangsung dua sampai tujuh hari turun secara cepat.
2.
Perdarahan : perdarahan disini
terjadi akibat berkurangnya trombosit (trombositopeni) serta gangguan fungsi
dari trombosit sendiri akibat metamorfosis trombosit. Perdarahan dapat terjadi
di semua organ yang berupa:
·
Uji torniquet positif
·
Ptekie, purpura, echymosis dan
perdarahan konjungtiva
·
Epistaksis dan perdarahan gusi
·
Hematemesis, melena
·
Hematuri
3.
Hepatomegali :
·
Biasanya dijumpai pada awal
penyakit
·
Pembesaran hati tidak sejajar
dengan beratnya penyakit
·
Nyeri tekan pada daerah ulu
hati
·
Tanpa diikuti dengan ikterus
·
Pembesaran ini diduga berkaitan
dengan strain serotipe virus dengue
4.
Syok : Yang dikenal dengan DSS
, disebabkan oleh karena : Perdarahan dan
kebocoran plasma didaerah intravaskuler melalui kapiler yang rusak.
Sedangkan tanda-tanda syok adalah:
·
Kulit dingin, lembab terutama
pada ujung hidung, jari dan kaki
·
Gelisah dan Sianosis disekitar
mulut
·
Nadi cepat, lemah , kecil
sampai tidak teraba
·
Tekanan darah menurun (tekanan
sistolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang dari 80 mmHg)
·
Tekanan nadi menurun (sampai 20mmHg
atau kurang)
5.
Trombositopeni: Jumlah
trombosit dibawah 150.000 /mm3 yang biasanya terjadi pada hari ke tiga sampai
ke tujuh.
6.
Hemokonsentrasi : Meningkatnya
nilai hematokrit merupakan indikator kemungkinan terjadinya syok.
7.
Gejala-gejala lain :
·
Anoreksi , mual muntah, sakit
perut, diare atau konstipasi serta kejang.
·
Penurunan kesadaran
Derajat DHF Menurut WHO dibagi menjadi 4 Derajat :
Derajat
1 :
Demam disertai
gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah uji Tourniquet
positif.
Derajat
2 :
Derajat 1
disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain.
Derajat
3 :
Ditemukannya
kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun (<20
mmHg) atau hipotensi disertai kulit yang dingin, lembab, dan penderita menjadi
gelisah
Derajat
4 :
Renjatan berat
dengan nadi yang tidak diraba dan tekanan darah yang tidak dapat diukur
PATOFISIOLOGI DBD/DSS
DENGUE INFECTION
Fever
Anorexia fomiting
Dehydration
|
Hemorhagic Manifestation
Dengue fever
DIC
GI Bleeding
|
Hepatomegaly
Leakge of plasma
Hypopolemia
shock
Anoxia
Death
DHF/DSS
|
Thrombocytopenia
Incraeased Vascular fermeability
Hemokonsentrasi
Hypoproteinemia Pleural efution
Ascites
Acidosis
|
Ag Ab complex + complement
Grade
I
II
III
IV
|
Catatan : Mekanisme sebenarnya tentang patofisiologi, hemodinamika dan
biokimiawi DBD belum diketahui secara pasti, karena kesukaran mendapatkan model
binatang percobaan yang dapat dipergunakan untuk menimbulkan gejala klinis
seperti pada manusia.
Tahap Tumbuh Kembang :
Menurut Soetjiningsih :
-
Masa pra sekolah usia 1 – 6
tahun.
-
Masa sekolah usia 6 – 18 / 20
tahun
- Masa pra
remaja : 6 – 10 tahun
Menurut Donna L. Wong :
-
Masa anak-anak awal : 1 – 12
Tahun
- Toddler : 1 – 3 tahun
-
Pra sekolah : 3 – 6 tahun
Masa anak-anak tengah : 6 – 12 Tahun (masa
sekolah)
Tahap pertumbuhan cepat, masa pra-adolesen dan masa
adolesen
Pertumbuhan
fisik/jasmani sangat pesat, dimana anak akan menjadi cepat besar,BB naik dengan
pesat,PB bertambah dengan cepat,keadaan anak makannya banyak serta aktivitas
bertambah, mengikuti satu irama pertumbuhan tertentu dan berlangsung secara
bergantian, pertumbuhan otak mulai melambat,sangat lambat pada usia 5 tahun.
Rumus untuk
menafsir pertumbuhan dan perkembangan pada bayi dan anak – anak menurut Weech :
Perhitungan Berat badan :
v Umur 1 – 6 tahun = Umur (tahun) X 2 - 8 : 2
v Umur 6 – 12 tahun = Umur
(tahun) X 7 – 5 : 2
Perhitungan Panjang badan :
v Umur 1 tahun :
75 cm
v Umur 2 – 12 tahun = Umur (tahun) X 6 - 77
Tahap
perkembangan
v Perkembangan Psikoseksual
menurut (Sigmund Freud) :
Fase anal (1 – 3 tahun ):
Daerah anal aktifitas,pengeluaran tinja menjadi sumber kepuasan libido yang
penting. Menunjukan keakuannya .sikap narsistik (cinta terhadap diri sendiri)
dan egoistik.Tugas utama anak : Latihan kebersihan, perkembangan bicara dan
bahasa meniru dan mengulang kata sederhana,hubungan interrpersonal anak sangat
terbatas,bermain sendiri,belum bisa bermain dengan anak lain.
Fase oedipal/falik (3 – 5 tahun) : melakukan rangan autoerotic,bermain dengan anak berjenis kelamin
berbeda,anak pasca oedipal berkelompok dengan sejenis.Pada fase ini anak sering
mengalami oedipus komplek bagi anak lelaki dan elektra komplek bagi anak
perempuan.
Fase Laten (5 – 12 tahun)
: Anak memasuki masa pubertas,memasuki periode integrasi,fase tenang,dorongan
libido mereda sementara,erotik zona berkurang,anak tertarik dengan peer group
(kelompok sebaya).
v Tahap perkembangan
Psikososial (Erikson)
Tahap ke 2 : Autonomi VS Shame and
doubt, ; Toddler year/usia 1 – 3 tahun Perkembangan ketrampilan motorik dan
bahasa dipelajari dari lingkungan dan keuntungan yang ia peroleh untuk
mandiri,jika ortu terlalu melindungi,menuntut harapan terlalu tinggi maka anak
akan merasa malu dan ragu-ragu.
Tahap ke 3 : Initiative VS Guilt,prescholl/usia prasekolah
4 – 6 ahun;Pada tahap ini anak diperboleh kan memiliki insiatif dalam belajar
mencari pengalaman baru secara aktif,bila dilarang/diomeli serta dicela anak
akan merasa bersalah dan menjadi anak peragu dalam melakukan ketrampilan
motorik dan bahasanya;
Tahap ke 4 : Industry VS
Interiority,school age/usia sekolah 6 – 12 tahun Pada tahap ke-4 ini berfokus
pada hasil akhir suatu pencapaian (prestasi=Achievemont),memperoleh kesenangan
dari penyelesaian tugasnya /pekerjaannya dan menerima penghargaan untuk usaha
atau kepandaiannya,hasil ini adalah pengertian dari persaingan/kompetisi dan
kerajinannya
v Stimulasi dan perkembangan
anak :
·
Anak umur 12 – 18 Bulan :
·
Perkembangan anak : Berjalan sendiri tidak
jatuh (GK),Mengambil benda kecil dengan jari dan telunjuk (GH),mengungkapkan
keinginan scr sederhana (BBK),minum sendiri dari gelas tidak tumpah (BM).
Stimulasi dini :
Melatih anak naik turun tangga (GK),bermain dng anak melempar dan menangkap
bola besar kemudian kecil(GH),melatih anak menunjuk dan menyebut nama-nama
bagian tubuh (BBK),memberi kesempatan anak melepas pakaian sendiri.
·
Anak umur 18 – 24 Bulan :
Perkembangan
anak : Berjalan mundur 5 langkah (GK),mencoret-coret dng alat tulis
(GH),menunjuk bagian tubuh dan menyebut namanya (BBK),meniru melakukan
pekerjaan rumah tangga (BM).
Stimulasi dini :
Melatih anak berdiri dengan satu kaki(GK),mengajari anak menggambar
bulatan,garis segi tiga dan gambar wajah(GH),melatih anak mengikuti perintah
sederhana (BBK),melatih anak mau ditinggalkan ibunya sementara waktu (BM).
·
Anak umur 2 – 3 tahun :
Perkembangan anak
: berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan sedikitnya 2 hitungan (GK),meniru
membuat garis lurus(GH),menyatakan keinginan sedikitnya dengan 2 kata
(BBK),melepas pakaian sendiri(BM).
Stimulasi dini :
Melatih anak melompat dng satu kaki (GK),mengajak anak bermain menyusun dan
menumpuk balok(GH),melatih anak mengenal
bentuk dan warna (BBK),melatih anak mencuci tangan dan kaki serta mengeringkan
sendiri(BM).
·
Anak umur 3-4 tahun :
Perkembangan
anak : berjalan jinjit(GK),Menggunting dan membuat buku cerita dng
gambar(GK),mengenal bentuk dan warna(BBK),mengenal sopan santun,berterima kasih
dan mencium tangan (BM).
·
Anak umur 4-5 tahun :
Perkembangan
anak : Melompat dengan satu kaki(GK),dpt mengancing baju(GH),bercerita
sederhana(BBK),mencuci tangan sendiri(BM).
Stimulasi dini :
Biarkan anak melakukan permainan ketangkasan dan kelincahan(GK),bantu belajar
menggambar(GH),mengerti satu dan separuh dng cara membagi kue/kertas(BBK),latih
untuk mandiri,mis.bermain ketetangga(BM).
·
Anak umur 5 – 6 tahun :
Perkembangan
anak : menangkap bola kasti pada jarak satu meter(GK),membuat gambar segi
empat(GH),mengenal angka dan huruf
Serta
berhitung(BBK),berpakaian sendiri tanpa dibantu(BM).
Stimulasi
dini : melakukan permainan,mis.kasti (GK),membuat sesuatu dari lilin/tanah liat(GH),melatih
untuk mengenal waktu,hari,minggu dan bulan (BBK),bercakap-cakap bergaul dengan
teman sebaya.
PENGKAJIAN
I. Identitas
Umur, sering terjadi pada
anak-anak umur 1 – 4 tahun dan 5 – 10 tahun, tidak terrdapat perbedaan
jenis kelamin tetapi kematian lebih sering terjadi pada anak perempuan, lingkungan tempat
tinggal pasien merupakan endemic DHF dan sering terjadi pada musin hujan
II.Riwayat Keperawatan
1.
Keluhan utama : demam tinggi
dan mendadak, perdarahan (bintik-bintik merah pada ekstremitas atas, dada dan mimisan/perdarahan
gusi), kadang-kadang disertai dengan penurunan kesadaran serta kejang.
2.
Riwayat Penyakit Sekarang
Badan panas
tinggi secara mendadak dalam waktu 2 – 7 hari, terdapat bintik merah pada
ektremitas,dada,selaput mukosa mulut kering,mimisan,gusi ber darah,berak darah,
pembesaran hepar, kadang disertai kejang dan penurunanan kesadaran
3.
Riwayat penyakit dahulu
Pernah menderita
DHF untuk pertama kali pada usia lebih dari 1 tahun merupakan faktor utama
patogenesis penyakit ini,malnutrisi.
4.
Riwayat kesehatan keluarga
Apakah ada
keluarga yang terserang DHF
5.
Riwayat kesehatan lingkungan
Apakah
lingkungan tempat tinggal sedang terserang wabah DHF.
III.Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum dan tanda-tanda vital : Adanya penurunan kesadaran, kejang dan kelemahan; suhu tinggi; nadi cepat,lemah,kecil sampai tidak teraba;tekanan darah menurun (sistolok menurunb sampai 80 mmHg atau kurang.
- Body system :
Pernapasan (B1 : Breathing)
Anamnesa : Pada derajat
1 dan 2 awal jarang terdapat gangguan pada sistem pernapasan kecuali bila pada
derajat 3 dan 4 sering disertai keluhan sesak napas sehingga memerlukan
pemasangan O2.
Pemeriksaan fisik :
Pada derajat 1 dan 2 kadang terdapat batuk dan pharingitis karena demam yang
tinggi,suara napas tambahan (ronchi; wheezing), pada derajat 3 dan 4 napas
dangkal dan cepat disertai penurunan
kesadaran.
Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)
Anamnesa :
Pada
derajat 1dan 2 keluhan memdadak demam
tinggi 2 – 7 hari badan
lemah,pusing,mual – muntah,derajat 3 dan 4 orang tua/keluarga melaporkan pasien
mengalami penurunan kesadaran gelisah dan kejang.
Pemeriksaan fisik :
Derajat 1 Uji torniquet
positif,merupakan satu-satunya manifestasi
perdarahan.
Derajat 2
ptekie,purpura,echymosis dan perdarahan konjungtiva Derajat 3 kulit dingin pada
daerah akral,nadi cepat,hipotensi,sakit kepala ,menurunnya volome plasma,meningginya permeabilitas
dinding pembuluh darah,trombositopenia dan diatesis hemoragic.
Derajat 4 nadi tidak
teraba dan tekanan darah tidak dapat diukur.
Persarafan (B3: Brain)
Anamnesa :Pasien
gelisah, cengeng dan rewel karena demam tinggi derajat 1dan 2 serta penurunan tingkat kesadaran pada derajat 3
dan 4.
Pemeriksaan fisik :
Pada derajat 2
konjungtiva mengalami perdarahan, sedang penurun-anTingkat kesadaran
(composmentis, ke-apatis, ke-somnolent,kesopor kekoma )atau gelisah,GCS
menurun,pupil miosis atau midriasis,reflek fisiologis atau patologis sering
terjadi pada derajat 3 dan 4.
2.4.Perkemihan – Eliminasi Uri (B4: Bladder)
Anamnesa : Derajat 3
dan 4 kencing sedikit bahkan tidak ada kencing.
Pemeriksaan fisik :
Produksi
urin menurun(oliguria sampai anuria),warna berubah pakat dan berwana coklat tua
pada derajat 3 dan 4.
2.5.Pencernaan – Eliminasi Alvi (B5:
Bowel)
Anamnesa :
pada derajat 1 dan 2 mual dan muntah/tidak ada nafsu makan,haus,sakit menelan,derajat 3
terdapat nyeri tekan pada ulu hati.
Pemeriksaan
fisik :
Derajat 1 dan 2 Mukosa mulut
kering,hiperemia tenggorokan, derajat 3 dan 4 terdapat pembesaran hati dan
Nyeri tekan,sakitmenelan, pembesaran limfe,nyeri tekan epigastrik, hematemisis
dan melena.
2.6.Tulang –
otot – integumen (B6: Bone)
Anamnesa : pasien
mengeluh otot,persendian dan
punggung,kepanas-an,wajah tampak merah
pada derajat 1 dan 2,derajat 3 dan 4 terdapat kekakuan otot/kelemahan
otot dan tulang akibat kejang atau tirah
baring lama.
Pemeriksaan fisik :
Nyeri pada sendi,
otot,punggung dan kepala;kulit terasa panas, wajah tampak merah dapat disertai tanda
kesakitan,pegal seluruh tubuh derajat 1 dan 2 sedangkan derajat 3 dan 4 pasien
mengalami parese atau kekakuan bahkan kelumpuhan.
.IV. Data Penunjang
·
Hematokrit
Normal :PCV/Hm= 3 X Hb
·
Trombositopenia menurun atau
kurang dari 100.000/mm3
·
Masa perdarahan dan protombin
memanjang
·
Lekopeni kadang-kadang
lekositosis ringan
Prioritas
masalah Keperawatan :
1.
Mencegah terjadinya hipopolemik
syok
2.
Intik nutrisi yang adekuat.
3.
Mencegah komplikasi, perdarahan
dan infeksi.
4.
Imformasi tentang proses
penyakit
5.
Cemas
Penatalaksanaan
Pengobatan
DHF hanya bersifat simtomatis dan suportif, yaitu :
1. Pemberian cairan yang
cukup, diberikan untuk mengurangi rasa haus dan dehidrasi akibat demam tinggi, anoreksia,
dan muntah,pasien perlu diberikan minum sebanyak mungkin (1 – 2 liter dalam 24
jam) berupa air teh dengan gula,sirup atau susu dapat pula diberi oralit.
2. Antipiretik, seperti golongan acetaminofen (paracetamol),jangan
berikan sembarang golongan salisilat karena dapat menyebabkan perdarahan.
3. Surface cooling
4.
Antikonvulsan, bila pasien kejang dapat diberikan :
Ø Diazepam (Valium)
Ø Fenobarbital (luminal)
Diagnosa
Keperawatan :
NO
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
HASIL
YANG
DIHARAPKAN
|
RENCANA
TINDAKAN
|
RASIONAL
|
1.
|
Peningkatan suhu tubuh (hiperter-mia) sehubungan
dengan proses pe-nyakit (viremia).
|
-Suhu tubuh normal (36- 37 oC).
-Pasien bebas dari demam.
|
1.Mengkaji saat timbulnya demam
2.Mengobservasi tanda-tanda vi-tal: suhu, nadi, tensi, pernapasan
seti-ap 3 jam atau lebih sering.
3.Memberikan penjelasan tentang penyebab demam atau pening-katan suhu
tubuh.
4.Memberikan penjelasan pada pasi-en/keluarga tentang hal-hal yang
dapat dilakukan untuk mengatasi demam & menganjurkan pasien /keluarga
untuk kooperatif.
5.Menjelaskan pentingnya tirah ba-ring bagi pasien & akibatnya jika
hal tersebut tidak dilakukan.
6.Menganjurkan pasien untuk ba-nyak minum ± 2,5 l/24 jam & jelaskan manfaatnya bagi pasi-en.
7.Memberikan kompres dingin (pada daerah
axila & lipat paha).
8.Menganjurkan untuk tidak mema-kai selimut & pakaian yang tebal.
9. Mencatat asupan & keluaran.
10. Memberikan terapi cairan in-travena & obat-obatan sesuai dengan
program dokter (masalah kolaborasi).
|
Untuk mengidentifikasi pola de-mam pasien.
Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui
keadaan umum pasien.
Penjelasan tentang kondisi yang dialami pasiendapat
membantu pa-sien/keluarga mengurangi kecema-san yang timbul.
Keterlibatan keluarga sangat be-rarti dalam proses
penyembuhan pasien di rumah sakit.
Penjelasan yang diberikan pada pasien/keluarga
akan memotivasi pasien untuk kooperatif.
Peningkatan suhu tubuh mengaki-batkan penguapan
tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak.
Kompres dingin akan membantu menurunkan suhu
tubuh.
Pakaian yang tipis akan membantu mengurangi
penguapan tubuh.
Untuk mengetahui adanya ketidak-seimbangan cairan
tubuh.
Pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan
suhu tinggi. Pemberian cairan
merupakan we-wenang dokter sehingga perawat perlu berkolaborasi dalam hal
ini.
|
2.
|
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi; kurang dari
kebutuhan se-hubungan dengan mual, muntah, anoreksia & sakit saat
menelan.
|
Kebutuhan nutrisi pasien ter-penuhi; pasien mampu
meng-habiskan makanan sesuai de-ngan porsi yang diberikan/di-butuhkan.
|
1. Mengkaji keluhan mual, sakit me-nelan & muntah yang dialami oleh
pasien.
2.Mengkaji cara/bagaimana makanan dihidangkan.
3.Memberikan makanan yang mudah ditelan seperti: bubur, tim &
dihi-dangkan saat masih hangat.
4.Memberikan makanan dalam porsi kecil & frekuensi sering.
5. Menjelaskan manfaat makanan/ nutrisi bagi pasien terutama saat
pasien sakit.
6. Memberikan umpan balik positif saat pasien mau berusaha
mengha-biskan makanannya.
7.Mencatat jumlah/porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien se-tiap
hari.
8. Memberikan nutrisi parenteral (kolaborasi dengan dokter).
9. Memberikan obat-obat antasida (anti emetik) sesuai program dokter.
10. Mengukur berat badan pasien se-tiap hari (bila mungkin).
|
Untuk menetapkan cara mengatasi-nya.
Cara menghidangkan makanan d-pat mempengaruhi
nafsu makan pasien.
Membantu mengurangi kelelahan pasien &
meningkatkan asupan makanan karena mudah ditelan.
Untuk menghindari mual & muntah.
Meningkatkan pengetahuan pasien tentang nutrisi
sehingga motivasi untuk makan meningkat.
Memotivasi & meningkatkan se-mangat pasien.
Untuk mengetahui pemenuhan nutrisi pasien.
Nutrisi parenteral sangat bermanfa-at/dibutuhkan
pasien terutama jika intake per oral sangat kurang. Je-nis & jumlah pemberian nutrisi
parenteral merupakan wewenang dokter.
Obat antasida (anti emetik) mem-bantu pasien
mengurangi rasa mual & muntah.
Dengan pemberian obat tersebut diharapkan intake nutrisi pasien
meningkat.
Untuk mengetahui status gizi pa-sien.
|
3.
|
Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit,
diet, perawatan & obat-obatan pasien sehubungan de-ngan kurangnya
informasi.
|
Pengetahuan pasien/keluarga tentang proses
penyakit, diet, perawatan & obat-obatan bagi penderita DHF meningkat
serta pasien/keluarga mampu mence-ritakannya kembali.
|
1. Mengkaji tingkat pengetahuan pa-sien/keluarga tentang penyakit DHF.
2.Mengkaji latar belakang pendidikan pasien/keluarga.
3. Menjelaskan tentang proses penya-kit, diet, perawatan &
obat-obatan pada pasien dengan bahasa & ka-ta-kata yang mudah dimengerti/
dipahami.
4. Menjelaskan semua prosedur yang akan dilakukan & manfaat nya
bagi pasien.
5.Memberikan kesempatan pada pa-ien/keluarga untuk menanyakan hal-hal
yang ingin diketahui sehu-ungan dengan penyakit yang di-alami pasien.
6. Menggunakan leaflet atau gambar dalam memberikan penjelasan (jika
ada/memungkinkan).
|
Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga,
perawat perlu me-ngetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan tentang
penyakit yang diketahui pasien serta kebe-naran in-formasi yang telah
dida-patkan sebelumnya.
Agar perawat dapat memberikan penjelasan sesuai
dengan tingkat pendidikan mereka sehingga penje-lasan dapat dipahami &
tujuan yang direncanakan tercapai.
Agar informasi dapat diterima de-ngan mudah &
tepat sehingga tidak menimbulkan kesalah pahaman.
Dengan mengetahui prosedur atau tindakan yang akan
dialami, pasien akan lebih kooperatif & kecema-annya menurun.
Mengurangi kecemasan & memo-tivasi pasien
untuk kooperatif se-lama masa perawatan atau penyem-buhan.
Gambar-gambar atau media cetak seperti leaflet
dapat membantu me-ngingat penjelasan yang telah dibe-rikan karena dapat
dilihat atau di baca berulang kali.
|
4.
|
Potensial terjadinya perdarahan lebih lanjut
sehubungan dengan trombositopenia.
|
-Tidak terjadi tanda-tanda perda-rahan lebih lanjut (secara kli-nis).
-Jumlah trombosit meningkat.
|
1. Memonitor tanda-tanda penurunan trombosit yang disertai dengan
tanda-tanda klinis.
2.Memberikan penjelasan tentang pengaruh trombositopenia pada pasien.
3. Memonitor jumlah trombosit se-tiap hari.
4.Menganjurkan pasien untuk banyak istirahat.
5.Memberikanpenjelasan pada pasien /keluarga untuk segera melapor jika
ada tanda-tanda perdarahan lebih lanjut seperti: hematemesis, melena,
epistaksis.
6. Menjelaskan obat-obat yang dibe-rikan & manfaatnya serta
akibat-nya bagi pasien.
7.Mengantisipasi/mencegah terjadi-nya perlukaan atau perdarahan:
-
menggunakan sikat gigi lunak.
-
memelihara kebersihan mulut.
-
menghindari tindakan invasif
melalui rektum seperti: pemberian obat suppositoria, enema, rektal
termometer.
-
menggunakan pencukur lis-trik
(jika pasien butuh bercu-kur).
- memberikan tekanan 5-10 me- nit setiap kali selesai mengambil
darah.
|
Penurunan jumlah trombosit meru-pakan tanda-tanda
adanya keboco-ran pembuluh darah yang pada ta-hap tertentu dapat menimbulkan
tanda-tanda klinis berupa perdara-han (nyata) seperti epistaksis, peti-kiae,
dll.
Agar pasien/keluarga mengetahui hal-hal yang
mungkin terjadi pada pasien & dapat membantu mengan-tisipasi terjadinya
perdarahan ka-rena trombositopenia.
Dengan jumlah trombosit yang di pantau setiap
hari, dapat di ketahui tingkat kebocoran pembuluh darah & kemungkinan
perdarahan yang dapat dialami pasien.
Aktivitas pasien yang tidak terkon-trol dapat
menyebabkan terjadinya perdarahan.
Keterlibatan keluarga dengan se-gera melaporkan
terjadinya perda-rahan (nyata) akan membantu pa-sien mendapatkan penanganan
se-dini mungkin.
Dengan mengetahui obat-obatan yang diminum &
manfaatnya, ma-ka pasien akan termotivasi untuk mau minum obat sesuai dosis
atau jumlah yang diberikan.
|
5.
|
Gangguan aktifitas sehari-hari sehu-bungan dengan
kondisi tubuh yang lemah.
|
-Kebutuhan aktifitas sehari-hari terpenuhi.
-Pasien mampu mandiri sete-lah bebas demam.
|
1. Mengkaji keluhan pasien.
2. Mengkaji hal-hal yang mampu/ tidak mampu dilakukan oleh pa-sien
sehubungan dengan kelemah-an fisiknya.
3. Membantu pasien memenuhi kebutuhan aktifitasnya sehari-hari sesuai
dengan tingkat ke-terbatasan pasien seperti mandi, makan, eliminasi.
4. Membantu pasien untukk mandiri sesuai dengan perkembangan ke-majuan
fisiknya.
5. Memberi penjelasan tentang hal-hal yang dapat membantu &
me-ningkatkan kekuatan fisik pasien.
6. Meletakkan barang-barang di tem-pat yang mudah terjangkau oleh
pasien.
7. Menyiapkan bel di dekat pasien.
|
Untuk mengidentifikasi masa-lah-masalah pasien.
Untuk mengetahui tingkat keter-gantungan pasien
dalam memenuhi kebutuhannya.
Pemberian bantuan sangat di perlu-kan oleh pasien
pada saat kondisi-nya lemah & perawat mempunyai tanggung jawab dalam
pemenuhan kebutuhan sehari-hari pasien tanpa mem-buat pasien mengalami keter-gantungan
pada perawat.
Dengan melatih kemandirian pasien maka pasien
tidak me-ngalami ketergantungan pada perawat.
Dengan penjelasan yang diberikan kepada pasien,
maka pasien termo-tivasi untuk kooperatif selama pe-rawatan terutama terhadap
tindakan yang dapat meningkatkan kekuatan fisiknya seperti pasien mau
meng-habiskan porsi makan-nya.
Akan membantu pasien untuk me-menuhi kebutuhannya
sendiri tanpa orang lain.
Agar pasien dapat segera meminta bantuan perawat
saat membutuh-kannya.
|
6.
|
Gangguan rasa nyaman: nyeri sehu-bungan dengan
mekanisme patolo-gis (proses penyakit).
|
-Rasa nyaman pasien terpenuhi.
-Nyeri berkurang atau hilang.
|
1. Mengkaji tingkat nyeri yang di ala-mi pasien dengan memberi ren-tang
nyeri (0-10), biarkan pasien menentukan tingkat nyeri yang di alaminya,
tetapkan tipe nyeri yang dialami pasien, respons pasien terhadap nyeri yang
dialami.
2. Mengkaji faktor-faktor yang mem-pengaruhi reaksi pasien terhadap
nyeri (budaya, pendidikan, dll).
3. Memberikan posisi yang nyaman,
usahakan situasi ruangan yang tenang.
4. Memberikan suasana gembira bagi pasien, alihkan perhatian pasien
dari rasa nyeri (libatkan keluarga).
Menganjurkan pasien untuk mem-baca buku, mendengar musik, nonton TV
(mengalihkan perhatian).
5. Memberikan kesempatan pada pa-sien untuk berkomunikasi dengan
teman-temannya/orang terdekat.
6.
Memberikan obat-obat analgetik
(kolaborasi dokter).
|
Untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami
pasien.
Reaksi pasien terhadap nyeri dapat dipengaruhi
oleh berba-gai faktor, dengan mengetahui faktor-faktor tersebut maka perawat
dapat mela-kukan intervensi yang sesuai de-ngan masalah klien. Respon in-dividu ter-hadap nyeri sangat
ber-beda atau bervariasi, sehingga pe-rawat perlu mengkaji lebih lanjut
menghindari kesalahan persepsi terhadap kondisi yang dialami pa-sien. Misalnya pasien yang berteri-ak karena
nyeri belum tentu me-ngalami nyeri yang lebih hebat dari pasien lain yang
menutup mata, menggigit bibir atau berpegangan erat.
Untuk mengurangi rasa nyeri.
Dengan melakukan aktifitas lain, pasien dapat
sedikit melupakan perhatiannya terhadap nyeri yang dialami.
Tetap berhubungan dengan orang-orang
terdekat/teman membuat pa-sien gembira/bahagia & dapat me-ngalihkan
perhatiannya terhadap nyeri.
Obat-obatan analgetik dapat mene-kan/mengurangi
nyeri pasien. Per-lu adanya kolaborasi
dengan dokter karena pemberian obat merupakan wewenang dokter.
|
7.
|
Potensial terjadi syok hipovolemik sehubungan
dengan perdarahan hebat.
|
-Tidak terjadi syok hipovolemik.
-Tanda-tanda vital dalam ba-tas normal.
-Keadaan umum baik.
|
1. Monitor keadaan umum pasien.
2. Observasi tanda-tanda vital tiap
2-3 jam.
3. Monitor tanda-tanda perdarahan
4. Jelaskan pada pasien/keluarga tentang tanda-tanda perdarahan yang
mungkin dialami pasien.
5.Anjurkan pasien/keluarga untuk se-gera melapor jika ada tanda-tanda
perdarahan.
6. Pasang infus, beri terapi cairan in-travena jika terjadi perdarahan
(kolaborasi dengan dokter).
7. Segera puasakan jika terjadi perda-rahan saluran pencernaan.
8. Cek Hb, Ht, trombosit (sito).
9. Perhatikan keluhan pasien seperti mata berkunang-kunang, pusing,
lemah, ekstremitas dingin, sesak nafas.
10. Berikan tranfusi sesuai dengan program dokter.
11. Monitor masukan & keluaran, catat & ukur perdarahan yang
terjadi, produksi urin.
12. Berikan obat-obatan untuk me-ngatasi perdarahan sesuai dengan program
dokter.
13. Bila terjadi tanda-tanda syok
hipovolemik, baringkan pasien terlentang atau posisi datar.
14. Berikan terapi oksigen sesuai
dengan kebutuhan.
15. Segera lapor dokter jika tam-pak tanda-tanda syok hipovolemik &
observasi ketat pasien serta perce-pat tetesan infus sambil menunggu program
dokter selanjutnya.
|
Untuk memantau kondisi pasien selama masa
perawatan teruta-ma saat terjadi perdarahan.
Dengan memonitor keadaan umum pasien, perawat
dapat segera me-ngetahui jika terjadi tanda-tanda pre syok/syok sehingga
dapat se-gera di tangani.
Tanda vital dalam batas normal menandakan keadaan
umum pasien baik, perawat perlu terus mengob-servasi tanda-tanda vital selama
pasien mengalami perdarahan un-tuk memastikan tidak terjadi pre syok/syok.
Perdarahan yang cepat diketahui dapat segera
diatasi, sehingga pasi-en tidak sampai ke tahap syok hi-povolemik akibat
perdarahan he-bat.
Dengan memberi penjelasan & me-libatkan
keluarga diharapkan tan-da-tanda perdarahan dapat diketa-hui lebih cepat
& pasien/ keluarga menjadi kooperatif se-lama pasien di rawat.
Keterlibatan keluarga untuk segera melaporkan jika
terjadi perdarahan terhadap pasien sangat membantu tim perawatan untuk segera
mela-kukan tindakan yang tepat.
Pemberian cairan intravena sangat diperlukan untuk
mengatasi kehi-langan cairan tubuh yang hebat yai-tu untuk mengatasi syok
hipovo-lemik. Pemberian infus
dilakukan dengan kolaborasi dokter.
Puasa membantu mengistirahatkan saluran pencernaan
untuk semen-tara selama perdarahan berasal dari saluran cerna.
Untuk mengetahui tingkat kebo-coran pembuluh darah
yang di alami pasien & untuk acuan me-lakukan tindakan lebih lanjut
terhadap perdarahan tersebut.
Untuk mengetahui seberapa jauh pengaruh perdarahan
tersebut pada pasien sehingga tim kesehatan le-bih waspada.
Untuk menggantikan volume darah serta komponen
darah yang hilang.
Pengukuran & pencatatan sangat penting untuk
mengetahui jumlah perdarahan yang dialami pasien. Untuk mengetahui keseimbangan cairan
tubuh. Produksi urin yang lebih pekat
& lebih sedikit dari normal (sangat sedikit) menunjukkan pasien
kekurangan cairan & mengalami syok.
Hati-hati terha-dap perdarahan di dalam.
Untuk membantu menghentikan perdarahan.
Untuk menghindari kondisi yang lebih buruk.
Pemberian O2
akan membantu ok-sigenasi jaringan, karena dengan terjadinya
perdarahan hebat maka suplai oksigen ke jaringan terganggu.
Untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut sesegera
mungkin.
|
DAFTAR PUSTAKA
Effendy,
Christanti. 1995. Perawatan
Pasien DHF. EGC. Jakarta.
Mansjoer, Arif, et al.
1999. Kapita Selekta Kedokteran.
Media Aesculapius; FKUI. Jakarta
Nancy and Beckle. 1987. NCP for Pediatric Patient ; p. 230-233. The C.V. Mosby Company, St. Laouis,
Washington, Toronto.
Nelson . 2000. Ilmu Kesehatan
Anak,volome I ,Edisi 15.EGC.
Jakarta
RS Sint. Carolus. Asuhan Keperawatan pada klien dengan DHF.
Rampengan,T.H
dan Laurentz,I.R. 1997. Penyakit infeksi tropik pada anak; EGC.Jakarta
Soedarmo, SP. 1995. Demam
Berdarah Dengue. Medika No. 10
Tahun XXI, Oktober 1995.
Soetjiningsih.1998 Tumbuh
Kembang Anak,EGC. Jakarta
. . .
. . 2000. Diktat
kuliah PSIK.FK.UNAIR,TA: 2000/2001. Surabaya.
ASUHAN
KEPERAWATAN ANAK S DENGAN DHF DIRUANG MENULAR ANAK RSUD.Dr.SOETOMO, SURABAYA
Nama Mahasiswa : Subhan Ruang
: Anak Menular
NIM : 019930023B No. Reg.: 10071939
Pengkajian
diambil tgl : 6 Agustus 2001 Jam
: 09.20 wib
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : An. S
Jenis kelamin :
Perempuan
Tgl. Lahir :
02 Mei 1997
Umur :
5 Tahun
Anak ke :
III (tiga)
Nama Ayah : Alh.Tn. A.H
Nama Ibu :
Ny. S
Pendidikan ayah : SLTA
Pendidikan Ibu :
SLTA
Pekerjaan :
Swasta
Agama :
Islam
Suku/Bangsa :
Banjar/Indonesia
Alamat :
Jl. Gundi II,No.33 Surabaya
Diagnosa Medis : DHF
Grade III
Tgl. MRS :
6 Agustus 2001, Jam 03.00 Wib
Sumber Informasi : Ibu klien dan
status rekam medik
II.
RIWAYAT KEPERAWATAN
1.
Keluhan
utama : Panas tinggi secara mendadak
disertai mimisan
2.
Riwayat
penyakit sekarang : Panas tinggi
disertai mimisan 2x,jumlah sedikit,nyeri kepala dan perut sejak 2 hari yang
lalu,mual-muntah menurut ibu klien 2 x ±
100 cc warna kemerahan,makan minum sulit Cengeng dan rewel.
3.
Riwayat
penyakit dahulu : 3 hari sebelum MRS klien
panas dan dibawa kedokter praktek turun sebentar kemudian panas lagi. Klien
tidak ada riwayat penyakit panas,kejang,jantung/HT,paru atau DM, Hanya sakit
batuk pilek biasa .
4.
Riwayat
penyakit keluarga : Kakak tertua
sewaktu berumur 5 tahun pernah terkena DHF.Beberapa minggu yang lalu kakak
nomor dua menderita sakit typhus abdominalis dan dirawat dirumah sakit,
ke-luarga tidak ada yang menderita penyakit jantung/HT,paru atau DM.
5.
Kesehatan
lingkungan : Menurut ibu klien kondisi
lingkungan bersih kebersihan kamar mandi,bak mandi dikuras minimal 1
x/seminggu-,-tinggal diperkampungan yang cukup padat,ibu/keluarga tidak
mengetahui apakah disekitar lingkungan ada yang menderita penyakit demam
berdarah.
6.
Riwayat
kehamilan :
v Pre-natal :
Tidak ada kelainan /penyakit pada ibu
saat hamil,usia kehamilan 9
bulan
v Natal :
Bayi lahir spontan dirumah sakit ditolong
oleh dokter, langsung menangis,tidak ada kebiruan BB= 2500 gram panjang ibu
klien lupa.
v Post-natal :
pertumbuhan dan perkembangan dalam batas
nor- mal,ASI diberikan sampai usia 6 bulan setelah itu diberikan susu buatan
dan makanan tambahan bubur nestle. Imunisasi lengkap tidak ada alergi terhadap
makanan ,klien agak sulit makan.
7.
Tumbuh
kembang Klien : membalik badan usia 4
bulan,duduk usia 6 bulan,berdiri usia 10 bulan berjalan usia 1 tahun,mengoceh
usia 6 bulan,berbicara usia 1,5 tahun. Saat ini BB= 16 kg, TB= 102 cm,LK=51
cm,LD= 72 cm, LLA= 16 cm, Usia 5 tahun.
8.
Psikososial
: Klien cengeng dan rewel tidak mau berpisah dengan ibu,keras hati semua
kemauan harus dituruti bila tidak akan me-nangis,setiap dilakukan prosedur
tindakan klien berontak bahkan merenggut/melepas sonde dan infus yg dipasang.
III.
PENGKAJIAN PERSISTEM
- Sistem pernapasan : RR= 40 x/mnt;ada retraksi otot bantu napas,gerakan dada simetris,suara napas vesikuler,terdapat perdarahan hidung 2x tidak banyak,batuk,ronkhi -/+,wheezing -/-
- Sistem kardiovaskuler : TD= 90/60 mmHg,nadi= 108 x/mnt,S1 dan S2 tunggal, murmur tidak terdengar, akral hangat,test RL + , > 20 % pada ekstrimitas atas kanan,edema tidak ada.
- Sistem persarafan : kesadaran compos mentis, Klien gelisah dan cengeng serta rewel, GCS= 456 total = 15.
- Sistem perkemihan – eliminasi uri : BAK= 1 x saat pengkajian ± 300 cc, warna coklat tua dan pekat.
- Sistem pencernaan-Eliminasi alvi : Nafsu makan tidak ada,menolak setiap kali disuruh/disuapi makan, mengeluh sakit menelan, mukosa mulut kering, nyeri tekan pada ulu hati/perut bagian atas mual dan muntah 1 x sedikit ± 30 cc hepatomegali 2 – 3 cm,bising usus 17 x/mnt,Umbilikus menonjol,BAB= 1x agak encer warna coklat tua,bau menusuk.
- Sistem tulang-otot-integumen : Klien merintih badannya sakit,badan panas,wajah kemerahan,pergerakan baik dapat menggerakan ekstrimitas atas dan bawah sendiri tanpa bantuan,masih lemah.
- Sistem reproduksi : saat ini klien berada pada fase oedipal/falik dimana klien dekat dengan ibu dan kakak tertuanya,tidak mau mengalah dengan adiknya,vagina labia mayora menutupi labia minora, infeksi pada saluran kemih menunggu hasil laboratorium,klinis belum nampak.
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium,tgl. 6 – 8 – 2001 Tgl. 7 – 8 - 2001
Hb :
14,8 g/dl
15,8 g/dl
Leukosit : 4,7 x 109/L
4,1 x 109/L
Trombosit : 108 x 109/L 155 x 109/L
Hematokrit : 0,44 %
Urine : sedimen :
Elektrolit : Kalium= 3,85 meq/L Leucosit
: + 0 -1
Natrium= 132 meq/L epitel
: + 1 -2
Calsium= 110 meq/L
Eo/Baso/Batang/leg/lim
-/
- / 1
/ 41 /
58
Radiologi, tgl. 6 – 8 – 2001
Co :
Ukuran dan bentuk normal
Pulmo: Tak tampak infiltra,tak
tampak kelainan kedua sinus phrenicocostalis tajam.
V. Terapi/pengobatan :
V. Terapi/pengobatan :
Tgl. 6 – 8 – 2001 :
RLD5 48 cc/jam
Minum manis cukup
Vitamin BC/C 3 x 1 bungkus/hari
Antasida syrup 3 x 1 cth
Diit TKTP 1300 Kcal + 35 gram
protein
Nasi 3 x 1/hari
Susu 3 x 200 cc
ANALISA DATA
KELOMPOK
DATA
|
KEMUNGKINAN
PENYEBAB
|
MASALAH
|
Tgl. 6 – 8 - 2001
S: Klien mengatakan sakit perut bagian
atas,juga saat menelan
O: anak cengeng-berkeringat,gelisah nyeri
tekan pada epigastrium,TD=90/60 mmHg,Nadi= 108 x/mnt
|
Proses penyakitnya
¯
Infeksi
dengue
¯
Nyeri
|
Nyeri
|
Tgl. 6 – 8 - 2001
S: Ibu mengeluh badan anak panas &
tidak mau turun
O: Panas tinggi, ba-dan teraba panas, wajah merah, Suhu= 39,20c
|
Proses penyakit
¯
Infeksi dengue
¯
Demam
|
Hiperthermia
|
Tgl. 6 – 8 - 2001
S: Ibu mengatakan anaknya berkeringat
dingin.
O:Panas sejak 3 hari sebelum MRS
kemu-dian mendadak tinggi disertai
mimis-an dan muntah, warna muntah kemerah-an,akral hangat,-Trombosit= 108 x
109/L,Hematokrit= 0,44 %
|
Proses penyakit
¯
Infeksi dengue
¯
Trombositopeni & vaskulitis
¯
Permiabilitas
pembuluh darah meningkat ®
Perdarahan
|
Resiko tejadi syok hipovolemik
|
Tgl. 6 - 8 - 2001
S: Ibu mengatakan klien tidak mau makan
dan minum bila sedang sakit.
O:Klien rewel & cengeng, nafsu makan menurun, menolak setiap kali disu-ruh/disuap
makan,-mengeluh sakit me-nelan,mukosa mulut kering,Mual-muntah saat
peng-kajian 1 x ± 30 cc
|
Nafsu ,akan menurun
¯
Nyeri menelan,Mual-muntah
¯
Asupan nutrisi inadekuat
|
Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan
|
Tgl. 8 – 8 - 2001
S: Ibu mengatakan anaknya terlihat se-sak & napasnya
cepat
O: Pernapasan cuping hidung,retraksi
intercostalis servikal-ronkhi -/+ kering ha-lus,RR= 64 x/mnt
|
Infeksi dengue
¯
Vaskulitis + Reaksi imunologik
¯
Permeabilitas vaskuler meningkat
¯
Kebocoran plasma
¯
Efusi serosa
Cairan menumpuk dirongga pleural pa-ru,terjadi
penurunan ekspansi paru
¯
sesak
|
Ketidak efektifan pola napas.
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Resiko terjadi syok
hipovolemik berhubungan dengan perdarahan hebat/ekstravasasi.
2. Hipertermia berhubungan
dengan proses penyakit (viremia).
3. Gangguan rasa nyaman :
Nyeri berhubungan dengan mekanisme patologis (proses penya-kit)
4. Gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan
mual,muntah,anoreksia & sakit saat menelan.
5. Ketidak efektifan pola
pernapasan berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO & TGL
|
DIAGNOSA
|
TUJUAN & KRITERIA HASIL
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
1
6/8/01
|
Resiko terjadi syok hipovole-mik berhubung-an dengan per-darahan hebat/
ekstravasasi.
|
Tidak terjadi syok hipovolemik.
Kriteria hasil :
- Tanda-tanda vital dalam batas
normal.
- Keadaan umum ba-ik.
|
1. Monitor keadaan
umum,tanda-tanda vital & perdarahan tiap 2 – 3 jam.
2. Jelaskan pada keluarga
ttg tanda-tanda perdarahan yg mungkin dialami klien,serta anjurkan u/ segera
melapor-kannya.
3. Monitor trombosit dan
penurunan yg di sertai tanda kli-nis setiap hari.
4. Mengantisipasi tanda
terjadinya perdarahan.
5. Menganjurkan klien
u/banyak istirahat/Bedrest.
|
1. Memantau kondisi,perubahan
TTV,serta perdarahan sedini mungkin shg dpt sege-ra diatasi & klien tdk
jatuh pada keadaan presyok/syok.
2. Keterlibatan klg & klien
sgt membantu pe-nangan sedini mungkin serta diharapkan klien & klg lebih
kooperatif.
3. Dengan trombosit yg terpantau
setiap hari dpt diketahui tingkat kebocoran pembu-luh darah & dpt menjadi
acuan dalam melakukan tindakan.
4. Mencegah tjdnya perdarahan
lebih lanjut.
5. Aktivitas klien yg tdk
terkontrol dpt me-nyebabkan tjdnya perdarahan.
|
2
6/8/01
|
Hipertermia
ber-hubungandengan proses penyakit (viremia)
|
Hipertermia
menu-run/tidak terjadi lagi.
Kriteria
hasil :
-Suhu tubuh normal (360c
– 370c).
-Pasien bebas de-mam
kurang dari 7 hari
|
1. Anjurkan klg u/
memberikan klien kompres dingin pd ketiak, kepala/dahi & lipat paha.
2. Mengobservasi TTV tiap 3
jam lebih sering.
3. Menjelaskan ttg
penyebab peni-ngkatan suhu tubuh pada
klg.
4. Anjurkan klien u/ banyak
minum terutama yg manis-manis ± 1 – 2 liter/24 jam.
5. Berikan terapi cairan
& pengobatan sesuai program
|
1. Kompres dingin
diharapkan membantu menurunkan suhu tubuh
2. TTV merupakan acuan u/
mengetahui KU klien .
3. Keterlibatan klg sgt
berarti dlm proses ke sembuhan klien
4. Peningkatan suhu tubuh
mengakibatkan penguapan tubuh meningkat shg perlu diimbangi dengan asupan
cairan yg ba-nyak
5. Pemberian terapi cairan
sgt penting bagi klien dng peningkatan suhu tubuhn yg tinggi
|
3
6/8/01
|
Gangguan rasa nya-man : Nyeri
berhu-bungan dengan me-kanisme patologis (proses penyakit).
|
Nyeri
berkurang dlm waktu 4 x 24 jam.
Kriteria
hasil :
- Klien tdk lagi me-ngeluh
kesakitan.
- Klien rileks &
te-nang, tidur 8 – 10 jam.
|
1.
Berikan terapi pengobatan sesuai program.
2.
Kaji tingkat nyeri yg dialami klien dengan skala 0 –
10,intensitas,respon klien dan lamanya serta lokasi nyeri
3.
Berikan suasana gembira, alihkan perhatian klien deng-an
melihat buku/majalah anak-anak.
4.
Berikan kesempatan pd. Klien u/ berkomunikasi dng org
terdekat
|
1. Obat analgesik dpt menghentikan nyeri dng
segera.
2. U/ mengetahui seberapa berat keluhan klien
& efek terapi yg di berikan sebe-lumnya.
3. Dng memberikan aktivitas lain klien dpt
melupakan sakit/nyeri yg dialaminya.
4. Dpt berhubungan dng org yg terdekat bisa
membuat klien merasa aman, gembira & bahagia shg dpt melupakan sakit/
nyeri yg dialaminya.
|
4
6/8/01
|
Gangguan peme-nuhan kebutuhan nutrisi :
kurang dari kebutuhan berhubungan
de-ngan mual, mun-tah,anoreksia & sakit saat mene-lan.
|
Nutrisi
terpenuhi dlm 4 X 24 jam
Kriteria
hasil :
-Nafsu makan kx.
meningkat, diit di habiskan.
-Kx.tdk
lemah.
|
1. Pasang sonde u/
memberikan nutrisi parenteral.
2. Bujuk klien agar mau
makan & minum.
3. Kaji keluhan
mual,muntah, sakit saat menelan.
4. Berikan makanan yg mudah
ditelan seperti bubur,tim dan susu.
5. Memberikan makan porsi
kecil dan sering.
|
1. Nutrisi parenteral sgt
bermanfaat/dibu- tuhkan klien ter utama jika intake per-oralnya sgt kurang.
2. Akan sgt membantu bila
klien mau ma-kan/minum tanpa menggunakan sonde.
3. U/menetapkan cara
mengatasi kebutuhan nutrisi.
4. Membantu mengurangi
kelelahan klien & membantu meningkatkan asupan maka-nan.
5. U/menghindari mual &
muntah.
|
5
8/8/01
|
Ketidak efektifan pola pernapasan
berhubungan de-ngan penurunan ekspansi paru.
|
Pola
napas efek-tif dalam 2 X 24 jam.
Kriteria
hasil :
- Kx.memperlihat- kan
frekuensi perna-pasan yg efektip & mengalami pertuka-ran gas pada paru.
- Diketahuinya fak-tor
penyebab keti-dakefektifan pola napas.
|
1. Berikan O2 2
– 4 liter/mnt.
2. Obsevasi terhadap
pernapasan cuping hidung, retraksi atau sianosis.
3. Tetap bersama klien
& latih u/ bernapas perlahan-lahan berna pas lebih efektif.
4. Lakukan pemeriksaan GDA
& lainnya.
5. Berikan terapi sesuai
program.
|
1. Oksigen yg diberikan
sebagai maintenan-ce sebelum penyebab sesak napas diketa-hui scr pasti.
2. U/mengetahui sedini
mungkin adanya sesak napas shg dpt dilakukan tin-dak secepat mungkin
3. Memberikan rasa aman
kepada klg & klien serta mengajarkan klien untuk ber-napas scr efektif.
4. U/mengetahui penyebab
sesak napas shg dpt dilakukan tindakan yg tepat.
5. Terapi pengobatan
diperlukan/diindi-kasikan bila terjadi bronko spasme.
|
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
DIAGNOSA
|
TGL/JAM
|
IMPLEMENTASI
|
EVALUASI
|
1
|
7/8/01
07.
15
07.45
08.55
09.05
09.15
|
v Mengobsevasi TTV : suhu=
38,50c, TD= 90/70 mmHg,Nadi = 100 x/mnt,-RR= 44 x/mnt
v Meraba ekstrimitas klien sambil mejelas-kan tanda-tanda
per-darahan & tindak yg harus dilakukan pd ibu klien.
v Mengambil specimen da-rahu/pemeriksaan: DL, trombosit,hema-tokrit elektrolit.
Mene-kan luka bekas tusu -kan ± 5 – 10 mnt.
v Menganjurkan ibu kli-en u/menjaga keber- sihan mulut klien dng menggunakan sikat gi-gi lunak
v Menganjurkan klien u/ istirahat/bedrest ma-kan,minum,BAB/BAK
dibantu.
|
S: Ibu mengatakan kondisi anaknya masih
lemah.
O: Mimisan tdk lagi,Trombosit =
155.000,Nadi= 102 x/mnt; TD= 100/70 mmHg,RR =44 x/mnt, akral hangat.
A: Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan ren-cana intervesi 1,3, 4
|
2
|
7/8/01
07.30
07.35
07.55
08.00
10.05
|
v Memberikan kompres dingin pada dahi,axilla & lipat paha.
v Memberikan paraceta-mol 160 mg (puyer)
v Menganjurkan ibu klien u/
banyak min-um terutama yg manis manis.
v Memberikan penjelas an pd ibu klien penye-bab panas yg tdk sege ra turun
v Mengoff infus karena sudah dipasang sonde.
|
S: Ibu klien menga takan tubuh anak nya
panas sudah turun.
O: Suhu= 37,20c, mukosa mulut
ke-ring,klien kehaus-an.
A: Masalah belum teratasi seluruhnya
P: Terukan renca-na intervensi 1,2,4 5
|
3
|
7/8/01
08.20
08.25
09.20
|
v Memberikan penjelas-an pada
ibu ttg penye-bab nyeri
v Memberikan antasida 1 cth
v Mengalihkan perhati-an klien dng melihat gambar buku cerita dan
mengajak bicara.
|
S: Klien masih merintih kesakitan &
tdk bisa tidur.
O: Klien gelisah,cengeng,nyeri tekan
epigastrium.
A: Masalah belum teratasi
P Teruskan rencana intervensi 1,2,3,4.
|
4
|
08.10
08.45
08.50
09.10
13.45
|
v Membantu memasang sonde lambung
v Memberikan bubur 100 cc
v Membujuk klien agar mau makan & minum
v Menimbang BB= 16 Kg
v Meng-observasi TTV :
Suhu=37,20c,TD=100/70 mmHg,Nadi= 102 x/mnt, perdarahan ti-dak
ada,akral,hangat, muntah 1 x sedikit
|
S: Ibu klien mengatakan bila sakit klien
memang sulit makan
O: Diit diberikan tiap 2 jam,makan
peroral belum mau
BB=6 kg,muntah 1x sedikit
A: Masalah belum teratasi selu-ruhnya
P: Teruskan rencana intervensi 1,2,4
|
1
|
8/8/01
07.10
08.05
09.35
|
v Mengobservasi TTV :
Suhu : 390c,
TD= 110/70 mmHg,Nadi= 124 x/mnt, RR= 44 x/mnt,perdarahan ti-dak ada,akral
hangat.
v Mengambil specimen urine u/ periksaan UL & kultur
v Menjelaskan prosedur pemeriksaan radiologi thorak foto
|
S:
-
O: Perdarah tdk ada,akral hangat, TD=
110/70 mm-Hg,Nadi= 132 x/ mnt,RR=64 x/mnt pernapasan cu-ping hidung,retraksi
intercostalis servical
A: Masalah teratasi sebagian timbul
masalah pola napas.
P: Teruskan renca na intervensi
|
2
|
8/8/01
07.20
07.30
08.00
|
v Memberikan kompres dingin.
v Mengingat ibu mem-berikan klien minum yg manis bila tdk mau air
putih
v Memberikan puyer pa-racetamol 160 mg.
|
S: Ibu mengatakan badan anaknya ma sih
panas
O:Suhu= 380c,mukosa mulut
ke-ring, badan panas
A: Masalah belum teratasi seluruhnya
|
3
|
8/8/01
08.15
08.45
08.20
|
v
Mengalihkan perhati-an klien
terhadap nyeri dng mengajak melihat gambar di buku cerita.
v
Mengkaji tingkat nyeri klien
dng skala 4, mun cul kadang ± 2 – 3 me nit diperut bagian atas /epigastrium.
v
Menganjurkan ibu sela lu
berada dekat dng klien
|
S: Klien masih merintih kesakitan &
memegang perut bagian atas.
O: Klien masih cengeng,gelisah,-nyeri
tekan epigastrium.
A: Masalah belum teratasi selu-ruhnya.
P: Teruskan rencana interrvensi 1,2,3
|
4
|
8/8/01
07.40
07.55
08.30
09.18
|
v Memberikan susu per-sonde 100 cc.
v Menanyakan apakah klien masih mual mun tah & sakit menelan.
v Menanyakan apakah klien masih tdk mau makan & minum ? masih
tdk mau.
v Membujuk klien u/ makan & minum yg manis serta mendo-rong ibu u/ terus men-cobanya.
|
S: Ibu klien mengatakan klien be lum mau
makan tapi diit personde dihabiskan/diberikan.
O: Diit diberikan tiap 2 jam, habis masih
menolak bila diberikan makan/minumperoral,mukosa mu-lut kering,mual
ada,muntah tdk ada.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Tetap teruskan rencana inter-vensi
1,2,3,4.
|
5
|
8/8/01
09.55
10.10
10.20
13.30
|
v Memberikan O2 2
liter/mnt
v Menganjurkan klien u/bernapas scr perla-han-lahan
v Terus mengobservasi adanya pernapasan cu-ping hidung,retraksi dada
& sianosis
v Mengobservasi TTV : Suhu= 380c,TD= 110/ 70
mmHg,Nadi=132 x/mnt,akral hangat,-perdarahan tdk ada.
|
S: Ibu mengatakan anaknya masih terlihat
sesak.
O:RR= 64 x/mnt,Nadi= 132 x/mnt pernapasan
cuping hidung,retraksi intercostalis servikal.
A: Masalah belum teratasi
P: Teruskan rencana intervensi 1 s/d 5
|
1
|
9/9/01
07.15
09.20
08.15
|
v Mengobservasi TTV :
Suhu : 370c,
TD= 110/70 mmHg,Nadi= 124 x/mnt, RR= 56 x/mnt,perdarahan tidak ada,akral
hangat.
v Mengambil specimen darah u/ periksaan DL, widal & gaal kultur
v Menjelaskan penyebab terjadinya sesak napas pada klien.
|
S: -
O: Perdarahan tdk ada,muntah tdk ada,
akral hangat,keringat dingin, TD= 110/70 mmHg,Nadi= 128 x/ mnt,RR= 48 x/mnt.
A: Masalah teratasi
P: Tetap teruskan rencana
inter-vensi,klien tetap perlu observasi ketat.
|
2
|
9/9/01
07.30
08.00
08.40
|
v Mengingat ibu mem-berikan klien minum yg manis bila tdk mau air
putih
v Menganti pakaian,alas tempat tidur
klien yg basah o/ keringat.
v Mengingatkan ibu ag-ar tetap memperhati-kan peningkatan suhu tubuh
anaknya
|
S: Ibu mengatakan suhu tubuh anak normal.
O: Suhu=36,80c,badan
hangat,keri ngatan,demam hari ke 8.
A: Masalah belum teratasi semua
P: Tetap teruskan rencana inter-vensi
|
3
|
9/9/01
08.25
09.30
10.20
11.15
|
v
Mengalihkan perhati-an klien
terhadap nyeri dng mengajak melihat gambar di buku cerita.
v
Mengkaji tingkat nyeri klien
dng skala 4, mun cul kadang ± 2 – 3 me nit diperut bagian atas /epigastrium.
v
Menganjurkan ibu sela lu
berada dekat dng kli en bila pergi hendak-nya dititipkan.
v
Memberikan sirop an-tasida 1
cth
|
S: Klien tdk mengeluh kesakitan
O: Klien diam,cengeng kurang, nyeri tekan
epigastrium tdk ada
A: Masalah teratasi
P: Rencana intervensi tdk lanjut-kan
tetapi tetap awasi & per-hatikan keluhan klien
|
4
|
9/9/01
11.30
11.45
12.10
12.40
|
v Memberikan susu per-sonde 100 cc.
v Menanyakan apakah klien masih mual mun tah & sakit menelan.
v Menanyakan apakah
klien masih tdk mau makan & minum ? masih tdk mau.
v Membujuk klien u/ makan
& minum yg manis
|
S; Ibu mengatakan anak masih belum mau
makan minum,lewat sonde diberikan.
O: Diit sonde habis,makan/minim peroral
masih tdk mau/menolak,-mual-muntah tdk ada.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Tetap teruskan rencana inter-vensi
|
5
|
9/9/01
08.10
09.35
12.55
13.20
|
v Memberikan O2 2
liter/mnt
v Menganjurkan klien u/bernapas scr perla-han-lahan
v Terus mengobservasi adanya pernapasan cu-ping hidung,retraksi dada
& sianosis
v Mengobservasi TTV : Suhu= 380c,TD= 110/ 70
mmHg,Nadi=132 x/mnt,RR= 54 x/mnt akral hangat,perdarah-an tdk ada
|
S: Ibu mengatakan anaknya masih terlihat
sesak.
O:RR= 54 x/mnt,Nadi= 132 x/mnt pernapasan
cuping hidung,retraksi intercostalis servikal.
A: Masalah belum teratasi
P: Teruskan rencana intervensi 1 s/d 5
|
2
|
10/8/01
07.20
07.55
08.00
08.15
|
v Mengingat ibu mem-berikan klien minum yg manis bila tdk mau air
putih.
v Mengobservasi TTV : suhu: 370c,TD= 100/ 70 mmHg,Nadi=
120 x/mnt,RR=48 x/mnt. Akral hangat,perdara han tdk ada
v Menganti pakaian,alas tempat tidur
klien yg basah o/ keringat.
v Mengingatkan ibu ag-ar tetap memperhati-kan peningkatan suhu tubuh
anaknya
|
S: Ibu mengatakan suhu tubuh anak normal.
O: Suhu=36,40c,badan
hangat,keri ngatan,demam hari ke 9.
A: Masalah teratasi
P: Tetap teruskan rencana inter-vensi 4
& 5 walaupun masalah su-dah teratasi.
|
4
|
10/8/01
08.20
08.45
09.50
10.45
|
v Memberikan susu per-sonde 200 cc.
v Menanyakan apakah klien masih mual mun tah & sakit menelan.
v Menanyakan apakah
klien masih tdk mau makan & minum ? mau sedikit.
v Membujuk klien u/ makan & minum yg manis
|
S; Ibu mengatakan anak masih belum mau
makan minum,lewat sonde diberikan.
O: Diit sonde habis,makan/minim peroral
masih tdk mau/menolak,-mual-muntah tdk ada.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Tetap teruskan rencana inter-vensi
|
5
|
10/8/01
09.00
09.10
11.30
13.20
|
v Memberikan O2 2
liter/mnt K/P
v Menganjurkan klien u/bernapas scr perla-han-lahan
v Terus mengobservasi adanya pernapasan cu-ping hidung,retraksi dada
& sianosis
v Mengobservasi TTV : Suhu= 36,40c,TD= 110/ 70 mmHg,
Nadi= 132 x/mnt,RR= 54 x/mnt akral hangat,per darahan tdk ada
|
S: Ibu mengatakan anaknya masih terlihat
sesak.
O:RR= 44 x/mnt,Nadi= 120 x/mnt pernapasan
cuping hidung tdk tam pak,retraksi intercostalis servikal.
A: Masalah belum teratasi
P: Teruskan rencana intervensi 1 s/d 5
|
EVALUASI
AKHIR
Diagnosa keperawatan No.1,2 dan 3 teratasi
walau masih perlu observasi karena ada komplikasi Bronkho pneumoni dan efusi
pleural,klien masih dirawat
ConversionConversion EmoticonEmoticon