Info Kesehatan

healhty

Jumat, 13 April 2012

ASUHAN KEBIDANAN DENGAN KETUBAN PECAH DINI



ASUHAN KEBIDANAN
PADA NY “ S “ G1P00000 USIA KEHAMILAN 30 – 31 MINGGU
HIDUP, TUNGGAL, LETKEP, INTRAUTERIN
DENGAN KETUBAN PECAH DINI
DI KAMAR BERSALIN RSUD Dr.MOH SALEH PROBOLINGGO
TANGGAL 07 DESEMBER 2008






















DISUSUN OLEH :
RAUDHATUL JANNAH
NIM.P.27824306.071
RISKA FITRI JANUARIANTY
NIM.P.27824306.072
RISKANNA
NIM.P.27824306.073




DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES SURABAYA JURUSAN KEBIDANAN
PRODI KEBIDANAN BANGKALAN
2008








LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan kebidanan pada Ny  “S “.G1P00000  usia kehamilan 30 – 31 minggu.Hidup, tunggal, Letkep, intrauterine, dengan Ketuban Pecah Dini Di  ruang Bersalin RSUD.dr.mohammad shaleh probolinggo dengan menggunakan manajement varney pada tanggal 24 november 2008 sampai dengan 19 desember 2008. Telah di periksa,disetujui dan di syahkan pada tanggal 11 Desember 2008
Penyusun
Mahasiswa prodi kebidanan bangkalan

RAUDHATUL JANNAH
     NIM P.27824306.071

RISKA FITRI. J
       NIM P.27824306.072

RISKANNA
NIM P.27824306.073
Mengetahui         
Dosen pembimbing                                                                                             Bidan pembimbing praktek                             
                                                               
HINDUn,Spd.M.Kes                                                                                                           HAMIMAH.
NIP.140 052 237                                                                                                 NIP.
Kepala ruang bersalin
RSUD Dr.Moh saleh probolinggo


PUDJI HARTATIK
NIP.140 145 240





LANDASAN TEORI

I          PENGERTIAN
*       Kehamilan adalah pertumbuhan dan perkembangan janinintrauterin mulai sejak konsepsi dan berakhir sampai permulaan persalinan.
( Manuaba, 1998. hal : 4 )
*       Kehamilan preterm adalah kehamilan yang terjadi saat usia kehamilan di bawah usia kehamilan 31 minggu
*       Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan, dan di tunggu satu jam sebelum dimulainya tanda persalinan.                                                           ( Manuaba, 1998 hal : 229 )
II       PENYEBAB KETUBAN PECAH DINI
v  Serviks inkompeten
v  Ketegangan rahim berlebihan : kehamilan ganda, hidramnion.
v  Kelainan letak janin dalam rahim : letak sungsang, letak sungsang.
v  Kemungkunan kesempitan panggul : perut gantung, bagian terendah belum masuk PAP, sepalopelvik disproporsi ( CPD )
v  Kelainan bawaan dari selaput ketuban
v  Infeksi yang menyebabkan terjadi proses biomekanik pada selaput ketuban dalam bentuk proteolitik sehingga memudahkan ketuban pecah.
( Manuaba, 1998 hal : 229 )
III     MEKANISME TERJADINYAKETUBAN PECAH DINI
a.       Selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat kurangnya jaringan ikat dan faskularisasi
b.       Bila terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban sangat lemah dan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban
( manuaba, 1998 hal : 229 )
IV     CARA MENENTUKAN KETUBAN PECAH DINI
1.       Memeriksa adanya cairan yang berisi mekonium, vernik caseosa, rambut lanugo atau bila telah terinfeksi berbau.
2.       Inspekulo : lihat dan perhatikan apakah memang air ketuban keluar dari kanalis servikalis dan apakah ada bagian yang sudah pecah.
3.       Gunakan kertas lakmus ( litmus ) :
-          bila menjadi biru ( basa ) : air ketuban
-          bila menjadi merah ( asam ) : Urine
4.       Pemeriksaan PH forniks posterior pada PROM ( Prematur Ruptur of the Membran ). PH adalah basa ( air ketuban )
V        PENGARUH KETUBAN PECAH DINI
a.                                                       Terhadap Janin
Terhadap janin belum menunjukkan gejala – gejala infeksi tetapi janin mungkin sudah terkena infeksi.

b.                                                       Terhadap ibu
Karena janin telah terbuka , maka dapat terjadi infeksi intrapartal apalagi bila terlalu sering diperiksa dalam.selain itu juga dapat dijumpai infeksi puerpuralis ( nifas ) peritonitis dan septikemia, ibu akan merasa lelah karena terlalu lama berbaringditempat tidur, partus akan menjadi lama, maka suhu badan naik, nadi cepat dan nampaklah gejala – gejala infeksi.

Organization Chart

Organization Chart























VII  GAMBARAN UMUM PENATALAKSANAAN KETUBAN PECAH DINI
  1. Mempertahankan kehamilan sampai cukup matur khususnya maturitas paru sehingga mengurangi kejadian kegagalan perkembangan paru yang sehat.
  2. Terjadi infeksi dalam rahim, yaitu korioamnionitis yang menjadi pemicu sepsis, meningitis janin dan persalinan prematuritas.
  3. Dengan perkiraan janin sudah cukup besar dan persalinan diharapkan berlangsung dalam waktu 72 jam dapat diberikan kortikosteroid, sehingga kematangan paru janin dapat terjamin.
  4. Pada umur kehamilan 24 – 32 minggu yang menyebabkan menunggu berat janin cukup,perlu dipertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan, dengan kemungkinan janin tidak dapat diselamatkan.
  5. Menghadapi ketuban pecah dini, diperlukan KIM terhadap ibu dan keluarga sehingga terdapat pengertian bahwa tindakan mendadak mungkin dilakukan dengan pertimbangan untuk menyelamatkan ibu dan mungkin harus mengorbankan janinnya.
  6. Pemeriksaan yang mungkin dilakukan adalah USG untuk mengukur distansia biparietal dan perlu melakukan aspirasi air ketuban untuk melakukan pemeriksaan kematangan paru melalui perbandingan L / S
  7. Waktu terminasi pada hamil aterm dapat di anjurkan selang waktu 6 – 24 jam, bila tidak terjadi his spontan.
( Manuaba 1998, hal 230
              I.      PENGERTIAN
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melaluivagina ke dunia luar

Persalinan premature adalah persalinan dari hasil konsepsi yang dapat hidup tetapi belum aterm ( cukup bulan ) dengan berat janin antara 1000 – 2500 gram atau tua kehamilan antara 28 – 36 minggu

            II.      FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN PREMATUR
1.       Faktor Ibu
o    Riwayat kehamilan premature sebelumnya
o    Perdarahan antepartum
o    Malnutrisi
o    Krlainan uterus
o    Hidramnion
o    Penyakit jantung atau kronis
o    Hipertensi
o    Umur kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun
o    Jarak dua kehamilan yang terlalu dekat
o    Infeksi
o    Trauma
2.       Faktor janin
o    Cacat bawaan
o    Kehamilan ganda
o    Hidramnion
o    Ketuban pecah dini
3.       Keadaan sosial ekonomi yang rendah
4.       Kebiasaan : pekerjaan yang melelahkan , merokok
5.       Tidak diketahui
( Sarwono, 1999 : 775 )
         III.      PERTOLONGAN PERSALINAN PRETERM
Pertolongan pada persalinan preterm dengan legeartis, yaitu meminimalkan trauma persalinan
          IV.      CARA MENCEGAH TERJADINYA PERSALINAN PRETERM ATAU PREMATUR
1.       Menurunkan atau mengobati toksemia gravidarum, solusio placenta, penyakit ibu, kelainan serviks, umur ibu, merokok, bakteri uuria dan jarak anak yang terlalu dekat ( dengan kontrasepsi ) serta pekerjaan sewaktu hamildikurangi atau jangan terlalu berat
2.       hal – hal yang dapatdicegah yaitu tempat infeksi placenta, insersi tali pusat, placenta previa, konginital anomaly, hamil ganda
            V.      LANGKAH – LANGKAH MENCEGAH PERSALINAN PREMATUR
1.       Jarak kawin yang terlalu muda atau terlalu tua ( Idealnya 20 – 30 tahun )
2.       Perbaiki keadaan sosial ekonomi
3.       Cegah infeksi saluran kencing
4.       Berikan ibu makanan yang baik, cukup lemak dan protein
5.       Cuti hamil
6.       Prenatal care yang baik dan teratur

          VI.      PIMPINAN PARTUS PADA PERSALINAN PREMATUR
a.       Sewaktu persalinan jangan berikan narkoba morvin atau sedative kalau tidak perlu atau tidak ada indikasi.
b.       Pada ketuban pecah dini berikan antibiotic yang cukup, ibu rawat inap, dan tnggu sampai anak cukup besar, jangan coitus terlebih dahulu.
c.        Jangan banyak trauma pada anak pada saat persalinan, kalau perlu segera lakukan episiotomi sewaktu kepala anak tampak di vulva, tali pusat baru di klem setelah pulpasi negati

 

























BAB II
ASKEB TEORI

I.        PENGKAJIAN
Biodata
1.       Nama
a.       Nama yang jelas dan lengkap bila perlu ditanyakan nama panggilan sehari – hari.                                                    ( Depkes RI, 1995 : 13 )
b.       Nama pasien dan suaminya, ditanyakan untuk dapat mengenal atau memanggil pasien dan tidak keliru dengan pasien lain.
( Brahim, cs, 1993 : 83 )
c.        Untuk identitas pasien                                                               
( Winata, 55 : 155 )
2.       Umur
a.       Umur penting ditanyakan karena ikut menentukan prognosa kehamilan kalau umur terlalu muda atau terlalu tua maka persalinan lebih banyak resiko.
(Bagian obstetric dan ginekologi FK UNPAD Bandung, 1983 : 84)
b.       Ditanyakan untuk mengetahui keadaan ibu terutama pada kehamilan  pertama kali atau primipara. Apakah ibu terutama primipara biasa atau tua.
( Ibrahim, Cs 1993 : 84 )
c.        Menentukan resiko kehamilan bila usia ibu kurang dari 30 tahun atau lebih dari 35 tahun.
( Depkes RI, 1995 : 30 )
3.       agama
a.       Ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan pengaruhnya pada kebiasaan kesehatan pasien / klien. Sehingga memudahkan bidan untuk melakukan kedekatan didalam melaksanakan asuhan kebidanan
( Depkes RI, 1995 : 14 )
b.       Ditanyakan karenaberhubungan dengan perawatan dan pantangan larangan agamanya..
( Ibrahim, Cs 1993: 84 )
4.       Pendidikan
Ditanyakan untuk mengetahui tingkat intelektualnya, karena tingkat pendidikan mempengaruhi sikap dan perilaku kesehatan seseorang.
                                                                                                ( Depkes RI, 1993 : 30 )
5.       Pekerjaan
a.       Pekerjaan ibu yang berat baik fisik maupun tekanan mental membahayakan kehamilan
( Depkes RI 1995 : 30 )
b.       Ditanyakan untuk mengetahui bagaimana taraf hidup sosial ekonomi pasien/klien , agar nasehat yang diberikan sesuai, selain itu untuk mengetahui apakah pekerjaan ibu menggangu atau tidak.
( Ibrahim, Cs 1993 : 85 )
6.       Alamat
a.       Untuk mempermudah hubungan bilakeadaan mendesak, bidan dapat mengetahui tempat tinggal pasien / klien dalam lingkungannya.
( Depkes RI, 1995 : 14 )
b.       Untuk mengetahui ibu tinggal dimana, menjaga kemungkinan bila ada ibu yang namanya sama, selain itu alamat juga diperlukan bila mengadakan kunjungan
( Ibrahim, Cs 1993 : 83 )

A.      DATA SUBYEKTIF
1.       Keluhan Utama
a.       Lightening
Adalah penurunan kepala memasuki PAP terutama pada primigravida, memasukkan kepala ke PAP dirasakan oleh ibu :
ü  Rasa ringan dibagian atas
ü  Rasa sesaknya berkurang
ü  Sering miksi
b.       Terjadi his permulaan
Dengan makin tuanya kehamilan, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang.sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih sering, sehingga terjadi his palsu ( permulaan ). Sifat his permulaan palsu :
ü  Kontraksi brakston Hicks
ü  Tidak teratur : tidak menjalar ke punggung
ü  Lama his pendek : tidak bertambah kuat
ü  Tidak ada pengaruh pada sserviks
c.        Hispersalinan
Sifat his persalinan :
ü  Dirasakan sakit oleh ibu dari perut hingga menjalar sampai punggung
ü  Bersifat otonom ( tidak dipengaruhi kehendak )
ü  Makin lama makin kuat dan makin sering
ü  Kontraksi sistematik
ü  Kontraksi di fundal dominant
d.       Pengeluaran lender dan darah
Beberapa secret vagina yaitu darah dan lendiir, menunjukkan ekstruksi lender yang menyumbat kanalis servikalis saat kehamilan.
e.        Ketuban yang pecah dengan senddirinya

2.       Riwayat kesehatan
·         Penyakit ibu
a.                                                                                                                                                                                     Penyakit jantung
Pertambahan denyut jantung dapat menguras cadangan kekuatan jantung sehingga pada persalinan ibu akan cepatlelah dan kehilangan kekuatanuntuk meneran
                                                                                                ( Depkes RI, 1992 : 66 )
b.                                                                                                                                                                                     Diametes mellitus
Penyakit DM dapat mempengaruhi pertumbuhan janin dalam rahim, salah satunya bayi besar dan dapat menyebabkan gangguan
                                                                                                ( Manuaba, IBG : 1998 )
c.                                                                                                                                                                                      Asma
Ditakutkan ibu akan sulitbernafas dan akan cepat lelah dan kehilangan tenaga untuk meneran
d.                                                                                                                                                                                     Hipertensi
Ditakutkan / diwaspadaiibu mengalami PEB atau eklamsia yang dapat mengakibatkan perdarahan dan gangguan pernafasan
e.                                                                                                                                                                                      Hepatitis
Dikhawatirkan adanya penulisan ke bayi dan penolong
·         Penyakit keluarga
a.       Hipertensi
b.       DM
c.        Asma
d.       Keturunan kembar
3.       Riwayat perkawinan
Ditanyakan pada ibu berupa lama dan berapakali kawin, hal ini menentukan bagaimana keadaan alat kelamin dan organ kandungan ibu.
                                                                                                ( Cristina  S Ibrahim, 1993 : 83 )
4.       Riwayat KB
Perlu dikaji :
§  Jenis       :
§  Lama   :
§  Keluhan :
Dikaji apakah sebelumnya ibu pernah mengikuti KB atau jika pernah ditanyakan jenis kontrasepsi apa, lama penggunaan dan keluhan yang dirasakan ibu waktu menggunakan kontrasepsi tersebut.
                                                                                ( Cristina, S ibrahim, 1993 : 159 – 160 )
5.       Riwayat Menstruasi
a.       Menarche
Adalah haid yang terjadi pertama kali pada usia pubertas, yaitu sekitar 12 – 16 tahun.                                                                                    ( Rustam, muchtar 1998 )
b.       Siklus / Lama
Panjang siklus haid yang normal adalah 28 hari,tetapi variasinya cukup panjang siklus yang biasa pada manusia adalah 25 – 32 hari
c.        Dimenorhe
Adalah nyeri saat haid, kebanyakan wanita merasa kurang senang, gelisah, sakit pinggang, buah dada agak nyeri dan sedikit bengkak.
                                                                                                        ( Sulaiman, sw 1983 : 78 )
d.       Flour albus
Adalah cairan atau secret yang putih atau kental dari vaginadan rongga uterus
                                                                                                        ( Dorlan,1998 )
e.        HPHT
Merupakan hari pertama haid terakhir yang dapat dijabarkan untuk memperhitungkan.                                                         ( Sarwono, P 1999 : 155 )
f.        Jumlah / warna
Jumlah darah yang keluar rata – rata 33,2 – 166 cc pada wanita yang lebih tua biasanyadarah yang keluar lebih banyak
                                                                                        ( Sarwono, P 1999 : 104 )
g.        HPL
Merupakan perkiraan lahir yang dapat diketahui HPHT dengan menggunakan rumus Neeegle.                                                     ( Sarwono, P 1999 : 155 )
6.       Riwayat kehamila, persalinan dan nifas yang lalu
KEHAMILAN
PERSALINAN
NIFAS
KET
suami
kehamilan
Umur
kehamilan
Jenis
persalinan
penolong
penyulit
JK
AS
BB/PB
Masalah
Laktasi












Ditanyakan tentang kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu berjalan lancer, biasa dan tidak pernah mengganggu keadaan umum ibu atau ibu pernah mengalami kelainan waktu persalinan.
7.       Riwayat kehamilan dan persalinan sekarang
Kehamilan sekarang
Perlu dikaji tentang :
o    Gravida                         :
o    Usia kehamilan            :
o    ANC                               :
o    Ketempat                      :
o    Berapa kali   :
o    Imunisasi                      :
o    Therapy                         :
o    Keluhan hamil muda  :
o    Keluhan hamil tua                      :
o    Gerakan janin pertama kali dirasakan saat usia kehamilan……bulan.
8.       Riwayat psikososial
Ketenangan jiwa penting dalam menghadapi persalinan untuk itu dokter harus menanamkan kepercayaan pada ibu dan menerangkan apa yang harus diketahuinya tentang keadaan pasien.
                                                                                               ( Rustam, mochtar 1998 : 62 )
9.       Pola aktivitas sehari – hari
1.       Nutrisi
Hal ini penting dalam pengawasan ibu hamil karena kekurrangan atau kelebihan nutrisi dapat menyebabkan kelainan yang tidak diinginkan pada wanita hamil tersebut.
                                                                                ( Sarwono, P 2002 : 161 )
2.       Eliminasi
Ditanyakan berapa kali ibu BAB / BAK, jika ada keluhan lain yang berhubungan dengan BAB / BAK maka dapat teratasi dengan baik.
3.       Personal Higiene
KJebersihan tubuh merupakan salah satu pokok yang perlu diperhatikan dalam hygiene, dibedakan hiegine sebelum hamil dan selama hamil.
                                                                                ( Christina, 1993 : 159 – 160 )
4.       Aktivitas
Wanita hamil boleh melakukan pekerjaan sehari – hari di rumahh asal bersifat ringan , kelelahan harus dicegah hingga pekerjaan harus di selingi istirahat.                                                  ( Depkes RI, 1990 : 80 )
5.       Seksualitas
Coitus tidak dihalanngi kecuali ada riwayat abortus / premature, perdarahan pervaginam pada akhir minggu coitus harus hati – hati bila ketuban pecah seksualitas dilarang.
                                                                                ( Rustam, mochtar 1998 : 62 )
  1. DATA OBYEKTIF
  1. Pemeriksaan Umum
    1. Keadaan umum  : baik,kesadaran composmentis
Pada saat ini diperhatikan pula bagaimana sikap tubuh, keadaan punggung dan cara berjalan apakah cenderung membengkak, terdapat lordosis, kiposis, scoliosis atau berjalan pincang dan sebagainya.
                                                                                                ( Pusdiknakes : 69 )
    1. Pemeriksaan tanda – tanda vital
o    Tekanan darah dikatakan tinggi apalagi lebih dari 140/90 mmHg, bila keadaan tekanan darah meningkat yaitu sistolik 30 mmHg / lebih. Kelainan ini dapat berlanjut menjadi pre eklamsi dan eklamsi kalau tidak ditangani dengan cepat.
( DepkesRI, 1994 :11 )
o    Tekanan darah normal rata – rata pada wanita hamil yang berumur 20 tahun 120/70 mmHg antara 20 - 30 tahun 110/70 mmHg, bila dalam keadaan harus mendapat pengawasan
( Cristina, 94 )
o    Nadi
-                                  Nadi yang normal adalah sekitar 80 x/menit bila nadi lebih 120 x/menit maka hal ini menunjukkan adanya keluhan.

-          Diukur dengan alat pengukuran dengan nadi / jam tangan , ukurandenyut nadi dihitung berdasarkan frekuensi denyut nadi permenit.
( Manajemen kebidanan : 19 )
o    Pernafasan
Sesak nafas ditandai frekuensi pernafasan yang meningkat dan kesulitan bernafasan serta merasa lelah, bila ini timbul setelah melakukan pekerjaan fisik / berjalan.

  1. Pemeriksaan Fisik
A.      Inspeksi
Tujuan dari pemeriksaan pandang ialah untuk melihat keadaan umum penderita.                                                                            ( Christina, 1993 : 116 )
o             Rambut : bersih / kotor, pertumbuhan, warna, mudah rontok / tidak.
o             Kepala                   : tidak / ada hematoma, tidak ada luka
o             Wajah                    : pucat / tidak, oedema / tidak
o             Mata                      : konjungtiva anemis/ tidak, sclera ikterus / tidak
o             Hidung   : Normal / tidak
o             Mulut                     : sianosis / tidak, pucat / tidak
o             Telinga   : Simetris / tidak, pendengaran normal / tidak
o             Leher                      : normal / tidak
o                       Mamae  : membesar / menegang, areola hiperpigmentasi / tidak, putting menonjol / tidak
o                       Abdomen              : pembesaran uterus sesuai usia kehamilan / tidak, ada bekas operasi / tidak.
o                       Genetalia               : bersih / tidak, oedema / tidak
o                       Ekstrimitas            : apakahh varices / tidak..
B.      Palpasi
1)       Leher                      : normal / tidak, adakah pembesaran kelenjar tiroid, limfe dan vena jugularis
2)       Axilla                     : adakah pembesaran kelenjar lymfe / tidak, adakah benjolan abnormal / tidak
3)       Mamae                  : apakah ada benjolan abnormal / tidak, putting menonjol / tidak
4)       Abdomen              :
·         Leopold I              : tujuannya untuk menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa yang terdapat di fundus
·         Leopold II             : tujuannya untuk menentukan dimana letak punggung anak dan bagian kecil anak
·         Leopold III           : tujuannya untuk menentukan bagian apa yang terdapat dibagian bawah dan apakah sudah / belum terpegang PAP
·         Leopold IV           : tujuannya untuk menentukan yang menjadi bagian bawah dan berapa masuknya kedalam PAP.
C.      Auskultasi
Perisa dengar bertujuan untuk :
ü  Menentukan ada tidaknya DJJ
ü  Frekuensi DJJ
ü  Keteraturan DJJ
D.      Perkusi
Reflek patella : untuk menenttukan kemungkinan pasien mengalami kekurangan vitamin B / tidak.
  1. Pemeriksaan penunjang
Hb          : untuk mengetahui ibu tersebut anemia / tidak
II.            INTERPRETASI DATA DASAR
Dalam langkah ini dituliskan data subyektif dan obyektif yang mendukung diagnosa
§          Dignosa         : G……P….usia kehamilan…..minggu, hidup / mati, tunggal / kembar, letak kepala, intra uterin / ekstra uterin keadaan jalan lahir …..keadaan umum ibu…..dengan ketuban pecah dini.
§          Masalah :masalah yang timbul yang berhubungan dengan KPD.
§          Kebutuhan :pemecahan masalah yang di hadapi sehingga ibu merasa nyaman.

III.         IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
-Infeksi
-HPP
IV.          IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
Merupakan perencanaan tindakan yang akan di lakukan untuk menangani keadaan pasien sesuai dengan diagnosa yang di tegakkan berdasarkan data subyektif dan mencerminkan rasional yang benar.
V.            INTERVENSI
Merencanakan asuhan menyeluruh yang rasional sesuai dengan lanjutan dari langkah sebelumnya
                                                                                    ( Manajemen askeb , 2003 )
Diagnosa
Intervensi
Rasional
G1P00000, usia kehamilan ( dalam minggu ) dengan ketuban pecah dini
1. jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan

2. observasi TTV


3. Anjurkan ibu untuk tetap menjagapersonal hygiene

4. Anjurkan ibu untuk badrest
5. Kolaborasi dengan Dr. SPOG tentang pemberian therapy :
- Pasang infus RL drip MgSo4 40 %
- Injeksi antibiotic
- Injeksi Dexametazone

1.        
1.Agar ibu mengerti tentang keadaan yang dialami saat ini
2. Untuk memantau perkembangan kesehatan pasien
3. Agar ibu merasa nyaman dengan kebersihan dirinya termasuk BAB / BAK
4. Untuk mempertahankan kesehatan ibu
5. Agar pasien mendapatkan terapy sesuai dengan kondisi yang dialami
- Untuk mempertahankan kehamilan
- untuk mencegah terjadinya infeksi
- untuk pematangan paru janin.



VI.          IMPLEMENTASI
Menyarankan atau melaksanakan asuhan secara efisien dan aman sesuai dangan intervensi dan kondisi pasien.

VII.       EVALUASI
Disesuaikan dengan implementasi dan kondisi ibu dalam bentuk narasi atau menggunakan SOAP.
S : subyektif [yang di laporkan pasien]
O :obyektif [yang di dapat dan hasil periksaan]
A :assessment[data gabungan DS dan DO untuk diagnosa]
P :planning[pengembangan rencana selanjutnya,penyuluhan lebih lanjut]
























BAB III
TINJAUAN KASUS
PADA NY “ S “ G1P00000 USIA KEHAMILAN 30 – 31 MINGGU
HIDUP, TUNGGAL, LETKEP, INTRAUTERIN
DENGAN KETUBAN PECAH DINI

  I.      PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian            :7 desember 2008
Jam pengkajian   :07.30 WIB
Tanggal dan jam masuk :7 desember 2008 / 07.00 WIB

1.       Biodata
Nama ibu              : Ny “S”                                 Nama suam         : Tn “N”
Umur                      : 20 tahun                                             Umur                     : 24 tahun
Pendidikan            : SD                                                        Pendidikan            : SD
Suku                       :jawa                                                      Suku                       : Jawa                                                  
Agama                   :islam                                                     Agama                   : Islam
Alamat                  :bulu jaran lor                                      Alamat                  : bulu jallan lor
2.       Data subyektif
1.                                                             Keluhan utama
Ibu mengatakan ingin melahirkan karena ibu mengeluh keluarair ketuban dan kenceng – kenceng sejak tadi malam jam 03.00 Wib.
2.                                                             Riwayat penyakit
a.       Riwayat penyakit ibu
·         Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis maupun HIV / AIDS
·         Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit kronis seperti jantung, TBC dan DM
·         Ibu tidak pernah menderita penyakit menurun seperti asma, DM dan hipertensi
·         Ibu tidak pernah mempunyai riwayat persalinan kembar.
b.       Riwayat penyakit keluarga
·         Keluarga mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis maupun HIV / AIDS
·         Keluarga mengatakan tidak pernah menderita penyakit kronis seperti jantung, TBC dan DM
·         Keluarga tidak pernah menderita penyakit menurun seperti asma, DM dan hipertensi
·         Keluarga tidak pernah mempunyai riwayat persalinan kembar.
3.                                                             Riwayat menstruasi
Menarche                              : 12 tahun
Siklus / Lama                       : 28 hari / 7 hari
Jumlah / warna    : Hari 1 – 3, 2 – 3 softek / hari
                                                  Hari 4 – 7, 1 – 2 softek / hari
                                                  Warna : merah
Dismenorhe                          : Ada pada hari pertama haid
Flour albus                            : ada sebelum atau setelah haid, tidak berbau dan warna putih jernih
HPHT                                    : 10 – 5 – 2008
HPL                                        : 17 – 2 - 2009     
4.                                                             Riwayat kehamilan sekarang
G1P00000
Usia kehamilan    : 7 bulan
ANC       : Tempat               : Bidan
                  Berapa kali         : 2 kali
Imunisasi TT                        : 1 kali
Terapi                                    : Vitamin
Keluhan hamil muda          : Mual – muntah
Keluhan hamil Tua             : Perut terasa kenceng – kenceng dan keluar air ketuban
Gerakan anak dirasakan sejak usia kehamilan 5 bulan
5.                                                             Riwayat perkawinan
Status kawin         : kawin 1x
Lama                     : 1,5 tahun
Usia saat kawin : 18 tahun




6.                                                             Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
KEHAMILAN
PERSALINAN
NIFAS
KET
suami
kehamilan
Umur
kehamilan
Jenis
persalinan
penolong
penyulit
JK
AS
BB/PB
Masalah
Laktasi
I
I
Hamil ini
-
-
-
-
-
-
-
-
-

7.                                                             Riwayat KB
Jenis                       : KB suntik 3 bulanan
Tujuan                   : Untuk menunda kehamilan.
Lama                     : 6 bulan
Keluhan : -
8.                                                             Riwayat psikososial dan spiritual
o    Ibu, suami dan keluarga sangat mengharapkan kehamilan ini
o    Ibu sangat senang dengan kehamilannya
o    Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
o    Ibu rajin beribadah seperti shalat, mengaji.
9.                                                             Pola aktifitas sehari – hari
a.       Nutrisi
- sebelum hamil           : ibu makan 3x sehari, porsi cukup, sayur – sayuran, lauk – pauk dan nasi.minum air putih ± 6 – 7 gelas perhari
- selama hamil             : ibu makan 3x sehari, porsi sedang, sayur – sayuran, lauk – pauk dan nasi. Minum air putih ± 7 – 8 gelas / harii
b.       Eliminasi
- sebelum hamil           : BAB 1x sehari, BAK 4 – 5 x/hari, dan tidak ada keluhan
- selama hamil             : BAB 1x sehari, BAK lebih sering ± 5 – 6  sehari, tidak ada keluhan.
c.        Personal Higiene
- sebelum hamil           : ibu mandi 2x sehari, ganti pakaian 1x/hari, celana dalam 2x /hari, gosok gigi 2x/ hari, keramas 3x/ minggu
- selama hamil             : ibu mandi 2 – 3  sehari, ganti pakaian 1x/hari, celana dalam tiap kali terasa basah / lembab, gosok gigi setiap kali mandi, keramas 3x/ minggu

d.       Aktivitas
- sebelum hamil           : ibjaan su melakukan pekerjaan sebagai ibu rumah tangga
- selama hamil             : ibu melakukan pekerjaan sebagai ibu rumah tangga tapi dikurangi
e.        Hubungan seksual
- sebelum hamil           : Tidak ada keluhan
- selama hamil             : Tidak ada keluhan
3.       Data obyektif
Pemeriksaan fisik
1.                                                                                                                                                                               Pemeriksaan umum
Keadaan umum  : Baik
Kesadaran                            : Composmentis
TTD        : TD        : 120/80 mmhg
                  N           : 88 x/menit
                  S            : 36,7 ºC
                  Rr          : 24 x/menit
Antropometri
                                Sebelum hamil                     Selama hamil
BB          :                               -                                                               -
TB          :                               -                                                               -
LILA      :                               -                                                               -
2.                                                                                                                                                                               Pemeriksaan khusus
v  Inspeksi
- Kepala             : bersih,tidak ada benjolan abnormal, warna rambut hitam dan tidak rontok
- Muka               : tidak pucat, tidak oedema
- Mata                : simetris, conjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus
- Hidung            : simetris, tidak ada secret, tidak ada polip
- Telinga            : simetris, bersih, tidak ada serumen, pendengaran baik
- Mulut               : bibir tidak stomatitis, tidak pucat, gigi tidak caries dan tidak epulis
- Mamae           : simetris, bersih tidak ada kerak, papilla menonjol, hiperpigmentasi pada areola dan papilla
- Abdomen        : Pembesaran perut membujur, tidak ada luka bekas operasi dan terdapat linea nigra
- Genetalia        : Terdapat cairan ketuban yang keluar, oedema dan keluar blood slym
- Ekstrimitas     : Atas       : Simetris, tidak oedema dan tidak pucat
                              Bawah : Simetris, tidak oedema, tidak ada varices
v  Palpasi
-  Leher              : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar lymfe, serta tidak ada bendungan vena jugularis
- Axilla               : tidak ada pembesaran kelenjar lymfe
- Mamae           : tidak ada benjolan yang abnormal, kolostrum –
- Abdomen        :
            Leopold I              : TFU pertengahan Px – pusat ( 24 cm ), teraba bokong
            Leopold II             : Teraba punggung kiri
            Leopold III           : Teraba kepala, sudah masuk PAP
            Leopold IV           : Sebagian kecil kepala masuk PAP
- VT    : Vulva / vagina   : blood show, oedema
              Pembukaan                        : 1 jari longgar
              Effisement                          : 50 %
              Ketuban                              : ( - )
              Presentasi                            : Kepala
              Denominator                      : UUK kiri depan
              Penurunan kepala             : H II
- His 3x 10´ durasi 25¨
v  Auskultasi
DJJ      : 12.12.11 ( 140 x/menit )
v  Perkusi
Tidak dilakukan
v  Data penunjang
Tidak dilakukan
      II.      INTERPRETASI DATA DASAR
Dx           : Ny “ S “ G1P00000 usia kehamilan 30 – 31 minggu, hidup, tunggal, letkep, intra uterin dengan KPD
   Ds            : - ibu mengatakan hamil 7 bulan 
              - ibu mengatakan hamil anak pertama
                                  - ibu mengatakan haid yang terakhir tanggal 10 – 5 – 2008
                                  - ibu mengatakan keluar cairan ketuban sejak tadi malam jam 03.00 Wib
                Do           : Keadaan Umum               : Baik
                                  Kesadaran                          : Composmentis
                                  TTV      : TD        : 120/80 mmHg
                                                  N           : 88 x/menit
                                                  S            : 36,7 ºC
                                                  Rr          : 24 x/menit
o    Palpasi
Payudara      : tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan, kolostrum (-)
Abdomen      : Leopold I            : TFU pertengahan Px – pusat ( 24 cm ), teraba     bokong
                          Leopold II           : PUKI
                          Leopold III         : Letak kepala
                          Leopold IV         : Sebagian kecil sudah masuk PAP ( )

o    Auskulatasi
DJJ 12.12.11 ( 140 x/menit )
o    Data penunjang
Tidak dilakukan
o    His
3x . 10” . 25´
o    VT  : - Vulva / vagina : Blood show
  - Pembukaan                      : 1 jari longgar
  - Effisement                        : 50 %
  - Ketuban                            : ( - )
  - Presentasi                          : kepala
  - Denominator    : UUK kiri depan
  - Penurunan kepala           : HII

   III.      IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
-          Infeksi
-          HPP
    IV.      IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
Kolaborasi dengan Dr. SPo
      V.      INTERVENSI
Dx           : GIP00000, usia kehamilan 30 – 31 minggu, tunggal, hidup, letkep, intrauterine dengan Ketuban Pecah Dini
Tujuan   : - Agar tidak terjadi komplikasi pada ibu dan janin
                  - Agar kehamilan dapat dipertahankan
Kriteria Hasil        :
                - k/u        : Baik
                - TTV     : TD        : Sistole : 100 – 140 mmHg
                                                  Diastole : 90 – 100 mmHg
                                  N           : 60 – 90 x/menit
                                  S            : 36,5 ºC – 37,5 ºC
                                  Rr          : 18 – 24 x/menit
                - His        : > 3x . 10 “ . 40´
Kondisi ibu:
1.       jelaskan pada ibu tentang keadaa ibu dan janin saat ini
Rasional  : Agar ibu mengerti tentang kondisi yang dialami saat ini
2.       Lakukan observasi TTV
Rasional  : Untuk mengetahui parameter kesejahteraanibu dan deteksi  dini adanya komplikasi
3.       Jelaskan pada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan ( VT )
Rasional  : Untuk mengetahui pembukaan , Effisement, Ketuban, Presentasi, Penurunan kepala dan denominator
4.       Ajari ibu dan keluarga untuk menjaga personal Higiene
Rasional  : agar ibu dapat menjaga kebersihan alat genetalianya dan tidak terjadi infeksi dan untuk memenuhi kebutuhan seperti BAB da BAK
5.       Kolaborasi dengan Dr. SpoG Untuk pemberian terapi
Rasional  : Untuk memberikan terapi yang benar dan advis dokter
6.       Observasi DJJ, His tiap 30 menit selama 10 menit
Rasional  : Untuk mengetahui keadaanjanin, serta kemajuan persalinan
7.       Anjurkan ibu untuk badrest / istirahat total
Rasional  : Agar kondisi ibu tidak bertambah parah
          VI.      IMPLEMENTASI
1.       Menjelaskan pada ibu tentang keadaan ibu dan janin bahwa keadaan ibu saat ini mengalami kehamilan kurang bulan sehingga kemungkinan bayi yang dilahirkan berat badannya kurang dari normal ( < 2500 gram )
2.       Melakukan observasi TTV : TD setiap 4 jam, Nadi setiap 30 menit, Suhu setiap 4 jam dan Rr setiap 30 menit
TD          : 120/80 mmHg
N             : 88 x/menit
S              : 36,5 ºC
Rr            : 24 x/menit
3.       Menjelaskan pada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan ( VT ) dengan hasil :
Vulva / vagina     : Blood show / oedema
Pembukaan          : 1 jari longgar
Effisement            : 50 %
Ketuban                : ( - )
Presentasi              : kepala
Denominator        : UUK kiri depan
Penurunan kepala : HII
4.       Mengajari ibu dan keluarga untuk menjaga personal hygiene yaitu menganjurkan untuk BAK di spot agar air ketuban keluar tidak bertambah banyak.
5.       Kolaborasi dengan Dr.SpoG dan advis Dr.Aminuddin SpoG untuk pemberian terapi tokolitik, Injeksi intermoxil 3 x 1 , Dexamitazone 3 x II. Dan melaksanakan advis dokter:
- Jam 09.15           : Memasang infuse D5 % drip MgSo4 40 % dan injeksi Dexametazone 3 x II
- Jam 09.25           :Injeksi intermaxile 1 gr / IV ( skin test - )
6.       Mengobservasi DJJ, His tiap10 menit
JAM
His dalam 10”
DJJ
Berapa kali
Lamanya
07.00 Wib.
07. 30 Wib
08.00 Wib
08.30 Wib
09.00 Wib
09.30 Wib
10.00 Wib
10.30 Wib
11.00 Wib
11.30 Wib
12.00 WIB
12.30 Wib
13.00 Wib
13.30 Wib
3x
3x
3x
3x
3x
3x
3x
3x
4x
4x
4x
4x
4x
4x
25´
25´
25´
25
25´
25´
25´
25´
25´
30´
30´
30´
30´
30´
12. 12. 11
12. 12. 11
12. 12. 11
12. 12. 11
12. 12. 11
12. 12. 11
12. 12. 11
12. 12. 11
12. 12. 11
12. 12. 11
12. 11. 12
12. 11. 12
12. 11. 12
12. 11. 12


7.       Menganjurkan ibu untuk Bedrest / istirahat total
       VII.      EVALUASI
Jam        : 14.00 Wib
S              : Ibu mengatakanperutnya masih mules
O             : k/u        : Baik
                  Kesadaran          : Composmentis
                  TTV      : TD        : 120/80 mmHg
                                   N          :88 x/menit
                                   S           : 36,7 ºC
                                   Rr         : 24 x/menit
Palpasi   : Leopold I            : TFU pertengahan Px – pusat ( 24 cm ), teraba bokong
                  Leopold II           : PUKI
                  Leopold III         : Letkep sudah masuk PAP
                  Leopold IV         : Sebagian kecil kepala sudah masuk PAP
A             : GIP00000,Usia kehamilan 30 – 31 minggu, hidup, tunggal, letkep, intrauterine  dengan Ketuban pecah dini.
P              : - Anjurkan ibu untuk tetap menjaga personal hygiene
                  - Anjurkan ibu untuk tetap makan – makanan yang bergizi
                  - Anjurkan ibu untuk Bedrest







Tidak ada komentar:

Poskan Komentar