ASUHAN KEBIDANAN
PADA NY “ S “ G1P00000
USIA KEHAMILAN 30 – 31 MINGGU
HIDUP, TUNGGAL, LETKEP,
INTRAUTERIN
DENGAN KETUBAN PECAH DINI
DI KAMAR BERSALIN RSUD Dr.MOH
SALEH PROBOLINGGO
TANGGAL 07 DESEMBER 2008
DISUSUN OLEH :
RAUDHATUL JANNAH
NIM.P.27824306.071
RISKA FITRI JANUARIANTY
NIM.P.27824306.072
RISKANNA
NIM.P.27824306.073
DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES
SURABAYA JURUSAN KEBIDANAN
PRODI KEBIDANAN BANGKALAN
2008
LEMBAR PENGESAHAN
Asuhan
kebidanan pada Ny “S “.G1P00000 usia kehamilan 30 – 31 minggu.Hidup, tunggal,
Letkep, intrauterine, dengan Ketuban Pecah Dini Di ruang Bersalin RSUD.dr.mohammad shaleh
probolinggo dengan menggunakan manajement varney pada tanggal 24 november 2008
sampai dengan 19 desember 2008. Telah di periksa,disetujui dan di
syahkan pada tanggal 11 Desember 2008
Penyusun
Mahasiswa
prodi kebidanan bangkalan
RAUDHATUL JANNAH
NIM P.27824306.071
RISKA FITRI. J
NIM P.27824306.072
RISKANNA
NIM P.27824306.073
Mengetahui
Dosen pembimbing Bidan
pembimbing praktek
HINDUn,Spd.M.Kes HAMIMAH.
NIP.140 052
237 NIP.
Kepala ruang bersalin
RSUD Dr.Moh saleh probolinggo
PUDJI HARTATIK
NIP.140 145 240
LANDASAN TEORI
I
PENGERTIAN
Kehamilan adalah pertumbuhan dan perkembangan
janinintrauterin mulai sejak konsepsi dan berakhir sampai permulaan persalinan.
( Manuaba, 1998. hal : 4 )
Kehamilan preterm adalah kehamilan yang terjadi saat usia
kehamilan di bawah usia kehamilan 31 minggu
Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum
terdapat tanda persalinan, dan di tunggu satu jam sebelum dimulainya tanda
persalinan. (
Manuaba, 1998 hal : 229 )
II
PENYEBAB KETUBAN PECAH DINI
v Serviks
inkompeten
v Ketegangan rahim
berlebihan : kehamilan ganda, hidramnion.
v Kelainan letak
janin dalam rahim : letak sungsang, letak sungsang.
v Kemungkunan
kesempitan panggul : perut gantung, bagian terendah belum masuk PAP,
sepalopelvik disproporsi ( CPD )
v Kelainan bawaan
dari selaput ketuban
v Infeksi yang
menyebabkan terjadi proses biomekanik pada selaput ketuban dalam bentuk
proteolitik sehingga memudahkan ketuban pecah.
(
Manuaba, 1998 hal : 229 )
III
MEKANISME TERJADINYAKETUBAN PECAH DINI
a.
Selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat kurangnya
jaringan ikat dan faskularisasi
b.
Bila terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban
sangat lemah dan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban
(
manuaba, 1998 hal : 229 )
IV
CARA MENENTUKAN KETUBAN PECAH DINI
1.
Memeriksa adanya cairan yang berisi mekonium, vernik
caseosa, rambut lanugo atau bila telah terinfeksi berbau.
2.
Inspekulo : lihat dan perhatikan apakah memang air
ketuban keluar dari kanalis servikalis dan apakah ada bagian yang sudah pecah.
3.
Gunakan kertas lakmus ( litmus ) :
-
bila menjadi biru ( basa ) : air ketuban
-
bila menjadi merah ( asam ) : Urine
4.
Pemeriksaan PH forniks posterior pada PROM ( Prematur
Ruptur of the Membran ). PH adalah basa ( air ketuban )
V
PENGARUH KETUBAN PECAH DINI
a.
Terhadap Janin
Terhadap
janin belum menunjukkan gejala – gejala infeksi tetapi janin mungkin sudah terkena
infeksi.
b.
Terhadap ibu
Karena
janin telah terbuka , maka dapat terjadi infeksi intrapartal apalagi bila
terlalu sering diperiksa dalam.selain itu juga dapat dijumpai infeksi
puerpuralis ( nifas ) peritonitis dan septikemia, ibu akan merasa lelah karena
terlalu lama berbaringditempat tidur, partus akan menjadi lama, maka suhu badan
naik, nadi cepat dan nampaklah gejala – gejala infeksi.
VII GAMBARAN UMUM PENATALAKSANAAN KETUBAN PECAH
DINI
- Mempertahankan kehamilan sampai cukup matur khususnya
maturitas paru sehingga mengurangi kejadian kegagalan perkembangan paru
yang sehat.
- Terjadi infeksi dalam rahim, yaitu korioamnionitis yang
menjadi pemicu sepsis, meningitis janin dan persalinan prematuritas.
- Dengan perkiraan janin sudah cukup besar dan persalinan
diharapkan berlangsung dalam waktu 72 jam dapat diberikan kortikosteroid,
sehingga kematangan paru janin dapat terjamin.
- Pada umur kehamilan 24 – 32 minggu yang menyebabkan menunggu
berat janin cukup,perlu dipertimbangkan untuk melakukan induksi
persalinan, dengan kemungkinan janin tidak dapat diselamatkan.
- Menghadapi ketuban pecah dini, diperlukan KIM terhadap
ibu dan keluarga sehingga terdapat pengertian bahwa tindakan mendadak
mungkin dilakukan dengan pertimbangan untuk menyelamatkan ibu dan mungkin
harus mengorbankan janinnya.
- Pemeriksaan yang mungkin dilakukan adalah USG untuk
mengukur distansia biparietal dan perlu melakukan aspirasi air ketuban
untuk melakukan pemeriksaan kematangan paru melalui perbandingan L / S
- Waktu terminasi pada hamil aterm dapat di anjurkan
selang waktu 6 – 24 jam, bila tidak terjadi his spontan.
( Manuaba
1998, hal 230
I.
PENGERTIAN
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat
hidup dari dalam uterus melaluivagina ke dunia luar
Persalinan premature adalah persalinan dari hasil konsepsi yang dapat
hidup tetapi belum aterm ( cukup bulan ) dengan berat janin antara 1000 – 2500
gram atau tua kehamilan antara 28 – 36 minggu
II.
FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN PREMATUR
1.
Faktor Ibu
o Riwayat kehamilan
premature sebelumnya
o Perdarahan antepartum
o Malnutrisi
o Krlainan uterus
o Hidramnion
o Penyakit jantung atau
kronis
o Hipertensi
o Umur kurang dari 20 tahun
atau lebih dari 35 tahun
o Jarak dua kehamilan yang
terlalu dekat
o Infeksi
o Trauma
2.
Faktor janin
o Cacat bawaan
o Kehamilan ganda
o Hidramnion
o Ketuban pecah dini
3.
Keadaan sosial ekonomi yang rendah
4.
Kebiasaan : pekerjaan yang melelahkan , merokok
5.
Tidak diketahui
( Sarwono,
1999 : 775 )
III.
PERTOLONGAN PERSALINAN PRETERM
Pertolongan
pada persalinan preterm dengan legeartis, yaitu meminimalkan trauma persalinan
IV.
CARA MENCEGAH TERJADINYA PERSALINAN PRETERM ATAU PREMATUR
1.
Menurunkan atau mengobati toksemia gravidarum, solusio
placenta, penyakit ibu, kelainan serviks, umur ibu, merokok, bakteri uuria dan
jarak anak yang terlalu dekat ( dengan kontrasepsi ) serta pekerjaan sewaktu
hamildikurangi atau jangan terlalu berat
2.
hal – hal yang dapatdicegah yaitu tempat infeksi placenta,
insersi tali pusat, placenta previa, konginital anomaly, hamil ganda
V.
LANGKAH – LANGKAH MENCEGAH PERSALINAN PREMATUR
1.
Jarak kawin yang terlalu muda atau terlalu tua ( Idealnya 20
– 30 tahun )
2.
Perbaiki keadaan sosial ekonomi
3.
Cegah infeksi saluran kencing
4.
Berikan ibu makanan yang baik, cukup lemak dan protein
5.
Cuti hamil
6.
Prenatal care yang baik dan teratur
VI.
PIMPINAN PARTUS PADA PERSALINAN PREMATUR
a.
Sewaktu persalinan jangan berikan narkoba morvin atau
sedative kalau tidak perlu atau tidak ada indikasi.
b.
Pada ketuban pecah dini berikan antibiotic yang cukup, ibu
rawat inap, dan tnggu sampai anak cukup besar, jangan coitus terlebih dahulu.
c.
Jangan banyak trauma pada anak pada saat persalinan, kalau
perlu segera lakukan episiotomi sewaktu kepala anak tampak di vulva, tali pusat
baru di klem setelah pulpasi negati
BAB II
ASKEB TEORI
I.
PENGKAJIAN
Biodata
1.
Nama
a.
Nama yang jelas dan lengkap bila perlu
ditanyakan nama panggilan sehari – hari. ( Depkes RI, 1995 : 13 )
b.
Nama pasien dan suaminya, ditanyakan untuk dapat mengenal
atau memanggil pasien dan tidak keliru dengan pasien lain.
( Brahim, cs,
1993 : 83 )
c.
Untuk identitas pasien
( Winata, 55 :
155 )
2.
Umur
a.
Umur penting ditanyakan karena ikut menentukan prognosa
kehamilan kalau umur terlalu muda atau terlalu tua maka persalinan lebih banyak
resiko.
(Bagian obstetric dan ginekologi FK UNPAD Bandung, 1983 : 84)
b.
Ditanyakan untuk mengetahui keadaan ibu
terutama pada kehamilan pertama kali
atau primipara. Apakah ibu terutama primipara biasa atau tua.
( Ibrahim, Cs
1993 : 84 )
c.
Menentukan resiko kehamilan bila usia
ibu kurang dari 30 tahun atau lebih dari 35 tahun.
( Depkes RI, 1995 : 30 )
3.
agama
a.
Ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan pengaruhnya pada
kebiasaan kesehatan pasien / klien. Sehingga memudahkan bidan untuk melakukan kedekatan
didalam melaksanakan asuhan kebidanan
( Depkes RI, 1995 : 14 )
b.
Ditanyakan karenaberhubungan dengan
perawatan dan pantangan larangan agamanya..
( Ibrahim, Cs
1993: 84 )
4.
Pendidikan
Ditanyakan untuk mengetahui tingkat intelektualnya, karena tingkat pendidikan
mempengaruhi sikap dan perilaku kesehatan seseorang.
( Depkes RI, 1993 : 30 )
5.
Pekerjaan
a.
Pekerjaan ibu yang berat baik fisik maupun tekanan mental
membahayakan kehamilan
( Depkes RI 1995 : 30 )
b.
Ditanyakan untuk mengetahui bagaimana taraf hidup sosial
ekonomi pasien/klien , agar nasehat yang diberikan sesuai, selain itu untuk
mengetahui apakah pekerjaan ibu menggangu atau tidak.
( Ibrahim, Cs 1993 : 85 )
6.
Alamat
a.
Untuk mempermudah hubungan bilakeadaan mendesak, bidan dapat
mengetahui tempat tinggal pasien / klien dalam lingkungannya.
( Depkes RI,
1995 : 14 )
b.
Untuk mengetahui ibu tinggal dimana, menjaga kemungkinan bila
ada ibu yang namanya sama, selain itu alamat juga diperlukan bila mengadakan
kunjungan
( Ibrahim, Cs
1993 : 83 )
A.
DATA SUBYEKTIF
1.
Keluhan Utama
a.
Lightening
Adalah
penurunan kepala memasuki PAP terutama pada primigravida, memasukkan kepala ke
PAP dirasakan oleh ibu :
ü Rasa ringan dibagian atas
ü Rasa sesaknya berkurang
ü Sering miksi
b.
Terjadi his permulaan
Dengan makin
tuanya kehamilan, pengeluaran estrogen dan progesterone makin
berkurang.sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih sering,
sehingga terjadi his palsu ( permulaan ). Sifat his permulaan palsu :
ü Kontraksi brakston Hicks
ü Tidak teratur : tidak
menjalar ke punggung
ü Lama his pendek : tidak
bertambah kuat
ü Tidak ada pengaruh pada
sserviks
c.
Hispersalinan
Sifat his
persalinan :
ü Dirasakan sakit oleh ibu
dari perut hingga menjalar sampai punggung
ü Bersifat otonom ( tidak
dipengaruhi kehendak )
ü Makin lama makin kuat dan
makin sering
ü Kontraksi sistematik
ü Kontraksi di fundal
dominant
d.
Pengeluaran lender dan darah
Beberapa
secret vagina yaitu darah dan lendiir, menunjukkan ekstruksi lender yang
menyumbat kanalis servikalis saat kehamilan.
e.
Ketuban yang pecah dengan senddirinya
2.
Riwayat kesehatan
·
Penyakit ibu
a.
Penyakit jantung
Pertambahan
denyut jantung dapat menguras cadangan kekuatan jantung sehingga pada
persalinan ibu akan cepatlelah dan kehilangan kekuatanuntuk meneran
(
Depkes RI, 1992 : 66 )
b.
Diametes mellitus
Penyakit DM
dapat mempengaruhi pertumbuhan janin dalam rahim, salah satunya bayi besar dan
dapat menyebabkan gangguan
(
Manuaba, IBG : 1998 )
c.
Asma
Ditakutkan ibu
akan sulitbernafas dan akan cepat lelah dan kehilangan tenaga untuk meneran
d.
Hipertensi
Ditakutkan /
diwaspadaiibu mengalami PEB atau eklamsia yang dapat mengakibatkan perdarahan
dan gangguan pernafasan
e.
Hepatitis
Dikhawatirkan
adanya penulisan ke bayi dan penolong
·
Penyakit keluarga
a.
Hipertensi
b.
DM
c.
Asma
d.
Keturunan kembar
3.
Riwayat perkawinan
Ditanyakan
pada ibu berupa lama dan berapakali kawin, hal ini menentukan bagaimana keadaan
alat kelamin dan organ kandungan ibu.
(
Cristina S Ibrahim, 1993 : 83 )
4.
Riwayat KB
Perlu dikaji :
§ Jenis :
§ Lama :
§ Keluhan :
Dikaji apakah
sebelumnya ibu pernah mengikuti KB atau jika pernah ditanyakan jenis
kontrasepsi apa, lama penggunaan dan keluhan yang dirasakan ibu waktu
menggunakan kontrasepsi tersebut.
(
Cristina, S ibrahim, 1993 : 159 – 160 )
5.
Riwayat Menstruasi
a.
Menarche
Adalah haid yang terjadi pertama kali pada usia pubertas, yaitu sekitar 12
– 16 tahun. ( Rustam, muchtar 1998 )
b.
Siklus / Lama
Panjang siklus
haid yang normal adalah 28 hari,tetapi variasinya cukup panjang siklus yang
biasa pada manusia adalah 25 – 32 hari
c.
Dimenorhe
Adalah nyeri
saat haid, kebanyakan wanita merasa kurang senang, gelisah, sakit pinggang,
buah dada agak nyeri dan sedikit bengkak.
(
Sulaiman, sw 1983 : 78 )
d.
Flour albus
Adalah cairan
atau secret yang putih atau kental dari vaginadan rongga uterus
(
Dorlan,1998 )
e.
HPHT
Merupakan hari
pertama haid terakhir yang dapat dijabarkan untuk memperhitungkan. (
Sarwono, P 1999 : 155 )
f.
Jumlah / warna
Jumlah darah
yang keluar rata – rata 33,2 – 166 cc pada wanita yang lebih tua biasanyadarah
yang keluar lebih banyak
(
Sarwono, P 1999 : 104 )
g.
HPL
Merupakan
perkiraan lahir yang dapat diketahui HPHT dengan menggunakan rumus Neeegle. ( Sarwono, P 1999 : 155 )
6.
Riwayat kehamila, persalinan dan nifas yang lalu
KEHAMILAN
|
PERSALINAN
|
NIFAS
|
KET
|
||||||||
suami
|
kehamilan
|
Umur
kehamilan
|
Jenis
persalinan
|
penolong
|
penyulit
|
JK
|
AS
|
BB/PB
|
Masalah
|
Laktasi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ditanyakan
tentang kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu berjalan lancer, biasa dan
tidak pernah mengganggu keadaan umum ibu atau ibu pernah mengalami kelainan
waktu persalinan.
7.
Riwayat kehamilan dan persalinan sekarang
Kehamilan
sekarang
Perlu dikaji
tentang :
o Gravida :
o Usia kehamilan :
o ANC :
o Ketempat :
o Berapa kali :
o Imunisasi :
o Therapy :
o Keluhan hamil muda :
o Keluhan hamil tua :
o
Gerakan janin pertama kali dirasakan
saat usia kehamilan……bulan.
8.
Riwayat psikososial
Ketenangan
jiwa penting dalam menghadapi persalinan untuk itu dokter harus menanamkan
kepercayaan pada ibu dan menerangkan apa yang harus diketahuinya tentang
keadaan pasien.
(
Rustam, mochtar 1998 : 62 )
9.
Pola aktivitas sehari – hari
1.
Nutrisi
Hal ini
penting dalam pengawasan ibu hamil karena kekurrangan atau kelebihan nutrisi
dapat menyebabkan kelainan yang tidak diinginkan pada wanita hamil tersebut.
( Sarwono, P 2002 : 161 )
2.
Eliminasi
Ditanyakan
berapa kali ibu BAB / BAK, jika ada keluhan lain yang berhubungan dengan BAB /
BAK maka dapat teratasi dengan baik.
3.
Personal Higiene
KJebersihan
tubuh merupakan salah satu pokok yang perlu diperhatikan dalam hygiene,
dibedakan hiegine sebelum hamil dan selama hamil.
(
Christina, 1993 : 159 – 160 )
4.
Aktivitas
Wanita hamil
boleh melakukan pekerjaan sehari – hari di rumahh asal bersifat ringan ,
kelelahan harus dicegah hingga pekerjaan harus di selingi istirahat. (
Depkes RI, 1990 : 80 )
5.
Seksualitas
Coitus tidak
dihalanngi kecuali ada riwayat abortus / premature, perdarahan pervaginam pada
akhir minggu coitus harus hati – hati bila ketuban pecah seksualitas dilarang.
(
Rustam, mochtar 1998 : 62 )
- DATA OBYEKTIF
- Pemeriksaan Umum
- Keadaan umum :
baik,kesadaran composmentis
Pada saat ini
diperhatikan pula bagaimana sikap tubuh, keadaan punggung dan cara berjalan
apakah cenderung membengkak, terdapat lordosis, kiposis, scoliosis atau
berjalan pincang dan sebagainya.
(
Pusdiknakes : 69 )
- Pemeriksaan tanda – tanda vital
o Tekanan darah dikatakan
tinggi apalagi lebih dari 140/90 mmHg, bila keadaan tekanan darah meningkat
yaitu sistolik 30 mmHg / lebih. Kelainan ini dapat berlanjut menjadi pre
eklamsi dan eklamsi kalau tidak ditangani dengan cepat.
( DepkesRI,
1994 :11 )
o Tekanan darah normal rata
– rata pada wanita hamil yang berumur 20 tahun 120/70 mmHg antara 20 - 30 tahun
110/70 mmHg, bila dalam keadaan harus mendapat pengawasan
( Cristina, 94 )
o Nadi
-
Nadi yang normal adalah sekitar 80 x/menit bila nadi lebih
120 x/menit maka hal ini menunjukkan adanya keluhan.
-
Diukur dengan alat pengukuran dengan nadi / jam tangan ,
ukurandenyut nadi dihitung berdasarkan frekuensi denyut nadi permenit.
( Manajemen kebidanan : 19 )
o Pernafasan
Sesak nafas
ditandai frekuensi pernafasan yang meningkat dan kesulitan bernafasan serta
merasa lelah, bila ini timbul setelah melakukan pekerjaan fisik / berjalan.
- Pemeriksaan Fisik
A.
Inspeksi
Tujuan dari pemeriksaan pandang ialah untuk melihat keadaan umum penderita. ( Christina, 1993 : 116 )
o
Rambut : bersih / kotor,
pertumbuhan, warna, mudah rontok / tidak.
o
Kepala :
tidak / ada hematoma, tidak ada luka
o
Wajah :
pucat / tidak, oedema / tidak
o
Mata :
konjungtiva anemis/ tidak, sclera ikterus / tidak
o
Hidung : Normal /
tidak
o
Mulut :
sianosis / tidak, pucat / tidak
o
Telinga : Simetris /
tidak, pendengaran normal / tidak
o
Leher :
normal / tidak
o
Mamae : membesar /
menegang, areola hiperpigmentasi / tidak, putting menonjol / tidak
o
Abdomen :
pembesaran uterus sesuai usia kehamilan / tidak, ada bekas operasi / tidak.
o
Genetalia :
bersih / tidak, oedema / tidak
o
Ekstrimitas :
apakahh varices / tidak..
B.
Palpasi
1)
Leher :
normal / tidak, adakah pembesaran kelenjar tiroid, limfe dan vena jugularis
2)
Axilla :
adakah pembesaran kelenjar lymfe / tidak, adakah benjolan abnormal / tidak
3)
Mamae :
apakah ada benjolan abnormal / tidak, putting menonjol / tidak
4)
Abdomen :
·
Leopold I :
tujuannya untuk menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa yang terdapat di
fundus
·
Leopold II :
tujuannya untuk menentukan dimana letak punggung anak dan bagian kecil anak
·
Leopold III :
tujuannya untuk menentukan bagian apa yang terdapat dibagian bawah dan apakah
sudah / belum terpegang PAP
·
Leopold IV :
tujuannya untuk menentukan yang menjadi bagian bawah dan berapa masuknya
kedalam PAP.
C.
Auskultasi
Perisa dengar
bertujuan untuk :
ü Menentukan ada tidaknya
DJJ
ü Frekuensi DJJ
ü Keteraturan DJJ
D.
Perkusi
Reflek patella : untuk menenttukan kemungkinan pasien mengalami kekurangan
vitamin B / tidak.
- Pemeriksaan penunjang
Hb : untuk mengetahui ibu tersebut anemia
/ tidak
II.
INTERPRETASI DATA DASAR
Dalam langkah
ini dituliskan data subyektif dan obyektif yang mendukung diagnosa
§
Dignosa :
G……P….usia kehamilan…..minggu, hidup / mati, tunggal / kembar, letak kepala,
intra uterin / ekstra uterin keadaan jalan lahir …..keadaan umum ibu…..dengan
ketuban pecah dini.
§
Masalah :masalah yang timbul yang
berhubungan dengan KPD.
§
Kebutuhan :pemecahan masalah yang di
hadapi sehingga ibu merasa nyaman.
III.
IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
-Infeksi
-HPP
IV.
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
Merupakan perencanaan tindakan yang akan di lakukan untuk menangani
keadaan pasien sesuai dengan diagnosa yang di tegakkan berdasarkan data
subyektif dan mencerminkan rasional yang benar.
V.
INTERVENSI
Merencanakan asuhan menyeluruh yang rasional sesuai dengan lanjutan dari
langkah sebelumnya
(
Manajemen askeb , 2003 )
Diagnosa
|
Intervensi
|
Rasional
|
G1P00000,
usia kehamilan ( dalam minggu ) dengan ketuban pecah dini
|
1. jelaskan pada ibu
tentang hasil pemeriksaan
2. observasi TTV
3. Anjurkan ibu untuk
tetap menjagapersonal hygiene
4. Anjurkan ibu untuk
badrest
5. Kolaborasi dengan Dr.
SPOG tentang pemberian therapy :
- Pasang infus RL drip
MgSo4 40 %
- Injeksi antibiotic
- Injeksi Dexametazone
1.
|
1.Agar ibu
mengerti tentang keadaan yang dialami saat ini
2. Untuk memantau
perkembangan kesehatan pasien
3. Agar ibu merasa
nyaman dengan kebersihan dirinya termasuk BAB / BAK
4. Untuk mempertahankan
kesehatan ibu
5. Agar pasien
mendapatkan terapy sesuai dengan kondisi yang dialami
- Untuk
mempertahankan kehamilan
- untuk
mencegah terjadinya infeksi
- untuk pematangan paru
janin.
|
VI.
IMPLEMENTASI
Menyarankan atau melaksanakan asuhan secara efisien dan aman sesuai
dangan intervensi dan kondisi pasien.
VII.
EVALUASI
Disesuaikan dengan implementasi dan kondisi ibu dalam bentuk narasi atau
menggunakan SOAP.
S : subyektif
[yang di laporkan pasien]
O :obyektif
[yang di dapat dan hasil periksaan]
A :assessment[data gabungan DS dan DO untuk diagnosa]
P :planning[pengembangan rencana selanjutnya,penyuluhan lebih lanjut]
BAB III
TINJAUAN KASUS
PADA NY “ S “ G1P00000
USIA KEHAMILAN 30 – 31 MINGGU
HIDUP, TUNGGAL, LETKEP,
INTRAUTERIN
DENGAN KETUBAN PECAH DINI
I.
PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian :7 desember 2008
Jam pengkajian :07.30 WIB
Tanggal dan jam masuk :7
desember 2008 / 07.00 WIB
1.
Biodata
Nama
ibu : Ny “S” Nama suam : Tn “N”
Umur : 20 tahun
Umur : 24 tahun
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Suku :jawa Suku : Jawa
Agama :islam Agama : Islam
Alamat :bulu jaran lor Alamat : bulu jallan lor
2.
Data subyektif
1.
Keluhan utama
Ibu mengatakan
ingin melahirkan karena ibu mengeluh keluarair ketuban dan kenceng – kenceng
sejak tadi malam jam 03.00 Wib.
2.
Riwayat penyakit
a.
Riwayat penyakit ibu
·
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular
seperti TBC, Hepatitis maupun HIV / AIDS
·
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit kronis seperti
jantung, TBC dan DM
·
Ibu tidak pernah menderita penyakit menurun seperti asma, DM
dan hipertensi
·
Ibu tidak pernah mempunyai riwayat persalinan kembar.
b.
Riwayat penyakit keluarga
·
Keluarga mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular
seperti TBC, Hepatitis maupun HIV / AIDS
·
Keluarga mengatakan tidak pernah menderita penyakit kronis
seperti jantung, TBC dan DM
·
Keluarga tidak pernah menderita penyakit menurun seperti
asma, DM dan hipertensi
·
Keluarga tidak pernah mempunyai riwayat persalinan kembar.
3.
Riwayat menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus / Lama : 28 hari / 7 hari
Jumlah / warna : Hari 1 – 3, 2 – 3 softek / hari
Hari 4 – 7, 1 – 2 softek / hari
Warna : merah
Dismenorhe : Ada pada hari
pertama haid
Flour albus :
ada sebelum atau setelah haid, tidak berbau dan warna putih jernih
HPHT :
10 – 5 – 2008
HPL :
17 – 2 - 2009
4.
Riwayat kehamilan sekarang
G1P00000
Usia kehamilan : 7 bulan
ANC : Tempat :
Bidan
Berapa kali : 2 kali
Imunisasi TT : 1 kali
Terapi : Vitamin
Keluhan hamil
muda : Mual – muntah
Keluhan hamil
Tua : Perut terasa kenceng –
kenceng dan keluar air ketuban
Gerakan anak
dirasakan sejak usia kehamilan 5 bulan
5.
Riwayat perkawinan
Status kawin : kawin 1x
Lama : 1,5 tahun
Usia saat kawin : 18 tahun
6.
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
KEHAMILAN
|
PERSALINAN
|
NIFAS
|
KET
|
||||||||
suami
|
kehamilan
|
Umur
kehamilan
|
Jenis
persalinan
|
penolong
|
penyulit
|
JK
|
AS
|
BB/PB
|
Masalah
|
Laktasi
|
|
I
|
I
|
Hamil ini
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
7.
Riwayat KB
Jenis : KB suntik 3 bulanan
Tujuan : Untuk menunda kehamilan.
Lama : 6 bulan
Keluhan : -
8.
Riwayat psikososial dan spiritual
o Ibu, suami dan keluarga
sangat mengharapkan kehamilan ini
o Ibu sangat senang dengan
kehamilannya
o Pengambil keputusan dalam
keluarga adalah suami
o Ibu rajin beribadah
seperti shalat, mengaji.
9.
Pola aktifitas sehari – hari
a.
Nutrisi
- sebelum
hamil : ibu makan 3x sehari,
porsi cukup, sayur – sayuran, lauk – pauk dan nasi.minum air putih ± 6 – 7
gelas perhari
- selama hamil : ibu makan 3x sehari, porsi
sedang, sayur – sayuran, lauk – pauk dan nasi. Minum air putih ± 7 – 8 gelas /
harii
b.
Eliminasi
- sebelum hamil : BAB 1x
sehari, BAK 4 – 5 x/hari, dan tidak ada keluhan
- selama hamil : BAB 1x
sehari, BAK lebih sering ± 5 – 6 sehari,
tidak ada keluhan.
c.
Personal Higiene
- sebelum
hamil : ibu mandi 2x sehari,
ganti pakaian 1x/hari, celana dalam 2x /hari, gosok gigi 2x/ hari, keramas 3x/
minggu
- selama hamil : ibu mandi 2 – 3 sehari, ganti pakaian 1x/hari, celana dalam
tiap kali terasa basah / lembab, gosok gigi setiap kali mandi, keramas 3x/
minggu
d.
Aktivitas
- sebelum
hamil : ibjaan su melakukan
pekerjaan sebagai ibu rumah tangga
- selama hamil : ibu melakukan pekerjaan sebagai
ibu rumah tangga tapi dikurangi
e.
Hubungan seksual
- sebelum
hamil : Tidak ada keluhan
- selama hamil : Tidak ada keluhan
3.
Data obyektif
Pemeriksaan
fisik
1.
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTD : TD :
120/80 mmhg
N : 88
x/menit
S :
36,7 ºC
Rr :
24 x/menit
Antropometri
Sebelum hamil Selama hamil
BB : - -
TB : - -
LILA : - -
2.
Pemeriksaan khusus
v Inspeksi
- Kepala :
bersih,tidak ada benjolan abnormal, warna rambut hitam dan tidak rontok
- Muka : tidak pucat, tidak oedema
- Mata : simetris, conjungtiva tidak
pucat, sclera tidak ikterus
- Hidung : simetris, tidak ada secret, tidak
ada polip
- Telinga : simetris, bersih, tidak ada
serumen, pendengaran baik
- Mulut : bibir tidak
stomatitis, tidak pucat, gigi tidak caries dan tidak epulis
- Mamae : simetris, bersih tidak ada kerak,
papilla menonjol, hiperpigmentasi pada areola dan papilla
- Abdomen : Pembesaran perut
membujur, tidak ada luka bekas operasi dan terdapat linea nigra
- Genetalia : Terdapat cairan
ketuban yang keluar, oedema dan keluar blood slym
- Ekstrimitas : Atas :
Simetris, tidak oedema dan tidak pucat
Bawah : Simetris, tidak oedema, tidak
ada varices
v Palpasi
- Leher :
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar lymfe, serta tidak ada
bendungan vena jugularis
- Axilla : tidak ada pembesaran kelenjar
lymfe
- Mamae : tidak ada benjolan yang abnormal,
kolostrum –
- Abdomen :
Leopold I : TFU pertengahan Px – pusat ( 24
cm ), teraba bokong
Leopold II : Teraba punggung kiri
Leopold III : Teraba kepala, sudah masuk PAP
Leopold IV : Sebagian kecil kepala masuk PAP
- VT : Vulva / vagina : blood show, oedema
Pembukaan :
1 jari longgar
Effisement :
50 %
Ketuban :
( - )
Presentasi :
Kepala
Denominator :
UUK kiri depan
Penurunan kepala : H II
- His 3x 10´
durasi 25¨
v Auskultasi
DJJ : 12.12.11 ( 140 x/menit )
v Perkusi
Tidak
dilakukan
v Data penunjang
Tidak
dilakukan
II.
INTERPRETASI DATA DASAR
Dx : Ny “ S “ G1P00000
usia kehamilan 30 – 31 minggu, hidup, tunggal, letkep, intra uterin dengan KPD
Ds :
- ibu mengatakan hamil 7 bulan
- ibu mengatakan hamil anak
pertama
- ibu mengatakan haid yang terakhir tanggal 10 – 5 – 2008
- ibu mengatakan keluar cairan ketuban sejak tadi malam jam 03.00 Wib
Do :
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran :
Composmentis
TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 88 x/menit
S :
36,7 ºC
Rr :
24 x/menit
o Palpasi
Payudara : tidak ada benjolan abnormal, tidak ada
nyeri tekan, kolostrum (-)
Abdomen :
Leopold I : TFU pertengahan Px
– pusat ( 24 cm ), teraba bokong
Leopold II :
PUKI
Leopold III :
Letak kepala
Leopold IV :
Sebagian kecil sudah masuk PAP ( )
o Auskulatasi
DJJ 12.12.11 (
140 x/menit )
o Data penunjang
Tidak
dilakukan
o His
3x . 10” . 25´
o VT : - Vulva / vagina : Blood
show
- Pembukaan :
1 jari longgar
- Effisement :
50 %
- Ketuban :
( - )
- Presentasi :
kepala
- Denominator :
UUK kiri depan
- Penurunan kepala : HII
III.
IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
-
Infeksi
-
HPP
IV.
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
Kolaborasi dengan Dr. SPo
V.
INTERVENSI
Dx : GIP00000, usia
kehamilan 30 – 31 minggu, tunggal, hidup, letkep, intrauterine dengan Ketuban
Pecah Dini
Tujuan : - Agar tidak terjadi komplikasi pada ibu
dan janin
- Agar kehamilan dapat dipertahankan
Kriteria Hasil :
- k/u : Baik
- TTV : TD :
Sistole : 100 – 140 mmHg
Diastole : 90 – 100 mmHg
N :
60 – 90 x/menit
S : 36,5 ºC – 37,5 ºC
Rr :
18 – 24 x/menit
- His : > 3x . 10 “ . 40´
Kondisi ibu:
1.
jelaskan pada ibu tentang keadaa ibu dan janin saat ini
Rasional :
Agar ibu mengerti tentang kondisi yang dialami saat ini
2.
Lakukan observasi TTV
Rasional : Untuk mengetahui
parameter kesejahteraanibu dan deteksi
dini adanya komplikasi
3.
Jelaskan pada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan ( VT )
Rasional : Untuk mengetahui pembukaan , Effisement,
Ketuban, Presentasi, Penurunan kepala dan denominator
4.
Ajari ibu dan keluarga untuk menjaga personal Higiene
Rasional : agar ibu dapat menjaga kebersihan alat
genetalianya dan tidak terjadi infeksi dan untuk memenuhi kebutuhan seperti BAB
da BAK
5.
Kolaborasi dengan Dr. SpoG Untuk pemberian terapi
Rasional : Untuk memberikan terapi
yang benar dan advis dokter
6.
Observasi DJJ, His tiap 30 menit selama 10 menit
Rasional : Untuk mengetahui
keadaanjanin, serta kemajuan persalinan
7.
Anjurkan ibu untuk badrest / istirahat total
Rasional : Agar kondisi ibu tidak bertambah parah
VI.
IMPLEMENTASI
1.
Menjelaskan pada ibu tentang keadaan ibu dan janin bahwa
keadaan ibu saat ini mengalami kehamilan kurang bulan sehingga kemungkinan bayi
yang dilahirkan berat badannya kurang dari normal ( < 2500 gram )
2.
Melakukan observasi TTV : TD setiap 4 jam, Nadi setiap 30
menit, Suhu setiap 4 jam dan Rr setiap 30 menit
TD : 120/80 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36,5 ºC
Rr : 24 x/menit
3.
Menjelaskan pada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan (
VT ) dengan hasil :
Vulva / vagina : Blood show / oedema
Pembukaan : 1 jari longgar
Effisement : 50 %
Ketuban : ( - )
Presentasi : kepala
Denominator : UUK kiri depan
Penurunan
kepala : HII
4.
Mengajari ibu dan keluarga untuk menjaga personal hygiene
yaitu menganjurkan untuk BAK di spot agar air ketuban keluar tidak bertambah
banyak.
5.
Kolaborasi dengan Dr.SpoG dan advis Dr.Aminuddin SpoG untuk
pemberian terapi tokolitik, Injeksi intermoxil 3 x 1 , Dexamitazone 3 x II. Dan
melaksanakan advis dokter:
- Jam 09.15 : Memasang infuse D5 % drip MgSo4 40
% dan injeksi Dexametazone 3 x II
- Jam 09.25 :Injeksi intermaxile 1 gr / IV ( skin
test - )
6.
Mengobservasi DJJ, His tiap10 menit
JAM
|
His dalam 10”
|
DJJ
|
|
Berapa kali
|
Lamanya
|
||
07.00 Wib.
07. 30 Wib
08.00 Wib
08.30 Wib
09.00 Wib
09.30 Wib
10.00 Wib
10.30 Wib
11.00 Wib
11.30 Wib
12.00 WIB
12.30 Wib
13.00 Wib
13.30 Wib
|
3x
3x
3x
3x
3x
3x
3x
3x
4x
4x
4x
4x
4x
4x
|
25´
25´
25´
25
25´
25´
25´
25´
25´
30´
30´
30´
30´
30´
|
12. 12. 11
12. 12. 11
12. 12. 11
12. 12. 11
12. 12. 11
12. 12. 11
12. 12. 11
12. 12. 11
12. 12. 11
12. 12. 11
12. 11. 12
12. 11. 12
12. 11. 12
12. 11. 12
|
|
7.
Menganjurkan ibu untuk Bedrest / istirahat total
VII.
EVALUASI
Jam : 14.00 Wib
S : Ibu mengatakanperutnya masih
mules
O : k/u : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 120/80 mmHg
N :88 x/menit
S :
36,7 ºC
Rr :
24 x/menit
Palpasi :
Leopold I : TFU pertengahan Px
– pusat ( 24 cm ), teraba bokong
Leopold II :
PUKI
Leopold III :
Letkep sudah masuk PAP
Leopold IV :
Sebagian kecil kepala sudah masuk PAP
A : GIP00000,Usia
kehamilan 30 – 31 minggu, hidup, tunggal, letkep, intrauterine dengan Ketuban pecah dini.
P : - Anjurkan ibu
untuk tetap menjaga personal hygiene
- Anjurkan ibu untuk tetap makan – makanan
yang bergizi
- Anjurkan ibu untuk Bedrest
ConversionConversion EmoticonEmoticon