ASUAHAN
KEPERAWATAN ANAK
DENGAN
GLUMERULONEFRITIS AKUT
a. Pengertian
Glumerulonefritis akut [ GNA ] adalah
penyakit yang menyerang glomeruli dari kedua ginjal, sebagai suatu reaksi
imunologi terhadap bakteri atau virus tertentu.
GNA sering
ditemukan pada anak umur 3-7
tahun, lebih sering pada pria.
Biasanya didahului oleh infeksi
ekstrarenal, terutama di traktus respiratorius bagian atas dan kulit.
b. Etiologi :
Faktor etiologinya banyak dan bervariasi :
-
Reaksi imunologi : infeksi
lupus erythematosus, streptococus.
-
Cedera vaskuler : Hipertensi,
DM.
-
Koagulasi koagulan yang
menyebar [ DIC ]
c. Patofisiologi
GNA adalah
akibat reaksi antigen antibodi dengan jaringan glumerulus yang
menimbulkan bengkak dan kematian sel—sel
kapiler [ epitel, membran lapisan bawah, dan endotelium.] Reaksi antigen
antibodi mengaktifkan jalur komplemen yang berdampak chemotaksis kepada
polymorfonuklear [ PMN ] lekosit dan
mengeluarkan ensim lisosomal yang menyerang
membran dasar glomerolus yang menimbulkan peningkatan respon pada ketiga jenis sel glomerulus.
Tanda
dan gejala yang berefleksi kepada
kerusakan glumerulus dan terjadi
kebocoran protein masuk kedalam urin [ proteinuri dan eritrosit / hematuri ].
Karena proses penyakit berlanjut terjadilah parut yang berakibat menurunnya
filtrasi glumerulus dan berdampak
oliguri dan retensi air, sodium dan
produk sisa nitrogen. Kesemuanya ini berdampak meningkatnya volume cairan,
edem, dan asotemia yang yang ditampilkan melalui napas pendek, edem yang dependen, sakit kepala, lemah dan
anoreksia.
d. Gejala klinik
Gejala yang sering adalah hematuri ;
kadang-kadang disertai edema ringan disekitar mata / seluruh tubuh umumnya
edema berat terdapat pada oliguria dan bila payah jantung dan hipertensi.
Bila terjadi kerusakan ginjal maka tekanan
darah akan tinggi . Suhu tubuh tidak seberapa tinggi tapi dapat tinggi pada hari pertama . Muntah
tidak nafsu makan, konstipasi dan diare tidak jarang menyertai GNA.
Reaksi
imunologi
Bengkak
& Kematian
Sel-sel
kapiler Glumerolus
Jalur
komplemen aktif
[chemotaksis]
ensim
lisosomal menyerang BGM
Kerusakan
glumerulus
[proteinuri
dan hematuri]
timbul parut
fungsi
glumerulus berkurang
Pengkajian keperawatan :
1.
Identitas Klien:
GNA adalah suatu
reaksi imunologi yang sering ditemukan pada anak umur 3-7 tahun lebih sering
pada pria
2.
Riwayat penyakit sebelumnya :
Adanya riwayat
infeksi streptokokus beta hemolitik dan riwayat lupus eritematosus atau
penyakit autoimun lain.
3.
Riwayat penyakit sekarang :
Klien mengeluh kencing berwarna seperti cucian daging, bengkak sekitar mata dan
seluruh tubuh. Tidak nafsu makan, mual , muntah
dan diare. Badan panas hanya sutu hari pertama sakit.
4.
Pertumbuhan dan perkembangan :
-
Pertumbuhan :
BB = 9x7-5/2=29
kg [ Behrman ], menurut anak umur 9
tahun Bbnya adalah BB umur 6 tahun = 20 kg ditambah 5-7 lb
pertahun = 26 - 29 kg, tinggi badan
anak 138 cm. Nadi 80—100x/menit, dan RR 18-20x/menit,,
tekanan darah 65-108/60-68 mm Hg. Kebutuhan kalori 70-80 kal/kgBB/hari. Gigi
pemanen pertama /molar ,umur 6-7 tahun gigi susu mulai lepas, pada umur 10—11
tahun jumlah gigi permanen 10-11 buah.
- Perkembangan :
Psikososial :
Anak pada tugas perkembangan industri X inferioritas, dapat menyelesaikan tugas
menghasilkan sesuatu
Psikoseksual :
5.
Pengkajian Perpola
1]. Pola nutrisi dan metabolik:
Suhu badan
normal hanya panas hari pertama sakit. Dapat terjadi kelebihan beban sirkulasi
karena adanya retensi natrium dan air, edema pada sekitar mata dan seluruh
tubuh. Klien mudah mengalami infeksi karena adanya depresi sistem imun. Adanya
mual , muntah dan anoreksia menyebabkan intake nutrisi yang tidak
adekuat. BB meningkat karena adanya edema. Perlukaan pada kulit dapat terjadi
karena uremia.
2]. Pola eliminasi :
eliminasi alvi tidak ada gangguan, eliminasi
uri : gangguan pada glumerulus
menyebakan sisa-sisa metabolisme tidak dapat diekskresi dan terjadi penyerapan kembali air dan
natrium pada tubulus yang tidak mengalami gangguan yang menyebabkan oliguria sampai anuria ,proteinuri, hematuria.
3]. Pola Aktifitas dan latihan :
Pada Klien
dengan kelemahan malaise, kelemahan otot dan kehilangan tonus karena adanya
hiperkalemia. Dalam perawatan klien perlu istirahat karena adanya kelainan
jantung dan dan tekanan darah mutlak
selama 2 minggu dan mobilisasi duduk dimulai
bila tekanan ddarah sudah normaal selama 1 minggu. Adanya edema paru maka pada inspeksi terlihat
retraksi dada, pengggunaan otot bantu napas, teraba , auskultasi terdengar rales
dan krekels , pasien mengeluh sesak, frekuensi napas. Kelebihan beban sirkulasi dapat
menyebabkan pemmbesaran jantung [
Dispnea, ortopnea dan pasien terlihat lemah] , anemia dan hipertensi yang juga
disebabkan oleh spasme pembuluh darah. Hipertensi yang menetap dapat
menyebabkan gagal jantung.
Hipertensi ensefalopati merupakan
gejala serebrum karena hipertensi dengan gejala penglihatan kabur, pusing,
muntah, dan kejang-kejang. GNA munculnya
tiba-tiba orang tua tidak mengetahui
penyebab dan penanganan penyakit ini.
4]. Pola
tidur dan istirahat :
Klien tidak
dapat tidur terlentang karena sesak dan gatal karena adanya uremia. keletihan,
kelemahan malaise, kelemahan otot dan kehilangan tonus
5]. Kognitif & perseptual :
Peningkatan
ureum darah menyebabkan kulit bersisik kasar
dan rasa gatal.
Gangguan
penglihatan dapat terjadi apabila terjadi ensefalopati hipertensi. Hipertemi
terjadi pada hari pertama sakit dan ditemukan bila ada infeksi karena inumnitas
yang menurun.
6]. Persepsi diri :
Klien cemas
dan takut karena urinenya berwarna merah dan edema dan perawatan yang lama. Anak berharap dapat sembuh kembali
seperti semula
7]. Hubungan peran :
Anak tidak dibesuk oleh teman – temannya karena
jauh dan lingkungan perawatann yang baru
serta kondisi kritis menyebabkan anak banyak diam.
8]. Toleransi koping
9]. Nilai keyakinan :
Klien berdoa
memohon kesembuhan sebelum tidur.
Pemeriksaan penunjang :
1.
LED tinggi dan Hb rendah
2.
Kimia darah:
Serum albumin turun sedikit, serum komplemen
turun, ureum dan kreatinin naik. Titer antistreptolisin umumnya naik [ kecuali
infeksi streptokok yang mendahului mengenai kulit saja ].
- Jumlah urin mengurang, BJnya rendah , albumin +, erittrosit ++, leukosit + dan terdapat silinder leukosit, Eri dan hialin.
- Kultur darah dan tenggorokan : ditemukan kuman streptococus Beta Hemoliticus gol A
- IVP : Test fungsi Ginjal normal pada 50 % penderita
6.
Biopsi Ginjal : secara
makroskopis ginjal tampak membesar,
pucat dan terdapat titik-titik perdarahan pada kortek. Mikroskopis ttampak hammpir semua glomerulus terkena. Tampak proliferasi sel endotel
glomerulus yang keras sehingga lumen dan ruang simpai Bowman , Infiltrasi
sel epitelkapsul dan sel PMN dan
monosit. Pada pemeriksaan mikroskop elektron tampak BGM tidak
teratur. Terdapat gumpalan humps di sub epitel mungkin dibentuk oleh
globulin-gama, komplemenn dan antigen streptokokus.
.
Diagnosa keperawatan :
- Intoleransi aktifitas b.d. kekurangan protein dan disfungsi ginjal
- Potensial kelebihan volume cairan b.d. retensi air dan natrium serta disfungsi ginjal.
- Potensial terjadi infeksi [ ISK, lokal, sistemik ] b.d. depresi sistem imun
- Potensial gangguan perfusi jaringan: serebral/kardiopulmonal b.d. resiko krisis hipertensi.
- Perubahan integritas kulit b.d. imobilisasi, uremia, kerapuhan kapiler dan edema.
- Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit, perawatan dirumah dan instruksi evaluasi.
Rencana keperawatan
1.
Intoleransi aktifitas b.d. kekurangan protein dan ddisfungsi ginjal
Tujuan : Klien dapat toleransi dengan
aktifitas yang dianjurkan.
Rencana
|
Rasional
|
1. Pantau kekurangan protein yang berlebihan [ proteinuri, albuminuria ]
2. Gunakan diet protein untuk mengganti protein yang hilang.
3. Beri diet tinggi protein tinggi karbohidrat.
4. Tirah baring
5. Berikan latihan selama pembatasan aktifitas
6. Rencana aktifitas denga waktu istirahat.
7. Rencanakan cara progresif untuk kembali beraktifitas normal ; evaluasi tekanan darah dan
haluaran protein urin.
|
2.
Potensial kelebihan volume cairan b.d. retensi air dan natrium
serta disfungsi ginjal.
Tujuan : Klien tidak menunjukan kelebihan volume cairan
Rencana
|
Rasional
|
1. Pantau dan laporkan tanda dan gejala kelebihan cairan :
2. Ukur dan catat intak dan output setiap 4-8 jam
3. Catat jumlah dan karakteristik
urine
4. Ukur berat jenis urine tiap
jam dan timbang BB tiap hari
5. Kolaborasi dengan gi i dalam pembatasan diet natrium dan protein
6. Berikan es batu untuk mengontrol
rasa haus dan maasukan dalam perhitungan intak
7. Pantau elektrolit tubuh dan observasi adanya tanda kekurangan
elektrolit tubuh
- Hipokalemia : kram abd,letargi,aritmia
- Hiperkalemia : kram otot,
kelemahan
- Hipokalsemia : peka rangsang
pada neuromuskuler
- Hiperfosfatemia: hiperefleksi,parestesia, kram otot, gatal, kejang
- Uremia
: kacau mental, letargi,gelisah
8. Kaji efektifitas pemberian elektrolit parenteral dan oral
|
1,2. Memonitor kelebihan cairan sehingga dapat dilakukan tindakan
penanganan
3,4.Jumlah , karakteristik
urin dan BB dapat menunjukan
adanya ketidak seimbangan cairan.
5.Natrium dan protein meningkatkan osmolaritas sehingga tidak terjadi
retriksi cairan.
7. Rangsangan dingin ddapat merangsang pusat haus
8. Memoonitor adanya ketidak seimbangan elektrolit dan menentukan tindakan
penanganan yang tepat.
8.Pemberian elektrolit yang tepat mencegah ketidak seimbangan
elektrolit.
|
3.
Potensial terjadi infeksi [
ISK, lokal, sistemik ] b.d. depresi sistem imun
Tujuan : Klien
tidak mengalami infeksi setelah diberikan asuhan keperawatan.
Rencana
|
Rasional
|
1.
Kaji efektifitas pemberian
imunosupresan
2.
Pantau leukosit
3.
Pantau suhu tiap 4 jam
4.
Perhatikan karakteristik urine, kolaborasi jikka keruh dan berbau
5.
Hindari pemakaian alat/kateter
pada saluran uriine
6.
Pantau tanda dan gejala ISK dan
lakukan tindakan pencegahan ISK.
7.
Gunakan dan anjurkan tehnik cuci
tangan yang baik.
8.
Anjurkan pada klien untuk
menghindari orang terinfeksi
9.
Lakukan pencegahan kerusakan
integritas kulit
10. Anjurlkan pasien ambulasi dini.
|
1.Imunosupresan berfunsi menekan sisteem imun bila pemberiannya tidak
ekeftif maka tubbuh akan sangat rentan terhadap infeksi
2.Indikator adanya infeksi
3.Memonitor suhu & mengantipasi infeksi
4.
Urine keruh mmenunjukan adanya
infeksi saluran kemiih
5.
Kateter dapat menjadi media
masuknya kuman ke saluran kemih
6.
Memonitor adanya infeksi sehingga
dapat dilakukan tindakan dengan cepat
7.
Tehnik cuci tangan yang baik
dapat memutus rantai penularan.
8.
Sistim imun yang terganggu
memudahkan untu terinfeksi.
9.
Kerusakan integritas kulit
merupakan hilangnya barrier pertama tubuh
|
4. Potensial gangguan
perfusi jaringan:
serebral/kardiopulmonal b.d. resiko krisis hipertensi.
Tujuan : Klien
tidak mengalami perubahan perfusi
jaringan.
Rencana
|
Rasional
|
1. Pantau tanda dan gejala krisis hipertensi
[ Hipertensi, takikardi, bradikardi, kacau mental, penurunan tingkat
kesadaran, sakit kepala, tinitus, mual, muntuh, kejang dan disritmia].
2. Pantau tekanan darah tiap jam
dan kolaborasi bila ada peningkatan TD sistole >160 dan diastole > 90
mm Hg
3. Kaji keefektifan obat anti
hipertensi
4. Pertahankan TT dalam posisi rendah
|
1.
Krisis hipertensi menyebabkan
suplay darah ke organ tubuh berkurang.
2.
Tekanan darah yang tinggi menyebabkan suplay darah
berkurang.
3.
Efektifitas obat anti hipertensi
penting untuk menjaga adekuatnya perfusi jarringan.
4.
Posisi tidur yang rendah menjaga
suplay darah yang cukup ke daerah cerebral
|
5.
Perubahan integritas kulit b.d.
imobilisasi, uremia, kerapuhan kapiler
dan edema.
Tujuan : Klien tidak
menunjukan adanya perubahan integritas kulit selama menjalani perawatan.
Rencana
|
Rasional
|
1.
Kaji kulit dari kemerahan,
kerusakan, memar, turgor dan suhu.
2.
Jaga kulit tetap kering dan
bersih
3.
Bersihkan & keringkan daerah
perineal setelah defikasi
4.
Rawat kulit dengan menggunakan
lotion untuk mencegah kekeringan untuk daerah pruritus.
5.
Hindari penggunaan sabun yang
keras dan kasar pada kulit klien
6.
Instruksikan klien untuk tidak menggaruk daerah pruritus.
7.
Anjurkan ambulasi semampu klien.
8.
Bantu klien untuk mengubah posisi
setiap 2 jam jika klien tirah baring.
9.
Pertahankan linen bebas lipatan
10. Beri pelindung pada tumit dan siku.
11. Lepaskan pakaian, perhiasan yang dapat menyebabkan sirkulasi terhambat.
12. Tangani area edema dengan hati -hati.
13. Berikan suntikan dengan hati-hati .
14. Perttahankan nutrisi adekuat.
|
1.
Mengantisipasi adanya kerusakan
kulit sehingga dapat diberikan penangan dini.
2,3. Kulit yang kering dan bersih tidak mudah terjadi iritasi dan
mengurangi media pertumbuhan kuman.
4. Lotion dapat melenturkan kulit sehingga tidak mudah pecah/rusak.
5.Sabun yang keras dapat
menimbulkan kekeringan kulit dan sabun yang kasar dapat menggores kulit.
6.
Menggaruk menimbulkan kerusakan
kulit.
7,8.Ambulasi dan perubahan posisi meningkatkan sirkulasi dan mencegah
penekanan pada satu sisi.
10.
Lipatan menimbulkan ttekanan pada
kulit.
11.
Sirkulasi yang terhambat
memudahkan terjadinya kerusakan kulit..
12.
Elastisitas kulit daerah edema
sangat kurang sehingga mudah rusak
14. Nutrisi yang adekuat
meningkatkan pertahanan kulit
|
Daftar pustaka
Tucker Mrrtin, at al. [1998] , Standar Perawatan Pasien, “ Proses
Keperawatan, Diagnosa, dan evaluasi “, EGC, Jakarta.
Long Barbara C.,[1989], Essential of Medical-Surgikal Nursing a
Nursing Process Approach, The CV Mosby Company St Louis, USA.
Junadi Purnaman, at al , [1997] Kapita Selekta Kedokteran , Media
Aeskulapius, Jakarta.
BAB II
TINJAUAN KASUS
Ruangan: Anak
C RSUD Dr. Soetomo Surabaya
A. Pengkajian
Dilakukan pada
tanggal : 27 Agustus 2001
- Identitas Klien
Nama : An. D.
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tgl lahir : 12
September 1992
Umur : 9 tahun
Anak ke : 1
Nama ayah : Tn.S.
Nama ibu : Ny. N.S.
Pendidikan ayah : SD
Pendidikan Ibu : SD
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Jln. Mangga nomor
Kediri
Tanggal masuk : 16
Agustus 2001
Diagnose medis : GNA
+ GGA +Krisis Hipertensi
Sumber informasi : Catatan
medis, Orang tua dan klien sendiri.
- Riwayat keperawatan
a.
Sekarang
Keluhan utama : Seluruh badan
terasa gatal terus menerus sejak masuk
RS., gatal tidak hilang walaupun digaruk usaha yang dilakukan untuk menghilangkan
dengan menggaruk atau memberi bedak dan badan terasa lemas ingin tidur.
Riwayat penyakit :
Badan bengkak
terutama diwajah kemudian tangan dan kaki, sudah dibawa ke Puskesmas tetapi tidak ada perubahan : bengkak tidak berkurang, mual dan muntah
setiap makan dan minum, anak tampak
pucat 4 hari, kemudian dirujuk ke RS Jombang.
Riwayat
selama di rawat di RS Jombang :
Anak masuk
dengan BB 15 kg, sesak -, batuk -, munah +,
makan 3-4 kali sehari, pada tanggal 15 – 8 - 2001 pukul 13.00 WIB kejang { kepala
melirik tangan dan kaki biasa ] selama 5
meni, kejang hilang tanpa obat, anak menangis setelah kejang. Di RS Jombang di
rawat selama 1 minggu, bengkak pada kaki dan tangan berkurang sedangkan bengkak
diperut bertambah. Kemudian klien dirujuk ke RSUD Dr Soetomo atas indikasi :
b.
Sebelumnya:
Prenatal : Normal (menurut keluarga), ibu selalu
kontrol ke Puskesmas dan ibu tidak minum obat-obatan atau jamu pada saat hamil.
Natal
: LahirSpontan umur kehamilan
8 bulan ditolong bidan,BBL 1.6 kg, saat lahir tangis tidak keras
Post natal :
ASI hingga 4 bulan, penyakit yang sering
diderita kadang-kadang badan panas.
Luka operasi : Tidak
ada
Alergi :
Tidak ada
Tumbuh kembang :
- Tumbuh gigi umur 6 bulan
- Tengkurep umur 6 bulan
- Duduk umur 8 bulan
- Berdiri umur 9,5 bulan
- Berjalan umur 13 bulan
- Naik sepeda umur 2 tahun
- Tk umur 6 tahun
- SD umur 7 tahun
-
Sekarang kelas III SD dengan
prestasi baik yaitu masuk 10 besar sebelum sakit anak sering mengeluh capek
karena pelajaran tambah banyak dan biasa bermain dengan teman sebaya di sekolah
maupun di rumah.
Psikososial : Anak selama ini sangat dekat dengan orang
tuanya,kakek nenek dan dan budenya.
Dirumah biasanya selalu bermain dengan teman sebaya. Sejak masuk RS anak hanya berbaring di TT.
Psikoseksual : anak
malu jika ditanyai masalah perkembagan seksualnya
Imunisasi : Lengkap, scar
BCG +.
Status gizi : BB 17 kg lingkar lengan 14,5 cm, LK 48 cm, LD 62
cm.Makan sedikit/ 1/3 porsi yang disediakan RS, “makanan ndak enak rasanya mani
“. Ibu klien selalu mencampur sayur
dengan gula yang disediakan dari RS
untuk campuran susu karena setelah mencicipi sayur rasanya asin.
Interaksi : Komunikasi
dengan bahasa Indonesia dan bahasa jawa dan komunikatif.
Komposisi keluarga : An. D adalah dari pasangan Tn. S. Dan Ny. N.S.
Klien tinggal serumah dengan kedua orang tuanya..
Lingkungan
rumah dan komunitas : Keluarga
tinggal di desa dengan kehidupan sebagai petani.
Kultur dan kepercayaan : Keluarga merupakan penganut agama
islam yang taat dan percaya bahwa penyakit yang diderita oleh anaknya
disebabkan oleh kelainan dari tubuh anaknya.
Fungsi dan hubungan keluarga: Keluarga
kompak dan komunikasi serta peran antar anggota keluarga sesuai dengan tanggung
- jawabnya.
Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : Tidak ada perilaku khusus yang dapat mengancam kesehatan keluarga, hanya
anak sering jajan makanan kecil seperti chiki-chikian.
Persepsi keluarga tentang penyakit klien : Keluarga yakin,
bahwa penyakit An. D timbul akibat kelainan dalam tubuh An. D, bukan karena gangguan ilmu hitam.
Keluarga mengatakan tidak tahu tentang penyakit yang diderita anaknya secara
pasti. Keluarga mengatakan bagaimana nantinya keadaan anaknya.
c.
Pola fungsi kesehatan
- Pertumbuhan dan perkembangan :
-
Pertumbuhan :
BB 17 kg, TB 108 cm. Nadi 80—100x/menit, dan RR 24x/menit, tekanan
darah 130/100 mm Hg. Gigi pemanen pertama /molar ,umur 6-7 tahun gigi susu
mulai lepas.
- Perkembangan :
- Pola nutrisi dan metabolik:
Suhu badan36.5
derajat celcius. Edema anasarka. Mual - , muntah - dan anoreksia + makan hanya 1/3 porsi yang
disiapkan RS. BB 17 kg. Gatal-gatal pada
seluruh badan “ badanku gatal sekali “.
Kulit tampak kering, kasar bersisik
- Pola eliminasi :
Abd distensi ,
meterismus +, BU + normal, nyeri tekan -, pembesaran hepar dan lien -, tidak
teraba masa. “ Diana belum bisa kebelakang sejak 2 hari “. BAK , klien
terpasang kateter, urin warna kuning muda dan jernih,keruh -, darah -.
4. Pola Aktifitas dan
latihan :
Klien merasa lemas
dan rasa ingin tidur, “ ngantuk “
klien tanpak tidur pulas kekuatan otot
dan tonus. Sesak napas - , RR 24 x/menit, retraksi dada -, pengggunaan
otot bantu napas-, teraba , auskultasi terdengar rales dan krekels . Tekanan
darah 130/100 mm Hg , ensi tidak stabil dan klien mendapat terapi
nifedifin 6 x 1,7 mg sub lingual dan dapat
extra bila diastole lebih /sama dengan
100 mm Hg maksimak 10 x pemberiaan. Dari thorak foto ditemukan Cor membesar
bentuk normal CTR 57 %, edema pulmonal + efusi pleura bilateral minimal. Klien tampak pucat, tgl 20/8/2001 Hb 9.8 gr
% . Penglihatan kabur -, pusing-,
muntah-, dan kejang-. Ibu
menanyakan penyebab penyakit anaknya, “ Saya heran tiba-tiba
Diana bengkak panas cuma sehari, padahal dissini sudah 11 hari tapi tidak
sembuh, bengkaknya tetap “. Ibu tampak murung.
5. Pola tidur dan istirahat :
“ Kalau malam
Diana ndak bisa tidur tapi kalau siang tidur terus “. Sesak saat tidur -. Anak
tidur dengan posisi tetap dan lemah.
6. Kognitif & perseptual
:
7.
Persepsi diri :
8.
Hubungan peran :
Anak tidak dibesuk oleh teman – temannya karena
jauh dan lingkungan perawatann yang baru
serta kondisi kritis menyebabkan anak banyak diam.
9.
Toleransi koping
10. Nilai keyakinan :
Klien berdoa
memohon kesembuhan sebelum tidur.
d.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
- Hb : 10,9
%/dl - RBC :
3.380.000 %/dl - Leuko 3100 %/dl
- Trombo
cukup - Ansositois + - Hipokrom +
- Alb : 13,8 dl
Foto : Pembesaran
pada jantung tetapi dalam batas normal
Therapi :
Analisis data
Data-data
|
Masalah
|
Etiologi
|
1.S : Kel
mual -, sakit kepala -
O: Kesadaran CM, TD 130/100
mmHg, Nadi 100x/menit, Kejang - , muntah -, capilary reffil 3 detik.
2.S : Ibu mengatakan “ bengkaknya sepertinya bertambah.
O : Oedema anasarka, Acites, efusi pleura minimal, TD 130/100 mm Hg, BB 17 kg, RR 24 x/menit, rales +
disemua lapang paru. Protein uri
Albuminemia
3. S : “ Rasa gatal pada seluruh
badan “
O : Kulit kering . Klien tampak
menggaruk-garuk kulit, Tampak memar pada daerah bekas insisi jarum HD
4.S : “ Rasa gatal pada
seluruh badan “
O: Terpasang kateter nelaton
Leukosit
darah tgl20/8/01 14.600 , leukisit urine +, LED 58 / 1jam.
5. S : Pasien mengatakan “ Badan
lemes rasa ingin tidur.
O : Pasien tampak tidur pulas
6.S : “
Makannya sedikit hanya 1/3 porsi , anak minta makan bakso”. ‘Sebelum sakit
anak juga makan sedikit , anak memang kurus .
O : BB 17 kg, LLA cm,
makan 1/3 porsi, Bone Age : umur tulang seperti tulang umur 83 bulan
|
Perfusi jaringan : cerebral / kardiopulmonal
Cairan
Integritas kulit
infeksi
Aktifitas
nutrisi
|
Resiko krisis Hipertensi berulang.
Retensi air dan nattrium sekunder terhadap disfungsi
ginjal
Uremia
Depresi sistem imun
Kekurangan protein dan / disfungsi ginjal
anoreksia dan
pembatasan diet.
|
Diagnosa keperawatan :
1.
Resiko gangguan perfusi
jaringan: serebral/kardiopulmonal b.d.
resiko krisis hipertensi.
2.
Resiko kelebihan volume cairan b.d. retensi air dan natrium
serta disfungsi ginjal
- Perubahan integritas kulit b.d. imobilisasi, uremia, kerapuhan kapiler dan edema
- Resiko tinggi terjadi infeksi [ ISK, lokal, sistemik ] b.d. depresi sistem imun
- Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia dan pembatasan diet
6. Intoleransi
aktifitas b.d. kekurangan protein dan disfungsi ginjal
Rencana keperawatan
1.
Resiko gangguan perfusi
jaringan: serebral/kardiopulmonal b.d.
resiko krisis hipertensi.
Tujuan :
Klien tidak mengalami gangguan perfusi jaringan setelah diberikan
perawatan 14 hari.
Kriteria hasil :
-
Kesadaran CM
-
Tekanan darah 65-108/60-68 mm Hg.
-
Fungsi Jantung normal :
capillary reffil < 3 detik, cianosis
-.
Rencana
|
Rasional
|
1.
Pantau tanda dan gejala krisis hipertensi [
Hipertensi, takikardi, bradikardi, kacau mental, penurunan tingkat kesadaran,
sakit kepala, tinitus, mual, muntuh, kejang dan disritmia], dan adanya
gangguan perfusi jaringan
2. Pantau tekanan darah tiap jam
dan kolaborasi bila ada peningkatan TD sistole >160 dan diastole > 90
mm Hg
6. Kaji keefektifan obat anti
hipertensi
7. Pertahankan TT dalam posisi
rendah
|
1.
Krisis hipertensi menyebabkan
suplay darah ke organ tubuh berkurang.
2.
Tekanan darah yang tinggi menyebabkan suplay darah
berkurang.
3.
Efektifitas obat anti hipertensi
penting untuk menjaga adekuatnya perfusi jarringan.
4.
Posisi tidur yang rendah menjaga
suplay darah yang cukup ke daerah cerebral
|
2. Potensial kelebihan volume cairan b.d. retensi air dan natrium
serta disfungsi ginjal.
Tujuan : Klien tidak menunjukan
tanda dan gejala kelebihan volume
cairan setelah diberikan
perawatan selama 14 hari
Kriteria hasil :
-
BB stabil
-
Bunyi napas normal : rales -,
rhonchi -.
-
Oedema –, TD 65-108/60-68 mm
Hg.
Rencana
|
Rasional
|
1.
Pantau dan laporkan tanda dan
gejala kelebihan cairan :
2.
Ukur dan catat intak dan output setiap 4-8
jam
3.
Ukur dan catat intak dan output
setiap 4-8 jam
4.
Catat jumlah dan karakteristik urine
5.
Ukur berat jenis urine tiap jam
dan timbang BB tiap hari
6.
Kolaborasi dengan gi i dalam
pembatasan diet natrium dan protein
7.
Berikan es batu untuk mengontrol rasa haus dan maasukan
dalam perhitungan intak
8.
Pantau elektrolit tubuh
dan observasi adanya tanda kekurangan elektrolit tubuh
- Hipokalemia : kram abd,letargi,aritmia
- Hiperkalemia : kram otot,
kelemahan
- Hipokalsemia : peka rangsang
pada neuromuskuler
- Hiperfosfatemia: hiperefleksi,parestesia, kram otot, gatal, kejang
- Uremia : kacau mental, letargi,gelisah
9.
Kaji efektifitas pemberian
elektrolit parenteral dan oral
|
1,2. Memonitor kelebihan cairan sehingga dapat dilakukan tindakan
penanganan
3,4.Jumlah , karakteristik
urin dan BB dapat menunjukan
adanya ketidak seimbangan cairan.
5.Natrium dan protein meningkatkan osmolaritas sehingga tidak terjadi
retriksi cairan.
7..Rangsangan dingin ddapat merangsang pusat haus
8..Memonitor adanya ketidak seimbangan elektrolit dan menentukan
tindakan penanganan yang tepat.
9. Pemberian elektrolit yang tepat mencegah ketidak seimbangan
elektrolit.
|
3.
Perubahan integritas kulit b.d. imobilisasi, uremia, kerapuhan
kapiler dan edema.
Tujuan : Klien tidak
menunjukan kerusakan integritas kulit setelah diberikan perawatan 14 hari.
Kriteria hasil :
-
Kulit hangat, kering, dan
utuh, turgor baik
-
Pasien mengatakan tak ada
pruritus
Rencana
|
Rasional
|
1. Kaji kulit dari
kemerahan, kerusakan, memar, turgor dan suhu.
2. Jaga kulit tetap kering dan bersih
3.
Bersihkan & keringkan daerah
perineal setelah defikasi
4.
Rawat kulit dengan menggunakan
lotion untuk mencegah kekeringan untuk daerah pruritus.
5.
Hindari penggunaan sabun yang
keras dan kasar pada kulit klien
6.
Instruksikan klien untuk tidak menggaruk daerah pruritus.
7.
Anjurkan ambulasi semampu klien.
8.
Bantu klien untuk mengubah posisi
setiap 2 jam jika klien tirah baring.
9.
Pertahankan linen bebas lipatan
10.
Beri pelindung pada tumit dan
siku.
11.
Lepaskan pakaian, perhiasan yang
dapat menyebabkan sirkulasi terhambat.
12.
Tangani area edema dengan hati
-hati.
13.
Berikan suntikan dengan hati-hati
.
14.
Pertahankan nutrisi adekuat.
|
1.
Mengantisipasi adanya kerusakan
kulit sehingga dapat diberikan penangan dini.
2,3. Kulit yang kering dan bersih tidak mudah
terjadi iritasi dan mengurangi media pertumbuhan kuman.
4. Lotion
dapat melenturkan kulit sehingga tidak mudah pecah/rusak.
5. Sabun yang keras
dapat menimbulkan kekeringan kulit dan sabun yang kasar dapat
menggores kulit.
15.Menggaruk menimbulkan kerusakan kulit.
7,8.Ambulasi dan perubahan posisi meningkatkan
sirkulasi dan mencegah penekanan pada satu sisi.
10. Lipatan menimbulkan ttekanan pada kulit.
11.Sirkulasi yang terhambat memudahkan terjadinya
kerusakan kulit..
12,13. Elastisitas kulit daerah edema sangat kurang
sehingga mudah rusak
14. Nutrisi
yang adekuat meningkatkan pertahanan kulit
|
Tujuan : Klien tidak mengalami infeksi setelah
diberikan perawatan
Kriteria hasil :
-
Suhu 36 –37 derajat celsius
-
Leukosit darah 5000 – 10.000
-
Leukosit urine –, urine
berwarna kuning jernih
-
Kulit kering dan utuh
Rencana
|
Rasional
|
1.
Kaji efektifitas pemberian
imunosupresan
2.
Pantau leukosit
3.
Pantau suhu tiap 4 jam
4.
Perhatikan karakteristik urine, kolaborasi jikka keruh dan berbau
5.
Hindari pemakaian alat/kateter
pada saluran uriine
6.
Pantau tanda dan gejala ISK dan
lakukan tindakan pencegahan ISK.
7.
Gunakan dan anjurkan tehnik cuci
tangan yang baik.
8.
Anjurkan pada klien untuk
menghindari orang terinfeksi
9.
Lakukan pencegahan kerusakan
integritas kulit
10. Anjurlkan pasien ambulasi dini.
|
1.Imunosupresan berfunsi menekan sisteem imun bila pemberiannya tidak
ekeftif maka tubbuh akan sangat rentan terhadap infeksi
2.Indikator adanya infeksi
3.Memonitor suhu & mengantipasi infeksi
4. Urine keruh mmenunjukan adanya infeksi saluran kemiih
5. Kateter dapat menjadi media masuknya kuman ke saluran kemih
6. Memonitor adanya infeksi sehingga dapat dilakukan tindakan dengan cepat
7. Tehnik cuci tangan yang baik dapat memutus rantai penularan.
8. Sistim imun yang terganggu memudahkan untu terinfeksi.
9. Kerusakan integritas kulit merupakan hilangnya barrier pertama tubuh
10.Ambulasi dini meningkatkan sirkulasi darah dan hidrasi dan mengegah
terjadinya stasis cairan
|
5.
Intoleransi aktifitas b.d. kekurangan protein dan disfungsi ginjal
e. Tujuan : Klien dapat toleransi dengan aktifitas yang dianjurkan selama menjalani perawatan.
Kriteria hasil :
-
Tidak menunjukan adanya
kontraktur
-
Kelemahan -, kelelahan -
-
Klien beraktifitas pasif dan aktif
Rencana
|
Rasional
|
1. Pantau kekurangan protein yang berlebihan [ proteinuri, albuminuria ]
2. Gunakan diet protein untuk mengganti protein yang hilang.
3. Beri diet tinggi protein tinggi karbohidrat.
4. Tirah baring
5. Berikan latihan pasif selama pembatasan aktifitas
6. Rencana aktifitas dengan waktu istirahat.
7. Rencanakan cara progresif untuk kembali beraktifitas normal ; evaluasi tekanan darah dan
haluaran protein urin.
8.
Kaji tingkat kemampuan anak
|
Diagnosa keperawatan :
1. Resiko
gangguan perfusi jaringan:
serebral/kardiopulmonal b.d. resiko krisis hipertensi.
2. Resiko
kelebihan volume cairan b.d. retensi air
dan natrium serta disfungsi ginjal
3. Perubahan
integritas kulit b.d. imobilisasi, uremia, kerapuhan kapiler dan edema
4. Resiko tinggi terjadi infeksi [ ISK, lokal,
sistemik ] b.d. depresi sistem imun
5. Perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia dan pembatasan diet
ASUHAN
KEPERAWATAN ANAK
DENGAN GLUMERULONEFRITIS AKUT
DI
RUANG ANAK RSUD DR SOETOMO
SURABAYA
f. Pengertian
Glumerulonefritis akut [ GNA ] adalah penyakit yang
menyerang glomeruli dari kedua ginjal, sebagai suatu reaksi imunologi terhadap
bakteri atau virus tertentu.
GNA sering
ditemukan pada anak umur 3-7
tahun, lebih sering pada pria.
Biasanya didahului oleh infeksi ekstrarenal, terutama
di traktus respiratorius bagian atas dan kulit.
Tindakan
keperawatan
No. Dx. Kep
|
Tindakan
|
Paraf
perawat
|
|
Selasa
28-8-01
07.30 WIB
08.00 WIB
09.15 WIB
10.00 WIB
12.00 WIB
13.00 WIB
13.15 WIB
|
1.
2.
3.
4.
5.
6
|
1. Memantau tanda dan gejala krisis hipertensi [ T
140/100, Nadi 100x/menit, kacau mental-, penurunan tingkat kesadaran-, sakit
kepala-, tinitus-, mual-, muntah-, kejang- dan disritmia -].
2.
Memantau tekanan darah tiap jam
dan kolaborasi bila ada peningkatan TD sistole >160 dan diastole > 90
mm Hg
3.
Kaji keefektifan obat anti hipertensi /
Nifedipin 1,9 mg dan memberikan extra saat TD diastol > 100 mm Hg, ‘
suster tensinya kenapa ndak
turun-turun yaa ?. Menjelaskan bahwa tensi tidak bisa stabil/ baik dengan
cepat, perlu waktu dan ibu diharapkan bersabar.
4. Mempertahankan
TT dalam posisi rendah
1.
Pantau dan laporkan tanda dan
gejala kelebihan cairan : edema
anasarka,
2.
Menghitung intake dan output hari sebelumnya : minum 600 cc, infus 340 cc , urin 700 cc
perkateter warna kuning jernih, endapan -.
3.
Menimbang BB 18 kg
4.
Kolaborasi dengan gi i dalam
pembatasan diet natrium dan protein
5. Mendiskusikan dengan ibu tentang pembatasan cairan, rencana minum hari ini, cara mengukur jumlah minum dan pentingnya mengukur intake output.6. Membujuk anak agar mau minum sesuai jumlah yang ditentukan sedikit demi sedikit
1. Mengkaji kulit :
kemerahan -, kerusakan -, memar+ bekas insersi jarum HD dan infus di rawat
dengan bioplasenton, turgor kurang dan suhu 36.6 derajat Celcius. “ punggungku gatal bu “
2.
Menjelaskan kepada ibu untuk :
a.
Menjaga kulit tetap kering dan
bersih
b.
Menbersihkan & keringkan
daerah perineal setelah defikasi
c.
Merawat kulit dengan menggunakan
lotion untuk mencegah kekeringan untuk daerah pruritus.
d.
Menggunakan sabun yang lembut
e.
tidak menggaruk daerah pruritus menggunakan kuku tetapi
menggunakan ujung jari.
f.
Menganjurkan beraktifiitas semampu klien.
g.
mengubah posisi setiap 2 jam.
h.
Mempertahan linen bebas lipatan
i.
Menangani area edema dengan hati
-hati
3.
Mencegah terjadinya penekanan pada
daerah yang menonjol dan tertekan.
4.
Merawat daerah insersi infus dengan tehnik septik aseptik
5. Mempertahankan
nutrisi adekuat dengan menjelaskan kepada ibu untuk memberikan makan sedikit
demi sedikit semampu anak
1.
Memantau diet yang diberikan [ diet protein untuk
mengganti protein yang hilang.]
2.
Menjelaaskan diet anak kepada ibu
klien yaitu tinggi protein tinggi karbohidrat.
3.
Memberikan latihan pasif dengan
menggerakan tangan dan kaki semampu anak dan menganjurkan berubah posisi
tidur
4. Memberikan kesempatan klien
untuk tirah baring.
5.
Merencanakan untuk aktifitas
dengan waktu istirahat yang seimbang dengan ibu klien, evaluasi tekanan
darah sebelum dan setelahnya.
1.
Memantau suhu tiap 4 jam : suhu
36.5 derajat Celsius
2.
Memperhatikan karakteristik urine : urine jrrnih, endapan -, darah-,
warna kuning .
3.
Menjelaskan kepada ibu untuk
menjaga kebersihan kateter dengan
cara membersihkan daerah genitalia dari depan kebelakang dan membersihkan
kateter / mendemontrasikan caranya. Ibu mengangguk.
4.
Memantau tanda dan gejala ISK: kemerahan dan sakit disekitar urofisium -.
5.
Menjelaskan kepada ibu tehnik
septik aseptik: mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat anak, menjaga
alat-alat makan yang bersih, menjaga
kebersihan perseorangan.
6.
Menganjurkan pada ibu untuk
membatasi pengunjung terutama yang sedang sakit.
7.
Pantau leukosit
11 Klien makan 1/3 porsi nasi ¼ porsi lauk
|
Catatan
Perkembangan
No.Dx.Kep.
|
Catatan
Perkembangan [SOAP]
|
Parap
perawat
|
|
Selasa
28/8/01
|
1.
2.
3.
4..
5.
6.
|
S : Suster tensinya kenapa ndak turun-turun
ya ?
O : Kesadaran CM
Tekanan darah 130/100 mm Hg
Fungsi Jantung normal : capillary reffil < 3 detik, cianosis -.
A : Masalah
mulai diatasi
P : Teruskan
semua rencana
S : Hari ini beratnya naik 17 kg
O : BB 18 kg
Bunyi napas
normal : rales -, rhonchi -.
Oedema
anasarka, TD 65-108/60-68 mm Hg.
A : Masalah mulai diatasi
P : Teruskan rencana
S : Pasien mengatakan gatal masih tetap
O : Kulit
hangat, kering, pruritus +, iritasi
kulit -.
A : Masalah
mulai diatasi
P : Teruskan
rencana
S : Badan tidak panas, kencing tidak berdarah
O : Suhu 36
–37 derajat celsius
Leukosit
darah 5000 – 10.000
Leukosit urine
–, urine berwarna kuning jernih
Kulit kering
dan utuh
A : Masalah mulai ditangani
P : teruskan rencana
S : Diana tidur terus .
O : - kontraktur -
-
Anak tidur terkulai, tampak
lemah -
-
Klien beraktifitas kalau ddibantu
A : Masalah mulai diatasi
P : Teruskan rencana
|
|
Catatan
Perkembangan
No.Dx.Kep.
|
Catatan
Perkembangan [SOAP]
|
Parap
perawat
|
|
Rabo
29/8/01
|
1.
2.
3.
4..
5.
6.
|
S : Suster tensinya kenapa ndak turun-turun
ya ?
O : Kesadaran CM
Tekanan darah 130/100 mm Hg
Fungsi Jantung normal : capillary reffil < 3 detik, cianosis -.
A : Masalah
mulai diatasi
P : Teruskan
semua rencana
S : Hari ini beratnya naik 1 kg
O : BB 18 kg
Bunyi napas
normal : rales -, rhonchi -.
Oedema
anasarka, TD 65-108/60-68 mm Hg.
A : Masalah mulai diatasi
P : Teruskan rencana
S : Pasien mengatakan gatal masih tetap
O : Kulit
hangat, kering, pruritus +, iritasi
kulit -.
A : Masalah
mulai diatasi
P : Teruskan
rencana
S : Badan tidak panas, kencing tidak berdarah
O : Suhu 36
–37 derajat celsius
Leukosit
darah 5000 – 10.000
Leukosit urine
–, urine berwarna kuning jernih
Kulit kering
dan utuh
A : Masalah mulai ditangani
P : teruskan rencana
S : Diana tidur terus .
O : - kontraktur -
-
Anak tidur terkulai, tampak
lemah -
-
Klien beraktifitas kalau ddibantu
A : Masalah mulai diatasi
P : Teruskan rencana
|
|
Catatan
Perkembangan
No.Dx.Kep.
|
Catatan
Perkembangan [SOAP]
|
Parap
perawat
|
|
Kamis
30/8/01
|
1.
2.
3.
4..
5.
6.
|
S : Suster tensinya kenapa ndak turun-turun
ya ?
O : Kesadaran CM
Tekanan darah 130/100 mm Hg
Fungsi Jantung normal : capillary reffil < 3 detik, cianosis -.
A : Masalah
mulai diatasi
P : Teruskan
semua rencana
S : Hari ini beratnya naik 1 kg
O : BB 18 kg
Bunyi napas
normal : rales -, rhonchi -.
Oedema
anasarka, TD 65-108/60-68 mm Hg.
A : Masalah mulai diatasi
P : Teruskan rencana
S : Pasien mengatakan gatal masih tetap
O : Kulit
hangat, kering, pruritus +, iritasi
kulit -.
A : Masalah
mulai diatasi
P : Teruskan
rencana
S : Badan tidak panas, kencing tidak berdarah
O : Suhu 36
–37 derajat celsius
Leukosit
darah 5000 – 10.000
Leukosit urine
–, urine berwarna kuning jernih
Kulit kering
dan utuh
A : Masalah mulai ditangani
P : teruskan rencana
S : Diana tidur terus .
O : - kontraktur -
-
Anak tidur terkulai, tampak
lemah -
-
Klien beraktifitas kalau ddibantu
A : Masalah mulai diatasi
P : Teruskan rencana
|
|
Catatan
Perkembangan
No.Dx.Kep.
|
Catatan
Perkembangan [SOAP]
|
Parap
perawat
|
|
Jumat
31/8/01
|
1.
2.
3.
4..
5.
6.
|
S : Suster tensinya kenapa ndak turun-turun
ya ?
O : Kesadaran CM
Tekanan darah 130/100 mm Hg
Fungsi Jantung normal : capillary reffil < 3 detik, cianosis -.
A : Masalah
mulai diatasi
P : Teruskan
semua rencana
S : Hari ini beratnya naik 1 kg
O : BB 18 kg
Bunyi napas
normal : rales -, rhonchi -.
Oedema
anasarka, TD 65-108/60-68 mm Hg.
A : Masalah mulai diatasi
P : Teruskan rencana
S : Pasien mengatakan gatal masih tetap
O : Kulit
hangat, kering, pruritus +, iritasi
kulit -.
A : Masalah
mulai diatasi
P : Teruskan
rencana
S : Badan tidak panas, kencing tidak berdarah
O : Suhu 36
–37 derajat celsius
Leukosit
darah 5000 – 10.000
Leukosit urine
–, urine berwarna kuning jernih
Kulit kering
dan utuh
A : Masalah mulai ditangani
P : teruskan rencana
S : Diana tidur terus .
O : - kontraktur -
-
Anak tidur terkulai, tampak
lemah -
-
Klien beraktifitas kalau ddibantu
A : Masalah mulai diatasi
P : Teruskan rencana
|
|
Caatatan
Perkembangan
ConversionConversion EmoticonEmoticon