TETANUS

A. TINJAUAN TEORI

I. Pengertian

Tetanus adalah penyakit infeksi yang ditandai oleh kekakuan dan kejang otot, tanpa disertai gangguan kesadaran, sebagai akibat dari toksin kuman closteridium tetani

II. Etiologi

Sering kali tempat masuk kuman sukar dikteahui teteapi suasana anaerob seperti pada luka tusuk, lukakotor, adanya benda asing dalam luka yang menyembuh , otitis media, dan cairies gigi, menunjang berkembang biaknya kuman yang menghasilkan endotoksin.

III. Patofisiologi

Bentuk spora dalam suasana anaerob dapat berubah menjadi kuman vegetatif yang menghasilkan eksotoksin. Toksin ini menjalar intrakasonal sampai ganglin/simpul saraf dan menyebabkan hilangnya keseimbanngan tonus otot sehingga terjadi kekakuan otot baik lokal maupun mnyeluruh. Bila toksin banyak, selain otot bergaris, otot polos dan saraf otak juga terpengaruh.

Sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah menjadi CO₂ dan air. Sel dikelilingi oleh membran yang terdiri dari permukaan dalam yaitu lipoid dan permukaan luar yaitu ionik. Dalam keadaan normal membran sel neuron dapat dilalui dengan mudah oleh ion kalium (K⁺) dan sangat sulit dilalui oleh ion natrium (Na⁺) dan elektrolit lainnya, kecuali ion klorida (Cl^-). Akibatnya konsentrasi ion K⁺dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi Na⁺ rendah, sedang di luar sel neuron terdapat keadaan sebalikya. Karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion di dalam dan di luar sel, maka terdapat perbedaan potensial membran yang disebut potensial membran dari neuron. Untuk menjaga keseimbangan potensial membran diperlukan energi dan bantuan enzim Na-K ATP-ase yang terdapat pada permukaan sel.

Keseimbangan potensial membran ini dapat diubah oleh :

Perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraselular

Rangsangan yang datang mendadak misalnya mekanisme, kimiawi atau aliran listrik dari sekitarnya

Perubahan patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau keturunan

Pada keadaan demam kenaikan suhu 1^oC akan mengakibatkan kenaikan metabolisme basal 10-15 % dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%. Pada orang dewasa sirkulasi otak mencapai 15 % dari seluruh tubuh. Oleh karena itu kenaikan suhu tubuh dapat mengubah keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion kalium maupun ion natrium akibat terjadinya lepas muatan listrik. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran sel sekitarnya dengan bantuan “neurotransmitter” dan terjadi kejang. Kejang yang berlangsung lama (lebih dari 15 menit) biasanya disertai apnea, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnia, asidosis laktat disebabkan oleh metabolisme anerobik, hipotensi artenal disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh meningkat yang disebabkan makin meningkatnya aktifitas otot dan mengakibatkan metabolisme otak meningkat.

IV. Prognosa

Bila periode”periode of onset” pendek penyakit dengan cepat akan berkembang menjadi berat

V. Manifestasi Klinik

- Keluhan dimulai dengan kaku otot, disusul dengan kesukaran untuk membuka mulut (trismus)

- Diikuti gejala risus sardonikus,kekauan otot dinding perut dan ekstremitas (fleksi pada lengan bawah, ekstensi pada telapak kaki)

- Pada keadaan berat, dapat terjadi kejang spontan yang makin lam makin seinrg dan lama, gangguan saraf otonom seperti hiperpireksia, hiperhidrosis,kelainan irama jantung dan akhirnya hipoksia yan gberat

- Bila periode”periode of onset” pendek penyakit dengan cepat akan berkembang menjadi berat

Untuk mudahnya tingkat berat penyakit dibagi :

1. ringan ; hamya trismus dan kejang lokal

2. sedang ; mulai terjadi kejang spontan yang semakin sering, trismus yang tampak nyata, opistotonus dankekauan otot yang menyeluruh.

VI. Penatalaksanaan Medik

Pada dasarnya , penatalaksanaan tetanus bertujuan :

a. eliminasi kuman

1. debridement

untuk menghilangkan suasana anaerob, dengan cara membuang jaringan yang rusak, membuang benda asing, merawat luka/infeksi, membersihkan liang telinga/otitis media, caires gigi.

2. antibiotika

penisilna prokain 50.000-100.000 ju/kg/hari IM, 1-2 hari, minimal 10 hari. Antibiotika lain ditambahkan sesuai dengan penyulit yang timbul.

b. netralisasi toksin

toksin yang dapat dinetralisir adalah toksin yang belum melekat di jaringan.

Dapat diberikan ATS 5000-100.000 KI

c. perawatan suporatif

perawatan penderita tetanus harus intensif dan rasional :

1. nutrisi dan cairan

- pemberian cairan IV sesuaikan jumlah dan jenisnya dengan keadaan penderita, seperti sering kejang, hiperpireksia dan sebagainya.

- beri nutrisi tinggi kalori, bil a perlu dengan nutrisi parenteral

- bila sounde naso gastrik telah dapat dipasang (tanpa memperberat kejang) pemberian makanan peroral hendaknya segera dilaksanakan.

2. menjaga agar nafas tetap efisien

- pemebrsihan jalan nafas dari lendir

- pemberian xat asam tambahan

- bila perlu , lakukan trakeostomi (tetanus berat)

3. mengurangi kekakuan dan mengatasi kejang

- antikonvulsan diberikan secara tetrasi, disesuaikan dengan kebutuhan dan respon klinis.

- pada penderita yang cepat memburuk (serangan makin sering dan makin lama), pemberian antikonvulsan dirubah seperti pada awal terapi yaitu mulai lagi dengan pemberian bolus, dilanjutkan dengan dosis rumatan.

Pengobatan rumat

Fenobarbital dosis maintenance : 8-10 mg/kg BB dibagi 2 dosis pada hari pertama, kedua diteruskan 4-5 mg/kg BB dibagi 2 dosis pada hari berikutnya

- bila dosis maksimal telah tercapai namun kejang belum teratasi , harus dilakukan pelumpuhan obat secara totoal dan dibantu denga pernafasan maknaik (ventilator)

4. Pengobatan penunjang saat serangan kejang adalah :

1. Semua pakaian ketat dibuka

2. Posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi lambung

3. Usahakan agar jalan napas bebas untuk menjamin kebutuhan oksigen

4. Pengisapan lendir harus dilakukan secara teratur dan diberikan oksigen

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TETANUS

I. Pengkajian

Pengkajian adalah pendekatan sistemik untuk mengumpulkan data dan menganalisa, sehingga dapat diketahui kebutuhan perawatan pasien tersebut. (Santosa. NI, 1989, 154)

Langkah-langkah dalam pengkajian meliputi pengumpulan data, analisa dan sintesa data serta perumusan diagnosa keperawatan. Pengumpulan data akan menentukan kebutuhan dan masalah kesehatan atau keperawatan yang meliputi kebutuhan fisik, psikososial dan lingkungan pasien. Sumber data didapatkan dari pasien, keluarga, teman, team kesehatan lain, catatan pasien dan hasil pemeriksaan laboratorium. Metode pengumpulan data melalui observasi (yaitu dengan cara inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi), wawancara (yaitu berupa percakapan untuk memperoleh data yang diperlukan), catatan (berupa catatan klinik, dokumen yang baru maupun yang lama), literatur (mencakup semua materi, buku-buku, masalah dan surat kabar).

Pengumpulan data pada kasus tetenus ini meliputi :

a. Data subyektif

1. Biodata/Identitas

Biodata klien mencakup nama, umur, jenis kelamin.

Biodata dipertanyakan untuk mengetahui status sosial anak meliputi nama, umur, agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, penghasilan, alamat.

2. Keluhan utama kejang

3. Riwayat Penyakit (Darto Suharso, 2000)

Riwayat penyakit yang diderita sekarang tanpa kejang ditanyakan :

Apakah disertai demam ?

Dengan mengetahui ada tidaknya demam yang menyertai kejang, maka diketahui apakah infeksi infeksi memegang peranan dalam terjadinya bangkitan kejang. Jarak antara timbulnya kejang dengan demam..

Lama serangan

Seorang ibu yang anaknya mengalami kejang merasakan waktu berlangsung lama. Lama bangkitan kejang kita dapat mengetahui kemungkinan respon terhadap prognosa dan pengobatan.

Pola serangan

Perlu diusahakan agar diperoleh gambaran lengkap mengenai pola serangan apakah bersifat umum, fokal, tonik, klonik ?

Apakah serangan berupa kontraksi sejenak tanpa hilang kesadaran seperti epilepsi mioklonik ?

Apakah serangan berupa tonus otot hilang sejenak disertai gangguan kesadaran seperti epilepsi akinetik ?

Apakah serangan dengan kepala dan tubuh mengadakan flexi sementara tangan naik sepanjang kepala, seperti pada spasme infantile ?

Pada kejang demam sederhana kejang ini bersifat umum.

Frekuensi serangan

Apakah penderita mengalami kejang sebelumnya, umur berapa kejang terjadi untuk pertama kali, dan berapa frekuensi kejang per tahun. Prognosa makin kurang baik apabila kejang timbul pertama kali pada umur muda dan bangkitan kejang sering timbul.

Keadaan sebelum, selama dan sesudah serangan

Sebelum kejang perlu ditanyakan adakah rangsangan tertentu yang dapat menimbulkan kejang, misalnya lapar, lelah, muntah, sakit kepala dan lain-lain. Dimana kejang dimulai dan bagaimana menjalarnya. Sesudah kejang perlu ditanyakan apakah penderita segera sadar, tertidur, kesadaran menurun, ada paralise, dan sebagainya ?

Riwayat penyakit sekarang yang menyertai

Apakah muntah, diare, truma kepala, gagap bicara (khususnya pada penderita epilepsi), gagal ginjal, kelainan jantung, DHF, ISPA, OMA, Morbili dan lain-lain.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelum penderita mengalami serangan kejang ini ditanyakan apakah penderita pernah mengalami kejang sebelumnya, umur berapa saat kejang terjadi untuk pertama kali ?

Apakah ada riwayat trauma kepala, luka tusuk, lukakotor, adanya benda asing dalam luka yang menyembuh , otitis media, dan cairies gigi, menunjang berkembang biaknya kuman yang menghasilkan endotoksin.

5. Riwayat kesehatan keluarga.

Kebiasaan perawatan luka dengan menggunakan bahan yang kurang aseptik.

6. Riwayat sosial

Hubungan interaksi dengan keluarga dan pekrjaannya

7. Pola kebiasaan dan fungsi kesehatan

Ditanyakan keadaan sebelum dan selama sakit bagaimana ?

Pola kebiasaan dan fungsi ini meliputi :

Pola persepsi dan tatalaksanaan hidup sehat

Gaya hidup yang berkaitan dengan kesehatan, pengetahuan tentang kesehatan, pencegahan dan kepatuhan pada setiap perawatan dan tindakan medis ?

Bagaimana pandangan terhadap penyakit yang diderita, pelayanan kesehatan yang diberikan, tindakan apabila ada anggota keluarga yang sakit, penggunaan obat-obatan pertolongan pertama.

Pola nutrisi

Untuk mengetahui asupan kebutuhan gizi Ditanyakan bagaimana kualitas dan kuantitas dari makanan yang dikonsumsi oleh klien ?

Makanan apa saja yang disukai dan yang tidak ? Bagaimana selera makan anak ? Berapa kali minum, jenis dan jumlahnya per hari ?

Pola Eliminasi :

BAK : ditanyakan frekuensinya, jumlahnya, secara makroskopis ditanyakan bagaimana warna, bau, dan apakah terdapat darah ? Serta ditanyakan apakah disertai nyeri saat kencing.

BAB : ditanyakan kapan waktu BAB, teratur atau tidak ? Bagaimana konsistensinya lunak,keras,cair atau berlendir ?

Pola aktivitas dan latihan

Pola tidur/istirahat

Berapa jam sehari tidur ? Berangkat tidur jam berapa ? Bangun tidur jam berapa ? Kebiasaan sebelum tidur, bagaimana dengan tidur siang ?

b. Data Obyektif

1. Pemeriksaan Umum (Corry S, 2000 hal : 36)

Pertama kali perhatikan keadaan umum vital : tingkat kesadaran, tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu. Pada kejang demam sederhana akan didapatkan suhu tinggi sedangkan kesadaran setelah kejang akan kembali normal seperti sebelum kejang tanpa kelainan neurologi.

2. Pemeriksaan Fisik

Kepala

Rambut

Dimulai warna, kelebatan, distribusi serta karakteristik lain rambut. Pasien dengan malnutrisi energi protein mempunyai rambut yang jarang, kemerahan seperti rambut jagung dan mudah dicabut tanpa menyebabkan rasa sakit pada pasien.

Muka/ Wajah.

Adakah tanda rhisus sardonicus, opistotonus, trimus ? Apakah ada gangguan nervus cranial ?

Mata

Saat serangan kejang terjadi dilatasi pupil, untuk itu periksa pupil dan ketajaman penglihatan. Apakah keadaan sklera, konjungtiva ?

Telinga

Periksa fungsi telinga, kebersihan telinga serta tanda-tanda adanya infeksi seperti pembengkakan dan nyeri di daerah belakang telinga, keluar cairan dari telinga, berkurangnya pendengaran.

Hidung

Apakah ada pernapasan cuping hidung? Polip yang menyumbat jalan napas ? Apakah keluar sekret, bagaimana konsistensinya, jumlahnya ?

Mulut

Adakah tanda-tanda sardonicus? Adakah cynosis? Bagaimana keadaan lidah? Adakah stomatitis? Berapa jumlah gigi yang tumbuh? Apakah ada caries gigi ?

Tenggorokan

Adakah tanda-tanda peradangan tonsil ? Adakah tanda-tanda infeksi faring, cairan eksudat ?

Leher

Adakah tanda-tanda kaku kuduk, pembesaran kelenjar tiroid ? Adakah pembesaran vena jugulans ?

Thorax

Pada infeksi, amati bentuk dada klien, bagaimana gerak pernapasan, frekwensinya, irama, kedalaman, adakah retraksi

Intercostale ? Pada auskultasi, adakah suara napas tambahan ?

Jantung

Bagaimana keadaan dan frekwensi jantung serta iramanya ? Adakah bunyi tambahan ? Adakah bradicardi atau tachycardia ?

Abdomen

Adakah distensia abdomen serta kekakuan otot pada abdomen ? Bagaimana turgor kulit dan peristaltik usus ? Adakah tanda meteorismus? Adakah pembesaran lien dan hepar ?

Kulit

Bagaimana keadaan kulit baik kebersihan maupun warnanya? Apakah terdapat oedema, hemangioma ? Bagaimana keadaan turgor kulit ?

Ekstremitas

Apakah terdapat oedema, atau paralise terutama setelah terjadi kejang? Bagaimana suhunya pada daerah akral ?

Genetalia

Adakah kelainan bentuk oedema, tanda-tanda infeksi ?

c. Pemeriksaan Penunjang

Tergantung sarana yang tersedia dimana pasien dirawat, pemeriksaannya meliputi :

1. Darah

Glukosa Darah : Hipoglikemia merupakan predisposisi kejang (N < 200 mq/dl)

BUN : Peningkatan BUN mempunyai potensi kejang dan merupakan indikasi nepro toksik akibat dari pemberian obat.

Elektrolit : K, Na

Ketidakseimbangan elektrolit merupakan predisposisi kejang

Kalium ( N 3,80 – 5,00 meq/dl )

Natrium ( N 135 – 144 meq/dl )

2. Skull Ray : Untuk mengidentifikasi adanya proses desak ruang dan adanya lesi

3. EEG : Teknik untuk menekan aktivitas listrik otak melalui tengkorak yang utuh untuk mengetahui fokus aktivitas kejang, hasil biasanya normal.

d. Analisa dan Sintesa Data

Analisa data merupakan proses intelektual yang meliputi kegiatan mentabulasi, menyeleksi, mengelompokkan, mengaitkan data, menentukan kesenjangan informasi, melihat pola data, membandingakan dengan standar, menginterpretasi dan akhirnya membuat kesimpulan. Hasil analisa data adalah pernyataan masalah keperawatan atau yang disebut diagnosa keperawatan.

e. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas, singkat, dan pasti tentang masalah pasien/klien serta penyebabnya yang dapat dipecahkan atau diubah melalui tindakan keperawatan.

Diagnosa keperawatan yang muncul adalah :

1. Risiko terjadinya cedera fisik berhubungan dengan serangan kejang berulang.

2. Risiko terjadinya ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan sekunder dari depresi pernafasan

3. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi sekret yang berlebihan pad ajalan nafas atas.

4. Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penanganan penyakitnya berhubungan dengan keterbatasan informasi yang ditandai

5. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan reaksi eksotoksin

II. Perencanaan

Perencanaan merupakan keputusan awal tentang apa yang akan dilakukan, bagaimana, kapan itu dilakukan, dan siapa yang akan melakukan kegiatan tersebut. Rencana keperawatan yang memberikan arah pada kegiatan keperawatan. (Santosa. NI, 1989;160)

a. Diagnosa Keperawatan : Risiko terjadinya cedera fisik berhubungan dengan kejang berulang

Tujuan : Klien tidak mengalami cedera selama perawatan

Kriteria hasil :

1. Klien tidak ada cedera akibat serangan kejang

2. klien tidur dengan tempat tidur pengaman

3. Tidak terjadi serangan kejang ulang.

4. Suhu 36 – 37,5 º C , Nadi 60-80x/menit (bayi), Respirasi 16-20 x/menit

5. Kesadaran composmentis

Rencana Tindakan :

INTERVENSI

RASIONAL

1. Identifikasi dan hindari faktor pencetus

2. tempatkan klien pada tempat tidur yang memakai pengaman di ruang yang tenang dan nyaman

3. anjurkan klien istirahat

4. sediakan disamping tempat tidur tongue spatel dan gudel untuk mencegah lidah jatuh ke belakng apabila klien kejang

5. lindungi klien pada saat kejang dengan :

- longgarakn pakaian

- posisi miring ke satu sisi

- jauhkan klien dari alat yang dapat melukainya

- kencangkan pengaman tempat tidur

- lakukan suction bila banyak sekret

6. catat penyebab mulainya kejang, proses berapa lama, adanya sianosis dan inkontinesia, deviasi dari mata dan gejala-hgejala lainnya yang timbul.

7. sesudah kejang observasi TTV setiap 15-30 menit dan obseervasi keadaan klien sampai benar-benar pulih dari kejang

8. observasi efek samping dan keefektifan obat

9. observasi adanya depresi pernafasan dan gangguan irama jantung

10. lakukan pemeriksaan neurologis setelah kejang

11. kerja sama dengan tim :

- pemberian obat antikonvulsan dosis tinggi

- pemeberian antikonvulsan (valium, dilantin, phenobarbital)

- pemberian oksigen tambahan

- pemberian cairan parenteral

- pembuatan CT scan

1. Penemuan faktor pencetus untuk memutuskan rantai penyebaran toksin tetanus.

2. Tempat yang nyaman dan tenang dapat mengurangi stimuli atau rangsangan yang dapat menimbulkan kejang

4. efektivitas energi yang dibutuhkan untuk metabolisme.

5. lidah jatung dapat menimbulkan obstruksi jalan nafas.

5. tindakan untuk mengurangi atau mencegah terjadinya cedera fisik.

6. dokumentasi untuk pedoman dalam penaganan berikutnya.

7. tanda-tanda vital indikator terhadap perkembangan penyakitnya dan gambaran status umum klien.

8. efek samping dan efektifnya obat diperlukan motitoring untuk tindakan lanjut.

9 dan 10 kompliksi kejang dapat terjadi depresi pernafasan dan kelainan irama jantung.

11. untuk mengantisipasi kejang, kejang berulang dengan menggunakan obat antikonvulsan baik berupa bolus, syringe pump.

b. Diagnosa Keperawatan : Kurang pengetahuan klien dan keluarga tentang penanganan penyakitnya berhubungan dengan kurangnya informasi.

Tujuan : Pengetahuan klien dan keluarga tentang penanganan penyakitnya dapat meningkat.

Kriteria Hasil :

1. Klien dan keluarga dapat mengerti proses penyakit dan penanganannya

2. klien dapat diajak kerja sama dalam program terapi

3. klien dan keluarga dapat menyatakan melaksanakan penejlasan dna pendidikan kesehatan yang diberikan.

INTERVENSI

RASIONAL

1. Identifikasi tingkat pengetahuan klien dan keluarga

2. Hindari proteksi yang berlebihan terhadap klien , biarkan klien melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuannya.

3. ajarkan pada klein dan keluarga tentang peraawatan yang harus dilakukan sema kejang

4. jelaskan pentingnya mempertahankan status kesehatan yang optimal dengan diit, istirahat, dan aktivitas yang dapat menimbulkan kelelahan.

5. jelasakan tentang efek samping obat (gangguan penglihatan, nausea, vomiting, kemerahan pada kulit, synkope dan konvusion)

6. jaga kebersihan mulut dan gigi secara teratur

1. Tingkat pengetahuan penting untuk modifikasi proses pembelajaran orang dewasa.

2. tidak memanipulasi klien sehingga ada proses kemandirian yang terbatas.

3. kerja sama yang baik akanmembantu dalam proses penyembuhannnya

4. status kesehatan yang baik membawa damapak pertahanan tubuh baik sehingga tidak timbul penyakit penyerta/penyulit.

5. efek samping yang ditemukan secara dini lebih aman dalam penaganannya.

6. Kebersihan mulut dan gigi yang baik merupakan dasar salah satu pencegahan terjadinya infeksi berulang.

2.3.4 Pelaksanaan

Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan. Selama pelaksanaan kegiatan dapat bersifat mandiri dan kolaboratif. Selama melaksanakan kegiatan perlu diawasi dan dimonitor kemajuan kesehatan klien ( Santosa. NI, 1989;162 )

2.3.5 Evaluasi

Tahap evaluasi dalam proses keperawatan menyangkut pengumpulan data subyektif dan obyektif yang akan menunjukkan apakah tujuan pelayanan keperawatan sudah dicapai atau belum. Bila perlu langkah evaluasi ini merupakan langkah awal dari identifikasi dan analisa masalah selanjutnya ( Santosa.NI, 1989;162).

DAFTAR PUSTAKA

Lynda Juall C, 1999, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, Penerjemah Monica Ester, EGC, Jakarta

Marilyn E. Doenges, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan, Penerjemah Kariasa I Made, EGC, Jakarta

Santosa NI, 1989, Perawatan I (Dasar-Dasar Keperawatan), Depkes RI, Jakarta.

Suharso Darto, 1994, Pedoman Diagnosis dan Terapi, F.K. Universitas Airlangga, Surabaya.

LANDASAN TEORI

MASTOIDITIS

Pengertian

Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid.

Otitis media supuratif kronis (OMSK) adalah Infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus-menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah (Syamsuhidajat, 1997).

Mastoiditis adalah merupakan komplikasi dri otitis media yang menjalar ke struktur disekitarnya pada jalan pneumatisasi mastoid. (Efiaty dan Nurbaity,, 1997)

II. Insiden

Gangguan telinga yang paling sering adalah infeksi eksterna dan media. Sering terjadi pada anak-anak dan juga pada orang dewasa (Soepardi, 1998).

III. Penyebab

Streptococcus.

Stapilococcus.

A Diplococcus pneumonie. OMSK Mastoiditis

A Hemopilus influens.

IV. Patofisiologi

Telinga

Otitis Media

Otitis media supuratif Otitis media non Supuratif

(Otitis media serosa)

Otitis media akut (OMA) Otitis media serosa akut

(lebih 2 bulan)

Otitis media supuratip kronis Otitis media serosa kronis

(OMSK) (Glue ear)

Maligna Benigna

Degeneratif Metaplastik

A Terdapat perforasi pada marginal/atik. Terlihat kolesteatom pada telinga

A Granulasi di liang telinga luar yang tengah (di epitimpanum).

berasal dari dalam telinga tengah. Sekret berbentuk nanah dan

A Polip berbau khas (aroma kolesteatiom)

otore = pus pada MAE

kental/busuk)

Penyebaran hematogen :

- eksaserbasi akut (10 hari pertama)

- meningitis (gejal prodromal)

- Mastoiditis hemoragik

Penyebaran (erosi tulang)

- Infeksi lokal (minggu awal) meingitis lokal

- Lapisan tulang rusak (mastoiditis)

Penyebaran pada jalan yang ada

- Labirintis/meningitis berulang

Gejala subyektif ;

- keluar cairan pada telinga

- tidak terasa sakit kepala

- panas, lemah, perasaan mengantuk

- mual dan muntah

- pendengaran menurun

Gejala obyektif :

- nyeri tekan +/- (pariteal dan oksipital)

- suhu meningkat

- tanda-tanda toksisitas

- malaise, samnolen (drowsiness)

Masalah kep ;

- perubahan pola interaksi (komunikasi)

- Perubahan persepsi sensori pen-dengaran

Penatalaksanaan

Konservatif

(Pengobatan/penyembuhan primer)

- Pemberian antibiotik berdosis besar

- Ampicilli, chloramphenicol, metronidazol.

Operasi

- Mastoidectomi modifikasi radical (memaparkan dan mengeksploitasi seluruh jaringan jalan yang mungkin digunakan jaln invasi infeksi.

V. Komplikasi

Shambough (1980) membagi menjadi :

a. Komplikasi meningeal :

1. abses ekstradural

2. Menigitis

3. Tromboplebitis sinus lateral

4. Hidrosefalus otitis

5. Otore likuor serebrospinal

b. Komplikasi non meningeal :

1. Abses otak

2. labirintis

3. petrositis

4. paresis fasial

VI. Prognosis

a. Pemeriksaan dan pengobatan secara dini dapat memnatu dalam proses penyembuhan primer

b. Bila ada penyebaran pada meningeal maka kemungkinan terjadi infeksi berat dan jatuh dalam kematian, tuli perseptif prognosanya kurang baik.

VII Penatalaksanaan

a. Pemeriksaan radiologi CT Scan kepala (mastoditis, abses, ensefalitis), schuller (foto mastoid tampak adanya kerusakan sel-sel mastoid (rongga empiema))

b. Otoskopi (dinding atas MAE menurun (sagging),perforasi membran tympani (reservoir sign), sekret mukopurulen dalam waktu 6-8 minggu)

c. Terapi konservatif dengan medikamentosa(amoxicillin 4 x 500/1000) selam 7-10

d. teknik matoidektomi radikal, radikal rekonstruksi (tanpa meruntuhkan dinding posterior liang telinga).

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN Tn. S DENGAN GANGGUAN SISTEM NEURO MUSKOLOSKLETAL

(TETANUS GENERALISATA)

DI RUANG BEDAH G RUMAH SAKIT Dr. SOETOMO SURABAYA

I. PENGKAJIAN (4 Januari 2002)

A. Identitas

Nama : Tn. S

Umur : 56 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pemulung

Status : Ayah

Alamat : Jl. K.B. SBY

MRS : 2-02-2002

DM : Tetanus Generalista

B. Keluhan utama

Kejang

Paliatif, Kejang

Kualitatif dan kuantitatif, leher terasa kaku, badan hangat pada siang hari jam 12.00 tanggal 2 -2-2002

Region, adanya luka pada telapak kaki akibat tertusuk paku

Severity, hal ini tidak disertai adanya mual dan muntah, mulut kaku, untuk mengatasinya langsung di bawa ke IRD RSDS untuk mendapatkan pengoban dan direncanakan operasi.

Time, Talapak kaki kena paku sejak 9 hari yang lalu

C. Riwayat keperawatan :

1. Riwayat penyakit sebelumnya

Belum pernah menderita penyakit serius sehingga perlu opname hanya batuk, pilek dan panas biasa.

2. Riwayat penyakit sekarang

Perawatan luka tidak diobati sebagaimana mestinya dengan cara aseptic dan antiseptic, sehubungan dengan pekerjanya sebagai pemulung , sehingga sering kontak dengan bahan-bahan yang kotor dan mengenai luka bekas tertusuk paku dan timbul kejang disertai badan terasa hangat.

3. Riwayat keluarga

Tidak ada riwayat keluarganya yang menderita penyakit tetanus .

D. Pola Aktifitas Sehari –hari (Activity Daily Living)

NO	Uraian	Aktivitas sehari-hari
NO	Uraian	rumah	Rumah sakit
1	Pola Nutrisi	Makan 1-2 kali perhari seadanya (nasi, lauk, pauk dan sayuran) dan tidka pasti jam makannya.	Tidak bisa makan karena sulit menelan
2	Pola Eliminasi	BAK spontan , waran kuning, BAB lancar 1 kali perhari, konsistensi lembek, kuning	BAK spontan mengotori tempat tidur, BAB (-)
3	Pola Istirahat/tidur	Tidak ada masalah (3-4 jam tidur siang) dan malam (7-8 jam)	Gelisah, dan pegal-pegal seluruh tubunya
4	Pola Personal Hygiene	Mandi 2-3 kali perhari dengan menggunakan sabun mandi, kuku dipotong tidak menentu,	Personil higyine klien kurang, agak bau dari kencing, muka kotor oleh sekret
5	Pola Aktifitas	Kegiatan sehari-hari berkerja mencari barang-barnag bekas (pemulung) untuk dijual lagi.	Tidur terlentang di tempat tidur dengan tangan difiksasi untuk pengamanan
6	Ketergantungan	Merokok (+), obat(-)	Tidak ada

e. Data Psikology

Ø Status emosi

Ø Konsep Diri

1. Body Image

Badan teras kaku dan pegal tidak seperti bisanay sebelum sakitnya

2. Self Ideal

Harapan keluarga sambil menangis berharap agar penyakit suaminya bisa disembuhkan.

3. Self esteem

Tanggapan keluarga terhadap klien dan saudara-saudaranya tidak ada dukungan muril ,materiil dan beberap isterinya(2)/lainnya.

4. Role

Klien sebagai peran dalam mencari nafkah darus dirawat dan diperlukan biaya uintuk perawaqtan dan pengobatan tetapi kurang sesuai dengan kebutuhan.

5. Identitas

Status klien dalam keluarga sebagai ayah dari anakny ayan berumur 9 tahun kelas 4 SD dan suaminya (isteri 3).

f. Data Sosial

1. Pola komunikasi , menggunakan bahasa jawa,dan indonesia,

2. Pola Interaksi, tidak lacar, tidak komonikatif (nonkooperatif), dukungan keluarga (untuk perawatan dan pengobatan kurang emmenuhi standard minimal.

3. Perilaku, tak terkontrol, gelisah, kesadaran menurun

g. Data Spiritual

Keluarga dianjurkan untuk berdoa sesuai denga agam dan kepercayaannya serta tidak usah menangis

h. Observasi dan pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum

Status gizi cukupk, kesadaran komposmentis, GCS 456, Penampilan tidur terlentang sambil mengaduh sakit dan tangan dalam keadaan terikat.

Antopometri : TB : 164 cm BB : 54 Kg

Tanda vital : T = 120/80 mmHg, N = 88 x/mnt, S = 38 ^oC, RR = 20 x/mnt

2. Review of system

a. Sistem pernafasan,

Pernafasan spontan, Vesikuler, Sbentuk dada simetris, Retraksi -/-, Rh -/-, Wh -/-, RR 20 kali/menit, reguler

b. system vaskuler

Tensi 120/70 mmHg, Nadi 88 kali/menit, suhu akral hangat, S1S2 tunggal normal, nyeri dada (-)

c. system persyarafan

Kesadaran komposmentis, orientasi baik, GCS 456

· Kepala dan leher

ü Sklera putih, tidak anemis, tidak ikterus

ü Conjunctiva pucat

ü Pupil isokor

ü Leher kaku kuduk (+), tidak ada pembesaran getah bening

· Persepsi sensoris

ü Pendengaran

Dalam batas normal

ü Penciuman

Pilek (-), epitaksis (-)

ü Pengecapan

citan rasa ((+) , sulit menelan

ü Penglihatan

Mata tertutup sulit untuk dibuka

ü Perabaan

Dapat merasakan perbedaan stimulasi terhadap panas, dingin dan tekan, bila kena rangsangan maka timbul kejang.

d. system perkemihan

BAK Lancar spontan produksi urinetak dapat dievaluasi karena ngompol.

e. system pencernaan

BU (+) Normal, sakit menelan, mulut dapat dibuka selebar dua jari (3 cm), trismus, epistotonus(kekakuan otot punggung, rishus sardoikus (otot-otot mika), gigi (tidak ditemukan radang, tumor dan carang gigi), tonsil (tidak hiperemia), perut tegang/kaku

f. system muskoloskletal dan integument

Kemampuan pergerakan sendi bebas, kekuatan otot (5/5), kulit (turgor cukup), akral (hangat) kejang + 3 menit dengan frekuensi suit dievalusi, bila terminipulasi 1-2 menit kejang seluruh tubuh, Luka (vulnus ictus ukuran 0,5 cm, pus (-). Darah (-). Odema +.

g. system endokrin

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia (20 tahun)

h. Sistem reproduksi

Laki-laki, (penis, scrotum, testis)

i. Sistem hematopoetik

Limfadenopati (-)

Philips Score

A. Gradasi penyakit	score
- masa inkubasi - tempat infeksi ekstremitas bawah distal - imunisasi - penyakit penyerta	4 2 10 1
total	17

Derajat berat (17)

B. Prognosis	score
- derajat spasme , opistotonus - frekuensi kurang dari 6 kali/24 jam - suhu badan 37^oC - pernafasan nomral	5 1 8 0
total	14

Kesimpulan prognosisnya jelek

i. Pemeriksaan penunjang

1. laboratorium (hasil tidak ada)

2. Radiologi

(tidak ada)

j. Penatalaksanaan

Saat msuk ::

- Infus RL : D5% 2:2

- Diazepam 10 ampul/drip

- PPC 3 x 1,5 juta unit

- ATS I (400.000), II (60.000) dan III (40.000)

- O2 maske 6-8 lm

- K/p ekstra valium

- Kross luka dan perawatan luka

Sat pengkajiani :

- Injeksi PPC 3x1,5 Juta Unit

- Diazepam 10 ampul/drip

- Flagyl (metroinidazol) drip 3x500 mg/hari

- Infus RL : D5% = 28 tetes/menit

- Observasi vital sign, aspirasi

- Perawatan luka plantas pedis sinestra

- NGT persounde susu 8 x 200 cc

- Diit lunak TKTP

- Analisa data

TGL

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

04-02-2002

DATA SUBYEKTIF

- Keluarga mengatakan bahwa tidak tahu saya harus bagaimana untuk membantu suaminya yang sedang kejang

- Keluarga mengatakan bagaimana kondisi suaminya apakah bias disembuhkan atau tidak

- Klien pernah diberi penjelasan tentang operasinya di Poli dan ruangan

- Kelarga mengatakan kenapa suami saya sering kejang terus

- KEluarga (isteri) mengatakan suaminya tidak bias makan dan minum hanya bias mengaduh, mengerang

DATA OBYEKTIF

- Keluarga tampak menangis dan bingung menghdapai sisuasi suaminya yang sedang sakit dan sambil duduk selonjorkan kaki

- Klien dengan tetanus dengan gradasi penyakit 17 (berat; masa inkubasi saat MRS 5 hari, tempat infeksi ekstremitas bawah distal, imnunisasi (-), dan penyakit penyerta (1)

- Keluarga banyak bertanya

Paska operasi :

DATA SUBYEKTIF

- Klien mengatakan terasa sakit ddan pega-pegal sleuruh utbuh.

- Klien mengatakan tidak bias atau sulit menelan

DATA OBYEKTIF

- Sekresi pada mulut (++)

- Posisi terlentang dengan tangan diikat

- Pernafasan spontan dan agak ngorok

- Pemeriksaan paru Rh -/-, wh -/-

- RR 24 kali/menit

DATA SUBYEKTIF

- KLien mengatakan terasa sakit, pegal-pegal seluruh tubuuh, dan kaku.

DATA OBYEKTIF

- Klien gelisah

- Klien selalu menggerakkan kaki sehingga sering kali kaki menggelantung

- Tangan kanan dan kiri terfiksasi, tangan kiri terpasang infus

- Klien tidur terlentang dengan dipasang pengaman pad atempat tidur.

DATA SUBYEKTIF

DATA OBYEKTIF

- Muka dan dada berkeringan, suhu akral hangat

- Suhu tubuh 395 ^oC, nadi 96 kali/mnt/takhikardia

- Baju terbuka

- Lab.leuskosit (tae)

Situasi kritis penyakit tetanus

Keluarga kurang mendapat informasi dan pengalaman tentang penyakitnya

Kurang pengetahuan

Mekanisme koping tidak adekuat

cemas

Invasi kuman ke otot bergaris

Otot pernafasan terserang/spasme lairng

Rangsangan air liur/sekresi ++

Kekakuan pada mulut dan lidak

Sulit menelan

Jalan nafas tidak efektif

(aspiksia)

Bersihan jalan nafas

Tetanus

Toksin pada Otot motoik/sensoris normal

Peningkatan refleks pad anggota gerak yang terkena luka

Kompresi tulang

Gelisah

Cedera fisik

Eksotoksin

Pembuluh darah/jaringan (neutropil, limposit meningkat)

Metabolisme meningkat

Hiperpireksia

pengetahuan

Jalan nafas

Cedera fisik

Suhu tubuh

G. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul adalah :

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi sekret yang berlebihan pad ajalan nafas atas.

2. Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penanganan penyakitnya berhubungan dengan keterbatasan informasi

3. Risiko terjadinya cedera fisik berhubungan dengan serangan kejang berulang.

4. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan reaksi eksotoksin

5. Risiko pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan sehubungan dengan ketidakmampuan menelan

II. Perencanaan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi sekret yang berlebihan pada jalan nafas atas.

Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafas

Tujuan : Jalan nafas bersih

Kriteria ;

- pernafasan spontan (hidung dan mulut)

- RR 16-20 kali/mnt

- Tidak ada sianosis

Rencana Tindakan

Rasional

1. Monitor tanda-tanda vital; terutama pernafasan

2. Monitor bersihan jalan nafas : sputum, mulut, stridor, ronchii

3. Atur posisi klien : kepala hiperekstensi

4. Atur posisi klien : Trendelenburk

5. Lakukan fibrasi paru dan postural drainage

6. Lakukan penghisapan lendir tiap 3 jam atau bila perlu

7. Evaluasi hasil kegiatan tiap 3 jam atau bila perlu

Pernafasan merupakan karakteristik utama yang terpengaruh oleh adanya sumbatan jalan nafas

Pemantauan kepatenan jalan nafas penting untuk menentukan tindakan yang perlu diambil

3. Meminimalkan resiko sumbatan jalan nafas oleh lidah dan sputum

4. Merupakan mekanisme postural drainage, memfasilitasi pengeluaran secret paru

5. Rangsangan fisik dapat meningkatkan mobilitas secret dan merangsang pengeluaran secret lebih banyak

6. Eliminasi lendir dengan suction sebaiknya dilakukan dalam jangka waktu kurang dari 10 menit, dengan pengawasan efek samping suction

7. Memastikan tindakan/prosedur yang dilakukan telah mengurangi masalah pada klien

2. Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penanganan penyakitnya berhubungan dengan keterbatasan informasi

Tujuan : Pengetahuan klien dan keluarga tentang penanganan penyakitnya dapat meningkat.

Kriteria Hasil :

a. Klien dan keluarga dapat mengerti proses penyakit dan penanganannya

b. klien dapat diajak kerja sama dalam program terapi

c. klien dan keluarga dapat menyatakan melaksanakan penejlasan dna pendidikan kesehatan yang diberikan.

INTERVENSI

RASIONAL

1. Identifikasi tingkat pengetahuan klien dan keluarga

2. Hindari proteksi yang berlebihan terhadap klien , biarkan klien melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuannya.

3. ajarkan pada klein dan keluarga tentang peraawatan yang harus dilakukan sema kejang

4. jelaskan pentingnya mempertahankan status kesehatan yang optimal dengan diit, istirahat, dan aktivitas yang dapat menimbulkan kelelahan.

5. jelasakan tentang efek samping obat (gangguan penglihatan, nausea, vomiting, kemerahan pada kulit, synkope dan konvusion)

6. jaga kebersihan mulut dan gigi secara teratur

1. Tingkat pengetahuan penting untuk modifikasi proses pembelajaran orang dewasa.

2. tidak memanipulasi klien sehingga ada proses kemandirian yang terbatas.

3. kerja sama yang baik akanmembantu dalam proses penyembuhannnya

4. status kesehatan yang baik membawa damapak pertahanan tubuh baik sehingga tidak timbul penyakit penyerta/penyulit.

5. efek samping yang ditemukan secara dini lebih aman dalam penaganannya.

6. Kebersihan mulut dan gigi yang baik merupakan dasar salah satu pencegahan terjadinya infeksi berulang.

3. Risiko terjadinya cedera fisik berhubungan dengan serangan kejang berulang.

Tujuan : Klien tidak mengalami cedera selama perawatan

Kriteria hasil :

a. Klien tidak ada cedera akibat serangan kejang

b. klien tidur dengan tempat tidur pengaman

c. Tidak terjadi serangan kejang ulang.

d. Suhu 36 – 37,5 º C , Nadi 60-80x/menit (bayi), Respirasi 16-20 x/menit

6. Kesadaran composmentis

Rencana Tindakan :

INTERVENSI

RASIONAL

1. Identifikasi dan hindari faktor pencetus

2. Tempatkan klien pada tempat tidur yang memakai pengaman di ruang yang tenang dan nyaman

3. anjurkan klien istirahat

4. sediakan disamping tempat tidur tongue spatel dan gudel untuk mencegah lidah jatuh ke belakng apabila klien kejang

5. lindungi klien pada saat kejang dengan :

- longgarakn pakaian

- posisi miring ke satu sisi

- jauhkan klien dari alat yang dapat melukainya

- kencangkan pengaman tempat tidur

- lakukan suction bila banyak sekret

6. catat penyebab mulainya kejang, proses berapa lama, adanya sianosis dan inkontinesia, deviasi dari mata dan gejala-hgejala lainnya yang timbul.

7. sesudah kejang observasi TTV setiap 15-30 menit dan obseervasi keadaan klien sampai benar-benar pulih dari kejang

8. observasi efek samping dan keefektifan obat

9. observasi adanya depresi pernafasan dan gangguan irama jantung

10. lakukan pemeriksaan neurologis setelah kejang

11. kerja sama dengan tim :

- pemberian obat antikonvulsan dosis tinggi

- pemeberian antikonvulsan (valium, dilantin, phenobarbital)

- pemberian oksigen tambahan

- pemberian cairan parenteral

- pembuatan CT scan

1. Penemuan faktor pencetus untuk memutuskan rantai penyebaran toksin tetanus.

2. Tempat yang nyaman dan tenang dapat mengurangi stimuli atau rangsangan yang dapat menimbulkan kejang

4. efektivitas energi yang dibutuhkan untuk metabolisme.

5. lidah jatung dapat menimbulkan obstruksi jalan nafas.

5. tindakan untuk mengurangi atau mencegah terjadinya cedera fisik.

6. dokumentasi untuk pedoman dalam penaganan berikutnya.

7. tanda-tanda vital indikator terhadap perkembangan penyakitnya dan gambaran status umum klien.

8. efek samping dan efektifnya obat diperlukan motitoring untuk tindakan lanjut.

9 dan 10 kompliksi kejang dapat terjadi depresi pernafasan dan kelainan irama jantung.

11. untuk mengantisipasi kejang, kejang berulang dengan menggunakan obat antikonvulsan baik berupa bolus, syringe pump.

6. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan reaksi eksotoksin

Tujuan : suhu tubuh dalam batas normal setelah 2 jam tindakan Kriteria Hasil : - Suhu tubuh normal (36-37^OC) - Keringat minimal - Tidak haus - Nadi 80 x/mnt
Rencana Tindakan	Rasional
1. Monitori saat timbulnya demam 2.Monitor tanda-tanda vital tiap 3 jam atau lebih sering 3. Berikan kebutuhan cairan ekstra 4. Berikan kompres dingin 5. Kenakan pakaian minimal 6. Lanjutkan terapi cairan intravena RL ½ Saline dan pemberian antipiretik	1. Observasi hasil untuk mengidentifikasi pola demam 2. Acuan untuk mengetahui keadaan umum klien 3. Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak 4. Konduksi suhu membantu menurunkan suhu tubuh 5. Pakaian yang tipis akan membantu mengurangi penguapan tubuh 6. Pemberian caiaran sangat penting bagi klien dengan suhu tinggi. Pemberian caiaran merupakan wewenang dokter sehingga perawat perlu berkolaborasi dalam hal ini.

III. Pelaksanaan

TGL/ DX	IMPLEMENTASI	PE- LAKSANA
4-02-2002 Dx. 1 09.00 10.00 12.00 Dx. 2 09.00 10.00 Dx. 3 08.00 09.00 11.00 Dx. 4 Jam 07.00 11.00	Memonitor tanda-tanda vital; terutama pernafasan (120/80, n 88 RR 20 x/mnt) mengobservasi bersihan jalan nafas : sputum, mulut, stridor, ronchii (hasil (-), sputum minimal Mengatur posisi klien : kepala agak erekstensi MElakukan pembersihan mulut secara berkala tiap 6 jam MEngevalusi bersihan jalan nafas setelah tindakan Memonitor TTV (tensi 120/80 RR 16 kali/mnt, Mengklarfikasi tingkat pengetahuan keluarga dlam perwatan pada klien dengan tetanus Menganjurkan kepada keluarga auntuk menghindari proteksi yang berlebihan terhadap klien , biarkan klien melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuannya. Mengajarkan pada keluarga tentang perawatan yang harus dilakukan selama kejang terhadap kerusakan fisik/cedera fisik, jatuhnya klien). Menjelaskan pentingnya mempertahankan status kesehatan yang optimal dengan diit, istirahat, dan aktivitas yang dapat menimbulkan kelelahan. Menjelaskan dam menganjurkan pada klien untuk menjaga kebersihan mulut dan gigi secara teratur Mengidentifikasi dan hindari faktor pencetus terjadinya cedera fisik lidah jatuh kebelakang, penguat pagar tempat tidur. Menempatkan klien pada tempat tidur yang memakai pengaman di ruang yang tenang dan nyaman Mnganjurkan klien istirahat dengan tenang Melindungi klien pada saat kejang dengan : - longgarakn pakaian - posisi terlentang dengan tangan difikassis - menjauhkan klien dari alat yang dapat melukainya - mengencangkan pengaman tempat tidur - lmelakukan pemebersihan mulut dari secret minimal mencatat penyebab mulainya kejang, proses berapa lama, adanya sianosis dan inkontinesia, deviasi dari mata dan gejala-hgejala lainnya yang timbul. sesudah kejang observasi TTV setiap 15-30 menit dan obseervasi keadaan klien sampai benar-benar pulih dari kejang mengobservasi efek samping dan keefektifan obat observasi adanya depresi pernafasan dan gangguan irama jantung, lakukan pemeriksaan neurologis setelah kejang Melakukan kolaborasi/kerja sama dengan tim : - pemberian obat antikonvulsan diazepam 10 ampul/hari dalam Rl : D5% 2 : 2 28 tetes/mnt - Injeksi ATPS 1,5 juta unit - Infus metronidazole 500 cc - PPC 1,5 juta unit per-IM Memonitor kondisi klien saat timbulnya demam, kejang (frekuensi, lama) Melepaskan pakaian klien Mengobservasi intake dan out put (panas tubuh, produks kensing, keringat, infuse dan minum) memonitor tanda-tanda vital Tensi 120/80, suhu 38 ^oC Melanjutkan pemberian kebutuhan cairan ekstra (perparenteral infuse RL 2 ampul diazepam 28 tetes/mnt) Memberikan kompres dingin yang diletakkan pada ktiak klien secara bergantian bila sudah agak kering

Evaluasi

TANGGAL/ JAM	DX	EVALUASI
5/2 jam 17.00 08-02-2002 jam 09.00	1 2 3 4	S - O - klien gelisah - pernafasan vesikuler, Rh +/+, wh-/-, ngogrok minimal - mulut dan hidung tampak kotor A. Masalah teratasi sebagian P Lanjutkan intervensi I MElanjutkan intervensi keperawatan Membersihkan mulut dan hidung Mellibatkan keluiarga dalam kebersihan diri klien dan ajara minum sedikit-demi sedikit S Keluarga mengatakan suaminya masih seing mengerang kesakitan seluruh tubuh, sering bergerak O Klien tampak masih gelisah Kedua tangan terfiksasi, tangan akanan masih terapsang infuse Kaki jatuh di tepi tempa tidur A MAalah tak terjadi P Lanjutkan intervensi I Melanjutkan intervensi keperawatan seperti yang telah diprogramkan Memfiksasi kaki kanan supaya tidak jatuh Melibatkan keluargany untuk menjaga agar kakinya tidak jatuh dan tidak memanipulasi Menghentikan sementara obat injeksi PPC (TAP) Memasang kondom kateter S Kelaurga mengatakan sudah membersihkan badan suaminya dengan cara mensponi Keluarga memberikan minum sedikit tapi suaminya tidak bias menelan dengan baik Keluarga mengatakan tidak ada uang untuk membeli kondom kateter , obat suntik PPC O Keluarga sudah dapat menerapkan cara perawatan klien dengan tetanus (tidak terlalu memanipulasi, memebrikan perawatan seperlunya sesuai dengan anjuran) A. MAsalah tertasi sebagian P Lanjutkan intervensi I Melanjutkan intervensi sesuai dengan program Memberi motivasi pada kleluarga untuk mengurus JPS dan atau keringannan biaya perawatan dan pengobatan MEmberi bantuan dari klien lain dengan oabt dan alat yang sama untuk memenuhi kekurangannya S - Kleuarga mengatakan suaminya masih sering panas O - suhu 39 oC, nadi 96 kali/mnt , tensi 120/70 mmHg - keringat (+), suhu akral hangat, merah, - luka pada plantar kaki sembuuh A. Masalah tetap P lanjutkan intervensi sesuai dengan program I Melanjutkan program terapi PPC 1,5 juta unit per-IM Flagyl 500 mg perinfus Mengobservasi TTV dan memberikan kompres dingin MElibatkan keluarga unutk memberikan kompres dingin pada daerah ketiak Memberikan trapi injeksi Xylodella 2: 1 per-IM S - O - klien sedang tidur - pernafasan vesikuler, Rh +/+, wh-/-, ngogrok minimal - mulut dan hidung masih tampak kotor A. Masalah teratasi sebagian P Lanjutkan intervensi I MElanjutkan intervensi keperawatan Membersihkan mulut dan hidung Mellibatkan keluiarga dalam kebersihan diri klien dan ajara minum sedikit-demi sedikit Memasang slang sounde untuk makan diit cair 8 x 200 cc serta melibatkan keluarga dalam pemberiaannya S Keluarga mengatakan suaminya sedang tidur, jarang mengerah O Klien sedang tidur Kedua tangan terfiksasi, tangan akanan masih terapsang infuse Kakiklien masih sering jatuh di tepi tempa tidur, setelah ikatan kakinya lepas A MAalah tak terjadi P Lanjutkan intervensi I Melanjutkan intervensi keperawatan seperti yang telah diprogramkan Memfiksasi kaki kanan supaya tidak jatuh Melibatkan keluargany untuk menjaga agar kakinya tidak jatuh dan tidak memanipulasi Melanjutkan program terapi pemberian obat antikonvulsan diazepam 10 ampul/hari dalam Rl : D5% 2 : 2 28 tetes/mnt - Injeksi ATPS 1,5 juta unit - Infus metronidazole 500 cc - PPC 1,5 juta unit per-IM S Kelaurga mengatakan sudah membersihkan badan suaminya dengan cara mensponi Keluarga memberikan minum sedikit tapi suaminya tidak bias menelan dengan baik Keluarga mengatakan tidak ada uang untuk membeli kondom kateter , obat suntik PPC O Keluarga sudah dapat menerapkan cara perawatan klien dengan tetanus (tidak terlalu memanipulasi, memebrikan perawatan seperlunya sesuai dengan anjuran) A. MAsalah tertasi sebagian P Lanjutkan intervensi I Melanjutkan intervensi sesuai dengan program Memberi motivasi pada kleluarga untuk mengurus JPS dan atau keringannan biaya perawatan dan pengobatan MEmberi bantuan dari klien lain dengan oabt dan alat yang sama untuk memenuhi kekurangannya S - Kleuarga mengatakan suaminya masih sering panas O - suhu 342oC, nadi 9100kali/mnt , tensi 110/70 mmHg - keringat (+), suhu akral hangat, merah, - luka pada plantar kaki sembuuh A. Masalah tetap P lanjutkan intervensi sesuai dengan program I Melanjutkan program terapi PPC 1,5 juta unit per-IM Flagyl 500 mg perinfus Mengobservasi TTV dan memberikan kompres dingin MElibatkan keluarga unutk memberikan kompres dingin pada daerah ketiak Memberikan terapi injeksi Xylodell 2:1 per-IM E Suhu 38,5oC, nadi 96, RR 36 kali/mnt Kompres seirng diganti bila agak kering oleh keluarganya

PERENCANAAN

1. Praoperasi :

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

PELAKSANA

28-01-2002

JAM 07.00

WIB
(DP 1)

Kecemasan berhubungan dengan kurangnya informasi dan pengalam tentang operasi infomrasi (sifat operasi, semua pilihan alternative, hasil yang diperkirakan dan kemungkinan komplikasi),

Tujuan : Cemas berkurang

Kriteria :

- KLien dapat menyatakan rasa cemas dan masalahnya

- Klien tenang dan tidak gelisah, tidak berkeringan dingin

- Konsentrasi dan orientasi baik

- Tanda-tanda vital dalam batas normal (tensi 120/80 mmHg, nadi 88 kali/menit, RR 18 kali/mnt)

1. Ciptakan saling percaya, komunikasi terapuetik dan tunjukkan rasa empati

2. Dorong pengungkapan masalah atau rasa cemas

3. jawab pertanyaan yang berhubungan dengan penatalaksanaan keperawatan dan perawatan medis

4. Selesaikan persiapan pasien sebelum masuk ke kamar operasi

- informed concent, skint test

- Puasa mulai jam 23.00 WIB

- Lavemen jam 04.00 WIB

- Pencukuran rambut di atas telinga kiri kurang lebih berdiameter 10 cm.

- Kenakan Baju operasi

5. meminimalkan keributan di lingkungan

6. Orientasikan pada ruang operasi (ulangi informasi untuk memungkinkan penyerapan) :

- orientasi ruangan

- orientasi personil operasi

- oritentasi prosedur operasi

7. Pemantauan psikologis klien

8. Tunjukkan perhatian dan sikap mendukung (support sistem keluarga, perawat)

9. Beri penjelasan singkat tentang prosedur operasi

10. Beri reinforcement terhadap pernyataan yang positif dan mendukung

Dasar untuk menemukan dan pemcehan masalah.
Perasaan cemas yang diungkapakan pada orang yang dipercaya akan memberikan dampak lega dan merasa aman.
Pertanyaan yang dijawab dan dimengerti akan mengurangi rasa cemasnya.

Persiapan yang matang dapat menengkan suasana lingkungan sebelum operasi.

Lingkungan ribut memuat stress.
Lingkungan yang dimengerti akan mendorong kenyamanan dan keamanan klien.

Tingkat kecemasan intoleran akan mengganggu pelaksanaan operasi dan anestesi.
Support system meningkatkan mekanisme koping klien dalam menghadapi masalah.
Penjelasan tentang informaasi seputar bedah memberikan informasi yang positif dan pengalaman persiapan diri dalam pembedahan.
Reinforcement meberikan dorongan system social untuk meningkatan koping mekanisme.

Post operasi :

TGL	DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL
29-01-2002 jam 09.30 WIB (DP 1)	Nyeri berhubungan dengan sekunder terhadap trauma pada jaringan dan saraf bekas operasi stripping Tujuan : nyeri berkurang Kriteria : - Klien tenang dan tidak menyeringai - Klien mengerti factor penyebabnya seperti yang telah dijelaskan pada preoperasi - Skala nyeri ringan (1-3)	1. Observasi tingkat nyeri 2. Atur posisi yang baik dan mengenakkan (tidur miring pada posisi yang sehat/kanan) 3. Bantu klien dalam membantu mengurangi nyerinya : Ø Anjurkan klien nafas panjang dan dalam Ø Destruksi (ajak bicara yang paling disenangi) Ø Meditasi (dengan memejamkan matanya dan mengingat Allah) 4. Observasi luka paskaoperasi terhadap timbulnya radang 5. Terapi farmakologi Antiinflamasi : kaflam 2 x 50 mg (peroral)	1. Nyeri dapat diantisipasi klien secara individualisme dan penanganan yan berbeda 2. Posisi kaki lebih tinggi dari badan 30o dapat mengurangi peningkatan penekanan pada jaringan yang rusak sehingga mengurangi nyeri. 3. Proses ini seperti (nafas panjang dan dalam merelaksasi otot yang dioperasi dan terimobilisasi, destruksi, meditasi, hipnotis) dapat membantu dalam mengurangi nyerinya. 4. Perhatikan stuwing yang meningkat menghambat suplai oksigen sehingga nyeri bertambah. 5. Analgetik merupakan obat anti nyeri yang bekerja secara sentral atau perifer/local.

TGL	DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL
29-01-2002 jam 10.00 WIB (DP 2)	Risiko Perubahan persepsi/sensoris pendengaran (menurun) berhubungan dengan kurang pengetahuan dan informasi tentang perawatan post operasi radikal rekonstruksi (rumah sakit/rumah) Tujuan : Persepsi / sensoris baik. Kriteria hasil. T Klien akan mengalami peningkatan persepsi /sensoris pendengaran sampai pada tingkat fungsional. T Interaksi dan komunikasi lancar T Tidak ada salah persepsi T Tidak ada komplikasi T Klien kooperatif dalam menjga keutuhan kondisi telinganya yang dioperasi.	1. Jelaskan kemungkinan yang terjadi dampak setelah operasinya : ü Perdarahan ü Fungsi pendengaran membaik atau memburuk ü Komplikasi (pusing, muntah dna nyeri kepala) 2. Tingkatkan partispasi klien dan keluarga dalam menjaga keutuhan pendengarannya yang sehat dan telinga yang telah operasi 3. Instruksikan klien untuk menggunakan teknik-teknik yang aman sehingga dapat mencegah terjadinya kerusakan telinga kirinya,: Ø Hindari kekuatan mengedan Ø Hindari batuk, bunyi yang keras Ø Beri tahu petugas bila merasa mual/muntah 4. Observasi tanda-tanda perkembangan tingkat pendengaran dan komplikasi intra kranial 5. Instruksikan klien untuk menghabiskan seluruh dosis antibiotik yang diresepkan (minum obat sesuai dengan anjuran) kataflam 2 x 5 0 mg	1. Keefektifan pendengaran tergantung pada tipe operasi dan perawatannya yang tepat. 2. Apabila penyebab pokok ketulian tidak progresif, maka pendengaran yang tersisa sensitif terhadap trauma dan infeksi sehingga harus dilindungi. 3. Diagnosa dini terhadap keadaan telinga atau terhadap masalah-masalah pendengaran rusak secara permanen. 4. Fungsi pendengran baik bila klien dpat mendengarkan stimuli bunyi, pencegahan komplikasi dengan observasi dini. 5. Penghentian terapi antibiotika sebelum waktunya dapat menyebabkan organisme sisa berkembang biak sehingga infeksi akan berlanjut.

TGL	DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL
	Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan diskontinuitas jaringan sekunder terhadap gangguan akibat pembedahan (radikal mastektomi) Tujuan : Infeksi tak terjadi selama perawatan Kriteria : Tanda-tanda infeksi tidak ditemukan : - kemerahan sekitar luka operasi - perdarahan (-), odema (-), nyeri (-) - suhu dalam batas normal (36-37^oC - nilai laboratorium Sel Darah Putih normal (8.000-10.000/mm³)	1. Observasi terjadinya tanda-tanda infeksi (merah, nyeri, panas, fungsi menurun pada lokasi pembedahan) 2. Monitor tingkatkan Penyembuhan luka (primer/sekunder)/fase I, II, III dan IV 3. Tingkatkan daya tahan tubuh klien dengan : - diit seimbang (TKTP) sesuai dengan porsi yang disediakan oleh RS - menjaga kebersihan sekitar luka - hindari/kurangi stress - lanjutkan pemberian infus RL 20 tts/mnt 4. Tindakan untuk mencegah regangan pada jahitan, perdarahan 5. Tindakan perawatan luka aseptik dan antiseptik (perawatan luka post operasi radikal rekonstruksi dibuka pada hari ke-5, jaihtan dilepas separoh dan separohnya pada hari ke-7) 6. Terapi antibiotika (injeksi ceftriaxon 1 x 1 gram) IV/IM	1. Observasi dini dapat mencegah komplikasi dan masalah cepat teratasi) 2. Tahap penyembuhan luka dapat dilihat dari proses granulasi dan fibrin 3. Nutrisi dan hidrasi yang optimal meningkatkan kesehatan umum. Mempercepat kesemubuhan luka. 4. Regangan pada jahitan dapat menimbulkan gangguan, membuat jalan masuk mikroorganisme 5. Teknik aseptik menimimalkan masuknya mikroorganisme dan mengurangi risiko infeksi. 6. Anti kuman atau babteri berspektrum luas.

IMPLEMENTASI

TGL/ DX	JAM	IMPLEMENTASI	TTD
28-01- 2002 Dx. 1 Dx. 2a 2b 2c	O7.00 07.00 07.15 09.00 07.00 09.00 07.00 07.15 09.00 11.00	*Preoperasi :* 1. Menciptakan komunikasi terapeutik antara perawat-klien dan hubungan saling percaya, menguatkan kontrak dalam membantu klien selama sebelum, dan setelah operasi 2. Meminimalkan keributan di lingkungan (kesalahpahaman dalam waktu operasi) 3. Memberi kesempatan dan mendorong klien untuk mengungkapkan masalah atau rasa cemas sehuungan dengan akan dilakukannya operasi 4. Memberi jawaban atas pertanyaan yang berhubungan dengan penatalaksanaan keperawatan dan perawatan medis dalam persiapan preoperasi . 5. Menyelesaikan persiapan pasien sebelum berangkat ke tempat operasi di BGPT : - Memeriksa kembali Informent concent dan tanda tangan persetujuan (+), cukur rambut, skint test - Menanyakan kembali tentang BAB (tingkat keberhadilan lavemen), puasa - Mengganti baju dengan baju OK dan menyarankan lien duduk di kursi roda 6. Melakukan penjelasan gambaran di ruang operasi (ulangi informasi untuk memungkinkan penyerapan) : - orientasi ruangan OK GBPT - orientasi personil operasi (Operator, pembantu operator, dokter anestesi (pembiusan) pemegang alat, perlengkapan yang merupakan satu tim) - oritentasi prosedur operasi (sebelum masuk perlu disuntikkan suntikan praoperasi, masuk kamar dibius dan dilakukan operasi seprti yang telah dijelaskan diawal) - Pemantauan psikologis klien (memantapkan kesiapna klien) 2. Melibatkan keluarga dalammemberikan dukungan atau support pada klien baik sebagai orang tua mampun secara agama.r 3. Memberi reward atau pujian terhadap pernyataan positif dan kesanggupan dan ketabahan dalam menghadapi operasi nantinya. 1. Mengobservasi tingkat nyeri ringan (skala 1-2) 2. Memberi saran pada klien untuk tidur terlentang atau posisi miring pada posisi yang sehat/kanan) 3. Membantu klien dalam membantu mengurangi nyerinya : Ø menganjurkan klien nafas biasa dan hindari menaham nafas, relaks (tenang dan santai) Ø Mengajak klien berbicara tentang sekolah dan teman-temannya) Ø Menganjurkan klien untuk konsentrasi dan memohon pada Allah untuk diberi keringanan dalam menghdapi sakitnya. 4. Melaksanakan kolaborasi dalam memberikan terapi obat antiinflamasi : kaflam 50 mg (peroral) 5. Mengobservasi luka paskaoperasi pada waktu arawat luka terhadap timbulnya radang (pembengkakan minimal <3 cm), merah minimal, keluar peradarahan pada selala jahitan/luka, telinga yang ngembes pada tampon spangostan) 1. MenjeJaskan kemungkinan yang terjadi dampak setelah operasinya (seperti adanya perdarahan, perkembangan fungsi pendengaran dapat membaik atau memburuk tergantung kondisi dan ketaatan klien dalam perawatan dan pengobatan) dan komplikasi (pusing, muntah dna nyeri kepala) 2. Meningkatkan partispasi klien dan keluarga dalam menjaga keutuhan pendengarannya yang sehat dan telinga yang telah operasi dengan menhindari tekanan, trauma terutama pda telinga kiri) 3. Memberi tahu klien untuk menggunakan teknik-teknik yang aman sehingga dapat mencegah terjadinya kerusakan telinga kirinya, : Ø Menghindari kekuatan mengedan pada saat kencing, BAB, batuk/bersin Ø memberi tahu petugas bila ada perasaan mual/muntah (baik selama istirahat atau makan) 4. Mengobservasi tingkat perkembangan pendengaran (dengan menutup telinga kanan, klien diajak komunikasi) dan komplikasi intra kranial (mengobservasi parese N VII apakah muka menceng) 5. Menganjurkan klien untuk menghabiskan seluruh dosis antibiotik yang diresepkan (minum obat sesuai dengan anjuran) kataflam 5 0 mg peroral dan injeksi Ceftiaxon 1gram IV0 1. Mengobservasi terjadinya tanda-tanda infeksi (merah, nyeri, panas, fungsi menurun pada lokasi pembedahan) 2. Mengobservasi tanda-tanda vital 120/70 mmHg, suhu 37 ^oC, nadi 88 x/mnt 3. Memonitor tingkatkan Penyembuhan luka tidak ada infeksi 4. Meningkatkan daya tahan tubuh klien dengan : - menganjurkan klien untuk menghabiskan makanan sesuai dengan porsi yang disediakan oleh RS dan meng-aff infus. - menjaga kebersihan sekitar luka - Menghindari /kurangi stress 5. Melakukan tindakan perawatan luka aseptik dan antiseptik (luka post operasi radikal rekonstruksi terdapat luka sepanjang 5 cm dengan jahitan 9 , rembesan darah (+) pada luka dan tampon telinga. 6. Melakukan kolaborasi dalam pemberian terapi antibiotika (injeksi ceftriaxon 1 gram IV, kaflam 50 mg peroral. 7. Memberi penjelasan dan penyuluhan pada klien dalam menghindari tindakan yang dapat menimbulkan peningkatan regangan pada jahitan, perdarahan sehingga mudah terjadinya infeksi.

IV EVALUASI

TANGGAL/ JAM	DX	EVALUASI
28-O1-02 jam 07.20 30-02-2002 Jam 80.20 Jam 08.45 09.15 31-02-2002 jam 09.15	1 2a 2b 2c 2a 2b 2c	S - KLien dapat menyatakan rasa cemas dan masalahnya sehingga pasrah dan tawakkal dalam menjalani operasi nantinya. - Klien mengatakan sudah berdoa dan mendapatkan support dari bapaknya - Klien mengatakan apa yang akan dilakukan selama operasi saya pasrah dan percaya akan kerja dari tim operasinya, yang penting cepat sembuh O Klien dengan tenang mengatakan pernyataan tersebut - Klien tenang dan tidak gelisah, berkeringan dingin - Konsentrasi dan orientasi baik - Tanda-tanda vital dalam batas normal (tensi 120/80 mmHg, nadi 84 kali/menit, RR 18 kali/mnt) A Masalah sudah teratasi (kecemasan berkurang) P Tingkatkan mekanisme koping dengan memberikan support dan harapan yang realistis I Memberikan dorongan dan sugesti bahwa Tim operasi berusaha sebaik mungkin sesuai dengan prosedur tetapi yang menentukan adalah yang di ats sana Memberikan ucapan selamat menjalani operasi semoga sukses dan berhasil S Nyeri luka operasi berkurang, hanya tersa kemeng O Luka tertutup verban, Suhu akral masih hangat, tensi 110/70 mmHg, nadi 80 x/mnt, RR 16 kali/menit Perdarahan ngremebs pada verban (+), odema berkurang, nyeri tekan (-) Paska operasi radikal rekonstruksi ke-tiga A. Masalah tertasi sebagian P Lanjutkan intervensi I Menganjurkan klien untuk tetap melakukan aktivitas seperti biasanya hanya diingatkan untuk menghindari tekanan pada kepala yang berlebihan (merunduk, mengedan) Menyiapkan dan menganjurkan klien untuk minum obat kaflam 50 mg Mengingatkan kembali kalau ada keluahan nyeri segera lapora ke petugas S Klien mengatakan kondisi telinga kiri merasa lebih baik, ada reflek dengar bila ada sumber bunyi atau diajak komunikasi Klien merasa senang dengan perkembangannya saat ini dan mudah-mudahan dapat mendengar dengan baik O T Interaksi dan komunikasi lancar walaupun telingan kanan ditutup/ telinga kiri tertutup verban T Tidak ada salah persepsi T Klien kooperatif dalam menjga keutuhan kondisi telinganya yang dioperasi. A. Masalah teratasi sebagian P Lanjutkan intervensi Tingkatkan partisipasi klien dan keluarga I Stumulasikan klien dengan beberapa rangsangan suara dankomunikasi Mempertahankan ketaatan klien dalam menjaga keutuhan telinga pendengrannya S Klien mengatakan rasa nyeri jarang dirasakan, bahkan tidak nyeri Nyeri tekan + O - kemerahan sekitar luka operasi (-) - perdarahan (-), odema (-), nyeri (-) - suhu dalam batas normal (36,5^oC) A. Masalah tak terjadi P Lanjutkan pemberian antibotika I Melakukan kolaborasi dalam pemberian antibiotika oral (Albiotin 300 mg peroral) S Klien mengatakan bekas operasinya tidak dirasakan nyeri O Luka baik kering, jahitan dibuka separoh Tanda-tanda infeksi (-) A Masalah tak terjadi P Observasi lanjut S Klien mersa senang dengan keadaan telinganya dapat mendengarkan bunyi atau suara O Respon verbal komunikasi baik A Maslah teratasi P Pertahankan kooperatif klien dalam nmejaga keutuhan fungsi telinganya Mengengingatkan kembali faktor/hal yang tidak boleh dilakukan untuk menjaga kondidinya telingnaya yang mulai mmembaik. Menjelaskan bahwa tindkan operasinya akan membwa dampak positif dalm fungsi pendengran yang lebih baik. S Klien mengatakan tak merasa nyeri, hanya nganjel O Tidak ada tanda infeksi Suhu 36, 7 oC, nadi 84 x/mnt, A Masalah tek terjadi P Pertahankan teknik aspetik dan antiseptik dalam perawatan luka Tingkatkan daya tahan tubuh klien Menjaga kebersihan

About SiChesse

Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.

Salam Sehat dan Harmonis

TETANUS

DAFTAR PUSTAKA

About SiChesse

Related Post

Translate