Info Kesehatan

healhty

Jumat, 13 April 2012

CONTOH ASKEB FISIOLOGIS


BAB III
TINJAUAN KASUS


I. SUBYEKTIF
1.         Identitas
            1.         Identitas
   Nama bayi                 : by Ny “ N “
   Umur                         : 0 hari
   Tgl                                                                            : 31 Oktober 2008
   PB / BB                     : 51 cm / 3700 gr
   Jenis kelamin            : Perempuan
   Kelainan congenital  : Tidak ada

   Nama ibu                  : Ny “ N “                   Nama suami    : Tn.R   
   Umur                        : 22 th                                      Umur               : 35 th
   Suku / bangsa           : Jawa/INA                 Suku / bangsa  : Jawa/INA
   Agama                      : Islam                         Agama             : Islam
   Pendidikan               : SMA                                     Pendidikan       : Sarjana
   Pekerjaan                  : IRT                                       Pekerjaan          : Swasta
   Alamat                      : Panjunan                   Alamat             : Panjunan

2.   Anamnesa
Pada tanggal 31 0ktober 2008                                                                  jam : 08.00 WIB
a.       Riwayat penyakit selama kehamilan
Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah menderita penyakit hipertensi, keracunan kehamilan, penyakit kelaimin dan penyakit infeksi lainnya.
b.      Kebiasaan saat hamil
            Nutrisi
Ibu mengatakan pada waktu hamil ibu makan 3 kali/hari, dengan menu nasi, lauk pauk, sayur dan terkadan buah dan susu. Ibu minum air putih 6-8 gelas/hari.
Obat-obatan
Selama hamil ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan/jamu kecuali obat dari bidan
Merokok
Ibu mengatakan tidak mempunyai kebiasaan merokok.
c.       Riwayat persalinan sekarang
Jenis persalinan                       : spontan B
Ditolong oleh              : Bidan
Ketuban pecah                        : spontan                      Jam : 05.15 WIB                     Warna : Jernih
Placenta                                               : Normal                      Berat : 500 gr              Tebal : 2 cm
Lama persalinan          :           Kala I  :           tidak terkaji
                                                                                                Kala II :           20 Menit
                                                                                                Kala III           :           5 Menit
Komplikasi persalinan :           Tidak ada
Bayi baru Lahir : Baik
                        APGAR score : 7-8
Gejala
0
1
2
·     Frek. Jantung
·     Usaha nafas

·     Tonus Otot

·     Refleks

·     Warna kulit
(  )Tidak ada
(  ) Tidak ada

(  ) Lumpuh

(  ) Tdk bereaksi
(  ) Biru
(√ ) < 100
(  ) lambat, tdk teratur
(  √) Ekstermitas flexy sedikit
(  ) gerakan sedikit
(√ ) Badan merah, Ekstermitas biru
(  ) > 100
( √) Menangis kuat

(  ) Gerakan Aktif

(√ ) Menangis
(  ) Seluruh badan merah
Gejala
0
1
2
·     Frek. Jantung
·     Usaha nafas

·     Tonus Otot

·     Refleks

Warna kulit
(  )Tidak ada
(  ) Tidak ada

(  ) Lumpuh

(  ) Tdk bereaksi
(  ) Biru
(  ) < 100
(  ) lambat, tdk teratur
(  √) Ekstermitas flexy sedikit
(√ ) gerakan sedikit
(  ) Badan merah, Ekstermitas biru
(√ ) > 100
( √) Menangis kuat

(  ) Gerakan Aktif

(  ) Menangis
(√ ) Seluruh badan merah

d.      Keadaan jalan nafas
§  Dilakukan penghisapan lendir
§  Masase jantung     : tidak dilakukan
§  Oksigen                                         : tidak dilakukan
e.       Therapy                       : Vitamin K dan salep mata tetrasiklin

II. OBYEKTIF
.     Pemeriksaan umum
   Keadaan umum   : baik
   BBL                     : 3700 gr
   PBL                      : 51 cm
   Lingkar kepala    : 34 cm
   Lingkar dada       : 36 cm
   Suhu                     : 36,8ยบ C  
   RR                        : 30 x / mnt
   AS                        : 7-8



2.   Pemeriksaan fisik
Kepala         : bersih,pertumbuhan rambut merata,cepal hamatom (-), caput                                  succedenum (-), fontanela mayor dan minor belum menutup
Muka            : Simetris, jarak kantus normal, tidak oedema.
   Mata            : simetris,sclera tidak ikterus, reflek cahaya +/+, kelainan -/-, terdapat salep mata tetrasiklin
Hidung        : bersih , tidak ada polip, tidak ada kelainan, tidak ada pernafasan cuping hidung
   Telinga        : simetris, tidak ada serumen
   Mulut          : palato skisis (-), labio skisis (-)
   Leher           : pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran vena jugularis (-) , tidak ada webbed neck, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
   Dada           : simetris, tidak ada kelainan, tidak ada tarikan rongga dada, tidak ada witten milk, tidak ada wheezing dan ronchii.
   Tali pusat    : tidak ada perdarahan, tidak ada tanda – tanda infeksi
   Punggung    : tidak ada kelainan
   Ekstremitas  : simetris,lengkap, tidak ada gangguan pergerakan.
   Genetalia     : labia mayor (+),labia minor (+), tidak ada kelainan kongenital, tidak ada perdarahan
   Anus            : tidak atresia ani

            Refeks
            Reffleks menghisap                :           +
            Refleks Mencari                                  :           +
            Refleks morro                                     :           +
            Refleks            menggenggam             :           +                     
            Refleks Babinski                                 :           +

3.3    ACCESMENT
3.3.1 IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN
            Diagnosa         :           Bayi Baru Lahir Fisiologis usia 3 jam
            Masalah                       :           Tidak ada
            Kebutuhan      :          
·         Merawat bayi dengan tekhnik aseptic dan septic
·         Observasi tanda tanda vital
·         Berikan ASI
·         Rawat Gabung
·         Perawatan tali Pusat
3.3.2 IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
                                    Tidak ada

3.3.3 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA ATAU KOLABORASI
                        Tidak ada
3.4    PLAN
3.4.1 Perencanaan
·         Rawat bayi dengan tekhnik aseptic dan septic
R/ Diharapkan tidak terjadi infeksi silang antara bayi dengan petugas kesehatan
·         Observasi TTV
R/ Diharapkan KU dapat terpantau dengan baik
·         Rawat gabung
R/ Diharapkan ikatan kasih sayang antara ibu dan bayi semakin bertambah
·         HE tentang perawatan tali pusat
R/ Agar tidak terjadi infeksi
·         HE tentang personal hygiene
R/ Kebersihan Ibu dan Bayi terjaga
·         HE tentang cara menyusui yang benar
R/ Meningkatkan ikatan kasih saying antara ibu dan bayi
·         Memandikan bayi
R/ Agar bayi bersih dari sisa cairan ketuban dan darah

3.4.2        Pelaksanaan
1.      melakukan perawatan bayi sehari hari
o   memandikn bayi setelah 6 jam dan tidak ada komplikasi
o   Memberikan ASI
o   Melakukan perawatan tali pusat
o   Mengganti baju dan gedong
2.      Melakukan observasi TTV
3.      Melakukan rawat gabung antara ibu dan bayi
4.      memberi HE tentang
·         Perawatan tali pusat yaitu dengan menjaga tali pusat agar tetap kering dan dijaga dari kotoran, mengganti kasa setiap selesai mendi atau bila terkena kotoran
·         Memandikan bayi setelah 6 jam dan tidak ada komplikasi
·         Cara menyusui bayi yaitu dengan menempelkan perut bayi dengan dada ibu putting susu harus masuk semua dan dipastikan tidak ada suara tambahan kecuali suara menelan.



3.4.3        Evaluasi
S       : Ibu mengatakan merasa senang karena bayinya sudah lahirdalam keadaan normal dan sehat
O      :                       KU                  : Baik
            Kesadaran       : Compos Mentis
            HR                  : 140 x/menit
         BB                      : 3700 gram
         BAB                   : Mekonium 2x
         BAK                  : Jernih 3x

A      : Bayi Baru Lahir fisiologis usia 0 hari
P       : - Memberi HE tentang
·         Cara meneteki yang benar
·         ASI exklusif
·         Perawatan tali pusat
·         Imunisasi

        


Tidak ada komentar:

Poskan Komentar