ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TB PARU &
HEMAPTOE DI RUANG PENYAKIT
PARU LAKI RSUD Dr. SOETOMO
SURABAYA
Pangertian
Penyakit
infeksi kronis dengan karakteristik terbentuknya tuberkel granuloma pada paru.
Etiologi
Mycobacterium
tuberkulosis (Amin, M.,1999).
Faktor Resiko
Ü Rasial/Etnik group : Penduduk asli Amerika,
Eskimo, Negro, Imigran dari Asia Tenggara.
Ü Klien dengan ketergantuangan alkhohol dan kimia
lain yang menimbulkan penurunan status kesehatan.
Ü Bayi dan anak di bawah 5 tahun.
Ü Klien dengan penurunan imunitas : HIV positip,
terapi steroid & kemoterapi kanker.
Patofisiologi
Mycobacterium TBC
Masuk jalan napas
Tinggal di Alveoli
Tanpa infeksi
Inflamasi disebar
oleh limfe
Fibrosis
Timbul jar. Ikat sifat
Elastik
& tebal.
Kalsifikasi
- Batuk Alaveolus tidak
- Spuntum purulen
Exudasi kembali
saat
- Hemoptisis ekspirasi
- BB menurun Nekrosis/perkejuan
Gas
tidak dapat
Kavitasi berdifusi dgn. Baik.
Sesak
Kuman
Infeksi primer
Sembuh total Sembuh dgn. Sarang Komplikasi
ghon - Menyebar ke seluruh
tubuh scr. Bronkhogen,
limphogen, hematogen
Infeksi post primer Kuman dormant
Muncul
bertahun kemudian
Diresorpsi
kembali/sembuh Membentuk jar.
keju Sarang meluas
Jika dibatukkan sembuh dgn.
membentuk kavitas. Jar. Fibrotik
.
Kavitas
meluas Memadat &
membungkus diri Bersih & menyembuh
Membentuk
sarang tuberkuloma
Gejala Klinis
1.
Demam
(subfebris, kadang-kadang 40 - 41 C, seperti demam influensa.
2.
Batuk
(kering, produktif, kadang-kadang hemoptoe (pecahnya pembuluh darah).
3.
Sesak
napas, jika infiltrasi sudah setengah bagian paru.
4.
Nyeri
dada, jika infiltrasi sudah ke pleura.
5.
Malaise ,
anoreksia, badan kurus, sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam.
Pengkajian (Doegoes, 1999)
1.
Aktivitas
/Istirahat
-
Kelemahan
umum dan kelelahan.
-
Napas
pendek dgn. Pengerahan tenaga.
-
Sulit
tidur dgn. Demam/kerungat malam.
-
Mimpi
buruk.
-
Takikardia,
takipnea/dispnea.
-
Kelemahan
otot, nyeri dan kaku.
2.
Integritas
Ego :
-
Perasaan
tak berdaya/putus asa.
-
Faktor
stress : baru/lama.
-
Perasaan
butuh pertolongan
-
Denial.
-
Cemas,
iritable.
3.
Makanan/Cairan
:
-
Kehilangan
napsu makan.
-
Ketidaksanggupan
mencerna.
-
Kehilangan BB.
-
Turgor
kulit buruk, kering, kelemahan otot, lemak subkutan tipis.
4.
Nyaman/nyeri
:
-
Nyeri
dada saat batuk.
-
Memegang
area yang sakit.
-
Perilaku
distraksi.
5.
Pernapasan
:
-
Batuk
(produktif/non produktif)
-
Napas
pendek.
-
Riwayat
tuberkulosis
-
Peningkatan
jumlah pernapasan.
-
Gerakan
pernapasan asimetri.
-
Perkusi
: Dullness, penurunan fremitus pleura
terisi cairan).
-
Suara
napas : Ronkhi
-
Spuntum :
hijau/purulen, kekuningan, pink.
6.
Kemanan/Keselamatan
:
-
Adanya
kondisi imunosupresi : kanker, AIDS, HIV positip.
-
Demam
pada kondisi akut.
7.
Interaksi
Sosial :
-
Perasaan
terisolasi/ditolak.
Diagnosa Keperawatan
1.
Bersihan
jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi yang kental/darah.
2.
Kerusakan
pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveolar-kapiler.
3.
Perubahan
nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan produksi
spuntum/batuk, dyspnea atau anoreksia
4.
Resiko
tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer,
penurunan geraan silia, stasis dari sekresi.
5.
Kurang
pengetahuan tentang kondisi, terapi dan pencegahan berhubungan dengan
infornmasi kurang / tidak akurat.
Intervensi
Diagnosa
Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi yang kental/darah.
Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif.
Kriteria hasil :
Ü Mencari posisi yang nyaman yang memudahkan
peningkatan pertukaran udara.
Ü Mendemontrasikan batuk efektif.
Ü Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan
sekresi.
Rencana Tindakan :
1.
Jelaskan
klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan
sekret di sal. pernapasan.
R/
Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien
terhadap rencana teraupetik.
2.
Ajarkan
klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.
R/
Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan
frustasi.
3.
Napas
dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin.
R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.
4.
Lakukan
pernapasan diafragma.
R/
Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan meningkatkan ventilasi
alveolar.
5.
Tahan
napas selama 3 - 5 detik kemudian secara
perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut.
Lakukan
napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan
kuat.
R/
Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah pengeluaran sekresi sekret.
6.
Auskultasi
paru sebelum dan sesudah klien batuk.
R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi
keefektifan upaya batuk klien.
7.
Ajarkan
klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang
adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak
kontraindikasi.
R/
Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus,
yang mengarah pada atelektasis.
8.
Dorong
atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.
R/
Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut.
9. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
Dengan
dokter, radiologi dan fisioterapi.
Pemberian
expectoran.
Pemberian
antibiotika.
Konsul photo toraks.
R/
Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan
kondisi klien atas pengembangan parunya.
Diagnosa
Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveolar-kapiler.
Tujuan : Pertukaran gas efektif.
Kriteria hasil :
Ü Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang
efektif.
Ü Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada
paru.
Ü Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.
Rencana tindakan :
1.
Berikan
posisi yang nyaman, biasanya dengan
peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk
duduk sebanyak mungkin.
R/
Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekpsnsi paru dan ventilasi pada
sisi yang tidak sakit.
2.
Observasi
fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan
tanda-tanda vital.
R/
Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat
stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan
dengan hipoksia.
3.
Jelaskan
pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan.
R/
Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan
kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
4.
Jelaskan
pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru-paru.
R/
Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan klien terhadap
rencana teraupetik.
5.
Pertahankan
perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan
lebih lambat dan dalam.
R/
Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat dimanifestasikan
sebagai ketakutan/ansietas.
6.
Kolaborasi
dengan tim kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
Pemberian antibiotika.
Pemeriksaan sputum dan kultur sputum.
Konsul photo toraks.
R/Mengevaluasi
perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.
Diagnosa
Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan
produksi spuntum/batuk, dyspnea atau anoreksia
Tujuan : Kebutuhan nutrisi adekuat
Kriteria hasil :
Ü Menyebutkan makanan mana yang tinggi protein
dan kalori
Ü Menu makanan yang disajikan habis
Ü Peningkatan berat badan tanpa peningkatan edema
Rencana tindakan
1.
Diskusikan
penyebab anoreksia, dispnea dan mual.
R/
Dengan membantu klien memahami kondisi dapat menurunkan ansietas dan dapat
membantu memperbaiki kepatuhan teraupetik.
2.
Ajarkan
dan bantu klien untuk istirahat sebelum makan.
R/
Keletihan berlanjut menurunkan keinginan untuk makan.
3.
Tawarkan
makan sedikit tapi sering (enam kali sehari plus tambahan).
R/
Peningkatan tekanan intra abdomen dapat menurunkan/menekan saluran GI dan
menurunkan kapasitas.
4.
Pembatasan
cairan pada makanan dan menghindari cairan 1 jam sebelum dan sesudah makan.
R/ cairan dapat lebih pada lambung, menurunkan
napsu makan dan masukan.
5.
Atur
makanan dengan protein/kalori tinggi yang disajikan pada waktu klien merasa
paling suka untuk memakannya.
R/
Ini meningkatkan kemungkinan klien mengkonsumsi jumlah protein dan kalori
adekuat.
6.
Jelaskan
kebutuhan peningkatan masukan makanan tinggi elemen berikut
a. Vitamin B12 (telur, daging ayam, kerang).
b. Asam folat (sayur berdaun hijau,
kacang-kacangan, daging).
c. Thiamine (kacang-kacang, buncis, oranges).
d. Zat besi (jeroan, buah yang dikeringkan,
sayuran hijau, kacang segar).
R/ Masukan vitamin harus ditingkatkan untuk
mengkompensasi penurunan metabolisme dan penyimpanan vitamin karena kerusakan
jarinagn hepar.
7.
Konsul
dengan dokter/shli gizi bila klien tidak mengkonsumsi nutrien yang cukup.
R/
Kemungkinan diperlukan suplemen tinggi protein, nutrisi parenteral,total, atau
makanan per sonde.
Daftar Pustaka
Amin, M.,
(1999). Ilmu Penyakit Paru.
Surabaya :Airlangga Univerciti Press
Carpenito,
L.J., (1999). Rencana Asuhan &
Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2
Jakarta : EGC
(2000). Diagnosa Keperawatan.
Ed. 8. Jakarta : EGC
Doengoes,
(1999). Perencanaan Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC
Makalah
Kuliah . Tidak diterbitkan.
Mansjoer,
Arif., et all. (1999). Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran UI :
Media Aescullapius.
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Gaguk Eko Waluyo
N I M : 019930016 B
Ruangan : Paru Laki-Laki No. Reg. : 10079691
Pengkajian : Tanggal 4-9 - 2001 Jam : 11.00 WIB
-------------------------------------------------------------------------------------------------
I.
IDENTITAS
Nama : Tn. Diran (D) Tgl.
MRS : 30 - 9 - 2001
Umur : 73 tahun Diagnosa
: TB paru + Hemaptoe
Jenis kelamin : Laki-Laki
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta/pedagang makanan
Pendidikan : SLTA
Alamat : Girilaya 11/17 Surabaya
Alasan Dirawat : Batuk
darah selama 1 jam kurang lebih 5 sendok makan, dan GCS 4 - 4 - 4
Keluhan Utama : Klien
mengatakan sesak napas
Upaya yang telah
dilakukan : Telah diberikan bantuan oksigen 2l/menit .
Terapi/operasi yang
pernah dilakukan : minum obat OAT teratur
II.
RIWAYAT KEPERAWATAN
Riwayat Penyakit
Sebelumnya
Klien mempunyai TB paru sejak 5 tahun yang
lalu, minum obat OAT secara teratur dan mempunyai penyakit kencing batu sejak
tahun 1996.
Riwayat Penyakit Sekarang
Batuk darah sejak 1 hari sebelum MRS, tanggal
30 - 8 - 2001 batuk darah kira-kira 5 sendok makan, sebelumnya batuk berdahak
putih. Lama-lama penderita tidak sadar lalu di bawa ke rumah sakit.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Istrisekarang adalag istri ke dua, tidak
mempunyai penyakit yang berbahaya, menular atau menurun. Kedua anaknya juga
tidak mempnyai penyakit yang berat, hanya batuk pilek dibelikan obat sembuh.
Genogram
Keadaan Kesehatan Lingkungan
Klien bertempat tinggal di Surabaya, yang
penduduknya padat, dan udara panas, pada daerah tempat tinggalnya antar rumah
sangat rapat, udara bersih.
Alat Bantu yang Dipakai
Klien tidak memakai alat bantu, baik gigi, kaca
mata maupun pendengaran.
III.
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN
FISIK
Keadaan Umum
Klien dalam keadaan lemah, kelin tidur
dalamposisi head down /trendenlenbeg, kaki terpasang infus RL tetesan 20
tetes/menit, dan terpasang oksigen 2 l /menit.
Tanda-Tanda Vital
Suhu 36,8 celcius, pada axilla, nadi 92
x/menit, tidak teratur, Tensi : 160/90 mmHg. Lengan kanan, RR = 30 x/menit,
dengan memakai pernapasan perut dan bantuan otot pernapasan
sternokleidomastoid.
Body System
Pernapasan (B1)
Hidung terpasang kanula oksigen 2l/menit
Trachea tidak ada kelainan
Terdapat retraksi dada, batuk darah
kira-kira 200 cc, napas dangkal.
Suara tambahan terdengar bunyi ronchi.
Bentuk dada simestris.
CardioVaskuler (B2)
Dada terasa neyri bila untuk membatukan dahak.,
palpitasi tidak ada, clubbing fingger tidak ada.
Suara jantung normal.
Edema :
tidak ada.
Persyarafan (B3)
Kesadaran Compomentis, GCS : 4 - 5 - 6
Kepala dan wajah : tak da kelainan.
Mata : sklera putih, Conjungtiva :merah muda,
pupil : isokor.
Leher : tak ada kelaianan.
Reflek batuk ada, tapi tidak keras.
Persepsi
sensoris :
Pendengaran :
normal /dbn.
Penciuman :
normal /dbn.
Pengecapan :
normal /dbn.
Penglihatan :
normal /dbn.
Perabaan :
normal /dbn.
Perkemihan
Produksi urine : ± 1500 ml. Tak tentu.
Warna : kuning kecoklatan, Bau : Khas.
Tidak ada masalah
Pencernaan - Eliminasi Alvi
Mulut dan tenggorokan : mulut keadaan kotor ada
bekas cairan darah.
Abdomen : tak ada kelainan.
Rektum tak ada kelainan, BAB 1 x/hari,
Diet TKTP, Bubur, tiap makan dihabiskan.
Tulang - Otot - Integumen
Kemampuan pergerakan bebas, perese tidak ada.
Extrimitas atas dan bawah tidak ada kelainan
Tulang belakang tidak ada kelainan.
Kulit : kuning kecoklatan
Akral dingin basah.
Turgor cukup.
Sistem Endokrine
Tidak ada kelainan
Sosial / Interaksi
Hubungan dnegan klien : kenal
Dukungan keluarga : aktif
Dukungan kelompok/teman/masyarakat : kurang.
Reaksi saat interaksi : kooperatif
Spiritual
Konsep tentang penguasa kehidupan Alloh
Sumber kekuatan/harapan di saat sakit : Alloh.
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan
saat ini : sholat
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk
melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini lewat ibadah.
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong
dalam menghadapi situasi sakit saat ini : Ya.
Keyakinan/kepercayaa bahwa penyakit dapat
disembuhkan : ya
Persepsi terhadap penyebab penyakit :
cobaan/peringatan.
Pemeriksaan Penunjang
Photo thoraks terakhir :
-
Infiltrat
pada kedua apex paru ka-ki
-
Fenting
diafragma ka-ki
-
Kalsifikasi
pada parenkhim paru ka-ki
-
Laboratorium
tanggal 31 - 8 - 2001
Hb. 14,1 (13,5 - 18,9)
Leukosit : 12.250 (4.000 - 11.000/cmm)
Kreatinin Serum: 2,1 (0,7 - 1,3 mg/dl)
BUN = 36 (10 - 20 mg/dl)
-
Lab.
Tanggal 3 - 9 - 2001
TTH = negatip,
Gram ; positip, negatif (saliva).
Terapi
-
Injeksi
Transamin 3 x 1 amp.
-
Ampicillin 4 x 1 gr.
-
Codein 3
x 1
Tanda Tangan
Mahasiswa
Gaguk Eko Waluyo
NIM.: 019930016 B
ANALISA DATA
NO
|
DATA
|
KEMUNGKINAN PENYEBAB
|
MASALAH
|
|
S: Klien mengatakan kemarin sudah tidak batuk darah lagi dan
sesak, sekarang kalau batuk darah lagi dan sesak.
O : Klien tampak diam, (setelah batuk darah)
: Nadi 92 x/menit
: Keluar keringat dingin basah
: Klien tampak menanyakan masalah klien ke
dokter
S. Klien mengatakan segala keperluannya
dibantu karena oleh dokter tidak boleh bergerak.
O : Klien tampak segala keperluannya dibantu
istrinya seperti makan, minum BAB,BAK dll.
: Skala AKS = 0
S : Klien mengelun nyeri dada bila untuk
batuk
O: Klien tamapak kalau batuk tidak terlalu
keras, tampak memegangi dadanya.
: Klien tampak dian menyeringai.
: Nadi 92 x/menit.
: Skala nyeri = 2
S: Klien mengatakan napasnya sesak lagi.
O : Klien tampak napasnya cepat memakai
pernapasan perut (RR = 30 x/menit).
: Tampak ada bantuan otot pernapasan
sternokleidomastoid.
: Terpasang oksiegen 2 l/menit
: Posisi klien tredenlenbeg (head down).
: Batuk darah ± 200cc.
S: Klien mengatakan baru saja batuk darah ±
1/3 gelas besar.
O : Klien kedaaan posisi tredelenbeg (head
down)
: Di mulut masih ada bekas darah.
: Klien tampak batuk sambil mengeluarkan
darah.
: Sampai jam 10.00 WIB darah yang
dikeluarakan ± 200 cc
|
=
Kurang akurat informasi yang diterima
= Pendidikan klien
= Stress
Fisiologi Emosional Kognitip
- nadi cepat - diam - sering
-
Diaphoresis - takut menanyakan
Ansietas
-Klien dengan dx. TB paru dengan hemamptoe.
- Dapat advis dokter tidak boleh bergerak
Segala kperluannya dibantu oleh istrinya
seperti makan, minum BAB,BAK dll.
Sindrom perawatan diri
Di alveoli terjadi inflamasi, kalsifikasi,
eksudasi, nekrosis, dan akhirnya terjadi kavitasi
Batuk dengan tekanan keras pembuluh darah
arteri pulmonalis pecah
Batuk darah Merangsang ujung
saraf
terbuka
Nyeri
Inflamasi
Fibrosis disebar oleh limfe
Timbul jar. Ikat sifat Elalastik
& tebal.
Alveolus tidak
kembali
saat ekspirasi
Gas tidak dapat berdifusi
dgn. Baik.
Sesak
Gangguan pertukaran gas
Adanya
inflamasi
Fibrosis
Kalsifikasi
- Batuk
Eksudasi - Spuntum
Pururlen
Nekrosisi/perkejuan
Kavitasi ---------------- Hemoptisis
Bersihan jalan napas tak
efektif
|
Ansietas
Sindrom perawatan diri
Nyeri
Gangguan pertukaran gas
Bersihan jalan napas tak efektif
|
|
|
|
|
RENCANA TINDAKAN PERAWATAN
Tanggal 5 September 2001
Diagnosa
Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi yang kental/darah.
Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif (1 hari).
Kriteria hasil :
Ü Klien tidak ada suara napas tambahan.
Ü Klien mencari posisi yang nyaman yang
memudahkan peningkatan pertukaran udara bila diindikasikan.
Ü Klien minum banyak ( 1500 - 2000 cc)untuk
menurnkan kekentalan sekret.
Rencana Tindakan :
1.
Ajarkan klien tentang metode yang tepat
pengontrolan batuk agar tidak keras-keras..
R/
Batuk yang keras menyebabkan perdarahan pembuluh adrah pada pulmonal.
2.
Lakukan
pernapasan diafragma.
R/
Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan meningkatkan ventilasi
alveolar.
3.
Auskultasi
paru sebelum dan sesudah klien batuk.
R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi
keefektifan upaya batuk klien.
4.
Ajarkan
klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi
yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak
kontraindikasi.
R/
Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus,
yang mengarah pada atelektasis.
5.
Dorong
atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.
R/
Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut.
6.
Jelaskan
pada klien dan keluarga mematuhi anjuran dari dokter dan perawat : seperti
menghindari makanan yang menyebabkan batuk, serta bau-bauan.
R/
Dengan informasi yang jelas klien diharapkan dapat bekerja sama dalam pemberian
terapi.
7. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
Pemberian obat transamin 3 x 1 amp., codein 3 x
1 tab, posisi tredelenbeg (head down)
R/
Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas perdarahan klien dari batuk darahnya
Diagnosa
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveolar-kapiler.
Tujuan : Pertukaran gas efektif (1 hari).
Kriteria hasil :
Ü
Ü Klien mengetahui penyebab dari batuk daraha
Ü Klien tidak sesak napas lagi ( R = normal)
Ü Tidak memakai oksigen tambahan.
Rencana tindakan :
1.
Berikan
posisi yang nyaman, sesuai yang
diindikasikan oleh dokter.
R/
Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekpsnsi paru dan ventilasi pada
sisi yang tidak sakit.
2.
Observasi
fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan
tanda-tanda vital.
R/
Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat
stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan
dengan hipoksia.
3.
Berikan
Oksigen sesuai advis dokter 2 l/menit
R/
dapat mengurangi sesak napas / menambahi kekurangan oksigennya.
4.
Jelaskan
pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan dan
jelaskan tentang etiologi /faktor pencetus adanya sesak..
R/
Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan
kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
5.
Pertahankan
perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan
lebih lambat dan dalam.
R/
Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat dimanifestasikan
sebagai ketakutan/ansietas.
6.
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
Pemberian antibiotika.
R/Mengevaluasi
perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.
TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal
: 6 September 2001
Diagnosa
: Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dnegan sekresi yang kental/
sekresi darah.
1.
Mengajarkan
klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk agar tidak keras-keras.
2.
Auskultasi
paru sebelum dan sesudah klien batuk.
3.
Menganjurkan untuk minum agar menurunkan viskositas
sekresi : mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000
sampai 1500 cc/hari
4.
Mendorong
keluarga dalam memberikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.
5.
Menjelaskan
pada klien dan keluarga mematuhi anjuran dari dokter dan perawat : seperti
menghindari makanan yang menyebabkan batuk, serta bau-bauan, menghindari banyak
bergerak/bicara, tidak boleh batuk dengan keras-keras.
6.
Memberikan
advis dokter :
Pemberian obat transamin 3 x 1 amp., codein 3 x
1 tab, posisi tredelenbeg (head down)
R/
Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas perdarahan klien dari batuk darahnya
Diagnosa
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveolar-kapiler.
1.
Memberikan
posisi yang nyaman, sesuai yang diindikasikan
oleh dokter.
2.
Observasi
fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan
tanda-tanda vital.
3.
Memberikan
Oksigen sesuai advis dokter 2 l/menit
4.
Menjelaskan
pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan dan
jelaskan tentang etiologi /faktor pencetus adanya sesak..
5.
Menganjurkanklien
untuk berperilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan
pernapasan lebih lambat dan dalam.
Diagnosa keperawatan
(Berdasarakan Prioritas)
1.
Bersihan
jalan napas tak efektif berhubungan dnegan sekresi yang kental/sekresi darah.
2.
Gangguan
pertukaran gas berhubungan dnegan kerusakan membran alveolar - kapiler.
3.
Gangguan
rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan pecahnya pembuluh darah pulmonal bila
batuk darah.
4.
Ansietas
berhubungan dnegan informasi yang kurang/tidak akurat tentang terjadinya batuk
darah.
5.
Sindrom
kurang perawatan diri berhubungan dnegan tindakan perawatan dari batuk darah.
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 6 September 2001
Diagnosa
Bersihan jalan napas
tak efektif berhubungan dnegan sekresi yang kental/sekresi darah.
S
: Klien mengatakan sudah sesak lagi.
O
; Klien tampak memakai pernapasan perut (R ; 20 x/menit).
: Possi klien masih tredelenbeg.
: Tidak ada bantuan otot-otot pernapasan
ketika bernapas.
: Terapi Oksigen sudah dilepas.
A
: Masalah teratasi
P
: Dihentikan, kecuali No. 3, 4, 7.
Diagnosa Gangguan pertukaran gas berhubungan dnegan
kerusakan membran alveolar - kapiler.
S
: Klien mengatakan batuk darahnya sudah tidak lagi.
O:
Klien keadaan masih agak lemah.
: Posisi tredelenbeg.
: Klien masih tampak batuk, tapi tidak keras
dan tak ada darahnya.
: Klien tampak bisa tersenyum.
A
: Masalah belum teratasi
P
: Dilanjutkan No. 1, 2, 5, 6.
ConversionConversion EmoticonEmoticon