Asuhan Keperawatan Miokard
Infark Pada Klien Tn. S.,
di Ruang IRD lantai 1 RSUD Dr Soetomo Surabaya.
I.
Identitas Klien
Nama : Tn. T Tanggal MRS : 6 – 12 - 2001
Sumber
Informasi : Pasien dan istrinya Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki Keluarga Terdekat : Istri
Alamat : Tetik 05/2 Kranjan Pendidikan : SMA
Status
Perkawinan : Kawin Pekerjaan : Swasta
II.
Status Kesehatan Saat ini :
1.
Alasan kunjungan/keluhan utama : Klie dirujuk dari
RS Anwar medica dengan indikasi, Gagal jantung / PJK, Saat dikaji
Klien : masih mengeluh sesak napas dan badan terasa lemah. Keringan dingin, Rasa
seperti demam, ,
2.
Faktor pencetus : Waktu tidur malam dan bila
terlalu lelah
3.
Lama keluhan :
1 bulan sebelum MRS
4.
Timbulnya keluhan :
bertahap
5.
Faktor yang memperberat : Bila batuk atau melakukan aktivitas.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Bangun dan duduk sebentar, Pergi ke RSU
Anwar medica, dirawat 1 minggu kemudian dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
6.
Diagnosa medik : Decompensasi Cordis / Old Myocard
Infark
III.Riwayat
kesehatan yang lalu
1.
Penyakit yang pernah dialami
·
kanak-kanak , panas, batuk, pilek
·
Operasi :
Tidak pernah
2.
Alergi : --
3.
Imunisasi : --
4.
Kebiasaan
: Merokok kretek dan sudah berhenti sejak tahun 1992
5.
Obat-obatan
:
6.
Pola nutrisi
:
·
Frekwensi makan
: 3 kali sehari
·
Berat badan :
53 kg
·
Tinggi badan : 170 cm
·
Jenis makanan
: nasi, sayur, lauk, buah
·
Makanan yang disukai : semua makanan suka
·
Makanan yang tidak diskai : tidak ada
·
Makanan pantang : Tidak Ada
·
Nafsu makan : Normal
·
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang berta badan
7.
Pola eliminasi :
·
Buang air besar
·
Frekuensi : 1-3 x per hari Penggunaan
pencahar : tidak ada
·
Waktu :
pagi hari dan siang hari
·
Warna :
kuning
·
Konsistensi : lembek
·
Buang air kecil
·
Frekuensi : 4-5 x per hari
·
Warna :
kuning
·
Bau :
amoniak
8.
Pola tidur dan istirahat
·
Waktu tidur
(jam) : 21.00 sampai 05.00 Wib
·
Lama tidur/hari :
8 jam
·
Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada
·
kebiasaan tidur :
memakai bantal lebih dari tiga
·
kesulitan dalam hal tidur :Sering
terbangun saat tidur karena sesak napas dan nyeri dada
9.
Pola aktifitas dan latihan
·
Kegiatan dalam pekerjaan : Naik dan turun tangga
·
Olah raga
·
Jenis :
Jalan kaki
·
Freakuensi : tidak tentu
·
Kegiatan di waktu luang : Membaca
·
Kesulitan dalam hal :(X) mudah merasa lelah
10. Pola
bekerja
·
Jenis pekerjaan : Berat lama 23
tahun
·
Jumlah jam kerja : 07.00 – 17.00.00 lama : 10
jam
·
Jadwal kerja : teratur
·
Lain-lain (sebutkan) : tidak ada
V. Riwayat
lingkungan
- Kebersihan : kurang
- Bahaya : tidak ada
- Polusi : jalan besar dan tempat sampah
VI. Aspek
Psikososial
1.
Pola pikir dan persepsi
·
Alat bantu yang digunakan : kaca mata
·
Kesulitan yang dialami : sering pusing
2.
Persepsi diri
·
Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah
penyakitnya dapat sembuh/tidak ?
·
Harapan setelah menjalani perawatan : ingin
merubah semua kebiasaan yang dapat
mengganggu kesehatannya.
·
Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua
kebiasaan dibatasi
3.
Suasana hati : cemas, pasrah dengan penyakitnya
Rentang perhatian : sangat rentang
4.
Hubungan/komunikasi
·
Bicara : jelas, Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah : Jawa
·
Tempat tinggal : Dengan istri dan 4 orang
anak
·
Kehidupan keluarga :
·
adat yang dianut : Jawa
·
pembuatan keputusan : Sendiri, kadang dibantu
istri.
·
pola komunikasi : baik
·
keuangan : memadai
·
kesulitan dalam keluarga : tidak ada
·
Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan
masalah (X) lain-lain : marah
5.
Kebiasaan seksual
·
Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi
sebagai berikut :
( X) fertilitas (X) Libido (X)
ereksi
·
Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang
terbuka.
6.
Pertahanan koping
·
Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh istri
·
Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banyak
mengeluh
·
Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola
kebiasaan yang kurang menguntungkan.
·
Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan
aman : membantu dalam pelayanan perawatan
7.
Sistem nilai dan kepercayaan
·
Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga
·
Apakah agama, kepercayaan, Tuhan penting buat
anda ? (X) Ya
·
Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan
(macam dan frekuensi)sebutkan : Pengajian 1 kali seminggu.
·
Kegiatan agama
atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan :
sholat lima waktu.
8.
Tingkat perkembangan
Usia : 50
thn Karakteristik :
VII. PENGKAJIAN FISIK
Kepala, mata, kuping, hidung, dan tenggorokan
Kepala :
Bentuk bulat lonjong
Keluhan yang berhubungan : pusing
Mata :
Ukuran pupil :
isokor : - Reaksi terhadap cahaya : baik, akomodasi : baik, bentuk: simetris, Konjungtiva : tidak
anemis, Fungsi penglihatan : terganggu ,
Tanda-tanda radang : tidak ada, Pemeriksaan mata terakhir : Lupa , operasi :
tidak, Klien memakai kaca mata ,
lensa kotak : tidak.
Hidung :
Reaksi alergi : tidak ada , pernah mengalami flu : pernah,
bagaimana frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun, sinus : - , perdarahan : tidak ada
Mulut dan tenggorokan:
Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak,
kesulitan menelan : tidak, pemeriksaan
gigi terakhir : tidak pernah.
Pernafasan :
Suara paru : whezing (-), Ronchi basah (+), pola napas :
teratur, Batuk (+), sputum :(-), nyeri :
(-), kemampuan melakukan aktifitas : terbatas, Batuk darah : (-), Ro terakhir
: MRS, Hasil : ada di dokter.
Sirkulasi:
Nadi perifer : Cukup,
Capilary refilling : Kurang dari
3 detik, Distensi vena jugularis :Ada ,
Suara jantung : aritmia (-), Suara jantung tambahan : (-), Irama jantung
(monitor) : (-), , Edema : (+), Palpitasi : (-), Baal : (+), Perubahan warna
kulit : tidak tampak, Clubbing : (-),
Keadaan ektremitas : edem perifer (++) ,
Syncope :kadang , Rasa pusing : (+), Monitoring hemodinamika : CVP: tidak
dipasang. Reflek Hepatojugularis (+)
Nutrisi:
Jenis diet : Tingi kalori, tinggi protein , nafsu Kurang
, rasa mual : kadang-kadang, muntah
, intake cairan : Peroral 1500 - 2000
cc/24 jam
Eliminasi:
Pola rutin : b.a.b. penggunaan laksantia : (-), Colostomy :
(-), Ileostomy :(-), Konstipasi: (-)
Diare : Kurang Lebih Satu Bulan
Pola rutin : b.a.k. Inkontinensia : (-), Infeksi : ginjal,
Hematuria :(-), Cateter :(-), Urine out put : 500 cc/24 jam
Reproduksi
Kehamilan :(-), Perdarahan :(-), Pemeriksaan Pap smear
terakhir :(-), Hasil:(-), Keputihan : (-), Pemeriksaan sendiri: (-), Prostat :
normal, Penggunaan kateter : (-)
Neurologis
Tingkat kesadaran : compas mentis, Orientasi : baik,
Koordinasi : kurang, Pola tingkah laku : masih dalam batas normal, Riwayat
epilepsi/kejang/parkinson : (-), Refleks: baik, kekuatan menggenggam: menurun,
Pergerakan ekstremitas : terbatas
Muskuloskeletal
Nyeri : sendi (-), Pola latihan gerak : berkurang, Kekakuan
: tidak ada
Kulit Warna : Sawo matang , Turgor : Normal , integritas :
dalam batas normal.
ANALISA DATA
KARATERSTIK DATA
|
KEMUNGKINAN PENYEBAB
|
MASALAH
|
Data subyektif :
Klien mengeluh lemah, cepat lelah, sesak napas, sulit melakukan
aktivitas karena lelah, terasa berdebar –debar. Sering terbangun pada malam
hari karena sesak dan nyeri dada
Data Obyektif :
Tensi 80/60, Nadi 100 X/menit, ireguler, kulit dingin, Cappilary
refill kurang dari 3 detik, CTR 60 %,
oedema paka kedua tungkai.
|
Menurunnya
Kontraksi Jantung
|
Penurunan
Cardiac out put
|
Data Subyektif
Klien mengeluh sesak bila bangun dari posisi tidur.
Data
Obyektif
Berkeringat
dingin bila merubah posisi dari tidur langsung duduk.
Tanda vital setelah bangun dari tempat tidur : tensi
:80/60 mmHg
Nadi
: 124 x/mnt
Resp. :30x/mnt.
|
Ketidak
seimbangan antara suplai dan kebutuhan akan oksigen
|
Tidak
toleransi terhadap aktivitas
|
Data
Subyektif :
Pasien
mengatakan bahwa ia cemas dengan penyakinya karena kata orang
penyakitnya(jantrung) berbahaya ,
Pasien bertanya tentang –perkembangan penyakitnya
Data
obyektif :
Klien
sering merenung dan susah tidur, banyak bertanya , Ekpresi wajah cemas, Nadi
100 X/menit
|
Kurangnya
informasi tentang penyakitnya
|
Cemas
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1.
Penurunan Caediac Out Put sehubungan dengan penurunan
Kontraksi myocard.
2.
Tidak toleransi terhadap aktivitas sehubungan dengan
ketidak seimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen.
3.
Cemas sehubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang
penyakit dan perkembangannya.
ASUHAN KEPERAWATAN
NO.
|
DX
PERAWATAN
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
Penurunan
Cardiac out put sehubungan menurunnya kontrasi jantung
Data
Subyektif :
Klien
mengeluh lemah, keringat dingin
Data Obyektif :
Tensi
80/60, Nadi 100 X/menit, ireguler, kulit dingin, Cappilary refill kurang dari
3 detik, CTR 60 %, oedema paka kedua
tungkai.
|
Pasien
akan mendemostrasikan keadaan jantung yang stabil.
Kriteria
:
1.
Tekanan Darah Dalam batas normal. (120/80 mmHg
2.
Nadi 80 X /menit
3.
Tidak terjadi aritmia
4.
Denyut jantung dan irama jantung teratur
5.
Cappilary refill kurang dari 3 detik
|
1.
Kaji dan lapor tanda penurunan
CO.
2.
Monitor dan catat ECG secara
continue untuk mengkaji rate, ritme dan setiap perubahan per 2 atau 4 jam
atau jika perlu. Buat ECG 12 lead.
3.
Kaji dan monitor tanda vital dan
parameter hemodinamik per 1 – 2 jam atau indikasi karena keadan klinik.
4.
Mempertahankan bed rest dengan
kepala tempat tidur elevasi 300 selama 24 – 48 jam pertama
5.
Mulai pasang IV line.
6.
Memberi obat – obatan arythemia,
nitrat. Beta blocker.
7.
Melanjutkan pengkajian dan moitor
tanda penurunan CO. Auskultasi suara paru – paru dan jantung tiap 4 – 8 jam.
|
Rasional :
Kejadian mortality dan morbidity i 24 jam pertama.
Rasional :
Ventrikal vibrilasi sebab utama kematian terjadi dalm 4 – 12 jam I dari
terjadinya serangan. ECG 12 lead mengidentufikasi lokasi MI.
Rasional :
Mendeteksi terjadinya disfungsi myocard karena komplikasi.
Rasional : Untuk mengurangi tuntutan kebutuhan 02
myocard.
Rasional : Siap membantu pengaturan pemberian obat –
obat IV.
Rasional : Monitor tanda – tanda komplikasi awal,
Contoh : MI yang meluas, cardioganic yang meluas, cardioganic shock. Heart
failure. Miocardial ruptur, yang mungkinterjadi dalam 10 hari dari terjadinya
serangan, monitor yang hati – hati diperlukan untuk mendeteksi hipotensi dan
distitmia dan melangkah ke level aktifitas berikutnya yang sesuai.
|
|
|
|
1.
Kaji tanda – tanda dan ekspresi
verbal dari kecemasan.
2.
Mulai melakukan tindakan untuk
mengurangi kecemasan. Beri lingkungan yang tenang dan suasana penuh
istirahat. Memberi obat – obatan yang sedatif sesuai pesanan.
3.
Temani pasien selama periode
kecemasan tinggi beri kekuatan, gunakan suara tenang.
4.
Berikan penjelasan yang singkat
dan jelas untuk semua prosedur dan pengobatan.
5.
Ijinkan anggota keluarga membantu
pasien, bila mungkin rujuk ke penasihat spiritual
6.
Mendorong pasien mengekspresikan
perasaan perasaan, mengijinkan pasien menangis.
7.
Mulai teknik relaksasi contoh :
nafas dalam, visual imergery, musik – musik yang lembut.
|
Rasional
: Level kecemasan berkembang ke panik yang merangsang respon simpatik dengan
melepaskan katekolamin. Yang mengkontribusikan peningkatan kebutuhan O2
myocard.
Rasional :
Mengurangi rangsangan eksternal yang tidak perlu.
Rasional :
Pengertian yang empati merupakan pengobatan dan mungkin meningkatkan
kemampuan copyng pasien.
Rasional : Memberi informasi sebelum prosedur dan
pengobatan meningkatkan komtrol diri dan ketidak pastian.
Rasional : Penggunaan support system pasien dapat
meningkatkan kenyamanan dan mengurangi kelengangan.
Rasional : Menerima ekspresi perasaan membantu kemampuan
pasien untuk mengatasi ketidak tentuan pasien dan ketergantungannya.
Rasional :
Untuk mengalihkan pasien dari peristiwa – peristiwa yang baru saja terjadi.
|
|
Intoleransi
aktifitas sehubungan dengan ketidakseimbangan antara pemasukan dan kebutuhan
O 2
Do. :
berkeringat dingin bila merubah posisi dari tidur langsung duduk.
Tanda
vital setelah bangun dari tempat tidur : tensi : 80/60 mmHg
Nadi :
124 x/mnt
Resp.
:30x/mnt.
Ds.
:Klien mengeluh sesak bila bangun dari posisi tidur.
|
|
Kaji hal
hal lain yang menyebabkan klien lemah,seperti nyeri dan obat
Monitor
tingkat intoleransi aktifitas
Tingkatkan
aktifitas klien sesuai kemampuan
Bantu
klien untuk merawat diri sendiri dan pemenuhan kebutuhan dasar
|
Untuk
mengetahui respon klien terhadap aktifitas. Untuk mengetahui tingkat
aktifitas yang dapat ditolerir oleh klien.
Kelemahan
dapat disebabkan oleh hal lain seperti
nyeri dan obat obatan
Untuk
menghindari adanya aktifitas yang berlebihan, sehingga berakibat fatal.
Dapat
meningkatkan kompensasi jantung terhadap aktifitas
Dilakukan
dengan maksud untuk memenuhi kebutuhan dasar klien
|
Pelaksanaan
|
Pelaksanaan
|
Evaluasi
|
09.00
09.15
09,30
09.45
10.10
10.25
10.45
11.10
|
Memberikan Posisi Tidur dengan
kepala tempat tidur 30 0
Memberikan Oksigen 2 Liter
permenit
Mengobservasi tanda – tanda
vital
Memasang Infus
Melakukan EKG
Mengambil darah untuk
pemeriksaan ABGs, Darah lengkap
Membawa pasien untuk foto
rontgen
Memberikan Injeksi dopamin 2 mg
secara intravena
Memonitor tanda – tanda vital
Pasien di pindahkan ke ruangan
ICCU
|
Pasien mengatakan merasa agak lega dengan posisi yang diberikan
Oksigen diberikan secara nasal
Tensi 80 / 60 mmHg
Nadi 102 kali / menit
Suhu 36,5 o C
IVFD RL 500 cc / 24 Jam,
berhasil dipasang dan menetes lancar
Melakukan EKG : Interprestasi
hasil : Old Myocard Infark
Hasil Rontgen : Cardiomegali
Dopamin dapat diberikan secara
intravena
Tensi 100/80 mmHg
102 kali / menit
Suhu 37o C
|
ConversionConversion EmoticonEmoticon