ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN TUMOR ABDOMEN DI RUANG BEDAH G
RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
Nama mahasiswa : Martinus Pernando.
Tempat praktek : Ruang Bedah G
Tanggal praktek : 30 April – 4 Mei 2001
Pengkajian Data
I.
Identitas diri klien.
Nama :
Tn. Sri Hadi
Umur : 24 tahun.
Jenis kelamin : Laki-laki.
Alamat :
Dander, RT /RW Bojonegoro
Status Perkawinan :
Belum Kawin.
Agama :
Islam.
Suku :
Jawa.
Pendidikan :
Mahasiswa
Tanggal MRS : 25 april
2001
Diagnosa Medis : Tumor Addomen Susp.Ca. Caecum + Ileus
Obstruktif
No. Reg :
10038033
Alasan dirawat : Klien mengeluh perut kembung, nyeri daerah
perut sebelah kanan atas dan
bawah, BAB tidak bisa sudah + 7
hari, flatus tidak bisa, makan hanya sedikit + 1-2 sendok setiap hari,
klien mengeluh tidak ada nafsu makan.
Keluhan utama : Klien mengeluh perut kembung.
Upaya yang telah
dilakukan : Klien telah dirawat di RS. Bojonegoro, kemudian dirujuk ke RSUD Dr.
Soetomo Surabaya.
Terapi/operasi yang
pernah dilakukan : Klien pernah mengalami kecelakaan dan dioperasi pemasangan plat pada osTibia dan
Fibula sinistra.
II. Riwayat Keperawatan
Riwayat
Penyakit Sebelumnya
Klien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.\
Riwayat Penyakit Sekarang
Satu bulan yang lalu sebelum MRS
klien mengeluh perut terasa kembung setiap hari dan nyeri pada bagian perut
sebelah kanan atas dan bawah, datangnya tidak menentu dan hilang timbul, nafsu
makan tidak ada dan perasaan mual tetapi tidak bisa muntah, BAB tidak lancar ,
warna faeces kadang –kadang berwarna
hitam, darah tidak ada, lendir tidak ada, BAK lancar.
Riwayat Penyakit Keluarga
Kakek (Ayah dan Ibu) pernah mengalami sakit sulit kencing.
Genogram
Keterangan
:
Alat bantu yang dipakai : Tidak ada
Klien Post
Operasi Explorasi Laparatomy.
III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Klien
tampak lemah.
2. Tanda-tanda Vital
Suhu :
36 ° C (axilla) Nadi : 84 x/m (teratur)
Tekanan Darah : 160/90 mmHg (lengan kanan, berbaring) RR : 16 x/m
3. Body system
3.1. Pernapasan
Wheezing tidak ada, Ronchi tidak ada, bentuk
dada simetris, cyanosis tidak ada,
nyeri saat bernapas tidak ada.
3.2. Kardiovaskuler
Nyeri dada tidak ada, pusing, suara jantung nomal,
ascites, udema tidak ada.
3.3. Persyarafan
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 456
Kepala dan wajah
: Bentuk normal
Mata : Sklera warna putih, conjuctiva warna merah
muda.
Leher : JVP tidak menonjol, bentuk normal.
Persepsi sensori : Pendengaran kiri dan kanan normal.
Penglihatan kiri dan kanan normal.
Perabaan normal
3.4. Perkemihan
Produksi urin
: 1500 cc ; >10 x/hari
Warna :
Kuning tua ; Bau : khas urine
Post pemasangan dauwer kateter, hematuria tidak
ada.
3.5. Pencernaan
Mulut dan tenggorok : Bersih dan tidak ada stomatitis, bibir
tidak kering.
Abdomen :Terdapat luka post operasi exlorasi
laparatomy sepanjang + 15
cm, abdomen tampak tegang, meteorismus
tidak ada, Bising usus nomal, terpasang drain intra peritoneal pada bagian
perut sebelah kanan.
BAB : Tidak ada BAB sudah 2
hari.
Kebiasaan :1 x/hari konsistensi
: cair (melena).
Lavement tidak dilakukan.
Diet : TKTP (nasi)
3.6. Tulang – otot – integumen
Kemampuan pergerakan sendi : bebas
Parese : tidak
Paralise : tidak
Hemiparese : tidak
Extremitas
Atas : tidak ada kelainan
Bawah : tidak ada kelainan
Tulang belakang : normal
3.7. Sistem Hematopoietik
Riwayat penyakit hematopoietik yang lalu :
-
anemia
-
tranfusi
darah
3.8. Psikososial
Identitas
Status klien dalam keluarga :
anak.
Puas dengan status dan posisinya dalam keluarga
Puas terhadap jenis kelaminnya
Peran
Senang terhadap perannya
Sanggup melaksanakan perannya
Puas melaksanakan perannya
Harapan klien terhadap penyakit yang sedang
dideritanya :
Klien mengharapkan cepat sembuh dan dapat
melaksanakan kembali tugasnya sebagai seorang mahasiswa.
Tanggapan klien terhadap harga dirinya : tinggi.
Sosial / Interaksi
Dukungan keluarga :
aktif
Reaksi saat interaksi : kooperatif dan ada kontak mata.
3.9. Spiritual
Konsep tentang penguasa kehidupan : Allah
Sumber kekuatan/harapan disaat sakit : Allah
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat
ini : membaca kitab suci\
Klien yakin bahwa
penyakitnya dapat disembuhkan dan menganggap bahwa penyakitnya ini hanya
cobaan dari Allah
Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap
Lekosit :
5400
Erytrosit :
307000
Hb :
11 gr %
HCT :
25,7
Trombosit :
529
LED :
100 mm/jam
Pola nutrisi: makan 3 kali sehari, pagi,siang dan
malam/sore, porsi sedang sedang saja, makanan yang dikonsumsi setiap hari
adalah nasi putih, sayur dan ikan.
Makanan yang disukai: semua makanan suka, tidak
pernah pantangan makan.
Perubahan berat badan : terjadi penurunan berat
badan 6-7 kg.
Pola Eliminasi :
Buang Air Kecil : tidak pernah ada gangguan,
sekarang bila pergi BAK di toilet menggunakan kursi roda dan di dorong oleh anaknya. Frekuensi sehari
5-6 kali, warna kuning muda dan jumlahnya kira-kira segelas.
Buang Air besar setiap hari 1 kali.
Pola tidur dan istirahat.
Tidak pernah ada gangguan, pada saat pertama kali
masuk Rumah sakit klien tidak bias tidur karena sesak, tetapi sekarang dapat
beristirahat seperti di rumahnya sendiri. Jumlah jam tidur sehari 8-9 jam.
Pola aktifitas.
Selama di rumah kegiatan klien hanya membantu
anaknya berdagang, karena usianya sudah tua.
Selama di rumah sakit, semua aktifityas dibantu
oleh anaknya.
Pemeriksaan fisik.
TB : 152 cm. BB : 38 kg.
BSA : 1,28.
Hasil analisa
cairan pleura tanggal 25 Maret 2001:
Rivalta : + Protein total : 3,15 g/dl.
Warna : kuning. Kekeruhan :
keruh
Nonne : + Pandy : +
Protein
: 1,455 mg/dl (15-45). Glukosa : 1,08 mg (40-70).
Hitung sel : 14 sel m3 (0-5). Diff. Count poli : 11 %
Diff. Count
mono : 89 %
Secara inspeksi
|
Depan
|
Belakang
|
||
|
Kanan
|
kiri
|
kanan
|
kiri
|
Bentuk pencembungan
|
+
|
-
|
+
|
-
|
Simetris
|
-
|
+
|
-
|
+
|
Palpasi pergerakan tertinggal
|
+
|
-
|
+
|
-
|
Fremitus raba lemah
|
+
|
-
|
+
|
-
|
Nyeri
|
-
|
-
|
-
|
-
|
Perkusi suara ketok sonor
|
-
|
+
|
-
|
+
|
Redup
|
+
|
-
|
+
|
-
|
Hipersonor
|
-
|
-
|
-
|
-
|
Nyeri ketok
|
-
|
-
|
-
|
-
|
Secara
auskultasi. Suara
nafas : Vesikuler.
Suara Anforik
tidak ada. Suara
tambahan paru: tidak ada.
Suara bisik
kabur. Suara
percakapan kabur.
Fremitus raba
menurun . Egofoni tidak ada.
Pemeriksaan
tanda vital.
RR : 28 kaliper menit. Suhu : 37 0 C.
Tensi : 140/80 mmHg.
Analisa data
Data Penunjang
|
Kemungkinan Penyebab
|
Masalah
|
Data Subyektif :
Klien mengatakan sekarang kadang terasa sesak
napas apalagi cairan didada tidak diambil
Data obyektif
Pada oservasi di dapatkan data tensi 140 /
80 mmHg suhu 37 0c Nadi 84 RR 28 X/ml ada batuk, kalau
batu mengeluarkan riak. Cairan pungsi tanggal 9 April 2001 produksi 205 cc.
Suara fremitus menurun.
|
|
|
Data subyektif
Klien mengatakan saya tidak ada nafsu makan, klien
mengatakan sama orang sakit tidak ada nafsu makan, klien lemah.
Data obyektif
Klien menghabiskan makanan yang disiapkan hanya ¼
porsi (makan pagi tanggal 9 – 4 – 2001 )
TB : 152 kg
BB : 38
HB : 13,5 kg
Turgor kurang
Konjungtiva merah pucat.
|
Tidak adekuatnya asupan nutrisi yang berhubungan
dengan factor metabolisme.
|
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
|
Data subyektif
Klien menyatakan sama kebutuhan di Bantu oleh
anaknya sepeti makan, minum, BAK, di seka di tempat tidur.
Klien menyatakan
takut sesak jika melakukan aktifitas.
Data obyektif
Waktu makan siang klien minta untuk di suap.
|
Kelemahan
|
Sindroma ADL menurun.
|
Data subyektif
Klien mengatakan apakah penyakit saya bias sembuh?
-
Tanggal 10 – 4 – 2001 klien menanyakan saya mau di periksa apa lagi.
-
Klien mengatakan kapan saya bisa pulang
-
Diagnosa medis effusi pleura + maligna.
Data obyektif
Tanggal 9 – 4 – 2001 Diagnosa pleura. Dan di
konsultasikan ke urologi untuk
mengetahui adanya metartase.
Tanggal 11 – 4 – 2001 di lakukan pungsi, tidak
berhasil langsung di lakukan fluoroskopi.
Tanggal 16 – 4 – 2001 direncanakan untuk FOB.
Prnderita setiap diajak bicara tidak pernah
memandang pembicara. Selalu menunduk.
|
Cemas sedang kurangnya informasi tentang prosedur pemeriksaan dan penatalaksanaan
terapi.
|
Cemas sedang
|
Diagnosa keperawatan
1)
Resiko tinggi pola
nafas sehubungan dengan ekspensi paru yang tidak maksimal.
2)
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
sehubungan dengan tidak adekuatnya asupan nutrisi yang berhubungan dengan
factor metabolisme.
3)
Sindroma ADL menurun sehubungan dengan adanya
kelemahan.
4)
Cemas sedang sehubungan dengan kurangnya informasi
tentang prosedur pemeriksaan dan
penatalaksanaan terapi.
Rencana Tindakan
Diagnosa
perawatan : Resiko tinggi ketidak efektifan
pola nafas sehubungan dengan adanya
ekspansi paru yang tudak maksimal.
Tujuan : Setelah mendapat
perawatan di harapkan pemafasan efektif kembali.
Kriteria : Klien tidak mengeluh
sesak
Frekuensi nafas 16 – 20 x/mt
tidak ada tanda cianosis perencanaan.
1)
Lakukan kaloborasi dengan dokter dalam tindakan fungsi pleura, pemberian O2 dan
analisa gas dalah.
Rasional :
dengan tindakan pungtie pleura maka desakan cairan terhadap paru akan berkurang sehingga paru dapat ekspensi
secara maksimal.
2)
Berikan posisi semi fowler
Rasional :
Dengan posisi semi fowler penekanan perut
terhadap diafragma dapat berkurang
sehingga memperluas ruangan yang dapat di isi oleh udara dalam paru.
3)
Observasi gejala kardinal dan monitor tanda – tanda
ketidak efektifan pernafasan.
Rasional :
dengan gejala observasi gejala kardial dan monitor diharapkan perkembangan
klien dan lalainan dapat di ketahui secara dini.
4)
Berikan penjelasan tentang sebab – sebab sesak nafas.
Rasional :
Dengar penjelasan diharapkan klien kooperatif.
Rencana tindakan :
Diagnosa perawatan : Perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan tidak adekuatnya asupan
nutrisi akibat peningkatan metabolisme.
Tujuan : Setelah mendapatkan perawatan
kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan kriteria klien mau mengkonsumsi
makanan sesuai dietnya, terjadi kenaikan berat badan.
Perencanaan :
1)
Jelaskan pada klien tentang pentignya nutrisi
Rasional
: dengan penjelasan diharapkan klien terdorong untuk mengkonsumsi makanan yang
disediakan.
2). Sajikan makanan dalam keadaan mekanik dan
hangat
Rasional : cara penyajian makanan akan meningkatkan selera makan klien
.
3). Anjurkan klien menjaga kebersihan mulut.
Rasional
: Di harapkan ada peningkatan rasa.
4). Tanyakan makanan kesukaan klien dan anjurkan keluarga untuk membawanya.
Rasional
: Dengan tersedianya makanan kesukaannya akan menimgkatkan selera sehingga
makanan dapat di konsumsinya.
5) Monitor kenaikan berat badan, HB, turgor dan warna tonjungtiva.
Rasional
: Dengan monitor hal diatas merupakan sarana untuk mengetahui perkembangan
asupan nutrisi klien.
Perencanaan Tindakan :
Diagnosa perawatan : Sindroma ADL
menurun sehubungan dengan Kelemahan.
Tujuan : Setelah mendapatkan perawatan klien dapat melakukan aktivitas
sehari – hari dengan criteria klien mampu melakukan aktifitas sehari – hari
dengan mandiri.
Perencanaan :
1) Latih klien dalam memenuhi kebutuhan dirinya.
Rasional : Merupakan upaya melatih
klien kearah kemandirian.
2) Berikan latihan secara
bertahap yaitu dari latihan pasif ke latihan aktif.
Rasional : Kemampuan aktif klien
akan meningkatkan kemandirian klien .
3) Bantu keperluan klien
atau libatkan kelurga jika klien tidak mampu
melakukannya.
Rasional :
Diharapkan pemenhan kebutuhan sehari-hari terpenuhi.
5)
Berikan pujian saat klien mampu melakukannya sendiri.
Rasional
: Diharapkan kepercayaan untuk melakukan
aktifitas secara mandiri meningkat .
Diagnoasa Keperawatan :cemas
sedang sehubungan dengan kurangnya informasi. Tujuan : Setelah mandapatkan
perawatan diharapkan kecemasan bekurang.
Dengan kriteria klien mampu menjelaskan
kembali tujuan pemeriksaan.
Perencanaan
tindakan :
1)
Berikan dorongan pada klien untuk mendiskusikan puasannya, mengemukakan persepsi tentang
kecemasan
Rasional
: Diharapkan ada pemahaman diri sebelumnya.
2)
Jelaskan pada klien setiap melakukan prosedur baik
perawatan maupun tindakan medis.
Rasional
: Dengan penjelasan diharapkan klien kooperatif dan tahu tujuan dan
pemeriksaan.
3)
Kolaborasi dengan dokter untuk penjelasan tentang
penyakitnya.
Rasional
: Dengan penjelasan dari petugas kesehatan yang berwewenang menambah
kepercayaan sehingga cemas berkurang.
4)
Anjurkan klien untuk mengungkapkan kembali tujuan
dilakukan pemeriksaan.
Rasional
: Pasien mau dilakukan pemeriksaan dan mengerti terhadap tindakan yang
dilakukan.
Pelaksanaan:
WAKTU
|
No DX
|
PELAKSANAAN
|
PARAF
|
Senin
9 / 4 / 2001
|
I
I
I
I
|
Melakukan
koloborasi dengan dokter untuk pungsi
plaura yaitu dengan mempersiapkan pungtie pleura yang selanjutnya di lakukan
fungsi sebanyak 250 cc oleh dokter.
Menempatkan
klien kembali ketempat tidur dengan posisi setengah duduk dengan mengganjal
kepala dengan menggunakan tiga bantal.
Mengukur
tensi, nadi, RR, suhu hasil tensi 120/ 80 nadi 84x /menit suhu 37 oc.
Mengobservasi ekspansi dan Fremitas di dapatkan ekspansi pada dada kanan tertinggal fremitas raba menurun.
Menjelaskan
pada klien timbulnya sesak nafas
karena adanya penumpukan cairan pada
rongga pleura.
|
|
9/4/2001
|
2
2
2
|
Menyuap
klien yaitu nasi 1 piring ikan tahu
dan daging sayur sop. Klien hanya menghabiskan ¼ porsi nasi ikan dihabiskan,
minumnya minta susu habis ½ gelas.
Memotifasi
klien untuk selalu menghabiskan makanan yang disediakan. Dan menanyakan
makanan kesukaannya.
Respon : Klien
mengatakan semua makanan suka tapi saya tidak nafsu.
Menimbang berat badan klien. Hasil : BB : 38 kg.
|
|
9/4/2001
|
3
|
Melatih klien untuk mengambil minuman sendiri dan
meminumnya sendiri pakai sedotan.
Respon : klien mau dan menghabiskan minuan sebanyak
½ gelas.
|
|
9/4/2001
|
4
4
|
Berusaha untuk bersikap terbuka pada klien dan
menanyakan apa yang dirasakan dan pendapat klien tentang penyakitnya saat
ini. Hasilnya : Klien bingung mau
diapakan saja saya.
Menanyakan pada dokter tindakkan yang akan dilakukan.
Jam 11.00 rencana dlakukan punksi pleura dan menjelaskan pada klien tujuan
tindakkan tersebut.
|
|
10/4/2001
|
1
1 +3
1
4
|
Observasi
RR, nadi dan suhu.
Hasil : RR
= 24 x/mt, nadi = 80 x/mt, suhu = 36,7 0C.
Memotivasi
klien untuk makan sendiri, sambil membantu mendekatkan makanan ke dekat
klien.
Membawa
klien ke OK paru untuk dilakukan pungsie.
Hasil : 205
cc dilakukan oleh dokter.
Membawa
klien kembali ke ruangan dengan memberi 2 bantal pada bagian kepala sambil
menanyakan apakah masih terasa sesak.
Klien
menjawab setelah dilakukan pungsi terasa lebih enak
Memberi
motivasi pada klien untuk menanyakan
hal – hal yanh berhubungan dengan penyakitnya kepada yang berwewenang..
|
|
WAKTU
|
No DX
|
PELAKSANAAN
|
PARAF
|
11/4/2001
|
2
|
Menjelaskan
pada klien bahwa makanan
merupakan kebutuhan pokok dan penting
bagi kesehatan dan meotivasi serta membantu klien untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi.
Hasil :
Klien hanya menghabiskan makanan ½ porsi dan 1 gelas susu.
|
|
11/4/2001
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ConversionConversion EmoticonEmoticon