Info Kesehatan

healhty

Selasa, 17 April 2012

asuhan keperawatan dengan katarak matur


ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN TN. K  DENGAN KATARAK MATUR
PRE DAN POT OS ECCE + IOL DI RUANG IRNA BEDAH MATA
RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
TANGGAL 15 – 19 APRIL 2002





 

* Makalah ini disusun sebagai bahan seminar pada praktek klinik Keperawatan Medical Bedah yang dilaksanakan pada tanggal 25 April 2002*

ANALISA DATA

NO.
DATA
ETIOLOGI
MASALAH

1.

Pre operasi
S : Mengatakan pertama kali dioperasi dan membutuhkan informasi persiapan dan prosedur operasi. Mengatakan sedikit cemas dan gugup.
O : Banyak bertanya tentang persiapan dan prosedur operasi, ekspresi wajah tampak tegang dan gugup, menunjukkan perhatian lebih.
Rencana operasi : ECCE + IOL
¯
Pengalaman pertama klien
¯
Belum mendapat dan membutuhkan informasi tentang rutinitas pra operasi katarak.
¯
Banyak bertanya dan ekspresi wajah tampak tegang dan gugup
¯
Cemas
Ansietas ringan
2.
S : Klien mengatakan bila melihat mata kiri kabur.
O : Visul OD : 6/40, OS : 1/300 bisa segala arah, OS : Iris shandow negatif, lensa tampak keruh dan berwarna putih susu, fundus OS tampak warna kehitaman.
Katarak
¯
Kekeruhan pada lensa
¯
Penurunan ketajaman visual
¯
Gangguan sensori-persepsi
Gangguan sensori persepsi
3.
Faktor resiko : defisit sensori penglihatan.
Katarak
¯
Kekeruhan pada lensa
¯
Penurunan ketajaman visual
¯
Kurang pengetahuan tentang kewaspadaan yang diperlukan
¯
Resiko tinggi cedera fisik
Resiko tinggi cedera fisik
4.
Post Operasi
S : Mengatakan nyeri pada mata (OS) yang dioperasi, mengatakan angka 5 pada skala nyeri.
Operasi : ECCE + IOL
¯
Insisi jaringan mata
¯
Free Nerve ending dirangsang oleh mediator kimia.
¯
Gangguan rasa nyaman nyeri.
Gangguan rasa nyaman : Nyeri
5.
Faktor resiko : Operasi katarak
Operasi ECCE + IOL
¯
Belum mendapat dan membutuhkan informasi aktivitas pasca operasi katarak
¯
Banyak bertanya dan mengatakan kurang tahu
¯
Kurang pengetahuan tentang aktivitas pasca operasi
¯
Resiko tinggi cidera : Peningkatan TIO dan perdarahan intraokuler.
Resiko tinggi cedera : Peningkatan TIO dan perdarahan intraokuler.
6.
Faktor resiko : Pembedahan mata
Procedur Invasive
(ECCE + IOL)
¯
Luka insisi
¯
Port de entre mikroorganisme
¯
Terpapar lingkungan
¯
Resiko infeksi
Resiko tinggi infeksi

I.          II. Diagnosa Keperawatan Pre Dan Post Operasi Katarak

  1. Ansietas ringan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang rutinitas pra operasi katarak.
  2. Gangguan sensori persepsi visual berhubungan dengan penurunan ketajaman penglihatan.
  3. Resiko tinggi cedera fisik berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kewaspadaan yang diperlukan sekunder terhadap defisit sensori penglihatan.
  4. Gangguan rasa nyaman : nyeri akut berhubungan dengan prosedur pembedahan.
  5. Resiko tinggi cedera : Peningkatan TIO, perdarahan intraokuler, berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang aktivitas pasca operasi.
  6. Resiko tinggi : infeksi berhubungan dengan prosedur invasif (bedah pengangkatan katarak).

II.       III.  Rencana Perawatan dan Implementasi

Pre operasi
1)      Ansietas ringan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang rutinitas pra operasi katarak.
Goal                                     : Kecemasan klien akan teratasi.
Kriteria hasil             : Mengatakan memahami tindakan rutin pra operasi,
                                   ekspresi wajah, rileks, mengatakan perasaan cemas
                                  dan gugup berkurang.
Rencana Tindakan
Implementasi
1.      Kaji tingkat pemahaman/pengetahuan klien.

2.      Kaji tingkat kecemasan klien



3.      Jelaskan rutinitas pra operasi






4.      Berikan penentraman hati dan kenyamanan
1.      Mengkaji tingkat pengetahuan dan pemehaman klien tentang persiapan dan prosedur operasi.

2.      Mengkaji tingkat kecemasan klien. Klien berbicara masih dapat dimengerti perawat dan persepsi klien tidak kacau dan sempit.

3.      Menjelaskan rutinitas pra operasi katarak, persetujuan  operasi, cukur bulu mata, anal test. Prosedur operasi termasuk operasi kecil dan jenis anestesi adalah lokal anestesi dimana pasien tetap sadar selama operasi berlangsung.

4.      Menemani klien menjelang operasi dan mendengarkan apa yang dikeluhkan oleh klien.

2)      Gangguan sensori-persepsi : visual berhubungan dengan penurunan ketajaman penglihatan.
Goal                         : Klien mampu beradaptasi dengan situasi keterbatasan sensori
                       penglihatan.
Kriteria hasil : Klien mampu mengenal lingkungan secara maksimal.
Rencana Tindakan
Implementasi
1.            Kaji tajam penglihatan


2.            Identifikasi perbedaan lapangan pandang.

3.            Orientasikan klien
1.    Mengkaji tajam penglihatan dengan pemeriksaan visual : OS : 1/300 dan bisa segala arah.
2.    Mengidentifikasi perbedaan lapangan pandang sederhana OD : 6/40 OS : 1/300
3.    Mengorientasikan klien lokasi tempat tidur, jarak pintu dari tempat tidur (2 langkah) dan kamar mandi serta toilet.

3)      Resiko tinggi : Cedera fisik berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kewaspadaan yang diperlukan sekunder terhadap defisit sensori penglihatan.
Goal                                     : Tidak akan terjadi cedera fisik.
Kriteria hasil             : Klien dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat
                                   meningkatkan resiko terjadinya cedera, orientasi baik 
                                   terhadap lingkungan tempat klien dirawat.
Rencana Tindakan
Implementasi
1.   Kaji adanya faktor penyebab/pendukung terjadinya resiko cedera.

2.   Jelaskan gangguan penglihatan yang dapat menyebabkan peningkatan resiko cedera.



3.   Orientasi klien dan keluarganya.



4.   Anjurkan keluarga untuk selalu menemani klien atau mendampingi klien.
1.        Mengkaji faktor pendukung terjadinya resiko cedera, klien mengalami gangguan penglihatan.
2.        Menjelaskan gangguan penglihatan dapat menyebabkan klien jatuh atau cedera fisik sehingga diperlukan orientasi tempat dan kewaspadaan.
3.        Mengorientasikan klien dan kleuarga lokasi tempat tidur, jarak pintu dan tempat tidur, toilet serta kamar mandi.
4.        Menganjurkan keluarga untuk mendampingi klien saat ketoilet atau minta bantuan perawat.

4)      Gangguan rasa nyaman : Nyeri akut berhubungan dengan prosedur pembedahan.
Goal                                     : Klien akan mempertahankan rasa nyaman.
Kriteria hasil             : Melaporkan tidak nyeri, menyebutkan angka 0 pada
                                   skala nyeri (0 – 10), ekspresi wajah rileks.
Rencana Tindakan
Implementasi
1.      Kaji intensitas dan skala nyeri.



2.      Kaji faktor yang menurunkan toleransi nyeri.


3.      Anjurkan teknik relaksasi dan distraksi.






4.      Kalaboratif dengan pemberian analgesik dan anti inflamasi.
1.      Mengkaji intensitas dan skala nyeri, klien menyebutkan angka 5 (lima) pada skala nyeri.
2.      Mengkaji faktor yang menurunkan toleransi nyeri : pengetahuan, kelelahan dan lain-lain.
3.      Teknik relaksasi klien dianjurkan menarik nafas dalam dan dilepaskan secara perlahan-lahan. Teknik distraksi dengan mengalihkan perhatian yaitu dengan cara berdiskusi tentang gangguan penglihatan yang dialami.
4.      Memberikan asam mefenamad 3 x 500 mg per oral dan dexametason 3 x II tab per oral.

5)      Resiko tinggi cedera : Peningkatan TIO, perdarahan intra okuler berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang aktifitas pasca operasi.
Goal                            : Tidak akan terjadi cedera : Peningkatan TIO dan
                                   perdarahan intraokuler.
Kriteria hasil             : Mengatakan memahami faktor-faktor yang dapat
                                  meningkatkan resiko cedera, menujukkan pola perilaku
                                 yang melindungi diri dari resiko cedera : Tidak
                                 memutar kepala secara tiba-tiba, tidak menunduk.
Rencana Tindakan
Implementasi
1.      Kaji tingkat pengetahuan dan pemahaman klien tentang aktivitas pasca operasi.


2.      Jelaskan pada klien aktifitas yang harus diperhatikan pasca operasi katarak.








3.      Observasi terhadap peningkatan TIO dan perdarahan intraokuler.



1.      Mengkaji tingkat pengetahuan dan pemehaman klien, klien mengatakan kurang tahu apa yang boleh dan tidak setelah operasi .
2.      Menjelaskan pada klien posisi kepala untuk 2 jam pertama post operasi tidak boleh digerakkan kekiri atau kekanan, setelah 2 jam pertama kepala boleh miring kesisi mata yang tidak dioperasi, klien boleh duduk/berdiri. Batasi aktivitas seperti menggerakkan kepala tiba-tiba, menggaruk mata dan membungkuk.
3.      Mengobservasi hifema, pembengkakan luka, nyeri hebat secara tiba-tiba pada mata (OS).

6)      Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur invatif (bedah pengangkatan katarak).
Groal               : Tidak akan terjadi infeksi pada mata kiri.
Kriteria hasil             : Tidak bengkak, tidak mengeluarkan pus/drainase
                                   purulent, hiperemia tidak terjadi sampai hari ketiga 
                                   post operasi dan mengidentifikasi teknik untuk
                                  mencegah resiko infeksi.
Rencana Tindakan
Implementasi
1.      Diskusikan pentingnya mencuci tangan sebelum menyentuh dan mengobati mata.
2.      Gunakan/tunjukkan tehnik yang tepat saat membersihkan mata.




3.      Diskusikan dan anjurkan teknik memberikan salep mata dan obat tetes mata yang tepat dan benar.



4.      Tekankan pentingnya tidak menyentuh atau menggaruk mata yang dioperasi.


5.      Observasi tanda-tanda infeksi.



6.      Kolaborasi pemberian antibiotik
1.      Mendiskusikan pentingnya mencuci tangan untuk mencegah infeksi pada mata.
2.      Menunjukkan teknik membersihkan mata yang benar dari dalam keluar dengan kapas yang dibasahi dengan aqua untuk tiap asupan dan ganti balutan.
3.      Mendiskusikan dan menunjukkan teknik memberikan salep mata dan obat tetes mata yang tepat dan benar (bahan penyuluhan terlampir).
4.      Menekankan pentingnya tidak menggaruk mata yang dioperasi yaitu untuk mencegah perdarahan dan infeksi.
5.      Mengobservasikan : Kemerahan, kelopak mata bengkak, drainase purulent/pus, nyeri.
6.      Memberikan obat tetes mata antibiotika untuk mencegah infeksi : xitrol 1 tts/OS.


IV. Evaluasi tanggal : 16 – 4 – 2002 Jam 10.30 untuk pre operasi.

No.
Dx
Evaluasi
1.






2.





3.
1






2





3
S : Klien mengatakan siap dioperasi, mengatakan memahami persiapan dan prosedur operasi.
O : Ekspresi wajah tampak rileks, klien kooperatif dalam semua tindakan persiapan operasi katarak.
A : Masalah cemas teratasi
P : Intervensi perawatan dihentikan

S : Mengatakan penglihatan kabur terutama OS.
O : Kekeruhan pada lensa mata kiri, warna putih susu, visual OS : 1/300, iris shadow negatif.
A : Masalah belum teratasi, orientasi lingkungan belum maksimal.
P : Orientasi lingkungan

S : Mengatakan penglihatan kabur, mulai memahami lingkungan kamar, toilet dan kamar mandi.  Mengatakan tidak jatuh.
O : Ditemani keluarga
A : Masalah belum teratasi, orientasi lingkungan belum maksimal.
P : Orientasi lingkungan terus dilakukan dan anjurkan dukungan keluarga.

III.    Catatan Perkembangan

Tanggal 16 – 4 – 2002 Jam 17.00
No.
Dx
Catatan perkembangan
2.









3.
2.









3.
S : Klien mengatakan dapat melihat lingkungan kamar dengan jelas, mengatakan OS cekot-cekot (nyeri)
O : Tidak ada kekeruhan pada lensa OS, tampak jernih, gunakan IOL, hiperemia ada, visual OS terkesan lebih dari 1/60, ekspresi wajah tampak sedikit nyeri, lakrimasi (+).
A : Masalah : gangguan sensori-persepsi : visual teratasi. Terdapat masalah baru : Gangguan rasa nyaman : nyeri pada mata kiri yang dioperasi.
P : Perencanaan keperawatan dan implementasi gangguan rasa nyaman : nyeri tanggal 16 – 4 – 2002.
S : Klien mengatakan dapat melihat jelas lingkungan kamar, toilet dan kamar mandi mengatakan kurang tahu apa yang harus dibuat setelah operasi.
O : Klien tidak jatuh, orientasi baik terhadap lingkungan, visual OS kesan lebih dari 1/60, lensa tampak jernih menggunakan IOL, klien tidak jatuh dan ditemani keluarga.
A : Cedera fisik tidak terjadi. Resiko tinggi cedera, peningkatan TIO, perdarahan intraokuler dan infeksi.
P : Intervensi untuk cedera fisik dihentikan dan planning dan implementasi keperawatan untuk : Resiko tinggi cedera : peningkatan TIO, perdarahan intraokuler dan infeksi tanggal 16 – 4 – 2002. 

IV.    Catatan Perkembangan

Tanggal 17 – 4 – 2002 Jam 10.00
No.
Dx
Catatan Perkembangan
4.









5.









6.
4.









5.









6.
S : Klien mengatakan semalam tidur tenang, menyatakan nyeri hilang, memilih skala/angka 0 (nol).
 O : Hiperemia pada OS tampak berkurang, lensa jernih, tidak bengkak pada kelopak mata yang dioperasi, ekspresi wajah tampak rileks, obat penghilang nyeri diminum yaitu mefenamad acid 3 x 500 mg.
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dipertahankan untuk terapi obat dan intervensi keperawatan lain dihentikan.

S : Mengatakan semalam tidur kearah sisi yang tidak sakit, mengatakan tidak menggerakkan kepala tiba-tiba menggaruk mata dan membungkuk.
O : Tidak ada pembengkakan pada OS, tidak ada nyeri hebat, hifema (perdarahan) tidak ada.
A : Tidak terjadi cedera yaitu tidak ada peningkatan TIO dan perdarahan intraokuler.
P : Dipertahankan dan anjurkan kepada klien dan keluarga untuk tetap mempraktekkan dirumah setelah pulang dari Rumah Sakit .
S : Mengatakan tidak menggaruk dan menyentuh mata OS, mengatakan mengerti dan memahami tehnik-tehnik untu kmencegah terjadinya infeksi.
O : Tidak bengkak pada mata, tidak ada pus, tidak nyeri, antibiotik tetes  (Xitrol 4 x 1 tetes/OS) dan dexametason 3 x 2 tab.
A : Tidak terjadi infeksi pada OS.
P : Intervensi dipertahankan dan anjurkan keluarga dan klien untuk mempraktekkan dirumah selama fase penyembuhan mata kiri yang dioperasi.

A.       PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS


Pengkajian                   : Diambil : 16 – 4 – 2002                    Jam : 08.00
Tanggal Masuk            : 16 – 4 – 2002                                    DMK : 10149554
Ruangan/Kelas            : Kelas II 5
No. Kamar                  : 5
Diagnosa masuk          : OS katarak matur pre OP.ECCE + IOL
 

I.       PENGKAJIAN
A.    Identitas
1.      Nama                     : Tn. K
2.      Umur                     : 62 tahun
3.      Jenis Kelamin        : Laki-laki
4.      Agama                   : Islam
5.      Suku/bangsa          : Jawa/Indonesia
6.      Bahasa                   : Indonesia
7.      Pendidikan            : SD
8.      Pekerjaan               : Pensiunan RSUD Dr. Soetomo
9.      Alamat                  : Jl. Keris I/47 Gedangan – Sidoarjo.
10.  Ditanggung oleh ASKES
B.     Riwayat sebelum sakit
Pernah menderita hipertensi, obat yang diminum captopril 3 x 12,5 mg, HCT ½ - 0 – 0, kebiasaan berobat kedokter, tidak alergi obat.
C.     Riwayat penyakit sekarang
Kedua mata kabur sejak 6 bulan yang lalu, terutama mata kiri, proses terjadinya secara berangsur-angsur. Upaya yang telah dilakukan periksa ke Rumah Sakit Dr. Soetomo.
D.    Riwayat Kesehatan Keluarga.
Tidak ada penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga.
E.     Pengkajian Persistem
PERNAFASAN : Bentuk dada simetris tidak ada batuk, nyeri waktu bernafas tidak ada, frekwensi nafas 16 x/mt reguler, bunyi nafas vesikuler, tidak ada rongki dan wheezing.
KARDIOVASKULER : Frekwensi nadi 94 x/mt reguler dan kuat, tekanan darah 175/105 mmHg, bunyi jantung normal, nyeri dada tidak ada.
PERSARAFAN : Tingkat kesadaran komposmentis, GCS : Eye 4, verbal 5, motorik 6 total 15. Reflek normal.
PENGINDRAAN :
PEMERIKSAAN
OKULI DEKSTRA (OD)
OKULI SINISTRA (OS)
1.      Visus

2.      Refraksi
3.      TIO
4.      Gerakan bola mata.
5.      Segmen anterior
a.       Palpebra
b.      Konjungtiva

c.       Kornea
d.      Bilik mata depan
e.       Pupil

f.       Iris
g.      Lensa
6.      Segmen posterior
a.       Fundus

b.      Pupil syaraf optik
c.       Retina
5 – 4 – 2002 : 6/30 ; 9 – 4 – 2002 : 6/40
6/8,5
5/5,5
Simetris bisa segala arah


Tidak ada spasme, ptosis
Odema, hiperemi tidak ada

Jernih
Dalam

Ukuran 3 mml, tidak medriasis.
Hitam, reguler
Agak keruh (imatur)

Positif  artinya masih ada warna jingga.
Nervus II batas tegas

Tear, Blass, Hole tidak ada.
5 – 4 – 2002 ; 1/300, 9 – 4 – 2002 ; 1/300
-
5/5,5
Simetris bisa segala arah


Tidak ada spasme, ptosis
Odema, hiperemi tidak ada
Jernih
Dalam

Ukuran 3 mml, tidak medriasis.
Hitam, reguler
Keruh (matur)

Gelap tampak warna kehitaman
Nervus II batas tegas

Tear, Blass, Hole tidak ada.

PERKEMIHAN : Tidak ada masalah , produksi urine £ 1500 cc per 24 jam warna kuning.
PENCERNAAN : Tidak ada pembesaran hepar dan limfa, bunyi usus normal, BAB  1 – 2 kali/hari, tidak ada masalah dengan pencernaan.
OTOT TULANG & INTEGUMEN : Tidak ada masalah
ENDOKRIN : Tidak ada masalah



F.      PSIKOSOSIAL
1.      Sosial interaksi : Kemampuan berinteraksi baik, mengatakan pertama kali dioperasi dan membutuhkan informasi tentang persiapan dan prosedur operasi mengatakan sedikit cemas dan gugup, banyak bertanya tentang persiapan dan prosedur operasi, ekspresi wajah tampak tegang dan gugup, menunjukkan perhatian lebih.
2.      Konsep diri : Klien mengatakan katarak ini tidak mempengaruhi konsep dirinya.
3.      Spiritual : Klien beragama Islam, yakin bahwa kesehatan sebenarnya dari Allah SWT.
G.    PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM, FOTO, USG, DSB)
1.      Tanggal 3 – 4 – 2002 dilakukan pemeriksaan kimia klinik gula darah puasa : 96 (70 – 110 mg/dl) dan gula darah 2 jam PP : 124,1 (< 140 mg/dl).
2.      Tanggal 5 – 4 – 2002 dilakukan EKG, hasilnya iramasinus, frekwensi 92 x/mt, aksis normal.
3.      OS.   R1 : 8.70
R2 : 6.98
Rohto : 21.50 – 0.12
22.00 – 0.28
Cilco : 22.50 – 0.20
23.00 – 0.60
(Catatan : Operasi ECCE + IOL dilakukan : 11.30 – 12.15 tanggal 16 – 4 – 2002 dengan lokal anestesi).

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar