ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN TN. K DENGAN KATARAK MATUR
PRE DAN POT OS ECCE + IOL DI RUANG IRNA
BEDAH MATA
RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
TANGGAL 15 – 19 APRIL 2002
* Makalah ini disusun sebagai bahan seminar pada
praktek klinik Keperawatan Medical Bedah yang dilaksanakan pada tanggal 25
April 2002*
ANALISA DATA
NO.
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
1.
|
Pre operasi
S : Mengatakan pertama kali dioperasi dan
membutuhkan informasi persiapan dan prosedur operasi. Mengatakan sedikit
cemas dan gugup.
O : Banyak bertanya tentang persiapan dan prosedur operasi,
ekspresi wajah tampak tegang dan gugup, menunjukkan perhatian lebih.
|
Rencana operasi : ECCE + IOL
¯
Pengalaman pertama klien
¯
Belum mendapat dan membutuhkan informasi
tentang rutinitas pra operasi katarak.
¯
Banyak bertanya dan ekspresi wajah tampak
tegang dan gugup
¯
Cemas
|
Ansietas ringan
|
2.
|
S : Klien mengatakan bila melihat mata kiri kabur.
O : Visul OD : 6/40, OS : 1/300 bisa segala arah, OS : Iris
shandow negatif, lensa tampak keruh dan berwarna putih susu, fundus OS tampak
warna kehitaman.
|
Katarak
¯
Kekeruhan
pada lensa
¯
Penurunan
ketajaman visual
¯
Gangguan
sensori-persepsi
|
Gangguan sensori persepsi
|
3.
|
Faktor resiko : defisit sensori
penglihatan.
|
Katarak
¯
Kekeruhan
pada lensa
¯
Penurunan
ketajaman visual
¯
Kurang pengetahuan tentang kewaspadaan
yang diperlukan
¯
Resiko tinggi cedera fisik
|
Resiko tinggi cedera fisik
|
4.
|
Post Operasi
S : Mengatakan nyeri pada mata (OS) yang dioperasi, mengatakan
angka 5 pada skala nyeri.
|
Operasi
: ECCE + IOL
¯
Insisi
jaringan mata
¯
Free
Nerve ending dirangsang oleh mediator kimia.
¯
Gangguan
rasa nyaman nyeri.
|
Gangguan rasa nyaman : Nyeri
|
5.
|
Faktor resiko : Operasi katarak
|
Operasi
ECCE + IOL
¯
Belum mendapat dan membutuhkan informasi
aktivitas pasca operasi katarak
¯
Banyak
bertanya dan mengatakan kurang tahu
¯
Kurang
pengetahuan tentang aktivitas pasca operasi
¯
Resiko
tinggi cidera : Peningkatan TIO dan perdarahan intraokuler.
|
Resiko tinggi cedera : Peningkatan TIO
dan perdarahan intraokuler.
|
6.
|
Faktor resiko : Pembedahan mata
|
Procedur
Invasive
(ECCE
+ IOL)
¯
Luka
insisi
¯
Port
de entre mikroorganisme
¯
Terpapar
lingkungan
¯
Resiko
infeksi
|
Resiko tinggi infeksi
|
I. II. Diagnosa Keperawatan Pre Dan Post Operasi Katarak
- Ansietas ringan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang rutinitas pra operasi katarak.
- Gangguan sensori persepsi visual berhubungan dengan penurunan ketajaman penglihatan.
- Resiko tinggi cedera fisik berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kewaspadaan yang diperlukan sekunder terhadap defisit sensori penglihatan.
- Gangguan rasa nyaman : nyeri akut berhubungan dengan prosedur pembedahan.
- Resiko tinggi cedera : Peningkatan TIO, perdarahan intraokuler, berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang aktivitas pasca operasi.
- Resiko tinggi : infeksi berhubungan dengan prosedur invasif (bedah pengangkatan katarak).
II. III. Rencana Perawatan dan Implementasi
Pre operasi
1)
Ansietas ringan berhubungan
dengan kurang pengetahuan tentang rutinitas pra operasi katarak.
Goal : Kecemasan
klien akan teratasi.
Kriteria hasil : Mengatakan memahami tindakan rutin
pra operasi,
ekspresi wajah, rileks, mengatakan perasaan
cemas
dan gugup
berkurang.
Rencana Tindakan
|
Implementasi
|
1.
Kaji tingkat
pemahaman/pengetahuan klien.
2.
Kaji tingkat kecemasan klien
3.
Jelaskan rutinitas pra
operasi
4.
Berikan penentraman hati dan
kenyamanan
|
1.
Mengkaji tingkat pengetahuan
dan pemehaman klien tentang persiapan dan prosedur operasi.
2.
Mengkaji tingkat kecemasan
klien. Klien berbicara masih dapat dimengerti perawat dan persepsi klien
tidak kacau dan sempit.
3.
Menjelaskan rutinitas pra
operasi katarak, persetujuan operasi,
cukur bulu mata, anal test. Prosedur operasi termasuk operasi kecil dan jenis
anestesi adalah lokal anestesi dimana pasien tetap sadar selama operasi
berlangsung.
4.
Menemani klien menjelang
operasi dan mendengarkan apa yang dikeluhkan oleh klien.
|
2)
Gangguan sensori-persepsi :
visual berhubungan dengan penurunan ketajaman penglihatan.
Goal : Klien mampu
beradaptasi dengan situasi keterbatasan sensori
penglihatan.
Kriteria hasil :
Klien mampu mengenal lingkungan secara maksimal.
Rencana Tindakan
|
Implementasi
|
1.
Kaji tajam penglihatan
2.
Identifikasi perbedaan
lapangan pandang.
3.
Orientasikan klien
|
1.
Mengkaji tajam penglihatan
dengan pemeriksaan visual : OS : 1/300 dan bisa segala arah.
2.
Mengidentifikasi perbedaan
lapangan pandang sederhana OD : 6/40 OS : 1/300
3.
Mengorientasikan klien lokasi
tempat tidur, jarak pintu dari tempat tidur (2 langkah) dan kamar mandi serta
toilet.
|
3)
Resiko tinggi : Cedera fisik
berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kewaspadaan yang diperlukan
sekunder terhadap defisit sensori penglihatan.
Goal : Tidak akan
terjadi cedera fisik.
Kriteria hasil : Klien dapat mengidentifikasi
faktor-faktor yang dapat
meningkatkan
resiko terjadinya cedera, orientasi baik
terhadap
lingkungan tempat klien dirawat.
Rencana Tindakan
|
Implementasi
|
1.
Kaji adanya faktor
penyebab/pendukung terjadinya resiko cedera.
2.
Jelaskan gangguan penglihatan
yang dapat menyebabkan peningkatan resiko cedera.
3.
Orientasi klien dan
keluarganya.
4.
Anjurkan keluarga untuk
selalu menemani klien atau mendampingi klien.
|
1.
Mengkaji faktor pendukung
terjadinya resiko cedera, klien mengalami gangguan penglihatan.
2.
Menjelaskan gangguan
penglihatan dapat menyebabkan klien jatuh atau cedera fisik sehingga
diperlukan orientasi tempat dan kewaspadaan.
3.
Mengorientasikan klien dan
kleuarga lokasi tempat tidur, jarak pintu dan tempat tidur, toilet serta
kamar mandi.
4.
Menganjurkan keluarga untuk
mendampingi klien saat ketoilet atau minta bantuan perawat.
|
4)
Gangguan rasa nyaman : Nyeri
akut berhubungan dengan prosedur pembedahan.
Goal : Klien akan
mempertahankan rasa nyaman.
Kriteria hasil : Melaporkan tidak nyeri,
menyebutkan angka 0 pada
skala nyeri (0 – 10), ekspresi wajah
rileks.
Rencana Tindakan
|
Implementasi
|
1.
Kaji intensitas dan skala
nyeri.
2.
Kaji faktor yang menurunkan
toleransi nyeri.
3.
Anjurkan teknik relaksasi dan
distraksi.
4.
Kalaboratif dengan pemberian
analgesik dan anti inflamasi.
|
1.
Mengkaji intensitas dan skala
nyeri, klien menyebutkan angka 5 (lima) pada skala nyeri.
2.
Mengkaji faktor yang
menurunkan toleransi nyeri : pengetahuan, kelelahan dan lain-lain.
3.
Teknik relaksasi klien
dianjurkan menarik nafas dalam dan dilepaskan secara perlahan-lahan. Teknik
distraksi dengan mengalihkan perhatian yaitu dengan cara berdiskusi tentang
gangguan penglihatan yang dialami.
4.
Memberikan asam mefenamad 3 x
500 mg per oral dan dexametason 3 x II tab per oral.
|
5)
Resiko tinggi cedera : Peningkatan
TIO, perdarahan intra okuler berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang
aktifitas pasca operasi.
Goal :
Tidak akan terjadi cedera : Peningkatan TIO dan
perdarahan
intraokuler.
Kriteria hasil : Mengatakan memahami faktor-faktor
yang dapat
meningkatkan
resiko cedera, menujukkan pola perilaku
yang
melindungi diri dari resiko cedera : Tidak
memutar kepala
secara tiba-tiba, tidak menunduk.
Rencana Tindakan
|
Implementasi
|
1.
Kaji tingkat pengetahuan dan
pemahaman klien tentang aktivitas pasca operasi.
2.
Jelaskan pada klien aktifitas
yang harus diperhatikan pasca operasi katarak.
3.
Observasi terhadap
peningkatan TIO dan perdarahan intraokuler.
|
1.
Mengkaji tingkat pengetahuan
dan pemehaman klien, klien mengatakan kurang tahu apa yang boleh dan tidak
setelah operasi .
2.
Menjelaskan pada klien posisi
kepala untuk 2 jam pertama post operasi tidak boleh digerakkan kekiri atau
kekanan, setelah 2 jam pertama kepala boleh miring kesisi mata yang tidak
dioperasi, klien boleh duduk/berdiri. Batasi aktivitas seperti menggerakkan
kepala tiba-tiba, menggaruk mata dan membungkuk.
3.
Mengobservasi hifema,
pembengkakan luka, nyeri hebat secara tiba-tiba pada mata (OS).
|
6)
Resiko tinggi infeksi
berhubungan dengan prosedur invatif (bedah pengangkatan katarak).
Groal :
Tidak akan terjadi infeksi pada mata kiri.
Kriteria hasil : Tidak bengkak, tidak mengeluarkan
pus/drainase
purulent, hiperemia
tidak terjadi sampai hari ketiga
post operasi
dan mengidentifikasi teknik untuk
mencegah
resiko infeksi.
Rencana Tindakan
|
Implementasi
|
1.
Diskusikan pentingnya mencuci
tangan sebelum menyentuh dan mengobati mata.
2.
Gunakan/tunjukkan tehnik yang
tepat saat membersihkan mata.
3.
Diskusikan dan anjurkan
teknik memberikan salep mata dan obat tetes mata yang tepat dan benar.
4.
Tekankan pentingnya tidak
menyentuh atau menggaruk mata yang dioperasi.
5.
Observasi tanda-tanda
infeksi.
6.
Kolaborasi pemberian
antibiotik
|
1.
Mendiskusikan pentingnya
mencuci tangan untuk mencegah infeksi pada mata.
2.
Menunjukkan teknik
membersihkan mata yang benar dari dalam keluar dengan kapas yang dibasahi
dengan aqua untuk tiap asupan dan ganti balutan.
3.
Mendiskusikan dan menunjukkan
teknik memberikan salep mata dan obat tetes mata yang tepat dan benar (bahan
penyuluhan terlampir).
4.
Menekankan pentingnya tidak
menggaruk mata yang dioperasi yaitu untuk mencegah perdarahan dan infeksi.
5.
Mengobservasikan : Kemerahan,
kelopak mata bengkak, drainase purulent/pus, nyeri.
6.
Memberikan obat tetes mata
antibiotika untuk mencegah infeksi : xitrol 1 tts/OS.
|
IV. Evaluasi tanggal : 16 – 4 – 2002 Jam
10.30 untuk pre operasi.
No.
|
Dx
|
Evaluasi
|
1.
2.
3.
|
1
2
3
|
S : Klien mengatakan siap dioperasi,
mengatakan memahami persiapan dan prosedur operasi.
O : Ekspresi wajah tampak rileks, klien kooperatif dalam semua
tindakan persiapan operasi katarak.
A : Masalah cemas teratasi
P : Intervensi perawatan dihentikan
S : Mengatakan penglihatan kabur terutama
OS.
O : Kekeruhan pada lensa mata kiri, warna putih susu, visual OS :
1/300, iris shadow negatif.
A : Masalah belum teratasi, orientasi
lingkungan belum maksimal.
P : Orientasi lingkungan
S : Mengatakan penglihatan kabur, mulai memahami lingkungan kamar,
toilet dan kamar mandi. Mengatakan
tidak jatuh.
O : Ditemani keluarga
A : Masalah belum teratasi, orientasi
lingkungan belum maksimal.
P : Orientasi lingkungan terus dilakukan dan anjurkan dukungan
keluarga.
|
III. Catatan Perkembangan
Tanggal 16 – 4 – 2002 Jam 17.00
No.
|
Dx
|
Catatan perkembangan
|
2.
3.
|
2.
3.
|
S : Klien mengatakan dapat melihat lingkungan kamar dengan jelas,
mengatakan OS cekot-cekot (nyeri)
O : Tidak ada kekeruhan pada lensa OS, tampak jernih, gunakan IOL,
hiperemia ada, visual OS terkesan lebih dari 1/60, ekspresi wajah tampak
sedikit nyeri, lakrimasi (+).
A : Masalah : gangguan sensori-persepsi : visual teratasi.
Terdapat masalah baru : Gangguan rasa nyaman : nyeri pada mata kiri yang
dioperasi.
P : Perencanaan keperawatan dan implementasi gangguan rasa nyaman
: nyeri tanggal 16 – 4 – 2002.
S : Klien mengatakan dapat melihat jelas lingkungan kamar, toilet
dan kamar mandi mengatakan kurang tahu apa yang harus dibuat setelah operasi.
O : Klien tidak jatuh, orientasi baik terhadap lingkungan, visual
OS kesan lebih dari 1/60, lensa tampak jernih menggunakan IOL, klien tidak
jatuh dan ditemani keluarga.
A : Cedera fisik tidak terjadi. Resiko tinggi cedera, peningkatan
TIO, perdarahan intraokuler dan infeksi.
P : Intervensi untuk cedera fisik dihentikan dan planning dan
implementasi keperawatan untuk : Resiko tinggi cedera : peningkatan TIO,
perdarahan intraokuler dan infeksi tanggal 16 – 4 – 2002.
|
IV. Catatan Perkembangan
Tanggal 17 – 4 – 2002 Jam 10.00
No.
|
Dx
|
Catatan Perkembangan
|
4.
5.
6.
|
4.
5.
6.
|
S : Klien mengatakan semalam tidur tenang, menyatakan nyeri
hilang, memilih skala/angka 0 (nol).
O : Hiperemia pada OS
tampak berkurang, lensa jernih, tidak bengkak pada kelopak mata yang
dioperasi, ekspresi wajah tampak rileks, obat penghilang nyeri diminum yaitu
mefenamad acid 3 x 500 mg.
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dipertahankan untuk terapi obat dan intervensi
keperawatan lain dihentikan.
S : Mengatakan semalam tidur kearah sisi yang tidak sakit,
mengatakan tidak menggerakkan kepala tiba-tiba menggaruk mata dan membungkuk.
O : Tidak ada pembengkakan pada OS, tidak ada nyeri hebat, hifema
(perdarahan) tidak ada.
A : Tidak terjadi cedera yaitu tidak ada peningkatan TIO dan
perdarahan intraokuler.
P : Dipertahankan dan anjurkan kepada klien dan keluarga untuk
tetap mempraktekkan dirumah setelah pulang dari Rumah Sakit .
S : Mengatakan tidak menggaruk dan menyentuh mata OS, mengatakan
mengerti dan memahami tehnik-tehnik untu kmencegah terjadinya infeksi.
O : Tidak bengkak pada mata, tidak ada pus, tidak nyeri,
antibiotik tetes (Xitrol 4 x 1
tetes/OS) dan dexametason 3 x 2 tab.
A : Tidak terjadi infeksi pada OS.
P : Intervensi dipertahankan dan anjurkan keluarga dan klien untuk
mempraktekkan dirumah selama fase penyembuhan mata kiri yang dioperasi.
|
A. PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS
Pengkajian :
Diambil : 16 – 4 – 2002 Jam : 08.00
Tanggal Masuk : 16 – 4 – 2002 DMK
: 10149554
Ruangan/Kelas : Kelas II 5
No. Kamar :
5
Diagnosa masuk : OS katarak matur pre OP.ECCE + IOL
I.
PENGKAJIAN
A.
Identitas
1.
Nama : Tn. K
2.
Umur : 62 tahun
3.
Jenis Kelamin : Laki-laki
4.
Agama : Islam
5.
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
6.
Bahasa : Indonesia
7.
Pendidikan : SD
8.
Pekerjaan : Pensiunan RSUD Dr. Soetomo
9.
Alamat : Jl. Keris I/47 Gedangan – Sidoarjo.
10. Ditanggung oleh ASKES
B.
Riwayat sebelum sakit
Pernah menderita
hipertensi, obat yang diminum captopril 3 x 12,5 mg, HCT ½ - 0 – 0, kebiasaan
berobat kedokter, tidak alergi obat.
C.
Riwayat penyakit sekarang
Kedua mata kabur
sejak 6 bulan yang lalu, terutama mata kiri, proses terjadinya secara
berangsur-angsur. Upaya yang telah dilakukan periksa ke Rumah Sakit Dr.
Soetomo.
D.
Riwayat Kesehatan Keluarga.
Tidak ada
penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga.
E.
Pengkajian Persistem
PERNAFASAN :
Bentuk dada simetris tidak ada batuk, nyeri waktu bernafas tidak ada, frekwensi
nafas 16 x/mt reguler, bunyi nafas vesikuler, tidak ada rongki dan wheezing.
KARDIOVASKULER :
Frekwensi nadi 94 x/mt reguler dan kuat, tekanan darah 175/105 mmHg, bunyi
jantung normal, nyeri dada tidak ada.
PERSARAFAN :
Tingkat kesadaran komposmentis, GCS : Eye 4, verbal 5, motorik 6 total 15.
Reflek normal.
PENGINDRAAN :
PEMERIKSAAN
|
OKULI DEKSTRA (OD)
|
OKULI SINISTRA (OS)
|
1.
Visus
2.
Refraksi
3.
TIO
4.
Gerakan bola mata.
5.
Segmen anterior
a.
Palpebra
b.
Konjungtiva
c.
Kornea
d.
Bilik mata depan
e.
Pupil
f.
Iris
g.
Lensa
6.
Segmen posterior
a.
Fundus
b.
Pupil syaraf optik
c.
Retina
|
5 – 4 – 2002 : 6/30 ; 9 – 4 – 2002 : 6/40
6/8,5
5/5,5
Simetris bisa segala arah
Tidak ada spasme, ptosis
Odema, hiperemi tidak ada
Jernih
Dalam
Ukuran 3 mml, tidak medriasis.
Hitam, reguler
Agak keruh (imatur)
Positif
artinya masih ada warna jingga.
Nervus II batas tegas
Tear, Blass, Hole tidak ada.
|
5 – 4 – 2002 ; 1/300, 9 – 4 – 2002 ;
1/300
-
5/5,5
Simetris bisa segala arah
Tidak ada spasme, ptosis
Odema, hiperemi tidak ada
Jernih
Dalam
Ukuran 3 mml, tidak medriasis.
Hitam, reguler
Keruh (matur)
Gelap tampak warna kehitaman
Nervus II batas tegas
Tear, Blass, Hole tidak ada.
|
PERKEMIHAN :
Tidak ada masalah , produksi urine £ 1500 cc
per 24 jam warna kuning.
PENCERNAAN :
Tidak ada pembesaran hepar dan limfa, bunyi usus normal, BAB 1 – 2 kali/hari, tidak ada masalah dengan
pencernaan.
OTOT TULANG
& INTEGUMEN : Tidak ada masalah
ENDOKRIN : Tidak
ada masalah
F.
PSIKOSOSIAL
1.
Sosial interaksi : Kemampuan
berinteraksi baik, mengatakan pertama kali dioperasi dan membutuhkan informasi
tentang persiapan dan prosedur operasi mengatakan sedikit cemas dan gugup,
banyak bertanya tentang persiapan dan prosedur operasi, ekspresi wajah tampak
tegang dan gugup, menunjukkan perhatian lebih.
2.
Konsep diri : Klien mengatakan
katarak ini tidak mempengaruhi konsep dirinya.
3.
Spiritual : Klien beragama
Islam, yakin bahwa kesehatan sebenarnya dari Allah SWT.
G.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, FOTO, USG, DSB)
1.
Tanggal 3 – 4 – 2002 dilakukan
pemeriksaan kimia klinik gula darah puasa : 96 (70 – 110 mg/dl) dan gula darah
2 jam PP : 124,1 (< 140 mg/dl).
2.
Tanggal 5 – 4 – 2002 dilakukan
EKG, hasilnya iramasinus, frekwensi 92 x/mt, aksis normal.
3.
OS. R1 : 8.70
R2 : 6.98
Rohto : 21.50 –
0.12
22.00 – 0.28
Cilco : 22.50 –
0.20
23.00 – 0.60
(Catatan : Operasi ECCE + IOL dilakukan : 11.30 – 12.15 tanggal 16 –
4 – 2002 dengan lokal anestesi).
ConversionConversion EmoticonEmoticon