Laporan pendahuluan
ASUHAN
KEPERAWATAN
PADA KLIEN
DENGAN CA MAMMA
I. LANDASAN TEORI
A.
Pengertian
Karsinoma mamma
adalah karsinoma yang berasal dari parenkim, stroma, areola dan papilla mamma.
(Lab. UPF Bedah RSDS, 1984)
B.
Faktor predisposisi
Beberapa factor
risiko pada karsinoma mammae dalam kalangan oncologist (Muchlis Ramli, dkk,
2000) di antaranya :
- Umur > 30 tahun, bertambah besar sampai usia 50 tahun dan setelah menopause
- tidak kawin/nulipara setelah 35 tahun risikonya 2 kali lebih besar
- anak pertama lahir serelah usia 35 tahun
- menarche kurang aari 12 tahun risikonya 1,7-3,4 kali lebih tinggi dari pada wanita dengan menarche yang dating pada suia normal atau lebih dari 12 tahun.
- menopause dating terlambat lebih dari 55 tahun, risikonya 2,5-5 kali lebih tinggi
- pernah mengalami infeksi, trauma atau operasi tumor jinak payudara risikonya 3-9 kali lebih besar
- adanya kanker payudara kontralateral, risikonya 3-9 kali lebih besar
- pernah mengalami operasi ginekologis-tumor ovarium, riskonya 3-4 kali lebih intggi
- radiasi dinding dada risikonya 2-3 kali lebih besar
- riwaya tkeluarga ada yang menderita kanker payudara pada ibu, saudara perempuan ibu, saudara perempuan, adik/kakak, risikonya 2-3 kali lebih tinggi.
- kontrasepsi oral pada penderita tumor payudara jinak seperti kelainan fibrokistik yang ganas akan meningkatkan risiko untuk mendapat kanker payudara 11 kali lebih tinggi.
C.
Gejala klinis
Keluhan
penderita kanker payudara (Lab. UPF Bedah RSDS, 1984):
1.
Mungkin tidak ada
2.
tumor mammae umumny atidak
nyeri
3.
ulkus/perdarahan dari ulkus
4.
erosi putting susu
5.
perdarahan.keluar cairan dari
putting susu
6.
nyeri pada payudara
7.
kelainan bentuk payu dara
8.
keluhan karena metastase
Gambaran klinis
kanker mammae yang khas pada usia 35 tahun/lebih (Lab. UPF Bedah RSDS, 1984) :
- Tumbuh progresif
- invasi atau nekrose
a.
Batas tak jelas
b.
Bentuk tidak teratur
c.
Mobilitas terbatas
d.
Retraksi kulit/papil
e.
Eritem kulit
f.
Peaue d’orange
|
g.
nodul satelit
h.
ulkus
i.
tumor melekat dengan “
-
kulit
-
m. pektoralis
-
dinding thoraks
|
- Mengadakan metastase
1.
Regional
- pembesaran kel;enjar linfe aksila
- pembesaran kelenjar limfe mammaria interna
2.
Organ jauh
D.
Patofisiologi (terlampir)
E.
Pemeriksaan
Dasar diagnosis
karsinoma mammae :
1.
Dasar diagnosis klinis, tumor
pada mamae yang tumbuh progtresif dengan tanda-tanda infiltrasi dan atau
metastase
2.
Dasar diagnostic patologi,
tumor dengan tanda-tanda keganasan
Pemeriksaan :
- pemeriksaan klinis
- pemeriksaan penunjang klinis
- pemeriksaan sitologis/patologis
4.
Penatalaksanaan
1.
Terapi kuratif :
a.
Untuk kanker mamma stadium
0,I,II dan III
-
Terapi utama adalah mastektomi
radikal modifikasi, alternative tomoorektomi + diseksi aksila
-
Terapi ajuvan, :
Ø
Radioterapi paska bedah
4000-6000 rads
Ø
Kemoterapi untuk pra menopause
dengan CMF (Cyclophosphamide 100 mg/m2 dd po hari ke 1-14, methotrexate 40
mg/m2 IV hari ke -1 siklus diulangi tiap
4 minggu dan flouroracil 600 mg/m2 IV hari ke-1 atau CAP (Cyclophosphamide 500
mg/m2 hari ke 1, adriamycin 50 mg/m2 hari ke-1 dan flouroracil 500 mg/m2 IV
hari ke-1 dan 8 untuk 6 siklus.
Ø
Hormon terapi untuk pasca
menopause dengan tamoksifen untuk 1-2 tahun
-
Terapi bantuan, roboransia,
-
Terapi sekunder bila perlu
-
Terapi komplikasi pasca bedah
misalnya gangguan gerak lengan
(fisioterapi)
2.
Terapi paliatif
Untuk kanker
mamma stadium III B dan Iv :
a.
Terapi utama
-
pramenopause, bilateral ovariedektomi
-
pasca menopause ; 1) hormone
resptor positif (takmosifen) dan 2) hormone resptor negative (kemoterapu dengan
CMF atau CAF)
b.
Terapi ajuvan
-
operable (mastektomi simple)
-
inoperable (radioterapi)
kanker mamae
inoperative :
Ø
tumor melekat pada dinding
thoraks
Ø
odema lengan
Ø
nodul satelit yang luas
Ø
mastitis karsionamtosa
c.
Terapi bantuan ; roboransia
d.
Terapi komplikasi , bila ada :
-
patah,
reposisi-fiksasi-imobilisasi dan radioterapi pada tempat patah
-
odema lengan : 1) deuretik, 2)
pneumatic sleeve, 3) operasi tranposisi omentum atau kondoleon,
-
Efusion pleura, 1) aspirasi
cairan atau drainase bullae, 2) bleomisin 30 mg dan teramisin 1000 mg, intra
pleura
-
Hiperkalsemia : 1) deuretika
dan rehidrasi, 2) kortikosteroid, 3) mitramisin ¼-1/2 mg/kg BB IV
-
NYeri, terapi nyeri sesuai WHO
-
Borok,perawatan borok
e.
Terapi sekunder, bila ada
F.
Prognosis
Tujuan akhir
dari suatu program ini buka saja
memperbaiki kethan hidup , tetpi juga perbaikan penyembuhan sebab kanker yang
diobatik pada stasium dini dengan sendirinya menaikkan angka survival biarpun
penyembuhannya belum tentu tercapai.
II KONSEP KEPERAWATAN
A.
Pengkajian
- Identitas, (lihat factor-faktor predisposisi)
- Keluhan utama ada benjolan pada payu dara dan lain-lain keluahan serta sejak kapan , riwayat penyakit ( perjalanan penyakit, pengobatan yang telah diberikan), faktro etiologi/resiko.
- Konsep diri mengalmi perubahan pada sebagian besar klien dengan kanker mamma.
- Pemeriksaan klinis ;
Mencari benjolan
Karen aorgan payudara dipengaruhi oelh faktoe hormone antara lain estrogen dan
progesterone, makas ebaiknya pemeriksaan ini dilakukan saat pengaruh hormonal
ini seminimal mungkin/setelah menstruasi + 1 minggi dari hari akhir
menstruasi. Klien duduk dengan tangan jatuh ke samping dan pemeriksa berdiri
didepan dalam posisi yag lebih kurang sama tinggi.
a.
Inspeksi
Ø Simetri mamma kiri-kanan
Ø Kelainan papilla. Letak dan bentuk, adakah putting susu, kelainan
kulit, tanda radang, peaue d’ orange, dimpling, ulserasi dan lain-lain.
Inspeksi ini juga dilakukan dalam keadaan kedua lengan diangkat ke atas untuk
melihat apakah ada bayangan tumor doio bawah kulit yang ikut bergerak atau
adakah bagian yang tertinggal, dimpling dan lain-lain.
b.
Palpasi
Ø Kien berbaring dan diusahakan agar payudara tersebar rata atas
lapangan dada, jika perlu punggung diganjal bantal kecil.
Ø Konsistensi, banyak, lokasi, infiltasi, besar, batas dan
operabilitas.
Ø Pemebesaran kelenjar gerah bening (kelenjar aksila)
Ø Dakah metastase Nudus (regional) atau organ jauh)
Ø Stadium kanker (system TNM UICC, 1987)
- Pemeriksaan penunjang
a.
Pemeriksaan penunjang klinis
Ø Pemeriksaan radiologist
-
Mammografi/USG Mamma
-
X-foto thoraks
-
Kalau perlu
v
Galktografi
v
Tulang-tulang
v
USG abdomen
v
Bone scan
v
CT scan
Ø Pemeriksaan laboratorium
-
rutin, darah lengkap, urine
-
duyla darah puasa dan 2 jpp
-
enxym alkali sposphate, LDH
-
CEA, MCA,
AFP
-
HOrmon reseptor ER, PR
-
Aktivitas estrogen/vaginal
smear
Ø Pemeriksaan sitologis
-
FNA dari tumor
-
Cairan kista dan pleura
effusion
-
Secret putting susu
b.
Pemeriksaan sitologis/patologis
Ø Durante oprasi Vries coupe
Ø Pasca operasi dari specimen operasi
- Penatalaksanaan
(lihat landsan
teori)
7. Dignosa
Keperawatan
a.
Cemas / takut berhubungan
dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, sosio ekonomi, peran dan
fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga
ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan, mengekspresikan kecanggungan
peran, perasaan tergantung, tidak adekuat kemampuan menolong diri, stimulasi
simpatetik.
b.
Nyeri (akut) berhubungan
dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem
suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping therapi kanker
ditandai dengan klien mngatakan nyeri, klien sulit tidur, tidak mampu
memusatkan perhatian, ekspresi nyeri, kelemahan.
c. Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b.d perubahan dalam
penampilan sekunder terhadap pemberian sitostatika.
d. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh)
berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, konsekwensi
khemotherapi, radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa
kecap, nausea), emotional distress, fatigue, ketidakmampuan mengontrol nyeri
ditandai dengan klien mengatakan intake tidak adekuat, hilangnya rasa kecap,
kehilangan selera, berat badan turun sampai 20% atau lebih dibawah ideal, penurunan
massa otot dan lemak subkutan, konstipasi, abdominal cramping.
e. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis
dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi,
keterbatasan kognitif ditandai dengan sering bertanya, menyatakan masalahnya,
pernyataan miskonsepsi, tidak akurat dalam mengikiuti intruksi/pencegahan
komplikasi.
f.
Resiko tinggi kerusakan membran
mukosa mulut berhubungan dengan efek samping kemotherapi dan
radiasi/radiotherapi.
g.
Resiko tinggi infeksi
berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun
(efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi, prosedur invasive
h.
Resiko tinggi kerusakan
integritas kulit berhubungan dengan efek radiasi dan kemotherapi, deficit
imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia.
B. Perencanaan
- Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan, mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan tergantung, tidak adekuat kemampuan menolong diri, stimulasi simpatetik.
Tujuan :
-
Klien dapat mengurangi rasa
cemasnya
-
Rileks dan dapat melihat
dirinya secara obyektif.
-
Menunjukkan koping yang efektif
serta mampu berpartisipasi dalam pengobatan.
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
a.
Tentukan pengalaman klien sebelumnya terhadap penyakit yang
dideritanya.
b.
Berikan informasi tentang prognosis secara akurat.
c.
Beri kesempatan pada klien untuk mengekspresikan rasa
marah, takut, konfrontasi. Beri informasi dengan emosi wajar dan ekspresi
yang sesuai.
d.
Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping. Bantu klien
mempersiapkan diri dalam pengobatan.
e.
Catat koping yang tidak efektif seperti kurang interaksi
sosial, ketidak berdayaan dll.
f.
Anjurkan untuk mengembangkan interaksi dengan support
system.
g.
Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman.
h.
Pertahankan kontak dengan klien, bicara dan sentuhlah
dengan wajar.
|
a. Data-data mengenai pengalaman klien
sebelumnya akan memberikan dasar untuk penyuluhan dan menghindari adanya
duplikasi.
b.
Pemberian informasi dapat membantu klien dalam memahami
proses penyakitnya.
c.
Dapat menurunkan kecemasan klien.
d.
Membantu klien dalam memahami kebutuhan untuk pengobatan
dan efek sampingnya.
e.
Mengetahui dan menggali pola koping klien serta
mengatasinya/memberikan solusi dalam upaya meningkatkan kekuatan dalam
mengatasi kecemasan.
f.
Agar klien memperoleh dukungan dari orang yang
terdekat/keluarga.
g.
Memberikan kesempatan pada klien untuk
berpikir/merenung/istirahat.
h.
Klien mendapatkan kepercayaan diri dan keyakinan bahwa dia
benar-benar ditolong.
|
- Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping therapi kanker ditandai dengan klien mngatakan nyeri, klien sulit tidur, tidak mampu memusatkan perhatian, ekspresi nyeri, kelemahan.
Tujuan :
- Klien mampu mengontrol rasa nyeri melalui
aktivitas
- Melaporkan nyeri yang
dialaminya
- Mengikuti program pengobatan
- Mendemontrasikan tehnik relaksasi dan
pengalihan rasa nyeri melalui aktivitas yang
mungkin
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
a.
Tentukan riwayat nyeri, lokasi, durasi dan intensitas
b.
Evaluasi therapi: pembedahan, radiasi, khemotherapi,
biotherapi, ajarkan klien dan keluarga tentang cara menghadapinya
c.
Berikan pengalihan seperti reposisi dan aktivitas
menyenangkan seperti mendengarkan musik atau nonton TV
d.
Menganjurkan tehnik penanganan stress (tehnik relaksasi,
visualisasi, bimbingan), gembira, dan berikan sentuhan therapeutik.
e.
Evaluasi nyeri, berikan pengobatan bila perlu.
f. Diskusikan penanganan nyeri dengan dokter
dan juga dengan klien
g.
Berikan analgetik sesuai indikasi seperti morfin, methadone, narkotik
dll
|
a.
Memberikan informasi yang diperlukan untuk merencanakan
asuhan.
b.
Untuk mengetahui terapi yang dilakukan sesuai atau tidak,
atau malah menyebabkan komplikasi.
c.
Untuk meningkatkan kenyamanan dengan mengalihkan perhatian
klien dari rasa nyeri.
d.
Meningkatkan kontrol diri atas efek samping dengan
menurunkan stress dan ansietas.
e.
Untuk mengetahui efektifitas penanganan nyeri, tingkat
nyeri dan sampai sejauhmana klien mampu menahannya serta untuk mengetahui
kebutuhan klien akan obat-obatan anti nyeri.
f.
Agar terapi yang diberikan tepat sasaran.
g.
Untuk mengatasi nyeri.
|
- Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, konsekwensi khemotherapi, radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa kecap, nausea), emotional distress, fatigue, ketidakmampuan mengontrol nyeri ditandai dengan klien mengatakan intake tidak adekuat, hilangnya rasa kecap, kehilangan selera, berat badan turun sampai 20% atau lebih dibawah ideal, penurunan massa otot dan lemak subkutan, konstipasi, abdominal cramping.
Tujuan :
-
Klien menunjukkan berat badan
yang stabil, hasil lab normal dan tidak ada tanda malnutrisi
-
Menyatakan pengertiannya
terhadap perlunya intake yang adekuat
-
Berpartisipasi dalam
penatalaksanaan diet yang berhubungan dengan penyakitnya
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
a.
Monitor intake makanan setiap hari, apakah klien makan
sesuai dengan kebutuhannya.
b.
Timbang dan ukur berat badan, ukuran triceps serta amati
penurunan berat badan.
c.
Kaji pucat, penyembuhan luka yang lambat dan pembesaran
kelenjar parotis.
d.
Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori
dengan intake cairan yang adekuat. Anjurkan pula makanan kecil untuk klien.
e.
Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk atau bising.
Hindarkan makanan yang terlalu manis, berlemak dan pedas.
f.
Ciptakan suasana makan yang menyenangkan misalnya makan
bersama teman atau keluarga.
g.
Anjurkan tehnik relaksasi, visualisasi, latihan moderate
sebelum makan.
h.
Anjurkan komunikasi terbuka tentang problem anoreksia yang
dialami klien.
Kolaboratif
i.
Amati studi laboraturium seperti total limposit, serum
transferin dan albumin
j.
Berikan pengobatan sesuai indikasi
Phenotiazine, antidopaminergic,
corticosteroids, vitamins khususnya A,D,E dan B6, antacida
k.
Pasang pipa nasogastrik untuk memberikan makanan secara
enteral, imbangi dengan infus.
|
a.
Memberikan informasi tentang status gizi klien.
b.
Memberikan informasi tentang penambahan dan penurunan berat
badan klien.
c.
Menunjukkan keadaan gizi klien sangat buruk.
d.
Kalori merupakan sumber energi.
e.
Mencegah mual muntah, distensi berlebihan, dispepsia yang
menyebabkan penurunan nafsu makan serta mengurangi stimulus berbahaya yang
dapat meningkatkan ansietas.
f.
Agar klien merasa seperti berada dirumah sendiri.
g.
Untuk menimbulkan perasaan ingin makan/membangkitkan selera
makan.
h.
Agar dapat diatasi secara bersama-sama (dengan ahli gizi,
perawat dan klien).
i.
Untuk mengetahui/menegakkan terjadinya gangguan nutrisi
sebagi akibat perjalanan penyakit, pengobatan dan perawatan terhadap klien.
j.
Membantu menghilangkan gejala penyakit, efek samping dan
meningkatkan status kesehatan klien.
k.
Mempermudah intake makanan dan minuman dengan hasil yang
maksimal dan tepat sesuai kebutuhan.
|
- Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif ditandai dengan sering bertanya, menyatakan masalahnya, pernyataan miskonsepsi, tidak akurat dalam mengikiuti intruksi/pencegahan komplikasi.
Tujuan :
-
Klien dapat mengatakan secara
akurat tentang diagnosis dan pengobatan pada ting-katan siap.
-
Mengikuti prosedur dengan baik
dan menjelaskan tentang alasan mengikuti prosedur tersebut.
-
Mempunyai inisiatif dalam
perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam pengo- batan.
-
Bekerjasama dengan pemberi
informasi.
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
a.
Review pengertian klien dan keluarga tentang diagnosa,
pengobatan dan akibatnya.
b.
Tentukan persepsi klien tentang kanker dan pengobatannya,
ceritakan pada klien tentang pengalaman klien lain yang menderita kanker.
c.
Beri informasi yang akurat dan faktual. Jawab pertanyaan
secara spesifik, hindarkan informasi yang tidak diperlukan.
d.
Berikan bimbingan kepada klien/keluarga sebelum mengikuti
prosedur pengobatan, therapy yang lama, komplikasi. Jujurlah pada klien.
e.
Anjurkan klien untuk memberikan umpan balik verbal dan
mengkoreksi miskonsepsi tentang penyakitnya.
f.
Review klien /keluarga tentang pentingnya status nutrisi
yang optimal.
g.
Anjurkan klien untuk mengkaji membran mukosa mulutnya
secara rutin, perhatikan adanya eritema, ulcerasi.
h.
Anjurkan klien memelihara kebersihan kulit dan rambut.
|
a. Menghindari adanya
duplikasi dan pengulangan terhadap pengetahuan klien.
b. Memungkinkan dilakukan
pembenaran terhadap kesalahan persepsi dan konsepsi serta kesalahan
pengertian.
c.
Membantu klien dalam memahami proses penyakit.
d. Membantu klien dan
keluarga dalam membuat keputusan pengobatan.
e.
Mengetahui sampai sejauhmana pemahaman klien dan keluarga
mengenai penyakit klien.
f.
Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga mengenai
nutrisi yang adekuat.
g.
Mengkaji perkembangan proses-proses penyembuhan dan tanda-tanda
infeksi serta masalah dengan kesehatan mulut yang dapat mempengaruhi intake
makanan dan minuman.
h. Meningkatkan integritas
kulit dan kepala.
|
- Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan efek samping kemotherapi dan radiasi/radiotherapi.
Tujuan :
-
Membrana mukosa tidak
menunjukkan kerusakan, terbebas dari inflamasi dan ulcerasi
-
Klien mengungkapkan faktor
penyebab secara verbal.
-
Klien mampu mendemontrasikan
tehnik mempertahankan/menjaga kebersihan rongga
mulut.
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
a.
Kaji kesehatan gigi dan mulut pada saat pertemuan dengan
klien dan secara periodik.
b.
Kaji rongga mulut setiap hari, amati perubahan mukosa
membran. Amati tanda terbakar di mulut, perubahan suara, rasa kecap,
kekentalan ludah.
c.
Diskusikan dengan klien tentang metode pemeliharan oral
hygine.
d.
Intruksikan perubahan pola diet misalnya hindari makanan
panas, pedas, asam, hindarkan makanan yang keras.
e.
Amati dan jelaskan pada klien tentang tanda superinfeksi
oral.
Kolaboratif
f.
Konsultasi dengan dokter gigi sebelum kemotherapi
g.
Berikan obat sesuai indikasi, analgetik, topikal
lidocaine, antimikrobial mouthwash
preparation.
h.
Kultur lesi oral.
|
a. Mengkaji perkembangan proses penyembuhan
dan tanda-tanda infeksi memberikan informasi penting untuk mengembangkan
rencana keperawatan.
b. Masalah dengan kesehatan
mulut dapat mempengaruhi pemasukan makanan dan minuman.
c.
Mencari alternatif lain mengenai pemeliharaan mulut dan
gigi.
d. Mencegah rasa tidak
nyaman dan iritasi lanjut pada membran mukosa.
e.
Agar klien mengetahui dan segera memberitahu bila ada
tanda-tanda tersebut.
f.
Meningkatkan
kebersihan dan kesehatan gigi dan gusi.
g.
Tindakan/terapi yang dapat menghilangkan nyeri, menangani
infeksi dalam rongga mulut/infeksi sistemik.
h. Untuk mengetahui jenis
kuman sehingga dapat diberikan terapi antibiotik yang tepat.
|
- Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi, prosedur invasif
Tujuan :
- Klien mampu
mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam tindakan pecegahan infeksi
- Tidak
menunjukkan tanda-tanda infeksi dan penyembuhan luka berlangsung normal
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
a. Cuci tangan sebelum
melakukan tindakan. Pengunjung juga dianjurkan melakukan hal yang sama.
b. Jaga personal hygine
klien dengan baik.
c.
Monitor temperatur.
d. Kaji semua sistem untuk
melihat tanda-tanda infeksi.
e.
Hindarkan/batasi prosedur invasif dan jaga aseptik
prosedur.
Kolaboratif
f.
Monitor CBC, WBC, granulosit, platelets.
g.
Berikan antibiotik bila diindikasikan.
|
|
- Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek radiasi dan kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia.
Tujuan :
- Klien dapat mengidentifikasi intervensi yang
berhubungan dengan kondisi spesifik
- Berpartisipasi
dalam pencegahan komplikasi dan percepatan penyembuhan
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
a. Kaji integritas kulit
untuk melihat adanya efek samping therapi kanker, amati penyembuhan luka.
b. Anjurkan klien untuk
tidak menggaruk bagian yang gatal.
c.
Ubah posisi klien secara teratur.
d. Berikan advise pada
klien untuk menghindari pemakaian cream kulit, minyak, bedak tanpa
rekomendasi dokter.
|
a.
Memberikan informasi untuk perencanaan asuhan dan
mengembangkan identifikasi awal terhadap perubahan integritas kulit.
b.
Menghindari perlukaan yang dapat menimbulkan infeksi.
c.
Menghindari penekanan yang terus menerus pada suatu daerah
tertentu.
d.
Mencegah trauma berlanjut pada kulit dan produk yang kontra
indikatif
|
8. Resiko tinggi terhadap
gangguan konsep diri b.d perubahan dalam penampilan sekunder terhadap pemberian
sitostatika.
Tujuan :
Setelah
diberikan tindakan perawatan, konsep diri dan persepsi klien menjadi stabil
Kriteria
hasil :
- Klien
mampu untuk mengeskpresikan perasaan tentang kondisinya
- Klien
mampu membagi perasaan dengan perawat, keluarga dan orang dekat.
- Klien
mengkomunikasikan perasaan tentang perubahan dirinya secara konstruktif.
- Klien
mampu berpartisipasi dalam perawatan diri.
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
a. Kontak dengan klien
sering dan perlakukan klien dengan hangat dan sikap positif.
b. Berikan dorongan pada
klien untuk mengekpresikan perasaan dan pikiran tentang kondisi, kemajuan,
prognose, sisem pendukung dan pengobatan.
c.
Berikan informasi yang dapat dipercaya dan klarifikasi
setiap mispersepsi tentang penyakitnya.
d. Bantu klien
mengidentifikasi potensial kesempatan untuk hidup mandiri melewati hidup
dengan kanker, meliputi hubungan interpersonal, peningkatan pengetahuan,
kekuatan pribadi dan pengertian serta perkembangan spiritual dan moral.
e.
Kaji respon negatif terhadap perubahan penampilan
(menyangkal perubahan, penurunan kemampuan merawat diri, isolasi sosial,
penolakan untuk mendiskusikan masa depan.
f.
Bantu dalam penatalaksanaan alopesia sesuai dengan
kebutuhan.
g.
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain yang terkait untuk
tindakan konseling secara profesional.
|
a.
Perasaan empatik dan perhatian untuk siap membantu klien
dalam mengatasi permasalahan yang ada.
b.
Perasaan yang diungkapakan pada orang yang dipercaya akan
membuat perasaan lega dan tidak tekanan batin.
c.
Informasi yang akurat memberikan masukan dan instropeksi
diri dalam menerima dirinya.
d.
Ektulisasi diri dibutuhkan bagi klien dengan kaneker.
e.
Respon klien yang negatfi diperlukan bantuan baik fisik
mapun psikis-moral untuk memenuhi kebutuhan sejhri-sehari.
f.
Dampak dari pada chemoterapi perlu adanya penjelasan dan
perawatan rambut.
g.
Konseling kesehatan secara bersama akan lebih lebih
efektif.
|
DAFTAR PUSTAKA
Black, Joyce M & Esther Matassarin-Jacobs. 1997. Medical Surgical Nursing : Clinical
Management for Continuity of Care, Edisi 5, W.B. Saunders Company,
Philadelphia
Carpenito, Lynda Juall.
2001. Buku Saku Diagnosa
Keperawatan. EGC. Jakarta.
Doenges, Marilyn E, et all.
1993. Nursing Care Plans :
Guidelines for Planning and Documenting Patient Care, Edition 3, F.A. Davis
Company, Philadelphia.
Gale, Danielle & Charette, Jane.
2000. Rencana Asuhan
Keperawatan Onkologi. EGC. Jakarta.
Lab. UPF Bedah, 2000. Pedoman
Diagnosis dan Terapi , RSDS-FKUA, Surabaya
Long, Barbara C. 1996. Perawatan Medikal Bedah. Alih Bahasa:
Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung, Edisi 1,
Yayasan IAPK Pajajaran, Bandung.
Muchlis Ramli dkk, 2000. Deteksi Dini Kanker, FKUI,
Jakarta.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
CA
MAMMAE SUSPEC PHYLAIDES TUMOR DEXTRA
(T4N0MO)
DI
RUANG BEDAH A RUMAH
SAKIT Dr. SOETOMO
SURABAYA
A. PENGKAJIAN DATA
1.
Identitas
1. Identitas
Nama : Ny. S.
Umur
: 22 tahun.
Jenis Kelamin :
Perempuan.
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia.
Agama
: Islam.
Pekerjaan :
wiraswasta.
Pendidikan : SD
Alamat : Sampang
2. Alasan Dirawat:
Benjolan dan luka pada mammae
kiri
3. Keluhan Utama
Benjolan dan luka pada mammae
kiri
P, Benjolan dan luka pada mammae kiri
Q, Benjolan sebesar kates, terasa berat, dan adanya sekitar putting
susu , ada luka baru akibat tindakan biopsy tanggal 18-02-2002 hasil belum ada
tanggal 26 -02-2002, luka yang agak lebar
Saat dikaji klien cemas menunggu tindakan lanjut dan menginginkan
penyakitnya cepat ditangani dan sembuh.
R, Terasa ada benjolan pada mammae kiri yang berat sehingga mengganggu
pola aktivitas sehari-hari, klien hanya bisa tidur , miring kanan kiri, tidak
bisa duduk. Untuk kebutuhan BAB dan BAK kadang-kadang di tempat tidur, kadang
dikamar mandi dengan dibantu. Klien merasa lemah, tanggal 24 -02-2002
mendapatkan tambahan darah 4 wadah, karena kurang darah.
T, sejak 6 tahun yang lalu pada
waktu menyusui anak pertamanya, 6 bulan yang lalu benjolan bertambah besar, dan
1 bulan yang lalu benjolan tersebut
pecah dan dilarikan ke RSDS mendapat tambahan darah., luka akibat pecahnya
benjolan tersebut samapai sekarangbelum sembuh-sembuh.
II.
Riwayat Keperawatan
(Nursing History)
4. Riwayat Penyakit
Sebelumnya:
Klien belum
pernah menderita penyakit lainnya, hanya batuk, pilek dan panas yang sembuh
dengan sendirinya.
5. Riwayat Penyakit Sekarang:
- Payu dara kiri
membesar sejak 6 tahun yang lalu, dan bertambah besar, terjadi robekan
perdarahan dan adanya luka sejak 1 b ulan yang lalu , sehingga perlu perawatan
luka dan pemeriksaan lanjut seperti PA hasil biopsy tanggal 18-02-2002,
hasilnya tanggal 26-02-2002.
6. Riwayat Kesehatan Keluarga:
-
Dalam keluarganya tidak ada
yang menderita penyakit seperti yang diderita oleh klien sekarang ini.
-
Riwayat Menstruasi
Ø Menstrausi usia 12 tahun, lama 7 hari, siklus teratur (30 hari),
darah keluar biasa.
-
Riwayat perkawinan
Ø Klien kawin pada usia 16 tahun
-
Riwayat KB
Ø Riwayat KB sejak kelahiran anak pertama menggunakan KB suntik selama
4 tahun, dan berhenti dan
Ø punyak anak nomor 2 ganti KB pil-stop, anak nomor -3 mati dalam
kandungan.
-
Riwayat persalinan
Ø Persalianan anak pertama 9 bulan/dukun/laki-laki/spontan/6 tahun
Ø Persalianan anak kedua 10 bulan/dukun/perepmuan/spontan/2 tahun
Ø Persalinan anak ketiga IUFD di RSDS
7. Keadaan Kesehatan
Lingkungan:
Klien tinggal di
perkampungan yang kondisinya sangat sederhana.
8. Alat Bantu Yang Dipakai:
tidak ada.
III.
Observasi Dan Pemeriksaan
Fisik (tanggal 25 pebruari 2002)
9. Keadaan Umum: cukkup
Klien tampak
lemah, terlentang, kurang dalam
melakukan aktivitas .
i.
Tanda-tanda Vital:
Suhu 36,7oC/axilla,
nadi kuat dan teratur, 84x/menit, tensi diukur dengan klien berbaring pada
lengan kanan, hasilnya= 110/70 mmHg, pernafasan normal, 28x/menit.
ii.
Sistem Tubuh (Body Systems):
a.
Pernafasan (b1: breathing)
Pernafasan
vesikuler,retraksi intercostals dan klavikula tidak ditemukan , Asimetris, Rh -/-. Wh -/-/, batuk (-), pilek
(-)
Status lokalis :
Tumor Mammae
3x25x20 cm pada mammae kiri, asimetris, padat, kenyal, berbatas tak tegas,
mobilitas dasar, tidak melekat pada kulit/dinding dada, tidak ditemukan
pembesaran kelenjar getah bening pada supra dan infra klavikula dan axiler,
venaextasi (-)
b.
Cardiovascular (b2: bleeding)
Nyeri dada (-),
Jantung S1S2 tunggal normal, Infus phlebitis diaff, Odema ekstremitas atas dan
bawah (-)
c.
Persyarafan (b3: brain)
Kesadaran:
compos mentis.
GCS : E= 4 V=5
M= 6 Total nilai: 15
Kepala dan
wajah: tidak ada kelainan, kesan tidak pucat.
Mata sklera:
tidak icterus, conjunctiva: pucat, pupil : isokor.
Leher: tekanan
vena jugularis normal.
1. Persepsi Sensori
Pendengaran:
tidak ada kelainan.
Penciuman : tidak ada kelainan.
Pengecapan : tidak
ada kelainan.
Penglihatan :
tidak ada kelainan.
Perabaan : tidak ada kelainan.
d.
Perkemihan- eliminasi uri (b4: bladder)
Produksi urine
frekuensi 4-5 kali/hari sebanyak ½-1 gelas, keluar spontan, Warna kuning, bau:
(-)
e.
pencernaan – eliminasi alvi (b5: bowel)
Mulut dan
tenggorok: kering, agak merah
Abdomen : flat, supel, distensi (-)
BAB : setiap hari,
kadang 1kali dalam 2 hari, ditempat
tidur atau digendong ke kamar mandi.
Berat Badan (BB) : 45 Kg TB 150 cm.
Diet : NS TKTP 2500 kalori, P
69,5 gr, l 53 gr dan HA 407 gr
Pelvis : Tinggi fundus uteri
sebatas sympisis
f.
Tulang –
otot – integumen (b6: bone)
Kemampuan
pergerakan sendi:
bebas. Tidak ada parese, paralise
maupun hemiparese, kekuatan otot 5/5
Extremitas:
- Atas : tidak ada kelainan.
- Bawah : tidak terdapat edema
Tulang Belakang: tidak ada kelainan.
Kulit:
-Warna kulit: pucat.
- Akral : hangat kering.
- Turgor: cukup
g.
Sistem endokrin
Terapi hormon: tidak ada.
h.
Sistem hematopoietik:
Diagnosis
penyakit hematopoietik yang lalu:
-
Anemia (-), trombositosis,
leukositosis
i.
ReproduksiPerempuan, putting susu meninjol,
air susu tidak keluar.
j. Psikososial
Konsep diri:
1) Identitas
Status klien
dalam keluarga: isteri, dengan suami dan kedua anaknya, satu meninggal dunia di dalam kandungan, saya
bersedih tapi sudah tak relakan
Kepuasan klien
terhadap status dan posisinya dalam keluarga: puas.
2) Peran
Tanggapan klien
terhadap perannya: senang.
Kemampuan/kesanggupan
klien melaksanakan perannya: sanggup.
Kepuasan klien
melaksanakan perannya: puas.
3) Ideal diri/Harapan
Harapan klien
terhadap:
Tugas/pekerjaan:
dapat melakukan pekerjaan seperti biasa (sebagai isteri).
Harapan klien
terhadap penyakit yang sedang dideritanya: Klien berharap agar segera dilakukan
tindakan dan operasi biar cepat sembuh.
Lainnya: klien
menganggap apabila tumornya diangkat dengan operasi maka ia akan sembuh total.
a)
Harga diri
Tanggapan klien terhadap harga dirinya: sedang.
Sosial/Interaksi
Hubungan dengan
klien: dalam keluarga baik.
Dukungan
keluarga : aktif.
Dukungan
kelompok/teman/masyarakat: kurang.
Reaksi saat
interaksi : kontak mata.
k. Spiritual
Konsep tentang
penguasa kehidupan: Allah.
Ritual agama
yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini: sholat.
Sarana/peralatan/orang
yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini: lewat
ibadah.
Upaya kesehatan
yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada.
Keyakinan/kepercayaan
bahwa penyakit dapat disembuhkan: klien
mempercayainya.
Persepsi
terhadap penyebab penyakit: sebagai cobaan/peringatan.
IV
Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium tanggal
22-02-2002:
-
Leukosit : 11 x 1000/UL
-
Hb : 12,7 g/dl.
-
PCV : 39,6%
-
Trombosit : 517 x 1000/UL
-
Albumin : 2,32 g/dl.
-
LED : 100 mm/jam.
b.
Pemeriksaan radiology
-
Thorax AP (tanggal 13-02-2002), gambaran massa besar di soft tissue
hemithoraks kiri (mammae kiri)
-
USG Abdomen (28-02-2002), tak ada metastase pada liver, gall bladder,
pankreatik/lien, ren kanan dan kiri.
c.
Pemeriksaan mikrobiologi
-
dilakukan pemeriksaan
Biopsi-PA- tanggal 18-02-2002 hasil tanggal 26-02-2002, didapatkan adenoma
tanpa keganasan.
IV.
Penatalaksanaan
- Perawatan
-
Pendidikan kesehatan (penyakit,
penatalaksanaan, operasi/lainnya, prognosis)
-
Support sistem
-
Mobilisasi
-
Makan dan minum cukup
-
Perawatan luka 2 kali sehari
dengan kompres BWC
- Medis
-
infuse RL : D5% = 2;2
-
Injeksi ampicillin 3x1 gr
-
Rencana operasi wide excition
V.
Analisa Data
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
S:
-
Klien menanyakan bagaimana dengan penyakitnya apakah perlu
dioperasi atau tindakan lainnya.
-
Kalau operasi, kapan operasinya dilaksanakan, karena biaya
selama menunggu jadwal operasi semakin menipis (klien peserta JPS)
-
Klien belum mempunyai pengalaman tentang operasi
-
Klien mengatakan merasa lemah
O:
-
Operasi tanggal 18-02-2002 tindakan biopsy untuk
pemeriksaan PA.
-
Klien tampak kelelahan, kurang perhatian
-
Mata klien tampak cekung dan pandangan seperti kosong dan
tertegun
-
Klien tampak berkeringaan saat interview, muka tegang
S:
-
Klien berpikir bahwa dengan operasi maka benjolan bias
hilang dia pasti sembuh total.
O:
-
Pendidikan klien SD tidak sampai tamat.
-
Klien selalu ber-tanya tentang penyakit & jadwal
operasinya.
-
Klien merasa tidak diperhatikan/tidak diobati.
S
-
Klien mengatakan bahwa dirinya merasa malu dengan keadaan
mammae kirinya yang membesar
-
Klien merasa ketergantungan dalam memnuhi kebutuhan
sehari-harinya
-
Klien hanya bias terlentang, miring kanan dan kiri, sulit
untuk duduk apalagi buat berjalan
-
Klien kurang mengerti tentang siapa, dari mana dan
bagaimana klien sebelahnya.
O
-
KLien kurang berinteraksi dengan klien sebelahnya
-
Klien lebih banyak diam, pasif dan hanya menjawab bila ditanyakan
sesuatu darinya.
-
Klien lebih banyak ditunggu oleh ibunya.
S
-
KLien mengatakan infusnya dicabut karena tak bisa jalan.
Dan akan diganti setelah dibelikan alatnya.
-
Klien mengatakan bahwa makan yang diberikan dari rumah
sakit dihabiskan itu juga masih nambah dari makanan yang dibelinya
-
Klien merasa dirinya lemah dan kekuatan berkurang karena
berat pada mammae kirinya
-
Klien mengatakan selam ini belum pernah mual dan muntah
O
-
Kadar labumin, 2,32 gr/dl
-
Mata agak cekung, mukosa kering, tensi 11o/70 mmHg, Hb 12,7
gr/dl
-
BB 45 kg, TB 150 cm
-
Kembung (-), Bising usus normal
S
-
Luka mulai 6 bulan yang lalu
-
Ada luka bekas bipsi pada mammae kiri tanggal 18-02-2002
-
Luka lebar dan tak sembuh-sembuh
O
-
disintegritas kulit pada mammae sebelah kiri sebesar 10x10
cm
-
PErawatan luka 2 kali sehari dengan kompres BWC
-
Luka bekas biopsy dengan panjang 6 cm dengan 5 jahitan
side.
-
Luka basah, pus minimal, nyeri dan perih (-)
S
-
KLien mengatakan hanya bias terlentang dan miring ke kiri
saja karena merasa berat dengan benjolan mammae
-
Klien mengatakan untuk keperluan berak dan kencing
dilakukan di tempat tidur kadang di kamar mandi bila digendong/digotong.
O
-
benjolan mammae sebelah kiri sebesar 2x25x20 cm
-
Klien dalam melakukan gerak duduk, minta bantuan
S
-
luka sejak 6 bulan yang lalu dan tidak sembuh-sembuh
-
keluahan panas badan (-), hangat
O
-
Leukosit 11 x 10e9 /Ui
-
Luka/ulkus yang lebar 10x10 merah, campur nanah, bau (-)
-
Perawatan luka 2 kali sehari dengan BWC dan dipupuri dengan
gerusan metronidazol
|
Situasi
krisis (kanker)
Kurangnya
informasi & keterbatasan kognitif
Benjolan
pada mammae kiri
Hipermetabolik
penyakit
Ulkus
pada mammae kiri
Kelemahan,
benjolan yang membesar pada mammae kiri
Paparan
luka yang lebar
|
Cemas
Pengetahuan
tentang pe-nyakit, prog-nosis & pe-ngobatan
Boy
image (gambaran tubuh)
Nutrisi
Integritas
kulit
mobilisasi
infeksi
|
VI.
Diagnosa Keperawatan
a.
Infeksi berhubungan dengan
tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun, ulkus mammae
b.
Cemas / takut berhubungan
dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, tindakan dan operasi yang
mungkin dilakukan
c.
Kurangnya
pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan
kurangnya informasi, keterbatasan kognitif
d.
Gangguan konsep diri b.d
perubahan dalam penampilan sekunder terhadap pemberian sitostatika.
e.
Risiko nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan
dengan hipermetabolik .
f.
kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan ulkus mammae kiri
B. PERENCANAAN
a.
Infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun
Tujuan :
-
Klien mampu mengidentifikasi
dan berpartisipasi dalam tindakan pecegahan infeksi yang lebih luas
-
Tidak menunjukkan tanda-tanda
infeksi lebih luas (suhu 36-37,5oC),
dan penyembuhan luka primer
-
Leukosit 6-10 x 10e9/UI
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
a.
Cuci tangan sebelum melakukan tindakan.
b.
Anjurkan klien dan keluarga ikut menjaga personal hygine
klien dan lingkungan dengan baik.
c.
Monitor temperatur.
d.
Observasi semua sistem untuk melihat tanda-tanda infeksi
dan tingkatkan daya tahan tubuh klien dengan makan dan minum cukup NS TKTP
dan air >1500 cc
e.
Hindarkan/batasi prosedur invasif dan jaga aseptik
prosedur.
f.
Kolaboratif
-
Monitor CBC, WBC, granulosit, platelets.
-
Berikan antibiotik bila diindikasikan (ampicillin 3 x 1 gr)
|
a.
Mencegah terjadinya infeksi silang.
b.
Menurunkan/mengurangi adanya organisme hidup.
c.
Peningkatan suhu merupakan tanda terjadinya infeksi.
d.
Mencegah/mengurangi terjadinya resiko infeksi.
e.
Mencegah terjadinya infeksi.
f.
Segera dapat diketahui apabila terjadi infeksi. Adanya
indikasi yang jelas sehingga antibiotik yang diberikan dapat mengatasi
organisme penyebab infeksi.
|
b.
Cemas / takut berhubungan
dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, tindakan dan operasi yang
mungkin akan dijalani, prognosis
Tujuan :
-
Klien dapat mengurangi rasa
cemasnya
-
Rileks dan dapat melihat
dirinya secara obyektif.
-
Menunjukkan koping yang efektif
serta mampu berpartisipasi dalam pengobatan.
-
Skala cemas < 6
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
a. Pertahankan kontak
dengan klien, bicara dan sentuhlah dengan wajar.
b. Berikan lingkungan yang
tenang dan nyaman.
c.
Berikan informasi tentang penyakit, penatalaksanaan, prognosis
secara akurat.
d. Beri kesempatan pada
klien untuk mengekspresikan rasa marah, takut, konfrontasi. Beri informasi
dengan emosi wajar dan ekspresi yang sesuai.
e.
Monitor koping yang
tidak efektif seperti kurang interaksi sosial, ketidak berdayaan dll.
f.
Anjurkan untuk mengembangkan interaksi dengan support
system.
|
a.
Klien mendapatkan kepercayaan diri dan keyakinan bahwa dia
benar-benar ditolong.
b.
Pemberian informasi dapat membantu klien dalam memahami
proses penyakitnya.
c.
Dapat menurunkan kecemasan klien.
d.
Membantu klien dalam memahami kebutuhan untuk pengobatan
dan efek sampingnya.
e.
Pola koping klien serta mengatasinya/memberikan solusi
dalam upaya meningkatkan kekuatan dalam mengatasi kecemasan.
f.
Agar klien memperoleh dukungan dari orang yang
terdekat/keluarga.
|
c. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi, keterbatasan kognitif
Tujuan :
-
Klien dapat mengatakan secara
akurat tentang diagnosis dan pengobatan pada ting-katan siap.
-
Mengikuti prosedur dengan baik
dan menjelaskan tentang alasan mengikuti prosedur tersebut.
-
Mempunyai inisiatif dalam
perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam pengo- batan.
-
Bekerjasama dengan pemberi
informasi.
-
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
a.
Review pengertian klien dan keluarga tentang diagnosa,
pengobatan dan akibatnya.
b.
Klarifikasikan persepsi klien tentang kanker dan
pengobatannya, ceritakan pada klien tentang pengalaman klien lain yang
menderita kanker.
c.
Beri informasi yang akurat dan faktual. Jawab pertanyaan
secara spesifik, hindarkan informasi yang tidak diperlukan.
d.
Berikan bimbingan kepada klien/keluarga sebelum mengikuti
prosedur pengobatan, therapy yang lama, komplikasi. Jujurlah pada klien.
e.
Anjurkan klien untuk memberikan umpan balik verbal dan
mengkoreksi miskonsepsi tentang penyakitnya.
f.
Review klien /keluarga tentang pentingnya status nutrisi
yang optimal.
g.
Anjurkan klien untuk mengkaji membran mukosa mulutnya
secara rutin, perhatikan adanya eritema, ulcerasi.
h.
Anjurkan klien memelihara kebersihan kulit dan rambut.
|
a. Menghindari adanya
duplikasi dan pengulangan terhadap pengetahuan klien.
b. Memungkinkan dilakukan
pembenaran terhadap kesalahan persepsi dan konsepsi serta kesalahan
pengertian.
c.
Membantu klien dalam memahami proses penyakit.
d. Membantu klien dan
keluarga dalam membuat keputusan pengobatan.
e.
Mengetahui sampai sejauhmana pemahaman klien dan keluarga
mengenai penyakit klien.
f.
Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga mengenai
nutrisi yang adekuat.
g.
Mengkaji perkembangan proses-proses penyembuhan dan
tanda-tanda infeksi serta masalah dengan kesehatan mulut yang dapat
mempengaruhi intake makanan dan minuman.
h. Meningkatkan integritas
kulit dan kepala.
|
d. Kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan efek ulkus mammae kiri
Tujuan :
-
Klien dapat mengidentifikasi
intervensi yang berhubungan dengan kondisi spesifik
-
Berpartisipasi dalam pencegahan
komplikasi dan percepatan penyembuhan
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
a.
Monitor perkembanga integritas kulit untuk melihat adanya
efek samping therapi kanker, amati penyembuhan luka.
b.
Anjurkan klien untuk tidak menggaruk bagian yang gatal.
c.
Anjurkan klien untuk mengubah posisi klien secara teratur.ke kiri dan
terlentang 2 jam sekali
d.
Perawatan luka secara aseptic dan antiseptic 2 kali sehari
dengan kompres BWC tertutup, dan ditaburi gerosan obat metronidazole sebanyak
3 bungkus.
e.
Kolaborasi dalam pemberian injeksi Ampicillin 3 x 1 gr per
IV
|
a.
Memberikan informasi untuk perencanaan asuhan dan
mengembangkan identifikasi awal terhadap perubahan integritas kulit.
b.
Menghindari perlukaan yang dapat menimbulkan infeksi.
c.
Menghindari penekanan yang terus menerus pada suatu daerah
tertentu.
d.
Mencegah trauma berlanjut pada kulit dan produk yang kontra
indikatif
e.
Antbiotika adalah antibakteri berspektrum luas.
|
e. Resiko
tinggi terhadap gangguan konsep diri b.d perubahan dalam penampilan sekunder
terhadap pembesaran mammae kiri
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan perawatan, konsep diri dan persepsi klien
menjadi stabil
Kriteria hasil :
-
Klien mampu untuk
mengeskpresikan perasaan tentang kondisinya
-
Klien mampu membagi perasaan
dengan perawat, keluarga dan orang dekat.
-
Klien mengkomunikasikan
perasaan tentang perubahan dirinya secara konstruktif
-
Klien mampu berpartisipasi
dalam perawatan diri.
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
a.
Kontak dengan klien sering dan perlakukan klien dengan
hangat dan sikap positif.
b.
Berikan dorongan pada klien untuk mengekpresikan perasaan
dan pikiran tentang kondisi, kemajuan, prognose, sisem pendukung dan
pengobatan.
c.
Berikan informasi yang dapat dipercaya dan klarifikasi
setiap mispersepsi tentang penyakitnya.
d.
Bantu klien mengidentifikasi potensial kesempatan untuk
hidup mandiri melewati hidup dengan kanker, meliputi hubungan interpersonal,
peningkatan pengetahuan, kekuatan pribadi dan pengertian serta perkembangan
spiritual dan moral.
e.
Monitor respon negatif terhadap perubahan penampilan
(menyangkal perubahan, penurunan kemampuan merawat diri, isolasi sosial,
penolakan untuk mendiskusikan masa depan.
f.
Bantu dalam penatalaksanaan alopesia sesuai dengan
kebutuhan.
g.
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain yang terkait untuk
tindakan konseling secara profesional.
|
a. Perasaan empatik dan
perhatian untuk siap membantu klien dalam mengatasi permasalahan yang ada.
b. Perasaan yang
diungkapakan pada orang yang dipercaya akan membuat perasaan lega dan tidak
tekanan batin.
c.
Informasi yang akurat memberikan masukan dan instropeksi
diri dalam menerima dirinya.
d. Ektulisasi diri
dibutuhkan bagi klien dengan kaneker.
e.
Respon klien yang negatfi diperlukan bantuan baik fisik
mapun psikis-moral untuk memenuhi kebutuhan sejhri-sehari.
f.
Dampak dari pada chemoterapi perlu adanya penjelasan dan
perawatan rambut
g.
Konseling kesehatan secara bersama akan lebih lebih
efektif.
|
e. Risiko
nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang
berhubungan dengan kanker,
Tujuan :
-
Klien menunjukkan berat badan
yang stabil, hasil lab normal dan tidak ada tanda malnutrisi
-
Menyatakan pengertiannya
terhadap perlunya intake yang adekuat
-
Berpartisipasi dalam
penatalaksanaan diet yang berhubungan dengan penyakitnya
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
a.
Monitor intake makanan setiap hari, apakah klien makan
sesuai dengan kebutuhannya.
b.
Timbang dan ukur berat badan, ukuran triceps serta amati
penurunan berat badan.
c.
Kaji pucat, penyembuhan luka yang lambat dan pembesaran
kelenjar parotis.
d.
Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori
dengan intake cairan yang adekuat. Anjurkan pula makanan kecil untuk klien.
e.
Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk atau bising.
Hindarkan makanan yang terlalu manis, berlemak dan pedas.
f.
Ciptakan suasana makan yang menyenangkan misalnya makan
bersama teman atau keluarga.
g.
Anjurkan tehnik relaksasi, visualisasi, latihan moderate
sebelum makan.
h.
Anjurkan komunikasi terbuka tentang problem anoreksia yang
dialami klien.
i.
Kolaboratif
-
Amati studi laboraturium seperti total limposit, serum
transferin dan albumin
-
Berikan pengobatan sesuai indikasi
-
untuk memberikan makanan secara enteral, imbangi dengan
infus.
|
a.
Memberikan informasi tentang status gizi klien.
b.
Memberikan informasi tentang penambahan dan penurunan berat
badan klien.
c.
Menunjukkan keadaan gizi klien sangat buruk.
d.
Kalori merupakan sumber energi.
e.
Mecegah mual muntah, distensi berlebihan, dispepsia yang
menyebabkan penurunan nafsu makan serta mengurangi stimulus berbahaya yang
dapat meningkatkan ansietas.
f.
Agar klien merasa seperti berada dirumah sendiri.
g.
Untuk menimbulkan perasaan ingin makan/membangkitkan selera
makan.
h.
Agar dapat diatasi secara bersama-sama (dengan ahli gizi,
perawat dan klien).
i.
Kolaborasi
-
Untuk mengetahui/menegakkan terjadinya gangguan nutrisi
sebagi akibat perjalanan penyakit, pengobatan dan perawatan terhadap klien.
-
Mempermudah intake makanan dan minuman dengan hasil yang
maksimal dan tepat sesuai kebutuhan.
|
C. IMPLEMENTASI
TGL/DX
|
JAM
|
IMPLEMENTASI
|
EVALUASI
|
25/2/2002
Dx
1
Dx.
2
Dx.
3
|
08.30
09.00
09.15
12.00
08.00
08.15
09.30
11.00
09.15
10.00
|
a. Mencuci tangan dan
memnggunakan hands scoen bila akan melakukan tindakan perawatan luka aseptic
dan antiseptic dengan menaburi gerusan obat metronidazole sebanyak 3 bungkus
dan ditutup dengan kasa.
b. Mengobservasi semua
sistem untuk melihat tanda-tanda infeksi dan tingkatkan daya tahan tubuh
klien dengan makan dan minum cukup (NS TKTP dan air >1500 cc)
c.
Melakukan Kolaboratif dalam memerikan antibiotik
ampicillin 1 gr per IV
d. Menganjurkan klien dan
keluarga ikut menjaga personal hygine klien dan lingkungan dengan baik.
e.
Memonitor temperature suhu 37,2oC
f.
Mengurangi/batasi prosedur invasif dan jaga aseptik
prosedur.
a.
Mempertahankan kontak dengan klien, bicara dan sentuhlah
dengan wajar dan menjelaskan kontrak yang akan dilakukan pada klien dan
keluarganya
b.
Mengatur lingkungan yang tenang dan nyaman.
c.
Memberikan informasi tentang penyakit, penatalaksanaan,
prognosis secara akurat.
-
Tindakan pada penyakitnya berupa biopsy dilakukan untuk
mengidentifikasi penyakitnya.
-
Bila ada hasil dapat dilakukan tindakan operasi, radiasi
atau kemoterapi
d.
Memberi kesempatan pada klien untuk mengekspresikan rasa
marah, takut, konfrontasi. Beri informasi dengan emosi wajar dan ekspresi
yang sesuai.
e.
Memonitor koping
yang tidak efektif seperti kurang interaksi sosial, ketidak berdayaan dll.
f.
Menganjurkan dan melibatkan keluarganya untuk mengembangkan
interaksi dengan support system.
a.
Memonitor perkembangan integritas kulit untuk melihat
adanya efek pengobatan yang telah diberikan, dan mengamati penyembuhan luka
serta tanda infeksi
b.
Melakukan perawatan luka secara aseptic dan antiseptic 2
kali sehari dengan kompres BWC tertutup, dan ditaburi gerosan obat
metronidazole sebanyak 3 bungkus.
c.
Melakukan kolaborasi dalam pemberian injeksi Ampicillin 1
gr per IV
d.
Menganjurkan klien untuk tidak menggaruk bagian yang gatal.
e.
menganjurkan klien untuk mengubah posisi klien secara teratur.ke kiri dan
terlentang 2 jam sekali
|
S
Klien mampu meng-identifikasi tanda-tanda
infeksi lanjut (pans badan, nyeri, nanah, dan gangguan istirahat) dan
berpartisipasi dalam tindakan pecegahan in-feksi yang lebih luas (menjaga kebersihan
TT dan lingkungan terutama sekitar luka)
O
Tidak
menunjukkan tanda-tanda infeksi lebih luas
(suhu 36,8oC), dan penyembuhan luka dari tepi, nanah
minimal, luka merah, nekroting.
A.
Masalah
tetap
P
Lanjutkan
intervensi a,b,c,d,e,dan f.
I
Melanjutkan
Intervensi sesuai rencana
S
Klien dapat mengurangi rasa
cemasnya dengan diajak ngobrol
Klien menunjukkan koping yang
efektif serta mampu berpartisipasi dalam pengobatan dan tindakan
O
Klien tampak rileks dan dapat
melihat dirinya secara obyektif.
Skala cemas ringan, keringat (+),
nadi 88 kali/menit
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan
intervensi c,d,e,f
I
Melanjutkan
Intervensi
S
Klien mengatakan bahwa setiap hari
dirawat luka 2 kali
O
Klien dapat meng-identifikasi
intervensi yang berhubungan dengan kondisi spesifik
pencegahan komplikasi dan
percepatan penyembuhan .
Luka merah 10x10, pus sedikit,
nekroting (+) 5x5
A.
Masalah
belum teratasi
P
Lanjutkan
intervensi a,b,c,d
I
Melanjutkan
intervensi
|
D. EVALUASI DAN CATATAN
PERKEMBANGAN
TGL
|
DX
|
CATATAN PERKEMBANGAN
|
26/2/2002
14.30
17.00
14.30
17.00
14.30
17.00
|
1
2
3
|
S
Klien mengatakan tidak panas badan, nyeri
(-), dapat tidur.
O
Tidak
menunjukkan tanda-tanda infeksi lebih luas
(suhu37,2oC), dan penyembuhan luka dari tepi, nanah
minimal, luka merah, nekroting.
A.
Masalah
tetap
P
Lanjutkan
intervensi a,b,c,d,e,dan f.
I
Melanjutkan
Intervensi sesuai rencana
S
Klien merasa senang bila diajak
ngobrol dan memberi tahu tentang tindakan lanjut.
Klien akan berusaha memenuhi kebutuhan
sehari untuk penyakitnya (seperti membeli obat, alat suntik dan puyer luka)
O
Klien tampak rileks dan dapat
ketawa yang wajar.
Skala cemas ringan, keringat (+),
nadi 84 kali/menit
Klien mengucapkan terima kasih
telah dirawat dan diberi informasi
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan
intervensi c,d,e,f
I
Melanjutkan
Intervensi
S
Klien mengatakan bahwa setiap hari
tetap dirawat luka 2 kali
Klien mengatakan masih merasa berat
membawa dirinya untuk duduk apaligi berjalan
O
Klien dapat berpatisipasi dalam
tindakan rawat luka
Luka merah 10x10, pus sedikit,
nekroting (+) 5x5
Peradarahan (-)
A.
Masalah
belum teratasi
P
Lanjutkan
intervensi a,b,c,d
I
Melanjutkan
intervensi
|
TGL
|
DX
|
CATATAN PERKEMBANGAN
|
27/2/2002
14.30
17.00
14.30
17.00
14.30
17.00
|
1
2
3
|
S
Klien mengatakan tidak panas badan, nyeri
(-), dapat tidur.
O
Tidak
menunjukkan tanda-tanda infeksi lebih luas
(suhu36,9oC), dan penyembuhan luka dari tepi, nanah
minimal, luka merah, nekroting.
Luka
bekas biopsy membuka terdapa nanah
A.
Masalah
teratasi sebagian
P
Lanjutkan
intervensi a,b,c,d,e,dan f.
I
Melanjutkan
Intervensi sesuai rencana
S
Klien merasa senang bila memberi
tahu tentang tindakan lanjut.
Klien tidak begitu banyak bicara
Klien menangis karena kainnya
hilang
Klien dan mengatakan bagaiman tindak lanjutnya
Keluarga menunjukkan hasil biopsy
O
Klien tampak rileks dan dapat
ketawa yang wajar.
Skala cemas ringan, keringat (+),
nadi 88 kali/menit, tensi 110/70 mmHg
Klien dapat diajak berinteraksi
dengan baik
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan
intervensi c,d,e,f
I
Melanjutkan
Intervensi
Menjelaskan
bahwa penyakitnya dari hasil biopsy adalah tumor jinak, tidak ada keganasan
Memberi
penjelasan bahwa untuk operasi merupakan tanggung jawab dr. yang merawat dan
keluarga berhak bertanya padanya.
Menjelaskan
bahwa untuk operasi diperlukan stamina tubuh yang baik agar operasinya
berjalan lancer.
S
Klien mengatakan bahwa setiap hari
tetap dirawat luka 2 kali
Klien mengatakan masih merasa berat
membawa dirinya untuk duduk apaligi berjalan
O
Klien dapat berpatisipasi dalam
tindakan rawat luka
Luka merah 10x10, pus sedikit,
nekroting (+) 5x5, luka bekas biopsy membuka 1 cm dan panjang 5 cm terpapat
pus dan nekroting
Peradarahan (-)
A.
Masalah
belum teratasi
P
Lanjutkan
intervensi a,b,c,d
I
Melanjutkan
intervensi
|
TGL
|
DX
|
CATATAN PERKEMBANGAN
|
28/2/2002
08.00
09.30
08.30
09.30
08.30
09.00
|
1
2
3
|
S
Klien mengatakan tidak panas badan, nyeri
(-), dapat tidur.
O
Tidak
menunjukkan tanda-tanda infeksi lebih luas
(suhu36,9oC), dan penyembuhan luka dari tepi, nanah
minimal, luka merah, nekroting.
Luka
bekas biopsy membuka terdapat nanah
A.
Masalah
teratasi sebagian
P
Lanjutkan
intervensi a,b,c,d,e,dan f.
I
Melanjutkan
Intervensi sesuai rencana
S
Klien merasa senang bila memberi
tahu tentang tindakan lanjut.
Klien tidak begitu banyak bicara
Klien menangis karena takut sakit
bila operasi
Klien dan mengatakan bagaiman tindak lanjutnya
O
Klien tampak tegang, berkeringat
Skala cemas sedang, keringat (+),
nadi 88 kali/menit, tensi 110/70 mmHg
Klien dapat diajak berinteraksi
dengan baik, konsentrasi masih baik
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan
intervensi c,d,e,f
Melanjutkan
Intervensi
Menjelaskan
bahwa untuk operasi diperlukan stamina tubuh yang baik agar operasinya
berjalan lancer.
Menjelaskan
tentang prosedur operasi :
-
persipan pre operasi (persetujuan tindakan, puasa, urus
perut, persiapan mental)
-
Menjelang operasi disuntik untuk tenang sebelum masuk kamar
operasi
-
Di kamar operasi akan dibius umum , sehingga tidak sadar,
tidak merasakan nyeri.
-
Setelah selesai operasi akan di rawat di ruang pemulihan
sampai sadar dan kembali keruangan
-
Selam sadar mungkin timbul rasa nyeri dan akan diberikan
suntikan mengurangi nyeri
Memberi gambaran bagaimana operasi,
nyeri pada klien lainny yang ada disebelahnya.
E
Klien ingin cepat sembuh dan
bersedia dilakukan operasi
Klien mengatakan tidak apa-apa
hilang mammae kirinya asal penyakitnya hilang dan sembuh bias pulang kampong.
S
Klien mengatakan bahwa setiap hari
tetap dirawat luka 2 kali
Klien mengatakan masih merasa berat
membawa dirinya untuk duduk apaligi berjalan
O
Klien dapat berpatisipasi dalam
tindakan rawat luka
Luka merah 10x10, pus sedikit,
nekroting (+) 5x5, luka bekas biopsy membuka 1 cm dan panjang 5 cm terpapat
pus dan nekroting
Peradarahan (-)
A.
Masalah
belum teratasi
P
Lanjutkan
intervensi a,b,c,d
Melanjutkan
intervensi
|
Patofisiologi
MAMMAE
Estrogen
dan progesterone
Hipopise
anterior/posterior
positif
Hiperplasi
sel parenkim, areola, papilla mamae
Tomur mammae
parenkim, stroma,
Tumor padat
Jinak
ganas
|
Tumor kistik
|
Nipple discharge
|
Non palpable Mass Nipple Discharge
|
OPERASI
CHEMOTERAPI
RADIASI
ConversionConversion EmoticonEmoticon