LAPORAN KASUS (PROSES KEPERAWATAN)
Ruangan :
Syaraf A Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo.
Pengkajian diambil tanggal : 4 Juni 2002. Jam 08.00 BBWI
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 4 Juni 2002
No. Regester : 10169216
Diagnosa Medis :
Meningoencephalitis.
1. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Tn Rahmad.
Umur :
43 Tahun.
Jenis Kelamin :
Laki-laki.
Suku/Bangsa :
Jawa/Indonesia
Agama :
Islam
Status Marietal :
Kawin
Pendidikan :
SD
Pekerjaan :
Swasta
Bahasa yang digunakan :
Indonesia
Alamat :
Tanjungsari Rt 31 Sidoarjo.
Cara Masuk :
Lewat Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Keluhan Utama :
Demam dan Sakit kepala.
2.
RIWAYAT KEPERAWATAN
(NURSING HISTORY)
1)
Riwayat Sebelum Sakit
Satu bulan yang
lalu klien pernah MRS selama 10 hari dengan gejala typhoid. Selain itu klien
juga menderita batuk yang lama tetapi tidak berobat. Lima hari sebelum MRS (30
Mei 2002) Klien mengeluh demam dan sakit kepala kemudian dibawa ke dokter
praktek dan diberikan obat tetapi tidak sembuh-sembuh kemudian tanggal 3 juni
2002 klien dibawa ke RS Anwar Medika Taman Sidoarjo dan dirawat tetapi pada
sore harinya jam 16.00 klien mulai menurun kesadarannya dan tidak bisa bicara
sehingga sulit untuk berkomunikasi. Karena terbentur masalah biaya sehingga
keluarga klien meminta untuk dipindahkan ke RSUD dr Soetomo dan pada malam
harinya klien dibawa ke RSUD dr Soetomo
2)
Riwayat Penyakit
Sekarang
Hari Senin
tanggal 3 juni 2002 jam 22.00 klien mulai dirawat di Ruang Saraf A RSUD dr
Soetomo dengan kesadaran yang menurun.
3)
Riwayat Kesehatan
Keluarga
Riwayat
kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang
diderita klien saat ini.
4)
Keadaan Kesehatan
Lingkungan
Keluarga klien
mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih.
3.
OBSERVASI DAN
PEMERIKSAAN FISIK
1)
Keadaan Umum : lemah
2)
Tanda-tanda vital
Suhu :
36,8 0C
Nadi :
80 X/menit. Kuat dan teratur
Tekanan darah :
90/60 mmHg.
Respirasi :
20 x/menit
3)
Body Systems
(1)
Pernafasan (B 1 :
Breathing)
Pernafasan
melalui hidung. Frekuensi 20 x/menit. Trachea tidak ada kelainan. Terdapat retraksi dada, napas dangkal. Suara
tambahan terdengar bunyi ronchi. Bentuk dada simestris.
Hasil foto
Thorax PA tanggal 3 Juni 2002 :
Cor : besar
dan bentuk normal.
Pulmo : Tampak
infiltrat granuler tersebar di kedua lapanganparu. Kedua sinus phrenicocostalis
tajam.
Kesimpulan : TB Milier.
(2)
Cardiovascular (B 2 :
Bleeding)
Nadi 80 X/menit
kuat dan teratur, tekanan darah 90/60 mmHg, Suhu 36,8 0C. Palpitasi tidak ada, clubbing
fingger tidak ada. Suara jantung normal. Edema : tidak ada.
(3)
Persyarafan (B 3 :
Brain)
Tingkat
kesadaran : Delirium.
GCS : Membuka
mata : Spontan (4)
Verbal :
Menyuarakan bunyi yang tidak bermakna (2)
Motorik :
Melokalisasi nyeri (5)
Kepala dan wajah : tak da
kelainan.
Mata : sklera putih, Conjungtiva
:merah muda, pupil : isokor.
Leher : tak ada kelaianan.
Reflek batuk ada, tapi tidak
keras.
(4)
Perkemihan-Eliminasi Uri
(B.4 : Bladder)
Terpasang Polly
Catheter sejak MRS. Jumlah urine 1200 cc/24 jam.
Warna urine
kuning muda. Bau
: Khas.
(5)
Pencernaan-Eliminasi
Alvi (B 5 : Bowel)
Terpasang NGT
sejak MRS. Mulut dan tenggorokan normal, Abdomen normal, Peristaltik normal,
tidak kembung, obstipasi (+), klien sudah beberapa hari belum buang air besar.
Diet sonde TKTP.
(6)
Tulang-Otot-Integumen (B
6 : Bone)
Kemampuan
pergerakan sendi lengan dan
tungkai terbatas
Parese (+),
Paralise (+), Hemiparese (+)
Ekstrimitas :
Atas :
Kanan :
Tidak ada kelainan
Kiri : Tidak ada
kelainan
Bawah :
Kanan :
Tidak ada kelainan
Kiri :
Terdapat kelainan akibat dislokasi pada panggul akibat Kecelakaan Lalulintas
sebelumnya.
Tulang Belakang :
Tidak ada kelainan.
Warna kulit :
Kuning kecoklatan.
Akral :
Dingin basah.
Turgor :
Lambat.
Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus.
DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Laboratorium.
Darah lengkap tanggal : 3 Juni 2002.
-
Hb : 15,0 mg/dl (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0
mg/dl).
-
Leukosit : 24.000 (4000
– 11.000)
-
Trombosit : 777.000/cmm (150.000 – 450.000/cmm).
-
Hematokrit/PCV : 0,44 % (L : 40 – 54 % P : 37 – 47 %)
-
LED : (L
0 – 15/jam P 0 – 20/jam
Gula darah
-
Glukosa ad random : 169 mg/dl (< 140
mg/dl)
Faal Hati
-
SGOT : 55 U/L (L < 37 P < 31 U/L)
Faal Ginjal
-
Serum Creatinin : 1,52 mg/dl (L : 0,9 – 1,5 P :
0,7 – 1,3)
Elektrolit
-
Natrium : 154 mmol/l (135 – 145 mmol/l)
-
Kalium : 4,08 mmol/l (3,5 – 5,5 mmol/l)
-
Clorida : 114 ( 97 –
113 ).
Hasil pemeriksaan Liquor Cerebrospinalis
tanggal 5 Juni 2002.
Jumlah Sel :
352/3 M : 112/3 P : 240/3.
Nonna :
Positif (+3).
Pandy :
Positif (+4).
Jumlah protein : 300.
Glukose :
26,3.
Eritrosit :
2560/3
Bentuk :
Normal.
TERAPI :
1.
Infus NaCl 0,9 % 2000 cc / 24 jam.
2.
Streptomisin 1 x 1 gram, intramuskuler.
3.
Ceftriaxone 2 x 1 gram, iv.
4.
Dexamethasone 2 x 1 amp,iv.
5.
Cimetidin 3 x 1 amp,iv.
6.
Novalgin 3 x 1 amp,iv.
7.
Neurobion 1 x 1 amp, IM.
8.
Paracetamol 3 x 500 mg.
9.
OAT :
-
Rifampisin : 1 x 450 mg.
-
INH : 1 x 300 mg.
-
Pyrazinamide : 1 x 1000 mg.
|
Tanda tangan mahasiswa
(Subhan)
|
ANALISA DAN SINTESA DATA
NO
|
D A T A
|
KEMUNGKINAN
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
1.
|
S :
O :
Terdapat retraksi dada, napas
dangkal, Suara tambahan terdengar bunyi ronchi, Kesimpulan
hasil foto Thorax PA tanggal 3 Juni 2002 :TB Milier.
|
Sekresi
tracheobronchial.
|
Bersihan jalan
nafas tidak efektif
|
2.
|
S :
O :
Turgor kulit
jelek
Membran Mukosa
kering Terpasang NGT sejak MRS, Diet sonde TKTP, klien sudah beberapa hari belum buang air
besar.obstipasi (+),
|
Kesukaran
mengunyah dan menelan.
|
Gangguan
pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
|
3.
|
S :
Keluarga Klien mengatakan kurang mengetahui tentang proses
penularan penyakit serta sifat penyakit.
O :
Kesimpulan
hasil foto Thorax PA tanggal 3 Juni 2002 :TB Milier. Hasil pemeriksaan
laboratorium Leukosit : 24.000
|
Kurangnya
pengetahuan tentang resiko potogen.
|
Resiko tinggi
terhadap penyebaran infeksi
|
4.
|
S :
O :
Keadaan Umum : lemah. Kesadaran yang menurun, Tingkat
kesadaran : Delirium.
Kemampuan pergerakan sendi
lengan dan tungkai terbatas.
Parese (+),
Paralise (+), Hemiparese (+)
|
kelumpuhan
anggota gerak.
|
Kerusakan
mobilitas fisik
|
5.
|
S :
O :
|
Ancaman terhadap
status kesehatan.
|
Cemas
|
6.
|
S :
Keluarga Klien mengatakan kurang mengetahui tentang proses
penyakit, sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik, tujuan tindakan perawatan
maupun pengobatan yang diprogramkan. serta kurangnya pengetahuan tentang diet
dan Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan.
O :
|
Kurangnya
informasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaan perawatan.
|
Kurangnya
pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan.
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1.
Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan sekresi tracheobronchial.
2.
Gangguan pemenuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesukaran mengunyah dan menelan.
3.
Resiko tinggi terhadap
penyebaran infeksi berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang resiko
potogen.
4.
Kerusakan mobilitas fisik
berhubungan dengan kelumpuhan anggota gerak.
5.
Cemas berhubungan dengan
Ancaman terhadap status kesehatan.
6.
Kurangnya pengetahuan mengenai
kondisi, aturan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
proses penyakit dan penatalaksanaan perawatan.
RENCANA TINDAKAN
NO
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
TUJUAN
|
RENCANA TINDAKAN
|
RASIONAL
|
1.
|
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Sekresi
tracheobronchial.
|
Tujuan :
Tidak terjadi gangguan
pada bersihan jalan napas klien dalam waktu 7 x 24 jam
Kriteria hasil :
RR teratur, tidak ada
stridor, ronchi, whezing, RR: 16 – 20 x / mnt, reflek batuk klien ada.
|
1.
Observasi kecepatan,
kedalaman dan suara napas klien.
2.
Lakukan suction dengan ekstra
hati-hati bila terdengar stridor.
3.
Pertahankan posisi ½ duduk ,
tidak menekan ke salah satu sisi.
4.
Lakukan chest fisioterapi.
5.
Jelaskan pada keluarga
tentang perubahan posisi tiap 2 jam sekali.
|
1.
kecepatan pernapasan
menunjukkan adanya upaya tubuh untuk memenuhi kebutuhan O2
2.
reflek batuk yang menurun
menyebabkan hambatan pengeluaran sekret
3.
ventilasi lebih mudah bila
posisi kepala dalam posisi netral, penekanan ke satu titik menyebabkan
peningkatan TIK.
4.
claping dan vibrating
merangsang cilia bronkus untuk mengeluarkan sekret
|
2.
|
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake makanan yang kurang.
|
Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi dalam waktu 7x24 jam.
Kriteria hasil :
1.
Turgor baik, intake dapat
masuk sesuai kebutuhan, terdapat kemampuan menelan, sonde dilepas, BB
meningkat 1kg.
2.
Berat badan dan tinggi badan
ideal.
3.
Keluarga Klien mematuhi
dietnya.
4.
Kadar gula darah dalam batas
normal.
5.
Tidak ada tanda-tanda
hiperglikemia/hipoglikemia.
|
1.
Observasi texture, turgor
kulit.
2.
Observasi intake out put.
3.
Observasi posisi dan
kebersihan sonde.
4.
Kaji status nutrisi dan
kebiasaan makan.
5.
Anjurkan kaluarga klien untuk
mematuhi diet yang telah diprogramkan.
6.
Timbang berat badan setiap
seminggu sekali.
7.
Identifikasi perubahan pola
makan.
8.
Kerja sama dengan tim
kesehatan lain untuk pemberian diet sonde TKTP.
|
1.
mengetahui status nutrisi
klien.
2.
mengetahui keseimbangan
nutrisi klien.
3.
untuk menghindari resiko
infeksi / iritasi.
4.
Untuk mengetahui tentang
keadaan dan kebutuhan nutrisi klien sehingga dapat diberikan tindakan dan
pengaturan diet yang adekuat.
5.
Kepatuhan terhadap diet dapat
mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia.
6.
Mengetahui perkembangan berat
badan pasien (berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan
diet).
7.
Mengetahui apakah keluarga
klien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan.
8.
Pemberian diet sonde TKTP
yang sesuai dapat mempercepat pemulihan terhadap kekurangan kalori dan
protein dan membantu memenuhi kebutuhan nutrisi klien karena klien terjadi
penurunan reflek menelan.
|
3.
|
Resiko tinggi terhadap penyebaran
infeksi berhubungan dengan Kurangnya pengetahuan tentang resiko potogen.
|
Tujuan
: klien mengalami penurunan potensi untuk menularkan penyakit seperti yang
ditunjukkan oleh kegagalan kontak klien untuk mengubah tes kulit positif.
Kriteria
hasil : Klien mengalami penurunan resiko menularkan penyakit yang ditunjukkan
oleh kegagalan kontak klien.
|
1.
Identifikasi orang lain yang
berisiko. Contah anggota rumah, sahabat.
2.
Anjurkan klien untuk batuk /
bersin dan mengeluarkan pada tisu dan hindari meludah serta tehnik mencuci
tangan yang tepat.
3.
Kaji tindakan. Kontrol
infeksi sementara, contoh masker atau isolasi pernafasan.
4.
Identifikasi faktor resiko
individu terhadap pengatifan berulang tuberkulasis.
5.
Tekankan pentingnya tidak
menghentikan terapi obat.
6.
Kolaborasi dan melaporkan ke
tim dokter.
|
1.
Orang yang terpajan ini perlu
program terapi obat intuk mencegah penyebaran infeksi.
2.
Perilaku yang diperlukan
untuk mencegah penyebaran infeksi.
3.
Dapat membantu menurunkan
rasa terisolasi klien dengan membuang stigma sosial sehubungan dengan
penyakit menular.
4.
Pengetahuan tentang faktor
ini membantu klien untuk mengubah pola hidup dan menghindari insiden
eksaserbasi.
5.
Periode singkat berakhir 2
sampai 3 hari setelah kemoterapi awal, tetapi pada adanya rongga atau
penyakit luas, sedang resiko penyebaran infeksi dapat berlanjut sampai 3
bulan.
6.
Membantu mengidentifikasi
lembaga yang dapat dihubungi untuk menurunkan penyebaran infeksi.
|
4.
|
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan
dengan kelumpuhan anggota gerak
|
Tujuan : kerusakan mobilitas fisik dapat membaik selama dalam
perawatan
Kriteria hasil : Klien mampu
menggerakkan extremitas bagian atas dan bawah baik sebelah kanan maupun
sebelah kiri secara minimal, tidak terjadi kontraktur sendi, klien mampu
mempertahankan posisi seoptimal mungkin
|
1.
Koreksi tingkat kemampuan
mobilisasi dengan skala 0 – 4.
2.
Pertahan posisi klien dalam
letak anatomis dengan memberi ganjal bantal sewaktu posisi miring.
3.
Jelaskan pada keluarga klien
tentang mobilisasi pasif.
4.
Lakukan mobilisasi pasif pada
kedua extremitas.
5.
Rubah posisi dengan
mengangkat sisi yang tidak berfungsi.
6.
Lakukan masage, kompres
hangat, perawatan kulit.
|
1.
Memantau tingkat
ketergantungan klien serta mengobservasi fungsi sensorik – motorik.
2.
Mencegah terjadinya
kontraktur.
3.
.
4.
mengurangi atropi otot,
meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur
5.
merangsang perfusi pada sisi
yang lumpuh.
6.
merangsang vasodilatasi untuk
memperlancar peredaran darah
|
5.
|
Cemas berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang penyakitnya.
|
Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang.
Kriteria Hasil :
1. Pasien dapat
mengidentifikasikan sebab kecemasan.
2. Emosi stabil.,
pasien tenang.
3.
Istirahat cukup.
|
1.
Kaji tingkat kecemasan yang
dialami oleh pasien.
2.
Beri kesempatan pada pasien
untuk mengungkapkan rasa cemasnya.
3.
Gunakan komunikasi
terapeutik.
4.
Beri informasi yang akurat
tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan
keperawatan.
5.
Berikan keyakinan pada pasien
bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan
pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.
6.
Berikan kesempatan pada
keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian.
7.
Ciptakan lingkungan yang
tenang dan nyaman.
|
a.
Untuk menentukan tingkat
kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi
yang cepat dan tepat.
2
Dapat meringankan beban
pikiran pasien.
3
Agar terbina rasa saling
percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan
keperawatan.
4
Informasi yang akurat tentang
penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat
mengurangi beban pikiran pasien.
5
Sikap positif dari
timkesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien.
6
Pasien akan merasa lebih
tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu.
7
Lingkung yang tenang dan nyaman
dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien.
|
6.
|
Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan,
dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
|
Tujuan :
Keluarga Klien tahu mengenai kondisi dan aturan pengobatan.
Keluarga klien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang
penyakitnya.
Kriteria Hasil :
1.
Keluarga Klien menyatakan
pemahaman penyebab masalah.
2.
Keluarga Klien mampu
mengidentifikasi tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi medik.
3.
Keluarga Klien mengikuti
program pengobatan dan menunjukkan perubahan pola hidup yang perlu untuk
mencegah terulangnya masalah.
4.
Keluarga Klien memperlihatkan
peningkatan tingkah pengetahuan mengenai perawatan diri.
5.
Keluarga Klien mengetahui
tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat
menjelaskan kembali bila ditanya.
6.
Keluarga Klien dapat
melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.
|
1.
Kaji patologi masalah
individu.
2.
Identifikasi kemungkinan
kambuh atau komplikasi jangka panjang.
3.
Kaji ulang tanda atau gejala
yang memerlukan evaluasi medik cepat (contoh, nyeri dada tiba-tiba, dispena,
distress pernafasan).
4.
Kaji ulang praktik kesehatan
yang baik (contoh, nutrisi baik, istirahat, latihan).
5.
Kaji kemampuan keluarga klien
untuk belajar mengetahui masalah, kelemahan, lingkungan, media yang terbaik
bagi klien.
6.
Identifikasi gejala yang
harus dilaporkan keperawatan, contoh demam, sakit kepala atau kesulitan
bernafas.
7.
Jelaskan dosis obat,
frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan dan alasan pengobatan lama, kaji
resiko interaksi dengan obat lain.
8.
Kaji resiko efek samping
pengobatan dan pemecahan masalah.
9.
Dorong klien atau orang
terdekat untuk menyatakan takut akan masalah, jawab pertanyaan secara nyata.
10.
Berikan instruksi dan
imformasi tertulis khusus pada keluarga klien untuk rujukan contoh jadwal
obat.
11.
Kaji tingkat pengetahuan
keluarga klien tentang penyakit Tuberkulosa.
12.
Kaji latar belakang
pendidikan keluargaklien .
13.
Jelaskan tentang proses
penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada keluarga klien dengan bahasa
dan kata-kata yang mudah dimengerti.
14.
Jelasakan prosedur yang akan
dilakukan, manfaatnya bagi klien dan libatkan keluarga klien didalamnya.
|
1.
Informasi menurunkan takut
karena ketidaktahuan. Memberikan pengetahuan dasar untuk pemahaman kondisi
dinamik dan pentingnya intervensi terapeutik.
2.
Penyakit paru yang ada
seperti Tuberkulosa, penyakit paru infeksi dan keganasan dapat meningkatkan
insiden kambuh.
3.
Berulangnya demam dan sakit
kepala memerlukan intervensi medik untuk mencegah, menurunkan resiko
komplikasi.
4.
Mempertahankan kesehatan umum
meningkatkan penyembuhan dan dapat mencegah kekambuhan.
5.
Belajar tergantung pada emosi
dan kesiapan fisik dan ditingkatkan pada tahapan individu.
6.
Dapat menunjukkan kemajuan
atau pengaktifan ulang penyakit atau efek obat yang memerlukan evaluasi
lanjut.
7.
Meningkatkan kerjasama dalam
program pengobatan dan mencegah penghentian obat sesuai perbaikan kondisi
klien.
8.
Mencegah dan menurunkan
ketidaknyamanan sehubungan dengan terapi dan meningkatkan kerjasama dalam
program.
9.
Memberikan kesempatan untuk
memperbaiki kesalahan konsepsi / peningkatan ansietas.
10.
Informasi tertulis menurunkan
hambatan klien untuk mengingat sejumlah besar informasi. Pengulangan
penguatkan belajar.
11.
Untuk memberikan informasi
pada pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau
pengetahuan yang diketahui pasien/keluarga.
12.
Agar perawat dapat memberikan
penjelasan dengan menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti
keluarga klien sesuai tingkat pendidikan keluarga klien .
13.
Agar informasi dapat diterima
dengan mudah dan tepat sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman.
14.
Dengan penjelasan yang ada
dan ikut secra langsung dalam tindakan yang dilakukan, keluarga klien akan
lebih kooperatif dan cemasnya berkurang.
|
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI (SOAP)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
TINDAKAN KEPERAWATAN
|
EVALUASI (SOAP)
|
1.
Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan Sekresi tracheobronchial.
|
1.
Mengobservasi kecepatan,
kedalaman dan suara napas klien.
2.
Melakukan suction dengan
ekstra hati-hati bila terdengar stridor.
3.
Mempertahankan posisi ½ duduk
, tidak menekan ke salah satu sisi.
4.
Melakukan chest fisioterapi.
5.
Menjelaskan pada keluarga
tentang perubahan posisi tiap 2 jam sekali.
|
S :
O : RR teratur, stridor (+), ronchi (+), whezing (-), RR: 16 – 20 x /
mnt, reflek batuk klien ada (-).
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Intervensi terus dilakukan
|
2.
Gangguan pemenuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.
|
1.
Mengobservasi texture, turgor
kulit.
2.
Mengobservasi intake out put
3.
Mengobservasi posisi dan
keberhasilan sonde
4.
Mengkaji status nutrisi dan
kebiasaan makan.
5.
Menganjurkan keluarga klien
untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.
6.
Menimbang berat badan setiap
seminggu sekali.
7.
Mengidentifikasi perubahan
pola makan.
8.
Bekerjasama dengan tim
kesehatan lain untuk pemberian diet sonde TKTP.
|
S :
O :
1.
Turgor membaik, intake dapat
masuk sesuai kebutuhan, belum terdapat kemampuan menelan, sonde masih
terpasang.
2.
Berat badan dan tinggi badan
belum dapat ditimbang dan diukur.
3.
Keluarga Klien mematuhi
dietnya.
4.
Kadar gula darah dalam batas
normal.
5.
Tidak ada tanda-tanda
hiperglikemia/ hipoglikemia.
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Intervensi terus dilakukan.
|
3.
Resiko terhadap transmisi
infeksi yang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang resiko potogen.
|
a.
Mengidentifikasi orang lain
yang berisiko. Contah anggota rumah, sahabat.
b.
Menganjurkan klien untuk
batuk / bersin dan mengeluarkan pada tisu dan hindari meludah serta tehnik
mencuci tangan yang tepat.
c.
Mengkaji tindakan. Kontrol
infeksi sementara, contoh masker atau isolasi pernafasan.
d.
Mengidentifikasi faktor
resiko individu terhadap pengatifan berulang tuberkulasis.
e.
Menekankan pentingnya tidak
menghentikan terapi obat.
f.
Mengkolaborasikan dan melaporkan
ke tim dokter.
|
S :
O : Klien mengalami penurunan resiko menularkan penyakit yang
ditunjukkan oleh kegagalan kontak klien.
A : Tujuan tercapai
P : Intervensi dihentikan
|
4.
Kerusakan mobilitas fisik
berhubungan dengan kelumpuhan anggota gerak
|
1.
Mengkoreksi tingkat kemampuan
mobilisasi dengan skala 0 – 4.
2.
Mempertahankan posisi klien
dalam letak anatomis dengan memberi ganjal bantal sewaktu posisi miring.
3.
Menjelaskan pada klien
tentang mobilisasi pasif.
4.
Melakukan mobilisasi pasif
pada kedua extremitas.
5.
Merubah posisi dengan
mengangkat sisi yang tidak berfungsi.
6.
Melakukan masage, kompres
hangat, perawatan kulit.
|
S :
O :
1.
Klien belum mampu
menggerakkan extremitas bagian atas dan bawah baik sebelah kanan maupun
sebelah kiri secara minimal.
2.
Tidak terjadi kontraktur
sendi.
3.
Klien belum mampu
mempertahankan posisi seoptimal mungkin
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Intervensi terus dilakukan.
|
5.
Cemas berhubungan dengan
kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
|
1.
Mengkaji tingkat kecemasan
yang dialami oleh pasien.
2.
Memberi kesempatan pada
keluarga klien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.
3.
Menggunakan komunikasi
terapeutik.
4.
Memberikan informasi yang
akurat tentang proses penyakit dan anjurkan keluarga klien untuk ikut serta
dalam tindakan keperawatan.
5.
Memberikan keyakinan pada
keluarga klien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha
memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.
6.
Memberikan kesempatan pada
keluarga untuk mendampingi klien secara bergantian.
7.
Menciptakan lingkungan yang tenang
dan nyaman
|
S :
O :
1.
keluarga klien dapat
mengidentifikasikan sebab kecemasan.
2.
Emosi keluarga klien stabil.,
keluarga klien tenang.
3.
Istirahat cukup.
A : Tujuan Berhasil
P : Intervensi dihentikan.
|
6.
Kurangnya pengetahuan tentang
proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya
informasi.
|
1.
Mengkaji patologi masalah
individu.
2.
Mengidentifikasi kemungkinan
kambuh atau komplikasi jangka panjang.
3.
Mengkaji ulang tanda atau
gejala yang memerlukan evaluasi medik cepat (contoh, nyeri dada tiba-tiba,
dispena, distress pernafasan).
4.
Mengkaji ulang praktik
kesehatan yang baik (contoh, nutrisi baik, istirahat, latihan).
5.
Mengkaji kemampuan keluarga
klien untuk belajar mengetahui masalah, kelemahan, lingkungan, media yang
terbaik bagi klien.
6.
Mengidentifikasi i gejala
yang harus dilaporkan keperawatan, contoh demam, sakit kepala atau kesulitan
bernafas.
7.
Menjelaskan dosis obat,
frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan dan alasan pengobatan lama, kaji
resiko interaksi dengan obat lain.
8.
Mengkaji resiko efek samping
pengobatan dan pemecahan masalah.
9.
Mendorong klien atau orang
terdekat untuk menyatakan takut akan masalah, jawab pertanyaan secara nyata.
10.
Memberikan instruksi dan
imformasi tertulis khusus pada keluarga klien untuk rujukan contoh jadwal
obat.
11.
Mengkaji tingkat pengetahuan
keluarga klien tentang penyakit Tuberkulosa.
12.
Mengkaji latar belakang
pendidikan keluarga klien.
13.
Menjelaskan tentang proses
penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada keluarga klien dengan bahasa
dan kata-kata yang mudah dimengerti.
14.
Menjelasakan prosedur yang
akan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan keluarga klien
didalamnya.
|
S :
O :
1.
keluarga klien mengetahui
tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat
menjelaskan kembali bila ditanya.
2.
keluarga klien dapat
melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.
A : Tujuan Berhasil
P : Intervensi dihentikan
|
ConversionConversion EmoticonEmoticon