Selamat Menunaikan Ibadah Puasa

-----

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN DENGAN CARCINOMA MAMMAE


RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No
Diagnosa
Keperawatan
Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
1.
Nyeri berhubungan dengan pembedahan: trauma jaringan, interupsi saraf, diseksi otot, ditandai dengan:
DS:
-  Klien mengatakan nyeri bahu/lengan terutama bila digerakkan
-  Klien mengeluh nyeri seperti teriris pada sekitar luka operasi (skala 6)
DO:
-  Fokus pada diri sendiri
-  Melindungi bagian yang nyeri
-  Ekspresi wajah meringis
-  Menolak upaya untuk menggerakkan tangan kiri
Setelah dilaksanakan tindakan, nyeri dapat berkurang, dengan kriteria:
-  Melaporkan rasa kaku pada lengan kiri berkurang
-  Klien melaporkan nyeri berkurang (skala 1 – 3)
-  Tampak rileks
-  Ekspresi wajah tenang
-  Mampu berpartisipasi dalam terapi
-  Mampu menggerakkan tangan kiri secara bertahap
1. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, lamanya dan intensitas (skala 0-10). Perhatikan petunjuk verbal dan non verbal








2. Bantu pasien menemukan posisi nyaman



3. Berikan tindakan kenyamanan dasar, (contoh: perubahan posisi pada punggung atau sisi yang tak sakit, pijatan punggung, dan aktivitas terapeutik). Dorong ambulasi dini dan penggunaan teknik relaksasi, sentuhan terapeutik

4. Tekan/sokong dada saat latihan batuk/nafas dalam

5. Berikan analgetik sesuai indikasi
Membantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan dan keefektifan analgetik. Jumlah jaringan, otot dan sistem limfatik yang diangkat dapat mempengaruhi jumlah nyeri. Nyeri pada dinding dada dapat terjadi dari tegangan otot, dipengaruhi oleh panas/dingin ekstrim dan berlanjut sampai beberapa bulan.

Peninggian lengan, ukuran baju, dan adanya drain mempengaruhi kemampuan pasien untuk rileks dan tidur/istirahat secara efektif

Meningkatkan relaksasi, membantu untuk memfokuskan perhatian, dan dapat meningkatkan kemampuan koping









Memudahkan partisipasi pada aktivitas tanpa timbul ketidaknyamanan

Menghilangkan nyeri dan memfasilitasi tidur, partisipasi pada terapi pasca operasi.
2.
Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pembedahan ditandai dengan:
DO:
-  Terdapat luka operasi sepanjang ± 25 cm pada dada kiri
-  Terpasang selang drainase di bawah luka operasi.
Integritas kulit/ jaringan membaik, dengan kriteria:
-  Luka bebas drainase purulen atau eritema
-  Tidak adanya tanda-tanda infeksi (merah, bengkak, nyeri, panas, dan lain-lain)
-  Menunjukkan percepatan penyembuhan luka
-  Menunjukkan perilaku klien untuk meningkatkan penyembuhan/mencegah komplikasi
1. Kaji balutan/luka untuk karakteristik drainase. Awasi jumlah edema, kemerahan, dan nyeri pada insisi dan lengan. Awasi suhu

2. Tempatkan pada posisi semi fowler pada punggung atau sisi yang tak sakit dengan lengan tinggi dan disokong dengan bantal

3. Jangan melakukan pengukuran tekanan darah, menginjeksikan obat atau memasukkan IV pada lengan yang sakit

4. Kosongkan drain luka secara periodik, catat jumlah dan karakteristik drainase





5. Anjurkan untuk menggunakan pakaian yang tidak sempit/ketat. Beritahu pasien untuk tidak menggunakan jam tangan atau perhiasan lain pada tangan yang sakit

6. Berikan antibiotik sesuai indikasi
Penggunaan balutan tergantung luas pembedahan dan tipe penutupan luka. pengenalan diri terjadinya infeksi dapat memampukan pengobatan dengan cepat


Membantu pengeluaran cairan melalui gravitasi






Meningkatkan potensial kontriksi, infeksi dan limfedema pada sisi yang sakit




Akumulasi cairan drainase meningkatkan penyembuhan dan menurunkan kerentanan terhadap infeksi. Selang biasanya diangkat sekitar hari ke-3, atau bila drainase berhenti

Menurunkan tekanan pada jaringan yang terkena, yang dapat memperbaiki sirkulasi/penyembuhan







Diberikan secara profilaksis atau untuk mengobati infeksi khusus dan meningkatkan penyembuhan
3.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular post operasi ditandai dengan:
DS:
-  Klien mengeluh kaku pada lengan kiri
-  Klien mengatakan nyeri bahu/lengan terutama bila digerakkan
DO:
-  Menolak upaya untuk menggerakkan tangan kiri
-  Membatasi rentang gerak
-  Penurunan kekuatan otot tangan kiri (skala 2)
-  Beraktivitas hanya dengan tangan kanan
Mobilitas fisik membaik, dengan kriteria:
-  Kekakuan pada lengan kiri berkurang
-  Peningkatan kekuatan bagian tubuh yang sakit
-  Mampu melaksanakan aktivitas secara bertahap
-  Menunjukkan keinginan untuk berpartisipasi dalam terapi
-  Kekuatan otot minimal 3
1. Tinggikan lengan yang sakit. Mulai melakukan rentang gerak pasif (misal: fleksi/ekstensi siku, pronasi/supinasi pergelangan, menekuk/ekstensi jari) sesegera mungkin

2. Biarkan pasien menggerakkan jari. Perhatikan sensasi dan warna tangan yang sakit.

3. Dorong pasien untuk menggunakan lengan untuk kebersihan diri, contoh: menyisir rambut, mencuci tangan

4. Bantu ambulasi dan dorong memperbaiki postur

5. Diskusikan tipe latihan yang dilakukan di rumah untuk meningkatkan kekuatan dan meningkatkan sirkulasi pada lengan yang sakit
6. Berikan obat sesuai indikasi, contoh: analgetik
Meningkatkan aliran balik vena, mengurangi kemungkinan limfedema








Kurang gerakan dapat menunjukkan masalah saraf brakial interkostal



Peningkatan sirkulasi, membantu meminimalkan edema dan mempertahankan kekuatan dan fungsi lengan



Menghindari keterbatasan permanen dalam gerakan dan postur

Program latihan membutuhkan kesinambungan untuk meningkatkan fungsi optimal sisi yang sakit


Nyeri membutuhkan kontrol untuk latihan
4.
Gangguan harga diri berhubungan dengan prosedur bedah yang mengubah gambaran tubuh ditandai dengan:
DS:
-  Klien mengatakan malu pada orang lain, karena merasa tidak normal lagi
-  Klien mengatakan takut jika suaminya menolak keadaannya
-  Klien mengatakan sedih karena tidak bisa lagi membantu suaminya bekerja
-  Klien mengatakan bahwa karena keterbatasan ekonomilah yang membuat penyakitnya bertambah parah.
DO:
-  Payudara kiri tidak ada
-  Tidak mau melihat dadanya saat verban dibuka
-  Kurang berpartisipasi dalam terapi
Setelah diberikan tindakan, harga diri klien meningkat, dengan kriteria:
-  Klien mengatakan menerima keadaannya
-  Menunjukkan sikap penerimaan diri
-  Aktif berpartisipasi dalam program terapi
-  Dapat menyusun tujuan yang realistik
-  Dapat mengenal perubahan diri tanpa berpikiran negatif
1. Dorong pertanyaan tentang situasi saat ini dan harapan yang akan datang. Berikan dukungan emosional bila balutan diangkat

2. Identifikasi peran sebagai wanita, istri, ibu, wanita karir, dan sebagainya

3. Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan, misal: berduka

4. Diskusikan tanda/ gejala depresi dengan pasien/orang terdekat

5. Berikan penguatan positif untuk peningkatan dan partisipasi perawatan diri/program pengobatan

6. Yakinkan perasaan/ masalah pasangan sehubungan dengan aspek seksual. Berikan informasi dan dukungan
Kehilangan payudara menyebabkan reaksi, termasuk perasaan perubahan gambaran diri



Dapat menyatakan bagaimana pandangan diri telah berubah


Kehilangan bagian tubuh, membutuhkan penerimaan



Reaksi umum terhadap tipe prosedur dan kebutuhan ini dikenali dan diukur


Mendorong kelanjutan perilaku sehat





Respons negatif yang diarahkan pada pasien dapat secara aktual menyatakan masalah pasangan tentang rasa sedih pasien, takut akan kematian
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No
Diagnosa
Keperawatan
Implementasi Tindakan
Keperawatan
Evaluasi
1.
Nyeri berhubungan dengan pembedahan: trauma jaringan, interupsi saraf, diseksi otot, ditandai dengan:
DS:
-  Klien mengatakan nyeri bahu/lengan terutama bila digerakkan
-  Klien mengeluh nyeri seperti teriris pada sekitar luka operasi
DO:
-  Fokus pada diri sendiri
-  Melindungi bagian yang nyeri
-  Ekspresi wajah meringis
-  Menolak upaya untuk menggerakkan tangan kiri
Selasa, 28 Februari 2006
Jam 10.00
1. Mengkaji keluhan nyeri, memperhatikan lokasi, lamanya dan intensitas (skala 0-10). Perhatikan petunjuk verbal dan non verbal
Hasil:
Klien mengeluh nyeri pada sekitar luka operasi yang menjalar ke lengan, terus-menerus tetapi bertambah nyeri jika menggerakkan tangan. Intensitas nyeri dengan skala 6, ekspresi wajah meringis dan melindungi bagian yang nyeri
2. Membantu pasien menemukan posisi nyaman
Hasil:
Klien istirahat dengan posisi semi fowler

Jam 10.10
3. Memberikan tindakan kenyamanan dasar dengan menganjurkan klien untuk menarik nafas dalam lalu menghembuskannya melalui mulut secara perlahan-lahan, terutama jika nyeri dirasakan bertambah
Hasil:
Klien melaksanakan anjuran, dengan mempraktekkan teknik nafas dalam sebanyak ± 3 x
4. Menganjurkan pada klien untuk menekan dadanya pada saat nafas dalam
Hasil:
Klien mau melaksanakan anjuran

Jam 11.30
5. Penatalaksanaan pemberian analgetik: Simatral
Hasil:
Simatral diberikan secara IV sebanyak 1 ampul
Selasa, 28-02-2006
Jam 13.00
S   :  - Klien mengatakan masih merasakan nyeri pada sekitar luka operasi (skala 5)
        - Klien mengatakan kaku pada lengan kiri
        - Klien mengatakan nyerinya bertambah saat latihan nafas dalam
O  :  - ekspresi wajah meringis
        - fokus pada diri sendiri
        - Kurang berpartisipasi dalam terapi
        - Istirahat dengan posisi semi fowler

A  :  Masalah nyeri belum teratasi

P   :  lanjutkan intervensi
        1. Kaji keluhan nyeri
        2. Bantu pasien mengubah posisi nyaman
        3. Berikan tindakan kenyamanan dasar, ganti teknik nafas dalam dengan teknik lain
        5. Berikan analgetik sesuai indikasi
2.
Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pembedahan ditandai dengan:
DO:
-  Terdapat luka operasi sepanjang ± 25 cm pada dada kiri
-  Terpasang selang drainase di bawah luka operasi.
Selasa, 28-02-2006
Jam 09.30
1. Mengkaji balutan/luka, karakteristik drainase. Mengawasi timbulnya edema, kemerahan dan nyeri pada insisi. Mengukur suhu tubuh
Hasil:
Drainase berwarna merah tua, balutan luka belum bisa dibuka karena baru memasuki hari ke-2 post operasi, tidak terlihat adanya edema dan kemerahan. Klien mengatakan terisi nyeri di sekitar luka operasi. Suhu tubuh 36,1 ºC

2. Memberikan posisi semi fowler
Hasil:
Klien istirahat dengan posisi semi fowler

4. Mengosongkan drain luka, mencatat jumlah dan karakteristik drainase
Hasil:
Jumlah drainase ± 200 cc, berwarna merah tua, terlihat beberapa gumpalan darah kecil


Jam 09.45
5. Menganjurkan klien untuk menggunakan pakaian yang tidak sempit. Memberitahu pasien untuk tidak menggunakan jam tangan atau perhiasan lain pada tangan yang sakit
Hasil:
Klien mengerti dan bersedia untuk melaksanakan anjuran

Jam 11.30
6. Penatalaksanaan pemberian antibiotik: ciprofloxacin
Selasa, 28-02-2006
Jam 13.15
S   :  - Klien mengeluh masih merasakan nyeri pada daerah sekitar luka operasi
O  :  - Luka operasi di verban pada dada sebelah kiri
        - Terpasang selang drainase dengan cairan drainase berwarna merah tua
        - Tidak terlihat adanya edema dan kemerahan

A  :  Kerusakan integritas kulit/ jaringan belum teratasi

P   :  Lanjutkan intervensi
        1. Kaji balutan/ luka, karakteristik drainase, awasi timbulnya edema, kemerahan dan nyeri
        2. Tempatkan pada posisi semi fowler
        3. Jangan melakukan pengukuran tekanan darah, menginjeksikan obat atau memasukkan IV pada lengan yang sakit
        4. Kosongkan drain luka secara periodik, catat jumlah dan karakteristik drainase
        5. Validasi anjuran untuk tidak menggunakan pakaian yang sempit dan memakai perhiasan pada daerah yang sakit
        6. Berikan antibiotik sesuai indikasi
3.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular post operasi ditandai dengan:
DS:
-  Klien mengeluh kaku pada lengan kiri
-  Klien mengatakan nyeri bahu/lengan kiri terutama bila digerakkan
DO:
-  Menolak upaya untuk menggerakkan tangan kiri
-  Membatasi rentang gerak
-  Penurunan kekuatan otot tangan kiri (skala 2)
-  Beraktivitas hanya dengan tangan kanan
Selasa, 28-02-2006
Jam 10.30
1. Mencoba meninggikan lengan yang sakit, mengajarkan klien untuk melakukan rentang gerak pasif
Hasil:
Klien menolak meninggikan lengan dengan alasan terasa kaku dan sakit bila diangkat. Klien melakukan rentang gerak pasif dengan pronasi/supinasi pergelangan tangan, menekuk/ekstensi jari
2. Membiarkan pasien menggerakkan jari. Memperhatikan sensasi dan warna tangan yang sakit.
Hasil:
Klien mampu menekuk/ ekstensi jari selama beberapa kali, klien mengatakan tangannya terasa kaku. Telapak tangan pada daerah yang sakit berwarna merah muda

3. Mendorong pasien untuk menggunakan tangan kiri untuk kebersihan diri, contoh: untuk menyisir rambut, mencuci tangan
Hasil:
Klien menolak untuk melaksanakan karena merasa bahwa lengan kirinya belum bisa digerakkan

Jam 11.00
4. Membantu ambulasi dan mendorong memperbaiki postur, dengan cara menambahkan bantal pada punggung sebagai sandaran
Hasil:
Klien beristirahat dengan posisi semi fowler

Jam 11.30
6. Penatalaksanaan pemberian analgetik: simatral
Hasil:
Simatral diberikan secara IV pada tangan kanan
Selasa, 28-02-2006
Jam 13.30
S   :  - Klien mengeluh kaku pada tangan kiri
        - Klien mengeluh nyeri pada lengan/bahu pada saat digerakkan
O  :  - Menolak upaya untuk menggerakkan tangan kiri
        - Hanya mampu menggerakkan jari-jari tangan
        - Kekuatan otot tangan kiri menurun (skala 2)
A  :  Masalah kerusakan mobilitas fisik belum terutama
P   :  Lanjutkan intervensi
        1. Tinggikan lengan yang sakit, melakukan latihan rentang gerak pasif sesegera mungkin
        2. Biarkan pasien menggerakkan jari. Perhatikan sensasi dan warna tangan yang sakit.
        3. Dorong pasien untuk menggunakan lengan kiri untuk kebersihan diri
        4. Bantu ambulasi dan dorong memperbaiki poster
        5. Diskusikan tipe latihan yang dilakukan di rumah
        6. Berikan analgetik sesuai indikasi


4.
Gangguan harga diri berhubungan dengan prosedur bedah yang mengubah gambaran tubuh ditandai dengan:
DS:
-  Klien mengatakan malu pada orang lain, karena merasa tidak normal lagi
-  Klien mengatakan sedih karena tidak bisa lagi membantu suaminya bekerja
-  Klien mengatakan takut jika suaminya menolak keadaannya
-  Klien mengatakan bahwa karena keterbatasan ekonomilah yang membuat penyakitnya bertambah parah.
DO:
-  Payudara kiri tidak ada
-  Tidak mau melihat dadanya saat verban dibuka
-  Kurang berpartisipasi dalam terapi
Selasa, 28-02-2006
Jam 12.00
1. Mendorong klien untuk bertanya tentang situasi saat ini dan harapan yang akan datang.
Hasil:
Klien menanyakan apakah bekas operasi di dadanya tidak bisa hilang. Klien juga menanyakan kapan verbannya bisa diganti.

2. Mengidentifikasi peran sebagai wanita, istri, ibu, wanita karir, dan sebagainya
Hasil:
Klien mengatakan bahwa saat ini yang dia paling pikirkan adalah perannya sebagai istri dan sebagai ibu bagi anaknya

3. Mendorong pasien untuk mengekspresikan perasaan, misal: berduka
Hasil:
Klien mengatakan merasa sedih dan malu dengan keadaannya karena merasa tidak normal lagi sebagai seorang wanita.

4. Mendiskusikan tanda/gejala depresi pada suami dan adik klien, yaitu: klien tidak mau bicara dengan orang lain, selalu termenung, tidak mau makan, sudah tidur, sakit kepala dan ulu hati, orang terdekat klien bisa membantunya dengan menemaninya bicara, memberikan dukungan emosional
Hasil:
Suami dan saudara klien mengerti tentang tanda/ gejala depresi, dan mengerti cara yang bisa mereka lakukan jika menemukan tanda-tanda seperti itu

5. Memberikan penguatan positif dengan memberikan dorongan kepada klien untuk merawat dirinya sendiri secara bertahap
Hasil:
Klien bersedia untuk melaksanakan anjuran
Selasa, 28-02-2006
Jam 13.41
S   :  - Klien mengatakan sedih dan malu dengan keadaannya karena merasa tidak normal lagi sebagai seorang istri dan sebagai ibu
O  :  - Kurang berpartisipasi dalam terapi
        - Ragu untuk memperlihatkan dadanya
A  :  Masalah gangguan harga diri belum teratasi
P   :  Lanjutkan intervensi:
     1.  Dorong klien untuk bertanya tentang keadaannya
     3.  Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaannya
     5.  Berikan penguatan positif untuk peningkatan dan partisipasi perawatan diri/ program pengobatan
     6.  Yakinkan perasaan/masalah pasangan sehubungan dengan aspek seksual. Berikan informasi dan dukungan


CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/
Tanggal
No
DX
Implementasi
Evaluasi
Rabu
01-03-06
1.
Jam 10.00
1. Mengkaji keluhan nyeri, memperhatikan lokasi, lamanya dan intensitas. Memperhatikan petunjuk verbal dan non verbal
Hasil:
Klien mengeluh nyeri pada sekitar luka operasi dengan skala 4. Nyeri bertambah jika bergerak, ekspresi wajah tenang.
2. Menganjurkan klien untuk sering mengubah posisi yang nyaman
Hasil:
Klien mengatakan lebih senang dengan posisi setengah duduk, klien istirahat dengan posisi semi fowler
3. Menganjurkan pada klien dan keluarga tentang tindakan kenyamanan dasar, yaitu: merubah posisi, pijatan punggung. Menganjurkan klien untuk menerapkannya pada saat merasakan nyeri
Hasil:
Klien dan keluarga mengerti, dan bersedia untuk mempraktekkannya saat merasakan nyeri

Jam 12.30
5. Penatalaksanaan pemberian analgetik: Simatral
Hasil:
Simatral 1 ampul diberikan secara IV pada tangan kanan
Rabu, 01-03-2006
Jam 13.00
S   :  - Klien mengeluh nyeri pada sekitar luka operasi dengan skala 4
O  :  - sudah bisa berpartisipasi dalam terapi
A  :  Masalah nyeri belum teratasi
P   :  lanjutkan intervensi
        1. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, lamanya, intensitas. Perhatikan petunjuk verbal dan non verbal
        2. Bantu pasien mengubah posisi nyaman
        3. Berikan tindakan kenyamanan dasar
        5. Berikan analgetik sesuai indikasi

2.
Jam 08.30
1. Membuka balutan, mengkaji luka, karakteristik drainase, mengawasi jumlah edema, kemerahan dan nyeri pada insisi dan lengan, mengawasi suhu
Hasil:
Verban dibuka, jahitan utuh, tidak terlihat adanya edema dan kemerahan, nyeri pada saat ditekan, suhu tubuh 36,5 ºC.

2. Memberikan posisi semi fowler, berusaha mengangkat lengan kiri dan menyokong dengan bantal
Hasil:
Ganti verban dilaksanakan dengan posisi klien semi fowler, klien menolak untuk mengangkat lengannya dengan alasan terasa kram pada lengan.

4. Mencatat jumlah dan karakteristik drainase
Hasil:
Drainase berwarna merah tua, dengan volume ± 150 cc, bebas purulen.

5. Memvalidasi ulang anjuran untuk penggunaan pakaian yang tidak sempit/ketat.
Hasil:
Klien menggunakan baju longgar yang dikancing di depan sehingga mudah untuk dilepas, klien tidak memakai jam tangan/perhiasan pada tangan sebelah kiri

Jam 12.00
6. Penatalaksanaan pemberian antibiotik: ciprofloxacin
Hasil:
Ciprofloxacin terpasang pada tangan sebelah kanan dengan jumlah tetesan 28 tetes/menit
Selasa, 28-02-2006
Jam 13.15
S   :  - Klien mengeluh nyeri pada luka saat ditekan
        - Klien mengatakan lengannya terasa kram
O  :  - Luka tidak edema: kemerahan
        - Drainase berwarna merah tua, dengan volume ± 150 cc
        - Mempertahankan posisi semi fowler

A  :  Kerusakan integritas kulit/ jaringan belum teratasi

P   :  Lanjutkan intervensi
        1. Kaji balutan/luka, karakteristik drainase, awasi timbulnya edema, kemerahan dan nyeri
        2. Anjurkan untuk sering mengubah posisi
        3. Jangan melakukan pengukuran tekanan darah, menginjeksikan obat atau memasukkan IV pada lengan yang sakit
        4. Kosongkan drain luka secara periodik, catat jumlah dan karakteristik drainase
        6. Berikan antibiotik sesuai indikasi

3.
Jam 11.00
1. Mencoba meninggikan lengan yang sakit, membantu melakukan rentang gerak pasif
Hasil:
Klien menolak meninggikan lengan kiri dengan alasan terasa kram. Klien mampu melakukan rentang gerak pasif, tapi terbatas pada pronasi/supinasi pergelangan tangan, menekuk/ekstensi jari
2. Membiarkan pasien menggerakkan jari. Memperhatikan sensasi dan warna tangan yang sakit.
Hasil:
Klien mampu menggerakkan jari tanpa bantuan, klien merasa kram pada tangan kirinya.

3. Mendorong klien untuk menggunakan tangan kiri untuk beraktivitas
Hasil:
Klien bersedia untuk melaksanakan anjuran apabila rasa kram di tangan kirinya sudah berkurang

4. Membantu klien untuk memperbaiki posisi
Hasil:
Klien bersedia untuk selalu mengubah posisi
Jam 12.15
5. Mendiskusikan tipe latihan yang dilakukan di rumah untuk meningkatkan kekuatan dan meningkatkan sirkulasi pada lengan
Hasil:
Klien bersedia untuk selalu mengubah posisi

Jam 12.15
6. Penatalaksanaan pemberian analgetik: simatral
Hasil:
Simatral 1 ampul diberikan secara IV pada tangan kanan

Rabu, 01-03-2006
Jam 13.30
S   :  - Klien mengeluh kaku pada lengan kiri
O  :  - Klien menolak meninggikan lengan kiri
        - Rentang gerak terbatas
        - Kekuatan otot tangan kiri skala 3
A  :  masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi
P   :  Lanjutkan intervensi:
        1. Tinggikan lengan yang sakit, lakukan latihan rentang gerak pasif sesegera mungkin
        2. Biarkan pasien menggerakkan jari, perhatikan sensasi dan warna tangan yang sakit
        3. Dorong pasien untuk menggunakan lengan kiri untuk beraktivitas
        4. Dorong ambulasi dan memperbaiki postur tubuh
        5. Validasi ulang tipe latihan yang dipilih pasien yang akan dilakukan di rumah
        6. Berikan analgetik sesuai indikasi

4.
Jam 12.45
1. Mendorong klien untuk bertanya tentang keadaannya, menjawab pertanyaan klien dengan jelas.
Hasil:
Klien menanyakan kapan selang drainase bisa diangkat

3. Mendorong klien untuk mengekspresikan perasaannya
Hasil:
Klien mengatakan menyesal karena terlambat berobat, sehingga payudaranya harus diangkat

5. Memberikan penguatan positif dengan mengatakan pada klien bahwa pilihan intervensi yang dilakukannya dengan membiarkan payudaranya diangkat sudah sangat tepat, karena apabila tidak diangkat kemungkinan besar kankernya akan semakin menyebar. Memberikan penjelasan kepada klien tentang keadaannya dan apa yang bisa klien lakukan untuk berpartisipasi dalam perawatan dirinya
Hasil:
Klien mendengarkan penjelasan dengan serius, bersedia untuk merawat dirinya sendiri sesuai dengan kemampuannya
Rabu, 01-03-2006
Jam 13.45
S   :  - Klien mengatakan bahwa apa yang dialaminya sudah merupakan takdirnya
        - Klien mengatakan menerima keadaannya sekarang
        - Klien mengatakan bersedia untuk berpartisipasi dalam perawatan dirinya sesuai kemampuannya
O  :  sudah bisa berpartisipasi dalam terapi
A  :  Masalah gangguan harga diri teratas
P   :  Pertahankan intervensi
Kamis
02-03-06
1.
Jam 10.00
1. Mengkaji keluhan nyeri
Hasil:
Klien mengatasi nyeri yang dirasakan sudah sangat berkurang, skala nyeri 3, hanya kadang-kadang muncul, ekspresi wajah tenang, tampak rileks
2. Mendorong pasien untuk sering mengubah posisi
Hasil:
Klien mengatakan sudah mampu duduk sendiri tanpa saudara mampu mengubah posisi dengan sering
3. Memvalidasi ulang tentang teknik kenyamanan dasar yang telah diajarkan
Hasil:
Klien mengatakan sudah tidak mempraktekannya lagi karena nyerinya sudah berkurang

Jam 12.30
5. Penatalaksanaan pemberian analgetik: Simatral
Hasil:
Simatral diberikan secara IV pada tangan kanan
Kamis, 02-03-2006
Jam 13.00
S   :  - Klien mengatakan nyerinya berkurang (skala 3)
O  :  - ekspresi wajah tenang
        - tampak rileks
        - mampu berpartisipasi dalam terapi
        - mampu merubah posisi secara mandiri
A  :  Masalah nyeri teratasi
P   :  Pertahankan intervensi

2.
Jam 09.00
1. Membuka balutan, mengkaji luka, karakteristik drainase.
Hasil:
Verban diganti, jahitan utuh, tidak ada pus, tidak terlihat adanya edema dan kemerahan, nyeri ringan pada saat ditekan, suhu tubuh 36,2 ºC.

2. Memberikan posisi semi fowler, berusaha mengangkat lengan kiri dan menyokong dengan bantal
Hasil:
Ganti verban dilaksanakan dengan posisi semi fowler, klien menolak mengangkat lengan kirinya dengan alasan masih merasakan kaku.

3. Mendorong klien untuk memperbaiki posisi
Hasil:
Klien mengatakan sudah mampu mengubah posisi secara mandiri

4. Mencatat jumlah dan karakteristik drainase
Hasil:
Jumlah drainase ± 200 cc yang merupakan akumulasi dari hari Rabu, warna merah tua.

Jam 12.00
6. Penatalaksanaan pemberian antibiotik: ciprofloxacin
Hasil:
Ciprofloxacin terpasang pada tangan sebelah kanan dengan jumlah tetesan 28 tetes/menit
Kamis, 02-03-2006
Jam 13.15
S   :  - Klien mengeluh nyeri ringan pada luka saat ditekan
        - Klien mengatakan lengannya masih terasa kaku
O  :  - Luka bebas edema, pus dan tidak nampak adanya kemerahan
        - Drainase warna merah tua dengan volume ± 200 cc

A  :  Kerusakan integritas kulit/ jaringan belum teratasi

P   :  Lanjutkan intervensi
        1. Kaji balutan/luka
        2. Anjurkan untuk sering mengubah posisi
        4. Kosongkan drain luka secara periodik, catat jumlah dan karakteristik drainase
        6. Berikan antibiotik sesuai indikasi

3.
Jam 10.30
1. Membantu melakukan rentang gerak pasif
Hasil:
Klien melakukan latihan rentang gerak pasif, dengan cara fleksi/ekstensi siku, pronasi/supinasi pergelangan, menekuk/ekstensi jari. Klien belum mampu mengangkat tangan
2. Membiarkan pasien menggerakkan jari. Memperhatikan sensasi dan warna tangan yang sakit.
Hasil:
Klien mampu menggerakkan jarinya tanpa keluhan.

3. Mendorong pasien untuk menggunakan lengan kirinya untuk beraktivitas
Hasil:
Klien mengatakan belum sanggup untuk menggerakkan tangan kanannya karena masih merasakan kaku

Jam 12.30
6. Memberikan analgetik sesuai indikasi: simatral
Hasil:
Simatral 1 ampul diberikan secara IV


Kamis, 02-03-2006
Jam 13.45
S   :  - Klien mengatakan masih merasakan kaku pada lengan kiri
        - Klien mengatakan mampu menggerakkan jarinya tanpa keluhan
O  :  - Menolak untuk menggunakan tangan kirinya beraktivitas
        - Kekuatan otot skala 3
A  :  kerusakan mobilitas fisik belum teratasi
P   :  Lanjutkan intervensi:
        1. Bantu latihan rentang gerak pasif
        3. Dorong pasien untuk menggunakan lengan kirinya untuk beraktivitas
        6. Berikan analgetik sesuai indikasi
Jumat
03-03-06
2.
Jam 09.00
1. Membuka balutan, mengkaji luka, karakteristik drainase.
Hasil:
Verban diganti, jahitan utuh, tidak ada pus, tidak ada edema dan tidak terlihat adanya kemerahan. Drain belum dibuka

2. Memberikan posisi semi fowler, berusaha mengangkat lengan kiri dan menyokong dengan bantal
Hasil:
Verban diganti dengan posisi semi fowler, klien sudah mampu mengangkat lengan kiri tetapi tidak bisa melawan gravitasi sehingga perlu disanggah dengan bantal

3. Mencatat jumlah dan karakteristik drainase
Hasil:
Drainase masih terpasang dengan volume cairan ± 100 cc. Drain belum dilepas karena masih banyak drainase berwarna putih jernih
Jumat, 03-03-2006
Jam 13.00
S   :  - Nyeri berkurang (skala 3)
O  :  - Luka bebas edema, pus dan kemerahan
        - Drainase masih terpasang
        - Volume cairan ± 100 cc warna putih jernih

A  :  Kerusakan integritas kulit/ jaringan belum teratasi

P   :  Lanjutkan intervensi
        1. Buka balutan, kaji luka dan karakteristik drainase
        3. Catat jumlah dan karakteristik drainase, cabut selang drainase

3.
Jam 10.15
1. Membantu melakukan latihan rentang gerak pasif
Hasil:
Klien mampu mengikuti latihan dengan cara: fleksi/ekstensi siku, pronasi/supinasi pergelangan, menekuk/ekstensi jari. Klien sudah mampu mengangkat lengan tapi tidak bisa melawan gravitasi
2. Mendorong pasien untuk menggunakan lengan kirinya untuk beraktivitas
Hasil:
Klien mengatakan sudah mampu menggunakan tangan kirinya untuk beraktivitas ringan, seperti mengambil air minum dan mencuci muka
Jumat, 03-03-2006
Jam 13.00
S   :  - Klien mengatakan kekakuan pada lengan kiri berkurang
        - Klien mengatakan sudah mampu menggunakan tangan kirinya untuk beraktivitas
O  :  - Mampu melakukan aktivitas secara perlahan/bertahap
        - Menunjukkan keinginan untuk berpartisipasi dalam terapi
        - Kekuatan otot dengan skala 3 pada tangan kiri
A  :  kerusakan mobilitas fisik teratasi
P   :  pertahankan intervensi:
Sabtu
04-03-06
2
Jam 09.00
1. Membuka balutan, mengkaji luka, karakteristik drainase, mengawasi jumlah edema, kemerahan dan nyeri pada insisi
Hasil:
Verban diganti, jahitan luka utuh, nampak luka sudah mulai mengering dan saling merapat, pus, edema dan kemerahan tidak, nyeri

2. Mencatat jumlah dan karakteristik drainase
Hasil:
Jumlah drainase ± 200 cc, warna putih jernih
3. Mencabut selang drainase
Hasil:
Selang drainase sudah tidak ada, bebas dari pus dan kemerahan
Sabtu, 04-03-2006
Jam 10.00
S   :  - Klien mengatakan nyeri ringan jika luka ditekan
O  :  - Jahitan luka utuh
        - Tidak nampak adanya edema, pus dan kemerahan
        - Menunjukkan percepatan penyembuhan
        - Luka bebas drainase purulen dan eritema

A  :  Kerusakan integritas kulit/ jaringan teratasi

P   :  Intervensi dipertahankan

Previous
Next Post »

Translate