RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
|
No
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Rencana Tindakan
Keperawatan
|
||
|
Tujuan dan Kriteria
Hasil
|
Intervensi
|
Rasional
|
||
|
1.
|
Nyeri
berhubungan dengan pembedahan: trauma jaringan, interupsi saraf, diseksi
otot, ditandai dengan:
DS:
- Klien mengatakan
nyeri bahu/lengan terutama bila digerakkan
- Klien
mengeluh nyeri seperti teriris pada sekitar luka operasi (skala 6)
DO:
- Fokus pada
diri sendiri
- Melindungi
bagian yang nyeri
- Ekspresi
wajah meringis
- Menolak
upaya untuk menggerakkan tangan kiri
|
Setelah
dilaksanakan tindakan, nyeri dapat berkurang, dengan kriteria:
- Melaporkan
rasa kaku pada lengan kiri berkurang
- Klien
melaporkan nyeri berkurang (skala 1 – 3)
- Tampak
rileks
- Ekspresi
wajah tenang
- Mampu
berpartisipasi dalam terapi
- Mampu menggerakkan
tangan kiri secara bertahap
|
1. Kaji
keluhan nyeri, perhatikan lokasi, lamanya dan intensitas (skala 0-10).
Perhatikan petunjuk verbal dan non verbal
2. Bantu
pasien menemukan posisi nyaman
3. Berikan
tindakan kenyamanan dasar, (contoh: perubahan posisi pada punggung atau sisi
yang tak sakit, pijatan punggung, dan aktivitas terapeutik). Dorong ambulasi
dini dan penggunaan teknik relaksasi, sentuhan terapeutik
4. Tekan/sokong
dada saat latihan batuk/nafas dalam
5. Berikan
analgetik sesuai indikasi
|
Membantu dalam mengidentifikasi derajat
ketidaknyamanan dan keefektifan analgetik. Jumlah jaringan, otot dan sistem
limfatik yang diangkat dapat mempengaruhi jumlah nyeri. Nyeri pada dinding
dada dapat terjadi dari tegangan otot, dipengaruhi oleh panas/dingin ekstrim
dan berlanjut sampai beberapa bulan.
Peninggian lengan, ukuran baju, dan
adanya drain mempengaruhi kemampuan pasien untuk rileks dan tidur/istirahat
secara efektif
Meningkatkan relaksasi, membantu untuk
memfokuskan perhatian, dan dapat meningkatkan kemampuan koping
Memudahkan partisipasi pada aktivitas
tanpa timbul ketidaknyamanan
Menghilangkan nyeri dan memfasilitasi
tidur, partisipasi pada terapi pasca operasi.
|
|
2.
|
Kerusakan
integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pembedahan ditandai dengan:
DO:
- Terdapat
luka operasi sepanjang ± 25 cm pada dada kiri
- Terpasang
selang drainase di bawah luka operasi.
|
Integritas
kulit/ jaringan membaik, dengan kriteria:
- Luka bebas
drainase purulen atau eritema
- Tidak adanya
tanda-tanda infeksi (merah, bengkak, nyeri, panas, dan lain-lain)
- Menunjukkan
percepatan penyembuhan luka
- Menunjukkan
perilaku klien untuk meningkatkan penyembuhan/mencegah komplikasi
|
1. Kaji
balutan/luka untuk karakteristik drainase. Awasi jumlah edema, kemerahan, dan
nyeri pada insisi dan lengan. Awasi suhu
2. Tempatkan
pada posisi semi fowler pada punggung atau sisi yang tak sakit dengan lengan
tinggi dan disokong dengan bantal
3. Jangan
melakukan pengukuran tekanan darah, menginjeksikan obat atau memasukkan IV
pada lengan yang sakit
4. Kosongkan
drain luka secara periodik, catat jumlah dan karakteristik drainase
5. Anjurkan
untuk menggunakan pakaian yang tidak sempit/ketat. Beritahu pasien untuk
tidak menggunakan jam tangan atau perhiasan lain pada tangan yang sakit
6. Berikan
antibiotik sesuai indikasi
|
Penggunaan balutan tergantung luas
pembedahan dan tipe penutupan luka. pengenalan diri terjadinya infeksi dapat
memampukan pengobatan dengan cepat
Membantu pengeluaran cairan melalui
gravitasi
Meningkatkan potensial kontriksi, infeksi
dan limfedema pada sisi yang sakit
Akumulasi cairan drainase meningkatkan
penyembuhan dan menurunkan kerentanan terhadap infeksi. Selang biasanya
diangkat sekitar hari ke-3, atau bila drainase berhenti
Menurunkan tekanan pada jaringan yang
terkena, yang dapat memperbaiki sirkulasi/penyembuhan
Diberikan secara profilaksis atau untuk
mengobati infeksi khusus dan meningkatkan penyembuhan
|
|
3.
|
Kerusakan
mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular post operasi
ditandai dengan:
DS:
- Klien
mengeluh kaku pada lengan kiri
- Klien
mengatakan nyeri bahu/lengan terutama bila digerakkan
DO:
- Menolak
upaya untuk menggerakkan tangan kiri
- Membatasi
rentang gerak
- Penurunan
kekuatan otot tangan kiri (skala 2)
- Beraktivitas
hanya dengan tangan kanan
|
Mobilitas fisik
membaik, dengan kriteria:
- Kekakuan
pada lengan kiri berkurang
- Peningkatan
kekuatan bagian tubuh yang sakit
- Mampu
melaksanakan aktivitas secara bertahap
- Menunjukkan
keinginan untuk berpartisipasi dalam terapi
- Kekuatan
otot minimal 3
|
1. Tinggikan lengan yang sakit. Mulai melakukan
rentang gerak pasif (misal: fleksi/ekstensi siku, pronasi/supinasi
pergelangan, menekuk/ekstensi jari) sesegera mungkin
2. Biarkan
pasien menggerakkan jari. Perhatikan sensasi dan warna tangan yang sakit.
3. Dorong
pasien untuk menggunakan lengan untuk kebersihan diri, contoh: menyisir
rambut, mencuci tangan
4. Bantu
ambulasi dan dorong memperbaiki postur
5. Diskusikan
tipe latihan yang dilakukan di rumah untuk meningkatkan kekuatan dan
meningkatkan sirkulasi pada lengan yang sakit
6. Berikan
obat sesuai indikasi, contoh: analgetik
|
Meningkatkan aliran balik vena,
mengurangi kemungkinan limfedema
Kurang gerakan dapat menunjukkan masalah
saraf brakial interkostal
Peningkatan sirkulasi, membantu
meminimalkan edema dan mempertahankan kekuatan dan fungsi lengan
Menghindari keterbatasan permanen dalam
gerakan dan postur
Program latihan membutuhkan kesinambungan
untuk meningkatkan fungsi optimal sisi yang sakit
Nyeri membutuhkan kontrol untuk latihan
|
|
4.
|
Gangguan harga
diri berhubungan dengan prosedur bedah yang mengubah gambaran tubuh ditandai
dengan:
DS:
- Klien
mengatakan malu pada orang lain, karena merasa tidak normal lagi
- Klien
mengatakan takut jika suaminya menolak keadaannya
- Klien
mengatakan sedih karena tidak bisa lagi membantu suaminya bekerja
- Klien mengatakan bahwa karena keterbatasan
ekonomilah yang membuat penyakitnya bertambah parah.
DO:
- Payudara
kiri tidak ada
- Tidak mau melihat
dadanya saat verban dibuka
- Kurang
berpartisipasi dalam terapi
|
Setelah
diberikan tindakan, harga diri klien meningkat, dengan kriteria:
- Klien
mengatakan menerima keadaannya
- Menunjukkan
sikap penerimaan diri
- Aktif
berpartisipasi dalam program terapi
- Dapat
menyusun tujuan yang realistik
- Dapat
mengenal perubahan diri tanpa berpikiran negatif
|
1. Dorong
pertanyaan tentang situasi saat ini dan harapan yang akan datang. Berikan
dukungan emosional bila balutan diangkat
2. Identifikasi
peran sebagai wanita, istri, ibu, wanita karir, dan sebagainya
3. Dorong
pasien untuk mengekspresikan perasaan, misal: berduka
4. Diskusikan
tanda/ gejala depresi dengan pasien/orang terdekat
5. Berikan
penguatan positif untuk peningkatan dan partisipasi perawatan diri/program
pengobatan
6. Yakinkan
perasaan/ masalah pasangan sehubungan dengan aspek seksual. Berikan informasi
dan dukungan
|
Kehilangan payudara menyebabkan reaksi,
termasuk perasaan perubahan gambaran diri
Dapat menyatakan bagaimana pandangan diri
telah berubah
Kehilangan bagian tubuh, membutuhkan
penerimaan
Reaksi umum terhadap tipe prosedur dan
kebutuhan ini dikenali dan diukur
Mendorong kelanjutan perilaku sehat
Respons negatif yang diarahkan pada
pasien dapat secara aktual menyatakan masalah pasangan tentang rasa sedih
pasien, takut akan kematian
|
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
|
No
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Implementasi Tindakan
Keperawatan
|
Evaluasi
|
|
1.
|
Nyeri
berhubungan dengan pembedahan: trauma jaringan, interupsi saraf, diseksi
otot, ditandai dengan:
DS:
- Klien
mengatakan nyeri bahu/lengan terutama bila digerakkan
- Klien
mengeluh nyeri seperti teriris pada sekitar luka operasi
DO:
- Fokus pada
diri sendiri
- Melindungi
bagian yang nyeri
- Ekspresi
wajah meringis
- Menolak
upaya untuk menggerakkan tangan kiri
|
Selasa, 28 Februari 2006
Jam 10.00
1. Mengkaji
keluhan nyeri, memperhatikan lokasi, lamanya dan intensitas (skala 0-10).
Perhatikan petunjuk verbal dan non verbal
Hasil:
Klien mengeluh nyeri pada sekitar luka operasi yang menjalar ke lengan,
terus-menerus tetapi bertambah nyeri jika menggerakkan tangan. Intensitas
nyeri dengan skala 6, ekspresi wajah meringis dan melindungi bagian yang
nyeri
2. Membantu
pasien menemukan posisi nyaman
Hasil:
Klien istirahat dengan posisi semi fowler
Jam 10.10
3. Memberikan
tindakan kenyamanan dasar dengan menganjurkan klien untuk menarik nafas dalam
lalu menghembuskannya melalui mulut secara perlahan-lahan, terutama jika
nyeri dirasakan bertambah
Hasil:
Klien melaksanakan anjuran, dengan mempraktekkan teknik nafas
dalam sebanyak ± 3 x
4. Menganjurkan
pada klien untuk menekan dadanya pada saat nafas dalam
Hasil:
Klien mau melaksanakan anjuran
Jam 11.30
5. Penatalaksanaan
pemberian analgetik: Simatral
Hasil:
Simatral diberikan secara IV sebanyak 1 ampul
|
Selasa, 28-02-2006
Jam 13.00
S : - Klien mengatakan masih merasakan nyeri pada sekitar luka operasi
(skala 5)
- Klien mengatakan
kaku pada lengan kiri
- Klien mengatakan
nyerinya bertambah saat latihan nafas dalam
O : - ekspresi wajah meringis
- fokus pada diri
sendiri
- Kurang
berpartisipasi dalam terapi
- Istirahat dengan
posisi semi fowler
A : Masalah nyeri belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji keluhan nyeri
2. Bantu pasien mengubah posisi nyaman
3. Berikan tindakan kenyamanan dasar, ganti
teknik nafas dalam dengan teknik lain
5. Berikan analgetik sesuai indikasi
|
|
2.
|
Kerusakan
integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pembedahan ditandai dengan:
DO:
- Terdapat
luka operasi sepanjang ± 25 cm pada dada kiri
- Terpasang
selang drainase di bawah luka operasi.
|
Selasa,
28-02-2006
Jam 09.30
1. Mengkaji
balutan/luka, karakteristik drainase. Mengawasi timbulnya edema, kemerahan
dan nyeri pada insisi. Mengukur suhu tubuh
Hasil:
Drainase berwarna merah tua, balutan luka belum bisa dibuka karena
baru memasuki hari ke-2 post operasi, tidak terlihat adanya edema dan
kemerahan. Klien mengatakan terisi nyeri di sekitar luka operasi. Suhu tubuh
36,1 ºC
2. Memberikan
posisi semi fowler
Hasil:
Klien istirahat dengan posisi semi fowler
4. Mengosongkan
drain luka, mencatat jumlah dan karakteristik drainase
Hasil:
Jumlah drainase ± 200 cc, berwarna merah tua, terlihat beberapa
gumpalan darah kecil
Jam 09.45
5. Menganjurkan
klien untuk menggunakan pakaian yang tidak sempit. Memberitahu pasien untuk
tidak menggunakan jam tangan atau perhiasan lain pada tangan yang sakit
Hasil:
Klien mengerti dan bersedia untuk melaksanakan anjuran
Jam 11.30
6. Penatalaksanaan
pemberian antibiotik: ciprofloxacin
|
Selasa, 28-02-2006
Jam 13.15
S : - Klien mengeluh masih merasakan nyeri pada daerah sekitar luka
operasi
O : - Luka operasi di verban pada dada sebelah kiri
- Terpasang selang
drainase dengan cairan drainase berwarna merah tua
- Tidak terlihat
adanya edema dan kemerahan
A : Kerusakan integritas
kulit/ jaringan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji balutan/ luka, karakteristik drainase,
awasi timbulnya edema, kemerahan dan nyeri
2. Tempatkan pada posisi semi fowler
3. Jangan melakukan pengukuran tekanan darah,
menginjeksikan obat atau memasukkan IV pada lengan yang sakit
4. Kosongkan drain luka secara periodik, catat
jumlah dan karakteristik drainase
5. Validasi anjuran untuk tidak menggunakan
pakaian yang sempit dan memakai perhiasan pada daerah yang sakit
6. Berikan antibiotik sesuai indikasi
|
|
3.
|
Kerusakan
mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular post operasi
ditandai dengan:
DS:
- Klien
mengeluh kaku pada lengan kiri
- Klien
mengatakan nyeri bahu/lengan kiri terutama bila digerakkan
DO:
- Menolak
upaya untuk menggerakkan tangan kiri
- Membatasi
rentang gerak
- Penurunan
kekuatan otot tangan kiri (skala 2)
- Beraktivitas
hanya dengan tangan kanan
|
Selasa,
28-02-2006
Jam 10.30
1. Mencoba
meninggikan lengan yang sakit, mengajarkan klien untuk melakukan rentang
gerak pasif
Hasil:
Klien menolak meninggikan lengan dengan alasan terasa kaku dan
sakit bila diangkat. Klien melakukan rentang gerak pasif dengan
pronasi/supinasi pergelangan tangan, menekuk/ekstensi jari
2. Membiarkan
pasien menggerakkan jari. Memperhatikan sensasi dan warna tangan yang sakit.
Hasil:
Klien mampu menekuk/ ekstensi jari selama beberapa kali, klien
mengatakan tangannya terasa kaku. Telapak tangan pada daerah yang sakit
berwarna merah muda
3. Mendorong
pasien untuk menggunakan tangan kiri untuk kebersihan diri, contoh: untuk menyisir
rambut, mencuci tangan
Hasil:
Klien menolak untuk melaksanakan karena merasa bahwa lengan
kirinya belum bisa digerakkan
Jam 11.00
4. Membantu
ambulasi dan mendorong memperbaiki postur, dengan cara menambahkan bantal pada
punggung sebagai sandaran
Hasil:
Klien beristirahat dengan posisi semi fowler
Jam 11.30
6. Penatalaksanaan
pemberian analgetik: simatral
Hasil:
Simatral diberikan secara IV pada tangan kanan
|
Selasa, 28-02-2006
Jam 13.30
S : - Klien mengeluh kaku pada tangan kiri
- Klien mengeluh nyeri
pada lengan/bahu pada saat digerakkan
O : - Menolak upaya untuk menggerakkan tangan kiri
- Hanya mampu
menggerakkan jari-jari tangan
- Kekuatan otot tangan
kiri menurun (skala 2)
A : Masalah kerusakan
mobilitas fisik belum terutama
P : Lanjutkan intervensi
1. Tinggikan lengan yang sakit, melakukan
latihan rentang gerak pasif sesegera mungkin
2. Biarkan pasien menggerakkan jari. Perhatikan
sensasi dan warna tangan yang sakit.
3. Dorong pasien untuk menggunakan lengan kiri
untuk kebersihan diri
4. Bantu ambulasi dan dorong memperbaiki poster
5. Diskusikan tipe latihan yang dilakukan di
rumah
6. Berikan analgetik sesuai indikasi
|
|
4.
|
Gangguan harga
diri berhubungan dengan prosedur bedah yang mengubah gambaran tubuh ditandai
dengan:
DS:
- Klien
mengatakan malu pada orang lain, karena merasa tidak normal lagi
- Klien
mengatakan sedih karena tidak bisa lagi membantu suaminya bekerja
- Klien
mengatakan takut jika suaminya menolak keadaannya
- Klien mengatakan bahwa karena keterbatasan
ekonomilah yang membuat penyakitnya bertambah parah.
DO:
- Payudara
kiri tidak ada
- Tidak mau
melihat dadanya saat verban dibuka
- Kurang
berpartisipasi dalam terapi
|
Selasa,
28-02-2006
Jam 12.00
1. Mendorong
klien untuk bertanya tentang situasi saat ini dan harapan yang akan datang.
Hasil:
Klien menanyakan apakah bekas operasi di dadanya tidak bisa
hilang. Klien juga menanyakan kapan verbannya bisa diganti.
2. Mengidentifikasi
peran sebagai wanita, istri, ibu, wanita karir, dan sebagainya
Hasil:
Klien mengatakan bahwa saat ini yang dia paling pikirkan adalah
perannya sebagai istri dan sebagai ibu bagi anaknya
3. Mendorong
pasien untuk mengekspresikan perasaan, misal: berduka
Hasil:
Klien mengatakan merasa sedih dan malu dengan keadaannya karena
merasa tidak normal lagi sebagai seorang wanita.
4. Mendiskusikan
tanda/gejala depresi pada suami dan adik klien, yaitu: klien tidak mau bicara
dengan orang lain, selalu termenung, tidak mau makan, sudah tidur, sakit
kepala dan ulu hati, orang terdekat klien bisa membantunya dengan menemaninya
bicara, memberikan dukungan emosional
Hasil:
Suami dan saudara klien mengerti tentang tanda/ gejala depresi,
dan mengerti cara yang bisa mereka lakukan jika menemukan tanda-tanda seperti
itu
5. Memberikan
penguatan positif dengan memberikan dorongan kepada klien untuk merawat
dirinya sendiri secara bertahap
Hasil:
Klien bersedia untuk melaksanakan anjuran
|
Selasa, 28-02-2006
Jam 13.41
S : - Klien mengatakan sedih dan malu dengan keadaannya karena merasa tidak
normal lagi sebagai seorang istri dan sebagai ibu
O : - Kurang berpartisipasi dalam terapi
- Ragu untuk
memperlihatkan dadanya
A : Masalah gangguan harga
diri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi:
1. Dorong klien untuk bertanya tentang
keadaannya
3. Dorong pasien untuk mengekspresikan
perasaannya
5. Berikan penguatan positif untuk peningkatan
dan partisipasi perawatan diri/ program pengobatan
6. Yakinkan perasaan/masalah pasangan
sehubungan dengan aspek seksual. Berikan informasi dan dukungan
|
CATATAN PERKEMBANGAN
|
Hari/
Tanggal
|
No
DX
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
Rabu
01-03-06
|
1.
|
Jam 10.00
1. Mengkaji
keluhan nyeri, memperhatikan lokasi, lamanya dan intensitas. Memperhatikan
petunjuk verbal dan non verbal
Hasil:
Klien mengeluh nyeri pada sekitar luka operasi dengan skala 4. Nyeri
bertambah jika bergerak, ekspresi wajah tenang.
2. Menganjurkan
klien untuk sering mengubah posisi yang nyaman
Hasil:
Klien mengatakan lebih senang dengan posisi setengah duduk, klien
istirahat dengan posisi semi fowler
3. Menganjurkan
pada klien dan keluarga tentang tindakan kenyamanan dasar, yaitu: merubah
posisi, pijatan punggung. Menganjurkan klien untuk menerapkannya pada saat
merasakan nyeri
Hasil:
Klien dan keluarga mengerti, dan bersedia untuk mempraktekkannya
saat merasakan nyeri
Jam 12.30
5. Penatalaksanaan
pemberian analgetik: Simatral
Hasil:
Simatral 1 ampul diberikan secara IV pada tangan kanan
|
Rabu, 01-03-2006
Jam 13.00
S : - Klien mengeluh nyeri pada sekitar luka operasi dengan skala 4
O : - sudah bisa berpartisipasi dalam terapi
A : Masalah nyeri belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi,
lamanya, intensitas. Perhatikan petunjuk verbal dan non verbal
2. Bantu pasien mengubah posisi nyaman
3. Berikan tindakan kenyamanan dasar
5. Berikan analgetik sesuai indikasi
|
|
|
2.
|
Jam 08.30
1. Membuka
balutan, mengkaji luka, karakteristik drainase, mengawasi jumlah edema,
kemerahan dan nyeri pada insisi dan lengan, mengawasi suhu
Hasil:
Verban dibuka, jahitan utuh, tidak terlihat adanya edema dan
kemerahan, nyeri pada saat ditekan, suhu tubuh 36,5 ºC.
2. Memberikan
posisi semi fowler, berusaha mengangkat lengan kiri dan menyokong dengan
bantal
Hasil:
Ganti verban dilaksanakan dengan posisi klien semi fowler, klien
menolak untuk mengangkat lengannya dengan alasan terasa kram pada lengan.
4. Mencatat
jumlah dan karakteristik drainase
Hasil:
Drainase berwarna merah tua, dengan volume ± 150 cc, bebas
purulen.
5. Memvalidasi
ulang anjuran untuk penggunaan pakaian yang tidak sempit/ketat.
Hasil:
Klien menggunakan baju longgar yang dikancing di depan sehingga
mudah untuk dilepas, klien tidak memakai jam tangan/perhiasan pada tangan
sebelah kiri
Jam 12.00
6. Penatalaksanaan
pemberian antibiotik: ciprofloxacin
Hasil:
Ciprofloxacin terpasang pada tangan sebelah kanan dengan jumlah
tetesan 28 tetes/menit
|
Selasa, 28-02-2006
Jam 13.15
S : - Klien mengeluh nyeri pada luka saat ditekan
- Klien mengatakan
lengannya terasa kram
O : - Luka tidak edema: kemerahan
- Drainase berwarna
merah tua, dengan volume ± 150 cc
- Mempertahankan
posisi semi fowler
A : Kerusakan integritas
kulit/ jaringan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji balutan/luka, karakteristik drainase,
awasi timbulnya edema, kemerahan dan nyeri
2. Anjurkan untuk sering mengubah posisi
3. Jangan melakukan pengukuran tekanan darah,
menginjeksikan obat atau memasukkan IV pada lengan yang sakit
4. Kosongkan drain luka secara periodik, catat
jumlah dan karakteristik drainase
6. Berikan antibiotik sesuai indikasi
|
|
|
3.
|
Jam 11.00
1. Mencoba
meninggikan lengan yang sakit, membantu melakukan rentang gerak pasif
Hasil:
Klien menolak meninggikan lengan kiri dengan alasan terasa kram. Klien
mampu melakukan rentang gerak pasif, tapi terbatas pada pronasi/supinasi
pergelangan tangan, menekuk/ekstensi jari
2. Membiarkan
pasien menggerakkan jari. Memperhatikan sensasi dan warna tangan yang sakit.
Hasil:
Klien mampu menggerakkan jari tanpa bantuan, klien merasa kram
pada tangan kirinya.
3. Mendorong
klien untuk menggunakan tangan kiri untuk beraktivitas
Hasil:
Klien bersedia untuk melaksanakan anjuran apabila rasa kram di
tangan kirinya sudah berkurang
4. Membantu
klien untuk memperbaiki posisi
Hasil:
Klien bersedia untuk selalu mengubah posisi
Jam 12.15
5. Mendiskusikan
tipe latihan yang dilakukan di rumah untuk meningkatkan kekuatan dan
meningkatkan sirkulasi pada lengan
Hasil:
Klien bersedia untuk selalu mengubah posisi
Jam 12.15
6. Penatalaksanaan
pemberian analgetik: simatral
Hasil:
Simatral 1 ampul diberikan secara IV pada tangan kanan
|
Rabu, 01-03-2006
Jam 13.30
S : - Klien mengeluh kaku pada lengan kiri
O : - Klien menolak meninggikan lengan kiri
- Rentang gerak
terbatas
- Kekuatan otot tangan
kiri skala 3
A : masalah kerusakan
mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi:
1. Tinggikan lengan yang sakit, lakukan latihan
rentang gerak pasif sesegera mungkin
2. Biarkan pasien menggerakkan jari, perhatikan
sensasi dan warna tangan yang sakit
3. Dorong pasien untuk menggunakan lengan kiri
untuk beraktivitas
4. Dorong ambulasi dan memperbaiki postur tubuh
5. Validasi ulang tipe latihan yang dipilih
pasien yang akan dilakukan di rumah
6. Berikan analgetik sesuai indikasi
|
|
|
4.
|
Jam 12.45
1. Mendorong
klien untuk bertanya tentang keadaannya, menjawab pertanyaan klien dengan
jelas.
Hasil:
Klien menanyakan kapan selang drainase bisa diangkat
3. Mendorong
klien untuk mengekspresikan perasaannya
Hasil:
Klien mengatakan menyesal karena terlambat berobat, sehingga
payudaranya harus diangkat
5. Memberikan
penguatan positif dengan mengatakan pada klien bahwa pilihan intervensi yang
dilakukannya dengan membiarkan payudaranya diangkat sudah sangat tepat,
karena apabila tidak diangkat kemungkinan besar kankernya akan semakin
menyebar. Memberikan penjelasan kepada klien tentang keadaannya dan apa yang
bisa klien lakukan untuk berpartisipasi dalam perawatan dirinya
Hasil:
Klien mendengarkan penjelasan dengan serius, bersedia untuk
merawat dirinya sendiri sesuai dengan kemampuannya
|
Rabu, 01-03-2006
Jam 13.45
S : - Klien mengatakan bahwa apa yang dialaminya sudah merupakan
takdirnya
- Klien mengatakan
menerima keadaannya sekarang
- Klien mengatakan
bersedia untuk berpartisipasi dalam perawatan dirinya sesuai kemampuannya
O : sudah bisa berpartisipasi
dalam terapi
A : Masalah gangguan harga
diri teratas
P : Pertahankan intervensi
|
|
Kamis
02-03-06
|
1.
|
Jam 10.00
1. Mengkaji
keluhan nyeri
Hasil:
Klien mengatasi nyeri yang dirasakan sudah sangat berkurang, skala
nyeri 3, hanya kadang-kadang muncul, ekspresi wajah tenang, tampak rileks
2. Mendorong
pasien untuk sering mengubah posisi
Hasil:
Klien mengatakan sudah mampu duduk sendiri tanpa saudara mampu
mengubah posisi dengan sering
3. Memvalidasi
ulang tentang teknik kenyamanan dasar yang telah diajarkan
Hasil:
Klien mengatakan sudah tidak mempraktekannya lagi karena nyerinya
sudah berkurang
Jam 12.30
5. Penatalaksanaan
pemberian analgetik: Simatral
Hasil:
Simatral diberikan secara IV pada tangan kanan
|
Kamis, 02-03-2006
Jam 13.00
S : - Klien mengatakan nyerinya berkurang (skala 3)
O : - ekspresi wajah tenang
- tampak rileks
- mampu berpartisipasi
dalam terapi
- mampu merubah posisi
secara mandiri
A : Masalah nyeri teratasi
P : Pertahankan intervensi
|
|
|
2.
|
Jam 09.00
1. Membuka
balutan, mengkaji luka, karakteristik drainase.
Hasil:
Verban diganti, jahitan utuh, tidak ada pus, tidak terlihat adanya
edema dan kemerahan, nyeri ringan pada saat ditekan, suhu tubuh 36,2 ºC.
2. Memberikan
posisi semi fowler, berusaha mengangkat lengan kiri dan menyokong dengan
bantal
Hasil:
Ganti verban dilaksanakan dengan posisi semi fowler, klien menolak
mengangkat lengan kirinya dengan alasan masih merasakan kaku.
3. Mendorong
klien untuk memperbaiki posisi
Hasil:
Klien mengatakan sudah mampu mengubah posisi secara mandiri
4. Mencatat
jumlah dan karakteristik drainase
Hasil:
Jumlah drainase ± 200 cc yang merupakan akumulasi dari hari Rabu, warna
merah tua.
Jam 12.00
6. Penatalaksanaan
pemberian antibiotik: ciprofloxacin
Hasil:
Ciprofloxacin terpasang pada tangan sebelah kanan dengan jumlah tetesan
28 tetes/menit
|
Kamis, 02-03-2006
Jam 13.15
S : - Klien mengeluh nyeri ringan pada luka saat ditekan
- Klien mengatakan
lengannya masih terasa kaku
O : - Luka bebas edema, pus dan tidak nampak adanya kemerahan
- Drainase warna merah
tua dengan volume ± 200 cc
A : Kerusakan integritas
kulit/ jaringan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji balutan/luka
2. Anjurkan untuk sering mengubah posisi
4. Kosongkan drain luka secara periodik, catat
jumlah dan karakteristik drainase
6. Berikan antibiotik sesuai indikasi
|
|
|
3.
|
Jam 10.30
1. Membantu
melakukan rentang gerak pasif
Hasil:
Klien melakukan latihan rentang gerak pasif, dengan cara
fleksi/ekstensi siku, pronasi/supinasi pergelangan, menekuk/ekstensi jari.
Klien belum mampu mengangkat tangan
2. Membiarkan
pasien menggerakkan jari. Memperhatikan sensasi dan warna tangan yang sakit.
Hasil:
Klien mampu menggerakkan jarinya tanpa keluhan.
3. Mendorong
pasien untuk menggunakan lengan kirinya untuk beraktivitas
Hasil:
Klien mengatakan belum sanggup untuk menggerakkan tangan kanannya
karena masih merasakan kaku
Jam 12.30
6. Memberikan
analgetik sesuai indikasi: simatral
Hasil:
Simatral 1 ampul diberikan secara IV
|
Kamis, 02-03-2006
Jam 13.45
S : - Klien mengatakan masih merasakan kaku pada lengan kiri
- Klien mengatakan
mampu menggerakkan jarinya tanpa keluhan
O : - Menolak untuk menggunakan tangan kirinya beraktivitas
- Kekuatan otot skala
3
A : kerusakan mobilitas fisik
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi:
1. Bantu latihan rentang gerak pasif
3. Dorong pasien untuk menggunakan lengan kirinya
untuk beraktivitas
6. Berikan analgetik sesuai indikasi
|
|
Jumat
03-03-06
|
2.
|
Jam 09.00
1. Membuka
balutan, mengkaji luka, karakteristik drainase.
Hasil:
Verban diganti, jahitan utuh, tidak ada pus, tidak ada edema dan tidak
terlihat adanya kemerahan. Drain belum dibuka
2. Memberikan
posisi semi fowler, berusaha mengangkat lengan kiri dan menyokong dengan
bantal
Hasil:
Verban diganti dengan posisi semi fowler, klien sudah mampu mengangkat
lengan kiri tetapi tidak bisa melawan gravitasi sehingga perlu disanggah
dengan bantal
3. Mencatat
jumlah dan karakteristik drainase
Hasil:
Drainase masih terpasang dengan volume cairan ± 100 cc. Drain
belum dilepas karena masih banyak drainase berwarna putih jernih
|
Jumat, 03-03-2006
Jam 13.00
S : - Nyeri berkurang (skala 3)
O : - Luka bebas edema, pus dan kemerahan
- Drainase masih
terpasang
- Volume cairan ± 100
cc warna putih jernih
A : Kerusakan integritas
kulit/ jaringan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Buka balutan, kaji luka dan karakteristik
drainase
3. Catat jumlah dan karakteristik drainase,
cabut selang drainase
|
|
|
3.
|
Jam 10.15
1. Membantu
melakukan latihan rentang gerak pasif
Hasil:
Klien mampu mengikuti latihan dengan cara: fleksi/ekstensi siku,
pronasi/supinasi pergelangan, menekuk/ekstensi jari. Klien sudah mampu
mengangkat lengan tapi tidak bisa melawan gravitasi
2. Mendorong
pasien untuk menggunakan lengan kirinya untuk beraktivitas
Hasil:
Klien mengatakan sudah mampu menggunakan tangan kirinya untuk
beraktivitas ringan, seperti mengambil air minum dan mencuci muka
|
Jumat, 03-03-2006
Jam 13.00
S : - Klien mengatakan kekakuan pada lengan kiri berkurang
- Klien mengatakan sudah
mampu menggunakan tangan kirinya untuk beraktivitas
O : - Mampu melakukan aktivitas secara perlahan/bertahap
- Menunjukkan
keinginan untuk berpartisipasi dalam terapi
- Kekuatan otot dengan
skala 3 pada tangan kiri
A : kerusakan mobilitas fisik
teratasi
P : pertahankan intervensi:
|
|
Sabtu
04-03-06
|
2
|
Jam 09.00
1. Membuka
balutan, mengkaji luka, karakteristik drainase, mengawasi jumlah edema,
kemerahan dan nyeri pada insisi
Hasil:
Verban diganti, jahitan luka utuh, nampak luka sudah mulai
mengering dan saling merapat, pus, edema dan kemerahan tidak, nyeri
2. Mencatat
jumlah dan karakteristik drainase
Hasil:
Jumlah drainase ± 200 cc, warna putih jernih
3. Mencabut
selang drainase
Hasil:
Selang drainase sudah tidak ada, bebas dari pus dan kemerahan
|
Sabtu, 04-03-2006
Jam 10.00
S : - Klien mengatakan nyeri ringan jika luka ditekan
O : - Jahitan luka utuh
- Tidak nampak adanya
edema, pus dan kemerahan
- Menunjukkan
percepatan penyembuhan
- Luka bebas drainase
purulen dan eritema
A : Kerusakan integritas
kulit/ jaringan teratasi
P : Intervensi dipertahankan
|
Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.
ConversionConversion EmoticonEmoticon