Selamat Menunaikan Ibadah Puasa

-----

PNEUMOTHORAKS


Laporan Pendahuluan
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN PNEUMOTHORAKS

Konsep Dasar

a.       Pengertian

Pneumotoraks adalah adanya udara di dalam rongga pleural antara pleura parietal dan viseral.

b.       Klasifikasi

1.       Berdasarkan terjadinya  yaitu artificial, traumatic dan spontan.
2.       Berdasarkan lokasinya, yaitu Pneumotoraks parietalis, mediastinalis dan basalis
3.       Berdasarkan derajat kolaps, yaitu Pneumotoraks totalis dan partialis.
4.       Berdasarkan jenis fistel.
Pneumotoraks terbuka. Pneumotoraks dimana ada hubungan terbuka antara rongga pleura dan bronchus yang merupakan dunia luar. Dalam keadaan ini tekanan intra pleura sama dengan tekanan barometer (luar). Tekanan intra pleura disekitar nol (0) sesuai dengan gerakan pernapasan. Pada waktu inspirasi tekanannya negatif dan pada waktu ekspirasi positif (+ 2 ekspirasi dan - 2 inspirasi).
Pneumotoraks tertutup. Rongga pleura tertutup tidak ada hubungan dengan dunia luar. Udara yang dulunya ada di rongga pleura kemungkinan positif oleh karena diresorbsi dan tidak adanya hubungan lagi dengan dunia luar, maka tekanan udara di rongga pleura menjadi negatif. Tetapi paru belum mau berkembang penuh. Sehingga masih ada rongga pleura yang tampak meskipun tekanannya sudah negatif  (- 4 ekspirasi dan                        - 12 inspirasi).
Pneumotoraks ventil. Merupakan pneumotoraks yang mempunyai tekanan positif berhubung adanya fistel di pleura viseralis yang bersifat ventil. Udara melalui bronchus terus ke percabangannya dan menuju ke arah pleura yang terbuka. Pada waktu inspirasi udara masuk ke rongga pleura dimana pada permulaan masih negatif. Pada waktu ekspirasi udara didalam rongga pleura yang masuk itu tidak mau keluar melalui lubang yang terbuka tadi bahkan udara ekspirasi yang mestinya dihembuskan keluar dapat masuk ke dalam rongga pleura, apabila ada obstruksi di bronchus bagian proksimal dari fistel tersebut. Sehingga tekanan pleura makin lama makin meningkat sehubungan dengan berulangnya pernapasan. Udara masuk rongga pleura pada waktu ekspirasi oleh karena udara ekspirasi mempunyai tekanan lebih tinggi dari rongga pleura, lebih-lebih kalau penderita batuk-batuk, tekanan udara di bronchus lebih kuat lagi dari ekspirasi biasa.

c. Etiologi dan patofisiologi

Normal tekanan negatif pada ruang pleura adalah -10 s/d -12 mmHg. Fungsinya membantu pengembangan paru selama ventilasi. Pada waktu inspirasi tekanan intra pleura lebih negatif daripada tekanan intra bronchial, maka paru akan berkembang mengikuti dinding thoraks sehingga udara dari luar dimana tekanannya nol (0) akan masuk bronchus sampai ke alveoli.
Pada waktu ekspirasi dinding dada menekan rongga dada sehingga tekanan intra pleura akan lebih tinggi dari tekanan di alveolus ataupun di bronchus sehingga udara ditekan keluar melalui bronchus.
Tekanan intra bronchial meningkat apabila ada tahanan jalan napas. Tekanan intra bronchial akan lebih meningkat lagi pada waktu batuk,bersin, atau mengejan, pada keadaan ini glottis tertutup. Apabila di bagian perifer dari bronchus atau alveolus ada bagian yang lemah maka akan pecah atau terobek..
Pneumotoraks terjadi disebabkan adanya kebocoran dibagian paru yang berisi udara melalui robekan atau pecahnya pleura. Robekan ini akan berhubungan dengan bronchus.
Pelebaran dari alveoli dan pecahnya septa-septa alveoli yang kemudian membentuk suatu bula di dekat suatu daerah proses non spesifik atau granulomatous fibrosis adalah salah satu sebab yang sering terjadi pneumotoraks, dimana bula tersebut berhubungan dengan adanya obstruksi emfisema.
Penyebab tersering adalah valve mekanisme di distal dari bronchial yang ada keradangan atau jaringan parut. Secara singkat penyebab terjadinya pneumotorak menurut pendapat “MACKLIN“ adalah sebagai berikut :
Alveoli disanggah oleh kapiler yang lemah dan mudah robek, udara masuk ke arah jaringan peribronchovaskuler apabila alveoli itu menjadi lebar dan tekanan didalam alveoli meningkat. Apabila gerakan napas yang kuat, infeksi, dan obstruksi endobronchial merupakan fakltor presipitasi yang memudahkan terjadinya robekan.
    Selanjutnya udara yang terbebas dari alveoli dapat menggoyakan jaringan fibrosis di peribronchovaskuler kearah hilus, masuk mediastinum dan menyebabkan pneumotoraks atau pneumomediastinum.

1)      Gejala klinis
Keluhan : timbulnya mendadak, biasanya setelah mengangkat barang berat, habis batuk keras, kencing yang mengejan, penderita menjadi sesak yang makin lama makin berat.
Keluhan utama : sesak, napas berat, bias disertai batuk-batuk. Nyeri dada dirasakan pada sisi sakit, terasanya berat (kemeng), terasa tertekan, terasa lebih nyeri  pada gerakan respirasi. Sesak ringsn sampai berat, napas tertinggal, senggal pendek-pendek. Tanpa atau dengan cyanosis. Tampak sakit ringan sampai berat, lemah sampai shock, berkeringat dingin.
Berat ringannya keadaan penderita tergantung dari keadaan pneumotoraksnya :
Tertutup dan terbuka biasanya tidak berat, ventil ringan tekanan positif tinggi biasanya berat dan selain itu tergantung juga keadaan paru yang lain dan ada atau tidaknya obstruksi jalan napas.

2)      Komplikasi
Atelektasis, ARDs, infeksi, edema pulmonary, emboli paru, efusi pleura, empyema, emfisema, penebalan pleura.
         
3)      Pemeriksaan diagnostic
X Foto dada :
a.       Pada foto dada PA terlihat pinggir paru yang kolaps berupa garis.
b.       Mediastinal shift dapat dilihat pada foto PA atau fluoroskopi pada saat penderita inspirasi atau ekspirasi.

4)      Penatalaksanaan
a.       Pada ICS 5 atau 6 dilakukan pemasangan WSD dengan memakai trokar.
b.       WSD dilepas bila paru sudah mengembang dengan baik, tidak ada komplikasi dan setelah selang plastic atau diklem 24 jam untuk membuktikan bahwa pneumothoraks sudah sembuh.
c.       Bila penderita sesak dapat diberikan oksigen konsentrasi tinggi.
d.      Untuk megnobati nyeri dapat diberikan analgetika seperti Antalgin 3 X 1 tablet atau analgetik kuat.
e.       Fisioterapi dapat diberikan karena  dapat mencegah retensi sputum.
f.        Apabila pengembangan paru agak lambat, bias dilakukan penghisapan dengan tekanan 25-50 cm air.
g.       Pada pneumothoraks berulang dapat dilakukan perlekatan kedua pleura dengan memakai bahan yang dapat menimbulkan iritasi atau bahan sclerosing agent.

Asuhan Keperawatan

I.        Pengkajian keperawatan
A.     Riwayat keperawatan
      Klien terdapat penyakit paru, bila ditemukan adanya iritan pada paru yang meningkat maka mungkin terdapat riwayat merokok. Penyakit yang sering ditemukan adalah pneumotoraks, hemotoraks, pleural effusion atau empiema. Klien bisa juga ditemukan adanya riwayat trauma dada yang mendadak yang memerlukan tindakan pembedahan.
B.     Pemeriksaan
      Adanya respirasi ireguler, takhipnea, pergeseran mediastinum, ekspansi dada asimetris. Adanya ronchi atau rales, suara nafas yang menurun, perkursi dada redup menunjukan adanya pleural effusion, sering ditemui sianosis perifer atau sentral, takikardia, hipotensi,dan nyeri dada pleural.
C.     Faktor perkembangan/psikososial
      Klien mengalami kecemasan, ketakutan terhadap nyeri, prosedur atau kematian, karena penyakit atau tindakan. Persepsi dan pengalaman lampau klien terhadap tindakan  ini atau hospitalisasi akan mempengaruhi keadan psikososial klien.
D.     Pengetahuan klien dan keluarga
      Pengkajian diarahkan pada pengertian klien tentang tindakan WSD, tanda atau gejala yang menimbulkan kondisi ini, tingkat pengetahuan, kesiapan dan kemauan untuk belajar.

II.     Diagnosa dan Perencanaan Keperawatan
1.      Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan  kekolapsan paru, pergeseran mediastinum.
2.      Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan insersi WSD
3.      Defisit volume cairan berhubungan dengan hilangnya cairan dalam waktu cepat
4.      Gangguan  mobilitas fisik berhubngan dengan ketidak nyamanan sekunder akibat pemasangan WSD.
5.     Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan  keterbatasan informasi terhadap  prosedur tindakan WSD.


Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Perencanaan Keperawatan
Tujuan dan criteria hasil
Intervensi
Rasional
Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan  kekolapsan paru, pergeseran mediastinum.

Klien memiliki pertukaran gas yang optimal selama terpasang WSD, dengan kriteria standar : klien memiliki tanda–tanda vital RR 12 – 20 X/menit, suhu 363 – 37 3 0C, nadi 80 – 100 kali/ menit, keutuhanWSD terjaga, aliran (udara/cairan) lancar, selang tidak ada obstruksi dan tidak terjadi sianosis pada klien.

1.   Berikan pengertian tentang prosedur tindakan WSD, kelancaran dan akibatnya.

2.   Periksa WSD lokasi insersi, selang drainage dan botol.
3.   Observasi tanda – tanda vital

4.   Observasi analisa blood gas.
5.   Kaji karakteristik suara pernapasan, sianosis terutama selama fase akut.
6.   Berikan posisi semi fowler (600- 900)

7.   Anjurkan klien untuk nafas yang efektif
8.   Bila perlu berikan oksigen sesuai advis

Pengertian akan membawa pada motivasi untuk berperan aktif sehingga tercipta perawatan mandiri.
WSD yang obstruksi akan selalu terkontrol karena klien dan keluarga kooperatif.
Adanya kloting merupakan tanda penyumbatan  WSD yang berakibat paru kolaps.
Hipertemi, takikardi, takipnea merupakan tanda – tanda  ketidakoptimalan fungsi paru.
Ketidaknormalan ABG menunjukan adanya gangguan pernapasan.
Adanya ronchi, rales dan sianosis merupakan tanda –tanda ketidakefektifan fungsi pernapasan
Posisi ini menggerakan abdominal jauh dari diafragma sehingga memberikan fasilitas untuk kontraksi dan ekspansi paru maksimal.
Nafas efektif akan melancarkan proses pertukaran gas.

Pemberian oksigen menurunkan kerja otot – otot pernafasan dan memberikan  suplai tambahan oksigen.
Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan insersi WSD

Klien bebas dari infeksi pada lokasi insersi selama pemasangan WSD, dengan kriteria standart : Bebas dari tanda–tanda infeksi : tidak ada kemerahan, purulent, panas, dan nyeri yang meningkat serta fungsiolisa. Tanda – tanda vital dalam batas normal.

1.   Berikan pengertian dan motivasi tentang perawatan WSD
2.   Kaji tanda – tanda infeksi
3.   Monitor reukosit dan LED
4.   Dorongan untuk nutrisi yang optimal
5.   Berikan perawatan luka dengan teknik aseptic dan anti septic
6.   Bila perlu berikan antibiotik sesuai advis.

Perawatan mandiri seperti menjaga luka dari hal yang septic tercipta bila klien memiliki pengertian yang optimal
Hipertemi, kemerahan, purulent, menunjukan indikasi infeksi.
Leukositosis dan LED yang meningkat menunjukan indikasi infeksi.
Mempertahankan status nutrisi serta mendukung system immune
Perawatan luka yang tidak benar akan menimbulkan pertumbuhan mikroorganisme
Mencegah atau membunuh pertumbuhan mikroorganisme
Defisit volume cairan berhubungan dengan hilangnya cairan dalam waktu cepat

Klien mempertahankan  keseimbangan cairan selama prosedur tindakan WSD, dengan kriteria standar : memiliki drainage output yang optimal, turgor kulit spontan tanda–tanda vital dalam batas normal, mempertahankan Hb, hematokrit dan elektrolit dalam batas normal. Orientasi adekuat dan klien dapat beristirahat dengan nyaman.

1.   Catat drainage output setiap jam  sampai delapan jam kemudian 4 – 8 jam
2.   Observasi tanda–tanda defisit volume cairan

3. Berikan intake yang optimal bila    perlu melalui parenteral

40 – 100 ml cairan sangonius pada jam 8 post op adalah normal, tetapi kalau ada peningkatan mungkin menunjukan indikasi perdarahan.

Hipotensi, takikardi, takipnea, penurunan kesadaran, pucat diaporosis, gelisah merupakan tanda–tanda perdarahan yang mengarah defisit volume cairan.
Intake yang optimal akan kebutuhan cairan tubuh. Cairan parenteral merupakan suplemen tambahan.
Gangguan  mobilitas fisik berhubngan dengan ketidak nyamanan sekunder akibat pemasangan WSD.

Klien memiliki mobilitas fisik yang adekuat selama pemasangan WSD, dengan kriteria standar : Klien merasakan nyeri berkurang selama bernafas dan bergerak, klien memiliki range of motion optimal sesuai dengan kemampuannya, mobilitas fisik sehari – hari terpenuhi.

1.   Kaji ROM pada ekstrimitas  atas tempat insersi WSD
2.   Kaji tingkat nyeri dan pemenuhan aktifitas  sehari – hari
3.   Dorong exercise ROM aktiif atau pasif ada lengan dan bahu dekat tempat insersi.
4.   Dorong klien untuk exercise ekstrimitas bawah dan bantu ambulansi
5.   Berikan tindakan distraksi dan relaksasi

Mengetahui tangda – tanda awal  terjadinya kontraktur, sehingga bias dibatasi.
Nyeri yang meningkat akan membatasi pergerakan sehingga mobilitas fisik sehari –hari mengalami gangguan.
Mencegah stiffness dan kontraktur dari kurangnya pemakaian lengan dan bahu dekat tempat insersi

Mencegah stasis vena dan kelemahan otot


Distraksi dan relaksasi berfungsi memberikan kenyamanan untuk beraktifitas sehari – hari.
Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan  keterbatasan informasi terhadap  prosedur tindakan WSD.

Klien mampu memverbalkan pengertian tentang prosedur tindakan WSD sesuai kemampuan dan bahasa yang dimiliki, dengan kriteria standar : Klien mampu  memverbalkan alasan tindakan WSD, mampu mendemonstrasikan perawatan WSD minimal  mampu kooperatif terhadap tindakan yang dilakukan.

1.   Kaji keadaan fisik dan emosional klien saat akan dilakukan tindakan health education (penyuluhan)
2.   Berikan pengertian tentang prosedur  tindakan WSD
3.   Demonstrasikan perawatan  WSD i depan  klien dan keluarganya.
Kondisi fisik tidak nyaman dan ketidak siapan mental merupakan factor utama adanya halangan penyampaian informasi.

Pengertian membawa perubahan pengetahuan, sikapdan psikomator.

Demonstrasi merupakan  suatu metode yang tepat dalam penyampaian suatu informasi sehingga mudah di pahami.


Daftar Pustaka

Phipps, Wilma. et al, (1991), Medical Surgical Nursing : Concepts and Clinical Practice, 4th edition, Mosby Year Book, Toronto.

Doengoes, Marilynn, dkk, (2000), Rencana Asuhan Keperawatan ; Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, edisi 3, alih bahasa : I Made Kariasa dan Ni Made S, EGC, Jakarta.

Engram, Barbara, (1999), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa Suharyati S, volume 1, EGC,  Jakarta

Tucker, Martin dkk, (1999), Standar Perawatan Pasient,alih bahasa Yasmin Aih dkk, volume 4, edisi V, EGC, Jakarta.

Alsagaff, Hood, dkk. (1993), Pengantar Ilmu Penyakit Paru, Airlangga University Press, Surabaya.

Lab/UPF Ilmu Penyakit Paru, (1994), Pedoman Diagnosis dan Terapi RSUD Dokter Soetomo, Surabaya

Wilson, Susan and Thompson, June (1990), Respiratory Disorders, Mosby Year Book, Toronto.

Laporan Kasus
ASUHAN KEPERAWATAN TN. A.B. DENGAN PNEUMOTHORAKS
DI RUANG TROPIK LAKI RSDS SURABAYA
TANGGAL 10 – 13 DESEMBER 2001





Tempat/tanggal pengkajian : Bedah  A, 10 – 12 -  2001
 

Tgl. MRS    : 07 – 12 – 2001
No. register :  10111252 
 

 



Pengkajian
I.       Biodata.
A.    Identitas pasien.
1.      Nama : Tn. A.B. (Laki-laki, 24 tahun).
2.      Suku/bangsa : Jawa/Indonesia.
3.      Agama : Islam
4.      Status perkawinan : Kawin
5.      Pendidikan/pekerjaan : SLTA/wiraswasta
6.      Bahasa yang digunakan : Indonesia
7.      Alamat : Mbapu Bandung – Glayah, Lamongan
8.      Kiriman dari : Datang sendiri
B.     Penanggung jawab pasien :
Orang tua pasien.

II.    Alasan masuk rumah sakit
A.    Alasan dirawat : pasien jatuh ditindis timba air besar terutama pada dadanya.
B.     Keluhan utama : mengatakan cemas terhadap operasi platting yang akan dijalaninya.

III. Riwayat kesehatan.
A.    Riwayat kesehatan sebelum sakit ini : pasien tidak pernah menderita sakit parah dan tidak pernah dirawat di RS. Riwayat alergi seperti obat dan makanan tidak ada.
B.     Riwayat kesehatan sekarang : pada tanggal 7 Desember saat pasien memikul kumbah air di jembatan, pasien terpeleset dan jatuh bersama dengan pikulannya, dimana kumbah menindis dadanya. Pasien rencananya dibawa ke RS Gresik, tetapi oleh keluarga langsung dibawa ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya dan langsung dilakukan pembedahan karena kegawatan pernapasan yaitu pneumotoraks dekstra, hemopneumotoraks sinestra dan fraktur costae 5 dan 6.
C.     Riwayat kesehatan keluarga : orang tua, saudara kandung ayah/ibu, saudara kandung pasien tidak ada yang menderita penyakit keturunan.

IV. Informasi khusus
A.    Masa balita : tidak dikaji
B.     Klien wanita : tidak dikaji

V.    Aktivitas hidup sehari – hari :
Aktivitas sehari-hari
Pre-masuk rumah sakit
Di rumah sakit
A.       Makan dan minum
1.      Nutrisi


2.      Minum


Pola makan 3 kali/hari, semua makanan disukai, dan tidak ada makanan pantangan.
Minum air putih dengan jumlah  - 10 gelas/hari

Pola makan 3 kali/hari, pasien diit TKTP.


Minum air putih 5-6 gelas.
B.        Eliminasi
BAB 1 X/hari, tidak ada kelainan. BAK 2 Xhari dan tidak ada kelainan.
Sejak masuk pasien BAB 3 kali,  padat atau ada isi dan BAK saat ini terpasang kateter
C.  Istirahat dan tidur
Pasien bisa istirahat  dan tidur.
Pasien kurang istirahat dan tidur. Karena bila bergerak maka terasa sakit/nyeri.
D.  Aktivitas
Pasien bekerja sebagai wiraswasta.
Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitasnya karena lemah, merasa tidak berdaya dan bila bergerak terasa sakit, terpasang WSD kiri dan kanan dada, kadang-kadang batuk.
E.  Kebersihan diri
Mandi dua kali/hari, dan tidak ada hambatan dalam melakukan perawatan diri.
Smeua kegiatan perawatan diri pasien dibantu.
F.  Rekreasi
Hobinya adalah main bilyard.
Hanya bercerita dengan bapak atau adiknya.

VI. Psikososial.
A.    Psikologis : pasien nampak cemas karena harus menghadapi lagi pembedahan untuk dilakukan platting. Terhadap penyakitnya ini pasien mengatakan bahwa ini merupakan hari sial baginya. Masalah konsep diri adalah bajwa pasien sebagai kepala keluarga yang mencari nafkah untuk keluarganya tidak bisa dilakukan. Keadaan emosi pasien adalah tegang. Dengan mekanisme koping adalah pasrah kepada keadaan sekarang ini.
B.     Sosial : hubungan dengan anggota keluarga, orang tua sangat harmonis dimana pasien ditunggu oleh orang tua dan adiknya secara bergantian.
C.     Spiritual : di rumah melakukan sholat 5 waktu, sedangkan di rumah sakit pasien tidak melakukan, hanya berdoa dalam hati.

VII.    Pemeriksaan fisik
A.    Keadaan umum : pasien nampak sakit berat, lemah. Kesadaran kompos mentis, GCS : 4-5-6,  T 110/90 mmHg, N 120 x/menit, S 375 0C, RR 12 X/menit.
B.     Head to toe :
1.      Kepala. Bentuk bulat, dan ukuran normal, kulit kepala bersih.
2.      Rambut. Rambut lurus, nampak kurang rapih.
3.      Mata (penglihatan). Ketajaman penglihatan dapat melihat, konjungtiva anemis, tidak menggunakan alat bantu kacamata.
4.      Hidung (penciuman). Bentuk dan posisi normal, tidak ada deviasi septum, epistaksis, rhinoroe, peradangan mukosa dan polip. Fungsi penciuman normal.
5.      Telinga (pendengaran). Serumen dan cairan, perdarahan dan otorhoe, peradangan, pemakaian alat bantu, semuanya tidak ditemukan pada pasien. Ketajaman pendengaran dan fungsi pendengaran normal.
6.      Mulut dan gigi. Tidak ada bau mulut, perdarahan dan peradangan tidak ada, ada karang gigi/karies.
7.      Leher. Kelenjar getah bening tidak membesar, dapat diraba, tekanan vena jugularis tidak meningkat, dan tidak ada kaku kuduk/tengkuk.
8.      Thoraks. Pada inspeksi dada simetris, terpasang WSD dada kiri dan kanan serta ada plester pada kanan untuk fraktur iga 5 dan 6, pengembangan dada kurang optimal. Auskultasi bunyi paru normal atau tidak ada whezing atau ronkii, perkusi suara tympani pada paru kanan dan suara redup pada paru kiri dan palpasi vokal fremitus menurun.
9.      Abdomen. Inspeksi tidak ada asites, palpasi hati dan limpa tidak teraba, supel, tidak ada nyeri tekan,  perkusi bunyi redup, bising usus 12 X/menit.
10.  Repoduksi
Tidak dikaji.
11.  Ekstremitas
Mampu mengangkat tangan tetapi dengan pelan-pelan karena saat bergerak dirasakan nyeri.
12.  Integumen.
Kulit tidak keriput, akral hangat.

VIII. Pemeriksaan penunjang
A.    Laboratorium :
Tanggal 09 – 12 – 2001 : darah lengkap: Hb 11,2 gr/dl, Leukosit 9,9 x 10 9/L, HCt 33,5 X 10 9L,  MCHC 201.
B.     Radiologi : tanggal ; 10 – 12 – 2001 : kesimpulan : pneumotoraks pada paru kanan, hematotoraks pada paru kiri dan fraktur iga ke 5 dan 6 serta emfisema subkutis.
C.     EKG/USG/IVP : tdiak ada
D.    Endoskopi : tidak ada.

Terapi : tanggal 10 – 12 – 2001 : Kedacilin 3 X 1 gram, Bisolvon 2 X 1 ampul, Atrain 3 X 1 ampul, fisioterapi napas, persiapan platting.

Analisa data
Data pendukung
Masalah
Etiologi
1.   Subyektif :
Pasien mengatakan lemah, cepat lelah, tidak bisa melakukan aktivitas dan sesak bila banyak  bergerak
Obyektif :
Pengembangan dada kurang optimal, foto toraks pneumotoraks kanan, hematopneumotoraks kiri serta fraktur costae 5 dan 6, perkusi bunyi redup pada paru kanan dan tympani paru kiri.
2.   Subyektif :
Pasien mengatakan cemas dengan operasi platting, mengatakan belum tahu apa itu bius dan mengatakan bius merupakan hal yang sangat menakutkan.
    Obyektif   :
    Nampak tegang, sering bertanya, T 110/90 mmHg, N 120 x/menit, S 375 0C, RR 12 X/menit.

3.   Subyektif :
Pasien mengatakan bila bergerak sakit/nyeri, tidak bebas bergerak.
Obyektif :
Terpasang WSD pada paru kanan dan kiri, aktivitas harian dibantu, ROM terbatas

4.   Subyektif  :
Mengatakan kadang-kadang badan terasa panas
Obyektif :
    T 110/90 mmHg, N 120 x/menit, S 375 0C, RR 12 X/menit, terpasang WSD pada paru kanan dan kiri.

5.   Subyektif  :
Pasien mengatakan lemah, cepat lelah, tidak bisa melakukan aktivitas dan sesak bila banyak  bergerak.
Obyektif :
Tympani pada paru kiri dan redup pada paru kanan, vokal fremitus menurun.
Pola napas









Kecemasan










Gangguan mobilitas fisik







Infeksi







Pertukaran gas
Menurunnya ekspansi paru








Kurang pengetahuan









Ketidaknyamanan sekunder






Insersi WSD







Perubahan membran kapilari dan alveolar





Diagnosa Keperawatan (berdasarkan prioritas)
1.      Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang persiapan pre operasi dan anasthesi.
2.      Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidaknyamanan sekunder akibat pemasangan WSD.
3.      Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru.
4.      Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapilari dan alveolar.
5.      Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya insersi WSD.


Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Perencanaan Keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi
Rasional
Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang persiapan pre operasi dan anasthesi.

Setelah 2 kali pertemuan kecemasan akan berkurang atau hilang dengan kriteria tidak tegang, rileks, mengerti persiapan pre operasi, anasthesi, dan menyatakan siap untuk dilakukan pembedahan.
1.   Kaji tingkat pengetahuan pasien.
2.   Jelaskan persiapan  preoperasi secara umum
3.   Jelaskan kepada pasien kegiatan pada saat pasien akan dilakukan anasthesi.

Memberikan metode dalam penjelasan kepada pasien
Meningkatkan pemahaman dan kooperasi pasien
Mengurangi kecemasan pasien dan meningkatkan pengetahuannua.
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidaknyamanan sekunder akibat pemasangan WSD.

Klien memiliki mobilitas fisik yang adekuat selama pemasangan WSD, dengan kriteria klien merasakan nyeri berkurang selama bernafas dan bergerak, klien memiliki range of motion optimal sesuai dengan kemampuannya, mobilitas fisik sehari – hari terpenuhi.

1.   Kaji ROM pada ekstrimitas  atas tempat insersi WSD
2.   Kaji tingkat nyeri dan pemenuhan aktifitas  sehari – hari

3.   Dorong exercise ROM aktiif atau pasif ada lengan dan bahu dekat tempat insersi.
4.   Dorong klien untuk exercise ekstrimitas bawah dan bantu ambulansi
5.   Berikan tindakan distraksi dan relaksasi

Mengetahui tangda – tanda awal  terjadinya kontraktur, sehingga bias dibatasi.
Nyeri yang meningkat akan membatasi pergerakan sehingga mobilitas fisik sehari –hari mengalami gangguan.
Mencegah stiffness dan kontraktur dari kurangnya pemakaian lengan dan bahu dekat tempat insersi
Mencegah stasis vena dan kelemahan otot

Distraksi dan relaksasi berfungsi memberikan kenyamanan untuk beraktifitas sehari – hari.
Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru.

Selama perawatan pola napas pasien efektif dengan kriteria tidak mengeluh dyspnea, bunyi napas bersih, x ray dada menunjukkan ekspansi paru maksimal.
1.    Observasi perubahan RR, kedalaman pernapasan, nadi dan tekanan darah.
2.    Inspksi kesimetrisan dada
3.    Kaji respon emosional

4.    Kaji nyeri.
5.    Berikan analgesik yang tidak menekan pernapasan.
6.    Bantu pasien menggunakan teknik relaksasi
Melihat keadekuatan pola napas dan status kardiovaskuler
Melihat keadekuatan pola napas pasien
Melihat kemungkinan hiperventilasi sebagai salah satu faktor komplikasi
Melihat kemungkinan nyeri juga mempengaruhi.
Mengurangi nyeri

Mengurangi kerja paru dan mengurangi kecemasan
Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapilari dan alveolar.

Klien memiliki pertukaran gas yang optimal selama terpasang WSD, dengan kriteria standar : klien memiliki tanda–tanda vital RR 12 – 20 X/menit, suhu 363 – 37 3 0C, nadi 80–100 kali/ menit, keutuhanWSD terjaga, aliran (udara/cairan) lancar, selang tidak ada obstruksi dan tidak terjadi sianosis pada klien selama pemasangan WSD.

1.   Berikan pengertian tentang prosedur tindakan WSD, kelancaran dan akibatnya.


2.   Periksa WSD lokasi insersi, selang drainage dan botol.
3.   Observasi tanda – tanda vital

4.   Observasi analisa blood gas.

5.   Kaji karakteristik suara pernapasan, sianosis terutama selama fase akut.
6.   Berikan posisi semi fowler (600- 900)


7.   Anjurkan klien untuk nafas yang efektif
8.   Bila perlu berikan oksigen sesuai advis

Pengertian akan membawa pada motivasi untuk berperan aktif sehingga tercipta perawatan mandiri.
WSD yang obstruksi akan selalu terkontrol karena klien dan keluarga kooperatif.
Adanya kloting merupakan tanda penyumbatan  WSD yang berakibat paru kolaps.
Hipertemi, takikardi, takipnea merupakan tanda – tanda  ketidakoptimalan fungsi paru.
Ketidaknormalan ABG menunjukan adanya gangguan pernapasan.
Adanya ronchi, rales dan sianosis merupakan tanda –tanda ketidakefektifan fungsi pernapasan
Posisi ini menggerakan abdominal jauh dari diafragma sehingga memberikan fasilitas untuk kontraksi dan ekspansi paru maksimal.
Nafas efektif akan melancarkan proses pertukaran gas.
Pemberian oksigen menurunkan kerja otot–otot pernafasan dan memberikan  suplai tambahan oksigen.
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya insersi WSD.
Klien bebas dari infeksi pada lokasi insersi selama pemasangan WSD, dengan kriteria bebas dari tanda–tanda infeksi : tidak ada kemerahan, purulent, panas, dan nyeri yang meningkat serta fungsi-
olisa dan tanda-tanda vital dalam batas normal.

1.   Berikan pengertian dan motivasi tentang perawatan WSD

2.   Kaji tanda – tanda infeksi

3.   Monitor leukosit dan LED

4.   Dorongan untuk nutrisi yang optimal

5.   Berikan perawatan luka dengan teknik aseptic dan anti septic
6.   Berikan  antibiotik sesuai advis.

Perawatan mandiri seperti menjaga luka dari hal yang septic tercipta bila klien memiliki pengertian yang optimal
Hipertemi, kemerahan, purulent, menunjukan indikasi infeksi.
Leukositosis dan LED yang meningkat menunjukan indikasi infeksi.
Mempertahankan status nutrisi serta mendukung system immune
Perawatan luka yang tidak benar akan menimbulkan pertumbuhan mikroorganisme
Mencegah atau membunuh pertumbuhan mikroorganisme

Pelaksanaan dan Evaluasi Keperawatan
Diagnosa kep.
Hari/tanggal
(jam)
Tindakan keperawatan
Evaluasi keperawatan

1.
Senin, 10–12- 2001
10.30




1.       Mengkaji tingkat pengetahuan pasien.
2.       Menjelaskan persiapan  preoperasi secara umum : psikologis, informed consent dan fisik.
3.       Menjelaskan kepada pasien kegiatan pada saat pasien akan dilakukan anasthesi : posisi dan cara pemberian yaitu secara SAB atau masker (hirup).

Jam 13.30
S : mengatakan belum mengerti tentang persiapan pre operasi secara umum.
O: nampak rileks, belum memahami persiapan fisik untuk preoperasi
A : kecemasan berkurang.
P: tindakan keperawatan dipertahankan

2.

11.00
1.       Mengkaji ROM pada ekstrimitas atas tempat insersi WSD
2.       Mendorong exercise ROM aktif ada lengan dan bahu dekat tempat insersi.
3.       Memberikan tindakan distraksi dan relaksasi

Jam 13.30
S : mengatakan bila bergerak nyeri, cepat lelah dan sesak
O: ROM  aktif terbatas, mobilitas fisik terbatas, kebutuhan harian dibantu
A : masalah belum teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan

3

12.00


1.       Mengukur tanda vital.
2.       Mengkaji respon emosional
3.       Mengkaji nyeri.
4.       Injeksi Atrain 1 ampul
Jam 13.30
S : mengatakan sesak jika bergerak dan terasa nyeri.
O: x ray menyatakan ekspansi paru kiri belum maksimal, tidak sesak, T 100/90, N 80 x/menit, RR 14 X/menit, dan S 370C.
A : masalah tidak terjadi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
4.

10.00
1.       Menjelaskan pengertian WSD, kelancaran dan akibatnya.
2.       Memeriksa lokasi insersi, selang drainage dan botol.
3.       Mengkaji karakteristik suara pernapasan, sianosis terutama selama fase akut.
4.       Mempertahankan  posisi semi fowler 600 .
5.       Menganjurkan klien untuk nafas yang efektif untuk fisioterapi napas dengan meniup balon
Jam 13.30
S : --
O: T 100/90, N 80 x/menit, RR 14 X/menit, dan S 370C.
     Selang tidak obstruksi, aliran udara dan darah lancar, tidak sianosis
A : masalah tidak terjadi
P: tindakan keperawatan dipertahankan

5.

09.30
1.       Mengkaji tanda – tanda infeksi
2.       Monitor leukosit dan LED
3.       Menganjurkan untuk nutrisi yang optimal (diit TKTP).
4.       Injeksi Kedacilin 1 gram.

Jam 13.30
S : mengatakan siang ini tidak panas
O: tidak ada kemerahan, panas, fungsilesa, nyeri
A : masalah tidak terjadi.
P: tindakan keperawatan dipertahankan

1.

Selasa, 11-12-2001
07.30

1.       Menjelaskan persiapan  preoperasi terutama fisik : GI dan eliminasi
2.       Mengingatkan kembali kepada pasien tentang kegiatan saat akan dilakukan anasthesi : posisi dan cara pemberian yaitu secara SAB atau masker (hirup).

Jam 13.30
S : mengatakan tidak cemas lagi.
O: nampak rileks, memahami persiapan fisik untuk preoperasi dan kegiatan anasthesi.
A : kecemasan berkurang dan pasien siap dioperasi
P: tindakan keperawatan dihentikan

2.

08.00
1.       Mendorong latihan ROM aktif ada lengan dan bahu dekat tempat insersi.
2.       Menganjurkan tindakan distraksi dan relaksasi.
3.       Membantu menyediakan makan dan minum pasien

Jam 13.30
S : mengatakan nyeri berkurang saat bergerak
O: ROM  aktif terbatas, mobilitas fisik terbatas, kebutuhan harian dibantu
A : masalah belum teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan

3.
07.30

09.00
1.       Mengukur tanda vital.
2.       Mengkaji nyeri.
Injeksi Atrain 1 ampul
Jam 13.30
S : mengatakan sesak jika bergerak dan tetapi nyeri berkurang.
O: kadang-kadang sesak, T 110/70, N 100 x/menit, RR 18 X/menit, dan S 370C.
A : masalah tidak terjadi
P: tindakan keperawatan dipertahankan

4.
08.00




10.00
1.       Memeriksa lokasi insersi, selang drainage dan botol.
2.       Mengkaji karakteristik suara pernapasan, sianosis.
3.       Mempertahankan  posisi semi fowler 600 .
4.       Menganjurkan klien untuk nafas yang efektif untuk fisioterapi napas dengan meniup balon
Injeksi Bisolvon 1 ampul
Jam 13.30
S : --
O: T 110/70, N 100 x/menit, RR 18 X/menit, dan S 370C, selang tidak obstruksi, aliran udara dan darah lancar, tidak sianosis
A : masalah tidak terjadi
P: tindakan keperawatan dipertahankan

5.

10.00
1.       Mengkaji tanda – tanda infeksi
2.       Menganjurkan untuk nutrisi yang optimal (diit TKTP).
3.       Injeksi Kedacilin 1 gram.


Jam 13.30
S : --
O: tidak ada kemerahan, panas, fungsilesa, nyeri
A : masalah tidak terjadi.
P: tindakan keperawatan dipertahankan
2.
Kamis, 13-12-2001
08.00
1.       Mendorong latihan ROM aktif ada lengan dan bahu dekat tempat insersi.
2.       Menganjurkan tindakan distraksi.
3.       Membantu menyediakan makan dan minum pasien

Jam 13.30
S : mengatakan nyeri berkurang saat bergerak
O: ROM aktif terbatas, mobilitas fisik terbatas, kebutuhan harian dibantu, pasien mampu makan sendiri
A : masalah belum teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan

3.
07.30
1.       Mengukur tanda vital.
2.       Mengkaji nyeri
3.       Injeksi Atrain 1 ampul
4.       Menganjurkan pasien untuk teknik relaksasi
Jam 13.30
S : mengatakan sesak jika bergerak dan  terasa nyeri.
O: kadang-kadang sesak, T 100/70, N 90 x/menit, RR 16 X/menit, dan S 370C.
A : masalah tidak terjadi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
4.

09.00
1.       Memeriksa lokasi insersi, selang drainage dan botol.
2.       Mempertahankan  posisi semi fowler 600 .
3.       Menganjurkan klien untuk nafas yang efektif untuk fisioterapi napas dengan meniup balon
4.       Injeksi Bisolvon 1 ampul
Jam 13.30
S : --
O: T 100/70, N 90 x/menit, RR 16 X/menit, dan S 370C, selang tidak obstruksi, aliran udara dan darah lancar, tidak sianosis
A : masalah tidak terjadi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
5.
12.00
1.       Mengkaji tanda – tanda infeksi
2.       Menganjurkan untuk nutrisi yang optimal (diit TKTP).
3.       Injeksi Kedacilin 1 gram.
Merawat luka dengan teknik aseptik/steril


Jam 13.30
S : --
O: tidak ada kemerahan, panas, fungsilesa, nyeri
A : masalah tidak terjadi.
P: tindakan keperawatan dipertahankan


Previous
Next Post »

Translate