PROSES KEPERAWATAN PADA KLIEN
GASTROENTERITIS
PENGKAJIAN
1.
Identitas klien
Nama : Tn. Dul Awi
Usia : 56 tahun
Jenis
kelamin : Laki-laki
Alamat : Komp Malang.
Status
perkawinan : Kawin
Agama : islam
Pendidikan : SD tidak tamat
Pekerjaan : Supir
Suku/bangsa : sumbawa/Indonesia
Dx
Medis : S. Disentri SS
amuba + purpura pedis forovasis.
Tgl
MRS : 14 Agustus 2002
Tgl
Pengkajian : 21 agustus 2002
Keluhan
utama :
Klien
mengeluh BAB lebih dari 6 kali
2.
Riwayat Keperawatan
2.1
Riwayat penyakit
sebelumnya
Klien
sebelumnya tidak pernahsakit sampai dirawat di rumah sakit dan hanya baru-baru
ini saja klien dirawat dirumah sakit dan sebelumnya klien hanya kalau sakit
hanya memeriksakan dirinya kedokter puskesmas
2.2
Riwayat penyakit
sekarang
Pada
jum’at tanggal 14 Agustus 2001 klien masuk RSUD Dr soetomo melalui IRD, Klien datang ke rumah sakit
dengan diantar keluarga setelah sebelumnya mengalami mencret dengan jumlah feses + ½ gelas tiap
kali mencret dan frekuensi 5– 6 ali tiap hari. Feses disertai lendir/darah. Demam terjadi sejak 3
hari sebelum demam dan naik turun. Klien sudah dibawa ke Dokter puskesmas tapi tkdak sembuh.
2.3
Riwayat kesehatan
keluarga
Dalam
keluarga klien tidak ada yang menderita
seperti dialami klien seperti ini, riwayat hipertensi dalam keluarga tidak
diketahui secara jelas karena orang tua klien meninggal pada usia yang sangat
tua > 100 tahun, riwayat kencing manis (+), menurut.
Genogram
tidak terkaji karena klien menderita afasia.
 |
|||
 |
|||
Keterangan :
:
Laki-laki
:
Perempuan
:
Tinggal serumah
: klien yang sakit
:
meninggal
3.
Observasi dan
pemeriksaan fisik
3.1.
Keadaan umum klien : klien tampak lemah, gelisah, cenderung
untuk tidur. GCS : 456
3.2. Tanda-tanda vital
:
- suhu
: 37,8 C per axilla
- Nadi : 96 x/mnt teratur, kuat
- Tensi
: 130/90x/mnt dilengan kiri, posisi tidur
- RR : 24 x/mnt teratur
- GCS
: 456
3.3. Body of sistem
a.
Pernafasan
(B1 : Breathing )
Hidung
: kebersihan cukup, , tidak ada polip
Dada
: bentuk simetris kanan kiri, tidak ada retraksi otot bantu pernafasan,
terdapat ronchi di seluruh lapangan paru, batuk produktif, irama pernafasan teratur, nafas dangkal.
Inspeksi :
pada inspirasi dan ekspirasi tampak normal Pernafasan agak terganggu karena
terpasangnya trakeotomi, Frekuensi 24 x/menit, Irama teratur, gerakan cuping
hidung (-), terdengar suara nafas tambahan ronkhi, whizziing (-) bentuk dada
simetris, batuk-batuk kadang-kadang klien tidur dengan posisi terlentang atau
tidur dengan bantal ditinggikan lebih banyak.
Palpasi :
pergerakkan asimetris kiri dan kanan, fremitus raba sama pada kiri dan kanan
dinding dada ,
Perkusi :
adanya suara sonor pada kedua paru, suara redup pada batas paru dan hepar,
Auskultasi
terdengar adanya suara vesikuler dikedua lapisan paru, suara ronkhi (-) dan
whizing tidak ada.
b. Cardiovascular (B2 : Bleeding )
Inspeksi :
Bentuk dada simetris kanan kiri, denyut
jantung pada ictus cordis 1 cm lateral medial (5). Pulsasi jantung tampak
Palpasi
frekuensi Nadi /HR : 96 X/menit lemah dan teratur, tekanan darah 130/90 mmHg,
Suhu 37’5 0C, perfusi dingin, berkeringat adanya peningkatan
Perkusi terdengar
suara pekak.
Auskultasi
Cor S1 S2 tunggal,S3 S4 tidak ada. irama reguler, ekstra
sistole/murmur
tidak ada.bendungan vena jugularis (-), tidak ada oedem.
c.
Persyarafan
(B3 : Brain )
Kesadaran
compos mentis, GCS : 4,5,6 kuantitatif.
Kepala
: bentuk oval, wajah tampak miring ke sisi kanan,
Mata
: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, gerakan bola
mata mampu mengikuti perintah, visus tidak terkaji karena klien biasa
menggunakan alat bantu kaca mata.
Pendengaran
: fungsi agak menurun.
Mulut
: terdapat kesulitan menelan, mulut kebersihan kurang, terdapat penumpukan
ludah dan lendir, bibir tampak kering, terdapat afasia.
Leher
: tampak pada daerah leher tidak terdapat pembesaran pada leher, tidak tampak
pembesaran vena jugularis, tidak terdapat kaku kuduk.
Persepsi
sensoris ( pengecapan tidak terkaji karena, perabaan dingin panas tidak ada
kelainan pada ekstremitas kanan ).
d.
Perkemihan
– Eliminasi urine ( B4 : bladder )
Inspeksi
:Jumlah urine 200 ml/ 8 jam, warna urine kuning.gangguan perkemihan tidak ada.
Pemeriksaan genetalia eksternal tidak ada infeksi, jamur, ulkus, lesi dan
keganasan
Palpasi :
tidak ada pembesaran kelenjar inguinalis, nyeri tekan.tidak ada,
Perkusi ;
tidak ada nyeri pada perkusi daerah ginjal
e.
Pencernaan
– eliminasi alvi ( B5 : Bowel )
Inspeksi : mulut
dan tenggorokan tampak kering, Abdomen normal tidak ada kelainan, keluhan
nyeri, gangguan pencernaan ada, ,
kembung kadang-kadang, terdapat
diare, klien buang air besar 10 X/hari.
palpasi :
hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, anoreksia (+),tidak ada nyeri tekan
perkusi :
suara tympani (+) pada abdomen, kembung ada suara pekak pada daerah hepar,
auskultasi :
Peristaltik lebih cepat
konsumsi
makan hanya setengah porsi, makan 3x/hari, jenis nasi, sayur, lauk, kebiasaan
makan pagi, siang, malam.
Abdomen
: tidak terdapat acites, turgor menurun, peristaltik usus normal, bising usus
positif, tidak ada scibala.
Rectum
: Rectal to see negatif.
f.
Tulang
– otot – integumen ( B6 : bone )
Kemampuan
pergerakan sendi : klien mengeluh kesakitan pada kaki kiri saat dilatih gerak
pasif. Kaki kiri droop foot, terdapat kelemahan otot pada ektremitas atas dan
bawah sebelah kiri.kekuatan otot..
Kulit
: Warna kulit kuning langsat, tidak terdapat luka dekubitus. Turgor menurun,
akral kulit hangat.
Pola aktivitas sehari-hari
(1) Pola Persepsi Dan
Tata Laksana Hidup Sehatan
Saat sehat :
klien tidak mempunyai kebiasaan merokok , klien juga tidak pernah mempunyai
riwayat peminum alkohol tetapi klien termasuk seorang pekerja keras klien
mempunyai kesibukan yang tinggi sebagai seorang supir untuk olah raga sangat
jarang dilakukan
Pada saat sakit
: klien tidak pernah tidak bisa
melakukan seperti yang dilakukannya sebelumnya baik beraktivitas seperti
biasanya akibat diare yang dialaminya
(2) Pola Nutrisi dan
Metabolisme
Saat sehat :
klien mekan teratur 3 x sehari, klien minum perhari sebanyak 1,5 liter air dan
terbiasa minum susu, tidak ada kesulitan menelan, klien tidak pernah diet
khusus , BB 45 kg postur tubuh kurus ddengan tinggi badan 167 cm
Saat sakit :
klien intake masukan makanannya cukup baik teratur
(3) Pola Eliminasi
Saat sehat :
klien BAB dengan jumlah feses normal, warna feses kuning dan berbau khas,
pasien BAK dengan Jumlah urine 400 ml / 8 jam, warna urine kuning muda dengan
kejernihan : Jenih. Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan. Klien buang
air besar 1 X/hari.
Saat sakit :
klien BAB sangat sering dengan konsistensi cair dengan jumlah sedikit-sedikit
berbau kadang-kadang disertai lendir, selama masuk klien sering kali BAB. BAB
pola sangat sering dan ketergantungan dan kekterbatasan tidak mampu BAB/BAK
sendiri dan ketergantungan dibantu.
(4) Pola tidur.dan
Istirahat
Saat sehat :
Klien mempunyai kebiasaan sehari-hari klien lebih banyak istirahat selama 6 jam
mulai jam 21.00 – 07.00 pagi, klien
mengatakan kalau sudah bangun sulit untuk bisa tidur lagi dan biasanya sering
bangun terlalu awal. Pasien terbiasa tidur dengan suasana tenang.
Saat sakit :
klien tampak gelisah pada awal masuk klien tidak dapat tidur sama sekali
aktivitas ditempak tidur
(5) Pola Aktivitas dan
latihan
Saat sehat : Untuk aktivitas sehari-hari klien mengatakan lebih
banyak dilakukan ditempat kerjanya sebagai seorang supir dan kalau tidak
berkerja dirumahnya dan pada waktu untuk
membaca koran atau majalah
Saat sakit : Untuk
aktivitas dan latihan klien dibantu karena ganguan alat gerak ekstrimitas atas
dan bawah bagian kiri kecendrungan lebih kepada latihan gerak terbatas/pasif
dibantu mengerakkan tangan dan kakinya sebatasnya ditempat tidur
Aktivitas di RS lebih banyak istirahat di Tempat
Tidur dan aktivitas terbatas di Tempat Tidur.
(6) Pola Hubungan dan
Peran
Saat sehat dan sakit :
Hubungan klien dengan orang lain dan keluarga baik, sebagai kepala keluarga
klien termasuk orang yang kooperatif dengan sesamanya, selama sakit klien tidak
bisa menjalankan peran sepertinya biasanya.
(7) Pola Sensori dan
Kognitif
Saat sehat
Klien mampu melihat dan mendengar serta meraba dengan baik, klien tidak
mengalami disorientasi.reflek (+)
Saat sakit :
proses melihat, mendengar, mencium dan meraba cukup baik, berfikir lancar, isi
pikiran dapat dimengerti namun daya ingatnya sedang,klien mengerti akan pertayaan yang diberikan
(8) Pola Persepsi Dan
Konsep Diri
Saat sehat :
selama sehat klien biasanya sering
ditegur melakukan kebiasaan jelek seperti berkerja terlalu keras oleh istrinya.
Klien mengatakan juga sangat senang ngobrol dan berkumpul dengan keluarga
maupun teman-temannya
Saat sakit :
selama perawatan, menyebabkan klien tampak mengalami kecemasan dan gangguan
peran pada keluarga (self esteem).akibat ketergantungan Selain itu klien
mengalami cemas karena Kurangnya keadaan
penyakitnya terutama buang air beasar yang sangat sering dan tujuan
tindakan yang diprogramkan. Tampak tidak ada kontak mata yang jarang dilakukan.
(9) Pola Seksual dan
Reproduksi
Pasien
sudah menikah dengan satu orang istri dan klien mempunyai 7 (tiga) orang anak,
1 orang laki-laki dan 2 orang perempuan dan selama sakit klien tidak dapat
memenuhi kebutuhan seksualnya bersama istrinya
(10) Pola
mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping
Objektif
:
Tampak
klien bersemangat mengatakan keluhan yang dalam dan mengangguk-aguk pada saat
dijelaskan.tentang penyakitnya
(11) Pola Tata Nilai dan
Kepercayaan
Adanya
perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta penyakit paru ini
tidak menghambat klien dalam melaksanakan ibadah walaupun tetap merubah pola ibadah yang biasanya klien lakukan
seperti biasanya.
Personal Higiene
Kebiasaan
di rumah klien mandi 2 X/hari, gosok gigi 3 X/hari, dan cuci rambut 1 X/minggu.
Ketergantungan
Karena
penyakit yang dideritanya sehingga klien mempunyai ketergantungan terhadap
orang lain terutama keluarganya
Aspek Psikologis
Klien
terkesan cemas akan penyakitnya, merasa terasing dan sedikit stress tampak pada
saat klien sering bertanya dalam bentuk tulisan, dan menunjuk-nunjuk daerah
luka bekass Post trepanasi
Aspek Sosial/Interaksi
Hubungan
dengan keluarga, teman kerja maupun masyarakat di sekitar tempat tinggalnya
biasa sangat baik dan akrab.
Aspek Spiritual
Klien
dan keluarganya sejak kecil memeluk agama Islam, ajaran agama dijalankan setiap
saat. Klien sangat aktif menjalankan Sholat dan aktif mengikuti kegiatan agama
yang diselenggarakan oleh mesjid di sekitar rumah tempat tinggalnya maupun oleh
masyarakat setempat.
Saat
ini klien tidak merasa terganggu pemenuhan kebutuhan spiritualnya
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal
15 agustus 2002
|
Darah
lengkap
|
Hasil
|
Nilai
normal
|
|
Haemoglobin
|
12,3
|
L: 13,5–18,00 P :
13,5-16,0 g/dl
|
|
Leukosit
|
19,8 x 10 3
|
4000-11.000 /cmm
|
|
Tregliserida
|
|
< 200 mg/dl
|
|
HDL
|
|
L : 30 – 70 mg/dl
P : 35 – 85 mg/dl
|
|
LDL Cholesterol
|
|
< 130 mg/dl
|
|
Trombosit
|
442
|
150.000-450.000 cmm
|
|
PCV
|
0,38
|
|
|
LED
|
45 mm/jam
|
L < 15
P < 20
|
|
PPT
|
|
Selisih 2 detik dan
control
|
|
A.P.P.T/K.P.P.T
|
|
Selisih 7 detik dan
control
|
|
SGOT (AST)
|
42
|
L :< 37 P : < 31
U/L (opt 370C)
|
|
SGPT (AST)
|
25
|
L : <40 P : 31 U/L
(opt 370C)
|
|
Urea nitrogen (BUN)
|
5
|
5 – 23 mg/dl
|
|
Creatinin
|
0,82
|
L : 0,9-1,3 P : 0,6-1,1
mg /dl
|
|
Gula darah sewaktu/acak
|
222
|
|
|
Kalium
|
27
|
|
|
Natrium
|
134
|
|
|
Cl
|
|
|
Tanggal
19 agustus 2002
|
Darah
lengkap
|
Hasil
|
Nilai
normal
|
|
LED
|
102 mm/jam
|
L < 15
P < 20
|
|
Gula darah sewaktu/acak
|
140
|
70 -110
|
|
Kalium
|
3,3
|
|
|
Natrium
|
137
|
|
|
Cl
|
|
|
Tanggal
20 agustus 2002
|
Analisis
Chem
|
Hasil
|
Nilai
normal
|
|
SG
|
1,005
|
|
|
PH
|
7,0
|
|
|
Leu
|
-
|
|
|
Nit
|
-
|
|
|
Prot
|
-
|
|
|
Glu
|
Normal
|
|
|
Ket
|
-
|
|
|
Ubg
|
Normal
|
|
|
Bil
|
-
|
|
|
Ery
|
-
|
|
|
SGOT (AST)
|
25
|
L :< 37 P : < 31
U/L (opt 370C)
|
|
SGPT (AST)
|
12
|
L : <40 P : 31 U/L
(opt 370C)
|
|
Albumin
|
2,3
|
3,2-4,5
|
|
Globulin
|
3,1
|
|
|
Protein total
|
5,4
|
6,3-6,8
|
|
Warna
|
Kuning muda, jernih
|
|
g.
Terapi
IVFD
NACL 20 tts/mnt/24 jam
Cefotaxime
3 x 1 gram IV
Diet
H 2000 Kal
Actrapid
Manienten 3 x 4 U SC
Metronidazole
3 x 500
ANALISA DATA
|
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
|
DS : klien mengatakan mencret 5-7
kali sehari, lendir (+) darah (-)
DO :
§
Tanda-tanda vital
dalam batas normal
§
Kulit pucat, Mulut
kering
§
Tanda-tanda
dehidrasi (+), turgor kulit tidak elastis, membran mukosa basah, haluaran
urine terkontrol, mata tidak cowong dan.
§
Bising usus meningkat
§
Konsistensi BAB
liat/lembek dan frekuensi > 6 -10
kali dalam sehari
§
Pemeriksaan
laboratorium serum elektrolit BJ urine >1,008-1,010; BUN dalam batas
normal.
§
BGA dalam batas
tidak normal
|
Berbagai
faktor penyebab
GE
ò
Keluaran
cairan & elektrolit >>
ò
Penurunan
cairan intravaskular
ò
Penurunan
cairan interstitiel
ò
Penuruanan
volume cairan tubuh
|
Cairan
dan Elektrolit
|
|
DS :klien mengatakan mencret 5-7
kali sehari, lendir (-) darah (-)
klien mengatakan nafsu turun, hari
ini tidak makan
DO :
- Kulit pucat
- BB 13,3 kg (BB sebelumnya tidak
diketahui)
- Bising usus meningkat
|
GE
ò
Diare
ò
Intake
zat nutrisi <<
Pemecahan
cadangan zat makanan tubuh
ò
Kelemahan
ò
Penurunan
BB
|
Nutrisi
|
|
DS : Klien mengatakan keadaan sangat
tidak nyaman
DO :
A
Melaporkan adanya
kram abdomen.
A
Tampak klien
memegang perutnya
|
GE
ò
Diare
ò
respon
radang
ò
nyeri
ò
rasa
tidak nyaman
|
Gangguan
rasa nyaman
|
|
DS : Klien mengatakan daerah anus
agak terasa nyeri
DO :
Integritas
kulit daerah pantat dan anus agak merah
Iritasi
tampak terjadi
Kulit tampak
hiperemia,atau iscemia
Kebersihan
peranal tidak terjaga dan tidak bersih
|
GE
ò
Pengeluaran
Elektrolit ä
ò
peningkatan
iritasi akibat keasaman elektrolit
ò
Resiko
Injuri
|
Risiko
injuri kulit (area perianal)
|
Diagnosa Keperawatan
- Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder terhadap diare./GE
- Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan diare
- Perubahan kenyamanan berhubungan dengan kram abdomen, diare dan muntah sekunder akibat dilatasi vaskuler dan hiperperistaltik.
- Risiko injuri kulit (area perianal) berhubungan dengan peningkatan frekuensi diare
ASUHAN KEPERAWATAN
|
NO.
|
DX PERAWATAN
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
IMPLEMEMTASI
|
EVALUASI
|
|
1.
|
Ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder terhadap
diare./GE
|
Tujuan
: Keseimbangan cairan dan elektrolit dapat dipertahankan secara optimal.
Kriteria
:
Tanda-tanda
vital dalam batas normal
Tanda-tanda
dehidrasi (-), turgor kulit elastis, membran mukosa basah, haluaran urine
terkontrol, mata tidak cowong dan ubun-ubun besar tidak cekung.
Konsistensi
BAB liat/lembek dan frekuensi 1 kali dalam sehari
Pemeriksaan
laboratorium serum elektrolit BJ urine 1,008-1,010; BUN dalam batas normal.
BGA
dalam batas normal
|
Pantau
tanda dan gejala kekurangan cairan (dehidrasi)
Timbang
BB setiap hari
Penatalaksanaan
rehidrasi :
Anjurkan
klien untuk minum yang banyak (LGG, oralit atau pedyalit 10 cc/kg BB/mencret.
Pemberian
cairan parenteral (IV line) sesuai dengan umur dan penyulit (penyakit
penyerta).
.
Kokolaborasi
:
Pemeriksaan
serum elektrolit(Na, K dan Ca serta BUN)
Obat-obatan
(antisekresi, antispasmolitik dan antibiotik)
Tingkatkan level aktifitas
sesuai dengan status klinik.
|
R/
Penurunan volume cairan bersirkulasi menyebabkan kekeringan jaringan dan
pemekatan urine. Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan segera
untuk memperbaiki defisit.
Pantau
intake dan out put
R/
Haluaran dapat melebihi masukan, yang sebelumnya tidak mencukupi untuk
mengkompensasi kehilangan cairan. Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi
glomerulus membuat haluaran tak adeguat untuk membersihkan sesa metabolisme.
.R/
Penimbangan BB harian yang tepat dapat mendeteksi kehilangan cairan.
R/
Kandungan Na, K dan glukosa dalam LGG, oralit dan pedyalit mengandung
elektrolit sebagai ganti cairan yang hilang secara peroral. Bula menyebarkan
gelombang udara dan mengurangi distensi.
R/
Klien yang tidak sadar atau tingkat dehidrasi ringan dan sedang yang kurang
intakenya atau dehidrasi berat perlu pemeberian cairan cepat melalui IV line
sebai pengganti cairan yang telah hilang
R/
Serum elektrolit sebagai koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit. BUN
untuk mengetahui faali ginjal (kompensasi).
R/
Antisekresi berfungsi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit untuk
keseimbangannya. Antispasmolitik berfungsi untuk proses absrobsi normal.
Antibiotik sebagai antibakteri berspektrum luas untuk menghambat endoktoksin.
|
memantau
tanda dan gejala kekurangan cairan (dehidrasi)
dengan
:
menilai
kesadaran & GCS klien
menanyakan
berapakali klien BAB/BAK
bagaimana
inake makanan klien setiap hari
Timbang
BB setiap hari
Untuk
kegiatan ini tidak dapat dilakukan karena ketidakmampuan klien beraktivitas
Penatalaksanaan
rehidrasi :
menganjurkan
klien untuk minum yang banyak (LGG, oralit atau pedyalit 10 cc/kg BB/mencret.
Memantau
cairan yang yang klien minum maupun memberikan minum pada klien
Pemberian
cairan parenteral (IV line) sesuai dengan umur dan penyulit (penyakit
penyerta).
Memasang
infus RL /Nacl 20tts /mnt
.
Koberkolaborasi
:
Pemeriksaan
serum elektrolit(Na, K dan Ca serta BUN)
Memberikan
Obat-obatan (antisekresi, antispasmolitik dan antibiotik) seperti :
Metronidaxole,
Cefotaxime
1 gram 3 x mnt
|
|
|
2.
|
Perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya
intake dan diare
|
Tujuan
: Kebutuhan nutrisi terpenuhi setelah 3 hari perawatan
Kriteria
:
Nafsu
makan baik
Makanan
yang diberikan habis dimakan
BB
ideal sesuai dengan umur dan kondisi tubuh
Hasil
pemeriksaan laborat protein dalam
batas normal (3-5 mg/dalam)
.
|
Diskusikan
dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan yang berserat tinggi, berlemak
dan air panas atau dingin)
Timbang
BB setiap hari
Ciptakan
lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan dan bantu sesuai dengan
kebutuhan.
Diskusikan
dan jelaskan tentang pentingnya makanan yang sesuai dengan kesehatan dan
peningkatan daya tahan tubuh.
.
Kolaborasi
:
Dietetik
Umur
> 1 tahun dengan BB > 7 kg diberi makan susu/cair dan padat
Rehidrasi
parenteral (IV line)
|
R/
Makanan ini dapat merangsang atau mengiritasi saluran usus.
R/
Perubahan berat badan yang menurun menggambarkan peningkatan kebutuhan
kalori, protein dan vitamin.
R/
Nafsu makan dapat dirangsang pada situasi releks dan menyenangkan.
R/
Makanan sebagai bahan yang dibutuhkan tubuh untuk proses metabolisme dan
katabolisme serta peningkatan daya tahan tubuh terutama dalam keadaan sakit.
Penjelasan yang diterima dapat membuka jalan pikiran untuk mencoba dan
melaksanakan apa yang diketahuinya
R/
Makanan cukup gizi dan disesuaikan dengan kondisi kesehatan.
R/
Klien yang tidak sadar atau tingkat dehidrasi ringan dan sedang yang kurang
intakenya atau dehidrasi berat perlu pemeberian cairan cepat melalui IV line
sebagai pengganti cairan yang telah hilang.
|
Mengkaji tanda – tanda dan
ekspresi verbal dari kecemasan
Menyiapkan lingkungan yang
mendiskusikan dan jelaskan tentang
pembatasan diet (makanan yang berserat tinggi, berlemak dan air panas atau
dingin) :
Menjelaskan
kepada klien tentang peyakitnya dan pantangan yang harus dihindarinya
menciptakan
lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan dan bantu sesuai dengan
kebutuhan. :
membantu
klien makan dengan cara memenuhi segala kebutuhan klien
mendiiskusikan
dan menjelaskan tentang pentingnya makanan yang sesuai dengan kesehatan dan
peningkatan daya tahan tubuh.
.
Kolaborasi
:
Diabetik
Memberikan
obat actrapid 8 u/ml 3 x sehari
Rehidrasi
parenteral (IV line)
Menganti
cairan parenteral yang habis dan memasangnya kembali
|
|
|
3.
|
Perubahan
kenyamanan berhubungan dengan kram abdomen, diare dan muntah sekunder akibat
dilatasi vaskuler dan hiperperistaltik.
|
Tujuan
: Klien merasa nyaman.
Kriteria
hasil : Klien akan :
Melaporkan
penurunan kram abdomen.
Menyebutkan
makanan yang harus dihindari.
|
Dorong
klien untuk berbaring dalam posisi terlentang dnegan bantalan penghangat di
atas abdomen.
Singkirkan
pemadangan yang tidak menyenangkan dan bau yang tidak sedap dari lingkungan
klien.
Dorong
masukan jumlah kecil dan sering dari cairan jernih (misal; teh encer, air jahe, agar-agar,
air) 30 sampai 60 ml tiap 1/2 sampai 1 jam.
Instruksikan
klien untuk menghindari hal ini :
Cairan
yang panas dan dingin.
Maknan
yang mengandung lemak dan serat (misal ; susu, buah)
Kafein.
Lindungi
area perianal dari iritasi.
|
R/
Tindakan ini meningkatkan relaksasi otot GI dan mengurangi kram
R/
Pemandangan yang tidak menyenangkan atau bau tak sedap merangsang pusat
muntah.
R/
Cairan dalam jumlah yang kecil cairan tidak akan mendesak area gastrik dan
dengan demikian tidak memperberat gejala.
R/
cairan yang dingin merangsang kram ; cairan panas menrangsang peristaltik ;
Lemak juga meningkatkan peristaltik dan kafein meningkatkan motilitas usus
R/
Sering BAB dengan peningkatan keasaman dapat mengiritasi kulit perianal.
|
medorong
klien untuk berbaring dalam posisi terlentang dnegan bantalan penghangat di
atas abdomen.
memberikan
bantal air hangat diatas perut klien
menyingkirkan
pemadangan yang tidak menyenangkan dan bau yang tidak sedap dari lingkungan
klien.
membantu
klien dan keluarganya dalam memberikan pemenuhan personal hygiene klien
medorong
masukan jumlah kecil dan sering dari cairan jernih (misal; teh encer, air jahe, agar-agar,
air) 30 sampai 60 ml tiap 1/2 sampai 1 jam.
membantu
memberikan minuman kepada klien
menInstruksikan
klien untuk menghindari hal ini :
Cairan
yang panas dan dingin.
Makanan
yang mengandung lemak dan serat (misal ; susu, buah)
Kafein.
melindungi
area perianal dari iritasi.:
membersihkan
setiap kali klien BAB
memberisihkan
tempat tidur klien apabila tidak rapi dan tidakkencang
|
|
|
4.
|
Risiko
injuri kulit (area perianal) berhubungan dengan peningkatan frekuensi diare
|
Tujuan
: Injuri kulit tidak terjadi
Kriteria
:
Integritas
kulit utuh
Iritasi
tidak terjadi
Kulittidak
hiperemia,atau iscemia
Kebersihan
peranal terjaga dan tetap bersih
Keluarga
dapat mendemonstrasikan dan melakasnakan perawatan perianal dengan baik dan
benar
|
Diskusikan
dan jelaskan pentingnya menjaga kebersihan di tempat tidur .
.
Libatkan
dan demonstrasikan cara perawatan perianal bila basah akibat diare atau
kencing dengan mengeringkannya dan mengganti pakaian bawah. serta alasnya.
Menganjurkan
keluarga untuk mengganti pakaian bawah yang basah.
Lindungi
area perianal dari irtasi dengan pemeberian lotion.
Atur
posisi klien selang 2-3 jam.
|
R/
Kebersihan mencegah aktivitas kuman. Informasi yang adeguat melalui metode
diskusi dapat memberikan gambaran tentang pentingnya kebersihan dan keadaran
partisipasi dalam peningkatan kesehatan
R/
Kooperatif dan partisipati sangat penting untuk peningkatan dan pencegahan
untuk mencegah terjadinya disintegrasi kulit yang tidak diharapkan.
R/
Kelembaban dan keasaman faeces merupakan faktor pencetus timbulnya iritasi.
Untuk itu pengertian akan mendorong keluarga untuk mengatasi masalah
tersebut.
R/
Sering BAB dengan peningkatan keasaman dapat dikurangi dengan menjaga
kebersihan dan pemberian lotion dari iritasi.
R/
Posisi yang bergantian berpengaruh pada proses vaskularisasi lancar dan
mengurangi penekanan yang lama, sehingga mencegah ischemia dan iritasi.
|
mediskusikan
dan menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan di tempat tidur .
memberihkan
tempat tidur klien setiap pagi
melibatkan
dan mendemonstrasikan cara perawatan perianal bila basah akibat diare atau
kencing dengan mengeringkannya dan mengganti pakaian bawah. serta
alasnya.kepada keluarga klien
Menganjurkan
keluarga untuk mengganti pakaian bawah yang basah.
membantu
klien dalam berpekaian
Lindungi
area perianal dari irtasi dengan pemeberian lotion.
mengosok
lotion didaerah kulit yang tertekan dan rtanda-tanda iritasi
mengatur
dan membantu klien berubah posisi klien selang 2-3 jam
|
|
IMPLEMENTASI
& EVALUASI
Tanggal
2 Agustus2002
Diagnosa
I
|
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
RESPON
|
EVALUASI
|
|
11.50
12.00
12.00
|
-
Melakukan pengukuran tanda
vital
-
Mengkaji output dan input cairan hari ini
-
Memasang Infus
-
Mengambil darah untuk pemeriksaan laboratorium
-Menganjurkan
klien untuk banyak minum
-Menganjurkan
klien untuk menampung air kencing untuk memantau kebutuhan cairan dan untuk
pemeriksaan
-Mengukur
tanda vital
|
TD
: - RR : 28 X/mnt
S
: 38,5 Nadi : 120 X/mn
Input
: 100 cc
Output
: + 850 cc
Infus
terpasang
Darah
terambil untuk pemeriksaan darah lengkap, elektrolit
kklien
mengatakan akan diberi banyak minum, dengan air aqua
kilen
mengatakan akan menampung kencing
TD
: - RR : 28 X/mnt
S
: 38,5 Nadi : 108 X/mn
|
Tanggal
17/07/01; 13.00
S
:
klien
mengatakan akan menampung kencing
kklien
mengatakan akan diberi banyak minum
O
:
TD
: - RR : 28 X/mnt
S
: 38,5 Nadi : 108 X/mn
A
: Masalah belum teratasi
P
: lanjutkan tindakan
|
Diagnosa II
|
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
RESPON
|
EVALUASI
|
|
|
11.45
12.10
12.15
|
-Mengkaji
lebih dalam kebutuhan nutrisi dan jenis makanan sehari-hari
-Menganjurkan
klien untuk memberikan makanan pada anak sedikit tapi sering
-Menjelaskan
pantangan makanan yang
|
klien
mengatakan sudah dua hari tidak mau
makan. Kemarin makan satu kali sebanyak ¼ porsi biasanya
klien
mengatakan akan meccoba makan lebh banyak, klien menanyakan jenis pantangan
makanan
-
|
Tanggal
21 agustus 2002 13.00
S
:
Kklien
tampak gelisah
klie
mengatakan akan makan anaknya sedikit-sedikit sering, akan klien mengatakan
akan banyak minum
O
:
klien
terlihat lemah dan pucat
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan tindakan
|
|
ASUHAN
KEPERAWATAN
|
|
|
|
|
|
|
EVALUASI
|
|
4
|
Resiko
bersihan jalan napas tidak efektif b.d menurunnya reflek batuk
|
Tujuan
: tidak terjadi gangguan pada bersihan jalan napasklien dalam waktu 7 x 24
jam
Kriteria:
RR teratur, tidak ada stridor, ronchi, whezing, RR: 16 – 20 x / mnt, reflek
batuk klien ada.
|
1.
observasi
kecepatan, kedalaman dan suara napas klien
2.
lakukan
suction dengan ekstra hati-hati bila terdengar stridor
3.
pertahankan
posisi ½ duduk , tidak menekan ke salah satu sisi
4.
lakukan
chest fisioterapi
5.
jelaskan
pada keluarga tentang perubahan posisi tiap 2 jam sekali
|
1.
kecepatan
pernapasan menunjukkan adanya upaya tubuh untuk memenuhi kebutuhan O2
2.
reflek
batuk yang menurun menyebabkan hambatan pengeluaran sekret
3.
ventilasi
lebih mudah bila posisi kepala dalam posisi netral, penekanan ke satu titik
menyebabkan peningkatan TIK.
4.
claping
dan vibrating merangsang cilia bronkus untuk mengeluarkan sekret
|
1.
mengobservasi
kecepatan, kedalaman dan suara napas klien
2.
melakukan
suction dengan ekstra hati-hati bila terdengar stridor
3.
mempertahankan
posisi ½ duduk , tidak menekan ke salah satu sisi
4.
melakukan
chest fisioterapi
5.
menjelaskan
pada keluarga tentang perubahan posisi tiap 2 jam sekali
|
|
|
5
|
Perubahan
persepsi sensorik b.d gangguan transmisi sekunder terhadap trauma neurologis
|
Tujuan
:
Mempertahankan
tingkat kesadaran dan fungsi perseptual
|
1.
Lihat
keadaan patologis kondisi individualisme
2.
Evaluasi
adanya gangguan penglihatan , penurunan lapang padang, perubahan ketajaman
persepsi damn adanya pandangan ganda
3.
Dekati
pasien dari daerah yang peglihatan yang normal
4.
Berikan
penerangan yang cukup
5.
Kaji
kesadaran sensorik dalam membedakan panas dan dingin,tajam dan tmpul, otot
dan perendian
6.
Observasi
respon priaku klien sepertirasa
bermusuhan , menangis . afek yang tidak sesuai, agitasi, halusinasi,
7.
Hilangkan
kebisingan dan stimulus yang berlebihan sesuai dengan kebutuhan
8.
Lakukan
komunikasi terapeutik
9.
Lakukan
validasi terhadap persepsi klien dan orientasikan kembali secara teratur pada
lingkungan dan staf dan tindakan yang dilakukan.
|
1.
Kesadaran
dan tife yang terkena akan memebantu dalam pengkajian dan dan mengantisifafsi
defisit sefisifik perawatan.
2.
Munculnya
gangguan penglihatan dapat berdampak negatif terhadap kemampuan pasien untuk
menerima lingkungan dan mempelajari kembali
keterampilan motorik dan meningkatkan resikop terjadiny a cedera.
3.
Pemberian
perkenalan orangatau benda dapat membantu masalah persepsi, mencegah pasien
terkejut , penutupan mata mungkin dapat
menurunkan kebingungan terhadap adanya penglihatan ganda.
4.
Penurunan
ksadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan kinetik berpengaruh buruk
terhadap keseimbangan dan posisi tubuh dan kesesuaian gerakkan yang
mengganggu ambulasi meningkatkan resiko terjadinya trauma.
5.
Respon
prilaku individu dapat bervariasi tapi umumnya dapat terlihat seperti emosi
labil , ambangfrutasi rendah, apatis dan mungkin juga muncul perilaku
impulsif mempengaruhi perawatan
6.
Menurunakan
ansietas dan respon emosi yang berlebihan , kebingungan yang berhubungan
dengan sensorik berlebihan
7.
Pasien
mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian dan dan masalah
pemahaman dalam upaya mebantu pasien dalam berkomunikasi
8.
Membantu
pasien untuk mengidentifikasikan ketidak konsistennya dari persepsi dan
integitas stimulus dan mungkin menurunkan
distorsi persepsi pada realitas.
|
1.
Lihat
keadaan patologis kondisi individualisme
2.
Evaluasi
adanya gangguan penglihatan , penurunan lapang padang, perubahan ketajaman
persepsi damn adanya pandangan ganda
3.
Dekati
pasien dari daerah yang peglihatan yang normal
4.
Berikan
penerangan yang cukup
5.
Kaji
kesadaran sensorik dalam membedakan panas dan dingin,tajam dan tmpul, otot
dan perendian
6.
Observasi
respon priaku klien sepertirasa
bermusuhan , menangis . afek yang tidak sesuai, agitasi, halusinasi,
7.
Hilangkan
kebisingan dan stimulus yang berlebihan sesuai dengan kebutuhan
8.
Lakukan
komunikasi terapeutik
9.
Lakukan
validasi terhadap persepsi klien dan orientasikan kembali secara teratur pada
lingkungan dan staf dan tindakan yang dilakukan.
|
|
|
TANGGAL
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
CATATAN
PERKEMBANGAN
|
|
Selasa, 13 aguatus 2002
Jam 08.30 wib
Resiko peningkatan TIK mendadak
b.d meningkatnya volume intrakranial.
13 agustus 2002
Selasa, jam 09.00 wib
Resiko bersihan jalan napas tidak
efektif b.d menurunnya reflek batuk
13 agustus 2002
Selasa, jam 09.00 wib
Cemas sehubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang penyakit dan perkembangannya.
13 agustus 2002
Kerusakan
mobilitas fisik b.d kelumpuhan anggota gerak
|
Data subyektif :
Klien mengeluh pusing
Data Obyektif :
T : 160/100 mm Hg, N : 100 x/mnt.
CT scan : ICH periventrikel lateral,
IVH dan brain atropi sedang A : tujuan belum teratasi
P : teruskan rencana
I :
Data
Subyektif
§ -.
Data Obyektif
§
Klien gelisah agak
berkurang, tampak adanya sekret pada daerah leher yang sulit dikeluarkan
§
Klien tampak sering
batuk
mengeluarkan sekretnya
§
RR : 28 x/mnt
§
Nadi 80 x/mnt
§
Suhu : 37,8 OC
§
Tensi : 160/90 mmHg
§
Px dapat terapi
dengan
nebulizer 4 x/hari
§
Adanya suara
akumulasi sekret
§
Terdapat produk
mukus yang berlebihan pada kanul trakeostomi
§ Ronchi
: terdapat diseluruh lapangan paru
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana diteruskan
Data Subyektif :
Dengan bahasa non verbal Klien
sering bertanya tenang penyakitnya dengan cara menulis dikertas
Data obyektif :
§
Klien tampak serius
bertanya
§
Dan mennkuk-nunjuk
daerah yang tidak bisa digerakkan
§
Ekpresi wajah
cemas, tampak tidak tenang Nadi 100
X/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana diteruskan
Data Subjektif :
Klien tampak menunjukkan daerah
ekstrimitas kirinya yang lumpuh
Data Objektif :
Terdapat kelumpuhan pada ektremitas
sebelah kiri, tampak lemah ADL dibantu kekuatan otot…1.. , drop foot keadaan lebih baik dari
sebelumnya
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana diteruskan
|
|
Rabu, 14 aguatus 2002
Jam 08.30 wib
Resiko peningkatan TIK mendadak
b.d meningkatnya volume intrakranial.
14 agustus 2002
Selasa, jam 09.00 wib
Resiko bersihan jalan napas tidak
efektif b.d menurunnya reflek batuk
14 agustus 2002
Selasa, jam 09.00 wib
Cemas sehubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang penyakit dan perkembangannya.
14 agustus 2002
Kerusakan
mobilitas fisik b.d kelumpuhan anggota gerak
|
Data subyektif :
Klien mengeluh pusing kadang-kadang
Data Obyektif :
T : 150/90 mm Hg, N : 96 x/mnt.
CT scan : ICH periventrikel lateral,
IVH dan brain atropi sedang A : tujuan belum teratasi
P : teruskan rencana
I :
Data
Subyektif
§ -.
Data Obyektif
§
Klien tampak tidak
gelisah, lebih tenang tampak adanya sekret pada daerah leher yang sulit
dikeluarkan
§
Klien tampak sering
batuk
mengeluarkan sekretnya
§
RR : 24 x/mnt
§
Nadi 80 x/mnt
§
Suhu : 37 OC
§
Tensi : 150/90 mmHg
§
Px dapat terapi
dengan
nebulizer 4 x/hari
§
Adanya suara
akumulasi sekret
§
Terdapat produk
mukus yang berlebihan pada kanul trakeostommi
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana diteruskan
Data Subyektif :
Dengan bahasa non verbal Klien sering
bertanya tenang penyakitnya dengan cara menulis dikertas
Data obyektif :
§
Klien tampak serius
bertanya
§
Dan mennkuk-nunjuk
daerah yang tidak bisa digerakkan
§
Ekpresi wajah
cemas, Nadi 100 X/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana diteruskan
Data Subjektif :
Klien tampak menunjukkan daerah
ekstrimitas kirinya yang lumpuh
Data Objektif :
Terdapat kelumpuhan pada ektremitas
sebelah kiri, tampak lemah ADL dibantu kekuatan otot…2. , drop foot keadaan lebih baik dari
sebelumnya
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana diteruskan
|
|
Kamis, 14 aguatus 2002
Jam 08.30 wib
Selasa, 13 aguatus 2002
Jam 08.30 wib
Resiko peningkatan TIK mendadak
b.d meningkatnya volume intrakranial.
13 agustus 2002
Selasa, jam 09.00 wib
Resiko bersihan jalan napas tidak
efektif b.d menurunnya reflek batuk
13 agustus 2002
Selasa, jam 09.00 wib
Cemas sehubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang penyakit dan perkembangannya.
13 agustus 2002
Kerusakan
mobilitas fisik b.d kelumpuhan anggota gerak
.
13 agustus 2002
jam 14,00 wib
Perubahan persepsi sensorik b.d
gangguan transmisi sekunder terhadap trauma neurologis
|
Data subyektif :
Pusing tidak ada dikeluhkan
Data Obyektif :
T : 160/100 mm Hg, N : 100 x/mnt.
CT
scan : ICH periventrikel lateral, IVH dan brain atropi sedang
A : tujuan belum teratasi
P : teruskan rencana
I :
Data
Subyektif
§ -.
Data Obyektif
§
Klien tampak
tenang, tampak adanya sekret pada daerah leher yang sulit dikeluarkan
§
Klien tampak sering
batuk
mengeluarkan sekretnya
§
RR : 28 x/mnt
§
Nadi 80 x/mnt
§
Suhu : 37,8 OC
§
Tensi : 160/90 mmHg
§
Px dapat terapi
dengan
nebulizer 4 x/hari
§
Adanya suara
akumulasi sekret
§
Terdapat produk
mukus yang berlebihan pada kanul trakeostomi
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana diteruskan
Data Subyektif :
Dengan bahasa non verbal Klien
sering bertanya tenang penyakitnya dengan cara menulis dikertas
Data obyektif :
§
Klien tampak serius
bertanya
§
Dan menjuk-nunjuk
daerah yang tidak bisa digerakkan
§
Ekpresi wajah
cemas, Nadi 100 X/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana diteruskan
Data Subjektif :
Klien tampak menunjukkan daerah
ekstrimitas kirinya yang lumpuh
Data Objektif :
Terdapat kelumpuhan pada ektremitas
sebelah kiri, tampak lemah ADL dibantu kekuatan otot…2.. , drop foot keadaan lebih baik dari
sebelumnya
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana diteruskan
Subjektif :
Klien mengeluh nyeri kepala dengan
bahasa non verbal dengan menunjuk-nunjukkan kepalanya.
Objekktif :
Terdapat penurunan rangsang raba,rasa,
kecap
Bicara ngelantur Tampak marah jika
kelelahan
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana diteruskan
|
DAFTAR PUSTAKA
Ali, Wendra, 1999, Petunjuk Praktis Rehabilitasi
Penderita Stroke, Bagian Neurologi
FKUI /RSCM,UCB Pharma Indonesia, Jakarta.
Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan,
Edisi 8, EGC, Jakarta.
Depkes RI, 1996, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan
Gangguan Sistem Persarafan, Diknakes, Jakarta.
Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana
Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.
Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah,
Volume 3, EGC, Jakarta.
Harsono, 1996, Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi 1,
Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.
Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah
Mada University Press, Yogyakarta.
Hudak C.M.,Gallo B.M.,1996, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik,
Edisi VI, Volume II, EGC, Jakarta.
Ignatavicius D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A
Nursing Process Approach, An HBJ International Edition, W.B. Saunders
Company, Philadelphia.
Ignatavicius D.D., Workman M.L., Mishler M.A., 1995, Medical Surgical
Nursing, A Nursing Process Approach,
2nd edition, W.B. Saunders
Company, Philadelphia.
Islam, Mohammad Saiful, 1998, Stroke : Diagnosis Dan Penatalaksanaannya,
Lab/SMF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.
Juwono, T., 1996, Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam
Praktek, EGC, Jakarta.
Lismidar, 1990, Proses Keperawatan, Universitas
Indonesia, Jakarta.
Mardjono M., Sidharta P., 1981, Neurologi Klinis Dasar, PT Dian
Rakyat, Jakarta.
Price S.A., Wilson L.M., 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit, Edisi 4, Buku II, EGC, Jakarta.
Rochani, Siti, 2000, Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan
Perawat Bedah Saraf Indonesia, Surabaya.
Satyanegara, 1998, Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga,
Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.
Susilo, Hendro, 2000, Simposium
Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan
Stroke, Suatu Pendekatan Baru Millenium III, Bangkalan.
Widjaja, Linardi, 1993, Patofisiologi dan Penatalaksanaan Stroke,
Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.
Penulis,
Subhan
010030170 B
Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.
ConversionConversion EmoticonEmoticon