Info Kesehatan

healhty

Selasa, 08 Mei 2012

ASKEP GE


PROSES KEPERAWATAN PADA KLIEN
GASTROENTERITIS

PENGKAJIAN
1.       Identitas klien
Nama                      : Tn. Dul Awi
Usia                        : 56 tahun
Jenis kelamin          : Laki-laki
Alamat                    : Komp Malang.
Status perkawinan  : Kawin
Agama                    : islam
Pendidikan              : SD tidak tamat
Pekerjaan                : Supir
Suku/bangsa           : sumbawa/Indonesia        
Dx Medis                : S. Disentri SS amuba + purpura pedis forovasis.
Tgl MRS                 : 14 Agustus 2002
Tgl Pengkajian        : 21 agustus 2002

Keluhan utama :
Klien mengeluh BAB lebih dari 6 kali

2.       Riwayat Keperawatan
2.1    Riwayat penyakit sebelumnya
Klien sebelumnya tidak pernahsakit sampai dirawat di rumah sakit dan hanya baru-baru ini saja klien dirawat dirumah sakit dan sebelumnya klien hanya kalau sakit hanya memeriksakan dirinya kedokter puskesmas

2.2    Riwayat penyakit sekarang
Pada jum’at tanggal 14 Agustus 2001 klien masuk RSUD Dr soetomo  melalui IRD, Klien datang ke rumah sakit dengan diantar keluarga setelah sebelumnya mengalami mencret  dengan jumlah feses + ½ gelas tiap kali mencret dan frekuensi 5– 6 ali tiap hari. Feses  disertai lendir/darah. Demam terjadi sejak 3 hari sebelum demam dan naik turun. Klien sudah dibawa ke Dokter puskesmas  tapi tkdak sembuh.

2.3    Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada  yang menderita seperti dialami klien seperti ini, riwayat hipertensi dalam keluarga tidak diketahui secara jelas karena orang tua klien meninggal pada usia yang sangat tua > 100 tahun, riwayat kencing manis (+), menurut.
Genogram tidak terkaji karena klien menderita afasia.









 






      Keterangan :
                                                  
                                                   : Laki-laki
                                                   : Perempuan
                                                   : Tinggal serumah
                                                                  : klien yang sakit
                                                    : meninggal



3.       Observasi dan pemeriksaan fisik
3.1. Keadaan umum klien :  klien tampak lemah, gelisah, cenderung untuk   tidur. GCS : 456
3.2. Tanda-tanda vital :
-    suhu : 37,8  C per axilla
-    Nadi  : 96 x/mnt teratur, kuat
-    Tensi : 130/90x/mnt dilengan kiri, posisi tidur
-    RR     : 24 x/mnt teratur
-    GCS : 456

             3.3. Body of sistem
a.       Pernafasan (B1 : Breathing )
Hidung : kebersihan cukup, , tidak ada polip
Dada : bentuk simetris kanan kiri, tidak ada retraksi otot bantu pernafasan, terdapat ronchi di seluruh lapangan paru, batuk produktif,  irama pernafasan teratur, nafas dangkal.
Inspeksi : pada inspirasi dan ekspirasi tampak normal Pernafasan agak terganggu karena terpasangnya trakeotomi, Frekuensi 24 x/menit, Irama teratur, gerakan cuping hidung (-), terdengar suara nafas tambahan ronkhi, whizziing (-) bentuk dada simetris, batuk-batuk kadang-kadang klien tidur dengan posisi terlentang atau tidur dengan bantal ditinggikan lebih banyak.
Palpasi : pergerakkan asimetris kiri dan kanan, fremitus raba sama pada kiri dan kanan dinding dada ,
Perkusi : adanya suara sonor pada kedua paru, suara redup pada batas paru dan hepar,
Auskultasi terdengar adanya suara vesikuler dikedua lapisan paru, suara ronkhi (-) dan whizing tidak ada.

                 b.  Cardiovascular (B2 : Bleeding )
Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan  kiri, denyut jantung pada ictus cordis 1 cm lateral medial (5). Pulsasi jantung tampak
Palpasi frekuensi Nadi /HR : 96 X/menit lemah dan teratur, tekanan darah 130/90 mmHg, Suhu 37’5 0C, perfusi dingin, berkeringat adanya peningkatan
Perkusi terdengar suara pekak.
Auskultasi Cor S1 S2 tunggal,S3 S4 tidak ada. irama reguler, ekstra
sistole/murmur tidak ada.bendungan vena jugularis (-), tidak ada oedem.

c.        Persyarafan (B3 : Brain )
Kesadaran compos mentis, GCS : 4,5,6 kuantitatif.
Kepala : bentuk oval, wajah tampak miring ke sisi kanan,
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, gerakan bola mata mampu mengikuti perintah, visus tidak terkaji karena klien biasa menggunakan alat bantu kaca mata.
Pendengaran : fungsi agak menurun.
Mulut : terdapat kesulitan menelan, mulut kebersihan kurang, terdapat penumpukan ludah dan lendir, bibir tampak kering, terdapat afasia.
Leher : tampak pada daerah leher tidak terdapat pembesaran pada leher, tidak tampak pembesaran vena jugularis, tidak terdapat kaku kuduk.
Persepsi sensoris ( pengecapan tidak terkaji karena, perabaan dingin panas tidak ada kelainan pada ekstremitas kanan ).


d.       Perkemihan – Eliminasi urine ( B4 : bladder )
Inspeksi :Jumlah urine 200 ml/ 8 jam, warna urine kuning.gangguan perkemihan tidak ada. Pemeriksaan genetalia eksternal tidak ada infeksi, jamur, ulkus, lesi dan keganasan
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar inguinalis, nyeri tekan.tidak ada,
Perkusi ; tidak ada nyeri pada perkusi daerah ginjal

e.       Pencernaan – eliminasi alvi ( B5 : Bowel )
Inspeksi : mulut dan tenggorokan tampak kering, Abdomen normal tidak ada kelainan, keluhan nyeri, gangguan pencernaan ada, ,  kembung kadang-kadang, terdapat  diare, klien buang air besar 10 X/hari.
palpasi : hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, anoreksia (+),tidak ada nyeri tekan
perkusi : suara tympani (+) pada abdomen, kembung ada suara pekak pada daerah hepar,
auskultasi : Peristaltik lebih cepat
konsumsi makan hanya setengah porsi, makan 3x/hari, jenis nasi, sayur, lauk, kebiasaan makan pagi, siang, malam.
Abdomen : tidak terdapat acites, turgor menurun, peristaltik usus normal, bising usus positif, tidak ada scibala.
Rectum : Rectal to see negatif.   

f.         Tulang – otot – integumen ( B6 : bone )
Kemampuan pergerakan sendi : klien mengeluh kesakitan pada kaki kiri saat dilatih gerak pasif. Kaki kiri droop foot, terdapat kelemahan otot pada ektremitas atas dan bawah sebelah kiri.kekuatan otot..
Kulit : Warna kulit kuning langsat, tidak terdapat luka dekubitus. Turgor menurun, akral kulit hangat.

Pola aktivitas sehari-hari

(1)       Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehatan
Saat sehat : klien tidak mempunyai kebiasaan merokok , klien juga tidak pernah mempunyai riwayat peminum alkohol tetapi klien termasuk seorang pekerja keras klien mempunyai kesibukan yang tinggi sebagai seorang supir untuk olah raga sangat jarang dilakukan
Pada saat sakit : klien tidak pernah tidak bisa melakukan seperti yang dilakukannya sebelumnya baik beraktivitas seperti biasanya akibat diare yang dialaminya

(2)       Pola Nutrisi dan Metabolisme
Saat sehat : klien mekan teratur 3 x sehari, klien minum perhari sebanyak 1,5 liter air dan terbiasa minum susu, tidak ada kesulitan menelan, klien tidak pernah diet khusus , BB 45 kg postur tubuh kurus ddengan tinggi badan 167 cm
Saat sakit : klien intake masukan makanannya cukup baik teratur
(3)       Pola Eliminasi
Saat sehat : klien BAB dengan jumlah feses normal, warna feses kuning dan berbau khas, pasien BAK dengan Jumlah urine 400 ml / 8 jam, warna urine kuning muda dengan kejernihan : Jenih. Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan. Klien buang air besar 1 X/hari.
Saat sakit : klien BAB sangat sering dengan konsistensi cair dengan jumlah sedikit-sedikit berbau kadang-kadang disertai lendir, selama masuk klien sering kali BAB. BAB pola sangat sering dan ketergantungan dan kekterbatasan tidak mampu BAB/BAK sendiri dan ketergantungan dibantu.

(4)       Pola tidur.dan Istirahat
Saat sehat : Klien mempunyai kebiasaan sehari-hari klien lebih banyak istirahat selama 6 jam mulai jam 21.00 – 07.00  pagi, klien mengatakan kalau sudah bangun sulit untuk bisa tidur lagi dan biasanya sering bangun terlalu awal. Pasien terbiasa tidur dengan suasana tenang.
Saat sakit : klien tampak gelisah pada awal masuk klien tidak dapat tidur sama sekali aktivitas ditempak tidur


(5)       Pola Aktivitas dan latihan
Saat sehat : Untuk aktivitas sehari-hari klien mengatakan lebih banyak dilakukan ditempat kerjanya sebagai seorang supir dan kalau tidak berkerja dirumahnya dan pada  waktu untuk membaca koran atau majalah
Saat sakit :  Untuk aktivitas dan latihan klien dibantu karena ganguan alat gerak ekstrimitas atas dan bawah bagian kiri kecendrungan lebih kepada latihan gerak terbatas/pasif dibantu mengerakkan tangan dan kakinya sebatasnya ditempat tidur
Aktivitas di RS lebih banyak istirahat di Tempat Tidur dan aktivitas terbatas di Tempat Tidur.

(6)       Pola Hubungan dan Peran
Saat sehat dan sakit : Hubungan klien dengan orang lain dan keluarga baik, sebagai kepala keluarga klien termasuk orang yang kooperatif dengan sesamanya, selama sakit klien tidak bisa menjalankan peran sepertinya biasanya.

(7)       Pola Sensori dan Kognitif
Saat sehat Klien mampu melihat dan mendengar serta meraba dengan baik, klien tidak mengalami disorientasi.reflek (+)
Saat sakit : proses melihat, mendengar, mencium dan meraba cukup baik, berfikir lancar, isi pikiran dapat dimengerti namun daya ingatnya sedang,klien mengerti  akan pertayaan yang diberikan

(8)       Pola Persepsi Dan Konsep Diri
Saat sehat : selama sehat klien biasanya  sering ditegur melakukan kebiasaan jelek seperti berkerja terlalu keras oleh istrinya. Klien mengatakan juga sangat senang ngobrol dan berkumpul dengan keluarga maupun teman-temannya
Saat sakit : selama perawatan, menyebabkan klien tampak mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem).akibat ketergantungan Selain itu klien mengalami cemas karena Kurangnya keadaan  penyakitnya terutama buang air beasar yang sangat sering dan tujuan tindakan yang diprogramkan. Tampak tidak ada kontak mata yang jarang dilakukan.

(9)       Pola Seksual dan Reproduksi
Pasien sudah menikah dengan satu orang istri dan klien mempunyai 7 (tiga) orang anak, 1 orang laki-laki dan 2 orang perempuan dan selama sakit klien tidak dapat memenuhi kebutuhan seksualnya bersama istrinya

(10)    Pola mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping
Objektif :
Tampak klien bersemangat mengatakan keluhan yang dalam dan mengangguk-aguk pada saat dijelaskan.tentang penyakitnya
                                                                                                                      
(11)    Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta penyakit paru ini tidak menghambat klien dalam melaksanakan ibadah walaupun tetap merubah  pola ibadah yang biasanya klien lakukan seperti biasanya.
Personal Higiene
Kebiasaan di rumah klien mandi 2 X/hari, gosok gigi 3 X/hari, dan cuci rambut 1 X/minggu.

Ketergantungan
Karena penyakit yang dideritanya sehingga klien mempunyai ketergantungan terhadap orang lain terutama keluarganya

Aspek Psikologis
Klien terkesan cemas akan penyakitnya, merasa terasing dan sedikit stress tampak pada saat klien sering bertanya dalam bentuk tulisan, dan menunjuk-nunjuk daerah luka bekass Post trepanasi

Aspek Sosial/Interaksi
Hubungan dengan keluarga, teman kerja maupun masyarakat di sekitar tempat tinggalnya biasa sangat baik dan akrab.

Aspek Spiritual
Klien dan keluarganya sejak kecil memeluk agama Islam, ajaran agama dijalankan setiap saat. Klien sangat aktif menjalankan Sholat dan aktif mengikuti kegiatan agama yang diselenggarakan oleh mesjid di sekitar rumah tempat tinggalnya maupun oleh masyarakat setempat.
Saat ini klien tidak merasa terganggu pemenuhan kebutuhan spiritualnya

                PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 15 agustus 2002
Darah lengkap
Hasil
Nilai normal
Haemoglobin
12,3
L: 13,5–18,00 P : 13,5-16,0 g/dl
Leukosit
19,8 x 10 3
4000-11.000 /cmm
Tregliserida

< 200 mg/dl
HDL

L : 30 – 70 mg/dl
P : 35 – 85 mg/dl
LDL Cholesterol

< 130 mg/dl
Trombosit
442
150.000-450.000 cmm
PCV
0,38

LED
45 mm/jam
L < 15
P < 20
PPT

Selisih 2 detik dan control
A.P.P.T/K.P.P.T

Selisih 7 detik dan control
SGOT (AST)
42
L :< 37 P : < 31 U/L (opt 370C)
SGPT (AST)
25
L : <40 P : 31 U/L (opt 370C)
Urea nitrogen (BUN)
5
5 – 23 mg/dl
Creatinin
0,82
L : 0,9-1,3 P : 0,6-1,1 mg /dl
Gula darah sewaktu/acak
222

Kalium
27

Natrium
134

Cl



Tanggal 19 agustus 2002
Darah lengkap
Hasil
Nilai normal
LED
102 mm/jam
L < 15
P < 20
Gula darah sewaktu/acak
140
70 -110
Kalium
3,3

Natrium
137

Cl



Tanggal 20 agustus 2002
Analisis Chem
Hasil
Nilai normal
SG
1,005

PH
7,0

Leu
-

Nit
-

Prot
-

Glu
Normal

Ket
-

Ubg
Normal

Bil
-

Ery
-

SGOT (AST)
25
L :< 37 P : < 31 U/L (opt 370C)
SGPT (AST)
12
L : <40 P : 31 U/L (opt 370C)
Albumin
2,3
3,2-4,5
Globulin
3,1

Protein total
5,4
6,3-6,8
Warna
Kuning muda, jernih



g.       Terapi
IVFD NACL 20 tts/mnt/24 jam
Cefotaxime 3 x 1 gram IV
Diet H 2000 Kal
Actrapid Manienten 3 x 4 U SC
Metronidazole 3 x 500

ANALISA DATA

Data
Etiologi
Masalah
DS : klien mengatakan mencret 5-7 kali sehari, lendir (+) darah (-)
DO :
§   Tanda-tanda vital dalam batas normal
§   Kulit pucat, Mulut kering
§   Tanda-tanda dehidrasi (+), turgor kulit tidak elastis, membran mukosa basah, haluaran urine terkontrol, mata tidak cowong dan.
§   Bising usus  meningkat
§   Konsistensi BAB liat/lembek dan frekuensi > 6 -10  kali dalam sehari
§   Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit BJ urine >1,008-1,010; BUN dalam batas normal.
§   BGA dalam batas tidak normal

Berbagai faktor penyebab

GE
ò
Keluaran cairan & elektrolit >>
ò
Penurunan cairan intravaskular
ò
Penurunan cairan interstitiel
ò
Penuruanan volume cairan tubuh
Cairan dan Elektrolit
DS :klien mengatakan mencret 5-7 kali sehari, lendir (-) darah (-)
klien mengatakan nafsu turun, hari ini tidak makan
DO :
- Kulit pucat
- BB 13,3 kg (BB sebelumnya tidak diketahui)
- Bising usus  meningkat
GE
ò
Diare
ò
Intake zat nutrisi <<

Pemecahan cadangan zat makanan tubuh
ò
Kelemahan
ò
Penurunan BB
Nutrisi
DS : Klien mengatakan keadaan sangat tidak nyaman
DO :
A         Melaporkan adanya kram abdomen.
A         Tampak klien memegang perutnya

GE
ò
Diare
ò
respon radang
ò
nyeri
ò
rasa tidak nyaman
Gangguan rasa nyaman
DS : Klien mengatakan daerah anus agak terasa nyeri
DO :
Integritas kulit daerah pantat dan anus agak merah
Iritasi tampak terjadi
Kulit tampak hiperemia,atau iscemia
Kebersihan peranal tidak terjaga dan tidak bersih

GE
ò
Pengeluaran Elektrolit ä
ò
peningkatan iritasi akibat keasaman elektrolit
ò
Resiko Injuri
Risiko injuri kulit (area perianal)

Diagnosa Keperawatan
  1. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder terhadap diare./GE
  2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan diare
  3. Perubahan kenyamanan berhubungan dengan kram abdomen, diare dan muntah sekunder akibat dilatasi vaskuler dan hiperperistaltik.
  4. Risiko injuri kulit (area perianal) berhubungan dengan peningkatan frekuensi diare


ASUHAN KEPERAWATAN

NO.
DX PERAWATAN
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL
IMPLEMEMTASI
EVALUASI
1.
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder terhadap diare./GE

Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit dapat dipertahankan secara optimal.
Kriteria :
Tanda-tanda vital dalam batas normal
Tanda-tanda dehidrasi (-), turgor kulit elastis, membran mukosa basah, haluaran urine terkontrol, mata tidak cowong dan ubun-ubun besar tidak cekung.
Konsistensi BAB liat/lembek dan frekuensi 1 kali dalam sehari
Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit BJ urine 1,008-1,010; BUN dalam batas normal.
BGA dalam batas normal


Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan (dehidrasi)











Timbang BB setiap hari


Penatalaksanaan rehidrasi :
Anjurkan klien untuk minum yang banyak (LGG, oralit atau pedyalit 10 cc/kg BB/mencret.



Pemberian cairan parenteral (IV line) sesuai dengan umur dan penyulit (penyakit penyerta).


.
Kokolaborasi :
Pemeriksaan serum elektrolit(Na, K dan Ca serta BUN)
Obat-obatan (antisekresi, antispasmolitik dan antibiotik)





Tingkatkan level aktifitas sesuai dengan status klinik.




R/ Penurunan volume cairan bersirkulasi menyebabkan kekeringan jaringan dan pemekatan urine. Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan segera untuk memperbaiki defisit.
Pantau intake dan out put
R/ Haluaran dapat melebihi masukan, yang sebelumnya tidak mencukupi untuk mengkompensasi kehilangan cairan. Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat haluaran tak adeguat untuk membersihkan sesa metabolisme.

.R/ Penimbangan BB harian yang tepat dapat mendeteksi kehilangan cairan.


R/ Kandungan Na, K dan glukosa dalam LGG, oralit dan pedyalit mengandung elektrolit sebagai ganti cairan yang hilang secara peroral. Bula menyebarkan gelombang udara dan mengurangi distensi.

R/ Klien yang tidak sadar atau tingkat dehidrasi ringan dan sedang yang kurang intakenya atau dehidrasi berat perlu pemeberian cairan cepat melalui IV line sebai pengganti cairan yang telah hilang


R/ Serum elektrolit sebagai koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit. BUN untuk mengetahui faali ginjal (kompensasi).
R/ Antisekresi berfungsi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit untuk keseimbangannya. Antispasmolitik berfungsi untuk proses absrobsi normal. Antibiotik sebagai antibakteri berspektrum luas untuk menghambat endoktoksin.

memantau tanda dan gejala kekurangan cairan (dehidrasi)
dengan :
menilai kesadaran & GCS klien
menanyakan berapakali klien BAB/BAK
bagaimana inake makanan klien setiap hari









Timbang BB setiap hari
Untuk kegiatan ini tidak dapat dilakukan karena ketidakmampuan klien beraktivitas

Penatalaksanaan rehidrasi :
menganjurkan klien untuk minum yang banyak (LGG, oralit atau pedyalit 10 cc/kg BB/mencret.
Memantau cairan yang yang klien minum maupun memberikan minum pada klien



Pemberian cairan parenteral (IV line) sesuai dengan umur dan penyulit (penyakit penyerta).
Memasang infus RL /Nacl 20tts /mnt

.
Koberkolaborasi :
Pemeriksaan serum elektrolit(Na, K dan Ca serta BUN)
Memberikan Obat-obatan (antisekresi, antispasmolitik dan antibiotik) seperti :
Metronidaxole,
Cefotaxime 1 gram 3 x mnt




2.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan diare


Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi setelah 3 hari perawatan
Kriteria :
Nafsu makan baik
Makanan yang diberikan habis dimakan
BB ideal sesuai dengan umur dan kondisi tubuh
Hasil pemeriksaan laborat  protein dalam batas normal (3-5 mg/dalam)
.

Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan yang berserat tinggi, berlemak dan air panas atau dingin)
Timbang BB setiap hari




Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan dan bantu sesuai dengan kebutuhan.
Diskusikan dan jelaskan tentang pentingnya makanan yang sesuai dengan kesehatan dan peningkatan daya tahan tubuh.
.
Kolaborasi :
Dietetik
Umur > 1 tahun dengan BB > 7 kg diberi makan susu/cair dan padat

Rehidrasi parenteral (IV line)

R/ Makanan ini dapat merangsang atau mengiritasi saluran usus.


R/ Perubahan berat badan yang menurun menggambarkan peningkatan kebutuhan kalori, protein dan vitamin.
R/ Nafsu makan dapat dirangsang pada situasi releks dan menyenangkan.


R/ Makanan sebagai bahan yang dibutuhkan tubuh untuk proses metabolisme dan katabolisme serta peningkatan daya tahan tubuh terutama dalam keadaan sakit. Penjelasan yang diterima dapat membuka jalan pikiran untuk mencoba dan melaksanakan apa yang diketahuinya


R/ Makanan cukup gizi dan disesuaikan dengan kondisi kesehatan.



R/ Klien yang tidak sadar atau tingkat dehidrasi ringan dan sedang yang kurang intakenya atau dehidrasi berat perlu pemeberian cairan cepat melalui IV line sebagai pengganti cairan yang telah hilang.
Mengkaji tanda – tanda dan ekspresi verbal dari kecemasan



Menyiapkan lingkungan yang mendiskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan yang berserat tinggi, berlemak dan air panas atau dingin) :
Menjelaskan kepada klien tentang peyakitnya dan pantangan yang harus dihindarinya


menciptakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan dan bantu sesuai dengan kebutuhan. :
membantu klien makan dengan cara memenuhi segala kebutuhan klien

mendiiskusikan dan menjelaskan tentang pentingnya makanan yang sesuai dengan kesehatan dan peningkatan daya tahan tubuh.
.
Kolaborasi :
Diabetik
Memberikan obat actrapid 8 u/ml 3 x sehari
Rehidrasi parenteral (IV line)
Menganti cairan parenteral yang habis dan memasangnya kembali

3.
Perubahan kenyamanan berhubungan dengan kram abdomen, diare dan muntah sekunder akibat dilatasi vaskuler dan hiperperistaltik.

Tujuan : Klien merasa nyaman.
Kriteria hasil  : Klien akan :
Melaporkan penurunan kram abdomen.
Menyebutkan makanan yang harus dihindari.

Dorong klien untuk berbaring dalam posisi terlentang dnegan bantalan penghangat di atas abdomen.
Singkirkan pemadangan yang tidak menyenangkan dan bau yang tidak sedap dari lingkungan klien.

Dorong masukan jumlah kecil dan sering dari cairan jernih  (misal; teh encer, air jahe, agar-agar, air) 30 sampai 60 ml tiap 1/2 sampai 1 jam.
Instruksikan klien untuk menghindari hal ini :
Cairan yang panas dan dingin.
Maknan yang mengandung lemak dan serat (misal ; susu, buah)
Kafein.

Lindungi area perianal dari iritasi.











R/ Tindakan ini meningkatkan relaksasi otot GI dan mengurangi kram


R/ Pemandangan yang tidak menyenangkan atau bau tak sedap merangsang pusat muntah.


R/ Cairan dalam jumlah yang kecil cairan tidak akan mendesak area gastrik dan dengan demikian tidak memperberat gejala.


R/ cairan yang dingin merangsang kram ; cairan panas menrangsang peristaltik ; Lemak juga meningkatkan peristaltik dan kafein meningkatkan motilitas usus







R/ Sering BAB dengan peningkatan keasaman dapat mengiritasi kulit perianal.

medorong klien untuk berbaring dalam posisi terlentang dnegan bantalan penghangat di atas abdomen.
memberikan bantal air hangat diatas perut klien
menyingkirkan pemadangan yang tidak menyenangkan dan bau yang tidak sedap dari lingkungan klien.
membantu klien dan keluarganya dalam memberikan pemenuhan personal hygiene klien

medorong masukan jumlah kecil dan sering dari cairan jernih  (misal; teh encer, air jahe, agar-agar, air) 30 sampai 60 ml tiap 1/2 sampai 1 jam.
membantu memberikan minuman kepada klien
menInstruksikan klien untuk menghindari hal ini :
Cairan yang panas dan dingin.
Makanan yang mengandung lemak dan serat (misal ; susu, buah)
Kafein.
melindungi area perianal dari iritasi.:
membersihkan setiap kali klien BAB
memberisihkan tempat tidur klien apabila tidak rapi dan tidakkencang


4.
Risiko injuri kulit (area perianal) berhubungan dengan peningkatan frekuensi diare

Tujuan : Injuri kulit tidak terjadi
Kriteria :
Integritas kulit utuh
Iritasi tidak terjadi
Kulittidak hiperemia,atau iscemia
Kebersihan peranal terjaga dan tetap bersih
Keluarga dapat mendemonstrasikan dan melakasnakan perawatan perianal dengan baik dan benar

Diskusikan dan jelaskan pentingnya menjaga kebersihan di tempat tidur .
.

Libatkan dan demonstrasikan cara perawatan perianal bila basah akibat diare atau kencing dengan mengeringkannya dan mengganti pakaian bawah. serta alasnya.
Menganjurkan keluarga untuk mengganti pakaian bawah yang basah.


Lindungi area perianal dari irtasi dengan pemeberian lotion.


Atur posisi klien selang 2-3 jam.

R/ Kebersihan mencegah aktivitas kuman. Informasi yang adeguat melalui metode diskusi dapat memberikan gambaran tentang pentingnya kebersihan dan keadaran partisipasi dalam peningkatan kesehatan
R/ Kooperatif dan partisipati sangat penting untuk peningkatan dan pencegahan untuk mencegah terjadinya disintegrasi kulit yang tidak diharapkan.


R/ Kelembaban dan keasaman faeces merupakan faktor pencetus timbulnya iritasi. Untuk itu pengertian akan mendorong keluarga untuk mengatasi masalah tersebut.
R/ Sering BAB dengan peningkatan keasaman dapat dikurangi dengan menjaga kebersihan dan pemberian lotion dari iritasi.
R/ Posisi yang bergantian berpengaruh pada proses vaskularisasi lancar dan mengurangi penekanan yang lama, sehingga mencegah ischemia dan iritasi.

mediskusikan dan menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan di tempat tidur .
memberihkan tempat tidur klien setiap pagi

melibatkan dan mendemonstrasikan cara perawatan perianal bila basah akibat diare atau kencing dengan mengeringkannya dan mengganti pakaian bawah. serta alasnya.kepada keluarga klien
Menganjurkan keluarga untuk mengganti pakaian bawah yang basah.
membantu klien dalam berpekaian


Lindungi area perianal dari irtasi dengan pemeberian lotion.
mengosok lotion didaerah kulit yang tertekan dan rtanda-tanda iritasi

mengatur dan membantu klien berubah posisi klien selang 2-3 jam



IMPLEMENTASI & EVALUASI
Tanggal 2 Agustus2002
Diagnosa I
Jam
IMPLEMENTASI
RESPON
EVALUASI
11.50

12.00

12.00
- Melakukan pengukuran tanda  
vital
- Mengkaji output dan input cairan hari ini
- Memasang Infus
- Mengambil darah untuk pemeriksaan laboratorium
-Menganjurkan klien untuk banyak minum

-Menganjurkan klien untuk menampung air kencing untuk memantau kebutuhan cairan dan untuk pemeriksaan
-Mengukur tanda vital
TD : -   RR : 28 X/mnt
S : 38,5 Nadi : 120 X/mn
Input : 100 cc
Output : + 850 cc
Infus terpasang
Darah terambil untuk pemeriksaan darah lengkap, elektrolit
kklien mengatakan akan diberi banyak minum, dengan air aqua
kilen mengatakan akan menampung kencing

TD : -   RR : 28 X/mnt
S : 38,5 Nadi : 108 X/mn

Tanggal 17/07/01; 13.00
S :
klien mengatakan akan menampung kencing
kklien mengatakan akan diberi banyak minum
O :
TD : -   RR : 28 X/mnt
S : 38,5 Nadi : 108 X/mn
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan tindakan


Diagnosa II
Jam
IMPLEMENTASI
RESPON
EVALUASI
11.45






12.10




12.15
-Mengkaji lebih dalam kebutuhan nutrisi dan jenis makanan sehari-hari




-Menganjurkan klien untuk memberikan makanan pada anak sedikit tapi sering

-Menjelaskan pantangan makanan yang
klien mengatakan  sudah dua hari tidak mau makan. Kemarin makan satu kali sebanyak ¼ porsi biasanya
klien mengatakan akan meccoba makan lebh banyak, klien menanyakan jenis pantangan makanan
-

Tanggal 21 agustus 2002 13.00
S :
Kklien tampak gelisah
klie mengatakan akan makan anaknya sedikit-sedikit sering, akan klien mengatakan akan banyak minum
O :
klien terlihat lemah dan pucat
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan tindakan






ASUHAN KEPERAWATAN







EVALUASI
4
Resiko bersihan jalan napas tidak efektif b.d menurunnya reflek batuk

Tujuan : tidak terjadi gangguan pada bersihan jalan napasklien dalam waktu 7 x 24 jam
Kriteria: RR teratur, tidak ada stridor, ronchi, whezing, RR: 16 – 20 x / mnt, reflek batuk klien ada.

1.        observasi kecepatan, kedalaman dan suara napas klien
2.        lakukan suction dengan ekstra hati-hati bila terdengar stridor
3.        pertahankan posisi ½ duduk , tidak menekan ke salah satu sisi
4.        lakukan chest fisioterapi
5.        jelaskan pada keluarga tentang perubahan posisi tiap 2 jam sekali

1.        kecepatan pernapasan menunjukkan adanya upaya tubuh untuk memenuhi kebutuhan O2
2.        reflek batuk yang menurun menyebabkan hambatan pengeluaran sekret
3.        ventilasi lebih mudah bila posisi kepala dalam posisi netral, penekanan ke satu titik menyebabkan peningkatan TIK.
4.        claping dan vibrating merangsang cilia bronkus untuk mengeluarkan sekret

1.        mengobservasi kecepatan, kedalaman dan suara napas klien
2.        melakukan suction dengan ekstra hati-hati bila terdengar stridor
3.        mempertahankan posisi ½ duduk , tidak menekan ke salah satu sisi
4.        melakukan chest fisioterapi
5.        menjelaskan pada keluarga tentang perubahan posisi tiap 2 jam sekali


5
Perubahan persepsi sensorik b.d gangguan transmisi sekunder terhadap trauma neurologis

Tujuan :
Mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi perseptual
1.        Lihat keadaan patologis kondisi individualisme
2.        Evaluasi adanya gangguan penglihatan , penurunan lapang padang, perubahan ketajaman persepsi damn adanya pandangan ganda
3.        Dekati pasien dari daerah yang peglihatan yang normal
4.        Berikan penerangan yang cukup
5.        Kaji kesadaran sensorik dalam membedakan panas dan dingin,tajam dan tmpul, otot dan perendian
6.        Observasi respon priaku klien sepertirasa  bermusuhan , menangis . afek yang tidak sesuai, agitasi, halusinasi,
7.        Hilangkan kebisingan dan stimulus yang berlebihan sesuai dengan kebutuhan
8.        Lakukan komunikasi terapeutik
9.        Lakukan validasi terhadap persepsi klien dan orientasikan kembali secara teratur pada lingkungan dan staf dan tindakan yang dilakukan.

1.        Kesadaran dan tife yang terkena akan memebantu dalam pengkajian dan dan mengantisifafsi defisit sefisifik perawatan.
2.        Munculnya gangguan penglihatan dapat berdampak negatif terhadap kemampuan pasien untuk menerima lingkungan dan mempelajari kembali  keterampilan motorik dan meningkatkan resikop terjadiny a cedera.
3.        Pemberian perkenalan orangatau benda dapat membantu masalah persepsi, mencegah pasien terkejut , penutupan mata mungkin dapat  menurunkan kebingungan terhadap adanya penglihatan ganda.
4.        Penurunan ksadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan kinetik berpengaruh buruk terhadap keseimbangan dan posisi tubuh dan kesesuaian gerakkan yang mengganggu ambulasi meningkatkan resiko terjadinya trauma.
5.        Respon prilaku individu dapat bervariasi tapi umumnya dapat terlihat seperti emosi labil , ambangfrutasi rendah, apatis dan mungkin juga muncul perilaku impulsif mempengaruhi perawatan
6.        Menurunakan ansietas dan respon emosi yang berlebihan , kebingungan yang berhubungan dengan sensorik berlebihan
7.        Pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian dan dan masalah pemahaman dalam upaya mebantu pasien dalam berkomunikasi
8.        Membantu pasien untuk mengidentifikasikan ketidak konsistennya dari persepsi dan integitas stimulus dan mungkin menurunkan  distorsi persepsi pada realitas.

1.        Lihat keadaan patologis kondisi individualisme
2.        Evaluasi adanya gangguan penglihatan , penurunan lapang padang, perubahan ketajaman persepsi damn adanya pandangan ganda
3.        Dekati pasien dari daerah yang peglihatan yang normal
4.        Berikan penerangan yang cukup
5.        Kaji kesadaran sensorik dalam membedakan panas dan dingin,tajam dan tmpul, otot dan perendian
6.        Observasi respon priaku klien sepertirasa  bermusuhan , menangis . afek yang tidak sesuai, agitasi, halusinasi,
7.        Hilangkan kebisingan dan stimulus yang berlebihan sesuai dengan kebutuhan
8.        Lakukan komunikasi terapeutik
9.        Lakukan validasi terhadap persepsi klien dan orientasikan kembali secara teratur pada lingkungan dan staf dan tindakan yang dilakukan.



TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN
Selasa, 13 aguatus 2002
Jam 08.30 wib
Resiko peningkatan TIK mendadak b.d  meningkatnya volume intrakranial.





13 agustus 2002
Selasa, jam 09.00 wib
Resiko bersihan jalan napas tidak efektif b.d menurunnya reflek batuk

















13 agustus 2002
Selasa, jam 09.00 wib
Cemas sehubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan perkembangannya.







13 agustus 2002
Kerusakan mobilitas fisik b.d kelumpuhan anggota gerak


Data subyektif :
Klien mengeluh pusing

Data Obyektif :
T : 160/100 mm Hg, N : 100 x/mnt.
CT scan : ICH periventrikel lateral, IVH dan brain atropi sedang A : tujuan belum teratasi
P : teruskan rencana
I :

Data Subyektif
§  -.
Data Obyektif
§                  Klien gelisah agak berkurang, tampak adanya sekret pada daerah leher yang sulit dikeluarkan
§    Klien tampak sering batuk 
     mengeluarkan sekretnya 
§    RR : 28 x/mnt
§    Nadi 80 x/mnt
§    Suhu : 37,8 OC
§    Tensi : 160/90 mmHg
§    Px dapat terapi dengan
     nebulizer  4 x/hari
§    Adanya suara akumulasi sekret
§    Terdapat produk mukus yang berlebihan pada kanul trakeostomi
§    Ronchi : terdapat diseluruh   lapangan paru

A : masalah teratasi sebagian
P : rencana diteruskan



Data Subyektif :
Dengan bahasa non verbal Klien sering bertanya tenang penyakitnya dengan cara menulis dikertas

Data obyektif :
§                  Klien tampak serius bertanya
§                  Dan mennkuk-nunjuk daerah yang tidak bisa digerakkan
§                  Ekpresi wajah cemas, tampak tidak tenang  Nadi 100 X/menit

A : masalah teratasi sebagian
P : rencana diteruskan

Data Subjektif :
Klien tampak menunjukkan daerah ekstrimitas kirinya yang lumpuh
Data Objektif :
Terdapat kelumpuhan pada ektremitas sebelah kiri, tampak lemah ADL dibantu kekuatan otot…1..         , drop foot keadaan lebih baik dari sebelumnya
A : masalah  teratasi sebagian
P : rencana diteruskan

Rabu, 14 aguatus 2002
Jam 08.30 wib
Resiko peningkatan TIK mendadak b.d  meningkatnya volume intrakranial.





14 agustus 2002
Selasa, jam 09.00 wib
Resiko bersihan jalan napas tidak efektif b.d menurunnya reflek batuk














14 agustus 2002
Selasa, jam 09.00 wib
Cemas sehubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan perkembangannya.








14 agustus 2002
Kerusakan mobilitas fisik b.d kelumpuhan anggota gerak


Data subyektif :
Klien mengeluh pusing kadang-kadang

Data Obyektif :
T : 150/90 mm Hg, N : 96 x/mnt.
CT scan : ICH periventrikel lateral, IVH dan brain atropi sedang A : tujuan belum teratasi
P : teruskan rencana
I :

Data Subyektif
§  -.
Data Obyektif
§                  Klien tampak tidak gelisah, lebih tenang tampak adanya sekret pada daerah leher yang sulit dikeluarkan
§    Klien tampak sering batuk 
     mengeluarkan sekretnya 
§    RR : 24 x/mnt
§    Nadi 80 x/mnt
§    Suhu : 37 OC
§    Tensi : 150/90 mmHg
§    Px dapat terapi dengan
     nebulizer  4 x/hari
§    Adanya suara akumulasi sekret
§    Terdapat produk mukus yang berlebihan pada kanul trakeostommi

A : masalah teratasi sebagian
P : rencana diteruskan

Data Subyektif :
Dengan bahasa non verbal Klien sering bertanya tenang penyakitnya dengan cara menulis dikertas

Data obyektif :
§                  Klien tampak serius bertanya
§                  Dan mennkuk-nunjuk daerah yang tidak bisa digerakkan
§                  Ekpresi wajah cemas, Nadi 100 X/menit

A : masalah teratasi sebagian
P : rencana diteruskan

Data Subjektif :
Klien tampak menunjukkan daerah ekstrimitas kirinya yang lumpuh
Data Objektif :
Terdapat kelumpuhan pada ektremitas sebelah kiri, tampak lemah ADL dibantu kekuatan otot…2.         , drop foot keadaan lebih baik dari sebelumnya
A : masalah  teratasi sebagian
P : rencana diteruskan

Kamis, 14 aguatus 2002
Jam 08.30 wib
Selasa, 13 aguatus 2002
Jam 08.30 wib
Resiko peningkatan TIK mendadak b.d  meningkatnya volume intrakranial.



13 agustus 2002
Selasa, jam 09.00 wib
Resiko bersihan jalan napas tidak efektif b.d menurunnya reflek batuk
















13 agustus 2002
Selasa, jam 09.00 wib
Cemas sehubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan perkembangannya.







13 agustus 2002
Kerusakan mobilitas fisik b.d kelumpuhan anggota gerak

.




13 agustus 2002
jam 14,00 wib
Perubahan persepsi sensorik b.d gangguan transmisi sekunder terhadap trauma neurologis

Data subyektif :
Pusing tidak ada dikeluhkan

Data Obyektif :
T : 160/100 mm Hg, N : 100 x/mnt.
CT scan : ICH periventrikel lateral, IVH dan brain atropi sedang
A : tujuan belum teratasi
P : teruskan rencana
I :

Data Subyektif
§  -.
Data Obyektif
§                  Klien tampak tenang, tampak adanya sekret pada daerah leher yang sulit dikeluarkan
§    Klien tampak sering batuk 
     mengeluarkan sekretnya 
§    RR : 28 x/mnt
§    Nadi 80 x/mnt
§    Suhu : 37,8 OC
§    Tensi : 160/90 mmHg
§    Px dapat terapi dengan
     nebulizer  4 x/hari
§    Adanya suara akumulasi sekret
§    Terdapat produk mukus yang berlebihan pada kanul trakeostomi
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana diteruskan




Data Subyektif :
Dengan bahasa non verbal Klien sering bertanya tenang penyakitnya dengan cara menulis dikertas

Data obyektif :
§                  Klien tampak serius bertanya
§                  Dan menjuk-nunjuk daerah yang tidak bisa digerakkan
§                  Ekpresi wajah cemas, Nadi 100 X/menit

A : masalah teratasi sebagian
P : rencana diteruskan

Data Subjektif :
Klien tampak menunjukkan daerah ekstrimitas kirinya yang lumpuh
Data Objektif :
Terdapat kelumpuhan pada ektremitas sebelah kiri, tampak lemah ADL dibantu kekuatan otot…2..         , drop foot keadaan lebih baik dari sebelumnya
A : masalah  teratasi sebagian
P : rencana diteruskan

Subjektif :
Klien mengeluh nyeri kepala dengan bahasa non verbal dengan menunjuk-nunjukkan kepalanya.

Objekktif :
Terdapat penurunan rangsang raba,rasa, kecap
Bicara ngelantur Tampak marah jika kelelahan
A : masalah  teratasi sebagian
P : rencana diteruskan


DAFTAR PUSTAKA


Ali, Wendra, 1999, Petunjuk Praktis Rehabilitasi Penderita Stroke, Bagian Neurologi  FKUI /RSCM,UCB Pharma Indonesia, Jakarta.

Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta.

Depkes RI, 1996, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan, Diknakes, Jakarta.

Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.

Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3, EGC, Jakarta.

Harsono, 1996, Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi 1, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

Hudak C.M.,Gallo B.M.,1996, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI, Volume II, EGC, Jakarta.

Ignatavicius D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, An HBJ International Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.

Ignatavicius D.D., Workman M.L., Mishler M.A., 1995, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, 2nd  edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.

Islam, Mohammad Saiful, 1998, Stroke : Diagnosis Dan Penatalaksanaannya, Lab/SMF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

Juwono, T., 1996, Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek, EGC, Jakarta.

Lismidar, 1990, Proses Keperawatan, Universitas Indonesia, Jakarta.

Mardjono M., Sidharta P., 1981, Neurologi Klinis Dasar, PT Dian Rakyat, Jakarta.

Price S.A., Wilson L.M., 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 4, Buku II, EGC, Jakarta.

Rochani, Siti, 2000, Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Saraf Indonesia, Surabaya.

Satyanegara, 1998, Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga, Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.

Susilo, Hendro, 2000, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu Pendekatan Baru Millenium III, Bangkalan.

Widjaja, Linardi, 1993, Patofisiologi dan Penatalaksanaan Stroke, Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.


Penulis,
Subhan
010030170 B

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar