Laporan Kasus
ASUHAN
KEPERAWATAN TN. JHD HIV – AIDS
DI
RUANG TROPIK LAKI RSDS SURABAYA
TANGGAL
05 – 07 DESEMBER 2001
| ||||
Pengkajian
I.
Biodata.
A.
Identitas pasien.
1.
Nama :Tn. JHD (Laki-laki, 37 tahun).
2.
Suku/bangsa : Banten/Indonesia.
3.
Agama : Kristen Katholik
4.
Status perkawinan : Belum kawin
5.
Pendidikan/pekerjaan : STBA Makasar
6.
Bahasa yang digunakan : Indonesia
7.
Alamat : Jl. Makam Peneleh Surabaya
B.
Penanggung jawab pasien :
Tidak ada.
II.
Alasan masuk rumah sakit
A.
Alasan dirawat : mencret sejak
1 bulan yang lalu, malam keringat dingin dan kadang demam serta tubuh terasa
lemah.
B.
Keluhan utama : Diare tak
terkontrol tanpa merasakan sakit perut penyebab
tidak diketahui, dengan faktor yang memperberat adalah bila bergerak dan
usaha yang dilakukan adalah diam.
III.
Riwayat kesehatan
A.
Riwayat kesehatan sebelum sakit
ini : pasien sebelumnya tidak pernah sakit serius kecuali batuk dan pilek.
B.
Riwayat kesehatan sekarang :
sejak 12 tahun, yang lalu pasien mengkonsumsi obat putaw dengan cara suntik.
Karena menggunakan obat terlarang akhirnya
dikucilkan oleh saudara-saudaranya. Klien memakai obat karena merasa
terpukul akibat ditinggal menginggal ibunya. Klien tinggal di Surabaya sejak 6
bulan yang lalu, sebelumnya sejak tahun 1986 bekerja di Bali sebagai Guide
Freeland. Klien juga punya riwayat melakukan Sex bebas dengan warga asing dan
terakhir dengan warga Belanda. Di Surabaya klien bekerja sebagai Guide freeland
di Hotel Sangrila Surabaya. Sejak 1 bulan yang lalu klin mencret-mencret 3-5
kali sehari. Sejak 15 hari yang lalu mencretnya makin keras dan tak terkontrol.
Klien tgl 10-1-2002, memeriksakan diri
ke UGD RSUD Dr. Soetomo dan selanjutnya di rawat di Ruang Tropik laki RSDS.
C.
Riwayat kesehatan keluarga :
Kedua orang tua sudah meninggal, tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit yang sama atau PMS. Tidak ada penyakit bawaan dalam keluarga klien.
IV.
Informasi khusus
A.
Masa balita : tidak dikaji
B.
Klien wanita : tidak dikaji
V.
Aktivitas hidup sehari –
hari
Aktivitas sehari-hari
|
Pre-masuk rumah sakit
|
Di rumah sakit
|
A. Makan dan minum
1. Nutrisi
2. Minum
|
Pola
makan tidak teratur, tetapi tidak ada napsu makan, terutama jika sudah
memakai obat.
Minum
air putih dengan jumlah tidak tentu kadang minuman keras.
|
Pola
makan 3 kali/hari bubur, namun tidak ada napsu makan, nyeri saat menelan,
makan hanya 1/2 porsi.
Minum
air putih 2-3 gelas dan teh hangat 2-3 gelas.
|
B.
Eliminasi
|
Mencret
5 X/hari,, seperti lendir, tidak bercampur darah dan berbau. BAK 2 X hari dan
tidak ada kelainan.
|
Mencret
dengan frekuensi 5-7 X/hari, encer,
tidak ada isi tanpa diikuti sakit
perut dan BAK 2 X/hari serta tidak ada kelainan.
|
C. Istirahat dan tidur
|
Pasien
tidak bisa istirahat dan tidur karena
terus keluar memcret serta perasaan
tidak menentu akibat tidak dapat putaw sejak 20 hari.
|
Pasien
istirahat di tempat tidur saja. Pasien tidak bisa istirahat dan tidur karena terus keluar mencret serta
perasaan tidak menentu akibat tidak
dapat putaw sejak 20 hari.
|
D. Aktivitas
|
Pasien
sebagai guide freelance sejak sebulan tidak bekerja.
|
Pasien
mengatakan tidak bisa melakukan aktivitasnya karena lemah, merasa tidak
berdaya dan cepat lelah. Pasien partial care.
|
E. Kebersihan diri
|
Jarang
dilakukan.
|
Mandi
dibantu petugas, dan menggosok gigi dilakukan di tempat tidur. Hambatan dalam
melakukan kebersihan diri adalah lemah .
|
F. Rekreasi
|
Tidak
ada, hanya dengan memakai putaw.
|
Hanya
ingin bercerita dengan petugas.
|
VI.
Psikososial.
A.
Psikologis : pasien belum tahu
penyakit yang dialaminya, klien hanya merasa ditelantarkan oleh teman dan
keluarganya. Klien punya kaka di Bandung, tetapi sejak lama tidak
berkomunikasi.Klien tidak percaya dengan kondisinya sekarang. Mekanisme koping
pasrah. Klien ingin diperlakukan manusiawi. Klien pada tanggal 14-1-2002
bermaksud melakukan bunuh diri dengan menjatuhkan diri dari lantai II akibat
merasa tidak berguna lagi.
B.
Sosial : sejak 12 tahun sudah
berkomunikasi dengan keluarga sejak ayah dan ibunya meninggal, teman-temanya
sebagian pemakai putaw yang sekarang entah dimana.
C.
Spiritual : Pada waktu sehat
sangat jarang ke Gereja. Klien minta didampingi Pastur Jelanti dari Menara
Kathedral Surabaya.
VII. Pemeriksaan fisik
A.
Keadaan umum : pasien nampak
sakit berat, lemah kurus dan pucat. Kesadaran kompos mentis, GCS : 4-5-6, T 110/70 mmHg, N 120 x/menit, S 37,8 0C,
RR 22 X/menit.
B.
Head to toe :
1.
Kepala. Bentuk bulat, dan
ukuran normal, kulit kepala nampak kotor dan berbau.
2.
Rambut. Rambut ikal, nampak
kurang bersih.
3.
Mata (penglihatan). Ketajaman
penglihatan dapat melihat, konjungtiva anemis, refleks cahaya mata baik, tidak
menggunakan alat bantu kacamata.
4.
Hidung (penciuman). Bentuk dan
posisi normal, tidak ada deviasi septum, epistaksis, rhinoroe, peradangan
mukosa dan polip. Fungsi penciuman normal.
5.
Telinga (pendengaran). Serumen
dan cairan, perdarahan dan otorhoe, peradangan, pemakaian alat bantu, semuanya
tidak ditemukan pada pasien. Ketajaman pendengaran dan fungsi pendengaran
normal.
6.
Mulut dan gigi. Ada bau mulut,
perdarahan dan peradangan tidak ada, ada karang gigi/karies. Lidah
bercak-bercak putih dan tidak hiperemik serta tidak ada peradangan pada faring.
7.
Leher. Kelenjar getah bening
tidak membesar, dapat diraba, tekanan vena jugularis tidak meningkat, dan tidak
ada kaku kuduk/tengkuk.
8.
Thoraks. Pada inspeksi dada
simetris, bentuk dada normal. Auskultasi bunyi paru normal. Bunyi jantung S1
dan S2 tunggal. Tidak ada murmur.
9.
Abdomen. Inspeksi tidak ada
asites, palpasi hati dan limpa tidak membesar, ada nyeri tekan, perkusi bunyi redup, bising usus 14 X/menit.
10.
Repoduksi
Penis normal,
lesi tidak adai.
11.
Ekstremitas
Klien masih
mampu duduk berdiri dan berjalan sedikit, tetapi cepat lelah. Ektremitas atas
kanan terdapat tatoo dan pada tangan kiri tampak tanda bekas suntikan.
12.
Integumen.
Kulit keriput,
pucat, akral hangat.
VIII. Pemeriksaan penunjang
A.
Laboratorium :
Tanggal 10-1
2002
Hb : 8,7
Leukosit : 8,8
Trombosit : 208
PCV : 0,25
Terapi : tanggal 14-1-2002
-
Diet TKTP
-
RL 14 X/mnt
-
Cotimoxazol : 2 X II tab
-
Corosorb : 3 X 1 tab
-
Valium : 3 X 1 tab
Analisa data
Data pendukung
|
Masalah
|
Etiologi
|
1.
Subyektif :
Pasien mengatakan lemah, cepat
lelah, bila melaukan aktivitas, terbatas.
Obyektif :
Keadaan umum lemah, pucat, ADL sebagian dibantu, pasien partial care.
2.
Subyektif :
Pasien mengatakan tidak ada nafsu
makan, saat menelan sakit, mengatakan tidak bisa menghabiskan porsi yang
disiapkan.
Obyektif :
Lemah, 4 hari tidak makan, mulut
kotor, lemah, holitosis, lidah ada
bercak-bercak keputihan, Hb 8,7g/dl, pucat, konjungtiva anemis.
3.
Subyektif :
Pasien mengatakan diare sejak 1
bulan yang lalu, mengatakan menceret 5-7 kali/hari, kadang demam dan keringat
pada malam hari, minum 2-3 gelas/hari.
Obyektif :
Turgor masih baik, inkontinensia alvi, BAB encer, membran
mukosa kering, bising usus meningkat 20 X/menit
4.
Subyektif :
Pasien mengatakan kadang demam.
Obyektif :
Nadi 120 X/menit, RR 22 X/menit, TD
110/70 mmHg, suhu 37,8.
5.
Subyektif :
Klien merasa diasingkan oleh
keluarga dan teman-temannya, klien tidak punya uang lagi, klien merasa
frustasi karena tidak punya teman dan
merasa terisolasi. Minta dipanggilkan Pastur Jelantik dari Gereja Katedral.
Obyektif :
Mencoba melakukan percobaan bunuh
diri tanggal 14-1-2002, dengan berusaha menceburkan diri dari lantai II.
|
Aktivitas
Nutrisi
Resiko defisit cairan
tubuh
Resiko Infeksi
Resiko bunuh diri
|
Kelemahan
Intake yang tidak
adekuat
Diare
Intake kurang
Immunocopromise
Harga diri rendah
|
Diagnosa
Keperawatan (berdasarkan prioritas)
1.
Resiko bunuh diri b.d harga
diri rendah
2.
Gangguan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang inadekuat.
3.
Resiko tinggi infeksi : pasien
kontak berhubungan dengan adanya kemugkinan imunokompromise.
4.
Kekurangan cairan tubuh
berhubungan dengan diare.
5.
Aktivitas intolerans
berhubungan dengan kelemahan secara umum.
Perencanaan
Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
|
Perencanaan Keperawatan
|
||
Tujuan dan criteria hasil
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
Resiko
melakukan bunuh diri b.d keputusasaan.
|
Setelah
4 hari klien tidak membahayakan
dirinya sendiri secara fisik.
|
1. Waspada pada setiap
ancaman bunuh diri
2. Jauhkan semua benda
berbahaya dari lingkungan klien
3. Observasi secara ketat
4. Observasi jika klien
minum obat
5. Komunikasikan kepedulian
perawat kepada klien.
6. Waspada jika tiba-tiba
menjadi tenang dan tampak tentram
7. Dukung perilaku positif
klien.
|
1.
Karena tanda tersebut
sebagai tanda permintaan tolong
2.
Untuk mencegah
penggunaan benda tersebut untuk tindakan bunuh diri
3.
Untuk mencegah jika ditemukan gejala perilaku bunuh diri
4.
Obat mengandung
antidepresan dapat mengurangi perilaku bunuh diri klien.
5.
Untuk meningkatkan harga
diri klien
6.
Karena hal tersebut
merupakan suatu cara mengelabui petugas.
7.
Meningkatkan harga diri
klien
|
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang inadekuat.
|
Setelah
satu 4 hari perawatan pasien mempunyai intake kalori dan protein yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan metaboliknya dengan kriteria pasien makan TKTP,
serum albumin dan protein dalam batas normal, menghabiskan porsi yang
disiapkan, tidak nyeri saat menelan, mulut bersih.
|
1.
Monitor kemampuan mengunyah dan menelan.
2.
Monitor intake dan ouput.
3.
Rencanakan diet dengan pasien dan orang penting lainnya.
4.
Anjurkan oral hygiene sebelum makan.
5.
Anjurkan untuk beri makanan ringan sedikit tapi sering.
6.
Timbang TB/BB
|
1.
Mengetahui jenis makanan
yang lebih cocok
2.
Untuk membandingkan
kebutuhan dengan suplai sehingga diharapkan tidak terjadi kurang nutrisi
3.
Untuk mengurangi kotoran
dalam mulut yang dapat menurunkan nafsu makan.
4.
Untuk mengatasi
penurunan keluhan makan
|
Kekurangan cairan tubuh berhubungan dengan diare.
|
Keseimbangan
cairan dan elektrolit dipertahankan dengan kriteria intake seimbang output,
turgor normal, membran mukosa lembab, kadar urine normal, tidak diare setealh
5 hari perawatan.
|
1.
Monitor tanda-tanda dehidrasi.
2.
Monitor intake dan ouput
3.
Anjurkan untuk minum peroral
4.
Atur pemberian infus dan eletrolit : RL 20 tetes/menit.
5.
Kolaborasi pemberian antidiare antimikroba
|
1.
Volume cairan deplesi
merupakan komplikasi dan dapat dikoreksi.
2.
Melihat kebutuhan cairan
yang masuk dan keluar.
3.
Sebagai kompensasi
akibat peningkatan output.
4.
Memenuhi kebutuhan
intake yang peroral yang tidak terpenuhi.
5.
Mencegah kehilangan
cairan tubuh lewat diare (BAB).
|
Intolerans
aktivitas berhubungan dengan kelemahan.
|
Pada
saat akan pulang pasien sudah mampu berpartisipasi dalam kegiatan, dengan
kriteria bebas dyspnea dan takikardi selama aktivitas.
|
1. Monitor respon
fisiologis terhadap aktivitas
2. Berikan bantuan
perawatan yang pasien sendiri tidak mampu
3. Jadwalkan perawatan
pasien sehingga tidak mengganggu istirahat.
|
1.
Respon bervariasi dari
hari ke hari
2.
Mengurangi kebutuhan energi
3.
Ekstra istirahat perlu
jika karena meningkatkan kebutuhan metabolik
|
Resiko
tinggi infeksi berhubungan dengan imunokompromise, malnutrisi dan pola hidup
yang beresiko.
|
Pasien
akan bebas infeksi oportunistik dan komplikasinya dengan kriteria tak ada tanda-tanda
infeksi baru, lab tidak ada infeksi oportunis, tanda vital dalam batas
normal, tidak ada luka atau eksudat.
|
1.
Monitor tanda-tanda infeksi baru.
2.
gunakan teknik aseptik pada setiap tindakan invasif. Cuci
tangan sebelum meberikan tindakan.
3.
Anjurkan pasien metoda mencegah terpapar terhadap
lingkungan yang patogen.
4.
Kumpulkan spesimen untuk tes lab sesuai order.
5.
Atur pemberian antiinfeksi sesuai order
|
1.
Untuk pengobatan dini
2.
Mencegah pasien terpapar
oleh kuman patogen yang diperoleh di rumah sakit.
3.
Mencegah bertambahnya
infeksi
4.
Meyakinkan diagnosis
akurat dan pengobatan
5.
Mempertahankan kadar
darah yang terapeutik
|
|
|
|
|
Pelaksanaan dan Evaluasi Keperawatan
Diagnosa kep.
|
Hari/tanggal
(jam)
|
Tindakan keperawatan
|
Evaluasi keperawatan
|
1.
|
|
1.
Meaaspadai setiap ancaman bunuh diri
2.
Menjauhkan semua benda berbahaya dari lingkungan klien
3. Mengobservasi klien minum obat
4. Komunikasikan kepedulian
perawat kepada klien.
5. Waspada jika tiba-tiba
menjadi tenang dan tampak tentram
6. Dukung perilaku positif
klien.
|
|
2.
|
10,30
|
7.
Monitor kemampuan mengunyah dan menelan.
8.
Monitor intake dan ouput
9.
Rencanakan diet dengan pasien dan orang penting lainnya.
10.Anjurkan oral hygiene
sebelum makan.
11.Anjurkan untuk beri
makanan ringan sedikit tapi sering.
12.Timbang TB/BB
|
Jam
13.30
S : mengatakan makan
hanya 2 sendok, tidak ada napsu makan, menelan sakit
O: lemah,
lidah bercak keputuihan
A : masalah
belum teratasi
P:
tindakan keperawatan dipertahankan
|
3
|
10.30
|
6.
Monitor tanda-tanda dehidrasi.
7.
Monitor intake dan ouput
8.
Anjurkan untuk minum peroral
9.
Atur pemberian infus dan eletrolit : RL 20 tetes/menit.
10.Kolaborasi pemberian
antidiare antimikroba
|
Jam
13.30
S : mengatakan minum
hanya 6 sendok, tidak merasa sedang menceret.
O: perut
kembung, diare, encer, turgor menurun, membran mukosa kering.
A : masalah
belum teratasi
P:
tindakan keperawatan dipertahankan
|
4.
|
11.00
|
4. Monitor respon
fisiologis terhadap aktivitas
5. Berikan bantuan
perawatan yang pasien sendiri tidak mampu
6. Jadwalkan perawatan
pasien sehingga tidak mengganggu istirahat.
|
Jam
13.30
S : mengatakan lemah.
O: perut
kembung, terpasang infus, bed rest, lemah, pucat.
A : masalah
belum teratasi
P:
tindakan keperawatan dipertahankan
|
5.
|
10.30
|
7. Monitor tanda-tanda
infeksi baru.
8. gunakan teknik aseptik
pada setiap tindakan invasif. Cuci tangan sebelum meberikan tindakan.
9. Anjurkan pasien metoda
mencegah terpapar terhadap lingkungan yang patogen.
10. Kumpulkan spesimen untuk
tes lab sesuai order.
11. Atur pemberian
antiinfeksi sesuai order
|
Jam
13.30
S : keluarga mengatakan
mngerti universal precaution
O: T 130/80
mmHg, N 100 X/menit, RR 12 X/menit, perawat menggunakan masker
A :
keluarga pasien dan perawat memperhatikan universal precaution
P:
tindakan keperawatan dipertahankan
|
6.
|
12.00
|
1.
Mengkaji koping keluarga terhadap sakit pasein dan
perawatannya : sedih melihat kondisi pasien, keluarga mengatakan menyesal
mengapa tidak mengetahui bahwa suami mengkonsumsi putaw yang akhirnya seperti
sekarang ini.
2.
Mendengarkan keluarga mengungkapkana perasaan secara verbal
3.
Menjelas kepada keluarga tentang penyakit dan transmisinya.
|
Jam
13.00
S : keluarga mengatakan
tidak tahu bagaimana menjelaskan kepada anak-anaknya,
O:
mengungkapkan perasaan, berusaha tegar
A :
keluarga mulai membentuk koping untuk penyesuaian.
P:
tindakan keperawatan dipertahankan
|
1.
|
Kamis, 6 – 12 -2001
17.00
|
1.
Mengkaji nyeri pasien dan menganjurkan untuk menjelaskan
nyerinya.
2.
Menganjurkan untuk menggunakan relaksasi, imagery seperti
yang dijelaskan
|
Jam
20.00
S : mengatakan nyeri,
skala 3.
O:
meringis, T 110/80 mmHg, N 80 X/menit, RR 18 X/menit, meringis
A : nyeri
berkurang.
P: tindakan
keperawatan dipertahankan bila nyeri menignkat
|
2.
|
17.00
|
1.
Mengkaji kemampuan mengunyah dan menelan.
2.
Menganjurkan untuk gosok gigi sebelum makan.
3.
Menganjurkan untuk makan makanan ringan seperti biskuit
atau roti
4.
Menganjurkan untuk menggunakan kumur betadin
|
Jam
20.00
S : mengatakan makan
hanya 3 sendok, tidak ada napsu makan, menelan sakit
O: lemah,
lidah bercak keputihan, anoreksia, pucat, konjungitva anemis
A : masalah
belum teratasi
P:
tindakan keperawatan dipertahankan
|
3.
|
17.00
|
1.
Mengkaji tanda-tanda dehidrasi.
2.
Memonitor intake dan ouput
3.
Mengannjurkan untuk minum peroral sesuai kemampuan pasien.
4.
Mengatur pemberian infus RL 20 tetes/menit.
5.
Menyiapkan obat Cotriomiksasol dan hidrase untuk diminum
|
Jam
20.00
S : mengatakan minum
hanya 4 sendok, mencret 3 kali
O: perut
kembung, diare, encer, turogor menurun, membran mukosa keirng.
A : masalah
belum teratasi
P:
tindakan keperawatan dipertahankan
|
4.
|
17.00
|
1. Menganjurkan isteri
pasien untuk mempertahankan metode mencegah transmisi HIV.
2. Menggunakan darah dan
cairan tubuh precaution (universal precaution) bila merawat pasien dengan
menggunakan masker.
|
Jam
20.00
S : --
O: T 130/80
mmHg, N 100 X/menit, RR 12 X/menit, perawat menggunakan masker, menggukan
tisue.
A : keluarga
pasien dan perawat memperhatikan universal precaution
P:
tindakan keperawatan dipertahankan
|
5.
|
19.00
|
1.
Mendengarkan keluarga mengungkapkana perasaan secara verbal
2.
Menjelas kepada keluarga tentang penyakit dan transmisinya.
|
Jam
19.00
S : keluarga mengatakan
mampu menerima keadaan suaminya, mengatakan kecewa mengapa saat pisah tidak
mengetahui kalau suaminya konsumsi putaw.
O:
mengungkapkan perasaan, tenang
A :
keluarga mulai membentuk koping untuk penyesuaian.
P:
tindakan keperawatan dipertahankan
|
1.
|
Jumat, 07 –12 - 2001
10.00
|
Mengkaji
nyeri pasien dan menganjurkan untuk menjelaskan nyerinya.
|
Jam
16.00
S : mengatakan nyeri,
skala 3.
O:
meringis, T 100/70 mmHg, N 88 X/menit, RR 12 X/menit, meringis
A : nyeri
berkurang.
P: tindakan
keperawatan dipertahankan bila nyeri meningkat
|
2.
|
10.30
|
Menganjurkan oral hygiene sebelum
makan yaitu menggosok gigi atau kumur-kumur.
|
Jam
16.00
S : mengatakan makan
hanya 3 sendok, tidak ada napsu makan, menelan sakit
O: lemah,
bercak keputihan berkurang
A : masalah
belum teratasi
P:
tindakan keperawatan dipertahankan
|
3.
|
14.00
|
1.
Menganjurkan untuk minum peroral sesuai kemampuan pasien :
4-5 gelas hari
2.
Mengatur pemberian infus RL 15 tetes/menit.
|
Jam
16.00
S : mengatakan minum
hanya 4 sendok, tidak merasa sedang menceret.
O: diare,
encer, turgor menurun, membran mukosa kering.
A : masalah
belum teratasi
P:
tindakan keperawatan dipertahankan
|
4.
|
14.00
|
Memonitor
respon terhadap aktivitas : tidak
mampu bangun, terpasang infus, nyeri, meringis
|
Jam
16.00
S : mengatakan lemah.
O:
terpasang infus, bed rest, lemah, pucat, ADL dibantu
A : masalah
belum teratasi
P:
tindakan keperawatan dipertahankan
|
5.
|
14.30
|
Menganjurkan
isteri pasien menggunakan metode mencegah transmisi HIV dan kuman patogen
lainnya : mencuci tangan setelah menyentuh pasien, hindari kontak langsung
dengan darah pasien atau cairan dari selaput lendir, gunakan sarung tangan
|
Jam
16.00
S : keluarga mengatakan
mngerti universal precaution
O: T 100/70
mmHg, N 90 X/menit, RR 16 X/menit, perawat menggunakan masker
A :
keluarga pasien dan perawat memperhatikan universal precaution
P:
tindakan keperawatan dipertahankan
|
6.
|
15.00
|
1.
Mendengarkan keluarga mengungkapkan perasaan secara verbal
2.
Menjelas kepada keluarga tentang penyakit dan transmisinya.
|
Jam
16.30
S : keluarga mengatakan
sudah bisa menerima keadaan pasien.
O:
mengungkapkan perasaan, berusaha tegar
A :
keluarga sudah membentuk koping untuk penyesuaian.
P:
tindakan keperawatan dihentikan
|
ConversionConversion EmoticonEmoticon