Selamat Menunaikan Ibadah Puasa

-----

ASKEP pX cA lARING (POST OP. TOTAL LARINGEKTOMI)


lap. kasus ASKEP pX   cA lARING (POST OP. TOTAL LARINGEKTOMI)

1.         IDENTITAS PASIEN

Nama                : Tn JM            No. Regester : 110206891
Umur                :  47 Tahun
Jenis Kelamin    : Laki-laki
Suku/Bangsa     : Jawa/Indonesia
Agama              : Islam
Pekerjaan          : Swasta
Pendidikan                  : SD
Bahasa yang digunakan       : Jawa
Alamat              : Surabaya
Tanggal MRS    : 20 - 9 - 2002
Cara Masuk      : Lewat Instalasi Rawat Darurat/Poliklinik RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Diagnosa Medis  : Ca Laring SJNA Jackson II – III (Post Operasi Total Laringektomi).
Keluhan Utama : Kesukaran Komunikasi Verbal, bersihan jalan napas.
Keluhan Sebelumnya : Sejak 2 minggu y.l (dari tgl MRS) px --- alami sesak napas dirasakan semakin berat. Suara parau + 1 tahun yang lalu, sulit menelan dan bila tidur napas berbunyi seperti orang ngorok. Riwayat batuk darah (-) Keluhan telinga (-) riwayat demam (-). Oleh kelurga px. ---- RSUD Dr Soetomo Sby dan didapatkan stridor --- inspirasi, retraksi (+) pada suprasternal, epigastrial dan interkostal, ---masa didaerah leher kiri, epiglottis dbn, menutupi korda vokalis
Upaya yang telah dilakukan : tanggal 5-10-2002  tindakan Tracheostomi cyto.   
Terapi/operasi yang pernah dilakukan : Post Operasi Total Laringektomi

2.       RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
1)       R P D  : riwayat DM (-),Hipertensi (-), dan TB (-).
2)       RP S : Saat ini --- Op. Laringektomi Total hari ke V dari tanggal 23 Oktober 2002.
3)       R K K: Riwayat penyakit yang sama pada keluarga (-).
4)       Keadaan Kesehatan Lingkungan  : rumah cukup bersih.
5)        Riwayat Kesehatan Lainnya : Sebelum sakit sejak umur 20 th px kebiasaan merokok + 2 bungkus rokok Djisamsoe perhari dan mempunyai kebiasaan minum-minuman beralkohol.
3.       OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1)       Keadaan Umum :  Baik, Kesadaran Compos Mentis (GCS : 456)
2)       Tanda-tanda vital
Suhu             : 36,1 0C                    Nadi                : 80 x/menit.                      Tekanan darah       :  120/80 mmHg.      Respirasi : 16 x/menit
3)       Body Systems
(1)    Pernafasan (B 1 : Breathing)
Hidung secret (-), pasien bernapas pada Stoma Post Operasi Larigektomi.
Dada  : Gerakan simetris, bentuk simetris.
Suara napas : Ronchi (+) pada kedua paru,
Jenis pernapasan : langsung -- trachea dihubungkan Stoma keudara luar.
Batuk  : refleks batuk (+)
Sputum  kental, berwarna putih kekuningan, bau (-) Cianosis (-).
(2)    Cardiovascular (B 2 : Bleeding)
Nyeri dada (-), pusing (-),  sakit kepala (+), palpitasi (-).
(3)    Persyarafan (B 3 : Brain)
Kesadaran C M, GCS 456 terdapat luka post op. laringektomi tertutup verban, penciuman : px tak dapat membedakan bau apapun, pengecapan, pengluhatan, perabaan dbn.
(4)    Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)
Warna urine  : kuning jernih, gangguan saat kencing (-), pasien mengatakan kencingnya lancar, nyeri pada saat kencing (-).    
(5)    Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
Tenggorokan sakit menelan (+), makan melalui sonde.
(6)    Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
Kemampuan kekuatan otot  :            5        5     
                                                         5        5
Kulit :  turgor baik, akral hangat.

4.        Aspek Psikososial

Konsep diri  :  -

Citra Diri :
Bagian tubuh yang tak disukai daerah leher --ada stoma post operasi.
Persepsi terhadap kehilangan adanya luka  pada bagian leher ( stoma post op )
Lainya, sebutkan : px --- risih dgn kondisi penyakitnya karena terdapat lubang pada leher luka post operasi total laringostomi dan -- susah berkomunikasi dengan orang lain --- kehilangan suaranya
Tetapi pasien belum teradaptasi dengan kondisinya saat ini dan berusaha bersabar demi kesembuhannya.
Peran      :

Tanggapan pasien terhadap perannya kurang puas

Kemampuan px melaksanakan peranya  : tetap mencoba melaksanakan peran walaupun keadaanya sekarang yang telah mengalami kelemahan fisik.
Ideal diri / harapan  :
1. Harapan px terhadap   :     Tubuh : agar cepat sembuh
     Posisi (dalam pekerjaan) merasa tak mampu.
       Tugas/pekerjaan : Bila KRS mencoba cari pekerjaan lain.
2. Harapan klien terhadap penyakit yang diderita : penyakitnya agar dapat disembuhkan dan kondisi fisik dapat pulih seperti semula.

Aspek Sosial/Interaksi   :
Dukungan keluarga baik, hanya saja px minta selalu ditunggu istrinya
Dukungan kelompok/teman/masyarakat : baik
Reaksi saat interaksi : kooperatif, komunikasi sulit post operasi.

Aspek Spiritual
- Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi  situasi sakit saat ini : sangat yakin tuhan akan membantu proses kesembuhan.
- Kepercayaan/keyakinan bahwa penyakit dapat disembuhkan : sangat yakin.

DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratoriun
Darah lengkap : tanggal 17 Oktober 2002
- WBC               : 10,8 x 103/mm3               - RBC    : 4,15 x 106/mm3
         - HGB                : 13,1 g / dl                      - LED           : 41 – 47
- PPT                 : 11, 9                                - ALB             : 5,9
- Bil Direct        : 0,43                                 - Bil  Indirect  : 0,66
- SGOT             :  55                                   - SGPT            : 46
- BUN               : 14                                    -Creatinin        : 0,8
Gula darah puasa : 85                              - Gula darah 2 jam PP : 103
Rontgen : tanggal 17 Oktober 2002
Foto Cervikal lateral  : Solf tissue swelling didaerah laring yang menyebabkan penyempitam trachea (obstruksi total).
Patologi Anatomi (biopsi Kordavokalis)  : tanggal 15 Oktober 2002
Invasive Squamous cell moderate differentiated
Hasil Laboratorium : tanggal 23 Oktober 2002
Hb  : 12, 1 gr %
TERAPI :
- Cefriaxon  1 x 2 gr                                           - Vit. C 1x 400 mg
- Vit. A 2 x 100. 000 U/mgg                               - Asam mefenamid 3 x 500 mg







NALISA DATA
NO
DATA penunjang
ETIOLOGI
MASALAH

S :  -
O : Terdapat luka  post operasi total laringektomi, terdapat skret disekitar stoma, perdarahan (-), ronchi pada kedua lobus paru, refleks batuk (+), pasien tampak meringis / berhati-hati bila batuk, sakit pada saat menelan (+).


Pengkatan organ laring







 



Merangsang         kemam
Produksi             puan
Secret                  batuk


 



Penumpukan secret


 


Bersihan jalan napas tidak efektif


Resiko bersihan jalan napas tidak efektif.


S :  Px mengatakan agak risih dengan kondisi penyakitnya karena terdapat lubang pada leher luka post operasi total laringostomi dan juga pasien mengatakan susah berkomunikasi dengan orang lain karena kehilangan suaranya.
O : Pasien berkomunikasi dengan menggunakan bahasa isyarat, ter dapat luka stoma post operasi total laringektomi

Pengangkatan pada organ laring


 



Termasuk organ      korda
Vokalis


 



Hilangnya kemampuan berkomunikasi



Kerusakan komunikasi verbal.


S:Persepsi terhadap kehilangan adanya luka  pada bagian leher ( stoma post op ),px mengatakan agak risih dengan kondisi penyakitnya karena terdapat lubang pada leher luka post operasi total laringostomi dan juga pasien mengatakan susah berkomunikasi dengan orang lain karena kehilangan suaranya, bila KRS mencoba cari pekerjaan lain, posisi (dalam pekerjaan) merasa tak mampu kareana adanya kelemahan fisik .
   
O:Pasien berkomunikasi dengan menggunakan bahasa isyarat, ter dapat luka stoma post operasi total laringektomi

Ca pada laring


 


Tindakan operasi total laringektomi


 


Pengangkatan organ laring/kordavokalis


 
Kehilangan suara/ perubahan anatomi leher.
 


Gangguan citra tubuh

Gangguan Citra tubuh


DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.       Resiko bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan pengangkatan pada organ laring, menurunya kemampuan batuk, penumpukan produksi secret pada jalan napas.

2.       Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan defisit anatomi (pengangkatan pada kordavokalis.

3.       Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kehilangan suara, perubahan anatomi wajah dan leher.

RENCANA tindakan keperawatan
Tanggal :  28 Oktober 2002
Diagnosa Keperawatan       : No. 1.
Tujuan                                 : Pasien dapat mempertahankan jalan napas tetap terbuka setelah 2 - 3 hari.
Kriteria hasil                       : Bunyi napas vesikuler, sesak (-), sianosis (-), frekwensi napas 16 – 20 x / menit, pasien dapat mengeluarkan secret secara optimal, kemampuan batuk +, ronchi (-).

RENCANA tindakan
rasional
1. Awasi frekwensi atau kedalaman pernapasan, auskultasi bunyi napas. Selidika kegelisahan, dispnea dan sianosis.
2. Posisi pasien ditinggikan 30 – 45 0


3. Hisap selang laringektomi. Catat jumlah, warna, konsistensi secret.
4. Dorong batuk efektif dan napas dalam.



5.Observasi jaringan sekitar luka post operasi. Awasi adanya perdarahan dan rawat luka post operasi (terutama stoma) dengan prinsip steril.



6.Observasi vital sign.
1.  Perubahan pada pernapasan, adanya ronchi, mengi diduga adanya retensi secret.

2.  Memudahkan drainase secret keluar sehingga pernapasan dan ekspansi paru baik.

3.  mencegah sekresi menyumbat saluran pernapasan.

4.  Memobilisasi secret untuk membersihkan jalan napas dan membantu mencegah komplikasi pernapasan.

5.  Perdarahan yang terus-menerus / tak terkontrol dapat menyebabkan terganggunya system pernapasan pasien, perawatan luka secara intensif dengan prinsip steril akan mencegah terjadinya infeksi dan perlengketan stoma yang dapat menggangu jalan napas pasien.
6.  Peningkatan vital sign meningkatkan terjadinya komplikasi.

Diagnosa Keperawatan           : No . 2.
Tujuan                                     : Komunikasi pasien dapat efektif.
Kriteria hasil                          : Pasien dapat mengidentifikasi atau merencanakan pilihan metode berbicara yang tepat setelah sembuh.

RENCANA tindakan
rasional
1. Kaji/diskusikan dengan pasien mengapa bernapas dan berbicara terganggu, gunakan gambaran anatomic untuk membantu penjelasan pada px.

2. Tentukan apakah pasien mempunyai gangguan komunikasi lain seperti penglihatan/pendengaran.

3. Berikan pilihan cara komunikasi yang tepatbagi kebutuhan pasien, missal : menulis, bahasa isyarat.

4. Berikan waktu yang cukup untuk berkomunikasi


.
5. Berikan komunikasi non verbal, contoh sentuhan dan gerak fisik.

6. Konsultasikan dengan tim kesehatan yang tepat/terapis /rehabilitasi selama rehabilitasi dasar rumah sakit sesuai sumber komunikasi.
1.  Mengurangi rasa takut pada pasien.




2.Adanya masalah lain akan mempengaruhi pilihan komunikasi.


3.Memungkinkan pasien untuk menyatakan kebutuhan atau masalah.
 
 
4.Kehilangan bicara dan stress mengganggu komunikasi dan menyebabkan frustrasi dan hambatan ekspresi.

5.Mengkomunikasikan masalah dan memenuhi kebutuhan kontak dengan orang lain.
6.Kemampuan untuk menggunakan pilihan suara dan metode bicara sangat bervariasi, tergantung luasnya prosedur pembedahan, usia pasien dan motivasi untuk kembali hidup aktif. Rehabilitasi memerlukan waktu panjang dan memerlukan sumber dukungan untuk proses belajar.



Diagnosa Keperawatan           : No. 3
Tujuan                                     : Mengidentifikasi perasaan dan metode koping untuk persepsi negatif pada diri sendiri.
Kriteria hasil                            : Menunjukan adaptasi awal terhadap perubahan tubuh dengan partisipasi aktifitas perwatan diri dan interaktif positif dengan orang lain.

RENCANA tindakan
rasional
1 Diskusikan arti kehilangan atau perubahan dengan pasien.


2.         Catat bahasa tubuh non verbal, perilaku negatif atau bicara sendiri. Kaji pengrusakan diri atau perilaku bunuh diri.
3.         Catat reaksi emosi, contoh kehilangan, depresi, marah.




4.         Susun batasan pada perilaku maladaptif, bantu pasien untuk mengidentifikasi perilaku positip yang akan membaik.

5.         Kolaboratif dengan merujuk pasien atau orang terdekat ke sumber pendukung, contoh ahli terapi psikologis, pekerja sosial, konseling keluarga.

1.Alat dalam mengidentifikasi atau mengartikan masalah untuk memfokuskan perhatian dan intervensi secara konstruktif.
2.Dapat menunjukkan depresi atau keputusasaan, kebutuhan untuk pengkajian lanjut atau intervensi lebih intensif.
3. Pasien dapat mengalami depresi cepat setelah pembedahan atau reaksi syok dan menyangkal. Penerimaan perubahan tidak dapat dipaksakan dan proses kehilangan membutuhkan waktu untuk membaik.
4.Penolakan dapat mengakibatkan penurunan harga diri dan mempengaruhi penerimaan gambaran diri yang baru.

5.Pendekatan menyeluruh diperlukan untuk membantu pasien menghadapi rehabilitasi dan kesehatan. Tujuannya adalah memampukan mereka untuk melawan kecendrungan untuk menolak dari atau isolasi pasien dari kontak social.





Tindakan keperawatan
TANGGAL
JAM
tindakan keperawatan
29-10-2002
08.00




08.20


09.00


09.10




09.35




10.00






10.15




10.50


12.00


12.30



13.00


13.15



13.30
Mengobservasi KU pasien
Evaluasi : KU baik, kesadaran CM, terdapat luka post operasi total laringektomi yang tertutup verban, perdarahan (-), secret (+)

Memberikan makan personde
Evaluasi  : makanan personde 200 ml (+), respon muntah (-).

Memberikan injeksi Vit. C 400 mg, Cefriaxon 2gram
Evaluasi : Reaksi alergi tak ada.

Merawat luka post operasi laringektomi.
Evaluasi  : luka dirawat tertutup, dengan bethadine, PZ dan Garamicin zalf. Terdapat stoma, secret (+), tanda infeksi (-), perdarahan (-)

Memberi penjelasan pada keluarga kenapa terjadi kehilangan atau perubahan dengan pasien.
Evaluasi : Pasien dan keluarga mengatakan mengerti dan mau beradaptasi dengan kondisi pasien sekarang.

Mendiskusikan dengan keluarga dan pasien tentang alternatif cara-cara berkomunikasi non verbal, kaji kelemahan pasien dalam berkomunikasi.
Evaluasi : Klg mengatakan sementara ini hanya memakai bahasa isyarat melalui gerakan tubuh, karena pasien tidak bias baca/tulis

Memberikan penjelasan pada pasien, untuk tetap mempetahankan posisi fleksi dengan sokongan bantal.
Evaluasi : Pasien menganggukan kepala dan raut wajah menunjukan penerimaan.

Memberikan inhalasi melalui nebulizer
Evaluasi  : Pasien merasa lebih nyaman.

Mengukur tanda-tanda vital
Evaluasi  : T. 110/80, S. 36,10 C, N. 86 x/mnt,  RR. 18 x/mnt

Memotivasi keluarga untuk tetap memberikan support pada px selama masa penyembuhan di RS terlebih pd masa rehabilitasi

Mengobservasi bahasa tubuh non verbal atau perilaku negatif
Evaluasi : sering mengalihkan perhatian.

Mengobservasi reaksi emosi contoh kehilangan,depresi,marah
Evaluasi  : Px mengatakan dengan kondisi kesehatanya sekarang merasa kurang berguna lagi bagi keluarga.

Membantu pasien untuk mengidentisikasi perilaku positif
Evaluasi  : Px  berpartisipasi pada perawatan diri sendiri.


30-10-2002

07.30




08.00


08.20


08.45



09.00




09.30




10.00




10.45


11.30


12.30



13.00



Mengobservasi KU pasien
Evaluasi : KU baik, kesadaran CM, terdapat luka post operasi total laringektomi yang tertutup verban, perdarahan (-)

Memberikan makan personde (makanan cair)
Evaluasi  : makanan personde diberikan 200 ml, respon muntah (-)
Mengukur tanda-tanda vital
Evaluasi  : T. 110/80, S. 36,70 C, N. 88 x/mnt,  RR. 18 x/mnt.

Memberikan injeksi Vit. C 400 mg, Cefriaxon 2gram, A. Mefenamid 500 mg (PO)
Evaluasi : Reaksi alergi tak ada.

Merawat luka post operasi laringektomi.
Evaluasi  : luka dirawat tertutup, dengan bethadine, PZ dan Garamicin zalf. Terdapat stoma, secret (+), tanda infeksi (-), perdarahan (-)

Memberi penjelasan pada keluarga kenapa terjadi kehilangan atau perubahan dengan pasien.
Evaluasi : Pasien dan keluarga mengatakan mengerti dan mau beradaptasi dengan kondisi pasien sekarang.

Memberikan penjelasan pada pasien, untuk tetap mempetahankan posisi fleksi dengan sokongan bantal.
Evaluasi : Pasien menganggukan kepala dan raut wajah menunjukan penerimaan.

Memberikan inhalasi melalui nebulizer
Evaluasi  : Pasien merasa lebih nyaman.

Mengukur tanda-tanda vital
Evaluasi  : T. 110/80, S. 36,10 C, N. 86 x/mnt,  RR. 18 x/mnt

Memberikan makan personde (makanan cair)
Evaluasi  : makanan personde diberikan 200 ml, respon muntah (-)

Membantu pasien untuk mengidentisikasi perilaku positif
Evaluasi  : Px berpartisipasi pada perawatan diri sendiri.



31-10-2002

07.30




07.40


08.30


09.00


09.20


09.30




10.45






11.30


11.45



12.30



13.00





Mengobservasi KU pasien
Evaluasi : KU baik, kesadaran CM, terdapat luka post operasi total laringektomi yang tertutup verban, perdarahan (-), ronchi (-)

Memberikan makan personde (makanan cair)
Evaluasi  : makanan personde diberikan 200 ml, respon muntah (-)
Mengukur tanda-tanda vital
Evaluasi  : T. 110/80, S. 36,50 C, N. 84 x/mnt,  RR. 18 x/mnt

Memberikan injeksi Vit. C 400 mg, Cefriaxon 2gram. Vit. A 100.000 U
Evaluasi : Reaksi alergi tak ada.
Mengatur posisi pasien semi fowler.
Evaluasi  : pasien merasa lebih nyaman.

Merawat luka post operasi laringektomi.
Evaluasi  : luka dirawat tertutup, dengan bethadine, PZ dan Garamicin zalf. Terdapat stoma, secret (+), tanda infeksi (-), perdarahan (-)

Mendiskusikan dengan keluarga dan pasien tentang alternatif cara-cara berkomunikasi non verbal, kaji kelemahan pasien dalam berkomunikasi.
Evaluasi : Klg mengatakan sementara ini hanya memakai bahasa isyarat melalui gerakan tubuh, karena pasien tidak biasa baca / tulis.

Memberikan inhalasi melalui nebulizer
Evaluasi  : Pasien merasa lebih nyaman.

Memberikan makan personde (makanan cair)
Evaluasi  : makanan personde diberikan 200 ml, respon muntah (-)

Memotivasi keluarga untuk tetap memberikan support pada px selama masa penyembuhan di RS terlebih pd masa rehabilitasi

Mengobservasi reaksi emosi contoh kehilangan,depresi,marah
Evaluasi  : Px mengatakan dengan kondisi kesehatanya sekarang merasa kurang berguna lagi bagi keluarga.






EVALUASI
Tanggal/jam
DIAGNOSA
EVALUASI

31 Oktober 2002

11. 30



Resiko bersihan jalan napas tidak efektif

S : Px mrngangguk saat ditanya apakah, hhanya saja perilakunya tampak berhati-hati saat batuk.
O:Pada saat merawat luka    post operasi tampak produksi secret (+) pada daerah stoma, berwarna bening, bau (-), refleks batuk (+), ronchi (-).
A : Masalah  teratasi
P : Pertahankan rencana tindakan pada DP 1.


31 Oktober 2002

11. 30

Kerusakan komunikasi verbal

S: Keluarga mengatakan akan menggunakan bahasa isyarat untuk berkomunikasi dengan pasien sebelum dilatih oleh bagian Bina Wicara. Pasien mengatakan akan senangtiasa bersabar dan beradaptasi dengan kondisi pasien saat ini.
O:Kebutuhan pasien terpenuhi dengan dibantu oleh perawat dan keluarganya.
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan rencana tindakan
     Kolaborasi dengan terapis untuk menentukan pilihan komunikasi yang tepat untuk pasien.


31 Oktober 2002

11. 30

Gangguan Citra Tubuh

S : Px mengatakan bila KRS nanti akan mencari pekerjaan lain, pasien mengatakan  bersabar dan beradaptasi dengan masalah / kondisi kesehatanya sekarang, merasa kurang berguna lagi bagi keluarga.
O:Pasien berpartisipasi dalam perawatan diri sendiri.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan rencana tindakan pada DP 3




Previous
Next Post »

Translate