FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA ~ SiChesse

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT ……………………… TANGGAL DIRAWAT ………………..

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Sdr. A ( L/P ) Tanggal Pengkajian : -

Umur : 30 tahun RM No. : -

Informasi : ............................................................................

II. ALASAN MASUK

Klien Saudara A, 30 tahun, anak ke 6 dari 8 bersaudara, pernah beberapa kali masuk RSJ dengan alasan mengamuk, memecah kaca rumah maupun tetangga, memukul orang-orang yang dilewatinya lalu lari-lari disekitar rumah.

Penyebab klien mengamuk adalah sekitar ± 8 tahun yang lalu, klien kuliah di UNAIR jurusan Manajemen Semester VI, pada waktu tiu rencana membuat skripsi, sudah 3 kali mengajukan judul ditolak oleh dosennya karena masih belum sesuai. Pada waktu menncari bahan dan bacaan di Jakarta, di kampusnya ada ujian, sehingga tidak sempat ikut padahal dosen pengajarnya mengusulkan boleh ikut ujian susulan bagi yang tidak dapat ikut pada waktu hari ujian tersebut.

Menurut tenab-teman satu kostnya, semenjak pulang dari Jakarta, klien tidak mau keluar-keluar dari kamar sampai beberapa hari padahal menurut ibu kosnya klien paling rajin sholat, mandi, cuci baju dan kegiatan-kegiatan lain yang ada hubungannya dengan kampus, klien merasa minder dan tidak mau bicara dengan siapa-siapa, bila ditanya jawabannya singkat-singkat, mengurung diri sehingga klien tampak kotor, rambut kusut, gigi kotor dan kuning, kukunya panjang-panjang, hotam dan kotor, kulit banyak daki. Klien mengatakan malas mandi dan mandi kalau perlu saja.

Setelah ± 2 tahun mengurung diri klien sering mengamuk, karena merasa ada yang membisik menyuruh melakukan sesuatu

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? Ya ü Tidak

2. Pengalaman sebelumnya Berhasil ü Kurang berhasil Tidak berhasil

3. Riwayat Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : ............................................................................

............................................................................

Masalah keperawatan : .............................................................................

.............................................................................

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya ü Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan / perawatan

.................................... ..................... ...................................................... .................................... ..................... ......................................................

Masalah keperawatan : .....................................................................................

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

............................................................................................................................

...........................................................................................................................

Masalah keperawatan : .....................................................................................

IV. FISIK

1. Tanda vital : TD : 120 / 80 N : 88 x / mmg S : 36^o C P : 20 x / mnt

2. Ukur : TB : 167 cm BB : 64 kg

3. Keluhan fisik : Ya ü Tidak

Jelaskan : .........................................................................................................

Masalah keperawatan : ..........................................................................................

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram :

* Ó * Ø

Ó Ó £ Ó Ó £ £ £ Ó Ó Ó £

Ó Ó Ó Ó £ £ £ £

Keterangan :

Ó : Wanita

£ : Laki-laki

Ø * : Meninggal

: Garis keturunan

: KIlien

: Garis perkawinan

: Tinggal satu rumah

Jelaskan : ...............................................................................................

Masalah keperawatan : ..................................................................................

2. Konsep diri :

a. Gambaran diri : Klien menyatakan bahwa ia menyukai semua anggota tubuhnya .

b. Identitas : Klien menyatakan anak ke 6 dari 8 bersaudara

c. Peran : Sebagai anak yang dapat kuliah di PTN adalah suatu kebanggan, setelah lulus diharapkan dapat segera bekerja

d. Ideal diri : Klien berharap bisa melanjutkan kuliah lagi

e. Harga diri : Klien merasa bahwa dirinya sebagai obyek pembicaraan orang

Masalah keperawayan : Konsep diri : Harga diri rendah

3. Hubungan sosial :

a. Orang yang berarti : Orang yang berarti bagi klien adalah bapaknya, karena selalu tahu keinginannya

b. Peran serta da;am kegiatan kelompok / masyarakat :

Klien menyatakan pernah mengikuti PKL disitu dia sebagai gitaris penghibur pada acara malam perpisahan

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Karena merasa ada yang membicarakannya, maka klien sering mengamuk, dan lebih baikmengururg diri

Masalah keperawayan : Isolasi diri : menarik diri

4. Spiritual :

a. Nilai dan keyakinan :

Klien mengatakan ia beragama Islam dan sholat

b. Kegiatan ibadah :

Klien sholat jira ada yang menyuruh saja

Masalah keperawayan : Intoleransi aktifitas

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian

tidak sesuai seperti biasanya

Jelaskan : Saat pengkajian klien berpakaian rapi

Masalah keperawatan : -

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis ü Lambat Membisu Tidak mampu

memulai pembicaraan

Jelaskan : Bila ditanya jawabannya singkat-singkat

Masalah keperawatan : Komunikasi

3. Aktivitas motorik

Lesu Tegang ü Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : .....................................................................................................

Masalah keperawatan : Intoleransi aktifitas

4. Alam perasaan

ü Sedih Ketakutan Putus asa Agitasi Gembira

berlebihan

Jelaskan : ....................................................................................................

Masalah keperawatan : .....................................................................................

5. Afek

ü Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : ...............................................................................................

Masalah keperawatan : .....................................................................................

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak koperatif Mudah tersinggung

ü Kontak suara kurang Defensif Curiga

Jelaskan : Selama wawancara klien selalu menunduk

Masalah keperawatan : Menarik diri

7. Persepsi

ü Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : Klien mengatakan ada yang membisik, melakukan sesuatu

Masalah keperawatan : Perubahan sensori : halusinasi dengar

8. Persepsi

Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Hight of idea Blocking Pengulangan

pembicaraan

perseverasi

Jelaskan : ..............................................................................................

Masalah keperawatan : .....................................................................................

9. Isi pikir

Obsesi Fobis Hipokondris

Dipersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siap pikir Kontrol

pikirmpulsif

Jelaskan : ................................................................................................

Masalah keperawatan : .....................................................................................

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sodesi Stupor

Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan : Klien sadar sekarang sedang berada dimana

Masalah keperawatan : .....................................................................................

11. Memori

ü Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat

jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : Tidak ada gangguan

Masalah keperawatan : .........................................

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu

Berkonsentrasi berhitung

sederhana

Jelaskan : Tidak ada masalah

Masalah keperawatan : ..................................................................................

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : Tidak ada masalah

Masalah keperawatan : .....................................................................................

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB / BAK

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : ................................................................................................

Masalah keperawatan : .....................................................................................

3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian / berhias

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : ..............................................................................................

Masalah keperawatan : .....................................................................................

5. Istirahat

Tidur siang lama : .............................. s/d ..........................

Tidur malam lama : .............................. s/d ..........................

Kegiatan sebelm / sesudah tidur ......................................................

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan

Ya Tidak

Perawatan lanjutan

Sistem pendukung

8. Kegiatan di dalam rumah

Ya Tidak

Mempersipakan makanan

Menjaga kerapihan rumah

Mencuci pakaian

Pengaturan keuangan

9. Kegiatan di luar rumah

Ya Tidak

Belanja

Transportasi

Lain-lain

Jelaskan : .................................................................................................

Masalah keperawatan : .....................................................................................

VIII. MEKANISME KOPING

Adaktif Maladatif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih

Teknik relokasi Bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif Menghindar

Olah raga Mencederai diri

Lainnya Lainnya

Masalah keperawatan : ...........................................................................................

...................................................................................................................................

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ..........................................

........................................................................................................................

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik .....................................

........................................................................................................................

Masalah dengan pendidikan, spesifik ........................................................

........................................................................................................................

Masalah dengan pekerjaan, spesifik ..........................................................

......................................................................................................................

Masalah dengan perumahan, spesifik ......................................................

......................................................................................................................

Masalah ekonomi, spesifik ........................................................................

......................................................................................................................

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik .....................................

.....................................................................................................................

Masalah lainnya, spesifik .........................................................................

.....................................................................................................................

Masalah keperawatan : ........................................................................................

...............................................................................................................................

X. PENGETAHUAN KURANG TENANG

ü Penyakit jiwa Sistem pendukung

ü Faktor presipitasi Pemyakit fisik

ü Koping Obat-obatan

ü Lainnya

Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan tentang penyakit jiwa faktor presipital, koping

XI. ASPEK MEDIK

Masalah keperawatan : ..................................................................................

.............................................................................................................................

Terapi medik : .....................................................................................

.............................................................................................................................

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Kekerasan, resiko tinggi

2. Perubahan sensori : halusinasi dengar

3. Koping individu tak efektif

4. Konsep diri : HDR

5. Intoleransi aktifitas

6. Defisit perawatan diri

7. Isolasi sosial : menarik diri

XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi melakukan kekerasan berhubungan dengan koping individu tak efektif

2. Koping individu tak efektif berhubungan dengan harga diri rendah

3. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah

4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktifitas

5. Intoleransi aktifitas berh7ubungan dengan konsep diri : harga diri rendah

ANALISA DATA

No.	DATA ( Subyektif dan Obyektif )	Masalah Keperawatan	TTD
-	Data Subyektif Klien mengatakan - Mendengar suara membisik, menyuruh melakukan sesuatu - Memecah kaca kalau sedang kesal - Memukul orang-orang yang dilewatinya karena merasa dihina Data Obyektif - Beberapa kali masuk RSJ dengan alasan amuk	Resiko tingi melakukan kekerasan berhubungan dengan koping individu tak efektif

POHON MASALAH

Kekerasan, resiko tinggi Perubahan sensori : halusinasi dengar

Koping individu Defisit perawatan diri

Isolasi sosial : menarik diri

Intoleransi aktifitas

Konsep diri : HDR

Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa :

1) Resiko tinggi melakukan kekerasan berhubungan dengan koping individu tak efektif

Data Subyektif :

Klien mengatakan :

- Mendengar suara membisik menyuruh melakukan sesuatu

- Memeca kaca kalau sedang kesal

- Memukul orang-orang yang dilewatinay karena merasa dihina

Data Obyektif :

- Beberapa kali masuk RSJ dengan alasan amuk.

Tujuan Umum :

Klien tidak melakukan kekerasan

Tujuan Khusus :

1) Klien dapat membina hubungan saling percaya

Tindakan keperawatan :

a) Bina hubungan saling percaya

- Sapa klein : ucapan salam

- Terima klien apa adanya

R : Hubungan saling mempercayai merupakan dasar untuk kelancaran hubungan, interaksi selanjutnya.

2) Klien mampu mengenali perasaan marahnya

Tindakan keperawatan :

a) Bantu klien untuk identifikasi tanda-tanda marah

- Perubahan emosi : jengkel, dendam

- Perubahan sosial : menolak, kasar

- Perubahan spiritual : lupa sholat

b) Gunakan pertanyaan terbuka

c) Bantu klien untuk identifikasi perasaannya saat marah ( rasa tidak nyaman, jengkel, sakit hati, ingin mengamuk )

d) Tanyakan pendapat klien tentang perasaan marahnya

e) Katakan pada klien bahwa maeah itu normal dirasakan oleh tiap manusia

3) Klien mampu menilai efek perilaku agresif terhadap diri sendiri dan orang lain

Tindakan keperawatan :

a) Bantu klien identifikasi situasi atau hal yang menyebabkan rasa marahnya timbul.

b) Bantu klien untuk mengungkapkan respons / perilakunya pada situasi yang menyebabkan marah ( bermain peran )

c) Tanyakan pendapat klien tentang efek perilaku agresif terhadap diri sendiri dan orang lain

d) Berikan reinforcement positif terhadap pendapat klien yang benar

e) Beri penjelasan lebih lanjut pada klien tentang efek perilaku agresif tehadap diri sendiri dan orang lain.

f) Lakukan evaluasi dengan cara menanyakan kembali pada klien tentang efek perilaku agresif terhadap diri sendiri dan orang lain.

4) Klien dapat menyebutkan cara menyalurkan rasa marah yang sehat

Tindakan keperawatan :

a) Cari pendapat klien tentang cara untuk menyalurkan energi marah dengan cara yang sehat ( tidak merusak dan mengganggu lingkungan, tidak menyebabkan cedera pada diri sendiri ataupun orang lain ).

b) Beri reinforcement positif terhadap pendapat klien yang benar

- Intelektual : menyatakan dengan kalimat yang baik sehingga lawan bicara dapat menerima.

- Emosional : menyatakan kemarahan dengan tidak menyakiti orang lain

- Fisik : lari pagi, angkat besi, membersihkan rumah, jalan-jalan di taman dll.

- Sosial : bermain peran, latihan asertif, identifikasi orang-orang yang dipercaya untuk mengungkapkan perasaan dan memperoleh rasa aman

- Spiritual : berdoa, mengikuti kegiatan keagamaan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : ...................................... Ruang :................................... RM No. : ..................

TGL / PUKUL	No. DX / TUK	IMPLEMENTASI	EVALUASI	TTD

About SiChesse

Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.

Salam Sehat dan Harmonis

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

About SiChesse

Related Post

Translate