Info Kesehatan

healhty

Kamis, 10 Mei 2012

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA


FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA



RUANGAN RAWAT   ………………………               TANGGAL DIRAWAT ………………..

I.       IDENTITAS KLIEN
         Inisial          :  Sdr. A    ( L/P )                          Tanggal Pengkajian            :  -
         Umur           :  30 tahun                                   RM No.                        :  -
         Informasi    :  ............................................................................


II.      ALASAN MASUK

         Klien Saudara A, 30 tahun, anak ke 6 dari 8 bersaudara, pernah beberapa kali masuk RSJ dengan alasan mengamuk, memecah kaca rumah maupun tetangga, memukul orang-orang yang dilewatinya lalu lari-lari disekitar rumah.
         Penyebab klien mengamuk adalah sekitar ± 8 tahun yang lalu, klien kuliah di UNAIR jurusan Manajemen Semester VI, pada waktu tiu rencana membuat skripsi, sudah 3 kali mengajukan judul ditolak oleh dosennya karena masih belum sesuai. Pada waktu menncari bahan dan bacaan di Jakarta, di kampusnya ada ujian, sehingga tidak sempat ikut padahal dosen pengajarnya mengusulkan boleh ikut ujian susulan bagi yang tidak dapat ikut pada waktu hari ujian tersebut.
         Menurut tenab-teman satu kostnya, semenjak pulang dari Jakarta, klien tidak mau keluar-keluar dari kamar sampai beberapa hari padahal menurut ibu kosnya klien paling rajin sholat, mandi, cuci baju dan kegiatan-kegiatan lain yang ada hubungannya dengan kampus, klien merasa minder dan tidak mau bicara dengan siapa-siapa, bila ditanya jawabannya singkat-singkat, mengurung diri sehingga klien tampak kotor, rambut kusut, gigi kotor dan kuning, kukunya panjang-panjang, hotam dan kotor, kulit banyak daki. Klien mengatakan malas mandi dan mandi kalau perlu saja.
         Setelah ± 2 tahun mengurung diri klien sering mengamuk, karena merasa ada yang membisik menyuruh melakukan sesuatu

III.     FAKTOR PREDISPOSISI


         1.   Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?              Ya      ü   Tidak






         2.   Pengalaman sebelumnya         Berhasil   ü  Kurang berhasil          Tidak berhasil         

         3.   Riwayat                                       Pelaku/Usia      Korban/Usia       Saksi/Usia









 
               Aniaya fisik                    









 
               Aniaya seksual             









 
               Penolakan                     









 
               Kekerasan dalam keluarga









 
               Tindakan kriminal

               Jelaskan No. 1, 2, 3             :     ............................................................................
                                                                     ............................................................................
               Masalah keperawatan        :     .............................................................................
                                                                     .............................................................................


         4.   Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa         Ya    ü    Tidak

               Hubungan keluarga            Gejala                  Riwayat pengobatan / perawatan

               ....................................     .....................                ......................................................                  ....................................     .....................        ......................................................

               Masalah keperawatan :   .....................................................................................
        
         5.   Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
               ............................................................................................................................
               ...........................................................................................................................

               Masalah keperawatan :  .....................................................................................


IV.    FISIK
         1.   Tanda vital    :     TD : 120 / 80 N : 88 x / mmg    S  : 36o C           P : 20 x / mnt
         2.   Ukur               :     TB : 167 cm   BB : 64 kg




         3.   Keluhan fisik      :                   Ya       ü    Tidak

         Jelaskan              :     .........................................................................................................
         Masalah keperawatan :  ..........................................................................................


V.     PSIKOSOSIAL  
         1.   Genogram     :

              *                     Ó                                               *                  Ø           







 




            Ó      Ó      £         Ó                        Ó      £      £      £      Ó      Ó      Ó      £


 





                        Ó      Ó      Ó      Ó      £      £      £      £           
 



               Keterangan :

               Ó         :     Wanita
               £         :     Laki-laki
               Ø *    :     Meninggal
                           :     Garis keturunan
                           :     KIlien
                           :     Garis perkawinan
                           :     Tinggal satu rumah


               Jelaskan        :     ...............................................................................................
               Masalah keperawatan :  ..................................................................................

         2.   Konsep diri :
               a.   Gambaran diri        :  Klien menyatakan bahwa ia menyukai semua anggota tubuhnya .
               b.   Identitas                  :  Klien menyatakan anak ke 6 dari 8 bersaudara  
               c.   Peran                      :  Sebagai anak yang dapat kuliah di PTN adalah suatu kebanggan, setelah lulus diharapkan dapat segera bekerja
               d.   Ideal diri                  :  Klien berharap bisa melanjutkan kuliah lagi
               e.   Harga diri                :  Klien merasa bahwa dirinya sebagai obyek pembicaraan orang

               Masalah keperawayan :  Konsep diri : Harga diri rendah
                       
         3.   Hubungan sosial :
               a.   Orang yang berarti : Orang yang berarti bagi klien adalah bapaknya, karena selalu tahu keinginannya                                                       
               b.   Peran serta da;am kegiatan kelompok / masyarakat :
                     Klien menyatakan pernah mengikuti PKL disitu dia sebagai gitaris penghibur pada acara malam perpisahan
               c.   Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
                     Karena merasa ada yang membicarakannya, maka klien sering mengamuk, dan lebih baikmengururg diri

               Masalah keperawayan : Isolasi diri : menarik diri


         4.   Spiritual :
               a.   Nilai dan keyakinan :         
                     Klien mengatakan ia beragama Islam dan sholat
               b.   Kegiatan ibadah :
                     Klien sholat jira ada yang menyuruh saja
               Masalah keperawayan : Intoleransi aktifitas


VI.    STATUS MENTAL

         1.   Penampilan
                                      
                              Tidak rapi                Penggunaan pakaian                  Cara berpakaian
                                                               tidak sesuai                                    seperti biasanya

               Jelaskan        :     Saat pengkajian klien berpakaian rapi
               Masalah keperawatan :  -

         2.   Pembicaraan
                                      
                              Cepat                Keras                    Gagap                     Inkoheren


                                      
                              Apatis       ü      Lambat                 Membisu                 Tidak mampu
                                                                                                                     memulai pembicaraan

               Jelaskan        :     Bila ditanya jawabannya singkat-singkat
               Masalah keperawatan :  Komunikasi


         3.   Aktivitas motorik
                                      
                              Lesu                  Tegang        ü     Gelisah                   Agitasi

                                      
                              Tik                      Grimasen             Tremor                     Kompulsif


               Jelaskan        : .....................................................................................................
               Masalah keperawatan :  Intoleransi aktifitas


         4.   Alam perasaan
                                      
                    ü     Sedih              Ketakutan          Putus asa           Agitasi                Gembira
                                                                                                                                           berlebihan                                             

               Jelaskan        :  ....................................................................................................
               Masalah keperawatan :  .....................................................................................


         5.   Afek
                                      
                     ü      Datar                 Tumpul               Labil                        Tidak sesuai


               Jelaskan        :     ...............................................................................................
               Masalah keperawatan :  .....................................................................................


         6.   Interaksi selama wawancara
                                      
                              Bermusuhan             Tidak koperatif               Mudah tersinggung

                    ü     Kontak suara kurang                Defensif                     Curiga
                             
               Jelaskan        :     Selama wawancara klien selalu menunduk
               Masalah keperawatan :  Menarik diri


         7.   Persepsi
                                      
                    ü     Pendengaran                 Penglihatan                      Perabaan

                                      
                              Pengecapan               Penghidu                                 

               Jelaskan        :     Klien mengatakan ada yang membisik, melakukan sesuatu
               Masalah keperawatan :  Perubahan sensori : halusinasi dengar


         8.   Persepsi
                                      
                              Sirkumstansial                 Tangensial                  Kehilangan asosiasi

                                      
                              Hight of idea                    Blocking                      Pengulangan
                                                                                                               pembicaraan
                                                                                                               perseverasi

               Jelaskan        :     ..............................................................................................
               Masalah keperawatan :  .....................................................................................

         9.   Isi pikir
                                      
                              Obsesi                                  Fobis                                Hipokondris

                                      
                              Dipersonalisasi                  Ide yang terkait                 Pikiran magis
                             

               Waham
                                      
                              Agama                            Somatik                 Kebesaran               Curiga

                                      
                            Nihilistik              Sisip pikir                 Siap pikir                   Kontrol
                                                                                                                                pikirmpulsif

               Jelaskan        :     ................................................................................................
               Masalah keperawatan :  .....................................................................................
      10.    Tingkat kesadaran
                                      
                              Bingung                                            Sodesi                              Stupor

               Disorientasi
                                      
                              Waktu                                     Tempat                             Orang 
                             

               Jelaskan        :     Klien sadar sekarang sedang berada dimana
               Masalah keperawatan :  .....................................................................................


      11.    Memori
                                      
                     ü      Gangguan daya ingat jangka panjang                Gangguan daya ingat
                                                                                                               jangka pendek

                                      
                              Gangguan daya ingat saat ini                            Konfabulasi
                             

               Jelaskan        :     Tidak ada gangguan
               Masalah keperawatan :  .........................................


      12.    Tingkat konsentrasi dan berhitung
                                      
                              Mudah beralih                    Tidak mampu                   Tidak mampu
                                                                             Berkonsentrasi                 berhitung
                                                                                                                          sederhana

               Jelaskan        :     Tidak ada masalah
               Masalah keperawatan : ..................................................................................


      13.    Kemampuan penilaian
                                      
                              Gangguan ringan                    Gangguan bermakna

               Jelaskan        :     Tidak ada masalah
               Masalah keperawatan :  .....................................................................................



VII.   KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


         1.   Makan 
                                      
                              Bantuan minimal                                            Bantuan total
                             

         2.   BAB / BAK
                                      
                              Bantuan minimal                                            Bantuan total
                             

               Jelaskan        :     ................................................................................................
               Masalah keperawatan :  .....................................................................................


         3.   Mandi 
                                      
                              Bantuan minimal                                            Bantuan total
                             

         4.   Berpakaian / berhias
                                      
                              Bantuan minimal                                            Bantuan total
                             

               Jelaskan        :     ..............................................................................................
               Masalah keperawatan :  .....................................................................................

         5.   Istirahat
                                      
                              Tidur siang lama         :     .............................. s/d ..........................
                             

                                      
                              Tidur malam lama       :     .............................. s/d ..........................
                             
                                      
                              Kegiatan sebelm / sesudah tidur ......................................................
                             

         6.   Penggunaan obat
                                      
                              Bantuan minimal                                            Bantuan total
         7.   Pemeliharaan kesehatan
                                                                                            Ya                 Tidak
              
               Perawatan lanjutan                                 
              
              
               Sistem pendukung                                  
              
        
         8.   Kegiatan di dalam rumah
                                                                                            Ya                 Tidak
              
               Mempersipakan makanan                                                         
              
              
               Menjaga kerapihan rumah
              
              
               Mencuci pakaian                                     
              
              
               Pengaturan keuangan
              

         9.   Kegiatan di luar rumah
                                                                                            Ya                 Tidak
              
               Belanja                           
              
              
               Transportasi
              
              
               Lain-lain                                     
              
               Jelaskan        :     .................................................................................................
               Masalah keperawatan :  .....................................................................................


VIII. MEKANISME KOPING


         Adaktif                                                               Maladatif
                                      
                     Bicara dengan orang lain                                Minum alkohol
                                      
                     Mampu menyelesaikan masalah                    Reaksi lambat / berlebih
                                      
                     Teknik relokasi                                                   Bekerja berlebihan
                                      
                     Aktifitas konstruktif                                           Menghindar
                                      
                     Olah raga                                                            Mencederai diri
                                      
                     Lainnya                                                               Lainnya


         Masalah keperawatan : ...........................................................................................
         ...................................................................................................................................


IX.    MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
                                      
                     Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik   ..........................................
                     ........................................................................................................................
                                      
                     Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik .....................................
                     ........................................................................................................................
                                      
                     Masalah dengan pendidikan, spesifik   ........................................................
                     ........................................................................................................................
                                      
                     Masalah dengan pekerjaan, spesifik   ..........................................................
                     ......................................................................................................................
                                      
                     Masalah dengan perumahan, spesifik   ......................................................
            ......................................................................................................................
                                      
                     Masalah ekonomi, spesifik ........................................................................
                     ......................................................................................................................
                                      
                     Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik   .....................................
                     .....................................................................................................................
                                      
                     Masalah lainnya, spesifik   .........................................................................
                     .....................................................................................................................

         Masalah keperawatan :  ........................................................................................
         ...............................................................................................................................

X.     PENGETAHUAN KURANG TENANG

              
            ü         Penyakit jiwa                                                  Sistem pendukung
                       
            ü         Faktor presipitasi                                             Pemyakit fisik
                       
            ü         Koping                                                              Obat-obatan
                       
            ü         Lainnya                                                            

         Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan tentang penyakit jiwa faktor presipital, koping


XI.    ASPEK MEDIK

         Masalah keperawatan     : ..................................................................................
         .............................................................................................................................
         Terapi medik                :     .....................................................................................
         .............................................................................................................................
         .............................................................................................................................


XII.   DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
         1.   Kekerasan, resiko tinggi
         2.   Perubahan sensori : halusinasi dengar
         3.   Koping individu tak efektif
         4.   Konsep diri : HDR
         5.   Intoleransi aktifitas
         6.   Defisit perawatan diri
         7.   Isolasi sosial : menarik diri

        
XIII.  DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
         1.   Resiko tinggi melakukan kekerasan berhubungan dengan koping individu tak efektif
         2.   Koping individu tak efektif berhubungan dengan harga diri rendah
         3.   Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah
         4.   Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktifitas
         5.   Intoleransi aktifitas berh7ubungan dengan konsep diri : harga diri rendah
        



ANALISA DATA



No.


DATA ( Subyektif dan Obyektif )

Masalah Keperawatan


TTD


-


















Data Subyektif
Klien mengatakan
-  Mendengar suara membisik, menyuruh
   melakukan sesuatu
-  Memecah kaca kalau sedang kesal
-  Memukul orang-orang yang dilewatinya
   karena merasa dihina

Data Obyektif
-  Beberapa kali masuk RSJ dengan
   alasan amuk



























Resiko tingi melakukan kekerasan berhubungan dengan koping individu tak efektif






POHON MASALAH



         Kekerasan, resiko tinggi                                Perubahan sensori  : halusinasi dengar
                                                                                   



Oval: CP
 


                                        Koping individu                Defisit perawatan diri







 



        
         Isolasi sosial : menarik diri


 
                                                                                    Intoleransi aktifitas
 


                                      Konsep diri : HDR




Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa :

1)      Resiko tinggi melakukan kekerasan berhubungan dengan koping individu tak efektif

Data Subyektif :
Klien mengatakan :
-        Mendengar suara membisik menyuruh melakukan sesuatu
-        Memeca kaca kalau sedang kesal
-        Memukul orang-orang yang dilewatinay karena merasa dihina

7
Data Obyektif :
-        Beberapa kali masuk RSJ dengan alasan amuk.

Tujuan Umum :
Klien tidak melakukan kekerasan

Tujuan Khusus :
1)      Klien dapat membina hubungan saling percaya
         Tindakan keperawatan :
         a)   Bina hubungan saling percaya
               -     Sapa klein : ucapan salam
               -     Terima klien apa adanya
               R : Hubungan saling mempercayai merupakan dasar untuk kelancaran hubungan, interaksi selanjutnya.
2)      Klien mampu mengenali perasaan marahnya
         Tindakan keperawatan :
         a)   Bantu klien untuk identifikasi tanda-tanda marah
               -     Perubahan emosi : jengkel, dendam
               -     Perubahan sosial : menolak, kasar
               -     Perubahan spiritual : lupa sholat
         b)   Gunakan pertanyaan terbuka
         c)   Bantu klien untuk identifikasi perasaannya saat marah ( rasa tidak nyaman, jengkel, sakit hati, ingin mengamuk )
         d)   Tanyakan pendapat klien tentang perasaan marahnya
         e)   Katakan pada klien bahwa maeah itu normal dirasakan oleh tiap manusia
3)      Klien mampu menilai efek perilaku agresif terhadap diri sendiri dan orang lain
         Tindakan keperawatan :
         a)   Bantu klien identifikasi situasi atau hal yang menyebabkan rasa marahnya timbul.
         b)   Bantu klien untuk mengungkapkan respons / perilakunya pada situasi yang menyebabkan marah ( bermain peran )
         c)   Tanyakan pendapat klien tentang efek perilaku agresif terhadap diri sendiri dan orang lain
         d)   Berikan reinforcement positif terhadap pendapat klien yang benar
         e)   Beri penjelasan lebih lanjut pada klien tentang efek perilaku agresif tehadap diri sendiri dan orang lain.
         f)    Lakukan evaluasi dengan cara menanyakan kembali pada klien tentang efek perilaku agresif terhadap diri sendiri dan orang lain.
4)      Klien dapat menyebutkan cara menyalurkan rasa marah yang sehat
         Tindakan keperawatan :
         a)   Cari pendapat klien tentang cara untuk menyalurkan energi marah dengan cara yang sehat ( tidak merusak dan mengganggu lingkungan, tidak menyebabkan cedera pada diri sendiri ataupun orang lain ).
         b)   Beri reinforcement positif terhadap pendapat klien yang benar
               -     Intelektual : menyatakan dengan kalimat yang baik sehingga lawan bicara dapat menerima.
               -     Emosional : menyatakan kemarahan dengan tidak menyakiti orang lain
               -     Fisik : lari pagi, angkat besi, membersihkan rumah, jalan-jalan di taman dll.
               -     Sosial : bermain peran, latihan asertif, identifikasi orang-orang yang dipercaya untuk mengungkapkan perasaan dan memperoleh rasa aman
               -     Spiritual : berdoa, mengikuti kegiatan keagamaan














IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


Nama :   ......................................    Ruang :...................................               RM No. : ..................



TGL / PUKUL

No. DX / TUK

IMPLEMENTASI

EVALUASI

TTD































Tidak ada komentar:

Poskan Komentar