Selamat Menunaikan Ibadah Puasa

-----

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN KARSINOMA LARING


Laporan Pendahuluan
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN
KARSINOMA LARING
1         Latar Belakang
            Perkembangan Kanker telah dikenal oleh para pemikir sebelumnya dimana Hipokrates memberi nama kanker berasal dari bahasa latin yaitu “cancri atau kepiting karena penyebarannya kesemua arah seperti kaki kepiting dan pada fase lanjut memberikan riwayat tidak dapat disembuhkan. Terminologi secara umum dipakai sekarang adalah tumor maligna atau neoplasma dimana neoplasma sendiri berasal dari bahasa yunani yang berarti pertumbuhan baru atau pembentukan baru. Sel normal dalam proses pembelahan sel dan membagi diri dalam proses yang teratur dengan tujuan yang khas dari perkembangan sel untuk mengganti sel yang rusak atau cedera sedangkan kalau sel itu membentuk jaringan baru disebut tumor atau neoplasma.(long, 1996)
            Neoplasma pada masa abnormal terdiri dari sel-sel yang mengalami proliferasi (proses bertambah banyak) bersifat otonom dan tak terkoordinasi, tidak adaptif meskipun rangsang dihilangkan terus tumbuh serta dibedakan atas jinak (benigna) yang sering disebut dengan tumor dan ganas (maligna) yang sering disebut kanker. Sifat neoplasma jinak (tumor) peristiwa lokal/setempat, proliferasi bersifat kohesif, pertumbuhan bersifat sebtrifugal dengan batas nyata, bergerak keluar, menyebabkan desakan jaringan sekitar, tidak menyebar jauh, laju pertumbuhan lambat dan ukuran tetap stabil selama berbulan-bulan/bertahun-tahun sedangkan sifat neoplasma ganas (Kanker) bertumbuh lebih cepat, progresif, tidak kohesif, penyebaran tidak teratur, tidak berkapsul, sukar dipisahkan dengan jaringan sekitar dan menyerbu kedaerah sekitar (infiltrasi), mencari jalan secara destruktif dimana sel neoplasma  melepaskan diri dari tumor primer menuju sirkulasi mengakibatkan emboli sel sehingga tersangkut, keluar pembuluh darah berproliferasi menjadi tumor sekunder bersifat metastasis atau pengalihan penyakit dari bagian / alat tubuh satu kealat atau bagian tubuh lainnya yang tidak saling berhubungan yang biasanya bersifat lebih ganas dimana produksi sel-sel yang tidak normal dan tidak mengikuti jaringan yang normal.
Salah satu neoplasma ganas yang sering terjadi pada beberapa kasus adalah carcinoma sel skuamosa laring yang lebih sering disebut kanker laring yang mengenai pita suara dan jaringan sekitarnya
            Sehingga peran perawat dalam memberi asuhan keperwatan kepada pasien sangat besar dan sangat berpengaruh dimana perawat harus memiliki pengetahuan untuk pencegahan, pengawasan, dan pengobatan khususnya mengenai carcinoma laring atau kanker laring yang meliputi : 

A.      Pengertian
                  Carsinoma laring adalah pertumbuhan dan pembelahan sel khususnya sel skuamosa laring yang tidak normal/abnormal yang terbatas pada pita suara yang bertumbuh perlahan karena suplai limpatik yang jarang ketempat sekitar jaringan seperti epiglotis, pita suara palsu dan sinus-sinus piriformis yang banyak mengandung banyak pembuluh limfe dan meluas dengan cepat dan segera bermetastase kekelenjar limfe leher bagian dalam. Secara anatomi kanker laring dibagi atas tiga bagian yaitu supra glotik : kanker pada plika ventrikularis, aritenoid, epiglotis dan sinus piriformis ; Glotis : tumor pada korda vokalis ; Subglotis : tumor dibawah korda vokalis.

B.      Patofisiologi
                  Karsinoma laring banyak dijumpai pada usia lanjut diatas 60 tahun. Kebanyakan lima kali lebih sering terjadi laki-laki.Hal ini mungkin berkaitan dengan kebiasaan merokok, minum alcohol, laryngitis kronis, penyalahgunaan suara dan predisposisi keturunan terhadap kanker, bekerja dengan debu serbuk kayu, kimia toksik atau serbuk, logam berat. Bagaimana terjadinya belum diketahui secara pasti oleh para ahli.  Kanker kepala dan leher menyebabkan 5,5% dari semua penyakit keganasan.Terutama neoplasma laringeal 95% adalah karsinoma sel skuamosa. Bila kanker terbatas pada pita suara (intrinsik) menyebar dengan lambat. Pita suara miskin akan pembuluh limfe sehingga tidak terjadi metastase kearah kelenjar limfe. Bila kanker melibatkan epiglotis (ekstrinsi) metastase lebih umum terjadi.Tumor supraglotis dan subglotis harus cukup besar, sebelum mengenai pita suara sehingga mengakibatkan suara serak.Tumor pita suara yang sejati terjadi lebih dini biasanya pada waktu pita suara masih dapat digerakan.

Ket :
o   Apoptosis : program sel dimatikan kalau abnormal
o   Protoencogen : mengatur proses pertumbuhan
o   Tumor supresor gen : yang mengatur pertumbuhan
o   BCL2 & MDM 2  : meregulasi protein yang dihasilkan oleh gen suppresor
o   NER : Nucleotine eksesion refair : gen perbaikkan
o   P53 : protein yang mengatur expresi P21
o   P21 : protein yang menekan CDK4,6
o   CDK : Cyclin dependent protein kinase : yang berperan dalam pembelahan sel




                                         Respon
NER                                                                 DNA                         Stressor
                                        DNA Defect
                                         abnormal


 
               Berhasil                                          Gagal
                                                      immortal                  Apoptosis
               normal                                      DNA Defect               modulasi : CPK -2& PK-C
                                     DNA PK                                                       Bax
         Defoforfikasi                  Hemeostatis                       Blok
         Dan acetylinan                                  
          Melalui serin                                       P 5 3                          BCL 2          Aktif
           15  437 ýP53 ý stabil
                                                                MDM2                memfosforilasi P53
                                                                                            Melalui serin 15 dan P53 aktif
                                       Memfosforilasi
                                        MDM 2 secara                           ATM                                              ATR
                                          Berhub oleh K3 teroeinin                                 manzain
                                         MDM 2 aktif



 



                                               I
                                                  II
                                                  III         daerah limf leher
                                                   IV

C.     Tanda dan Gejala
                  Tanda dan gejala paling dini adalah berupa suara parau atau serak kronik yang berlangsung selama lebih dari 2 minggu, tidak sembuh-sembuh walaupun penderita sudah menjalani pengobatan pada daerah glotis dan subglotis. Tidak seperti suara serak laringitis, tidak disertai oleh gejala sistemik seperti demam.Rasa tidak enak ditenggorokan, seperti ada sesuatu yang tersangkut. Pada fase lanjut dapat disertai rasa sakit untuk menelan atau berbicara.Sesak napas terjadi bila rima glotis tertutup atau hampir tertutup tumor 80%. Sesak napas tidak timbul mendadak tetapi perlahan-lahan. Karena itu penderita dapat beradaptasi, sehingga baru merasakan sesak bila tumor sudah besar (terlambat berobat ).Stridor terjadi akibat sumbatan jalan napas. Bila sudah dijumpai pembesaran kelenjar berarti tumor sudah masuk dalam stadium lanjut. Bahkan kadang-kadang tumornya dapat teraba, menyebabkan pembengkakan laring. Bila tumor laring mengadakan perluasan ke arah faring akan timbul gejala disfagia, rasa sakit bila menelan dan penjalaran rasa sakit kearah telinga.Apabila dijumpai kasus dengan jelas diatas, khususnya dengan keluhan suara parau lebih dari dua minggu yang dengan pengobatan tidak sembuh, diderita orang dewasa atau tua, sebaiknya penderita segera dirujuk

D.     Stadium
      Tergantung keadaan tumor / perluasan dari kelenjar primer (T), pembesaran kelenjar regional atau status terdapatnya kelenjar limfe regional ( N ), dan ada/tidak adanya metastasis jauh ( M ).
Stadium :   I     : T1 No Mo
                  II    :  T2 No Mo
                   III   :  T3 No Mo, T2 N1 Mo, T3 N1 Mo
                  IV   :  T4 No Mo, semua T N2 M1, semua T semua N dan M.
Klasifikasi tumor ganas lairng :
Tumor primer
Supraglotis
Tis :karsinoma insito
T1        : Tumor terdapat pada satu sisi suara/pita suara palsu (gerakkan masih baik)
T2        : Tumor sudah menjalar ke 1 dan 2 sisi daerah supraglotis & glottis masih bisa bergerak
               (tidak terpiksir)
T3        : Tumor terbatas pada laring dan sudah terfiksir atau meluas ke daerah krikoid bagian
                belakang dinding medial dari sinus piriformis dan kearah rongga preglotis
T4        : Tumor sudah meluas ke luar laring menginfiltrasi orofaring jaringan daerah pada daerah
               pada leher atau sudah merusak tulang rawan hyoid

Glotis
Tis : carcinoma Insito
T1        : tumor mengenai satu atau dua sisi pita suara, tetapi gerakkan pita suara baik atau tumor
               sudah terdapat pada kommisuria anterior dan posterior
T2        : tumor meluas kedaerah supraglotis atau subglotis, pita suara masih dapat bergerak atau
               sudah terfiksir
T3        : tumor meliputi laring dan pita suara sudah terfiksir.
T4        : tumor sangat luas dengan kerusakkan tulang rawan tiroid atau sudah keluar dari laring

Sub Glotis
Tis : Carsinoma insito
T1        : tumor terbatas dari subglotis
T2        : tumor sudah meluas ke pita suara masih bisa bergerak atau sudah terfiksir
T3        : tumor sudah mengenai laring dalam pita suara, sudah terfiksir
T4        : tumor yang luas dengan destruksi tulang rawan atau perluasan keluar laring dan kedua-
              duanya
E.      Diagnostic studies
                  Laringoskop direk dilakukan pada setiap orang tersangka lesi laring, biasanya dengan diberikan anastesi lokal dengan 10 % cocain atau anestesi umum dan pada saat anastesi lokal diberikan pasien tidak diperbolehkan makan dan minum dalam waktu 2 jam dengan memeriksa reflek muntah dengan menyentuh belakang tenggorokan dengan spatula lidah atau aplikator. Setelah ada reflek muntah pasien disarankan untuk minum untuk mencegah terjadinya aspirasi dalam trakea dan paru-paru apabila reflek belum ada. sedate seperti secobarbital, meperidine, atau narkotik lain dan sulpas atropine untuk mengurangi sekresi yang diberikan 1 jam sebelum pemeriksaan. Pasien ditempatkan pada posisi berbaring dengan posisi kepala pada peyangga kepala atau kepala diekstensikan pada tepi tempat tidur dan disangga oleh tenaga medis (dokter atau perawat). Laringoskop dimasukkan melalui mulut dan hipoparing sehingga bagian dalam laring terlihat dengan mudah.Pemeriksaan laring dengan kaca laring atau laringoskopi langsung dapat menunjukkan tumor dengan jelas. Tempat yang sering timbul tumor dapat dilihat pada gambar. SinarX dada, scan tulang, untuk mengidentifikasi kemungkinan metastase. Darah lengkap, dapat menyatakan anemi yang merupakan masalah umum. Laringografi dapat dilakukan dengan kontras untuk pemeriksaan pembuluh darah dan pembuluh limfe., Kemudian laring diperiksa dengan anestesi umum dan dilakukan biopsi pada tumor.Gigi yang berlubang, sebaiknya dicabut pada saat yang sama.

       epiglotis                                                                                                      


 
                   korda vokalis
                                  plika ari epiglotika
                                komisura anterior
                           aritenoid
                 komisura posterior
F.      Medical  Managament
                  Pada kasus karsinoma laring dapat dilakukan pengobatan dengan radiasi dan pengangkatan laring (Laringektomi). Pengobatan dipilih berdasar stadiumnya.Radiasi diberikan pada stadium 1 dan 4. Alasannya mempunyai keuntungan dapat mempertahankan suara yang normal, tetapi jarang dapat menyembuhkan tumor yang sudah lanjut, lebih-lebih jika sudah terdapat pembesaran kelenjar leher.Oleh karena itu radioterapi sebaiknya dipergunakan untuk penderita dengan lesi yang kecil saja tanpa pembesaran kelenjar leher. Kasus yang ideal adalah pada tumor yang terbatas pada satu pita suara, dan masih mudah digerakkan. Sembilan dari sepuluh penderita dengan keadaan yang demikian dapat sembuh sempurna dengan radioterapi serta dapat dipertahankannya suara yang normal. Fiksasi pita suara menunjukkan penyebaran sudah mencapai  lapisan otot. Jika tumor belum menyebar kedaerah supraglotik atau subglotik, lesi ini masih dapat diobati dengan radioterapi, tetapi dengan prognosis yang lebih buruk.
           Penderita dengan tumor laring yang besar disertai dengan pembesaran kelenjar limfe leher, pengobatan terbaik adalah laringektomi total dan diseksi radikal kelenjar leher.Dalam hal ini masuk stadium 2 dan 3. Ini dilakukan pada jenis tumor supra dan subglotik.Pada penderita ini kemungkinan sembuh tidak begitu besar, hanya satu diantara tiga penderita akan sembuh sempurna. Laringektomi diklasifikasikan kedalam :
1.       Laringektomi parsial. Adalah dibuat muara kedalam laring melalui kartilago tirodea dan pengangkatan Tumor yang terbatas pada bagian pita suara atau pada daerah diatasnya pada pengangkatan hanya satu pita  suara saja dan kedua pita suara masih bisa bergerak dengan sempurna dan trakeotomi sementara yang dilakukan untuk mempertahankan jalan napas. Setelah sembuh dari pembedahan suara pasien akan parau.
2.       Hemilaringektomi atau vertical adalah hampir sama pengertiannya dengan laringektomi parsialBila ada kemungkinan kanker termasuk pita suara satu benar dan satu salah.Bagian ini diangkat sepanjang kartilago aritenoid dan setengah kartilago tiroid.Trakeostomi sementara dilakukan dan suara pasien akan parau setelah pembedahan.
3.       Laringektomi supraglotis atau horizontal adalah dibuat insisi horizontal melalui sebelah atas pita suara sejati (pita suara dibiarkan utuh) sedangkan Bila tumor berada pada epiglotis atau pita suara yang salah, dilakukan diseksi leher radikal dan trakeotomi. Suara pasien masih utuh atau tetap normal.Karena epiglotis diangkat maka resiko aspirasi akibat makanan peroral meningkat.
4.       Laringektomi total. Kanker tahap lanjut yang melibatkan sebagian besar laring, memerlukan pengangkatan laring, tulang hiyoid, kartilago krikoid, 2-3 cincin trakea, dan otot penghubung ke laring. Mengakibatkan kehilangan suara dan sebuah lubang (stoma) trakeostomi yang permanen. Dalam hal ini tidak ada bahaya aspirasi makanan peroral, dikarenakan trakea tidak lagi berhubungan dengan saluran udara – pencernaan.Suatu sayatan radikal telah dilakukan dileher pada jenis laringektomi ini.Hal ini meliputi pengangkatan pembuluh limfatik, kelenjar limfe di leher, otot sternokleidomastoideus, vena jugularis interna, saraf spinal asesorius, kelenjar salifa submandibular dan sebagian kecil kelenjar parotis (Sawyer, 1990).Operasi ini akan membuat penderita tidak dapat bersuara atau berbicara. Tetapi kasus yang dermikian dapat diatasi dengan mengajarkan pada mereka berbicara menggunakan esofagus ( Esofageal speech ), meskipun kualitasnya tidak sebaik bila penderita berbicara dengan menggunakan organ laring.Untuk latihan berbicara dengan esofagus perlu bantuan seorang binawicara.

G.     Dasar data pengkajian keperawatan
Data pre dan posoperasi tergantung pada tipe kusus atau lokasi proses kanker dan koplikasi yang ada.

INTEGRITAS EGO
Gejala : Perasaan takut akan kehilangan suara,mati, terjadi atau berulangnya kanker. Kuatir bila pembedahan mempengaruhi hubungan keluarga, kemampuan kerja dan keuangan.
Tanda : Ansietas, depresi, marah dan menolak operasi.

PEMBERSIHAN SALURAN NAFAS INEFEKTIF
Gejala : peningkatan sekresi pada saluran pernafasan atas dan pipa laringektomi.
Tanda : suara nafas tidak bersih

MAKANAN ATAU CAIRAN
Gejala :Kesulitan menelan.
Tanda : Kesulitan menelan, mudah tersedak, sakit menelan, sakit tenggorok yang menetap.Bengkak, luka. Inflamasi atau drainase oral, kebersihan gigi buruk. Pembengkakan lidah dan gangguan gag reflek.

HIGIENE
Tanda : kemunduran kebersihan gigi. Kebutuhan bantuan perawatan dasar.

NEUROSENSORI
Gejala : Diplopia ( penglihatan ganda ), ketulian.
Tanda : Hemiparesis wajah ( keterlibatan parotid dan submandibular ). Parau menetap atau kehilangan suara ( gejala dominan dan dini kanker laring intrinsik ).Kesulitan menelan. Kerusakan membran mukosa.

NYERI ATAU KENYAMANAN
Gejala : Sakit tenggorok kronis, benjolan pada tenggorok. Penyebaran nyeri ke telinga, nyeri wajah ( tahap akhir, kemungkinan metastase ). Nyeri atau rasa terbakar dengan pembengkakan ( kususnya dengan cairan panas ), nyeri lokal pada orofaring. Pascaoperasi : Sakit tenggorok atau mulut ( nyeri biasanya tidak dilaporkan kecuali nyeri yang berat menyertai pembedahan kepala dan leher, dibandingkan dengan nyeri sebelum pembedahan ).
Tanda : Perilaku berhati-hati, gelisah, nyeri wajah dan gangguan tonus otot.

PERNAPASAN
Gejala : Riwayat merokok atau mengunyah tembakau. Bekerja dengan debu serbuk kayu, kimia toksik atau serbuk, dan logam berat. Riwayat penyakit paru kronik. Batuk dengan atau tanpa sputum. Drainase darah pada nasal.
Tanda : Sputum dengan darah, hemoptisis, dispnoe ( lanjut ), dan stridor.

KEAMANAN
Gejala : Terpajan sinar matahari berlebihan selama periode bertahun-tahun atau radiasi.Perubahan penglihatan atau pendengaran.
Tanda : Massa atau pembesaran nodul.

INTERAKSI SOSIAL
Gejala : masalah tentang kemampuan berkomunikasi, dan bergabung dalam interaksi sosial.
Tanda : Parau menetap,perubahan tinggi suara, bicara kacau, enggan untuk bicara,dan menolak orang lain untuk memberikan perawatan atau terlibat dalam rehabilitasi.

H.     Prioritas keperawatan pre dan posoperasi
PREOPERASI
      1. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang pra dan pascaoperasi dan takut akan kecacatan.
       Batasan Karakteristik : Mengungkapkan keluhan khusus, merasa tidak mampu, meminta informasi, mengungkapkan kurang mengerti dan gelisah, menolak operasi.
       Goal : Cemas berkurang atau hilang.
       Kriteria Hasil : Mengungkapkan perasaan dan pikirannya secara terbuka, melaporkan berkurangnya cemas dan takut, mengungkapkan mengerti tentang pre dan post operasi, secara verbal mengemukakan menyadari terhadap apa yang diinginkannya yaitu menyesuaikan diri terhadap perubahan fisiknya.
       Rencana Tindakan :
1.       Jelaskan apa yang terjadi selama periode praoperasi dan pascaoperasi, termasuk tes laboratorium praoperasi, persiapan kulit, alasan status puasa,obat-obatan praoperasi,obat-obatan posoperasi, tinggal di ruang pemulihan, dan program paskaoprasi. Informasikan pada klien obat nyeri tersedia bila diperlukan untuk mengontrol nyeri.Rasional pengetahuan tentang apa yang diperkirakan membantu mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerjasama pasien.
2.       Jika laringektomi total akan dilakukan, konsultasikan dulu dengan pasien dan dokter untuk mendapatkan kunjungan dari anggota klub laringektomi. Atur waktu untuk berdiskusi dengan terapi tentang alternatif metoda-metoda untuk rehabilitasi suara.Rasional mengetahui apa yang diharapkan  dan melihat hasil yang sukses membantu menurunkan kecemasan dan memungkinkan pasien berpikir realistik.
3.       Izinkan pasien untuk mengetahui keadaan pascaoperasi : satu atau dua hari akan dirawat di UPI sebelum kembali ke ruangan semula, mungkin ruangan penyakit dalam atau ruangan bedah.Mungkin saja akan dipasang NGT. Pemberian makan per sonde diperlukan sampai beberapa minggu setelah pulang hingga insisi luka sembuh dan mampu untuk menelan ( jika operasi secara radikal di leher dilaksanakan ).Alat bantu jalan napas buatan ( seperti trakeostomi atau selang laringektomi ) mungkin akan terpasang hingga pembengkakan dapat diatasi.Manset trakeostomi atau selang T akan terpasang di jalan napas buatan, untuk pemberian oksigen yang telah dilembabkan atau memberikan udara dengan tekanan tertentu. Rasional pengetahuan tentang apa yang diharapkan dari intervensi bedah membantu menurunkan kecemasan dan memungkinkan pasien untuk memikirkan tujuan yang realistik.
4.       Jika akan dilakukan laringektomi horizontal atau supraglotik laringektomi, ajarkan pasien dan latih cara-cara menelan sebagai berikut :
Ketika makan duduk dan tegak lurus ke depan dengan kepala fleksi, letakan porsi kecil makanan di bagian belakang dekat tenggorok, tarik napas panjang dan tahan ( ini akan mendorong pita suara bersamaan dengan menutupnya jalan masuk ke trakea ), menelan dengan menggunakan gerakan menelan,batukan dan menelan kembali untuk memastikan tidak ada makanan yang tertinggal di tenggorok. Rasional karena epiglotis sudah diangkat pada jenis laringektomi seperti ini, aspirasi karena makanan per oral merupakan komplikasi yang paling sering terjadi. Belajar bagaimana beradaptasi dengan perubahan fisiologik dapat menjadikan frustrasi dan menyebabkan ansietas.Berlatih secara terus – menerus dapat membantu mempermudah belajar dan beradaptasi terhadap perubahan tersebut

2. Menolak operasi berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur pre dan pascaoperasi, kecemasan, ketakutan akan kecacatan dan ancaman kematian.      
Karakteristik data : kurang kerjasama dan menolak untuk dioperasi,menanyakan informasi tentang persiapan pre dan prosedur posoperasi.
Goal : Klien akan bersedia dioperasi.
Kriteria hasil : Mengungkapkan perasaan dan pikirannya secara terbuka, mengatakan mengerti pre dan posoperasi, mengatakan berkurangnya kecemasan, klien dioperasi.
Rencana tindakan :
1.       Kaji faktor-faktor yang menyebabkan klien menolak untuk dioperasi.
2.       Anjurkan keluarga untuk memberikan suport seperti dukungan spiritual.
3.       Direncanakan tindakan sesuai diagnosa keperawatan no.1.
POSt OPERASI
1.       Mempertahankan jalan napas tetap terbuka, ventilasi adekuat.
2.       Membantu pasien dalam mengembangkan metode komunikasi alternatif.
3.       Memperbaiki atau mempertahankan integritas kulit.
4.       Membuat atau mempertahankan nutrisi adekuat.
5.       Memberikan dukungan emosi untuk penerimaan gambaran diri yang terganggu.
6.       Memberikan informasi tentang proses penyakit atau prognosis dan pengobatan.

Tujuan Pemulangan
1.       Ventilasi atau oksigenasi adekuat untuk kebutuhan individu.
2.       Komunikasi dengan efektif.
3.       Komplikasi tercegah atau minimal.
4.       Memulai untuk mengatasi gambaran diri.
5.       Proses penyakit atau prognosis dan program terapi dapat dipahami.

Diagnosa Keperawatan
1.       Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan pengangkatan sebagian atau seluruh glotis, gangguan kemampuan untuk bernapas, batuk dan menelan, serta sekresi banyak dan kental.
Batasan karakteristik : sulit bernapas, perubahan pada frekwensi atau kedalaman pernapasan,penggunaan otot aksesori pernapasan, bunyi napas tidak normal,sianosis.
Goal : Klien akan mempertahankan jalan napas tetap terbuka.
Kriteria hasil : bunyi napas bersih dan jelas, tidak sesak, tidak sianosis,frekwensi napas normal.
Rencana tindakan :
Mandiri
1.       Awasi frekwensi atau kedalaman pernapasan.Auskultasi bunyi napas. Selidiki kegelisahan, dispnea, dan sianosis. Rasional perubahan pada pernapasan, adanya ronki,mengi,diduga adanya retensi sekret.
2.       Tinggikan kepala 30-45 derajat. Rasional memudahkan drainase sekret, kerja pernapasan dan ekspansi paru.
3.       Dorong menelan bila pasien mampu. Rasional mencegah pengumpulan sekret oral menurunkan resiko aspirasi. Catatan : menelan terganggu bila epiglotis diangkat atau edema paskaoperasi bermakna dan nyeri terjadi.
4.       Dorong batuk efektif dan napas dalam. Rasional memobilisasi sekret untuk membersihkan jalan napas dan membantu mencegah komplikasi pernapasan.
5.       Hisap selang laringektomi atau trakeotomi, oral dan rongga nasal. Catat jumlah, warna dan konsistensi sekret. Rasional  mencegah sekresi menyumbat jalan napas, khususnya bila kemampuan menelan terganggu dan pasien tidak dapat meniup lewat hidung.
6.       Observasi jaringan sekitar selang terhadap adanya perdarahan. Ubah posisi pasien untuk memeriksa adanya pengumpulan darah dibelakang leher atau balutan posterior.Rasional sedikit jumlah perembesan mungkin terjadi. Namun perdarahan terus-menerus atau timbulnya perdarahan tiba-tiba yang tidak terkontrol dan menunjukkan sulit
      bernapas secara tiba-tiba.
7.       Ganti selang atau kanul sesuai indikasi. Rasional mencegah akumulasi sekret dan perlengketan mukosa tebal dari obstruksi jalan napas. Catatan : ini penyebab umum distres pernapasan atau henti napas pada paskaoperasi.

Kolaborasi
8.      Berikan humidifikasi tambahan, contoh tekanan  udara atau oksigen  dan peningkatan masukan cairan.Rasional fisiologi normal ( hidung) berarti menyaring atau melembabkan  udara yang lewat.Tambahan kelembaban menurunkan mengerasnya mukosa dan memudahkan batuk atau penghisapan sekret melalui stoma.
9.      Awasi seri GDA atau nadi oksimetri, foto dada. Rasional pengumpulan sekret atau adanya ateletaksis dapat menimbulkan pneumonia yang memerlukan tindakan terapi lebih agresif.
     
2.       Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan defisit anatomi ( pengangkatan batang suara ) dan hambatan fisik ( selang trakeostomi ).
Karakteristik data :Ketidakmampuan berbicara, perubahan pada karakteristik suara.
Goal : Komunikasi klien akan efektif .
Kriteria hasil : Mengidentifikasi atau merencanakan pilihan metode berbicara yang tepat setelah sembuh.
Rencana tindakan :
Mandiri
1.       Kaji atau diskusikan praoperasi mengapa bicara dan bernapas terganggu,gunakan gambaran anatomik atau model untuk membantu penjelasan.Rasional untuk mengurangi rasa takut pada klien.
2.       Tentukan apakah pasien mempunyai gangguan komunikasi lain seperti pendengaran dan penglihatan.Rasional adanya masalah lain mempengaruhi rencana untuk pilihan komunikasi.
3.       Berikan pilihan cara  komunikasi yang tepat bagi kebutuhan pasien misalnya papan dan pensil, papan alfabet atau gambar, dan bahasa isyarat.Rasional memungkingkan pasien untuk menyatakan kebutuhan atau masalah. Catatan : posisi IV pada tangan atau pergelangan dapat membatasi kemampuan untuk menulis atau membuat tanda.
4.       Berikan waktu yang cukup untuk komunikasi.Rasional kehilangan bicara dan stres menganggu komunikasi dan menyebabkan frustrasi dan hambatan ekspresi, khususnya bila perawat terlihat terlalu sibuk atau bekerja.
5.       Berikan komunikasi non verbal, contoh sentuhan dan gerak fisik. Rasional mengkomunikasikan masalah dan memenuhi kebutuhan kontak dengan orang lain.
6.       Dorong komunikasi terus-menerus dengan dunia luar contoh koran,TV, radio dan kalender. Rasional mempertahankan kontak dengan pola hidup normal dan melanjutkan komunikasi dengan cara lain.
7.       Beritahu kehilangan bicara sementara setelah laringektomi sebagian dan atau tergantung pada tersedianya alat bantu suara. Rasional memberikan dorongan dan harapan untuk masa depan dengan memikirkan pilihan arti komunikasi dan bicara tersedia dmungkin.
8.       Ingatkan pasien untuk tidak bersuara sampai dokter memberi izin.Rasional meningkatkan penyembuhan pita suara dan membatasi potensi disfungsi pita permanen.
9.       Atur pertemuan dengan orang lain yang mempunyai pengalaman prosedur ini dengan tepat. Rasional memberikan model peran, meningkatkan motivasi untuk pemecahan masalah dan mempelajari cara baru untuk berkomunikasi.
Kolaborasi
10.   Konsul dengan anggota tim kesehatan yang tepat atau terapis atau agen rehabilitasi ( contoh patologis wicara, pelayanan sosial, kelompok laringektomi ) selama rehabilitasi dasar dirumah sakit sesuai sumber komunikasi ( bila ada ). Rasional Kemampuan untuk menggunakan pilihan suara dan metode bicara ( contoh bicara esofageal ) sangat bervariasi, tergantung pada luasnya prosedur pembedahan, usia pasien, dan motivasi untuk kembali ke hidup aktif. Waktu rehabilitasi memerlukan waktu panjang dan memerlukan sumber dukungan untuk proses belajar.

3.       Kerusakan integritas kulit atau jaringan berhubungan dengan bedah     pengangkatan, radiasi atau agen kemoterapi, gangguan sirkulasi atau suplai darah,pembentukan udema dan pengumpulan atau drainase sekret terus-menerus.
Karakteristik data : kerusakan permukaan kulit atau jaringan, kerusakan lapisan kulit atau jaringan.
Goal : Menunjukkan waktu penyembuhan yang tepat tanpa komplikasi.
Kriteria hasil : integritas jaringan dan kulit sembuh tanpa komplikasi
Rencana tindakan :
1.       Kaji warna kulit, suhu dan pengisian kapiler pada area operasi dan tandur kulit.Rasional kulit harus berwarna merah muda atau mirip dengan warna kulit sekitarnya. Sianosis dan pengisian lambat dapat menunjukkan kongesti vena, yang dapat menimbulkan iskemia atau nekrosis jaringan.
2.       Pertahankan kepala tempat tidur 30-45 derajat. Awasi edema wajah ( biasanya meningkat pada hari ketiga-kelima pascaoperasi ).Rasional meminimalkan kongesti jaringan paskaoperasi dan edema sehubungan dengan eksisi saluran limfe.
3.       Lindungi lembaran kulit dan jahitan dari tegangan atau tekanan. Berkan bantal atau gulungan dan anjurkan pasien untuk menyokong kepala atau leher selama aktivitas. Rasional tekanan dari selang dan plester trakeostomi atau tegangan pada jahitan dapat menggangu sirkulasi atau menyebabkan cedera jaringan.
4.       Awasi drainase berdarah dari sisi operasi, jahitan dan drein.Rasional drainase berdarah biasanya tetap sedikit setelah 24 jam pertama. Perdarahan terus-menerus menunjukkan masalah yang memerlukan perhatian medik.
5.       Catat atau laporkan adanya drainase seperti susu. Rasional drainase seperti susu menunjukkan kebocoran duktus limfe torakal ( dapat menyebabkan kekurangan cairan tubuh dan elektrolit ).Kebocoran ini dapat sembuh spontan atau memerlukan penutupan bedah.
6.       Ganti balutan sesuai indikasi bila digunakan. Rasional balutan basah meningkatkan resiko kerusakan jaringan atau infeksi. Catatan : balutan tekan tidak digunakan diatas lembaran kulit karena suplai darah mudah dipengaruhi.
7.       Bersihkan insisi dengan cairan garam faal steril dan peroksida ( campuran 1 : 1 ) setelah balutan diangkat. Rasional mencegah pembetukan kerak , yang dapat menjebak drainase purulen, merusak tepi kulit, dan meningkatkan ukuran luka. Peroksida tidak banyak digunakan karena dapat membakar tepi dan menggangu penyembuhan.
8.       Bersihka sekitar stoma dan selang bila dipasang serta hindari sabun dan alkohol.Tunjukkan pada pasien bagaimana melakukan perawatan stoma atau selang sendiri dalam membersihkan dengan air bersih dan peroksida, menggunakan kain bukan tisu atau katun. Rasional mempertahankan area bersih meningkatkan penyembuhan dan kenyamanan. Sabun dan agen kering lainnya dapat menimbulkan iritasi stoma dan kemungkinan inflamasi.Bahan lain selain kain dapat meninggalkan serat pada stoma yang dapat mengiritasi atau terhisap ke paru.

Kolaborasi
9.       Berikan antibiotik oral, topikal dan IV sesuai indikasi. Rasional mencegah atau mengontrol infeksi.

4.       Perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan dehidrasi,      kebersihan oral tidak adekuat, kanker oral, penurunan produksi saliva sekunder terhadap radiasi atau prosedur pembedahan dan defisit nutrisi.
Karakteristik data : Xerostomia ( mulut kering ), ketidaknyamanan mulut, saliva kental atau banyak, penurunan produksi saliva, lidah kering,pecah dan kotor,bibir inflamasi, tidak ada gigi.
Goal : menunjukkan membran mukosa oral baik atau integritas membran mukosa baik.
Kriteria Hasil : mulut lembab atau tidak kering, mulut terasa segar, lidah normal, bersih dan tidak pecah, tidak ada tanda inflamasi pada bibir.
Rencana tindakan :
Mandiri
1.       Inspeksi rongga oral dan perhatikan perubahan pada saliva.Rasional kerusakan  pada kelenjar saliva dapat menurunkan produksi saliva, mengakibatkan mulut kering. Penumpukan dan pengaliran saliva dapat terjadi karena penurunan kemampuan menelan atau nyeri tenggorok dan mulut.
2.       Perhatikan perubahan pada lidah, bibir, geligi dan gusi serta membran mukosa. Rasional pembedahan meliputi reseksi parsial dari lidah, platum lunak, dan faring. Pasien akan mengalami penurunan sensasi dan gerakan lidah, dengan kesulitan menelan dan peningkatan resiko aspirasi sekresi, serta potensial hemoragi. Pembedahan dapat mengankat bagian bibir mengakibatkan pengaliran saliva tidak terkontrol. Geligi mungkin tidak utuh ( pembedahan ) atau mungkin kondisinya buruk karena malnutrisi dan terapi kimia. Gusi juga dapat terinflamasi karena higiene yang buruk, riwayat lama dari merokok atau mengunyah tembakau atau terapi kimia. Membran mukosa mungkin sangat kering, ulserasi,eritema,dan edema.
3.       Hisapan rongga oral secara perlahan atau sering. Biarkan pasien melakukan pengisapan sendiri bila mungkin atau menggunakan kasa untuk mengalirkan sekresi. Rasional saliva mengandung enzim pencernaan yang mungkin bersifat erosif pada jaringan yang terpajan. Karena pengalirannya konstan, pasien dapat meningkatkan kenyamanan sendiri dan meningkatkan higiene oral.
4.       Tunjukkan pasien bagaimana menyikat bagian dalam mulut, platum, lidah dan geligi dengan sering. Rasional menurunkan bakteri dan resiko infeksi, meningkatkan penyembuhan jaringan dan kenyamanan.
5.       Berikan pelumas pada bibir; berikan irigasi oral sesuai indikasi. Rasional mengatasi efek kekeringan dari tindakan terapeutik; menghilangkan sifat erosif dari sekresi.

5.  Nyeri akut berhubungan dengan insisi bedah, pembengkakan jaringan,adanya selang nasogastrik atau orogastrik.
  Karakteristik data : Ketidaknyamanan pada area bedah atau nyeri karena menelan, nyeri wajah, perilaku distraksi, gelisah, perilaku berhati-hati.
Goal : Nyeri klien akan berkurang atau hilang.
Kriteria hasil : klien mengatakan nyeri hilang, tidak gelisah, rileks dan ekpresi wajah ceria.
Rencana tindakan :
1.         Sokong kepala dan leher dengan bantal.Tunjukkan pada pasienbagaimana menyokong leher selama aktivitas.Rasional kelemahan otot diakibatkan oleh reseksi otot dan saraf pada struktur leher dan atau bahu. Kurang sokongan meningkatkan ketidaknyamanan dan mengakibatkan cedera pada area jahitan.
2.         Dorong pasien untuk mengeluarkan saliva atau penghisap mulut dengan hati-hati bila tidak mampu menelan. Rasional menelan menyebabkan aktivitas otot yang dapat menimbulkan nyeri karena edema atau regangan jahitan.
3.         Selidiki perubahan karakteristik nyeri, periksa mulut, jahitan tenggorok untuk trauma baru.Rasional dapat menunjukkan terjadinya komplikasi yang memerlukan evaluasi lanjut atau intervensi.Jaringan terinflamasi dan kongesti dapat dengan mudah mengalami trauma dengan penghisapan kateter dan selang makanan.
4.         Catat indikator non verbal dan respon automatik terhadap nyeri. Evaluasi efek analgesik. Rasional alat menentukan adanya nyeri dan keefektifan obat.
5.         Anjurkan penggunaan perilaku manajemen stres, contoh teknik relaksasi, bimbingan imajinasi. Rasional meningkatkan rasa sehat, dapat menurunkan kebutuhan analgesik dan meningkatkan penyembuhan.
6.         Kolaborasi dengan pemberian analgesik, contoh codein, ASA, dan Darvon sesuai indikasi. Rasional derajat nyeri sehubungan dengan luas dan dampak psikologi pembedahan sesuai dengan kondisi tubuh.Diharapkan dapat menurunkan atau menghilangkan nyeri.

6.       Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan  jenis masukan makanan sementara atau permanen, gangguan mekanisme umpan balik keinginan makan, rasa, dan bau karena perubahan pembedahan atau struktur, radiasi atau kemoterapi.
Karakteristik data : tidak adekuatnya masukan makanan,ketidakmampuan mencerna makanan, menolak makan, kurang tertarik pada makanan,laporan gangguan sensasi pengecap, penurunan berat badan, kelemahan otot yang diperlukan untuk menelan atau mengunyah.
Goal : Klien akan mempertahankan kebutuhan nutrisi yang adekuat.
Kriteria hasil : Membuat pilihan diit untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dalam situasi individu, menunjukkan peningkatan BB dan penyembuhan jaringan atau insisi sesuai waktunya.
Rencana tindakan :
1.       Auskultasi bunyi usus. Rasional makan dimulai hanya setelah bunyi  usus membik setelah operasi.
2.       Pertahankan selang makan, contoh periksa letak selang : dengan mendorongkan air hangat sesuai indikasi. Rasional selang dimasukan pada pembedahan dan biasanya dijahit.Awalnya selang digabungkan dengan penghisap untuk menurunkan mual dan muntah. Dorongan air untuk mempertahankan kepatenan selang.
3.       Ajarkan pasien atau orang terdekat teknik makan sendiri, contoh ujung spuit, kantong dan metode corong, menghancurkan makanan bila pasien akan pulang dengan selang makanan. Yakinkan pasien dan orang terdekat mampu melakukan prosedur ini sebelum pulang  dan bahwa makanan tepat dan alat tersedia di rumah. Rasional membantu meningkatkan keberhasilan nutrisi dan mempertahankan martabat orang dewasa yang saat ini terpaksa tergantung pada orang lain untuk kebutuhan sangat mendasar pada penyediaan makanan.
4.       Mulai dengan makanan kecil dan tingkatkan sesuai dengan toleransi. Catat tanda kepenuhan gaster, regurgitasi dan diare.Rasional kandungan makanan dapat mengakibatkab ketidaktoleransian GI, memerlukan perubahan pada kecepatan atau tipe formula.
5.       Berikan diet nutrisi seimbang ( misalnya semikental atau makanan halus ) atau makanan selang ( contoh makanan dihancurkan atau sediaan yang dijual ) sesuai indikasi. Rasional macam-macam jenis makanan dapat dibuat untuk tambahan atau batasan faktor tertentu, seperti lemak dan gula atau memberikan makanan yang disediakan pasien.

6.         Gangguan citra diri berhubungan dengan kehilangan suara,perubahan anatomi wajah dan leher.
Karakteristik data :perasaan negatif tentang citra diri, perubahan dalam keterlibatan sosial, ansietas, depresi, kurang kontak mata.
Goal : Mengidentifikasi perasaan dan metode koping untuk persepsi negatif pada diri sendiri.
Kriteria hasil : menunjukkan adaptasi awal terhadap perubahan tubuh sebagai bukti dengan partisipasi aktivitas perawatan diri dan interaksi positip dengan orang lain.Berkomunikasi dengan orang terdekat tentang perubahan peran yang telah terjadi.Mulai mengembangkan rencana untuk perubahan pola hidup. Berpartisipasi dalam tim sebagai upaya melaksanakan rehabilitasi.
Rencana tindakan :
1.       Diskusikan arti kehilangan atau perubahan dengan pasien, identifikasi persepsi situasi atau harapan yang akan datang.Rasional alat dalam mengidentifikasi atau mengartikan masalah untuk memfokuskan perhatian dan intervensi secara konstruktif.
2.       Catat bahasa tubuh non verbal, perilaku negatif atau bicara sendiri. Kaji pengrusakan diri atau perilaku bunuh diri. Rasional dapat menunjukkan depresi atau keputusasaan, kebutuhan untuk pengkajian lanjut atau intervensi lebih intensif.
3.       Catat reaksi emosi, contoh kehilangan, depresi, marah. Rasional pasien dapat mengalami depresi cepat setelah pembedahan atau reaksi syok dan menyangkal. Penerimaan perubahan tidak dapat dipaksakan dan proses kehilangan membutuhkan waktu untuk membaik.
4.       Susun batasan pada perilaku maladaptif, bantu pasien untuk mengidentifikasi perilaku positip yang akan membaik. Rasional penolakan dapat mengakibatkan penurunan harga diri dan mempengaruhi penerimaan gambaran diri yang baru.
5.       Kolaboratif dengan merujuk pasien atau orang terdekat ke sumber pendukung, contoh ahli terapi psikologis, pekerja sosial, konseling keluarga. Rasional pendekatan menyeluruh diperlukan untuk membantu pasien menghadapi rehabilitasi dan kesehatan. Keluarga memerlukan bantuan dalam pemahaman proses yang pasien lalui dan membantu mereka dalam emosi mereka. Tujuannya adalah memampukan mereka untuk melawan kecendrungan untuk menolak dari atau isolasi pasien dari kontak sosial.

DAFTAR    PUSTAKA


Dunna, D.I. Et al. 1995. Medical  Surgical Nursing ; A Nursing Process Approach 2 nd Edition : WB Sauders.

Long, C. Barbara (1996). Essential Of Medical – Surgical Nursing A Nursing Process Approcach. C.V Mosby Company St Louis, USA.
Rothrock, C. J. 2000. Perencanaan Asuhan Keperawatan Perioperatif. EGC : Jakarta.

Sjamsuhidajat & Wim De Jong. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC : Jakarta.

Soepardi, Efiaty Arsyad & Nurbaiti Iskandar. 1998. Buku Ajar Ilmu penyakit THT. FKUI : Jakarta.
Previous
Next Post »

Translate