Info Kesehatan

healhty

Jumat, 04 Mei 2012

asuhan keperawatan dengan hipertensi dan DM


BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

A.    PENGKAJIAN
  1. IDENTITAS KLIEN
é  Nama                           : Ny. E
é  Umur                           : 72 thn
é  Jenis kelamin               : Perempuan
é  Status perkawinan       : Menikah
é  Pendidikan                  : SLTP
é  Pekerjaan                     : Ibu Rumah Tangga
é  Agama                         : Islam
é  No medrek                  : 263752
é  Tanggal masuk            : 10 April 2007
é  Tanggal pengkajian     : 11 April 2007
é  Diagnosa medis           : Stroke PIS
  1. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
é  Nama                                    : Tn. I
é  Umur                                    : 42 thn
é  Jenis kelamin                        : laki-laki
é  Pendidikan                           : SLTA
é  Pekerjaan                              : Wiraswasta
é  Huungan dengan klien         : Anak
é  Alamat                                 : Kawalu

B.     RIWAYAT PENYAKIT
1.      Keluhan utama
            Penurunan Kesadaran
2.      Riwayat penyakit sekarang
            ± 2 Tahun yang lalu menerut keluarga, klien mempunyai  riwayat hipertensi dan DM. Pada tanggal 9 April 2007 klien tidak sadarkan diri dibawa oleh keluarganya ke RSUD Tasikmalaya, bagian ekstermitas sebelah kanan atas dan bawah tidak bisa di gerakkan, ketika klien setelah makan pagi ± jam 09.00 WIB klien langsung tidak sadarkan diri. Dengan kesadaran sopor GCS= 8 (E:3 V:1 M:4)
3.      Riwayat penyakit dahulu
            Keluarga klien mengatakan bahwa klien mempunyai riwayat penyakit DM dan Hipertensi
4.      Riwayat penyakit keluarga
            Menurut keluarga klien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang menderita Hipertensi.

C.    GENOGRAM

 







= Laki-laki
= Perempuan
= Laki laki Sudah Meninggal
= Perempuan Sedah Meninggal
= Klien / Penderita
= Hubungan Perkawinan
= Hubungan Persaudaraan
= Tinggal Dalam Satu Rumah

 
Keterangan:




























 










RIWAYAT ACTIVITY DAY LIVING
NO
KEBUTUHAN
SEBELUM
SAKIT
SETELAH
SAKIT
1















2













3














4







5












6
NUTRISI
a.  BB/TB
b.  Diet
c.  Kemampuan
·         Mengunyah
·         Menelan
·         Bantuan total/ sebagian
d. Frekuensi
e.  Porsi makan
f.   Makanan yang menimbulkan alergi
g.  Makanan yang disukai

CAIRAN
a.  INTAKE
·   ORAL
Jenis
Jumlah
Bantuan total / sebagian
·   INTRAVENA
Jenis
Jumlah
b.  OUTPUT
Jenis
Jumlah

ELIMINASI
a.  BAB
·   Frekuensi
·   Konsistensi
·   Warna
·   Keluhan
·   Bantuan toatal/sebagian
b.  BAK
·   Frekuensi
·   Warna
·   Keluhan
·   Bantuan toatal/sebagian

ISTIRAHAT TIDUR
a. Lama tidur
b.Kesulitan memulai tidur
c. Gangguan tidur
d.                Kebiasaan sebelum tidur

PERSONAL HYGIENE
a. MANDI
·   Frekuensi
·   Kebiasaan mandi
·   Bantuan total /sebagian
b.Gosok gigi
c. Cuci rambut
d.                Gunting kuku
e. Ganti pakaian

MOBILITAS FISIK
a.  Mobilitas fisik
b.  Olahraga
c.  Rekreasi

Tidak dikaji
Nasi, laukpauk

Mampu
Mampu
Mandiri

±2-3 X/hari
1 piring
tidak ada


daging sapi





Air putih
±1000-1500cc/hari
mandiri


tidak ada
tidak ada

urine & keringat
± 700-1000cc/hari


± 1-2x/hari
lembek
kuning
tidak ada
mandiri


± 2-3x/hari
kuning jernih
Tidak ada
Mandiri



± 7- 8 jam/hari
tidak ada

tidak ada
berdoa





± 2-3x/hari
memakai sabun

mandiri

±2-3x/hari
±2-3x/minggu
1x/minggu
± 2-3x/hari


Aktif
Tidak pernah
Nonton TV

Tidak dikaji
Cair 700kal

Tidak mampu
Tidak mampu
Tidak mampu

±3X/hari
1-2 gelas/hari
tidak ada


tidak ada





Susu+air putih
± 1000cc/hari
bantuan total/NGT

KAEN 1B
1500cc/hari

Urine & keringat
± 2000cc/hari


1x/hari
lembek
kuning
tidak ada
bantuan total


pasang Dc
kuning jernih
Tidak ada
Bantuan total



Tidak dpt dikaji
Tidak dpt dikaji

Tidak dpt dikaji
Tidak dpt dikaji





1x/hari
diwaslap

bantuan total

tidak pernah
tidak pernah
1x/hari
1x/hari


Fasif
Tidak pernah
Tidak pernah

D.    DATA SOSIAL
*      Hubungan klien dengan keluarga baik ditandai dengan adanya keluarga yang menunggui
*      Hubungan klien dengan masyarakt baik ditandai dengan adanya tetangga yang menengok
*      Hubungan keluarga dengan pengkaji & petugas kesehatan baik ditandai dengan keluarga kooperatif

E.     DATA PSIKOLOGIS
Kelurga klien mengatakan pasrah menerima dan menjalani cobaan ini

F.     DATA SPIRITUAL
*      Keluarga juga mengatakan selalu berdoa untuk kesembuhan klien
*      Keluarga klien mempunyai semangat bahwa klien dapat sembuh




G.    PEMERIKSAAN FISIK
a.Keadaan umum
T : 200/130 mmHg
P : 84x/menit
R : 24x/menit
S : 37˚C
Kesadaran: Sopor dengan GCS 8 (E:3 V:1 M:4)

b.                                                Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva anemis,tidak ada sianosis, tidak ada oedem
Tidak ada peningkatan Vena jugularis, CRT ˃ 3 detik, Bunyi Jantung Normal

c. Sistem Pernapasan
Hidung simetris, tidak ada cairan atau sputum, tidak ada pernafasan cuping hidung, Tidak ada pembesaran pada sinus, adanya nyeri tekan pada dada. Suara paru adanya ronchi.

d.                                                Sistem Pencernaan
*      Bibir : warna kecoklatan agak pucat,bentuk tidak simetris dengan bibir sebelah atas lebih besar,mukosa mulut warna pucat
*      Gigi  : gigi tampak kotor,tedapat tiga lubang dibagian gigi geraham sebelah kanan atas
*      Lidah : warna pucat,tidak ada lesi,bisa menjulurkan lidah
*      Abdomen :tidak ada lesi,tidak terlihat kembung
*      Tidak ada distensi abdomen
*      Bising usus 8x/menit
e. Sistem Endokrin
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, ada riwayat penyakit DM.

f. system Integumen
 warna kulit kuning langsat, tampak agak keriput,. Kuku tampak tidak terawat, CRT >3 detik. Rambut mudah rontok dan beruban.

g.      System Muskuloskeletal
*      Adanya kelemahan / kelumpuhan badan bagian kanan (ektremitas sebelah kanan)


 
*      Kekuatan Otot


Keterangan: 1 = Bagian Ektremitas Bergerak Sedikit
                     2 = Bergerak kurang dari 90o
*      Klien mengalami gangguan dalam aktivitas & kegiatan

h.                                                Sistem Genitourinaria
Frekwensi BAK tidak dapat dihitung sebab klien terpasang DC, warnanya kuning jernih, jumlah +  1500-2000cc/hari

i.        Sistem Persyarafan
*      Nervus Olfaktorius
Klien tidak dapat membedakan bau karena klien tidak sadar.
*      Nervus Optikus
Klien bisa membuka mata dengan rangsang nyeri, tidak ada oedem di kelopak mata, pupil bulat, isokor.
*      Nervus Okulomotorius, Nervus Trokhealis, Nervus Abdusen
Reaksi pupil (+) terhadap rangsang cahaya, pergerakan bola mata tidak bisa.

*      Nervus Trigeminus
Klien tidak dapat mengunyah, rahang atas dan bawah tidak dapat bergerak secara bebas.
*      Nervus Fasialis
Bentuk wajah klien tidak simetris(bengo), klien tidak dapat mengangkat dahi.
*      Nervus Auditorius
Ketajaman pendengaran: klien dapat merespon pemeriksa dengan rangsang nyeri
*      Nervus Glasofaringeus
Klien tidak bisa menelan dan reflek muntah tidak ada, klien terpasang NGT.
*      Nervus Vagus
Terlihat lidahnya pucat, klien terpasang NGT.
*      Nervus Aksesorius
Klien tidak mampu mengangkat bahu
*      Nervus Hipoglosus
Klien tidak dapat menjulurkan lidah



H.    PEMERIKSAAN PENUNJANG
*            Laboratorium
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai
Normal
Interpretasi
Haemoglobin
Leukosit
Trombosit

Hematokrit
LED
Gula darah sewaktu
Kolesterol total

13,3
15.400
211.000

40
15/35
93

213
12-16
5.000-10.000
150.000-350.000
35-45
< 20
70-110

< 200
Normal
Leukositosis
Normal

Normal
Normal
Normal

Meningkat
Ureum
52 mg/dl
20-40 mg/dl
Meningkat
Kreatinin
1,3 mg/dl
0,5 -1,1 mg/dl
Meningkat

I.       Therapi Drugs
*      Manitol 20%                           200 – 150 - 150cc       Intra v
*      Soholin amp                            2 x 250            Intra vena
*      Satropil 3gr                             2 x 6 gram       Intra vena
*      Bioxon                                    2 x 1 gram       Intra vena
*      Metronidazole 500                  3 x 500mg       Intra vena
*      Ulceranin amp                         2 x 1                Intra vena
*      Pyralen amp                            2 x 1                Intra vena
*      Infus Ka EN 1B                      20tts/mnt





























































































K. Diagnosa Keperawatan yang muncul
1.      Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan adanya perdarahan otak ditandai dengan penurunan kesadaran, klien terpasang O²
2.      Ketidakmampuan  dalam memenuhi kebutuhan nutrisi berhubungan dengan melemahnya otot-oot mengunyah dan menelan ditanadai dengan terpasang NGT,adanya kerusakan pada N.Glosofaringeus, N.Vagus, N. Hipoglosus.
3.      Ketidakmampuan berkomunikasi dan interaksi sosial berhubungan dengan kehilangan/melemahnya tonus otot fasial(afasia) ditandai dengan klien tidak sadar, klien tidak mampu berbicara.
4.      Ketidakmampuan dalam memenuhi kebutuhan aktifitas sehari-hari berhubungan dengan adanya parestesis/hemiplegi ditandai dengan klien tidak sadar, melemahnya ekstremitas kanan, penurunan kekuatan otot























































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































Tidak ada komentar:

Poskan Komentar