Info Kesehatan

healhty

Selasa, 08 Mei 2012

asuhan keperawatan dengan GE


 

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN
GASTRO ENTERITIS (GE)

LAPORAN PENDAHULUAN
GASTRO ENTERITIS (GE)
Pengertian
Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan jumlah tinja yang lebih banyak dari biasanya (normal 100 - 200 ml per jam tinja), dengan tinja berbentuk cairan atau setengah cair (setengah padat), dapat pula disertai frekuensi defekasi yang meningkat (Mansjoer, Arif., et all. 1999).
Diare adalah suatu keadaan bertambahnya kekerapan dan keenceran buang air besar. Kekerapan yang masih di anggap normal adalah sekitar 1-3 kali dan banyaknya 200-250 gram sehari. Beberapa kasus klien mengalami peningkatan kekerapan dan kenceran buang air besar walaupun jumlahnya kurang dari 250 mg dalam kuraun waktu sehari (Soeparman 1990).
Menurut WHO (1980), diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari.
Gastroentiritis adalah peradangan pada mukosa lambung dan usus dengan gejala: panas, muntah, diare, dan kram pada perut.
Etiologi / Faktor pencetus timbulnya diare
Penyebab utama :
Bakteri, parasit maupun virus (E. Coli, V. Cholerae Ogawa, Aeromonas sp.).
v  Virus   : Adenovirus, Rotavirus, Astovirus, dll.
v  Bakteri            : Staphylococcus aureus, Salmonella, Shigella, dll.
v  Parasit : Entamoeba Histolitica, Balantidium Coli, dll.
Penyebab lain ; toksin dan obat, nutrisi enteral diikuti puasa yang berlangsung lama, kemoterapi, impaksi fekal (overflow diarrhea) atau berbagai kondisi lain.
1.         a. Pengurangan atau penghambatan ion-ion.
b. Perangsangan dan sekresi aktif ion-ion pada usus (Secretory diarrhea)
2.         Terdapatnya zat yang sukar diabsorbsi atau cairan dengan tekanan osmotik yang tinggi pada usus(obat pencahar/ laksansia)
3.         Perubahan pergerakan dinding usus.
Faktor resiko terjadinya Gastroenteritis
1.         Jumlah penduduk yang padat/ramai.
2.         Makanan yang terkontaminasi /makanan dengan temperatur yang tidak cukup tinggi sehingga tidak dapat membunuh organisme penyebab Gastroenteritis.
3.         Sanitasi lingkungan yang jelek.

Adanya cairan yang sulit di serap atau dengan tekanan osmotik koloid yang tinggi.
 
-   Hormon.
-   Toksin.
 
Pathofisiologi




























Menarik dan menahan cairan serta garam di dalam usus.
 

-   Merangsang sekresi aktif.
-   Menghambat penyerapan ion-ion.
 








-   Peningkatan sekresi cairan ke dalam usus.
 







Peningkatan atau penurunan peristaltik usus
 



 
























Bertambahnya perkembang biakan bakteri dalam usus
 









Kontak antara permukaan usus halus dengan makanan berkurang
 






Makanan cepat di kirim ke kolon.
 






Kolon akan mengosongkan isinya
 





Pengosongan kolon secara prematur akan mempersingkat waktu kontak dengan makanan
 






Volume dan keenceran tinja akan bertambah.
 
 





















(Soeparman 1990)

Virus/bakteri masuk saluran pencernaan bersama makanan yang terkontaminasi sehingga menimbulkan respon dengan gejala Gastroenteritis melalui cara :
1.         Organisme melepaskan toksin (enterotoksin) pada usus halus maka terjadilah peradangan yang ditandai diare (Shigela dan E. Coli).
2.         Organisme masuk ke intestinal sehingga menimbulkan distruksi à nekrosis à ulcerasi à diare terus-menerus (Shigella dan Compylobacter).
3.         Organisme yang masuk saluran pencernaan merusak mukosa/epitelium à villi saluran pencernaan hancur à malabsorbsi dan hancurnya villi ini menyebabkan motilitas gastro-intestinal meningkat à sehingga cairan dan elektrolit (dalam lumen usus) meningkat.

Virus
¯
menembus dinding usus
¯
kerusakan sel
¯
infeksi local
¯
diare
¯
sel darah (-)
V. Cholera
¯
tidak menembus dinding usus
¯
enterotoksin
¯
ATP à cAMP
¯
diare skretorik
¯
sel darah (-)
Shigella
¯
menembus dinding usus
¯
kerusakan jaringan
¯
berlipat ganda dalam epitel
¯
infeksi local dan sistematik
¯
leukosait (+++)
eritrosit (++++)

Salmonella
¯
menembus dinding usus
¯
kerusakan jaringan dinding usus
¯
berlipat ganda dalam lamina prepria
¯
infeksi local dan sistemik
¯
leukosit (++)
monosit (++)
eritrosit (++)

Gejala klinik
1. Diare
v  Penderita merasakan sekit perut, Rasa kembung, Mual, muntah, diare, Kadang-kadang demam/peningkatan suhu tubuh dan nyeri abdomen.
v  Diare yang berlangsung lama (berhari-hari atau berminggu-minggu) baik secara menetap atau berulang à panderita akan mengalami penurunan berat badan.
v  BAB ada darah/mucus (5x/> sehari) mungkin oleh Shigella.
v  BAB bau dan bercampur darah à Compylobacter.
v  BAB kadang-kadang bercampur darah dan mucus à E. Coli.

2. Kehilangan cairan >> :
v  Elastisitas kulit menurun
v  Mukosa mulut kering
v  Hipotensi, dll.

3. Pemeriksaan auskultasi : peningkatan peristaltic usus

4. Palpasi à teraba lunak pada abdominal, nyeri abdomen.

Pendekatan diagnosis dari aspek tinja
1.         Volume tinja yang banyak à diare berasal dari kelainan usus halus dan permulaan usus besar.
2.         Tinja yang sedikit dan berlendir (dengan peningkatan kemendadakan serta kekerapan buang air besar) à kelainan berasal dari kolon desenden, sigmoid dan rektum.
3.         Tinja yang berlendir dan bercampur dengan darah à peradangan usus besar.
4.         Tinja yang berbau busuk à menunjukan adanya pembusukan asamamino yang tidak diserap.


Konsep Pengkajian
a.         Biodata
ü  Nama
ü  Umur
Sering terjadi pada terutama usia 6 bulan sampai 2 tahun (WHO, 1995).
ü  Jenis kelamin
ü  Agama
ü  Pekerjaan
ü  Dll

b.        Riwayat Kesehatan
1.         Keluhan utama : Dimulai dengan keluhan mual, muntah dan diare/ BAB cair > 5 x sehari dengan volume yang banyak, Kadang demam/suhu badan meningkat, nyeri perut/kolik pada perut bagian bawah yang berkurang dengan pergerakan usus, Peningkatan bising usus (khususnya di kuadran kanan bawah), Obstruksi intestinal, Peningkatan pengeluaran tinja, Adanya lendir atau pus di dalam tinja, Tinja yang lembek atau cair, Flatus, Anoreksia, Penurunan berat badan, Malaise.
2.         Riwayat kesehatan yang berhubungan dengan faktor pendukung terjadinya diare, serta bio- psiko- sosio- spiritual. Terdapat beberapa keluhan, permulaan mendadak disertai dengan muntah dan diare. Faeces dengan volume yang banyak, konsistensi cair, muntah ringan atau sering dan anak gelisah, suhu tubuh biasanya meningkat dan nafsu makan menurun.
3.         Riwayat Penyakit sekarang : Kaitkan dengan kemungkinan penyebab diare, waktu mulai diare, keluhan/perasaan lainnya, serta tindakan yang telah dilakukan dengan respon yang dirasakan.
4.         Riwayat Sebelum sakit : keadaan serupa yang pernah dialami, keadaan yang berkaitan dengan kondisi sekarang.

c.         Tanda-tanda vital
1.         Suhu badan; kadang-kadang demam
2.         Denyut nadi: meningkat
3.         Pernapasan; meningkat
4.         Tekanan darah; menurun

d.        Pemeriksaan Fisik dan ADL
1.         Kaji tanda-tanda dehidrasi : mata cowong, turgor kulit, mukosa mulut, warna muka, penurunan BB, keadaan umum.
2.         Frekuensi BAB, konsistensi feses, vomitus, muntah, kram abdomen, jumlah urin.
3.         Perubahan aktivitas sehari-hari dan kemampuan beraktivitas.

Bila terjadi kekurangan cairan didapatkan :
ü  Haus
ü  Lidah kering
ü  Tulang pipi menonjol
ü  Turgor kulit menurun
ü  Suara menjadi serak

Bila terjadi gangguan biokimia :
ü  Asidosis metabolik
ü  Napas cepat/dalam (kusmaul)

Bila banyak kekurangan kalium :
ü  Aritmia jantung

Bila syok hipovolumik berat :
ü  Nadi cepat lebih 120 x/menit
ü  Tekanan darah menurun sampai dari tak terukur.
ü  Pasien gelisah.
ü  Muka pucat
ü  Ujung-ujung ektremitas dingin
ü  Sianosis

Bila perfusi ginjal menurun :
ü  Anuria
ü  Nekrosis tubular akut.
                                                     (Mansjoer, Arif., et all. 1999).
c.       Pola aktivitas sehari-hari
Nutrisi
Makan menurun karena adanya mual dan muntah yang disebabkan lambung yang meradang.

Istirahat tidur
Mengalami gangguan karena adanya muntah dan diare serta dapat juga disebabkan demam.
Kebersihan
Personal hygiene mengalami gangguan karena seringnya mencret dan kurangnya menjaga personal hygiene sehingga terjadi gangguan integritas kulit. Hal ini disebabkan karena faeces yang mengandung alkali dan berisi enzim dimana memudahkan terjadi iritasi ketika dengan kulit berwarna kemerahan, lecet disekitar anus.

Eliminasi
Pada BAB juga mengalami gangguan karena terjadi peningkatan frekuensi, dimana konsistensi lunak sampai cair, volume tinja dapat sedikit atau banyak. Dan pada buang air kecil mengalami penurunan frekuensi dari biasanya.

e.         Keadaan Psikososial
1.         Persepsi pasien terhadap kesehatannya.
2.         Pengetahuan tentang sakit yang diderita.
3.         Tingkat kecemasan pasien.

f.          Keadaan Spiritual
Pengaruh sakitnya terhadap keyakinan kepada Tuhan.

g.         Pemeriksaan Penunjang
1.         Feses :
Diperiksa dalam hal volume, warna dan konsistensinya serta diteliti adanya mukus darah dan leukosit. Pada umumnya leukosit tidak dapat ditemukan jika diare berhubungan dnegan penyakit usus halus. Tetapi ditemukan pada penderita Salmonella, E. Coli, Enterovirus dan Shigelosis. Terdapatnya mukus yang berlebihan dalam tinja menunjukkan kemungkinan adanya keradangan kolon. PH tinja yang rendah menunjukkan adanya malabsorbsi HA, jika kadar glukosa tinja rendah / PH kurang dari 5,5 maka penyebab diare bersifat tidak menular.

2.         Pemeriksaan Darah
Peningkatan LED (pada penyakit Chron dan kolitis). Anemia terjadi pada penyakit malabsorbsi. Di jumpai pula hipokalsemia dan avitaminosis D, peningkatan serum albumin, fosfatase alkali dan masa protrombin pada klien dengan malabsorbsi. Penuruna jumlah serum albumin pada klien penyakit chron.

3.         Pemeriksaan analisis gas darah, elektrolit, ureum, BUN (Blood Ureum Nitrogen), kreatinin dan berat jenis plasma/ Bj urin.
Penurunan PH darah disebabkan karena terjadi penurunan bikarbonas sehingga frekuensi nafas agak cepat.
Elektrolit terutama kadar natrium, kalium, kalsium, dan fosfor.

Radiologis
-            Barrium Foloow through à penyakit chron.
-            Barrium enema à skip lession, spasme pada sindroma kolon iritable.

Kolonoskopi
Pemeriksaan ini di anjurkan pada pasien yang menderita peradangan kolon.

Penatalaksanaan
DIARE
¯
                   ¯                          ¯                                 ¯                                 ¯        
Tanpa dehidrasi           dehidrasi ringan          dehidrasi sedang         dehidrasi berat
                   ¯                          ¯                                 ¯                                            
                CRT                        * oralit/CRT                * oralt 100 ml/
(Cairan rumah tangga)50ml/kg BB/3 jam          kg BB/3 jam
                                    * ASI + makanan
                                                 ¯
                                    Pulang dengan nasihat                Sembuh    gagal  à àà Rawat
¯                              * rehidrasi parentral
pulang dengan    RL/D5 70ml/kg BB/3 nasihat                                  jam
¯
masih dehidrasi
à oralit 40 ml/kg BB/jam
¯
Seterusnya :
Oralit 10 ml/kg BB setiap BAB

1.         Rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan.
a.         Jenis cairan
Pada diare akut yang ringan dapat diberikan oralit. Diberikan cairan RL, bila tak tersedia dapat diberikan NaCl isotonik ditambah satu ampul Na bikarbonat 7,5 % 50 ml.
b.         Jumlah cairan
Diberikan sesuai dengan jumlah cairan yang dikeluarkan.
Kehilangan cairan tubuh dapat dihitung dengan beberapa cara :
Metoda Pierce :
Derajat Dehidrasi
Kebutuhan cairan ( X kg BB)
Ringan
Sedang
Berat
5 %
8 %
10 %
c.         Jalan masuk atau cara pemberian cairan
Dapat dipilih oral atau IV.
d.        Jadwal pemberian cairan
Rehidrasi dengan perhitungan kebutuhan cairan diberikan pada 2 jam pertama. Selanjutnya dilakukan penilaian kembali status hidrasi untuk memperhitungkan kebutuhan cairan. Rehidrasi diharapkan terpenuhi lengkap pada akhir jam ke-3.
e.         Terapi simtomatik
·           Antibiotik diberikan secara klinis :
o           Tetrasiklin untuk cholera
o           Kloramphenikol untuk Shigella
o           Neomycin untuk Campylobacter
·           Anti diare
·           Absorben
Obat yang digunakan : anti diare, antidotum, antipiretik, antibiotik, oralit, dll.
Obat diare bersifat simtomatik dan diberikan sangat hati-hati atas pertimbangan yang rasional.
Ø  Sifat antimotilitas dan sekresi usus.
Ø  Sifat antiemetik.
f.          Vitamin meneral, tergantung kebutuhannya.
Ø  Vitamin B12, asam folat, vit. K, vit. A.
Ø  Preparat besi , zinc, dll.
g.         Terapi definitif
Pemberian edukatif sebagailangkah pencegahan. Hiegene perseorangan, sanitasi lingkungan, dan imunisasi melalui vaksinasi sangat berarti, selain terapi farmakologi.
h.         Pengaturan diet
Bila terjadi konstipasi berikan makan dengan makanan tinggi serat. Di anjurkan untuk menghindari susu.

Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul antara lain :
1.         Resiko tinggi terhadap defisit volume cairan yang berhubungan dengan kehilangan sekunder terhadap muntah dan diare. (Carpenito, Lynda Juall. 1999).
2.         Perubahan ketidaknyamanan yang berhubungan dengan kram abdomen, diare dan muntah sekunder terhadap dilatasi vaskuler dan hiperperistaltik. (Carpenito, Lynda Juall. 1999).
3.         Risiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regimen terapeutik yang berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi, pembatasan diet, dan tanda serta gejala komplikasi. (Carpenito, Lynda Juall. 1999).
4.         Kurang pengetahuan tentang kondisi,prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. (Doenges, Marilynn E. 1999).
5.         Diare berhubungan dengan Inflamasi, iritasi, atau malabsorpsi usus. (Doenges, Marilynn E. 1999).
6.         Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan banyak melalui rute normal (diare berat, muntah). (Doenges, Marilynn E. 1999).
7.         Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorpsi nutrien. (Doenges, Marilynn E. 1999).
8.         Ansietas berhubungan dengan Ancaman terhadap status kesehatan. (Doenges, Marilynn E. 1999).
9.         Nyeri (akut) berhubungan dengan Hiperperistaltik, diare lama, iritasi kulit/jaringan,ekskoriasi fisura perirektal; fistula. (Doenges, Marilynn E. 1999).
10.     Koping individu tak efektif berhubungan dengan proses penyakit yang tak terduga. (Doenges, Marilynn E. 1999).
11.     Resiko terjadinya kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pengeluaran feces secara terus menerus.

Perencanaan
1.         Resiko tinggi terhadap defisit volume cairan yang berhubungan dengan kehilangan sekunder terhadap muntah dan diare.
Tujuan :
Kebutuhan volume cairan adekuat.
Kriteria hasil : Individu akan
1.         Meningkatkan masukan cairan minimal 3000 ml (sesuai dengan hasil pemeriksaan BJ Plasma).
2.         Menceritakan perlunya untuk meningkatkan masukan cairan selama stress atau panas.
3.         Mempertahankan Berat Jenis Plasma dalam batas normal (1,010 & 1,025).
4.         Memperhatikan tidak adanya tanda dan gejala dehidrasi.
Intervensi general :
1.         Rencanakan tujuan masukan cairan untuk setiap pergantian ( misal 1000 ml selama pagi hari, 1000 ml selama sore hari, 1000 ml selama malam hari).
Rasional : Deteksi dini memungkinkan terapi penggantian cairan segera untuk memperbaiki defisit.
2.         Jelaskan tentang alasan-alasan untuk mempertahankan hidrasi yang adekuat dan metoda-metoda untuk mencapai tujuan masukan cairan.
Rasional : Informasi yang jelas akan meningkatkan kerjasama klien untuk terapi.
3.         Pantau masukan, pastikan sedikitnya 1500 ml cairan per oral setiap 24 jam.
Rasional : Catatan masukan membantu mendeteksi tanda dini ketidak seimbangan cairan.
4.         Pantau haluaran, pastikan sedikitnya 1000 - 1500 ml/24 jam. Pantau terhadap penurunan berat jenis urine.
Rasional : Catatan haluaran membantu mendeteksi tanda dini ketidak seimbangan cairan.
5.         Timbang BB setip hari dengan jenis baju yang sama, pada waktu yang sama. Kehilangan berat badan 2 - 4 % menunjukkan dehidrasi ringan. Kehilangan berat badan 5 - 9 % menunjukkan dehidrasi sedang.
Rasional : Penimbangan BB harian yang tepat dapat mendeteksi kehilanagan cairan.
6.         Pertimbangkan kehilangan cairan tambahan yang berhubungan dengan muntah, diare, demam, drain.
Rasional : Haluaran dapat melebihi masukan, yang sebelumnya sudah tidak mencukupi untuk mengkompensasi kehilangan yang tak kasap mata. Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus, membuat haluaran tak adekuat untuk membersihkan sisa metabolisme dengan baik dan mengarah pada peningkatan BUN dan kadar elektrolit.
7.         Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan kadar elektrolit darah, nitrogen ure darah, urine dan serum, osmolalitas, kreatinin, hematokrit dan hemoglobin.
Rasional : Propulsi feses yang cepat melalui usus mengurangi absorpsi elektrolit. Muntah-muntah juga menyebabkan kehilangan elektrolit.
8.         Kolaborasi dengan pemberian cairan secara intravena.
Rasional : Memungkinkan terapi penggantian cairan segera untuk memperbaiki defisit.

2.         Perubahan ketidaknyamanan yang berhubungan dengan kram abdomen, diare dan muntah sekunder terhadap dilatasi vaskuler dan hiperperistaltik.
Tujuan : Klien merasa nyaman.
Kriteria hasil  : Klien akan :
1.         Melaporkan penurunan kram abdomen.
2.         Menyebutkan makanan yang harus dihindari.
Intervensi :
1.         Dorong klien untuk berbaring dalam posisi terlentang dengan bantalan penghangat di atas abdomen.
Rasional : Tindakan ini meningkatkan relaksasi otot GI dan mengurangi kram.
2.         Singkirkan pemadangan yang tidak menyenangkan dan bau yang tidak sedap dari lingkungan klien.
Rasional : Pemandangan yang tidak menyenangkan atau bau tak sedap merangsang pusat muntah.
3.         Dorong masukan jumlah kecil dan sering dari cairan jernih (misal; teh encer, air jahe, agar-agar, air) 30 sampai 60 ml tiap 1/2 sampai 1 jam.
Rasional : Cairan dalam jumlah yang kecil cairan tidak akan mendesak area gastrik dan dengan demikian tidak memperberat gejala.
4.         Instruksikan klien untuk menghindari hal ini :
a.         Cairan yang panas dan dingin.
b.         Maknan yang mengandung lemak dan serat (misal ; susu, buah).
c.         Kafein.
Rasional : cairan yang dingin merangsang kram ; cairan panas merangsang peristaltik ; Lemak juga meningkatkan peristaltik dan kafein meningkatkan motilitas usus.
5.         Lindungi area perianal dari iritasi.
Rasional : Sering BAB dengan peningkatan keasaman dapat mengiritasi kulit perianal.

3.         Risiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regimen terapeutik yang berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi, pembatasan diet dan tanda serta gejala komplikasi.
Tujuan : Pengetahuan klien tentang kondisi, pembatasan diet, dan tanda-tanda serta gejala komplikasi adekuat.
Kriteria hasil :
1.         Klien dapat menjelaskan kembali kepada perawat setelah penjelasan dari perawat.
Intervensi :
1.         Jelaskan pembatasan diet :
a.       Makanan tinggi serat (sayur & buah segar).
b.      Makanan tinggi lemak (susu, makanan goreng).
c.       Air yang sangat panas atau dingin.
Rasional : Makanan ini dapat merangsang atau mengiritasi saluran usus.
2.         Jelaskan pentingnya mempertahankan kesimbangan antara masukan cairan oral dan haluaran cairan.
Rasional : Muntah dan diare dapat dengan cepat menyebabkan dehidrasi.
3.         Jelaskan manfaat istirahat dan dorong untuk istirahat adekuat.
Rasional : Inaktivitas menurunkan peristaltik dan memungkinkan salurang GI untuk istirahat.
4.         Instruksikan untuk mencuci tangan :
a.         Desinfeksi area permukaan dengan desinfektan yang mengandung tinggi alkohol.
b.         Rendam peralatan makan dan termometer dalam larutan alkohol atau gunakan alat pencuci piring untuk peralatan makan.
c.         Tidak mengijinkan menggunkan bersama alat-alat dengan orang sakit.
Rasional : Penyebaran virus dapat dikontrol dengan desinfeksi area permukaan area (kamar tidur) dan peralatan makan. Desinfeksi dengan kandungan alkohol rendah tak efektif melawan beberapa virus.
5.         Ajarkan klien dan keluarga untuk melaporkan gejala ini :
a.         Urine coklat gelap menetap selama lebih dari 12 jam.
b.         Feses berdarah.
Rasional : Deteksi dini dan pelaporan tanda dehidrasi memungkinkan intervensi segera untuk mencegah ketidakseimbangan cairan atau elektrolit serius.

4.         Kurang pengetahuan tentang kondisi,prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
Tujuan :
pasien mengetahui kebutuhan perawatan di rumah & prosedur yang harus dilakukan jika diare berulang.
Intervensi :
1.         Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga.
2.         Ajarkan pasien dan keluarga tentang :
o           Tanda-tanda dehidrasi & hal-hal penting yang diperhatikan segera saat dehidrasi.
o           Menyeimbangkan cairan yang diminum dan yang keluar.
o           Menjaga kebersihan daerah anal.
3.         Cuci tangan yang benar sebelum & setelah makan.
Rasional :
1.         Tingkat pengetahuan pasien & keluarg merupakan indicator untuk mengetahui sejauh mana klien memahami tentang penyakitnya.
2.         Untuk meningkatkan kemandirian pasien terutama setelah pulang ke rumah.
5.         Diare berhubungan dengan Inflamasi, iritasi, atau malabsorpsi usus.
Tujuan: Pasien menunjukan adanya pola eliminasi yang berangsur normal dalam frekwensi dan konsistensi tinja.
Intervensi :
1.         Kaji kebiasaan pasien dalam melakukan bab (frekwensi dan konsistensi).
2.         Perhatikan dan catat karakteristik, faktor presipitasi dari diare.
3.         Siapkan bedpan atau kamar kecil yang selalu siap di gunakan.
4.         Bersihkan bedpan secepatnya dan gunakan pewangi untuk mengurangi bau.
5.         Kurangi makan / minuman yang menjadi faktor pencetus diare (jika di ketahui).
6.         Kolaborasi dalam pemberian antispamodic, antidiare, dan antikolinergik untuk menurunkan peristaltik usus.
7.         Kolaborasi dalam pemberian anti inflamasi dan steroid.

6.         Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan banyak melalui rute normal (diare berat, muntah).
Tujuan: Selama dalam perawatan tidak terjadi defisit cairan.
Intervensi :
1.         Kolaborasi dalam pemeriksaan status cairan dengan (pemeriksaan BJ Plasma).
2.         Pertahankan pemberian cairan oral yang adekuat.
3.         Hitung dengan tepat selisih antara jumlah cairan yang masuk dan yang keluar.
4.         Kolaborasi dalam pemberian cairan perpar enteral jika di perlukan.
5.         Observasi tanda-tanda terjadinya defisit cairan (membran mukosa, turgor kulit, produksi urin, peningkatan temperatur, kelemahan, peningkatan BUN.

7.         Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorpsi nutrien.
Tujuan : selama dalam perawatan pasien tidak mengalami penurunan berat.
Intervensi :
1.         Kaji kebutuhan nutrisi pasien sesuai dengan kebutuhan individual pasien (berdasarkan usia dan berat badan).
2.         Jika diare berkurang berikan peningkatan jenis makanan secara bertahap (lembut dan berkalori tinggi à kasar kemudian biasa).
3.         Sajikan makanan dan minuman dalam keadaan hangat.
4.         Anjurkan pada pasien untuk mengurangi beberapa jenis makan yang dapat menimbulkan diare (makanan yang berlemak, pedas, susu)
5.         Kolaborasi dalam pemberian Zat besi jika terjadi anemia dan anti emetik jika pasien mengalami mual.

8.         Ansietas berhubungan dengan Ancaman terhadap status kesehatan.
Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang.
Kriteria Hasil :
1.         Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.
2.         Emosi stabil., pasien tenang.
3.         Istirahat cukup.
Intervensi :
1.         Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.
2.         Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.
3.         Gunakan komunikasi terapeutik.
4.         Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan.
5.         Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.
6.         Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian.
7.         Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman. Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat.
Rasional :
1           Dapat meringankan beban pikiran pasien.
2           Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan.
3           Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien.
4           Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien.
5           Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu.
6           Lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien.

9.         Nyeri (akut) berhubungan dengan Hiperperistaltik.
Tujuan: Rasa nyeri berkurang atau hilang.
Intervensi :
1.         Kaji dan catat adanya distensi abdomen, karaktristik nyeri dan lokasinya.
2.         Anjurkan pada pasien untuk rileks serta ajarkan tehnk relaksasi serta beberapa cara untuk mengurangi rasa nyeri.
3.         Kolaborasi dalam pemberian analgesik dan anti kolinergik.
4.         Observasi keluhan serta TTV.

10.     Resiko terjadinya kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pengeluaran feces secara terus menerus
Tujuan : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit selama dalam perawatan.
Intervensi :
1.         Kaji keadaan kulit pasien terutama pada bagian bokong dan sekitarnya yang mudah lecet akibat feces yang bersifat asam.
2.         Bersihkan sekitar lokasi bokong secara adekuat.
3.         Anjurkan pada pasien untuk mengganti sering ganti posisi pada saat istirahat terlentang.
4.         Beri dukungan terhadap tindakan yang bersifat positif.
5.         Jaga daerah sekitar bokong agar tetap kering dan tidak lembab.
6.         Observasi keadaan kulit sekitar bokong.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2. Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarata.

Doenges, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Ed. 3. Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Junadi, Purnawan. (1982). Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Mansjoer, Arif., et all. (1999). Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran UI : Media Aescullapius.

Pitono Soeparto, dkk. (1997). Gastroenterologi Anak. Surabaya : GRAMIK FK Universitas Airlangga.

Price, Sylvia Anderson. (1985). Pathofisiologi Konsep klinik Proses-Proses Penyakit, Jakarta: EGC.

Soeparman. (1990). Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

LAPORAN KASUS (PROSES KEPERAWATAN)

Nama Mahasiswa                    : Subhan
N I M                                      : 010030170 B
Ruangan                                  : Tropik Lk Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo.
Pengkajian diambil tanggal     : 10 Juni 2002. Jam 11.00 BBWI
Tanggal Masuk Rumah Sakit  : 10 Juni 2002
No. Regester                           : 10170746
Diagnosa Medis                      : Gastro Enteritis Akut + Dehidrasi Berat.

1.         IDENTITAS PASIEN
Nama                                       : Tn Nugroho.
Umur                                       : 22 Tahun.
Jenis Kelamin                          : Laki-laki.
Suku/Bangsa                           : Jawa/Indonesia
Agama                                     : Islam
Status Marietal                        : Belum Kawin
Pendidikan                              : SLTA
Pekerjaan                                 : Swasta
Bahasa yang digunakan          : Indonesia
Alamat                                    : Jl. Sulawesi No. 24 Surabaya.
Cara Masuk                 : Lewat Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Keluhan Utama                       : Mencret > 10 x dan Muntah > 5 x.

2.         RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
1)        Riwayat Sebelum Sakit
Sehari SMRS klien mengeluh mules dan mencret-mencret > 10 kali dan malamnya mengeluh muntah-muntah > 5 kali kemudian keesokan harinya dibawa ke Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Soetomo Surabaya jam 09.00 dengan tingkat kesadaran : Delirium.dan langsung dipasang cairan infus dan diberikan obat kemudian klien dibawa ke Ruangan Tropik Lk jam 10.40 dan dirawat. Tingkat kesadaran Composmentis

2)        Riwayat Penyakit Sekarang
Hari Senin tanggal 10 juni 2002 jam 10.40 klien mulai dirawat di Ruang Tropik RSUD dr Soetomo dengan Tingkat kesadaran Composmentis, mata cowong, keadaan umum lemah, masih mengeluh mules dan mencret. Lendir (-), darah(-).
3)        Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien saat ini.

4)        Keadaan Kesehatan Lingkungan
Keluarga klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih.

3.         OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1)        Keadaan Umum : lemah

2)        Tanda-tanda vital
Suhu                               : 36,9 0C
Nadi                               : 120 X/menit. lemah dan teratur
Tekanan darah                : 120/80 mmHg.
Respirasi                         : 24 x/menit

3)        Body Systems
(1)      Pernafasan (B 1 : Breathing)
Pernafasan melalui hidung. Frekuensi 24 x/menit. Trachea tidak ada kelainan. Terdapat retraksi dada, napas dalam. Bentuk dada simestris.

(2)      Cardiovascular (B 2 : Bleeding)
Nadi 120 X/menit lemah dan teratur, tekanan darah 120/80 mmHg, Suhu 36,9 0C. Palpitasi tidak ada, clubbing fingger tidak ada. Suara jantung normal. Edema : tidak ada.

(3)      Persyarafan (B 3 : Brain)
Tingkat kesadaran : Composmentis.
GCS : Membuka mata : Spontan (4)
Verbal : Berorientasi (5)
Motorik : Mematuhi perintah sederhana (6)
Kepala dan wajah : tak da kelainan.
Mata : Cowong, sklera putih, Conjungtiva dan membran mukosa : pucat, pupil : isokor.
Leher : tak ada kelaianan.
(4)      Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)
Sejak MRS sampai pengkajian dilaksanakan belum ada BAK.
(5)      Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
Mulut dan tenggorokan normal, Abdomen normal, Peristaltik meningkat, tidak kembung, diare (+).
Diet TKTP.

(6)      Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai bebas (tidak terbatas)
Ekstrimitas : Tidak ada kelainan
Tulang Belakang                  : Tidak ada kelainan.
Warna kulit                          : Kuning kecoklatan.
Akral                                    : Dingin basah.
Turgor                                  : Lambat.
Kulit & membran mukosa    : kering
Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus.

DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Laboratorium.
Darah lengkap tanggal            : 10 Juni 2002.
-            Hb                        : 21,5   mg/dl               (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl).
-            Leukosit               : 43.900                       (4000 – 11.000)
-            Trombosit             : 260.000/cmm            (150.000 – 450.000/cmm).
-            Hematokrit/PCV  : 0,61 %                       (L : 40 – 54 %             P : 37 – 47 %)

Faal Ginjal
-            BUN                                : 20
-            Serum Creatinin               : 3,15   mg/dl   (L : 0,9 – 1,5 P : 0,7 – 1,3)

Elektrolit
-            Natrium                : 147    mmol/l (135 – 145 mmol/l)
-            Kalium                 : 5,40   mmol/l (3,5 – 5,5 mmol/l)

Berat Badan                : 53 Kg
BJ Plasma                    : 1,039
Jumlah Defisit Cairan : 2,968 cc

TERAPI :
1.         Infus RL di grojok sampai + 3000 cc kemudian dilanjutkan 30 tts/ mt.
2.         Tetracyclin 3 x 500 mg.
3.         Racecodotril 3 x 1 tab.
4.         Paracetamol 3 x 1 tab


Tanda tangan mahasiswa





(Subhan)

ANALISA DAN SINTESA DATA

NO
D A T A
KEMUNGKINAN ETIOLOGI
MASALAH
1.
S :
Sehari SMRS klien mengeluh mules dan mencret-mencret > 10 kali dan malamnya mengeluh muntah-muntah > 5 kali
Saat ini masih mengeluh mules dan mencret
O :
Suhu : 36,9 0C, Nadi : 120 X/menit. lemah dan teratur, keadaan umum lemah, Turgor : Lambat, Sejak MRS sampai pengkajian dilaksanakan belum ada BAK, mata cowong, Akral : Dingin basah, Peristaltik meningkat, BJ Plasma : 1,039
kehilangan sekunder terhadap muntah dan diare
Resiko tinggi terhadap defisit volume cairan
2.
S :
Sehari SMRS klien mengeluh mules dan mencret-mencret > 10 kali dan malamnya mengeluh muntah-muntah > 5 kali sampai sekarang. masih mengeluh mules dan mencret
O :
Peristaltik meningkat
kram abdomen, diare dan muntah sekunder terhadap dilatasi vaskuler dan hiperperistaltik
Perubahan ketidaknyamanan
3,
S :
O :
Klien sering bertanya tentang makanan dan minuman yang boleh ia makan/minum serta penyebab dari muntah dan diare yang sedang dideritanya dan komplikasinya.
kurang pengetahuan tentang kondisi, pembatasan diet, dan tanda-tanda serta gejala komplikasi.
Risiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regimen terapeutik
4.
S :
O :
Klien mengatakan kurang mengetahui tentang proses penyakit, sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik, tujuan tindakan perawatan maupun pengobatan yang diprogramkan. serta kurangnya pengetahuan tentang diet dan Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan.

kurangnya informasi
Kurang pengetahuan tentang kondisi,prognosis dan kebutuhan pengobatan
5.
S :

O :
Berat badan yang menurun, Peristaltik meningkat, Conjungtiva dan membran mukosa : pucat serta klien menolak untuk makan.
gangguan absorpsi nutrien
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
6.
S :
Klien mengatakan kurang mengetahui tentang proses penularan penyakit serta sifat penyakit.
O :

Kurangnya pengetahuan tentang resiko potogen.
Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi
7.
S :

O :
Peningkatan ketegangan, distres dan ketakutan. Perhatian pada diri sendiri
Ancaman terhadap status kesehatan.
Ansietas / Cemas
8.
S :

O :
Suhu : 36,9 0C
Leukosit : 43.900.
BJ Plasma : 1,039
Terjadinya infeksi.
Resiko terjadi peningkatan suhu (hipertermia)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.         Resiko tinggi terhadap defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan sekunder terhadap muntah dan diare
2.         Perubahan ketidaknyamanan berhubungan dengan kram abdomen, diare dan muntah sekunder terhadap dilatasi vaskuler dan hiperperistaltik.
3.         Risiko terhadap ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik yang berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi, pembatasan diet, dan tanda-tanda serta gejala komplikasi.
4.         Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
5.         Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorpsi nutrien.
6.         Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang resiko potogen.
7.         Ansietas berhubungan dengan Ancaman terhadap status kesehatan.
8.         Resiko terjadi peningkatan suhu (hipertermia) berhubungan dengan terjadinya infeksi.


RENCANA TINDAKAN
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
RENCANA TINDAKAN
RASIONAL
1.
Resiko tinggi terhadap defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan sekunder terhadap muntah dan diare.
Tujuan :
Volume cairan dan elektrolit seimbang.
Kriteria hasil :
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi:
1.         Vital sign normal.
2.         Turgor kulit normal.
3.         Mukosa mulut basah normal.
4.         Jumlah urine seimbang dengan asupan.
5.         Suara tidak parau.
1.         Pantau tanda vital tiap 1 – 2 jam.

2.         Pantau tanda dan gejala dehidrasi :.
o           Kulit & membran mukosa kering.
o           Kenaikan BJ plasma.
o           Haus.
o           Jumlah urine sedikit.
o           Suara parau.
3.         Pantau masukan, pastikan sedikitnya 1500 ml cairan per oral setiap 24 jam.
4.         Pantau haluaran, pastikan sedikitnya 1000 - 1500 ml/24 jam. Pantau terhadap penurunan berat jenis plasma.
5.         Timbang BB tiap hari dengan jenis baju yang sama dan pada waktu yang sama.
6.         Pertimbangkan kehilangan cairan tambahan yang berhubungan dengan muntah dan diare.




7.         Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan kadar hemoglobin, lekosit, hematokrit, trombosit BUN dan serum kreatinin,.
8.         Kolaborasi dengan pemberian cairan secara intravena.
9.         Rencanakan tujuan masukan cairan untuk setiap pergantian ( misal 1000 ml selama pagi hari, 1000 ml selama sore hari, 1000 ml selama malam hari).
10.     Jelaskan tentang alasan-alasan untuk mempertahankan hidrasi yang adekuat dan metoda-metoda untuk mencapai tujuan masukan cairan.
1.         TD, suhu nadi dan pernapasan sebagi indicator kegagalan sirkulasi.
2.         Prepulsi feses yang cepat melalui mengurangi absorbsi air. Volume sirkulasi yang rendah menyebabkan mukosa kering dan rasa haus. Urin yang pekat dapat meningkatkan BJ plasma.

3.         Catatan masukan membantu mendeteksi tanda dini ketidak seimbangan cairan.
4.         Catatan haluaran membantu mendeteksi tanda dini ketidak seimbangan cairan.

5.         Penimbangan berat badan harian yang tepat dapat mendeteksi kehilangan cairan.
6.         Haluaran dapat melebihi masukan, yang sebelumnya sudah tidak mencukupi untuk mengkompensasi kehilangan yang tak kasap mata. Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus, membuat haluaran tak adekuat untuk membersihkan sisa metabolisme
7.         Propulsi feses yang cepat melalui usus mengurangi absorpsi elektrolit. Muntah-muntah juga menyebabkan kehilangan elektrolit.
8.         Memungkinkan terapi penggantian cairan segera untuk memperbaiki defisit.
9.         Deteksi dini memungkinkan terapi penggantian cairan segera untuk memperbaiki defisit.

10.     Informasi yang jelas akan meningkatkan kerjasama klien untuk terapi.
2.
Perubahan ketidaknyamanan berhubungan dengan kram abdomen, diare dan muntah sekunder terhadap dilatasi vaskuler dan hiperperistaltik
Tujuan :
Klien merasa nyaman
Kriteria hasil :
1.         Kram berkurang/hilang.
2.         Diare berkurang/hilang.
3.         Muntah berkurang/hilang.
1.         Atur posisi pasien terlentang dan pasang bantal penghangat di atas abdomen.
2.         Berikan minum air putih hangat sedikit tapi sering.
3.         Singkirkan pandangan yang tidak menyenangkan dan bau-bauan yang tidak sedap dari lingkungan klien.
4.         Instruksikan kepada pasien untuk menghindari hal berikut :
o           Makanan yang mengandung lemak atau tinggi serat (misal ; susu, buah).
o           Minum dingin /panas.
o           Kafein (kopi).

1.         Dimaksudkan untuk meningkatkan relaksasi otot GI & mengurangi kram.
2.         Cairan dalam jumlah kecil mengurangi rangsangan mendadak pada lambung.
3.         Pemandangan yang tidak menyenangkan atau bau yang tidak sedap merangsang muntah.
4.         Makanan yang mengandung lemak atau tinggi serat dapat meningkatkan peristaltik dan minuman dingin dapat merangsang kram, sedangkan minuman panas dapat merangsang peristaltik dan kafein dapat meningkatkan motilitas usus.

3.
Risiko terhadap ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik yang berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi, pembatasan diet, dan tanda-tanda serta gejala komplikasi.
Tujuan :
Pengetahuan klien tentang kondisi, pembatasan diet, dan tanda-tanda serta gejala komplikasi adekuat.
Kriteria hasil :
Klien dapat menjelaskan kembali kepada perawat setelah penjelasan dari perawat.
1.         Jelaskan pembatasan diet :
o           Makanan tinggi serat (sekam & buah segar).
o           Makanan tinggi lemak ( susu, makanan goreng).
o           Air yang sangat panas atau dingin.
2.         Jelaskan pentingnya mempertahankan kesimbangan antara masukan cairan oral dan haluaran cairan.
3.         Jelaskan manfaat istirahat dan dorong untuk istirahat adekuat.
4.         Instruksikan untuk mencuci tangan :
o           Desinfeksi area permukaan dengan desinfektan yang mengandung tinggi alkohol.
o           Rendam peralatan makan dan termometer dalam larutan alkohol atau gunakan alat pencuci piring untuk peralatan makan.
o           Tidak mengijinkan menggunkan bersama alat-alat dengan orang sakit.
5.         Ajarkan klien dan keluarga untuk melaporkan gejala ini :
o           Urine coklat gelap menetap selama lebih dari 12 jam.
o           Feses berdarah.

1.         Makanan ini dapat merangsang atau mengiritasi saluran usus.




2.         Muntah dan diare dapat dengan cepat menyebabkan dehidrasi.

3.         Inaktivitas menurunkan peristaltik dan memungkinkan salurang GI untuk istirahat.
4.         Penyebaran virus dapat dikontrol dengan desinfeksi area permukaan area (kamar tidur) dan peralatan makan. Desinfeksi dengan kandungan alkohol rendah tak efektif melawan beberapa virus.





5.         Deteksi dini dan pelaporan tanda dehidrasi memungkinkan intervensi segera untuk mencegah ketidakseimbangan cairan atau elektrolit serius.
4.
Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
Tujuan :
pasien mengetahui kebutuhan perawatan di rumah & prosedur yang harus dilakukan jika diare berulang.
1.         Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga.


2.         Ajarkan pasien dan keluarga tentang :
o           Tanda-tanda dehidrasi & hal-hal penting yang diperhatikan segera saat dehidrasi.
o           Menyeimbangkan cairan yang diminum dan yang keluar.
o           Menjaga kebersihan daerah anal.
o           Cuci tangan yang benar sebelum & setelah makan.
1.         Tingkat pengetahuan pasien & keluarg merupakan indicator untuk mengetahui sejauh mana klien memahami tentang penyakitnya.
2.         Untuk meningkatkan kemandirian pasien terutama setelah pulang ke rumah.
5.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorpsi nutrien.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi dalam waktu 7x24 jam.
Kriteria hasil :
1.         Turgor baik, intake dapat masuk sesuai kebutuhan, Berat badan dan tinggi badan ideal.
2.         Klien mematuhi dietnya.

1.         Observasi texture, turgor kulit.
2.         Observasi intake out put.
3.         Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.



4.         Anjurkan kaluarga klien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.

5.         Timbang berat badan setiap seminggu sekali.

6.         Identifikasi perubahan pola makan.


7.         Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian diet TKTP.

1.         mengetahui status nutrisi klien.
2.         mengetahui keseimbangan nutrisi klien.
3.         Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi klien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat.
4.         Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia.
5.         Mengetahui perkembangan berat badan pasien (berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet).
6.         Mengetahui apakah keluarga klien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan.
7.         Pemberian diet sonde TKTP yang sesuai dapat mempercepat pemulihan terhadap kekurangan kalori dan protein dan membantu memenuhi kebutuhan nutrisi klien karena klien terjadi penurunan reflek menelan.

6.
Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan Kurangnya pengetahuan tentang resiko potogen.
Tujuan :
klien mengalami penurunan resiko untuk menularkan penyakit.
Kriteria hasil :
Klien mengalami penurunan resiko menularkan penyakit yang ditunjukkan oleh kegagalan kontak klien.
1.         Identifikasi orang lain yang berisiko. Contah anggota rumah, sahabat.

2.         Anjurkan klien untuk selalu mencuci tangan sebelum memegang makanan
1.         Orang yang terpajan ini perlu program terapi obat intuk mencegah penyebaran infeksi.
2.         Perilaku yang diperlukan untuk mencegah penyebaran infeksi.
7.
Ansietas berhubungan dengan Ancaman terhadap status kesehatan.
Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang.
Kriteria Hasil :
1. Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.
2. Emosi stabil., pasien tenang.
3. Istirahat cukup.

1.         Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.


2.         Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.
3.         Gunakan komunikasi terapeutik.


4.         Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan.

5.         Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.
6.         Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian.
7.         Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
1.         Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat.
2.         Dapat meringankan beban pikiran pasien.

3.         Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan.
4.         Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien.
5.         Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien.

6.         Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu.
7.         Lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien.


8.
Resiko terjadi peningkatan suhu (hipertermia) berhubungan dengan terjadinya infeksi.
Tujuan :
Suhu tubuh normal


1.         Monitor suhu pasien tiap jam.
2.         Kompres dengan air hangat.
3.         Berikan terapi obat anti infeksi sesuai advis.
4.         Berikan antipiretik sesuai advis.


Dengan suhu lingkungan hangat, akan direspon pusat pengatur panas untuk menurunkan produksi panas tubuh.

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI (SOAP)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN
EVALUASI (SOAP)
1.         Resiko tinggi terhadap defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan sekunder terhadap muntah dan diare
1.         Memantau tanda vital tiap 1 – 2 jam.

2.         Memantau tanda dan gejala dehidrasi :
o           Kulit & membran mukosa kering.
o           Kenaikan BJ urin.
o           Haus.
o           Jumlah urine sedikit.
o           Suara parau.
3.         Memantau masukan dan pengeluaran.
4.         Kolaborasi :
Memberi cairan parenteral dengan pemberian cairan elektrolit sesuai kebutuhan.
Pemeriksaan laboratorium.
5.         Menimbang BB tiap hari.

S :

O :
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi :
1.         Vital sign normal.
2.         Turgor kulit normal.
3.         Mukosa mulut basah normal.
4.         Jumlah urine seimbang dengan asupan
5.         Suara tidak parau
6.         Hasil lab tangal 11 – 6 – 2002
Hb                  : 14,8
Lekosit           : 7.600
Hematokrit     : 44
Trombosit       : 180.000
BUN                : 14
Creatinin          : 0,9
7.         BB                    : 56 Kg
A : Tujuan tercapai

P : Intervensi dihentikan





2.         Perubahan ketidaknyamanan berhubungan dengan kram abdomen, diare dan muntah sekunder terhadap dilatasi vaskuler dan hiperperistaltik
1.         Mengatur posisi pasien terlentang dan pasang bantal penghangat di atas perut.
2.         Memberikan minum air putih hangat sedikit tapi sering.
3.         Menyingkirkan pandangan dan bau-bauan yang tidak menyenangkan.
4.         Menginstruksikan kepada pasien untuk menghindari hal berikut :
o           Makanan yang mengandung lemak atau tinggi serat.
o           Minum dingin /panas.
o           Kafein (kopi).
S :

O :
Pasien merasa nyaman:
1.         Kram berkurang
2.         Diare berkurang
3.         Muntah berkurang

A : Tujuan tercapai sebagian

P : Intervensi terus dilakukan


3.         Risiko terhadap ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik yang berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi, pembatasan diet, dan tanda-tanda serta gejala komplikasi.
1.         Menjelaskan pembatasan diet :
o           Makanan tinggi serat (sayur & buah segar).
o           Makanan tinggi lemak ( susu, makanan goreng).
o           Air yang sangat panas atau dingin.
2.         Menjelaskan pentingnya mempertahankan kesimbangan antara masukan cairan oral dan haluaran cairan.
3.         Menjelaskan manfaat istirahat dan dorong untuk istirahat adekuat.
4.         Menginstruksikan untuk mencuci tangan :
o           Desinfeksi area permukaan dengan desinfektan yang mengandung tinggi alkohol.
o           Rendam peralatan makan dan termometer dalam larutan alkohol atau gunakan alat pencuci piring untuk peralatan makan.
o           Tidak mengijinkan menggunkan bersama alat-alat dengan orang sakit.
5.         Ajarkan klien dan keluarga untuk melaporkan gejala ini :
o           Urine coklat gelap menetap selama lebih dari 12 jam.
o           Feses berdarah.

S :

O :
Klien dapat menjelaskan kembali kepada perawat setelah penjelasan dari perawat.

A : Tujuan tercapai

P : Intervensi dihentikan

4.         Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
1.         Mengkaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga.
2.         Mengajarkan pasien dan keluarga tentang :
o           Tanda-tanda dehidrasi & hal-hal penting yang diperhatikan segera saat dehidrasi.
o           Menyeimbangkan cairan yang diminum dan yang keluar.
o           Menjaga kebersihan daerah anal.
o           Cuci tangan yang benar sebelum & setelah makan.
S :

O :
Klien mengetahui kebutuhan perawatan di rumah & prosedur yang harus dilakukan jika diare berulang.:
A : Tujuan tercapai

P : Intervensi dihentikan

5.         Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorpsi nutrien.
1.         Mengobservasi texture, turgor kulit.
2.         Mengobservasi intake out put
3.         Mengkaji status nutrisi dan kebiasaan makan.
4.         Menganjurkan klien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.
5.         Menimbang berat badan setiap seminggu sekali.
6.         Mengidentifikasi perubahan pola makan.
7.         Bekerjasama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian diet TKTP.

S :

O :
1.         Turgor membaik, intake dapat masuk sesuai kebutuhan.
2.         Berat badan dan tinggi badan belum dapat ditimbang dan diukur.
3.         Klien mematuhi dietnya.
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Intervensi terus dilakukan.

6.         Resiko terhadap transmisi infeksi yang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang resiko potogen.
1.         Mengidentifikasi orang lain yang berisiko. Contah anggota rumah, sahabat.
2.         Menganjurkan klien untuk selalu mencuci tangan sebelum memegang makanan.
S :

O : Klien mengalami penurunan resiko menularkan penyakit yang ditunjukkan oleh kegagalan kontak klien.

A : Tujuan tercapai
P : Intervensi dihentikan
7.         Ansietas berhubungan dengan Ancaman terhadap status kesehatan.
1.         Mengkaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.
2.         Memberi kesempatan pada keluarga klien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.
3.         Menggunakan komunikasi terapeutik.
4.         Memberikan informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan keluarga klien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan.
5.         Memberikan keyakinan pada keluarga klien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.
6.         Memberikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi klien secara bergantian.
7.         Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman

S :

O :
1.         Klien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.
2.         Emosi klien stabil., keluarga klien tenang.
3.         Istirahat cukup.

A : Tujuan Berhasil

P : Intervensi dihentikan.

8.         Resiko terjadi peningkatan suhu (hipertermia) berhubungan dengan terjadinya infeksi.
1.         Memonitor suhu pasien tiap jam.
2.         Mengompres dengan air hangat.
3.         Memberikan terapi obat anti infeksi sesuai advis Tetracyclin 3 x 500 mg.
4.         Memberikan antipiretik sesuai advis Paracetamol 3 x 500 mg.
S :

O :
Tidak ada tanda-tanda peningkatan suhu (hipertermia) :
1.         Suhu dalam batas normal.
2.         Turgor kulit normal.
3.         Mukosa mulut basah normal.
4.         Jumlah urine seimbang dengan asupan
5.         Suara tidak parau
A : Tujuan tercapai

P : Intervensi dihentikan.


Tidak ada komentar:

Poskan Komentar