LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN
GASTRO ENTERITIS (GE)
LAPORAN PENDAHULUAN
GASTRO ENTERITIS (GE)
Pengertian
Diare adalah buang air besar (defekasi)
dengan jumlah tinja yang lebih banyak dari biasanya (normal 100 - 200 ml per
jam tinja), dengan tinja berbentuk cairan atau setengah cair (setengah padat),
dapat pula disertai frekuensi defekasi yang meningkat (Mansjoer, Arif., et all.
1999).
Diare adalah suatu keadaan bertambahnya
kekerapan dan keenceran buang air besar. Kekerapan yang masih di anggap normal
adalah sekitar 1-3 kali dan banyaknya 200-250 gram sehari. Beberapa kasus klien
mengalami peningkatan kekerapan dan kenceran buang air besar walaupun jumlahnya
kurang dari 250 mg dalam kuraun waktu sehari (Soeparman 1990).
Menurut WHO (1980), diare adalah buang air
besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari.
Gastroentiritis adalah peradangan pada
mukosa lambung dan usus dengan gejala: panas, muntah, diare, dan kram pada
perut.
Etiologi / Faktor pencetus timbulnya
diare
Penyebab utama :
Bakteri, parasit
maupun virus (E. Coli, V. Cholerae Ogawa, Aeromonas sp.).
v Virus : Adenovirus,
Rotavirus, Astovirus, dll.
v Bakteri :
Staphylococcus aureus, Salmonella, Shigella, dll.
v Parasit : Entamoeba
Histolitica, Balantidium Coli, dll.
Penyebab lain ;
toksin dan obat, nutrisi enteral diikuti puasa yang berlangsung lama,
kemoterapi, impaksi fekal (overflow
diarrhea) atau berbagai kondisi lain.
1.
a. Pengurangan atau
penghambatan ion-ion.
b. Perangsangan
dan sekresi aktif ion-ion pada usus (Secretory diarrhea)
2.
Terdapatnya zat yang sukar
diabsorbsi atau cairan dengan tekanan osmotik yang tinggi pada usus(obat
pencahar/ laksansia)
3.
Perubahan pergerakan dinding
usus.
Faktor resiko terjadinya Gastroenteritis
1.
Jumlah penduduk yang
padat/ramai.
2.
Makanan yang terkontaminasi
/makanan dengan temperatur yang tidak cukup tinggi sehingga tidak dapat
membunuh organisme penyebab Gastroenteritis.
3.
Sanitasi lingkungan yang jelek.
|
|
 |
|||||||||||||||||||
 |
|||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||
|
 |
||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||
 |
|||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||
 |
|||||||||||||||||||
|
||||||||||
 |
||||||||||
 |
||||||||||
|
||||||||||
|
||||||||||
|
||||||||||
 |
||||||||||
|
||||||||||
|
||||||||||
|
||||||||||
|
||||||||||
|
||||||||||
(Soeparman 1990)
Virus/bakteri masuk saluran pencernaan
bersama makanan yang terkontaminasi sehingga menimbulkan respon dengan gejala
Gastroenteritis melalui cara :
1.
Organisme melepaskan toksin
(enterotoksin) pada usus halus maka terjadilah peradangan yang ditandai diare
(Shigela dan E. Coli).
2.
Organisme masuk ke intestinal
sehingga menimbulkan distruksi à
nekrosis à ulcerasi à diare terus-menerus (Shigella dan Compylobacter).
3.
Organisme yang masuk saluran
pencernaan merusak mukosa/epitelium à villi
saluran pencernaan hancur à
malabsorbsi dan hancurnya villi ini menyebabkan motilitas gastro-intestinal
meningkat à sehingga cairan dan elektrolit
(dalam lumen usus) meningkat.
|
Virus
¯
menembus
dinding usus
¯
kerusakan
sel
¯
infeksi
local
¯
diare
¯
sel
darah (-)
|
V. Cholera
¯
tidak
menembus dinding usus
¯
enterotoksin
¯
ATP
à cAMP
¯
diare
skretorik
¯
sel
darah (-)
|
|
Shigella
¯
menembus
dinding usus
¯
kerusakan
jaringan
¯
berlipat
ganda dalam epitel
¯
infeksi
local dan sistematik
¯
leukosait
(+++)
eritrosit
(++++)
|
Salmonella
¯
menembus
dinding usus
¯
kerusakan
jaringan dinding usus
¯
berlipat
ganda dalam lamina prepria
¯
infeksi
local dan sistemik
¯
leukosit
(++)
monosit
(++)
eritrosit
(++)
|
Gejala klinik
1. Diare
v
Penderita merasakan sekit
perut, Rasa kembung, Mual, muntah, diare, Kadang-kadang demam/peningkatan suhu
tubuh dan nyeri abdomen.
v
Diare yang berlangsung lama
(berhari-hari atau berminggu-minggu) baik secara menetap atau berulang à panderita akan mengalami penurunan
berat badan.
v
BAB ada darah/mucus (5x/>
sehari) mungkin oleh Shigella.
v
BAB bau dan bercampur darah à Compylobacter.
v
BAB kadang-kadang bercampur
darah dan mucus à E.
Coli.
2. Kehilangan cairan >> :
v
Elastisitas kulit menurun
v
Mukosa mulut kering
v
Hipotensi, dll.
3. Pemeriksaan auskultasi : peningkatan
peristaltic usus
4. Palpasi à teraba lunak pada abdominal, nyeri abdomen.
Pendekatan diagnosis dari aspek tinja
1.
Volume tinja yang banyak à diare berasal dari kelainan usus
halus dan permulaan usus besar.
2.
Tinja yang sedikit dan
berlendir (dengan peningkatan kemendadakan serta kekerapan buang air besar) à kelainan berasal dari kolon
desenden, sigmoid dan rektum.
3.
Tinja yang berlendir dan
bercampur dengan darah à peradangan usus besar.
4.
Tinja yang berbau busuk à menunjukan adanya pembusukan
asamamino yang tidak diserap.
Konsep Pengkajian
a.
Biodata
ü
Nama
ü
Umur
Sering terjadi
pada terutama usia 6 bulan sampai 2 tahun (WHO, 1995).
ü
Jenis kelamin
ü
Agama
ü
Pekerjaan
ü
Dll
b.
Riwayat Kesehatan
1.
Keluhan utama : Dimulai dengan
keluhan mual, muntah dan diare/ BAB cair > 5 x sehari dengan volume yang
banyak, Kadang demam/suhu badan meningkat, nyeri perut/kolik pada perut bagian
bawah yang berkurang dengan pergerakan usus, Peningkatan bising usus (khususnya
di kuadran kanan bawah), Obstruksi intestinal, Peningkatan pengeluaran tinja,
Adanya lendir atau pus di dalam tinja, Tinja yang lembek atau cair, Flatus,
Anoreksia, Penurunan berat badan, Malaise.
2.
Riwayat kesehatan yang
berhubungan dengan faktor pendukung terjadinya diare, serta bio- psiko- sosio-
spiritual. Terdapat beberapa keluhan, permulaan mendadak disertai dengan muntah
dan diare. Faeces dengan volume yang banyak, konsistensi cair, muntah ringan
atau sering dan anak gelisah, suhu tubuh biasanya meningkat dan nafsu makan
menurun.
3.
Riwayat Penyakit sekarang :
Kaitkan dengan kemungkinan penyebab diare, waktu mulai diare, keluhan/perasaan
lainnya, serta tindakan yang telah dilakukan dengan respon yang dirasakan.
4.
Riwayat Sebelum sakit : keadaan
serupa yang pernah dialami, keadaan yang berkaitan dengan kondisi sekarang.
c.
Tanda-tanda vital
1.
Suhu badan; kadang-kadang demam
2.
Denyut nadi: meningkat
3.
Pernapasan; meningkat
4.
Tekanan darah; menurun
d.
Pemeriksaan Fisik dan
ADL
1.
Kaji tanda-tanda dehidrasi :
mata cowong, turgor kulit, mukosa mulut, warna muka, penurunan BB, keadaan
umum.
2.
Frekuensi BAB, konsistensi
feses, vomitus, muntah, kram abdomen, jumlah urin.
3.
Perubahan aktivitas sehari-hari
dan kemampuan beraktivitas.
Bila terjadi kekurangan cairan didapatkan :
ü
Haus
ü
Lidah kering
ü
Tulang pipi menonjol
ü
Turgor kulit menurun
ü
Suara menjadi serak
Bila terjadi gangguan biokimia :
ü
Asidosis metabolik
ü
Napas cepat/dalam (kusmaul)
Bila banyak kekurangan kalium :
ü
Aritmia jantung
Bila syok hipovolumik berat :
ü
Nadi cepat lebih 120 x/menit
ü
Tekanan darah menurun sampai
dari tak terukur.
ü
Pasien gelisah.
ü
Muka pucat
ü
Ujung-ujung ektremitas dingin
ü
Sianosis
Bila perfusi ginjal menurun :
ü
Anuria
ü
Nekrosis tubular akut.
(Mansjoer,
Arif., et all. 1999).
c.
Pola aktivitas sehari-hari
Nutrisi
Makan menurun
karena adanya mual dan muntah yang disebabkan lambung yang meradang.
Istirahat tidur
Mengalami
gangguan karena adanya muntah dan diare serta dapat juga disebabkan demam.
Kebersihan
Personal hygiene mengalami gangguan karena
seringnya mencret dan kurangnya menjaga personal hygiene sehingga terjadi
gangguan integritas kulit. Hal ini disebabkan karena faeces yang mengandung
alkali dan berisi enzim dimana memudahkan terjadi iritasi ketika dengan kulit
berwarna kemerahan, lecet disekitar anus.
Eliminasi
Pada BAB juga
mengalami gangguan karena terjadi peningkatan frekuensi, dimana konsistensi
lunak sampai cair, volume tinja dapat sedikit atau banyak. Dan pada buang air
kecil mengalami penurunan frekuensi dari biasanya.
e.
Keadaan Psikososial
1.
Persepsi pasien terhadap
kesehatannya.
2.
Pengetahuan tentang sakit yang
diderita.
3.
Tingkat kecemasan pasien.
f.
Keadaan Spiritual
Pengaruh
sakitnya terhadap keyakinan kepada Tuhan.
g.
Pemeriksaan Penunjang
1.
Feses :
Diperiksa dalam hal
volume, warna dan konsistensinya serta diteliti adanya mukus darah dan
leukosit. Pada umumnya leukosit tidak dapat ditemukan jika diare berhubungan
dnegan penyakit usus halus. Tetapi ditemukan pada penderita Salmonella, E.
Coli, Enterovirus dan Shigelosis. Terdapatnya mukus yang berlebihan dalam tinja
menunjukkan kemungkinan adanya keradangan kolon. PH tinja yang rendah
menunjukkan adanya malabsorbsi HA, jika kadar glukosa tinja rendah / PH kurang
dari 5,5 maka penyebab diare bersifat tidak menular.
2.
Pemeriksaan Darah
Peningkatan LED (pada penyakit Chron dan
kolitis). Anemia terjadi pada penyakit malabsorbsi. Di jumpai pula hipokalsemia
dan avitaminosis D, peningkatan serum albumin, fosfatase alkali dan masa
protrombin pada klien dengan malabsorbsi. Penuruna jumlah serum albumin pada
klien penyakit chron.
3.
Pemeriksaan analisis gas darah,
elektrolit, ureum, BUN (Blood Ureum Nitrogen), kreatinin dan berat jenis
plasma/ Bj urin.
Penurunan PH
darah disebabkan karena terjadi penurunan bikarbonas sehingga frekuensi nafas
agak cepat.
Elektrolit
terutama kadar natrium, kalium, kalsium, dan fosfor.
Radiologis
-
Barrium Foloow through à penyakit chron.
-
Barrium enema à skip lession, spasme pada sindroma
kolon iritable.
Kolonoskopi
Pemeriksaan ini
di anjurkan pada pasien yang menderita peradangan kolon.
Penatalaksanaan
DIARE
¯
¯ ¯ ¯ ¯
Tanpa dehidrasi dehidrasi ringan dehidrasi
sedang dehidrasi berat
¯ ¯ ¯
CRT *
oralit/CRT * oralt 100 ml/
(Cairan rumah tangga)50ml/kg BB/3 jam
kg BB/3 jam
* ASI +
makanan
¯
Pulang
dengan nasihat Sembuh
gagal à àà Rawat
¯ * rehidrasi
parentral
pulang
dengan RL/D5 70ml/kg BB/3 nasihat jam
¯
masih dehidrasi
à oralit 40 ml/kg BB/jam
¯
Seterusnya :
Oralit 10 ml/kg BB setiap BAB
1.
Rehidrasi sebagai prioritas
utama pengobatan.
a.
Jenis cairan
Pada diare akut yang ringan dapat diberikan
oralit. Diberikan cairan RL, bila tak tersedia dapat diberikan NaCl isotonik
ditambah satu ampul Na bikarbonat 7,5 % 50 ml.
b.
Jumlah cairan
Diberikan sesuai
dengan jumlah cairan yang dikeluarkan.
Kehilangan cairan
tubuh dapat dihitung dengan beberapa cara :
Metoda Pierce :
|
Derajat Dehidrasi
|
Kebutuhan cairan ( X kg
BB)
|
|
Ringan
Sedang
Berat
|
5 %
8 %
10 %
|
c.
Jalan masuk atau cara pemberian
cairan
Dapat
dipilih oral atau IV.
d.
Jadwal pemberian cairan
Rehidrasi
dengan perhitungan kebutuhan cairan diberikan pada 2 jam pertama. Selanjutnya
dilakukan penilaian kembali status hidrasi untuk memperhitungkan kebutuhan
cairan. Rehidrasi diharapkan terpenuhi lengkap pada akhir jam ke-3.
e.
Terapi simtomatik
·
Antibiotik diberikan secara
klinis :
o
Tetrasiklin untuk cholera
o
Kloramphenikol untuk Shigella
o
Neomycin untuk Campylobacter
·
Anti diare
·
Absorben
Obat yang digunakan
: anti diare, antidotum, antipiretik, antibiotik, oralit, dll.
Obat diare bersifat
simtomatik dan diberikan sangat hati-hati atas pertimbangan yang rasional.
Ø Sifat antimotilitas dan sekresi usus.
Ø Sifat antiemetik.
f.
Vitamin meneral, tergantung
kebutuhannya.
Ø
Vitamin B12, asam folat, vit.
K, vit. A.
Ø
Preparat besi , zinc, dll.
g.
Terapi definitif
Pemberian
edukatif sebagailangkah pencegahan. Hiegene perseorangan, sanitasi lingkungan,
dan imunisasi melalui vaksinasi sangat berarti, selain terapi farmakologi.
h.
Pengaturan diet
Bila terjadi
konstipasi berikan makan dengan makanan tinggi serat. Di anjurkan untuk
menghindari susu.
Diagnosa Keperawatan yang
mungkin muncul antara lain :
1.
Resiko tinggi terhadap defisit
volume cairan yang berhubungan dengan kehilangan sekunder terhadap muntah dan
diare. (Carpenito, Lynda Juall. 1999).
2.
Perubahan ketidaknyamanan yang
berhubungan dengan kram abdomen, diare dan muntah sekunder terhadap dilatasi
vaskuler dan hiperperistaltik. (Carpenito, Lynda Juall. 1999).
3.
Risiko tinggi terhadap
inefektif penatalaksanaan regimen terapeutik yang berhubungan dengan kurang
pengetahuan tentang kondisi, pembatasan diet, dan tanda serta gejala
komplikasi. (Carpenito, Lynda Juall. 1999).
4.
Kurang pengetahuan tentang
kondisi,prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya
informasi. (Doenges, Marilynn E. 1999).
5.
Diare berhubungan dengan
Inflamasi, iritasi, atau malabsorpsi usus. (Doenges, Marilynn E. 1999).
6.
Resiko tinggi terhadap
kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan banyak melalui rute
normal (diare berat, muntah). (Doenges,
Marilynn E. 1999).
7.
Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorpsi nutrien. (Doenges, Marilynn E. 1999).
8.
Ansietas berhubungan dengan
Ancaman terhadap status kesehatan.
(Doenges, Marilynn E. 1999).
9.
Nyeri (akut) berhubungan dengan Hiperperistaltik,
diare lama, iritasi kulit/jaringan,ekskoriasi fisura perirektal; fistula. (Doenges, Marilynn E. 1999).
10.
Koping individu tak efektif berhubungan dengan
proses penyakit yang tak terduga. (Doenges,
Marilynn E. 1999).
11.
Resiko terjadinya kerusakan
integritas kulit berhubungan dengan pengeluaran feces secara terus menerus.
Perencanaan
1.
Resiko tinggi terhadap defisit
volume cairan yang berhubungan dengan kehilangan sekunder terhadap muntah dan
diare.
Tujuan :
Kebutuhan
volume cairan adekuat.
Kriteria hasil : Individu akan
1.
Meningkatkan masukan cairan
minimal 3000 ml (sesuai dengan hasil pemeriksaan BJ Plasma).
2.
Menceritakan perlunya untuk
meningkatkan masukan cairan selama stress atau panas.
3.
Mempertahankan Berat Jenis
Plasma dalam batas normal (1,010 & 1,025).
4.
Memperhatikan tidak adanya
tanda dan gejala dehidrasi.
Intervensi general :
1.
Rencanakan tujuan masukan
cairan untuk setiap pergantian ( misal 1000 ml selama pagi hari, 1000 ml selama
sore hari, 1000 ml selama malam hari).
Rasional : Deteksi
dini memungkinkan terapi penggantian cairan segera untuk memperbaiki defisit.
2.
Jelaskan tentang alasan-alasan
untuk mempertahankan hidrasi yang adekuat dan metoda-metoda untuk mencapai
tujuan masukan cairan.
Rasional : Informasi
yang jelas akan meningkatkan kerjasama klien untuk terapi.
3.
Pantau masukan, pastikan
sedikitnya 1500 ml cairan per oral setiap 24 jam.
Rasional : Catatan
masukan membantu mendeteksi tanda dini ketidak seimbangan cairan.
4.
Pantau haluaran, pastikan
sedikitnya 1000 - 1500 ml/24 jam. Pantau terhadap penurunan berat jenis urine.
Rasional : Catatan
haluaran membantu mendeteksi tanda dini ketidak seimbangan cairan.
5.
Timbang BB setip hari dengan
jenis baju yang sama, pada waktu yang sama. Kehilangan berat badan 2 - 4 %
menunjukkan dehidrasi ringan. Kehilangan berat badan 5 - 9 % menunjukkan
dehidrasi sedang.
Rasional :
Penimbangan BB harian yang tepat dapat mendeteksi kehilanagan cairan.
6.
Pertimbangkan kehilangan cairan
tambahan yang berhubungan dengan muntah, diare, demam, drain.
Rasional : Haluaran
dapat melebihi masukan, yang sebelumnya sudah tidak mencukupi untuk
mengkompensasi kehilangan yang tak kasap mata. Dehidrasi dapat meningkatkan
laju filtrasi glomerulus, membuat haluaran tak adekuat untuk membersihkan sisa
metabolisme dengan baik dan mengarah pada peningkatan BUN dan kadar elektrolit.
7.
Kolaborasi dengan dokter untuk
pemeriksaan kadar elektrolit darah, nitrogen ure darah, urine dan serum,
osmolalitas, kreatinin, hematokrit dan hemoglobin.
Rasional : Propulsi
feses yang cepat melalui usus mengurangi absorpsi elektrolit. Muntah-muntah
juga menyebabkan kehilangan elektrolit.
8.
Kolaborasi dengan pemberian
cairan secara intravena.
Rasional :
Memungkinkan terapi penggantian cairan segera untuk memperbaiki defisit.
2.
Perubahan ketidaknyamanan yang
berhubungan dengan kram abdomen, diare dan muntah sekunder terhadap dilatasi
vaskuler dan hiperperistaltik.
Tujuan : Klien
merasa nyaman.
Kriteria
hasil : Klien akan :
1.
Melaporkan penurunan kram
abdomen.
2.
Menyebutkan makanan yang harus
dihindari.
Intervensi :
1.
Dorong klien untuk berbaring
dalam posisi terlentang dengan bantalan penghangat di atas abdomen.
Rasional : Tindakan
ini meningkatkan relaksasi otot GI dan mengurangi kram.
2.
Singkirkan pemadangan yang
tidak menyenangkan dan bau yang tidak sedap dari lingkungan klien.
Rasional :
Pemandangan yang tidak menyenangkan atau bau tak sedap merangsang pusat muntah.
3.
Dorong masukan jumlah kecil dan
sering dari cairan jernih (misal; teh encer, air jahe, agar-agar, air) 30
sampai 60 ml tiap 1/2 sampai 1 jam.
Rasional : Cairan
dalam jumlah yang kecil cairan tidak akan mendesak area gastrik dan dengan
demikian tidak memperberat gejala.
4.
Instruksikan klien untuk
menghindari hal ini :
a.
Cairan yang panas dan dingin.
b.
Maknan yang mengandung lemak
dan serat (misal ; susu, buah).
c.
Kafein.
Rasional : cairan
yang dingin merangsang kram ; cairan panas merangsang peristaltik ; Lemak juga
meningkatkan peristaltik dan kafein meningkatkan motilitas usus.
5.
Lindungi area perianal dari
iritasi.
Rasional : Sering
BAB dengan peningkatan keasaman dapat mengiritasi kulit perianal.
3.
Risiko tinggi terhadap
inefektif penatalaksanaan regimen terapeutik yang berhubungan dengan kurang pengetahuan
tentang kondisi, pembatasan diet dan tanda serta gejala komplikasi.
Tujuan : Pengetahuan klien tentang kondisi, pembatasan diet, dan
tanda-tanda serta gejala komplikasi adekuat.
Kriteria hasil :
1.
Klien dapat menjelaskan kembali
kepada perawat setelah penjelasan dari perawat.
Intervensi :
1.
Jelaskan pembatasan diet :
a.
Makanan tinggi serat (sayur
& buah segar).
b.
Makanan tinggi lemak (susu,
makanan goreng).
c.
Air yang sangat panas atau
dingin.
Rasional : Makanan
ini dapat merangsang atau mengiritasi saluran usus.
2.
Jelaskan pentingnya
mempertahankan kesimbangan antara masukan cairan oral dan haluaran cairan.
Rasional : Muntah
dan diare dapat dengan cepat menyebabkan dehidrasi.
3.
Jelaskan manfaat istirahat dan
dorong untuk istirahat adekuat.
Rasional : Inaktivitas
menurunkan peristaltik dan memungkinkan salurang GI untuk istirahat.
4.
Instruksikan untuk mencuci
tangan :
a.
Desinfeksi area permukaan
dengan desinfektan yang mengandung tinggi alkohol.
b.
Rendam peralatan makan dan
termometer dalam larutan alkohol atau gunakan alat pencuci piring untuk
peralatan makan.
c.
Tidak mengijinkan menggunkan
bersama alat-alat dengan orang sakit.
Rasional :
Penyebaran virus dapat dikontrol dengan desinfeksi area permukaan area (kamar
tidur) dan peralatan makan. Desinfeksi dengan kandungan alkohol rendah tak
efektif melawan beberapa virus.
5.
Ajarkan klien dan keluarga
untuk melaporkan gejala ini :
a.
Urine coklat gelap menetap
selama lebih dari 12 jam.
b.
Feses berdarah.
Rasional :
Deteksi dini dan pelaporan tanda dehidrasi memungkinkan intervensi segera untuk
mencegah ketidakseimbangan cairan atau elektrolit serius.
4.
Kurang pengetahuan tentang
kondisi,prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya
informasi.
Tujuan :
pasien mengetahui kebutuhan perawatan di
rumah & prosedur yang harus dilakukan jika diare berulang.
Intervensi :
1.
Kaji tingkat pengetahuan pasien
dan keluarga.
2.
Ajarkan pasien dan keluarga
tentang :
o
Tanda-tanda dehidrasi &
hal-hal penting yang diperhatikan segera saat dehidrasi.
o
Menyeimbangkan cairan yang
diminum dan yang keluar.
o
Menjaga kebersihan daerah anal.
3.
Cuci tangan yang benar sebelum
& setelah makan.
Rasional :
1.
Tingkat pengetahuan pasien
& keluarg merupakan indicator untuk mengetahui sejauh mana klien memahami
tentang penyakitnya.
2.
Untuk meningkatkan kemandirian
pasien terutama setelah pulang ke rumah.
5.
Diare berhubungan dengan
Inflamasi, iritasi, atau malabsorpsi usus.
Tujuan: Pasien menunjukan adanya pola
eliminasi yang berangsur normal dalam frekwensi dan konsistensi tinja.
Intervensi :
1.
Kaji kebiasaan pasien dalam
melakukan bab (frekwensi dan konsistensi).
2.
Perhatikan dan catat
karakteristik, faktor presipitasi dari diare.
3.
Siapkan bedpan atau kamar kecil
yang selalu siap di gunakan.
4.
Bersihkan bedpan secepatnya dan
gunakan pewangi untuk mengurangi bau.
5.
Kurangi makan / minuman yang
menjadi faktor pencetus diare (jika di ketahui).
6.
Kolaborasi dalam pemberian
antispamodic, antidiare, dan antikolinergik untuk menurunkan peristaltik usus.
7.
Kolaborasi dalam pemberian anti
inflamasi dan steroid.
6.
Resiko tinggi terhadap kekurangan
volume cairan berhubungan dengan kehilangan banyak melalui rute normal (diare
berat, muntah).
Tujuan:
Selama dalam perawatan tidak terjadi defisit cairan.
Intervensi :
1.
Kolaborasi dalam pemeriksaan
status cairan dengan (pemeriksaan BJ Plasma).
2.
Pertahankan pemberian cairan
oral yang adekuat.
3.
Hitung dengan tepat selisih
antara jumlah cairan yang masuk dan yang keluar.
4.
Kolaborasi dalam pemberian
cairan perpar enteral jika di perlukan.
5.
Observasi tanda-tanda
terjadinya defisit cairan (membran mukosa, turgor kulit, produksi urin,
peningkatan temperatur, kelemahan, peningkatan BUN.
7.
Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorpsi nutrien.
Tujuan : selama dalam perawatan pasien
tidak mengalami penurunan berat.
Intervensi :
1.
Kaji kebutuhan nutrisi pasien
sesuai dengan kebutuhan individual pasien (berdasarkan usia dan berat badan).
2.
Jika diare berkurang berikan
peningkatan jenis makanan secara bertahap (lembut dan berkalori tinggi à kasar kemudian biasa).
3.
Sajikan makanan dan minuman
dalam keadaan hangat.
4.
Anjurkan pada pasien untuk
mengurangi beberapa jenis makan yang dapat menimbulkan diare (makanan yang
berlemak, pedas, susu)
5.
Kolaborasi dalam pemberian Zat
besi jika terjadi anemia dan anti emetik jika pasien mengalami mual.
8.
Ansietas berhubungan dengan
Ancaman terhadap status kesehatan.
Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang.
Kriteria Hasil :
1.
Pasien dapat
mengidentifikasikan sebab kecemasan.
2.
Emosi stabil., pasien tenang.
3.
Istirahat cukup.
Intervensi :
1.
Kaji tingkat kecemasan yang
dialami oleh pasien.
2.
Beri kesempatan pada pasien
untuk mengungkapkan rasa cemasnya.
3.
Gunakan komunikasi terapeutik.
4.
Beri informasi yang akurat
tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan
keperawatan.
5.
Berikan keyakinan pada pasien bahwa
perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan
yang terbaik dan seoptimal mungkin.
6.
Berikan kesempatan pada
keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian.
7.
Ciptakan lingkungan yang tenang
dan nyaman. Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga
perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat.
Rasional
:
1
Dapat meringankan beban pikiran
pasien.
2
Agar terbina rasa saling
percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan.
3
Informasi yang akurat tentang
penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi
beban pikiran pasien.
4
Sikap positif dari timkesehatan
akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien.
5
Pasien akan merasa lebih tenang
bila ada anggota keluarga yang menunggu.
6
Lingkung yang tenang dan nyaman
dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien.
9.
Nyeri (akut) berhubungan dengan Hiperperistaltik.
Tujuan: Rasa nyeri berkurang atau hilang.
Intervensi :
1.
Kaji dan catat adanya distensi
abdomen, karaktristik nyeri dan lokasinya.
2.
Anjurkan pada pasien untuk
rileks serta ajarkan tehnk relaksasi serta beberapa cara untuk mengurangi rasa
nyeri.
3.
Kolaborasi dalam pemberian
analgesik dan anti kolinergik.
4.
Observasi keluhan serta TTV.
10.
Resiko terjadinya kerusakan
integritas kulit berhubungan dengan pengeluaran feces secara terus menerus
Tujuan : Tidak terjadi kerusakan integritas
kulit selama dalam perawatan.
Intervensi :
1.
Kaji keadaan kulit pasien
terutama pada bagian bokong dan sekitarnya yang mudah lecet akibat feces yang
bersifat asam.
2.
Bersihkan sekitar lokasi bokong
secara adekuat.
3.
Anjurkan pada pasien untuk
mengganti sering ganti posisi pada saat istirahat terlentang.
4.
Beri dukungan terhadap tindakan
yang bersifat positif.
5.
Jaga daerah sekitar bokong agar
tetap kering dan tidak lembab.
6.
Observasi keadaan kulit sekitar
bokong.
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito,
Lynda Juall. (1999). Rencana Asuhan
& Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2. Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarata.
Doenges, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Ed. 3. Penerbit buku Kedokteran EGC.
Jakarta.
Junadi, Purnawan. (1982). Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta:
Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Mansjoer,
Arif., et all. (1999). Kapita Selekta
Kedokteran. Fakultas Kedokteran UI : Media Aescullapius.
Pitono
Soeparto, dkk. (1997). Gastroenterologi
Anak. Surabaya : GRAMIK FK Universitas Airlangga.
Price, Sylvia Anderson. (1985). Pathofisiologi Konsep klinik Proses-Proses
Penyakit, Jakarta: EGC.
Soeparman. (1990). Ilmu Penyakit Dalam Jilid II,
Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
LAPORAN KASUS (PROSES KEPERAWATAN)
Nama
Mahasiswa : Subhan
N I M :
010030170 B
Ruangan :
Tropik Lk Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo.
Pengkajian diambil tanggal : 10 Juni 2002. Jam 11.00 BBWI
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 10 Juni 2002
No. Regester : 10170746
Diagnosa Medis :
Gastro Enteritis Akut + Dehidrasi Berat.
1.
IDENTITAS PASIEN
Nama :
Tn Nugroho.
Umur :
22 Tahun.
Jenis Kelamin :
Laki-laki.
Suku/Bangsa :
Jawa/Indonesia
Agama :
Islam
Status Marietal :
Belum Kawin
Pendidikan :
SLTA
Pekerjaan :
Swasta
Bahasa yang digunakan :
Indonesia
Alamat :
Jl. Sulawesi No. 24 Surabaya.
Cara Masuk :
Lewat Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Keluhan Utama :
Mencret > 10 x dan Muntah > 5 x.
2.
RIWAYAT KEPERAWATAN
(NURSING HISTORY)
1)
Riwayat Sebelum Sakit
Sehari SMRS
klien mengeluh mules dan mencret-mencret > 10 kali dan malamnya mengeluh
muntah-muntah > 5 kali kemudian keesokan harinya dibawa ke Instalasi Rawat
Darurat RSUD Dr. Soetomo Surabaya jam 09.00 dengan tingkat kesadaran : Delirium.dan langsung
dipasang cairan infus dan diberikan obat kemudian klien dibawa ke Ruangan
Tropik Lk jam 10.40 dan dirawat. Tingkat kesadaran Composmentis
2)
Riwayat Penyakit
Sekarang
Hari Senin
tanggal 10 juni 2002 jam 10.40 klien mulai dirawat di Ruang Tropik RSUD dr
Soetomo dengan Tingkat kesadaran Composmentis, mata cowong, keadaan umum lemah,
masih mengeluh mules dan mencret. Lendir (-), darah(-).
3)
Riwayat Kesehatan
Keluarga
Riwayat
kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang
diderita klien saat ini.
4)
Keadaan Kesehatan
Lingkungan
Keluarga klien
mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih.
3.
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN
FISIK
1)
Keadaan Umum : lemah
2)
Tanda-tanda vital
Suhu :
36,9 0C
Nadi :
120 X/menit. lemah dan teratur
Tekanan darah :
120/80 mmHg.
Respirasi :
24 x/menit
3)
Body Systems
(1)
Pernafasan (B 1 :
Breathing)
Pernafasan
melalui hidung. Frekuensi 24 x/menit. Trachea tidak ada kelainan. Terdapat retraksi dada, napas dalam. Bentuk
dada simestris.
(2)
Cardiovascular (B 2 :
Bleeding)
Nadi 120 X/menit
lemah dan teratur, tekanan darah 120/80 mmHg, Suhu 36,9 0C. Palpitasi tidak ada, clubbing
fingger tidak ada. Suara jantung normal. Edema : tidak ada.
(3)
Persyarafan (B 3 :
Brain)
Tingkat
kesadaran : Composmentis.
GCS : Membuka
mata : Spontan (4)
Verbal :
Berorientasi (5)
Motorik :
Mematuhi perintah sederhana (6)
Kepala dan wajah : tak da
kelainan.
Mata : Cowong, sklera putih,
Conjungtiva dan membran mukosa : pucat, pupil : isokor.
Leher : tak ada kelaianan.
(4)
Perkemihan-Eliminasi Uri
(B.4 : Bladder)
Sejak MRS sampai
pengkajian dilaksanakan belum ada BAK.
(5)
Pencernaan-Eliminasi
Alvi (B 5 : Bowel)
Mulut dan
tenggorokan normal, Abdomen normal, Peristaltik meningkat, tidak kembung, diare
(+).
Diet TKTP.
(6)
Tulang-Otot-Integumen (B
6 : Bone)
Kemampuan
pergerakan sendi lengan dan
tungkai bebas (tidak terbatas)
Ekstrimitas : Tidak ada kelainan
Tulang Belakang :
Tidak ada kelainan.
Warna kulit :
Kuning kecoklatan.
Akral :
Dingin basah.
Turgor :
Lambat.
Kulit & membran mukosa :
kering
Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus.
DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Laboratorium.
Darah lengkap tanggal : 10 Juni 2002.
-
Hb : 21,5 mg/dl (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0
mg/dl).
-
Leukosit : 43.900 (4000
– 11.000)
-
Trombosit : 260.000/cmm (150.000 – 450.000/cmm).
-
Hematokrit/PCV : 0,61 % (L : 40 – 54 % P : 37 – 47 %)
Faal Ginjal
-
BUN : 20
-
Serum Creatinin : 3,15 mg/dl (L : 0,9 – 1,5 P :
0,7 – 1,3)
Elektrolit
-
Natrium : 147 mmol/l (135 – 145 mmol/l)
-
Kalium : 5,40 mmol/l (3,5 – 5,5 mmol/l)
Berat Badan :
53 Kg
BJ Plasma :
1,039
Jumlah Defisit Cairan : 2,968 cc
TERAPI :
1.
Infus RL di grojok sampai + 3000 cc kemudian dilanjutkan 30 tts/
mt.
2.
Tetracyclin 3 x 500 mg.
3.
Racecodotril 3 x 1 tab.
4.
Paracetamol 3 x 1 tab
|
|
Tanda tangan mahasiswa
(Subhan)
|
ANALISA DAN SINTESA DATA
|
NO
|
D A T A
|
KEMUNGKINAN
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
|
1.
|
S :
Sehari SMRS klien mengeluh mules dan mencret-mencret > 10 kali
dan malamnya mengeluh muntah-muntah > 5 kali
Saat ini masih mengeluh mules dan mencret
O :
Suhu : 36,9 0C,
Nadi : 120 X/menit. lemah dan teratur, keadaan umum lemah, Turgor : Lambat,
Sejak MRS sampai pengkajian dilaksanakan belum ada BAK, mata cowong, Akral :
Dingin basah, Peristaltik
meningkat, BJ Plasma : 1,039
|
kehilangan
sekunder terhadap muntah dan diare
|
Resiko tinggi
terhadap defisit volume cairan
|
|
2.
|
S :
Sehari SMRS klien mengeluh mules dan mencret-mencret > 10 kali
dan malamnya mengeluh muntah-muntah > 5 kali sampai sekarang. masih
mengeluh mules dan mencret
O :
Peristaltik meningkat
|
kram abdomen,
diare dan muntah sekunder terhadap dilatasi vaskuler dan hiperperistaltik
|
Perubahan
ketidaknyamanan
|
|
3,
|
S :
O :
Klien sering bertanya tentang makanan dan minuman yang boleh ia
makan/minum serta penyebab dari muntah dan diare yang sedang dideritanya dan
komplikasinya.
|
kurang
pengetahuan tentang kondisi, pembatasan diet, dan tanda-tanda serta gejala
komplikasi.
|
Risiko tinggi
terhadap inefektif penatalaksanaan regimen terapeutik
|
|
4.
|
S :
O :
Klien mengatakan kurang mengetahui tentang proses penyakit, sifat
penyakit, pemeriksaan diagnostik, tujuan tindakan perawatan maupun pengobatan
yang diprogramkan. serta kurangnya pengetahuan tentang diet dan Lamanya perawatan,
banyaknya biaya perawatan dan pengobatan.
|
kurangnya
informasi
|
Kurang
pengetahuan tentang kondisi,prognosis dan kebutuhan pengobatan
|
|
5.
|
S :
O :
Berat badan
yang menurun, Peristaltik meningkat, Conjungtiva dan membran mukosa : pucat serta klien menolak untuk makan.
|
gangguan
absorpsi nutrien
|
Perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
|
|
6.
|
S :
Klien mengatakan kurang mengetahui tentang proses penularan
penyakit serta sifat penyakit.
O :
|
Kurangnya
pengetahuan tentang resiko potogen.
|
Resiko tinggi
terhadap penyebaran infeksi
|
|
7.
|
S :
O :
Peningkatan ketegangan, distres dan ketakutan. Perhatian pada diri
sendiri
|
Ancaman
terhadap status kesehatan.
|
Ansietas /
Cemas
|
|
8.
|
S :
O :
Suhu : 36,9 0C
Leukosit : 43.900.
BJ Plasma : 1,039
|
Terjadinya
infeksi.
|
Resiko terjadi
peningkatan suhu (hipertermia)
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1.
Resiko tinggi terhadap defisit
volume cairan berhubungan dengan kehilangan sekunder terhadap muntah dan diare
2.
Perubahan ketidaknyamanan
berhubungan dengan kram abdomen, diare dan muntah sekunder terhadap dilatasi
vaskuler dan hiperperistaltik.
3.
Risiko terhadap
ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik yang berhubungan dengan
kurang pengetahuan tentang kondisi, pembatasan diet, dan tanda-tanda serta
gejala komplikasi.
4.
Kurang pengetahuan tentang
kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya
informasi.
5.
Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorpsi nutrien.
6.
Resiko tinggi terhadap
penyebaran infeksi berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang resiko
potogen.
7.
Ansietas berhubungan dengan
Ancaman terhadap status kesehatan.
8.
Resiko terjadi peningkatan suhu
(hipertermia) berhubungan dengan terjadinya infeksi.
RENCANA TINDAKAN
|
NO
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
TUJUAN
|
RENCANA TINDAKAN
|
RASIONAL
|
|
1.
|
Resiko tinggi terhadap defisit volume cairan berhubungan dengan
kehilangan sekunder terhadap muntah dan diare.
|
Tujuan :
Volume cairan dan
elektrolit seimbang.
Kriteria hasil :
Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi:
1.
Vital sign normal.
2.
Turgor kulit normal.
3.
Mukosa mulut basah normal.
4.
Jumlah urine seimbang dengan
asupan.
5.
Suara tidak parau.
|
1.
Pantau tanda vital tiap 1 – 2
jam.
2.
Pantau tanda dan gejala
dehidrasi :.
o
Kulit & membran mukosa
kering.
o
Kenaikan BJ plasma.
o
Haus.
o
Jumlah urine sedikit.
o
Suara parau.
3.
Pantau masukan, pastikan
sedikitnya 1500 ml cairan per oral setiap 24 jam.
4.
Pantau haluaran, pastikan
sedikitnya 1000 - 1500 ml/24 jam. Pantau terhadap penurunan berat jenis
plasma.
5.
Timbang BB tiap hari dengan
jenis baju yang sama dan pada waktu yang sama.
6.
Pertimbangkan kehilangan
cairan tambahan yang berhubungan dengan muntah dan diare.
7.
Kolaborasi dengan dokter
untuk pemeriksaan kadar hemoglobin, lekosit, hematokrit, trombosit BUN dan
serum kreatinin,.
8.
Kolaborasi dengan pemberian
cairan secara intravena.
9.
Rencanakan tujuan masukan
cairan untuk setiap pergantian ( misal 1000 ml selama pagi hari, 1000 ml
selama sore hari, 1000 ml selama malam hari).
10.
Jelaskan tentang
alasan-alasan untuk mempertahankan hidrasi yang adekuat dan metoda-metoda
untuk mencapai tujuan masukan cairan.
|
1.
TD, suhu nadi dan pernapasan
sebagi indicator kegagalan sirkulasi.
2.
Prepulsi feses yang cepat
melalui mengurangi absorbsi air. Volume sirkulasi yang rendah menyebabkan
mukosa kering dan rasa haus. Urin yang pekat dapat meningkatkan BJ plasma.
3.
Catatan masukan membantu
mendeteksi tanda dini ketidak seimbangan cairan.
4.
Catatan haluaran membantu
mendeteksi tanda dini ketidak seimbangan cairan.
5.
Penimbangan berat badan
harian yang tepat dapat mendeteksi kehilangan cairan.
6.
Haluaran dapat melebihi
masukan, yang sebelumnya sudah tidak mencukupi untuk mengkompensasi
kehilangan yang tak kasap mata. Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi
glomerulus, membuat haluaran tak adekuat untuk membersihkan sisa metabolisme
7.
Propulsi feses yang cepat
melalui usus mengurangi absorpsi elektrolit. Muntah-muntah juga menyebabkan
kehilangan elektrolit.
8.
Memungkinkan terapi
penggantian cairan segera untuk memperbaiki defisit.
9.
Deteksi dini memungkinkan
terapi penggantian cairan segera untuk memperbaiki defisit.
10.
Informasi yang jelas akan
meningkatkan kerjasama klien untuk terapi.
|
|
2.
|
Perubahan ketidaknyamanan berhubungan dengan kram abdomen, diare
dan muntah sekunder terhadap dilatasi vaskuler dan hiperperistaltik
|
Tujuan :
Klien merasa nyaman
Kriteria hasil :
1.
Kram berkurang/hilang.
2.
Diare berkurang/hilang.
3.
Muntah berkurang/hilang.
|
1.
Atur posisi pasien terlentang
dan pasang bantal penghangat di atas abdomen.
2.
Berikan minum air putih
hangat sedikit tapi sering.
3.
Singkirkan pandangan yang
tidak menyenangkan dan bau-bauan yang tidak sedap dari lingkungan klien.
4.
Instruksikan kepada pasien
untuk menghindari hal berikut :
o
Makanan yang mengandung lemak
atau tinggi serat (misal ; susu, buah).
o
Minum dingin /panas.
o
Kafein (kopi).
|
1.
Dimaksudkan untuk
meningkatkan relaksasi otot GI & mengurangi kram.
2.
Cairan dalam jumlah kecil
mengurangi rangsangan mendadak pada lambung.
3.
Pemandangan yang tidak
menyenangkan atau bau yang tidak sedap merangsang muntah.
4.
Makanan yang mengandung lemak
atau tinggi serat dapat meningkatkan peristaltik dan minuman dingin dapat
merangsang kram, sedangkan minuman panas dapat merangsang peristaltik dan
kafein dapat meningkatkan motilitas usus.
|
|
3.
|
Risiko terhadap ketidakefektifan penatalaksanaan program
terapeutik yang berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi,
pembatasan diet, dan tanda-tanda serta gejala komplikasi.
|
Tujuan :
Pengetahuan klien tentang kondisi,
pembatasan diet, dan tanda-tanda serta gejala komplikasi adekuat.
Kriteria hasil :
Klien dapat menjelaskan
kembali kepada perawat setelah penjelasan dari perawat.
|
1.
Jelaskan pembatasan diet :
o
Makanan tinggi serat (sekam
& buah segar).
o
Makanan tinggi lemak ( susu,
makanan goreng).
o
Air yang sangat panas atau
dingin.
2.
Jelaskan pentingnya
mempertahankan kesimbangan antara masukan cairan oral dan haluaran cairan.
3.
Jelaskan manfaat istirahat
dan dorong untuk istirahat adekuat.
4.
Instruksikan untuk mencuci
tangan :
o
Desinfeksi area permukaan
dengan desinfektan yang mengandung tinggi alkohol.
o
Rendam peralatan makan dan
termometer dalam larutan alkohol atau gunakan alat pencuci piring untuk
peralatan makan.
o
Tidak mengijinkan menggunkan
bersama alat-alat dengan orang sakit.
5.
Ajarkan klien dan keluarga
untuk melaporkan gejala ini :
o
Urine coklat gelap menetap
selama lebih dari 12 jam.
o
Feses berdarah.
|
1.
Makanan ini dapat merangsang
atau mengiritasi saluran usus.
2.
Muntah dan diare dapat dengan
cepat menyebabkan dehidrasi.
3.
Inaktivitas menurunkan
peristaltik dan memungkinkan salurang GI untuk istirahat.
4.
Penyebaran virus dapat
dikontrol dengan desinfeksi area permukaan area (kamar tidur) dan peralatan
makan. Desinfeksi dengan kandungan alkohol rendah tak efektif melawan
beberapa virus.
5.
Deteksi dini dan pelaporan
tanda dehidrasi memungkinkan intervensi segera untuk mencegah
ketidakseimbangan cairan atau elektrolit serius.
|
|
4.
|
Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
|
Tujuan :
pasien mengetahui
kebutuhan perawatan di rumah & prosedur yang harus dilakukan jika diare
berulang.
|
1.
Kaji tingkat pengetahuan
pasien dan keluarga.
2.
Ajarkan pasien dan keluarga
tentang :
o
Tanda-tanda dehidrasi &
hal-hal penting yang diperhatikan segera saat dehidrasi.
o
Menyeimbangkan cairan yang
diminum dan yang keluar.
o
Menjaga kebersihan daerah
anal.
o
Cuci tangan yang benar
sebelum & setelah makan.
|
1.
Tingkat pengetahuan pasien
& keluarg merupakan indicator untuk mengetahui sejauh mana klien memahami
tentang penyakitnya.
2.
Untuk meningkatkan
kemandirian pasien terutama setelah pulang ke rumah.
|
|
5.
|
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
gangguan absorpsi nutrien.
|
Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi dalam waktu 7x24 jam.
Kriteria hasil :
1.
Turgor baik, intake dapat
masuk sesuai kebutuhan, Berat badan dan tinggi badan ideal.
2.
Klien mematuhi dietnya.
|
1.
Observasi texture, turgor
kulit.
2.
Observasi intake out put.
3.
Kaji status nutrisi dan
kebiasaan makan.
4.
Anjurkan kaluarga klien untuk
mematuhi diet yang telah diprogramkan.
5.
Timbang berat badan setiap
seminggu sekali.
6.
Identifikasi perubahan pola
makan.
7.
Kerja sama dengan tim
kesehatan lain untuk pemberian diet TKTP.
|
1.
mengetahui status nutrisi
klien.
2.
mengetahui keseimbangan
nutrisi klien.
3.
Untuk mengetahui tentang
keadaan dan kebutuhan nutrisi klien sehingga dapat diberikan tindakan dan
pengaturan diet yang adekuat.
4.
Kepatuhan terhadap diet dapat
mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia.
5.
Mengetahui perkembangan berat
badan pasien (berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan
diet).
6.
Mengetahui apakah keluarga
klien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan.
7.
Pemberian diet sonde TKTP
yang sesuai dapat mempercepat pemulihan terhadap kekurangan kalori dan
protein dan membantu memenuhi kebutuhan nutrisi klien karena klien terjadi
penurunan reflek menelan.
|
|
6.
|
Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi
berhubungan dengan Kurangnya pengetahuan tentang resiko potogen.
|
Tujuan
:
klien
mengalami penurunan resiko untuk menularkan penyakit.
Kriteria
hasil :
Klien
mengalami penurunan resiko menularkan penyakit yang ditunjukkan oleh
kegagalan kontak klien.
|
1.
Identifikasi orang lain yang
berisiko. Contah anggota rumah, sahabat.
2.
Anjurkan klien untuk selalu
mencuci tangan sebelum memegang makanan
|
1.
Orang yang terpajan ini perlu
program terapi obat intuk mencegah penyebaran infeksi.
2.
Perilaku yang diperlukan
untuk mencegah penyebaran infeksi.
|
|
7.
|
Ansietas berhubungan dengan Ancaman
terhadap status kesehatan.
|
Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang.
Kriteria Hasil :
1. Pasien dapat
mengidentifikasikan sebab kecemasan.
2. Emosi stabil.,
pasien tenang.
3.
Istirahat cukup.
|
1.
Kaji tingkat kecemasan yang
dialami oleh pasien.
2.
Beri kesempatan pada pasien
untuk mengungkapkan rasa cemasnya.
3.
Gunakan komunikasi
terapeutik.
4.
Beri informasi yang akurat
tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan
keperawatan.
5.
Berikan keyakinan pada pasien
bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan
pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.
6.
Berikan kesempatan pada
keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian.
7.
Ciptakan lingkungan yang
tenang dan nyaman.
|
1.
Untuk menentukan tingkat
kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi
yang cepat dan tepat.
2.
Dapat meringankan beban
pikiran pasien.
3.
Agar terbina rasa saling
percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan
keperawatan.
4.
Informasi yang akurat tentang
penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat
mengurangi beban pikiran pasien.
5.
Sikap positif dari
timkesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien.
6.
Pasien akan merasa lebih
tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu.
7.
Lingkung yang tenang dan
nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien.
|
|
8.
|
Resiko terjadi peningkatan suhu
(hipertermia) berhubungan dengan terjadinya infeksi.
|
Tujuan :
Suhu tubuh normal
|
1.
Monitor suhu pasien tiap jam.
2.
Kompres dengan air hangat.
3.
Berikan terapi obat anti
infeksi sesuai advis.
4.
Berikan antipiretik sesuai
advis.
|
Dengan suhu lingkungan hangat, akan direspon pusat pengatur panas
untuk menurunkan produksi panas tubuh.
|
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI (SOAP)
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
TINDAKAN KEPERAWATAN
|
EVALUASI (SOAP)
|
|
1.
Resiko tinggi terhadap
defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan sekunder terhadap muntah
dan diare
|
1.
Memantau tanda vital tiap 1 –
2 jam.
2.
Memantau tanda dan gejala
dehidrasi :
o
Kulit & membran mukosa
kering.
o
Kenaikan BJ urin.
o
Haus.
o
Jumlah urine sedikit.
o
Suara parau.
3.
Memantau masukan dan
pengeluaran.
4.
Kolaborasi :
Memberi cairan
parenteral dengan pemberian cairan elektrolit sesuai kebutuhan.
Pemeriksaan
laboratorium.
5.
Menimbang BB tiap hari.
|
S :
O :
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi :
1.
Vital sign normal.
2.
Turgor kulit normal.
3.
Mukosa mulut basah normal.
4.
Jumlah urine seimbang dengan
asupan
5.
Suara tidak parau
6.
Hasil lab tangal 11 – 6 –
2002
Hb
: 14,8
Lekosit : 7.600
Hematokrit : 44
Trombosit : 180.000
BUN : 14
Creatinin : 0,9
7.
BB : 56 Kg
A : Tujuan tercapai
P : Intervensi dihentikan
|
|
2.
Perubahan ketidaknyamanan
berhubungan dengan kram abdomen, diare dan muntah sekunder terhadap dilatasi
vaskuler dan hiperperistaltik
|
1.
Mengatur posisi pasien
terlentang dan pasang bantal penghangat di atas perut.
2.
Memberikan minum air putih
hangat sedikit tapi sering.
3.
Menyingkirkan pandangan dan
bau-bauan yang tidak menyenangkan.
4.
Menginstruksikan kepada
pasien untuk menghindari hal berikut :
o
Makanan yang mengandung lemak
atau tinggi serat.
o
Minum dingin /panas.
o
Kafein (kopi).
|
S :
O :
Pasien merasa nyaman:
1.
Kram berkurang
2.
Diare berkurang
3.
Muntah berkurang
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Intervensi terus dilakukan
|
|
3.
Risiko terhadap
ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik yang berhubungan dengan
kurang pengetahuan tentang kondisi, pembatasan diet, dan tanda-tanda serta
gejala komplikasi.
|
1.
Menjelaskan pembatasan diet :
o
Makanan tinggi serat (sayur
& buah segar).
o
Makanan tinggi lemak ( susu,
makanan goreng).
o
Air yang sangat panas atau
dingin.
2.
Menjelaskan pentingnya
mempertahankan kesimbangan antara masukan cairan oral dan haluaran cairan.
3.
Menjelaskan manfaat istirahat
dan dorong untuk istirahat adekuat.
4.
Menginstruksikan untuk
mencuci tangan :
o
Desinfeksi area permukaan
dengan desinfektan yang mengandung tinggi alkohol.
o
Rendam peralatan makan dan
termometer dalam larutan alkohol atau gunakan alat pencuci piring untuk
peralatan makan.
o
Tidak mengijinkan menggunkan
bersama alat-alat dengan orang sakit.
5.
Ajarkan klien dan keluarga
untuk melaporkan gejala ini :
o
Urine coklat gelap menetap
selama lebih dari 12 jam.
o
Feses berdarah.
|
S :
O :
Klien dapat menjelaskan kembali kepada perawat setelah penjelasan
dari perawat.
A : Tujuan tercapai
P : Intervensi dihentikan
|
|
4.
Kurang pengetahuan tentang
kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya
informasi.
|
1.
Mengkaji tingkat pengetahuan
pasien dan keluarga.
2.
Mengajarkan pasien dan
keluarga tentang :
o
Tanda-tanda dehidrasi &
hal-hal penting yang diperhatikan segera saat dehidrasi.
o
Menyeimbangkan cairan yang
diminum dan yang keluar.
o
Menjaga kebersihan daerah
anal.
o
Cuci tangan yang benar
sebelum & setelah makan.
|
S :
O :
Klien mengetahui kebutuhan perawatan di rumah & prosedur yang
harus dilakukan jika diare berulang.:
A : Tujuan tercapai
P : Intervensi dihentikan
|
|
5.
Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorpsi nutrien.
|
1.
Mengobservasi texture, turgor
kulit.
2.
Mengobservasi intake out put
3.
Mengkaji status nutrisi dan
kebiasaan makan.
4.
Menganjurkan klien untuk
mematuhi diet yang telah diprogramkan.
5.
Menimbang berat badan setiap
seminggu sekali.
6.
Mengidentifikasi perubahan
pola makan.
7.
Bekerjasama dengan tim
kesehatan lain untuk pemberian diet TKTP.
|
S :
O :
1.
Turgor membaik, intake dapat
masuk sesuai kebutuhan.
2.
Berat badan dan tinggi badan
belum dapat ditimbang dan diukur.
3.
Klien mematuhi dietnya.
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Intervensi terus dilakukan.
|
|
6.
Resiko terhadap transmisi
infeksi yang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang resiko potogen.
|
1.
Mengidentifikasi orang lain
yang berisiko. Contah anggota rumah, sahabat.
2.
Menganjurkan klien untuk
selalu mencuci tangan sebelum memegang makanan.
|
S :
O : Klien mengalami penurunan resiko menularkan penyakit yang
ditunjukkan oleh kegagalan kontak klien.
A : Tujuan tercapai
P : Intervensi dihentikan
|
|
7.
Ansietas berhubungan dengan
Ancaman terhadap status kesehatan.
|
1.
Mengkaji tingkat kecemasan
yang dialami oleh pasien.
2.
Memberi kesempatan pada
keluarga klien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.
3.
Menggunakan komunikasi
terapeutik.
4.
Memberikan informasi yang
akurat tentang proses penyakit dan anjurkan keluarga klien untuk ikut serta
dalam tindakan keperawatan.
5.
Memberikan keyakinan pada
keluarga klien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha
memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.
6.
Memberikan kesempatan pada
keluarga untuk mendampingi klien secara bergantian.
7.
Menciptakan lingkungan yang
tenang dan nyaman
|
S :
O :
1.
Klien dapat
mengidentifikasikan sebab kecemasan.
2.
Emosi klien stabil., keluarga
klien tenang.
3.
Istirahat cukup.
A : Tujuan Berhasil
P : Intervensi dihentikan.
|
|
8.
Resiko terjadi peningkatan
suhu (hipertermia) berhubungan dengan terjadinya infeksi.
|
1.
Memonitor suhu pasien tiap
jam.
2.
Mengompres dengan air hangat.
3.
Memberikan terapi obat anti
infeksi sesuai advis Tetracyclin 3 x 500 mg.
4.
Memberikan antipiretik sesuai
advis Paracetamol 3 x 500 mg.
|
S :
O :
Tidak ada tanda-tanda peningkatan suhu (hipertermia) :
1.
Suhu dalam batas normal.
2.
Turgor kulit normal.
3.
Mukosa mulut basah normal.
4.
Jumlah urine seimbang dengan
asupan
5.
Suara tidak parau
A : Tujuan tercapai
P : Intervensi dihentikan.
|
Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.
ConversionConversion EmoticonEmoticon