ASUHAN KEBIDANAN PADA NY
“F”
GIP00000, UK 4 MINGGU
DENGAN HAMIL NORMAL
NO REG : 034/09
TANGGAL : 14 MEI 2009
JAM : 08.00 WIB
OLEH : BIDAN HARTINI
TEMPAT : Bps. NY. HARTINI Amd. Keb
I. LANGKAH I (PENGKAJIAN DATA)
A. DATA
SUBYEKTIF
1. IDENTITAS
Nama istri : NY “ F “ Nama
suami : Tn. “ T “
Umur : 22 Tahun Umur : 27 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Suku/bangsa : Jawa/indonesia Suku/bangsa : Jawa/indonesia
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan : - Penghasilan : Rp.
1.000.000
Alamat : Jl. Hasim As’ari Alamat : Jl. Hasim As’ari 12
12
mojosongo Mojosongo
jombang jombang
2. STATUS PERKAWINAN
Perkawinan ke : I
Umur
kawin : 21 Tahun
Lama
kawin : 1 Tahun
3.
KELUHAN UTAMA ( KELUHAN YG DIRASAKAN SAAT INI ) / ALASAN
KUNJUNGAN :
” Ibu mengatakan hamil anak pertama dengan usia kehamilan
1 bulan. Ibu ingin memeriksakan kehamilanya dan ibu mengeluh mual muntah sejak
2 hari yang lalu pada waktu pagi hari.”
4. RIWAYAT KEBIDANAN
a. HAID
Menarche : 12
Tahun
Siklus : Teratur 28 hari
Banyaknya : 3
kotek/hari
Warnanya : Merah
tua
Baunya : Anyir
Keluhan : dysmenorhoe,pada
hari 1 sampai 2 saat menstruasi
Flour albus : Tidak ada
b. RIWAYAT KEHAMILAN,PERSALINAN DAN
NIFAS YANG LALU
|
Perka-winan ke-
|
Kehamilan
|
Persalinan
|
Anak
|
Nifas
|
||||||||
|
Ke
|
Uk
|
Jenis
|
Penolong
|
Tempat
|
Penyulit
|
BBL
|
Jenis Kelamin
|
Hidup/ Mati
|
Usia anak skrg
|
Penyulit
|
ASI
|
|
|
I
|
H
|
A
|
M
|
I
|
L
|
|
I
|
N
|
I
|
|
|
|
c. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
HPHT : 16 APRIL 2009
ANC :
-
Keluhan hamil muda dan selama hamil ini : Mual muntah pagi hari
Gerak
janin : “ Ibu mengatakan belum
bisa merasakan gerakan janin “
Imunisasi TT berapa
kali : Belum pernah
Penyuluhan yang
pernah didapat : -
5. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU :
“ Ibu mengatakan tidak pernah
menderita penyakit menahun, menular dan menurun
seperti hipertensi, TBC,
jantung, hepatitis dan diabetes “
6. RIWAYAT KESEHATAN
KELUARGA :
a.
Ibu mengatakan dalam keluarganya
maupun suaminya tidak ada yang menderita penyakit menular atau menahun seperti
jantung, diabetes, TBC, hepatitis dan hipertensi.
b. Ibu mengatakan
tidak ada keturunan kembar di dalam keluarganya maupun suaminya
7. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI :
a.
Pola Nutrisi
Sebelum hamil :
Makan 3x/ hari dengan nasi putih, lauk ( tempe,ikan laut,),
sayur (lodeh), buah ( Rambutan,pisang) dengan porsi
sedang, minum 6-7 gelas /hari.
Selama hamil :
Makan 4x/ hari denagn nasi putih, lauk (tahu,ikan asin ,daging)
sayur ( bening), buah (apel,pepaya,pisang) dengan porsi
banyak, minum 9-10 gelas /hari.
b.
Pola aktifitas
sehari-hari
Sebelum hamil : Mengerjakan pekerjaan rumah tangga (
mengepel, menyapu, memasak,mencuci) sendiri.
Selama hamil :
Mengerjakan pekerjaan rumah tangga yang ringan-ringan seperti menyapu dan
memasak.
c.
Pola personal
hygiene
Sebelum hamil : Mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari,
ganti baju 2x sehari.
Selama hamil :
Mandi 4x sehari, gosok gigi 4x sehari, ganti baju 4x sehari.
d.
Pola istirahat
sebelum dan selama hamil
Sebelum hamil : Tidur 6-8 jam pada malam hari dan 2-3 jam
pada siang hari
Selam hamil :
Tidur 5-7 jam padamalam hari, dan 1-2 jam pada siang hari.
e.
Pola seksual
sebelum dan selama hamil
Sebelum hamil : 3x / minggu
Selama hamil : 1x
/ minggu
8. DATA
PSIKOSOSIAL :
a.
Ibu mengatakan bahagia dengan kehamilanya yang pertama dan ibu berharap
kehamilanya baik dan proses persalinannya berjalan dengan lancar dan di tolong
oleh bidan.
b.
Hubungan dengan suami maupun keluarga baik, keluargapun ikut mendukung
dan membantu dalam pengambilan keputusan.
9.DATA SOSIAL BUDAYA
“
Ibu mengatakan tidak ada pantangan makanan, tidak merokok, dan ibu mengatakan
pad usia kehamilan 1 bulan ini akan mengadakan selamatan.”
B. DATA OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN
FISIK UMUM :
a.
Keadaan umum : Baik
Kesadaran :
Composmetis
Postur
tubuh : Tegak
Cara
berjalan : Tegak
TB
/ BB : 58 kg
LILA : 28 cm
b.
Tanda tanda Vital : 110/70 mmHg Suhu : 36,2 ° C
Nadi :
80 x/ menit Respirasi : 16x/menit
2. PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS :
a. Inspeksi,palpasi,auskultasi,
dan perkusi (mulai dari ujung rambut
sampai
ujung kaki).
Kepala : - Inspeksi ; Keadaan kulit kepala bersih, warna
rambut hitam,jumlah lebat,, tidak rontok,
-
Palpasi ;Tidak ada benjolan
Muka : -
Inspeksi ; Tampak cemas,tidak ada odema,
Mata : -
Inspeksi ; Matanya simetris,
konjungtiva berwarna merah muda,
Palpebra
tidak odem.
Hidung : -
Inspeksi ; Tidak ada polip,tidak ada
secret
-
Palpasi ; Tidak ada nyeri tekan
Telinga : -
Inspeksi ; Bentuk simetris, tidak ada
kelainan, tidak ada serumen
-
Palpasi ; tidak ada nyeri tekan.
Mulut :- Inspeksi ; Bentuk simetris, bibir lembab, tidak ada
gigi palsu,
tidak
ada caries, lidah bersih, tidak ada gingifitis
Leher : -
Inspeksi ; tidak ada Pembesaran kel.
Thyroid, dan tidak ada
bendungan
vena jugularis.
Ketiak : -
Inspeksi ; Tidak ada Pembesaran kel.
Lymphe
Dada : - Inspeksi ; Bentuk simertis, putting susu menonjol dan
bersi, hypeerpigmentasi areola.
-
Palpasi ; Tidak ada benjolan atau
masa
Perut : - Inspeksi ; Tidak ada
linea nigra, tidak ada bekas operasi,
- Palpasi ; * Leopold I :
* Leopold II :
*
Leopold III :
*
Leopold IV :
- Auskultasi : DJJ belum bbisa di dengar.
Genetalia : - Inspeksi ;
Tidak ada pembesaran kelenjar
bartholin,
tidak
ada varises.
Perineum :
- Inspeksi ; Tidak ada luka , tidak ada kelainan.
Anus : - Inspeksi ; Tidak ada Varises,
tidak ada haemorhoid.
Ekstremitas : -
Inspeksi ; jumlah Tangan dan kaki
lengkap, tidak ada gangguan aktivitas,reflek patella positif, tidak ada odem.
3. Pemeriksaan Panggul luar
Ds :
24 cm
DC :
28 cm
CE/ boudeloqu :
19 cm
DT :
86 cm
4.
Pemeriksaan dalam / Pelvimetri : ( jika
perlu )
5.
Pemeriksaan
Penunjang
Lap
Urine : PP Tes positif
C. KESIMPULAN ( 9 KRITERIA BENTUK NARASI ) :
GIP00000, uk 4
minggu, kesan panggul normal, KU ibu baik.
TP : 23 januari 2010
II. LANGKAH II (INTERPRETASI DATA DASAR)
a.
Diagnosa ( Sesuai daftar STANDAR NOMENKLATUR
KEBIDANAN ).
Dasar : GIP00000, uk 4 minggu dengan hamil normal.
Data Subyektif
: Ibu mengatakan hamil anak pertama
dengan usia kehamilan1 bulan
HPHT :
16 April 2009
Data Obyektif : TD :
110/70 mmHg S : 36,2 ° C
N :
80x /menit R : 16 x/ menit
b.
Masalah :
Data Subyektif : Ibu
mengeluh mual muntah
Data Obyektif : -
c.
Kebutuhan (berdasarkan
pada diagnosa dan masalah)
Konseling :
Tentang
Nutrisi
Pola istirahat
yang benar
Cara mengatasi
ketidaknyamanan
III .LANGKAH III (ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH
POTENSIAL).
-
IV. LANGKAH IV
(IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA)
-
V. LANGKAH V (PENGEMBANGAN RENCANA)
Dx : GIP00000, uk 4 minggu dengan hamil normal.
Tujuan : - Jangka Pendek : setelah di lakukan asuhan kebidanan selama 25 menit di harapkan
ibu
mengerti tentang penjelasan kita.
- Jangka Panjang : Diharapkan keadaan ibu dan janin sehat.
Kriteria
Hasil : Ibu bisa faham dengan penjelasaan kita, dan di harapkan pertumbuhan
janinnya
sempurna
Intervensi dan rasional :
Ø Jelaskan tentang pemenuhan Nutrisi
R/ ; Ibu bisa
memenuhi kebutuhan Nutrisi janin
Ø Jelaskan pola istirahat yang cukup
R/ ; Ibu bisa mengetahui pola
istirahat yang benar
Masalah : Mual muntah
Tujuan : - Jangka Pendek : Setelah di lakukan asuhan kebidanan selama 10 menit di
harapkan
ibu mengerti dengan penjelasan kita.
- Jangka Panjang : Di harapkan mual muntah ibu tidak terulang selama kehamilan
Kriteria
Hasil : Ibu bisa faham dengan penjelasan kita di
harapkan
ibu dan janinnya sehat
Intervensi dan rasional :
Ø
Jelaskan cara mengatasi mual muntah
R/ ; Ibu bias mengetahui cara mengatasi
mual muntah
Ø
Jelaskan cara mengkonsumsi makanan
R/ ; Ibu bias mengetahui cara makan yang
benar
Ø
Berikan obat anti mual muntah
R/ ; ibu bisa merasa lebih nyaman
VI. PELAKSANAAN
TINDAKAN / IMPLEMENTASI
|
Diagnosa/masalah
|
Tanggal
|
jam
|
Implementasi
|
|
GIP00000, uk 4 minggu, dengan hamil normal
|
14-april 2009
|
08.00
08.15
|
1. Memberika penjelasan tentang pemenuhan Nutrisi (gizi seimbang )
2. Menjelaskan tentang pola istirahat yang benar yaitu ; 5-7 jam pada
malam hari, dan 1-2 jam pada siang
hari.
|
|
Diagnosa/masalah
|
Tanggal
|
jam
|
Implementasi
|
|
Mual muntah
|
14-april-2009
|
08.25
08.30
08.35
|
1. Menjelaskan tentang cara mengatasi mual muntah yaitu : setelah
bangun tidur minum teh hangat manis.
2. Jelaskan cara mengkosumsi makanan yaitu: makan sedikit-sedikit tapi
berulang-ulang, Menghindari makanan yang merangsang (seperti yang berlemak /
goring-gorengan ).
3. Memberikan obat anti mual muntah yaitu : B6 sebanyak 15 tablet
dengan dosis 3x/hari.
|
VII . EVALUASI ( SOAP ).
Tanggal : 14- April-2009 Jam:
08.40 wib
Diagnosa : GIP00000, uk 4 Minggu dengan hamil
normal
P :
Ibu mengatakan mengerti dengan apa yang di jelaskan kita
O : Ibu dapat mengulang
penjelasan yang kita berikan
A : GIP00000, uk 4 MInggu dengan
hamil normal.
P : Anjurkan untuk control ulang
1 bulan lagi
Masalah : Mual muntah
S : Ibu mengatakan mengerti dengan apa yang kita
jelaskan
O : Ibu dapat mengulang penjelasan
yang kita berikan
A : Mual muntah
P : - Obat atau
Vitamin B6 segara di minum
- Anjurkan control
ulang 1 bulan lagi
CATATAN
PERKEMBANGAN (Bila perlu)
|
Tanggal, jam
|
Diagnosa
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
|
|
|
S
O
A
P
|
Mahasiswa
Yang
Praktik
………………………
Pembimbing Praktik Pembimbing
Pendidikan
………………………. -------------------------
Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.
ConversionConversion EmoticonEmoticon