Selamat Menunaikan Ibadah Puasa

-----

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “F” GIP00000, UK 4 MINGGU DENGAN HAMIL NORMAL



ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “F”
GIP00000, UK 4 MINGGU DENGAN HAMIL NORMAL

NO REG          : 034/09
TANGGAL      : 14 MEI 2009
JAM                 : 08.00 WIB                            
OLEH              : BIDAN HARTINI
TEMPAT         : Bps. NY. HARTINI Amd. Keb

I.       LANGKAH I (PENGKAJIAN DATA)
      A.      DATA SUBYEKTIF
               1.   IDENTITAS
                     Nama istri                 :  NY “ F “                Nama suami              :  Tn. “ T “
                     Umur                        :  22 Tahun               Umur                        :  27 Tahun
                     Agama                      :  Islam                      Agama                      :  Islam
                     Pendidikan                :  SMA                      Pendidikan                :  SMA
                     Suku/bangsa             :  Jawa/indonesia      Suku/bangsa             :  Jawa/indonesia
                     Pekerjaan                  :  IRT                        Pekerjaan                  :  Wiraswasta
                     Penghasilan               :  -                             Penghasilan               :  Rp. 1.000.000
                     Alamat                      :  Jl. Hasim As’ari     Alamat                      :  Jl. Hasim As’ari 12
                                                         12 mojosongo                                            Mojosongo jombang                                              jombang

               2.   STATUS PERKAWINAN
                     Perkawinan ke          :  I
                     Umur kawin              :  21 Tahun
                     Lama kawin              :  1 Tahun
              
3.      KELUHAN UTAMA ( KELUHAN YG DIRASAKAN SAAT INI ) / ALASAN KUNJUNGAN          :
” Ibu mengatakan hamil anak pertama dengan usia kehamilan 1 bulan. Ibu ingin memeriksakan kehamilanya dan ibu mengeluh mual muntah sejak 2 hari yang lalu pada waktu pagi hari.”

4.      RIWAYAT KEBIDANAN
a.   HAID
      Menarche            :  12 Tahun              
      Siklus                  :  Teratur 28 hari
      Banyaknya         :  3 kotek/hari
      Warnanya           :  Merah tua
      Baunya               :  Anyir
      Keluhan              :  dysmenorhoe,pada hari 1 sampai 2 saat menstruasi
      Flour albus          :  Tidak ada
b.      RIWAYAT KEHAMILAN,PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU
Perka-winan ke-
Kehamilan
Persalinan
Anak
Nifas
Ke
Uk
Jenis
Penolong
Tempat
Penyulit
BBL
Jenis Kelamin
Hidup/ Mati
Usia anak skrg
Penyulit

ASI
I
H
A
M
I
L

I
N
I



                    
c.   RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
                           HPHT                 :  16 APRIL 2009
                           ANC                   : -
                           Keluhan hamil muda dan selama hamil ini : Mual muntah pagi hari
                           Gerak janin          : “ Ibu mengatakan belum bisa merasakan gerakan janin “
                           Imunisasi TT berapa kali  : Belum pernah
                           Penyuluhan yang pernah didapat  : -

               5.   RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU :
                  “ Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menahun, menular dan menurun
                     seperti hipertensi, TBC, jantung, hepatitis dan diabetes “

               6.   RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA  :
a.       Ibu mengatakan dalam keluarganya maupun suaminya tidak ada yang menderita penyakit menular atau menahun seperti jantung, diabetes, TBC, hepatitis dan hipertensi.
b.   Ibu mengatakan tidak ada keturunan kembar di dalam keluarganya maupun suaminya

               7.   POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI  :
a.       Pola Nutrisi
Sebelum hamil       : Makan 3x/ hari dengan nasi putih, lauk ( tempe,ikan laut,),
sayur (lodeh), buah ( Rambutan,pisang) dengan porsi sedang, minum 6-7 gelas /hari.
Selama hamil         : Makan 4x/ hari denagn nasi putih, lauk (tahu,ikan asin ,daging)
sayur ( bening), buah (apel,pepaya,pisang) dengan porsi banyak, minum 9-10 gelas /hari.
b.      Pola aktifitas sehari-hari
Sebelum hamil : Mengerjakan pekerjaan rumah tangga ( mengepel, menyapu, memasak,mencuci) sendiri.
Selama hamil      : Mengerjakan pekerjaan rumah tangga yang ringan-ringan seperti menyapu dan memasak.
c.       Pola personal hygiene
Sebelum hamil : Mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, ganti baju 2x sehari.
Selama hamil    : Mandi 4x sehari, gosok gigi 4x sehari, ganti baju 4x sehari.

d.      Pola istirahat sebelum dan selama hamil
Sebelum hamil : Tidur 6-8 jam pada malam hari dan 2-3 jam pada siang hari
Selam hamil      : Tidur 5-7 jam padamalam hari, dan 1-2 jam pada siang hari.
e.       Pola seksual sebelum dan selama hamil
Sebelum hamil : 3x / minggu
Selama hamil    : 1x / minggu
     
               8.   DATA PSIKOSOSIAL  :
                     a. Ibu mengatakan bahagia dengan kehamilanya yang pertama dan ibu berharap kehamilanya baik dan proses persalinannya berjalan dengan lancar dan di tolong oleh bidan.
                     b.  Hubungan dengan suami maupun keluarga baik, keluargapun ikut mendukung dan membantu dalam pengambilan keputusan.

               9.DATA SOSIAL BUDAYA
                     “ Ibu mengatakan tidak ada pantangan makanan, tidak merokok, dan ibu mengatakan pad usia kehamilan 1 bulan ini akan mengadakan selamatan.”


      B.      DATA OBYEKTIF
               1.   PEMERIKSAAN FISIK UMUM  :
a.       Keadaan umum     : Baik
Kesadaran             : Composmetis
Postur tubuh          : Tegak
Cara berjalan         : Tegak
TB / BB                 : 58 kg
LILA                     : 28 cm
b.      Tanda tanda Vital : 110/70 mmHg                  Suhu         : 36,2 ° C
Nadi                     : 80 x/ menit                       Respirasi  : 16x/menit

               2.   PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS  :
                     a.   Inspeksi,palpasi,auskultasi, dan perkusi (mulai dari ujung rambut
                           sampai ujung kaki).
                           Kepala             :  -  Inspeksi ; Keadaan kulit kepala bersih, warna rambut hitam,jumlah lebat,, tidak rontok,
-   Palpasi    ;Tidak ada benjolan
                           Muka               :  - Inspeksi    ; Tampak cemas,tidak ada odema,
                           Mata                :  - Inspeksi    ; Matanya simetris, konjungtiva berwarna merah muda,
                                                                            Palpebra tidak odem.
                           Hidung             :  - Inspeksi    ; Tidak ada polip,tidak ada secret
-   Palpasi      ; Tidak ada nyeri tekan
                           Telinga             :  - Inspeksi    ; Bentuk simetris, tidak ada kelainan, tidak ada serumen
-   Palpasi      ; tidak ada nyeri tekan.
                           Mulut               :- Inspeksi      ; Bentuk simetris, bibir lembab, tidak ada gigi palsu,
                                                      tidak ada caries, lidah bersih, tidak ada gingifitis
                           Leher               :  - Inspeksi    ; tidak ada Pembesaran kel. Thyroid, dan tidak ada
                                                      bendungan vena jugularis.
                           Ketiak              :  - Inspeksi    ; Tidak ada Pembesaran kel. Lymphe
                           Dada                :  - Inspeksi    ; Bentuk simertis, putting susu menonjol dan bersi, hypeerpigmentasi areola.
                                                      - Palpasi      ; Tidak ada benjolan atau masa
                           Perut                :  - Inspeksi    ; Tidak ada linea nigra, tidak ada bekas operasi,
                                 - Palpasi      ; * Leopold I    :
                                                      * Leopold II  :                                                           
                                                      * Leopold III :                                                           
                                                      * Leopold IV :
                                                      - Auskultasi  :  DJJ belum bbisa di dengar.
                           Genetalia         :  - Inspeksi    ; Tidak ada pembesaran kelenjar bartholin,
                                                      tidak ada varises.
                           Perineum         :  - Inspeksi    ;  Tidak ada luka , tidak ada kelainan.
                           Anus                :  - Inspeksi    ; Tidak ada Varises,  tidak ada haemorhoid.
                           Ekstremitas      :  - Inspeksi    ; jumlah Tangan dan kaki lengkap, tidak ada gangguan aktivitas,reflek patella positif, tidak ada odem.
                3.  Pemeriksaan Panggul luar
Ds                          : 24 cm
DC                         : 28 cm
CE/ boudeloqu       : 19 cm
DT                         : 86 cm
                 4. Pemeriksaan dalam / Pelvimetri :  ( jika perlu )
5.   Pemeriksaan Penunjang
                           Lap Urine        : PP Tes positif

C.      KESIMPULAN ( 9 KRITERIA BENTUK NARASI )       :
 GIP00000, uk 4 minggu, kesan panggul normal, KU ibu baik.
                 TP : 23 januari 2010

II.     LANGKAH II (INTERPRETASI DATA DASAR)
a.      Diagnosa   ( Sesuai daftar STANDAR NOMENKLATUR KEBIDANAN ).
      Dasar                : GIP00000, uk 4 minggu dengan hamil normal.
      Data Subyektif : Ibu mengatakan hamil anak pertama dengan usia kehamilan1 bulan
      HPHT                : 16 April 2009
Data Obyektif            : TD     : 110/70 mmHg                                    S          : 36,2 ° C
                         N      : 80x /menit                             R         : 16 x/ menit


b.      Masalah : 
               Data Subyektif    :  Ibu mengeluh mual muntah
               Data Obyektif     : -
c.       Kebutuhan (berdasarkan pada diagnosa dan masalah)
        Konseling :
*      Tentang Nutrisi         
*      Pola istirahat yang benar
*      Cara mengatasi ketidaknyamanan


III .LANGKAH III (ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL).
-
IV. LANGKAH IV (IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA)
-
V.     LANGKAH V (PENGEMBANGAN RENCANA)
         Dx             :  GIP00000, uk 4 minggu dengan hamil normal.
         Tujuan       : - Jangka Pendek   : setelah di lakukan asuhan kebidanan selama 25 menit di harapkan
                                                           ibu mengerti tentang penjelasan kita.
                             - Jangka Panjang  : Diharapkan keadaan ibu dan janin sehat.
         Kriteria Hasil : Ibu bisa faham dengan penjelasaan kita, dan di harapkan pertumbuhan
                                 janinnya sempurna

         Intervensi dan rasional :
Ø  Jelaskan tentang pemenuhan Nutrisi
      R/ ; Ibu bisa memenuhi kebutuhan Nutrisi janin
Ø  Jelaskan pola istirahat yang cukup
      R/ ; Ibu bisa mengetahui pola istirahat yang benar

         Masalah     : Mual muntah
         Tujuan       : - Jangka Pendek   : Setelah di lakukan asuhan kebidanan selama 10 menit di
                                                           harapkan ibu mengerti dengan penjelasan kita.
                             - Jangka Panjang  : Di harapkan mual muntah ibu tidak terulang selama kehamilan
         Kriteria Hasil : Ibu bisa faham dengan penjelasan kita di harapkan
                                 ibu dan janinnya sehat
         Intervensi dan rasional :
Ø  Jelaskan cara mengatasi mual muntah
      R/ ; Ibu bias mengetahui cara mengatasi mual muntah
Ø  Jelaskan cara mengkonsumsi makanan
      R/ ; Ibu bias mengetahui cara makan yang benar
Ø  Berikan obat anti mual muntah
      R/ ; ibu bisa merasa lebih nyaman

VI.    PELAKSANAAN TINDAKAN / IMPLEMENTASI
Diagnosa/masalah
Tanggal
jam
Implementasi
GIP00000, uk 4 minggu, dengan hamil normal
14-april 2009
08.00

08.15
1. Memberika penjelasan tentang pemenuhan Nutrisi (gizi seimbang )
2. Menjelaskan tentang pola istirahat yang benar yaitu ; 5-7 jam pada malam hari, dan  1-2 jam pada siang hari.










Diagnosa/masalah
Tanggal
jam
Implementasi
Mual muntah
14-april-2009
08.25



08.30


08.35
1. Menjelaskan tentang cara mengatasi mual muntah yaitu : setelah bangun tidur minum teh hangat manis.
2. Jelaskan cara mengkosumsi makanan yaitu: makan sedikit-sedikit tapi berulang-ulang, Menghindari makanan yang merangsang (seperti yang berlemak / goring-gorengan ).
3. Memberikan obat anti mual muntah yaitu : B6 sebanyak 15 tablet dengan dosis 3x/hari.



VII . EVALUASI ( SOAP ).

         Tanggal      :  14- April-2009                                                                   Jam: 08.40 wib
         Diagnosa   : GIP00000, uk 4 Minggu dengan hamil normal
         P                : Ibu mengatakan mengerti dengan apa yang di jelaskan kita
         O                : Ibu dapat mengulang penjelasan yang kita berikan
         A                : GIP00000, uk 4 MInggu dengan hamil normal.
         P                 : Anjurkan untuk control ulang 1 bulan lagi

         Masalah    : Mual muntah
         S                : Ibu mengatakan mengerti dengan apa yang kita jelaskan
         O               : Ibu dapat mengulang penjelasan yang kita berikan
         A               : Mual muntah
         P               : - Obat  atau  Vitamin B6 segara di minum
                           - Anjurkan control ulang 1 bulan lagi










CATATAN PERKEMBANGAN (Bila perlu)                                            
                                                                       
Tanggal, jam
Diagnosa
Implementasi
Evaluasi



S
O
A
P

                                                                                                             Mahasiswa
                                                                                                           Yang Praktik


                                                                                                    ………………………



           Pembimbing Praktik                                                       Pembimbing Pendidikan



          ……………………….                                                         -------------------------






Previous
Next Post »

Translate