Selamat Menunaikan Ibadah Puasa

-----

EFUSI PLEURA


EFUSI PLEURA

A. Pengertian
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dalam pleura beru-pa transudat atau eksudat yang diakibatkan karena terjadinya ketidakseimbangan antara produksi dan absorpsi di kapiler dan pleura viseralis. Efusi  pleura bukanlah suatu disease entity tapi merupakan suatu gejala penyakit yang serius yang dapat mengancam jiwa penderita (Hood Alsaggaff, 1995).

B. Penyebab
Terjadinya efusi pleura disebabkan oleh 2 faktor yaitu  :
  1. Infeksi :
-          Tuberkulosis
-          Pneumonitis
-          Abses paru
-          Abses subfrenik
  1. Non infeksi :
-          Karsinoma paru
-          Karsinoma pleura : primer dan sekunder
-          Karsinoma mediastinum
-          Tumor ovarium
-          Bendungan jantung : gagal jantung, perikarditis konstruktiva
-          Gagal hati
-          Gagal ginjal
-          Hipotiroidisme
-          Kilotoraks
-          Emboli paru

C. Patofisiologi
Di dalam rongga pleura terdapat kurang lebih 5 ml cairan yang cukup untuk membasahi seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. Cairan ini dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hidrostatik, tekanan koloid dan daya tarik elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura viseralis, sebagian kecil lainnya (10-20 %) mengalir ke dalam pembuluh limfe sehingga pasase cairan di sini mencapai 1 liter seharinya.
Terkumpulnya cairan di rongga pleura (efusi pleura) terjadi bila keseimbangan antara produksi dan absorpsi terganggu misalnya pada hiperemia akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotik, (hipoalbuminemia), peningkatan tekanan vena (gagal jantung). Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik, dan sirosis hepatik tekanan osmotik koloid yang menurun. Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh keganasan dan infeksi. Cairan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya tinggi. Cairan ini juga mengandung banyak sel darah putih.  Sebaliknya transudat kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga berat jenisnya rendah.
Infeksi tuberkulosis pleura biasanya disebabkan oleh efek primer sehingga berkembang pleuritis eksudativa tuberkulosa. Pergeseran antara kedua pleura yang meradang akan menyebabkan nyeri. Suhu badan mungkin hanya sub febril, kadang ada demam. Diagnosis pleuritis tuberkulosa eksudativa ditegakkan dengan pungsi untuk pemeriksaan kuman basil tahan asam dan jika perlu torakskopi  untuk biopsi pleura.
Pada penanganannya, selain diperlukan tuberkulostatik, diperlukan juga istrahat dan kalau perlu pemberian analgesik. Pungsi dilakukan bila cairan demikian banyak dan menimbulkan sesak napas dan pendorongan mediastinum ke sisi yang sehat. Penanganan yang baik akan memberikan prognosis yang baik, pada fungsi paru-paru maupun pada penyakitnya.




Patofisiologi Efusi Pleura

Gagal jantung kiri
Gagal ginjal
Gagal fungsi hati
 
Karsinoma mediastinum
Karsinoma paru
 
TB Paru
Pnemonia
 
                                                                                   

           
 


























 





































D. Pengkajian
  1. Anamnesis:
Pada umumnya tidak bergejala . Makin banyak  cairan yang tertimbun makin cepat dan jelas timbulnya keluhan karena menyebabkan sesak, disertai demam sub febril pada kondisi tuberkulosis.

  1. Kebutuhan istrahat dan aktifitas
-   Klien mengeluh lemah, napas pendek dengan usaha sekuat-kuatnya, kesulitan  tidur, demam pada sore atau malam hari disertai keringat banyak.
            -  Ditemukan adanya tachicardia, tachypnea/dyspnea dengan usaha bernapas se-            
               kuat-kuatnya, perubahan kesadaran (pada tahap lanjut), kelemahan otot ,    nyeri    
               dan stiffness (kekakuan).

  1. Kebutuhan integritas pribadi
    1. Klien mengungkapkan faktor-faktor stress yang panjang, dan kebutuhan akan pertolongan dan harapan
    2. Dapat ditemukan perilaku denial (terutama pada tahap awal) dan kecemasan

  1. Kebutuhan Kenyamanan/ Nyeri
-          Klien melaporkan adanya nyeri dada karena batuk
-          Dapat ditemukan perilaku melindungi bagian yang nyeri, distraksi, dan kurang istrahat/kelelahan

  1. Kebutuhan Respirasi
-          Klien melaporkan batuk, baik produktif maupun non produktif, napas pendek, nyeri dada
-          Dapat ditemukan peningkatan respiratory rate karena penyakit lanjut dan fibrosis paru (parenkim) dan pleura, serta ekspansi dada yang asimetris, fremitus vokal menurun, pekak pada perkusi suara nafas menurun atau tidak terdengan pada sisi yang mengalami efusi pleura. Bunyi nafas tubular disertai pectoriloguy yang lembut dapat ditemukan pada bagian paru yang terjadi lesi. Crackles dapat ditemukan di apex paru pada ekspirasi pendek setelah batuk.
-          Karakteristik sputum : hijau/purulen, mucoid kuning atau bercak darah
-          Dapat pula ditemukan deviasi trakea

  1. Kebutuha Keamanan
-          Klien mengungkapkan keadaaan imunosupresi misalnya kanker, AIDS , demam sub febris
-          Dapat ditemukan keadaan demam akut sub febris

  1. Kebutuhan Interaksi sosial
-          Klien mengungkapkan perasaan terisolasi karena penyakit yang diderita, perubahan pola peran


  1. Pemeriksaan Fisik ( Body system )
a.       Pernafasan (B1 : Breathing)
Inspeksi : Pada efusi pleura massif didapatkan perubahan kesimetrisan rongga dada, klien sesak nafas, mengguanakan otot Bantu nafas, keringat dingin, klien nampak kelelahan, nafas cepat dan dangkal.
Palpasi : aktil premitus menurun/hilang pada daerah yang sakit, ICS melebar pada sisi yang sakit
Perkusi : Bunyi redup / pekak pada sisi yang sakit
Auskultasi : Bunyi nafas hilang/melemah pada sisi yang sakit, biasanya didapatkan suara ronkhi atau wheezing
b.        Kardiovaskuler (B2 : Blood)
Nyedi dada didapatkan bila  proses peradangan melibatkan pleura. Apillary refill dibawah 1 detik, sering didapatkan kerinagt dingin dan pusing
c.       Persyarafan ( B3 ; Brain )
Kesadaran biasanya compos mentis, pada kasus lebih parah klien bisa mengeluh pusing dan gelisah
Kepala dan wajah : dilihat adanya sianosis
Mata : Sklera biasanya tidak ikterik, konjungtiva didapatkan anemis pada kasus efusi pleura haemorragis kronis
Leher : biasanya JVP dalam batas normal
d.       Perkemihan ( B4 ; Blader )
Produksi urine biasanya dalam batas normal dan tidak ada keluhan pada system perkemihan
e.       Pencernaan ( B5 ; Bowel )
Klien biasanya mual, nyeri lambung dan menyebabkan klien tidak nafsu makan. Peristaltik menurun menyebabkan klien jarang BAB
f.        Tulang, otot dan integumen ( B6 ; Bone )
Karena pengguanaan otot Bantu nafas yang lama klien terlihat kelelahan, sering didapatkan intoleransi aktifitas dan gangguan pemenuhan ADL
g.       Psikososial
Klien biasanya cemas dengan keadaaan sakitnya

  1. Pemeriksaan Diagnostik
Kultur sputum  : dapat ditemukan positif Mycobacterium tuberculosis
Apusan darah asam Zehl-Neelsen : positif basil tahan asam
Skin test : positif bereaksi (area indurasi 10 mm, lebih besar, terjadi selama 48 – 72 jam setelah injeksi.
Foto thorax : pada tuberkulosis ditemukan infiltrasi lesi pada lapang atas paru, deposit kalsium pada lesi primer, dan adanya batas sinus frenikus kostalis yang menghilang, serta gambaran batas cairan yang melengkung.
Biakan kultur : positif Mycobacterium tuberculosis
Biopsi paru : adanya giant cells berindikasi nekrosi (tuberkulosis)
Elektrolit : tergantung lokasi dan derajat penyakit, hyponatremia disebabkan oleh retensi air yang abnormal pada tuberkulosis lanjut yang kronis
ABGs : Abnormal tergantung lokasi dan kerusakan residu paru-paru
Fungsi paru : Penurunan vital capacity, paningkatan dead space, peningkatan rasio residual udara ke total lung capacity, dan penyakit pleural pada tuberkulosis kronik tahap lanjut.

  1. Diagnosa Keperawatan
1.       Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan penurunan pertahanan primer dan sekresi yang statis
2.       Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi sekret jalan napas
3.       Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan ekspansi paru, kerusakan membran alveolar kapiler
4.       Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan  penurunan keinginan makan sekunder akibat dyspnea
5.       Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat mengenai proses penyakit dan pengobatan

  1. Perencanaan dan Rasionalisasi
1.       Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan penurunan pertahanan primer dan sekresi yang statis
Batasan karakteristik : diagnosis tuberkulosis paru +
Kriteria hasil : Klien akan dapat :
    1. Mengidentifikasi cara pencegahan dan penurunan resiko penyebaran infeksi
    2. Mendemonstrasikan teknik/gaya hidup yang berubah untuk meningkatkan lingkungan yang aman terhadap penyebaran infeksi.

Intervensi
Rasionalisasi
1. Jelaskan tentang patologi penyakit secara sederhana dan potensial penyebaran infeksi melalui droplet air borne



2. Ajarkan klien untuk batuk dan mengeluarkan sputum dengan menggunakan tissue. Ajarkan membuang tissue yang sudah dipakai serta mencuci tangan dengan baik

3. Monitor suhu sesuai sesuai indikasi



4. Observasi perkembangan klien setiap hari dan kultur sputum selama terapi


5. Kolaborasi pemberian INH, etambutol,rifampicin.
  1. Membantu klien menyadari/menerima prosedur pengobatan dan perawatan untuk mencegah penularan pada orang lain dan mencegah komplikasi

  1. Membiasakan perilaku yang penting untuk mencegah penularan infeksi




  1. Reaksi febris merupakan indikator berlanjutnya infeksi


  1. Membantu memonitor efektif tidaknya pengonbatan dan respons klien

5. Inh merupakan drug of choice untuk klien beresiko terhadap perkembangan TB dan dikombinasikan dengan “primary drugs” lain jhususnya pada penyakit tahap lanjut.


2.       Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret di jalan napas

Batasan karakteristik :
-          Suara napas abnormal, ritme, kedalaman napas abnormal.
-          Perubahan respiratory rate, dyspnea, stridor.
            Kriteria hasil :
1.       Klien akan dapat mempertahankan jalan napas yang paten
2.       Memperlihatkan perilaku mempertahankan  bersihan jalan napas

Intervensi
Rasionalisasi
1. Kaji fungsi paru, adanya bunyi napoas tambahan, perubahan irama dan kedalaman, penggunaan otot-otot aksesori





2. Atur posisi semi fowler





3. Pertahankan intake cairan 2500 ml/hari


4. Kolaborasi :
-    Pemberian oksigen lembab

-    Mucolytic agent

-    Bronchodilator



1.       Penurunan bunyi napas mungkin menandakan atelektasis, ronchi, wheezing menunjukkan adanya akumulasi sekret, dan ketidakmampuan untuk membersihkan jalan napas menyebabkan penggunaan otot aksesori dan peningkatan usaha bernapas.

2.       Memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan. Ventilasi maksimal dapat membuka area atelektasis, mempermudah pengaliran sekret keluar

3. Intake cairan mengurangi penimbunan  
    sekret, memudahkan pembersihan


- Mencegah mukosa membran kering, me-  ngurangi sekret
- Menurunkan sekret pulmonal dan memfa- silitasi bersihan.
- Memperbesar ukuran lumen pada perca-bangan tracheobronchial dan menurunkan pada percabangan tracheobronchial dan menurunkan pertahanan aliran.
-Mengatasi respons inflamasi sehingga tidak terjadi hipoxemia.

3.  Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan ekspansi paru, kerusakan membran akveolar kapiler.
           Batasan karakteristik :
-          Penurunan ekspansi dada
-          Perubahan RR, dyspnea, nyeri dada
-          Penggunaan otot aksesori
-          Penurunan fremitus vokal, bunyi napas menurun
          Kriteria hasil :
          - Klien akan :
1. Melaporkan berkurangnya dyspnea
2. Memperluihatkan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
3. ABGs dalam batas normal
Intervensi
Rasionalisasi
  1. Kaji adanya dyspnea, penuruna suara nafas, bunyi nafas tambahan, peningkatan usaha untuk bernafas, ekspansi dada yang terbatas , kelelahan

  1. Evaluasi perubahan kesadaran . Perhatikan adanya cyanosis , dan perubahan warna kulit, membran mukosa dan clubbing finger

  1. Dorong/ajarkan bernapas melalui mulut saat ekshalasi




  1. Tingkatkan bedrest / pengurangi aktifitas


  1. Monitor ABGs




      6. . Kolaborasi suplemen oksigen
  1. Tuberkulosis pulmonal dapat menyebabkan efek yang luas, termasuk penimbunan cairan di pleura sehingga menghasilkan gejala distress pernafasan.

  1. Akumulasi sekret yang berlebihan dapat mengganggu oksigenasi organ dan jaringan vital


  1. Menciptakan usaha untuk melawan outflow udara, mencegah kolaps karena jalan napas yang sempit, membantu doistribusi udara dan menurunkan napas yang pendek

  1. Mengurangi konsumsi oksigen selama periode bernapas dan menurunkan gejala sesak napas

  1. Penurunan tekanan gas oksigen (PaO2) dan saturasi atau peningkatan PaCO2 menunjukkan kebutuhan untuk perubahan terapetik

  1. Mengoreksi hypoxemia yang meyebabkan terjadinya penurunan sekunder ventilasi dan berkurangnya permukaan alveolar.


Daftar Pustaka

Alsagaff, Hood dan Mukty, Abdul (1995) Dasar-dasar ilmu Penyakit Paru, Airlangga University Press, Surabaya

Carpenito, Lynda Juall (2000), Diagnosa Keperawatan edisi 8, EGC , Jakarta

Carpenito, Lynda Juall (1995), Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, EGC, Jakarta

Dep-Kes RI. (1995) Pedoman Penyakit Tuberkulosis dan Penanggulangannya, Dirjen P2M. Jakarta

Doengoes, Marilyn (1989), Nursing Care Plans Second Edition, FA Davis Company, Philadelphia

Hudak & Gallo (1996) Keperawatan Kritis, EGC, Jakarta

Long, Barbara C (1989), Perawatan Medikal Bedah, Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Padjadjaran, Bandung

Luckmann’s Sorensen (1996), Medical Surgical Nursing, WB Saunders, Philadelphia

Mansjoer, Arif (2001) Kapita Selekta Kedokteran, Media aesculapius. Jakarta

Price, Sylvia A (1997) Patofisiologi. Konsip klinis proses penykit, EGC, Jakarta

Soeparman (1996), Ilmu Penyakit Dalam jilid 2, Balai Penerbit FKUI, Jakarta

Sjamsuhidajat, R (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi revisi, EGC, Jakarta

PENGKAJIAN DATA

Nama Mahasiswa : Arif Muttaqin
Tempat Praktek    : Ruang Paru Laki RSUD DR Soetomo
Tanggal                 : 15 September 2003

 

I  Identitas diri klien
Nama                        :  Tn. N                                     Tanggal MRS        : 2 September 2003
Umur                        :  34 tahun                                  Sumber informasi  :  Klien & Istri
Jenis kelamin            :  Laki-laki                                  Keluarga yang bisa dihubungi : Istri
Alamat                      :  Bangkalan                               Pendidikan :  -
Status perkawinan    :   Kawin                                     Pekerjaan    : -
Agama                      :   Islam                                     Alamat       :  Idem
Suku                         :   Madura
Pendidikan                :  -
Pekerjaan                  :  beca

Alasan utama masuk ke rumah sakit : Sesak, dan batuk yang tidak sembuh
Keluhan utama saat ini : Sesak nafas dan merasa lemah

II. Riwayat Perawatan (Nursing History)
            Riwayat penyakit sebelumnya
Klien tidak pernah menderita hipertensi, kencing manis. Keluhan sesak nafas pernah ada 4 bulan yang lalu tapi tidak pernah dibawa berobat. Klien merokok selama 20 tahun terakhir lebih dari 20 batang sehari
            Riwayat Penyakit sekarang
Keluhan sesak dimulai 10 hari yang lalu dan 2 hari SMRS memberat dan kemudian klien berobat ke RSDS. Keluhan lain batuk, badan makin kurus, tidak nafsu makan dan badan terasa lemah.
            Riwayat kesehatan keluaraga
Tidak ada anggota klien yang menderita DM, HT dan sesak nafas
            Riwayat kesehatan lingkungan
Klien diam di lingkunagn kumuh di Bangkalan

III. Observasi dan Pemeriksaan fisik
  1. Keadaan umum
Kesadaran CM, Keadaan umum lemah
  1. Tanda-tanda vital
Suhu : axial 36,8 d C, Nadi : 80 x/mnt teratur
TD : 130/80 mmHg        Respirasi : 20 x/mnt
  1. Body systems
a.       Pernafasan (B1 : Breathing)
Pernapasan melalui hidung, tidak ada kelainan bentuk, epistaksis tidak ada, alergi tidak ada, deviasi tidak ada. Trachea normal,  ada deviasi ke kanan.

Inspeksi : didapatkan perubahan kesimetrisan rongga dada, klien sesak nafas, mengguanakan otot Bantu nafas, keringat dingin, klien nampak kelelahan, nafas cepat dan dangkal. ekspansi dada menurun pada kedua paru terutama sebelah kiri. Retraksi interkostal tidak ada, penggunaan otot bantu pernafasan tidak ada . Pelebaran pembuluh kolateral tidak nampak, cyanosis tidak ada, warna kulit agak pucat. Irama pernapasan reguler RR 20 x/mnt . Clubbing finger tidak ada, capillary refill 3 detik
Palpasi : Taktil premitus menurun/hilang pada daerah yang sakit, ICS melebar pada sisi sebelah kiri
Perkusi : Bunyi redup / pekak pada sisi dada sebelah kiri
Auskultasi : Bunyi nafas hilang/melemah pada sisi dada sebelah kiri, tidak didapatkan suara ronkhi atau wheezing

b.        Kardiovaskuler (B2 : Blood)
Nyeri dada didapatkan pada dada sebelah kiri tanpa penjalaran. Capillary refill dibawah 1 detik, didapatkan keringat dingin dan pusing Nyeri dada tidak ada, nyeri saat beraktifitas ada, kadang-kadang pusing, palpitasi tidak ada, ictus cordis tampak pada ics 5 mid sternal kiri, distensi vena jugularis tidak tampak. Edema tidak ditemukan.
Palpasi : teraba ictus cordis pada ics 5 mid sternal kiri
Perkusi : redup pada area jantung
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, tidak ada murmur, irama gallop tidak ada

c.       Persyarafan ( B3 ; Brain )
Kesadaran komposmentis, GCS 456 total nilai 15.
Kepala bentuk mesoceophal tidak ada pelebaran vena di temporal, tidak ada bekas luka. Wajah simetris.
Bentuk mata simetris, sklera putih, konjungtiva tidak anemis, pupil ukuran 2 mm isokor, reflek pupil dan reflek kornea normal.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar di leher, Kaku kuduk tidak ada, kernig sign tidak ada Kepala dan wajah : tidak ada sianosis, JVP dalam batas normal
Persepsi sensori
- Tidak ada gangguan pendengaran, tidak menggunakan hearing aids
-  Fungsi penciuman normal
-  Fungsi pengecapan normal, dapat membedakan rasa manis, asin, pahit
-  Fungsi penglihatan baik
-  Tidak ada gangguan fungsi perabaan, bisa membedakan panas, dingin dan  
   tekan,

d.       Perkemihan ( B4 ; Blader )
Produksi urine dalam batas normal 2000 cc/24 jam dan tidak ada keluhan pada system perkemihan

e.       Pencernaan ( B5 ; Bowel )
Klien mual, nyeri lambung dan menyebabkan klien tidak nafsu makan. Peristaltik menurun menyebabkan klien jarang BAB, Gigi taring dan pre molar kiri dan kanan bagian atas dan bawah tanggal berjumlah 8 buah, tidak ada gangguan menelan
Abdomen simetris bilateral, datar dan warna sama dengan kulit sekitarnya, tidak ada pembesaran vena, nyeri tekan tidak ada, suara hipersonor pada epigastrium, redup pada kuadran kanan ats dan kuadran kiri atas, pekak pada kuadran kanan bawah dan kuadran kiri bawah, distensi abdomen tidak ada, bowel sound menurun .
Ada riwayat hemorroid, tetapi berobat ke dokter ( tidak dioperasi)
BAB frekuensi 1 x/hari konsistensi padat dan keras, tidak menggunakan pencahar

f.        Tulang, otot dan integumen ( B6 ; Bone )
Karena pengguanaan otot Bantu nafas yang lama klien terlihat kelelahan, didapatkan intoleransi aktifitas dan gangguan pemenuhan ADL.       
Kulit : Warna kulit sawo matang, pucar, integritas intake, tidak ada bekas perlukaan, peradangan maupun edema, turgor kulit baik, akral dingin



g.       Sistem Endokrin
Tidak tampak eksophtalmus, toleransi terhadap sensasi panas/dingin baik, palpitasi tidak ada, rigiditas tidak ada

h.       Sistem Hematopoietik
Tidak ada riwayat gangguan hematopietik, lebam dan peteki tidak ada

i.         Psikososial
Klien cemas dengan keadaaan sakitnya
Persepsi diri :  Hal yang amat dipikirkan saat ini : klien merasa penyakitnya adalah penyakit yang sukar disembuhkan.Harapan setelah menjalani perawatan : klien ingin cepat sembuh Perubahan yang dirasakan setelah sakit : tidak mampu meneruskan pekerjaan, Suasana hati : cemas

h. Spiritual
Sumber kekuatan bagi klien adalahAllah SWt, klien menganggap Tuhan, Agama 
dan Kepercayaan penting bagi klien
Kegiatan keagamaan yang dilakukan di rumah sakit adalah berdoa agar cepat sembuh


  1. Pemeriksaan Penunjang
Tgl 4-9-2003
Foto Roentgent : kiri tertutup perselubungan, sinus kanan tumpul,
Kesimpulan : Efusi Pleura massif kiri
Tgl 4-9-2003
            Hb                     :   12,0  g/dl
                         Leukosit            :     7,5 x 10 g/l        (N : 4,3 – 10,3 )
                         P C V                :    0,35                    (N : 0,40 – 0,47)
                         Glukosa            :    108   mg/dl
                         Protein total      :     5,21   g/dl
Tgl 4-9-2003
            BTA  negatif
                         Urinalisis : Protein, glukosa, bilirubin, urobilin negatif
                         Sedimen   :  darah merah   +  ( 0-1 )
                                            darah putih      +  (1-2 )
                                            sel epitel         +  (0-1 )
                                            kristal    negatif

Tgl 9-9-2003
Sitologi cairan pleura : sel gans tidak tampak
Kesimpulan :, Proses keradangan dengan fibrosis

Terapi : tanggal 15 – 9 - 2003
-          Rencana FOB besok
-          Fungsi pleura besok
-          Asam mefenamat         3 x 1
-          Codein 3 x 10 mg
             






ANALISA DATA
DATA
ANALISA
MASALAH
DS :
-    Keluhan nafas ada yang menahan
DO :
-    RR 20 x/ mnt
-    Suara nafas melemah disisi kiri
-    Perkusi redup diparu kiri
-    Inspirasi tertinggal di sisi kiri
-    Klien nafas menggunakan otot Bantu nafas
 

DS :
-    Klien mengatakan hanya bisa menghabiskan separuh dari porsi yang di berikan
-    Keluhan mual bila makan
-    Klien mengeluh sesak jika    duduk tegak

DO :
-    TB 160 cm  BB 45 kg
-    Klien tampak kurus
-    Makanan yang dihabiskkan hanya separuh dari porsi

 

DS :
-    Merasa lemah dalam melakukan aktifitas
-    Merasa pusing bila beridiri, duduk
DO :
-    Klien terlihat lemah, duduk atau berdiri dibantu


Pe ­ permeabilitas kapiler paru
Akumulasi cairan di kavum pleura
Pengembangan paru tidak optimal






Efek hiperventilasi
Produksi HCL ­
Akumulaki gas ­
Mual, penurunan nafsu makan









Pe ↓ suplai O2 ke jaringan
Metabolisme anaerob
Produksi asam laktat
Cepat lelah, kelemahan fisik


Resiko tinggi pola nafas tidak efektif









Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan













Intoleransi aktifitas









DS :
- Klien mengemukakantidak tahu tentang penyakitnya
-Klien mengemukakan pe- nyebab penyakitnya karena tidur tidak teratur dan kele-lahan

DO :
-Klien meminta informasi tentang penyakitnya
-Klien menanyakan tentang proses/tahapan pengobatan-nya

Adanya sesak nafas,
Tindakan invasif
Informasi yang tidak adekuat mengenai proses penyakit dan pengobatan
ketidaktahuan
Kurang Pengetahuan


DIAGNOSA KEPERAWATAN
  1. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif b.d Pengembangan paru tidak optimal
DS :
a.  Keluhan nafas ada yang menahan
DO :
RR 20 x/ mnt
a.       Suara nafas melemah disisi kiri
b.       Perkusi redup diparu kiri
c.       Inspirasi tertinggal di sisi kiri
d.       Klien nafas menggunakan otot Bantu nafas

  1. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan keinginan makan sekunder akibat dyspnea
DS :
a.     Klien mengatakan hanya bisa menghabiskan separuh dari porsi yang diberikan
b.     Klien mengeluh sesak jika duduk tegak
c.     Klien mengeluh sesak jika menelan sesuatu
DO :
          -    TB : 160 cm   BB 45 kg
                   -    Makanan yang dihabiskan hanya separuh porsi

  1. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan Cepat lelah, kelemahan fisik
DS :
a.     Merasa lemah dalam melakukan aktifitas
b.     Merasa pusing bila beridiri, duduk
DO :
          a.   Klien terlihat lemah, duduk atau berdiri dibantu

  1. Pengetahuan kurang berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat mengenai proses penyakit dan pengobatan
DS :
a.     Klien mengemukakan tidak tahu tentang penyakitnya
b.     Klien mengemukakan penyebab penyakit karena tidur tidak teratur dan kelelahan
DO :
c.     Klien meminta informasi tentang penyakitnya
d.     Klien menanyakan tentang proses /tahapan pengobatannya


RENCANA TINDAKAN PERAWATAN

NO
DX
TUJUAN DAN KRITERIA EVALUASI
Rencana Tindakan
Rasionalisasi

1





























 
2






















3















4





























Resiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak optimal
Tujuan :
Dalam jangka waktu 3x24 jam klien akan mempertahankan pola nafas yang efektif
Kriteria hasil :
-          Pola nafas efektif,
-          RR 18-20 x/mnt
-          Klien dpat melakukan teknik napas dalam dan batuk yang efektif
-          Klien melaporkan sesak yang berkurang













Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan keinginan makan sekunder akibat dyspnea
Tujuan :
Dalam jangka waktu 1 minggu klien akan menunjukkan kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil :
-BB meningkat
-Konjungtiva tidak anemis
-Wajah tidak pucat
-Turgor kulit normal
-Membran mukosa lembab








Intoleransi aktifitas b.d kelemahan fisik
Tujuan :
Dalam 3x24 jam intoleransi aktifitas klien teratasi
Kriteria hasil :
-          Klien beraktifitas tanpak keluhan pusing
-          Klien terlihat dapat duduk, berjalan tanpa keluhan





Pengetahuan kurang berhu-bungan dengan informasi yang tidak adekuat menenai proses penyakit dan pengo-batan
Tujuan :
Dalam jangka waktu 2x30 menit klien akan memper-lihatkan kemampuan pema-haman yang adekuat ten-tang penyakit dan pengoba-tannya
Kriteria hasil :
1.Klien menjelaskan secara sederhana penyebab penyakit dan pencegahan penularan
2.Klien menjelaskantentang  alasan pengobatan penya-kitnya

1.Kaji fungsi paru, adanya bunyi nafas tambahan , perubahan irama dan kedalaman, penggunaan otot-otot aksesori





2. Atur posisi semi fowler







3.Pertahankan cairan  2500 ml/hari bila tanpa KI


4. Ajarkan teknik napas dalam dan batuk efektif

5. Kolaborasi :
pengeluaran cairan intra pleura dengan pungsi pleura

1.Kaji status nutrisi saat MRS, turgor  kulit dan derjat penurunan BB, kemampuan mengunyah, dan riwayat mual/muntah 

2.Monitor intake dan out-put dan BB secara perio-dik


3.Perhatikan adanya keluhan anorexia, mual, muntah 


4.Tingkatkan kebutuhan istrahat



5.Ajarkan pemeliharaan gigi dan mulut


1.    Kaji kemampuan klien dalam beraktifitas

2.    Ajarkan klien beraktifitas ringan pasif dan aktif di tempat tidur

3.    Ajarkan keluarga dalam membantu pemenuhan aktifitas klien

4.    Beri dukungan dan support pada klien untuk beraktifitas



1.Kaji kemampuan belajar, tingkat kecemasan, partisipasi, media yang sesuai untuk belajar

2.Identifikasi simptom yang harus dilaporkan ke dokter/perawat

3.Tingkatkan pengetahuan tentang kebutuhan TKTP


4.Jelaskan instruksi dan informasi misalnya pen-jadwalan pengobatan

5.Kaji ulang potensial efek samping pengobatan


6.Dorong klien mengeks-presikan ketidaktahuan/ kecemasan dan beri infor-masi yang dibutuhkan

8.Tingkatkan motivasi untuk berhenti merokok




1.              Penurunan bunyi nafas dapat menandakan atelektasis, ronchi menunjukkan adanya akumulasi sekret, dan adanya ketidakmampuan untuk membersihkan jalan napas menye-babkan penggunaan otot asesori dan peningkatan usaha bernapas

Memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan yang berlebihan. Ventilasi maksimal dapat membuka area atelektasis, mening-katkan perpindahan sekret keluar

Intake cairan mengurangi penimbunan sekret, memudahkan pembersihan

Memudahkan pengeluaran sekret jalan napas secara efektif

Meningkatkan pengembangan paru dan sesak berkurang


Membantu mengidentifikasi kebutu-han nutrisi




Dapat disebabkan kerena perubahan diet, mengidentifika-si pemilihan nutrisi  yang sesuai

Membantu penyim panan enrgi bila kebutuhan metabolik meningkat terutama saat demam

Menurunkan rasa tidak nyaman karena sputum atau pengo-batan tertentu yang bisa merangsang mual

Pembelajaran tergantung pada status emosional dan kesia- pan fisik dalam pe-nerimaan belajar

Menjadi data dasar untuk tindakan selanjunya

Memenuhi kebutuhan aktifitas dan menghindari terjadnya atrofi otot

Menambah pengetahuan keluarga dalam pemenuhan aktifitas klien

Menambah rasa percaya diri  dan semangat klien untuk melakukan aktifitas


Indikasi progresif atau reaktivasi penyakit atau efek samping pengobatan, serta untuk evaluasi lebih lanjut

Meningkatkan kesadaran kebutuhan nutrisi untuk memi-nimalkan kelemahan

Meningkatkan kerjasama / partisipasi terapetik dan men-cegah putus obat

Dapat mengurangi rasa kurang nyaman dari pengobatan un-tuk perbaikan kondisi klien

Memberikan kesempatan untuk mengoreksi mispersepsi dan mengurangi kecemasan

Paparan yang ber-lebihan dari polusi udara meningkatkan resiko negatif fungsi pernapasan


Merokok dapat menyebabkan disfungsi pernapasan


 

 

 

 

 


 

 

TINDAKAN KEPERAWATAN


TGL
JAM
NO
DX
TINDAKAN KEPERAWATAN
15-9-2003















 

16-9-2003




















 

17-9-2003














18-9-2003














 

19-9-2003








06.45

10.00

10.15
10.20
12.25
12.30



13.20





06.45



07.00
07.10


10.00
10.05


10.30
11.30
12.00



13.00
13.10


14.30



14.40
14.45
17.20
17.25
18.00
18.00
19.00



19.10
06.45



07.00
07.10
07.30
08.10
10.00
10.05
11.00



11.30

06.45



07.00
07.10
07.30
08.10
10.00
10.05
11.00




11.30






2

1
1
1

2
3
3
3
3
4
4

4


1



1
2
2

2
1
1
1

3
1



1
4


1



1
1
2
1
2
3
1



1
1



1
1
2
1
2
3
1



1

1



1
1
2
1
2
3
1




1








- Kaji status nutrisi saat MRS, turgor  kulit dan derajat penurunan BB, kemampuan mengunyah, dan riwayat mual/muntah 
- Kolaborasi dengan tim medis untuk dilakukan pungsi pleura
- Mengatur posisi semi fowler
- .Mengobservasi efek samping thorakosentesis : adanya nyeri terdapat di daerah bekas thorakosentesis
- Menganjurkan makan sedikit sering, makan disaat masih hangat
- Mengkaji kemampuan klien dalam beraktifitas
- Mengajarkan klien beraktifitas ringan pasif dan aktif di tempat tidur
- Mengajarkan keluarga dalam membantu pemenuhan aktifitas klien
- Memberi dukungan dan support pada klien untuk beraktifitas
- Mengidentifikasi apa yang ingin diketahui klien dengan sakitnya
- Memberikan penjelasan mengenai prognosis dan pengobatan selanjutnya pada klien dan keluarga
- Menanyakan kembali apakah penjelasan sudah dimengerti klien dan keluarga

- Mengobservasi pola nafas, keadaan umum dan tanda-tanda vital klien :
-          RR 20 x/mnt, nadi 88 x / mnt, TD 130/90 mmHg
-          Keadaan umum lemah
-          Taktil fremitus menurun disebelah kiri, perkusi redup sisi kiri
- Mengatur posisi semi fowler
- Menilai perkembangan makan klien
- Melakukan pengkajian terhadap kemampuan belajar : klien mampu menangkap materi yang diberikan dengan baik
- Memberikan support agar klien mau menghabiskan makan
- Mengobservasi pola nafas, keadaan umum dan tanda-tanda vital klien :
- Mengkolaborasikan pemberian O2  -> 4 liter/mnt
- Mengkolaborasikan untuk dilakukan nebulizer dan menjelaskan fungsinya
- Memberikan support agar klien meningkatkan latihan beraktifitas ringan
- Mengobservasi pola nafas, keadaan umum dan tanda-tanda vital klien
-          RR 28 x/mnt, nadi 100 x / mnt, TD 130/90 mmHg
-          Keadaan umum lemah
-          Taktil fremitus menurun disebelah kiri, perkusi redup sisi kiri
- Melatih nafas dalam
- Menanyakan kembali apakah penjelasan kemaren memenuhi apa yang diinginkan klien dan keluarga

- Mengobservasi pola nafas, keadaan umum dan tanda-tanda vital klien :
-          RR 26 x/mnt, nadi 100 x / mnt, TD 120/90 mmHg
-          Keadaan umum lemah
-          Taktil fremitus menurun disebelah kiri, perkusi redup sisi kiri
- Mengatur posisi semi fowler
- memberikan oksigen 4 liter/menit
- Menilai perkembangan makan klien; porsi diet dimakan separo
- Memberikan nebulizer Ventolin
- Memberikan support agar klien mau menghabiskan makan
- Memberikan support agar klien meningkatkan latihan beraktifitas ringan
-  Mengobservasi pola nafas, keadaan umum dan tanda-tanda vital klien :
-          RR 26 x/mnt, nadi 100 x / mnt, TD 120/90 mmHg
-          Keadaan umum lemah
-          Taktil fremitus menurun disebelah kiri, perkusi redup sisi kiri
- Mengatur posisi semi fowler
- Mengobservasi pola nafas, keadaan umum dan tanda-tanda vital klien :
-          RR 24 x/mnt, nadi 100 x / mnt, TD 120/90 mmHg
-          Keadaan umum masih lemah
-          Taktil fremitus menurun disebelah kiri, perkusi redup sisi kiri
- Mengatur posisi semi fowler
- memberikan oksigen 4 liter/menit
- Menilai perkembangan makan klien; porsi diet dimakan separo
- Memberikan nebulizer Ventolin
- Memberikan support agar klien mau menghabiskan makan
- Memberikan support agar klien meningkatkan latihan beraktifitas ringan
-  Mengobservasi pola nafas, keadaan umum dan tanda-tanda vital klien :
-          RR 26 x/mnt, nadi 100 x / mnt, TD 120/90 mmHg
-          Keadaan umum lemah
-          Taktil fremitus menurun disebelah kiri, perkusi redup sisi kiri
- Mengatur posisi semi fowler

- Mengobservasi pola nafas, keadaan umum dan tanda-tanda vital klien :
-          RR 24 x/mnt, nadi 100 x / mnt, TD 120/90 mmHg
-          Keadaan umum masih lemah
-          Taktil fremitus menurun disebelah kiri, perkusi redup sisi kiri
- Mengatur posisi semi fowler
- memberikan oksigen 4 liter/menit
- Menilai perkembangan makan klien; porsi diet dimakan separo
- Memberikan nebulizer Ventolin
- Memberikan support agar klien mau menghabiskan makan
- Memberikan dukungan agar klien meningkatkan latihan beraktifitas ringan
-  Mengobservasi pola nafas, keadaan umum dan tanda-tanda vital klien :
-          RR 26 x/mnt, nadi 100 x / mnt, TD 120/90 mmHg
-          Keadaan umum lemah
-          Taktil fremitus menurun disebelah kiri, perkusi redup sisi kiri
- Mengatur posisi semi fowler

 
 
 
 
 
 
 
 
 





EVALUASI
DX No.1
DX No.2
Tgl 15/9/2003 (jam 13.30 WIB)
S:
-    Keluhan nafas ada yang menahan
DO :
-    RR 20 x/ mnt
-    Suara nafas melemah disisi kiri
-    Perkusi redup diparu kiri
-    Inspirasi tertinggal di sisi kiri
-    Klien nafas menggunakan otot Bantu nafas masih terasa sesak

A: Masalah belum teratasi
P:
-Lanjutkan intervensi

 

Tgl 16/9/2003 (jam 13.30 WIB)
S:
-    Keluhan nafas ada yang menahan
DO :
-    RR 32 x/ mnt
-    Suara nafas melemah disisi kiri
-    Perkusi redup diparu kiri
-    Inspirasi tertinggal di sisi kiri
-    Klien nafas menggunakan otot Bantu nafas dan masih terlihat sesak
A: Masalah belum teratasi
P: -Lanjutkan intervensi
- Kolaborasi pemberian oksigen 4 liter/menit dan nebulizer
 

Tgl 17/9/2003 (jam 19.30 WIB)
S:
-    Keluhan nafas ada yang menahan
DO :
-    RR 28 x/ mnt
-    Suara nafas melemah disisi kiri
-    Perkusi redup diparu kiri
-    Inspirasi tertinggal di sisi kiri
-    Klien nafas menggunakan otot Bantu nafas dan masih terlihat sesak

A: Masalah belum teratasi
P:
-Lanjutkan intervensi
 

Tgl 18/9/2003 (jam 13.30 WIB)
S:
-    Keluhan nafas ada yang menahan
DO :
-    RR 24 x/ mnt
-    Suara nafas melemah disisi kiri
-    Perkusi redup diparu kiri
-    Inspirasi tertinggal di sisi kiri
-    Klien nafas menggunakan otot Bantu nafas dan masih terlihat sesak

A: Masalah belum teratasi
P: -Lanjutkan intervensi
 

Tgl 19/9/2003 (jam 13.30 WIB)
S:
-    Keluhan nafas ada yang menahan
DO :
-    RR 24 x/ mnt
-    Suara nafas melemah disisi kiri
-    Perkusi redup diparu kiri
-    Inspirasi tertinggal di sisi kiri
-    Klien nafas menggunakan otot Bantu nafas dan masih terlihat sesak

A: Masalah belum teratasi
P:
-Lanjutkan intervensi

Tgl 15/9/2003 (jam 13.30 WIB)
S:
-    Klien mengatakan hanya bisa menghabiskan separuh dari porsi yang di berikan
-    Keluhan mual bila makan
-    Klien mengeluh sesak jika    duduk tegak

O :
-    TB 160 cm  BB 45 kg
-    Klien tampak kurus
-    Makanan yang dihabiskkan hanya separuh dari porsi
A: Masalah teratasi sebagian
P: -Lanjutkan perencanaan


Tgl 16/9/2003 (jam 13.30 WIB)
S:
-    Klien mengatakan hanya bisa menghabiskan separuh dari porsi yang di berikan
-    Keluhan mual bila makan
O :
-    TB 160 cm  BB 45 kg
-    Klien tampak kurus
-    Makanan yang dihabiskkan hanya separuh dari porsi
A: Masalah teratasi sebagian
P: -Lanjutkan perencanaan



Tgl 17/9/2003 (jam 19.30 WIB)
S:
-    Klien mengatakan hanya bisa menghabiskan separuh dari porsi yang di berikan
-    Keluhan mual bila makan
O :
-    TB 160 cm  BB 45 kg
-    Klien tampak kurus
-    Makanan yang dihabiskkan hanya separuh dari porsi
A: Masalah teratasi sebagian
P:
 -Lanjutkan perencanaan


Tgl 18/9/2003 (jam 13.30 WIB)
S:
-    Klien mengatakan hanya bisa menghabiskan separuh dari porsi yang di berikan
-    Keluhan mual bila makan
O :
-    TB 160 cm  BB 45 kg
-    Klien tampak kurus
-    Makanan yang dihabiskkan hanya separuh dari porsi
A: Masalah teratasi sebagian
P:
 -Lanjutkan perencanaan

Tgl 19/9/2003 (jam 13.30 WIB)
S:
-    Klien mengatakan hanya bisa menghabiskan separuh dari porsi yang di berikan
-    Keluhan mual bila makan
O :
-    TB 160 cm  BB 45 kg
-    Klien tampak kurus
-    Makanan yang dihabiskkan hanya separuh dari porsi
A: Masalah teratasi sebagian
P:
 -Lanjutkan perencanaan

DX No.3
DX No. 4
Tgl 15/9/2003 (jam 13.30 WIB)
S:
-    Merasa lemah dalam melakukan aktifitas
-    Merasa pusing bila beridiri, duduk
O :
Klien terlihat lemah, duduk atau berdiri dibantu
A: Masalah sebagian teratasi
P:
-Lanjutkan perencanaan
-Beri reinforcement terhadap kemajuan yang dicapai
 

Tgl 16/9/2003 (jam 13.30 WIB)
S:
-    Merasa lemah dalam melakukan aktifitas
-    Merasa pusing bila beridiri, duduk
O :
Klien terlihat lemah, duduk atau berdiri dibantu
A: Masalah sebagian teratasi
P:
-Lanjutkan perencanaan
-Beri reinforcement terhadap kemajuan yang dicapai
 

Tgl 17/9/2003 (jam 19.30 WIB)
S:
-Klien mengungkapkan sesak belum  berkurang dan belum dapat beraktifitas ringan
O:
-Klien belum dapat beraktifitas ringan
-Ekspansi dada terbatas
-Demam tidak ada, S:37C
-Penggunaan otot aksesori ada
A: Masalah sebagian teratasi
P:
- Lanjutkan perencanaan
- Beri reinforcement terhadap kemajuan yang dicapai



Tgl 15/9/2003 (jam 13.30 WIB)
S:
-Klien mengemukakan pengertian dan penularan penyakit paru
-Klien merasa puas telah diberikan penjelasan
O:
-Ekspresi wajah tenang
A: Masalah pemenuhan informasi teratasi
P: Hentikan intervensi




Previous
Next Post »

Translate