Info Kesehatan

healhty

Jumat, 04 Mei 2012

ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL CARE FISIOLOGIS


ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL CARE FISIOLOGIS
PADA KLIEN Ny “Ar”
DI RS PELAMONIA MAKASSAR

I.       Biodata
1.      Klien
Nama               : Ny Ar
Umur               : 39 tahun
Agama             : Islam
Suku/bangsa    : Makassar
Pekerjaan         : IRT
Pendidikan      : SLTA
Alamat                        : Perumnas Toddoppuli V
2.      Identitas penanggung jawab (suami klien)
Nama               : Tn R
Umur               : 40 tahun
Agama             : Islam
Pekerjaan         : Buruh harian
Pendidikan      : SLTA
Alamat            : Perumnas Toddopuli V
II.    Alasan Masuk Rumah Sakit
Klien masuk melalui poliklinik BKIA dengan keluhan sakit perut tembus hingga ke belakang sejak pukul 10.00 pagi,ketuban masih utuh, pengeluaran lender dan darah sudah ada tapi sedikit sehingga mbuat klien merasa cemas danmemutuskan untuk segera ke RS
III. Riwayat Persalinan dan kehamilan yang lalu
G : II         P : I     A : 0
No
Tgl, bulan tahun partus
Tempat partus
Umur kehamilan
Jenis persalinan
Ditolong oleh
penyulit
Anak
Ket
1
Tahun 2003
RS Pelamonia
9 bulan
Normal (PBK)
Dokter dan bidan
-
Laki-laki
3.500 gram
Hidup

IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang kronik, penyakit yang pernah diderita klien hanya batuk dan pusing biasa. Klien juga belum pernah di operasi riwayat DM (-), hipertensi ( - )
V.    Riwayat Keluarga Berencana
1.      Jenis kontrasepsi yang digunakan
Klien mengatakan belumpernah menggunakan alat-alat kontrasepsi
2.      alasan berhenti : -
3.      Rencana KB setelah melahirkan : klien berencana akan menggunakan alat kontrasepsi berupa pil
VI. Riwayat Psikososial
1.      Padangan ibu dan keluarga terhadap kehamilan/kelahiran bayi
Klien mengatakan sangat senang dengankehamilannya yang kedua ini dank lien berharap agar anak keduanya ini berjenis kelamin perempuan
2.      Pandangan anak-anak terhadap kehamilan/kelahiran bayi (sibling)
Klien mengatakan anak pertamanya sangat senang dengan kehamilan klien saat ini karena akan mendapatkan adik
VII.    Pemeriksaan Fisik
1.      Tanda-tanda vital
TD       : 120 /90 mmHg
Nadi    : 100x/menit
Resp    : 26x/menit
Suhu    : 36,5 C
2.      Kesadaran
Klien sadar penuh
3.      Kepala
a.       Rambut
Hitam, agak ikal dan pendek
b.      Kulit kepala
Agak kotor, luka ( - ), pembengkakan ( - ), tidak ada keluhan
c.       Mata
Refleks cahaya baik, konjunctiva tidak pucat, mata cekung
d.      Sclera
Ikterus ( - ), pupil isokhor kanan dan kiri, anemia ( - )
e.       Mulut
Bibir agak kering, sianosis ( - ), lidah dapat dijulurkan dan dapat digerakkan dengan bebas, refleks menelan baik. Peradangan pada kelenjar ( - ), pembengkakan ( - )
4.      Leher
Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tyroid, peradangan ( - ), leher dapat digerakkan secara bebas
5.      Dinding thoraks
Tidak ada kelainan dan keluhan ( - )
6.      Kandung kemih
a.       Kemampuan berkemih
Klien mengatakan tidak mampu untuk berkemih sendiri dan akhirnya klien dipasangi kateter sementara (tidak tetap)
b.      Warna urine
Kuning pekat
c.       Distantis spinarum
7.      Anggota gerak
a.       Oedema
Tidak ditemukan oedema pada klien
b.      Refleks patella
Baik
c.       Varices
Tidak ada
8.      Pemeriksaan laboratorium
a.       Darah rutin
Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium
b.      Urine rutin
Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium
VIII. Laporan Persalinan
1.      Pengkajian kala I
a.       Keluarnya tanda-tanda persalinan
Klien mengatakan mulai merasa sakit perut bagian bawah menjalar ke belakang sejak pukul 10.00 pagi dan adanya keluar darah dan lender walaupun hanya sedikit, ketuban belum pecah
b.      HPHT dan TTP
22 – 08 – 2005 , TTP 29 – 05 - 2006
c.       Tinggi fundus uteri (TFU)
3 jari dibawah processus xipoideus
d.      Turunnya bagian terbawah
Penurunan kepala 4/5 hodge II
e.       Taksiran berat badan janin
f.       Ukuran panggul luar
1)      Distantia spinraum      : 25 cm
2)      Distantia cirtarum       : 28 cm
3)      Conjugate eksterna     : 18 cm
4)      Lingkar panggul          : -
g.      Denyut jantung janin
146 x/menit
h.      His
1)      Frekuensi         : 3 x 10 menit
2)      Durasi              : 35 – 40 detik
3)      Interval            : 30 detik
i.        Rectal toucher : tidak dilakukan
j.        Vaginal toucher
·         Pembukaan serviks      : 6 cm
·         Conjugate vera            ; 11 cm
·         Conjugate diagonalis  : 13 cm
·         Conjugate oblique       : 13 cm
·         Linea innominata        : teraba
·         Spina ischiadica          : teraba
·         Promontorium             : teraba
k.      Pengosongan kandung kemih
Dilakukan dengan pemasangan kateter sementara (tidak tetap)
l.        Pengosongan rectum
Tidak dilakukan karena sebelum masuk RS ibu mengatakan sudah BAB di rumah

m.    Penggunaan obat-obatan
Menggunakan obat perangsang berupa oksitosin 1 amp
n.      Tingkat kecemasan ibu
Ibu mengatakan merasa takut dan cemas jika terjadi sesuai dengan diri dan bayinya
o.      Tindakan
2.      Pengkajian kala II
a.       Pembukaan : lengkap 10 cm
b.      Bagian terbawah janin : hodge IV (kepala)
c.       His
·         Frekuensi         : 4x dalam 10 menit
·         Durasi              : 20 – 40 detik
·         Interval            : 37 detik
d.      Denyut jantung janin : 146 x/menit
e.       Ketuban  : pecah sendiri
f.       Kondisi vulva dan anus : membuka, hemoroid ( + )
g.      Kondisi perineum : baik
h.      Perdarahan pervaginam : tidak ada perdarahan, jumlah 100 cc
i.        Lilitan tali pusat : tidak terjadi
j.        Keadaan psikologi ibu : ibu selalu menutupi keduabelah pahanya karena merasa malu
k.      Tindakan : memberikan dukungan pada ibu untuk mengedan dan berusaha untuk membuka pahanya
3.      Pengkajian kala III
a.       Apgar score : 7/10
b.      Jumlah perdarahan : 50 cc
c.       Pelepasan placenta : sudah terlepas
d.      Kondisi placenta : lengkap
e.       Lahir placenta : placenta lahir dengan cara spontan
f.       Tinggi fundus uteri : 2 jari dibawah pusat
g.      His : tidak ada
h.      Penggunaan obat-obatan : injeksi oksitosin 1 amp
i.        Keadaan psikologis ibu : ibu tampak tenang
j.        Tindakan : -
4.      Pengkajian kala IV
a.       Keadaan umum ibu : baik
b.      Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 88x/menit, Pernapasan : 24x/menit, Suhu ; 36C
c.       Jumlah perdarahan pervaginam : 50 cc
d.      Tinggi fundus uteri : setinggi pusat
e.       Keadaan uterus : baik
f.       After paints :
g.      Robekan perineum : ada
h.      Luka episiotomi dan jahitan : ada
i.        Keluhan ibu : ibu merasa lelah dan haus
j.        Tindakan : memberikan rasa nyaman terhadap ibu dan memberikan minum berupa susu agar bisa memulihkan kembali tenaga klien
k.      Posisi berbaring : ibu dianjurkan untuk telentang tapi sekali-kali merubah posisi yaitu posisi sim kiri dan kanan
l.        Bonding score : -
m.    Penggunaan obat-obatan : pemberian obat berupa gastrol 2 tablet melalui rectal















ANALISA DATA

No
Data
Etiologi
Masalah
1
DS :
·         Klien mengatakan nyeri dirasakan pada bagian perut tembus ke belakang
DO :
·         Ekspresi wajah tampak meringis
·         Klien selalu merintih
·         Gelisah
·         Tanda-tanda vital
TD : 120/90 mmHg
N : 100x/menit
P : 26x/menit
S : 36,5 C
Kala I
¯
Penurunan kadar progesterone dan peningkatan estrogen
¯
Peningkatan kadar oksitosin
¯
Kontraksi uterus
¯
Penurunan bagian terendah janin
¯
Dilatasi serviks
¯
Tekanan oksiput pada nervus spinalis
¯
Impuls diteruskan kepusat nyeri di korteks serebri
¯
Nyeri
Gangguan rasa nyaman nyeri
2
DS :
·         Klien mengatakan ingin BAK tetapi tidak bisa keluar
DO :
·         Vesica urinaria teraba penuh
Penurunan bagian terendah janin
¯
Penekanan pada vesiko urinaria
¯
Retensi urine
Perubahan eliminasi urine
3
DS :
·         Klien selalu bertanya tentang kondisinya
·         Klien mengatakan cemas
DO :
·         Gelisah
·         Suka ingin didampingi oleh keluarganya
·         P : 26x/menit
·         N : 100x/menit
Kala I
¯
Kurang pengalaman
¯
Kurang informasi
¯
Merupakan stressor
¯
Krisis situasional
¯
Ingin support lebih
¯
Ansietas
Kecemasan
4
DS :
·         Klien mengatakan nyeri pada daerah perut dan rasa ingin BAB (mengedan)
DO :
·         Ekspresi wajah tampak meringis
·         Klien merintih
·         Tampak gelisah dan berkeringat
·         Vulva dan perineum menonjol serta tekanan pada anus
·         Pembukaan lengkap 10 cm
·         His semakin dekat
Kala II
¯
Pembukaan serviks 10 cm
¯
His adekuat
¯
Kepala janin teraba di dasar panggul
¯
Perineum menonjol dan melebar
¯
Tekanan pada saraf ganglion yang mengelilingi uterus dan vagina
¯
Impuls diterima ke thalamus
¯
Nyeri  dipersepsikan di korteks serebri
¯
Nyeri
Gangguan rasa nyaman nyeri
5
DS :
·         Klien mengatakan merasa capek
·         Klien mengatakan lemah
DO :
·         Klien tampak lemah
·         Berkeringat dan lelah
Perasaan ingin BAB (mengedan)
¯
Penggunaan energi yang berlebihan
¯
Cadangan energi berkurang
¯
Kelelahan
Kelelahan
6
Faktor resiko :
·         Pemeriksaan vagina yang berulang-ulang untuk mengetahui kemajuan persalinan
·         Pemasangan infus
·         Episiotomi
Proses persalinan yang lama
¯
Pemeriksaan vagina yang berulang-ulang
¯
Pembukaan serviks lengkap (10 cm)
¯
Kepala janin berada di dasar panggul
¯
Episiotomi (luka robekan)
¯
Resiko tinggi infeksi maternal
Resiko tinggi terjadinya infeksi
7
Faktor resiko :
·         Klien mengatakan tidak ada napsu makan dan malas minum
·         Klien berkeringat banyak
·         Terpasang infus
·         Kala pengeluaran placenta
·         Perdarahan kala III 50 cc
·         perdarahanepisiotomi
 Proses persalinan Kala III
¯
Kontraksi miometrium
¯
Mengurangi ukuran uterus
¯
Berkurangnya tempat placenta
¯
Placenta menebal dan memisahkan diri dari dinding uterus dan turun ke  SBR
¯
Plasenta terlepas
¯
Miometrium tempat placenta terbuka
¯
Perdarahan
¯
Intake tidak adekuat
¯
Klien malas makan/minum
¯
Kelelahan
¯
Proses persalinan kala II selesai
Resiko tinggi tubuh kekurangan volume cairan

8
DS :
·         klien mengatakan nyeri pada daerah perut dan sekitarnya
DO :
·         ekspresi wajah klien meringis
·         sesekali klien merintih kesakitan
Kala III
¯
Bayi lahir
¯
Miometrium berkontraksi
¯
Perangsangan  pada serabut ganglion yang mengelilingi uterus
¯
Rangsangan saraf nyeri
¯
Impuls dipersepsikan di korteks serebri dimana lokasi, intensitas nyeri dipersepsikan
¯
Nyeri
Gangguan rasa nyaman nyeri
9
Faktor resiko
·         perdarahan kala IV 50 cc
·         episiotomi
·         terpasang infus
Kala IV
¯
lahirnya bayi
¯
Bekas implantasi placenta terbuka
¯
Perdarahan
¯
Robekan perineum
¯
Terputusnya kontinuitas jaringan
¯
Perdarahan
Resiko kekurangan volume cairan
10
DS :
·         klien mengatakan nyeri dan kram pada seluruh badan
DO :
·         klien tampak lemah
·         tampak meringis dan berkeringay
·         tangand an kaki teraba dingin
 Kala IV
¯
Lahirnya janin danplacenta
¯
Robekan pada perineum
¯
Membuka saraf ganglion yang mengelilingi uterus dan vagina
¯
Korteks cerebri
¯
Nyeri
¯
Kelelahan fisik/psikologik
¯
energi berkurang
¯
Metabolisme meningkat
¯
Tahapan persalinan normal
Gangguan rasa nyaman nyeri

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar