ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PPOK ~ SiChesse

LAPORAN UJIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Tn. S DENGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTI KRONIS (PPOK) DI RUANG PARU LAKI

RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

Asuhan Keperawatan klien dengan

Penyakit Paru Obstruktif kronik

1. Pengertian

a. PPOK Merujuk pada sejumlah gangguan yang mempengaruhi pergerakan udara dari dan keluar Paru. Gangguan yang penting adalah Bronkhitis Obstruktif, Emphysema dan Asthma Bronkiale. (Black. J. M. & Matassarin,.E. J. 1993).

b. Suatu kondisi dimana aliran udara pada paru tersumbat secara terus menerus. Proses penyakit ini adalah seringkali kombinasi dari 2 atau 3 kondisi berikut ini (Bronkhitis Obstruktif Kronis, Emphysema dan Asthma Bronkiale) dengan suatu penyebab primer dan yang lain adalah komplikasi dari penyakit primer.(Enggram, B. 1996).

Bronkhitis Kronis

Gangguan klinis yang ditandai dengan pembentukan mucus yang berlebihan dalam bronkus dan termanifestasikan dalam bentuk batuk kronis dan pembentuk sputum selama 3 bulan dalam setahun, paling sedikit 2 tahun berturut – turut.

Emphysema

Perubahan anatomis parenkim paru yang ditandai pelebaran dinding alveolus, duktus alveolaris dan destruksi dinding alveolar

Asthma Bronkiale

Suatu penyakit yang ditandai dengan tanggap reaksi yang meningkat dari trachea dan bronkus terhadap berbagai macam rangsangan dengan manifestasi berupa kesukaran bernafas yang disebabkan oleh peyempitan yang menyeluruh dari saluran nafas.

Asthma dibedakan menjadi 2 :

1. Asthma Bronkiale Alergenik

2. Asthma Bronkiale Non Alergenik

Asthma tidak dibahas disini karena gejala dan tanda lebih spesifik dan ada pembahasan khusus mengenai penyakit asma

2. PATOGENESIS PPOK

Patofisiologi Bronkhitis Kronis dan Emphysema

MEROKOK PREDISPOSISI GENETIK FAKTOR

POLUSI UDARA ( KEKURANGAN a ₁ – ANTI TRIPSIN ) TIDAK DIKETAHUI

GANGGUAN SEKAT DAN JARINGAN

SEUMUR HIDUP

PEMBERSIHAN PARU PENYOKONG HILANG

PERADANGAN

BRONKUS

& ALVEOLUS

SAAT EKSPIRASI SAL.

UDARA YG KECIL KOLAPS

PERADANGAN

JALAN UDARA

DINDING BRONKIALE

HYPOVENTILASI LEMAH & ALVEOLAR

PECAH

SAAT EKSPIRASI SALURAN

UDARA YANG KECIL KOLAPS

SERING CLE PLE PADA

BRONKIOLITIS TERJADI CLE DAN LANSIA

TIMBUL GEJALA

CLE BRONKEOLITIK KRONIK

3. Penyebab PPOK

a. Bronkitis Kronis

1) Faktor tak diketahui

2) Merokok

3) Polusi Udara

4) Iklim

b. Emphysema

1) Faktor tak diketahui

2) Predisposisi genetic

3) Merokok

4) Polusi udara

c. Asthma Bronkiale

Faktor Prediasposisi nya adalah :

1. Alergen (debu, bulu binatang, kulit dll)

2. Infeksi saluran nafas

3. Stress

4. Olahraga (kegiatan jasmani berat )

5. obat-obatan

6. Polusi udara

7. lingkungan kerja

8. Lain-lain, (iklim, bumbu masak, bahan pengawet dll)

4. Gambaran Klinis

a. Asthma Bronkiale

Selama serangan klien mengalami dispnea dan tanda kesulitan bernafas. Permulaan tanda serangan terdapat sensasi kontriksi dada (dada terasa berat), Whezing, batuk non produktif, takhi kardi dan takipnea.

b. Manifestasi klinis Emphysema dan bronkhitis kronis

Gambaran	Emphysema	Bronkhitis
Mulai timbul	Usia 30 – 40 tahun	20 – 30 tahun batuk akibat merokok (cacat pada usia pertengahan)
Sputum	Minimal	Banyak sekali
Dispne	Dispnea relatif dini	Lambat
Rasio V/Q	Ketidakseimbangan minimal	Ketidakseimbangan nyata
Bnetuk Tubuh	Kurus dan ramping	Gizi cukup
Diameter AP dada	Dada seperti tong	Tidak membesar
Gambaran respirasi	Hyperventilasi	hypoventilasi
Volume Paru	FEV 1 rendah TLC dan RV meningkat	FEV 1 rendah TLC normal RV meningkat moderat
Pa O2 Sa O 2	Norml/rendah normal	Meningkat Desaturasi
Polisitemia	normal	Hb dan Hematokrit meningkat
Sianosis	Jarang	sering

Managemen Medis

Intervensi medis bertujuan untuk :

1) Memelihara kepatenan jalan nafas dengan menurunkan spasme bronkus dan membersihkan secret yang berlebihan

2) Memelihara keefektifan pertukaran gas

3) Mencegah dan mengobati infeksi saluran pernafasan

4) Meningkatkan toleransi latihan.

5) Mencegah adanya komplikasi (gagal nafas akut dan status asmatikus)

6) Mencegah allergen/iritasi jalan nafas

7) Membebaskan adanya ansietas dan mengobati depresi yang sering menyertai adanya obstruksi jalan nafas kronis.

Managemen medis yang diberikan berupa

1) Pharmacologic management

a) Anti inflamasi ( kortikosteroid, sodium kromolin dll)

b) Bronkodilator

Adrenergik : efedrin, epineprin, beta adrenergik agonis selektif

Non adrenergik : aminophilin, tefilin

c) Antihistamin

d) Steroid

e) Antibiotic

f) Ekspektoran

Oksigen digunakan 3 l/m dengan cannula nasal.

2) Hygiene Paru.

Bertujuan untuk membersihkan sekret dari paru-paru dan kemudian meningkatkan kerja silia dan menurunkan resiko infeksi.

Dilaksanakan dengan nebulizer, fisioterapi dada, postural drainase

3) Exercise

Bertujuan untuk mempertinggi kebugaran dan melatih fungsi otot skeletal agar lebih efektif.

Dilaksanakan dengan jalan sehat.

4) Menghindari bahan iritans

Penyebab iritans jalan nafas harus dihindari seperti asap rokok dan perlu juga mencegah adanya alergen yang masuk tubuh.

5) Diet

Klien sering mengalami kesulitan makan karena adanya dipsnea. Pemberian porsi yang kecil namun sering lebih baik daripada makan langsung banyak.

Management Keperawatan

Pengkajian :

1. Riwayat atau faktor penunjang :

- Merokok merupakan faktor penyebab utama.

- Tinggal atau bekerja di area dengan polusi udara berat.

- Riwayat alergi pada keluarga

- Riwayat Asthma pada anak-anak.

2. Riwayat atau adanya faktor pencetus eksaserbasi :

- Alergen.

- Stress emosional.

- Aktivitas fisik yang berlebihan.

- Polusi udara.

- Infeksi saluran nafas.

3. Pemeriksaan fisik :

a. Manifestasi klinik Penyakit Paru Obstruktif Kronik :

· Peningkatan dispnea.

· Penggunaan otot-otot aksesori pernafasan (retraksi otot-otot abdominal, mengangkat bahu saat inspirasi, nafas cuping hidung).

· Penurunan bunyi nafas.

· Takipnea.

b. Gejala yang menetap pada penyakit dasar

Ø Asthma

v Batuk (mungkin produktif atau non produktif), dan perasaan dada seperti terikat.

v Mengi saat inspirasi maupun ekspirasi yang dapat terdengar tanpa stetoskop.

v Pernafasan cuping hidung.

v Ketakutan dan diaforesis.

Ø Bronkhitis

v Batuk produktif dengan sputum berwarna putih keabu-abuan, yang biasanya terjadi pada pagi hari.

v Inspirasi ronkhi kasar dan whezzing.

v Sesak nafas

Ø Bronkhitis (tahap lanjut)

v Penampilan sianosis

v Pembengkakan umum atau “blue bloaters” (disebabkan oleh edema asistemik yang terjadi sebagai akibat dari kor pulmunal).

Ø Emphysema

v Penampilan fisik kurus dengan dada “barrel chest” (diameter thoraks anterior posterior meningkat sebagai akibat hiperinflasi paru-paru).

v Fase ekspirasi memanjang.

Ø Emphysema (tahap lanjut)

v Hipoksemia dan hiperkapnia.

v Penampilan sebagai “pink puffers”

v Jari-jari tabuh.

4. Pemeriksaan diagnostik

§ Test faal paru

1) Kapasitas inspirasi menurun

2) Volume residu : meningkat pada emphysema, bronkhitis dan asthma

3) FEV1 selalu menurun = derajat obstruksi progresif Penyakit Paru Obstruktif Kronik

4) FVC awal normal ® menurun pada bronchitis dan astma.

5) TLC normal sampai meningkat sedang (predominan pada emphysema).

§ Transfer gas (kapasitas difusi).

Pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik Transfer gas relatif baik.

Pada emphysema : area permukaan gas menurun.

Transfer gas (kapasitas difusi).menurun

§ Darah :

Hb dan Hematokrit meningkat pada polisitemia sekunder.

Jumlah darah merah meningkat

Eo dan total IgE serum meningkat.

Analisa Gas Darah ® gagal nafas kronis.

Pulse oksimetri ® SaO₂ oksigenasi menurun.

Elektrolit menurun oleh karena pemakaian deuritika pada cor pulmunale.

§ Analisa Gas Darah

PaO₂ menurun, PCO₂ meningkat, sering menurun pada astma. PH normal asidosis, alkalosis respiratorik ringan sekunder.

§ Sputum :

Pemeriksaan gram kuman/kultur adanya infeksi campuran.

Kuman patogen >> :

Streptococcus pneumoniae.

Hemophylus influenzae.

Moraxella catarrhalis.

§ Radiologi :

Thorax foto (AP dan lateral).

Hiperinflasi paru-paru, pembesaran jantung dan bendungan area paru-paru.

Pada emphysema paru :

Ø Distensi >

Ø Diafragma letak rendah dan mendatar.

Ø Ruang udara retrosternal > (foto lateral).

Ø Jantung tampak memanjang dan menyempit.

§ Bronkogram : menunjukkan dilatasi bronkus, kolap bronkhiale pada ekspirasi kuat.

§ EKG.

Kelainan EKG yang paling dini adalah rotasi clock wise jantung. Bila sudah terdapat Kor Pulmonal terdapat deviasi aksis ke kanan dan P- pulmonal pada hantaran II, III dan aVF. Voltase QRS rendah. Di V1 rasio R/S lebih dari 1 dan di V6 V1 rasio R/S kurang dari 1. Sering terdapat RBBB inkomplet.

5. Lain-lain perlu dikaji Berat badan, rata-rata intake cairan dan diet harian.

Aktivitas dan Istirahat
Gejala	Keletihan, kelelahan, malaise
	Ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari-hari karena sulit bernafas. Perlu tidur dalam posisi duduk cukup tingi. Dispnea pada saat istirahat atau respon terhadap aktivitas atau latihan
Tanda	Kelelahan, gelisah, insomnia, kelemahan umum/kehilangan masa otot
Sirkulasi
Gejala	Pembengkakan pada ekstremitas bawah
Tanda	Peningkatan tekanan darah. Peningkatan frekuensi jantung Distensi vena leher, sianosis perifer
Integritas ego
Gejala/tanda	Ansietas, ketakutan dan peka rangsang
Makanan/cairan
Gejala	Mual/muntah, Nafsu makan menurun, ketidakmampuan makan karena distress pernafasan Penurunanan BB menetap (empisema) dan peningkatan BB karena edema (Bronkitis)
Tanda	Turgor kulit buruk, edema, berkeringat, penurunan BB, penurunan massa otot
Hygiene
Gejala	Penurunan Kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan melakukan aktivitas tubuh
Tanda	Kebersihan buruk, bau badan
Pernafasan
Gejala	Nafas pendek, khususnya pada saat kerja, cuaca atau episode serangan asthma, rasa dada tertekan/ketidakmampuan untuk bernafas. Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari selama 3 bulan berturut-turut selam 3 tahun sedikitnya 2 tahun. Sputum hijau, putih, kuning dengan jumlah banyak (bronchitis) Episode batuk hilang timbul dan tidak produktif (empisema), Riwayat Pneumonia, riwayat keluarga defisiensi alfa antitripsin
Tanda	Respirasi cepat dangkal, biasa melambat, fas ekspirasi memanjang dengan mendengkur, nafas bibir (empisema) Pengguanaan otot Bantu pernafasan, Dada barell chest, gerakan diafragma minimal. Bunyi nafas, Ronki, wheezing, redup Perkusi hypersonor pada area paru (udara terjebak, dan dapat juga redup/pekak karena adanya cairan). Kesulitan bicara 94 – 5 kalimat 0 Sianosis bibir dan dasar kuku, jari tabuh.
Seksualitas	Libido menurun
Interaksi sosial
Gejala	Hubungan ketergantungan, kurang sisitem pendukung
tanda	Keterbatasan mobilitas fisik Kelalaian hubungan antar keluarga

Diagnosa keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pembatasan jalan nafas, kelelahan otot pernafasan, peningkatan produksi mukus atau spasme bronkus.

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan batuk, peningkatan produksi mukus/peningkatan sekresi lendir

3. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakadekuatan intake nutrisi sekunder terhadap peningkatan kerja pernafasan atau kesulitan masukan oral sekunder dari anoreksia.

4. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

5. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adequatnya immunitas tubuh

6. Kurang pengetahuan berhu bungan dengankurang informasi

Perencanaan

Perencanaan meliputi penyusunan prioritas, tujuan dan kriteria hasil dari masing-masing masalah yang ditemukan.

Tujuan Penatalaksanaan

· Mengurangi gejala dan meningkatkan kualitas hidup.

· Pemeliharaan fungsi paru yang optimal dalam waktu singkat dan panjang.

· Pencegahan dan penanganan eksaserbasi.

· Mengurangi perburukan fungsi paru setiap tahunnya.

Kriteria Keberhasilan :

· Berkurangnya gejala sesak nafas.

· Berkurangnya frekuensi dan lamanya eksaserbasi.

· Membaiknya faal paru.

· Menurunnya gejala psikologik (depresi, kecemasan).

· Memperbaiki kualitas hidup.

· Dapat melakukan aktifitas sehari-hari.

Diagnosa Keperawatan	Tujuan	Rencana tindakan	Rasional
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pembatasan jalan nafas, kelelahan otot pernafasan, peningkatan produksi mukus atau spasme bronkus.	Klien mampu menunjukkan perbaikan oksigenasi. Kriteria hasil a. Gas arteri dalam batas normal b. Warna kulit perifer membaik (tidak cianosis) c. RR : 12 – 24 x /menit d. Bunyi nafas bersih e. Batuk (-) f. Ketidaknyamanan dada (–) g. Nadi 60 – 100 x/menit h. Dyspnea (–)	1. Observasi status pernafasan, hasil gas darah arteri, nadi dan nilai oksimetri 2. Awasi perkembangan membran mukosa / kulit (warna) 3. Observasi tanda vital dan status kesdaran. 4. Evaluasi toleransi aktivitas dan batasi aktivitas klien 5. Berikan oksigenasi yang telah dilembabkan 6. Pertahankan posisi fowler dengan tangan abduksi dan disokong dengan bantal atau duduk condong ke depan dengan ditahan meja. 7. Kolaborasi untuk a. Berikan obat yang telah diresepkan b. Berikan obat depresan saraf dengan hati-hati (sedatif/narkotik).	1. Memantau perkembangan kegawatan pernafasan 2. Gangguan Oksigenasi perifer tampak cianosis 3. Menentukan status pernafasan dan kesadaran 4. Mengurangi penggunaan energi berlebihan yang membutuhkan banyak Okigen 5. Memenuhi kebutuhan oksiegen 6. Meningkatkan kebebasan suplay oksiegn 7. Obat depresan akan mendepresi system pernafasan dan menyebabkan gagal nafas
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan batuk, peningkatan produksi mukus/peningkatan sekresi lendir	Klien dapat mening-katkan bersihan jalan nafas Kriteria hasil 1. Mampu mendemonstrasikan batuk terkontrol 2. Intake cairan adekuat	1. Kaji kemampuan klien untuk memobilisasi sekresi, jika tidak mampu : a. Ajarkan metode batuk terkontrol b. Gunakan suction (jika perlu untuk mengeluarkan sekret) c. Lakukan fisioterapi dada 2. Secara rutin tiap 8 jam lakukan auskultasi dada untuk mengetahui kualitas suara nafas dan kemajuannya. 3. Berikan obat sesuai dengan resep; mukolitik, ekspektorans 4. Anjurkan minum kurang lebih 2 liter per hari bila tidak ada kontra indikasi 5. Anjurkan klien mencegah infeksi / stressor a. Cegah ruangan yang ramai pengunjung atau kontak dengan individu yang menderita influenza b. Mencegah iritasi : asap rokok c. Imunisasi : vaksinasi Influensa.	1. Memantau tingkat kepatenan jalan nafas dan meningkatkan kemampuan klien merawat diri / membersihkan/membebaskan jalan nafas 2. Memantau kemajuan bersihan jalan nafas 3. Mengencerkan secret agar mudah dikeluarkan 4. mengencerkan sekert 5. Menghindarkan bahan iritan yang menyebabkan kerusakan jalan nafas
3. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakadekuatan intake nutrisi sekunder terhadap peningkatan kerja pernafasan, kesulitan masukan oral sekunder dari anoreksia	Klien akan menunjukkan kemajuan/peningkatan status nutrisi Kriteria hasil a. Klien tidak mengalami kehilangan BB lebih lanjut b. Masukan makanan dan cairan meningkat c. Urine tidak pekat d. Output urine meningkat. e. Membran mukosa lembab f. Kulit tidak kering g. Tonus otot membaik	1. Kaji kebiasaan diit. Catat derajat kesulitan makan/masukan. Evaluasi BB 2. Berikan perawaatan oral 3. Hindari makanan penghasil gas dan minuman karbont 4. Sajikan menu dalam keadaan hangat 5. Anjurkan makan sedikit tapi sering 6. Kolaborasi tim nutrisi untuk menentukan diit	1. Pasien distress pernafasan sering anoreksia. Dan juga sering mempunyai pola makan yang buruk. Sehingga cenderung Bb menurun 2. kebersihan oral menhilangkan bakteri penumbuh bau mulut dan eningkatkan rangsangan /nafsu makan 3. menimbulkan distensi abdomen dan meningkatkan dispnea 4. Menu hangat mempenga-ruhi relaksasi spingkter / saluran pencrnaan shg respon mual/muntah berkurang 5. menegah perut penuh dan menurunkan resiko mual 6. Menentukan diit yang tepat sesuai perhitungan ahli gizi
4. Kurangnya pengetahuan tentang perawatan di rumah berhubungan dengan kurang informasi, miss persefsi	Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang. Kriteria Hasil : 1. Klien mengungkapkan bahwa ia tidak cemas. 2. Ekspresi wajah rileks. 3. RR : 12 – 24 X / menit. 4. N : 60 - 100 X / menit	1. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya. 2. Lakukan pendekatan kepada klien dengan tenang dan meyakinkan dan hindari pemberian informasi atau instruksi yang bertele-tele dan terus menerus. 3. Berikan penjelasan yang sederhana dan singkat tentang tujuan intervensi dan pemeriksaan diagnostik serta anjurkan kepada klien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan. 4. Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin. 5. Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian. 6. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.	1. Dapat meringankan beban pikiran pasien. 2. Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan. 3. Penjelasan yang sederhana dan singkat tentang tujuan intervensi dan pemeriksaan diagnostik serta anjurkan kepada klien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan dapat mengurangi beban pikiran pasien. 4. Sikap positif dari tim kesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien. 5. Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu. 6. Lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien.

Daftar pustaka

Alsagaff Hood, Abdul Mukty, (1995). Dasar – Dasar Ilmu Penyakit Paru. Airlangga University Press. Surabaya.

Amin muhammad, Hood Alsagaff. (1989). Pengantar Ilmu Penyakit Paru. Airlangga University Press. Surabaya.

Marylin E doengoes. (2000). Rencana Asuhan keperawatan Pedoman untuk Perencnaan /pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC.Jakarta.

Soeparman, Sarwono Waspadji. (1990). Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Balai Penerbit FKUI. Jakarta.

Sylvia Anderson Price, Lorraine McCarty Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Klinis Proses - Proses Penyakit. EGC. Jakarta.

Yunus Faisal. (1992). Pulmonologi Klinik. Bagian Pulmonologi FKUI. Jakarta.

LAPORAN KASUS (PROSES KEPERAWATAN)

Nama Mahasiswa : Arif Muttaqin, S.Kep

N I M : 010130353 B

Ruangan : Paru Lk Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo.

Pengkajian diambil tanggal : 2 Oktober 2003 Jam 07.30 BBWI

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 30 September 2003

No. Regester : 10170746

Diagnosa Medis : PPOK ex. Acut

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn S.

Umur : 63 Tahun.

Jenis Kelamin : Laki-laki.

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Status Marietal : Kawin

Pendidikan : STP

Pekerjaan : Pensiunan Marinir

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Alamat : Jl. Gubeng Surabaya.

Cara Masuk : Lewat Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Soetomo Surabaya

Keluhan Utama : Sesak nafas.

2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1) Riwayat Sebelum Sakit

Klien menderita batuk lama dan selalu kontrol ke Poli Paru RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Klien ada riwayat merokok sekitar 5 batang sehari lebih dari 20 tahun dan klien 1 tahun terakhir tidak merokok. Tidak ada riwayat sesak nafas yang disertai bunyi “ngik”. Klien tidak pernah menderita DM, hipertensi. Klien pernah opname diruang Kulit selama 1 bulan pada tahun 1997 dan opname dengan masalah pita suara thn 2000.

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Pagi (29-9-2003) klien bersih-bersih rumah yang diperbaiki dan kemudian karena terisap debu klien kemudian bersin-bersin, batuk tapi tidak bisa mengeluarkan dahaknya. Setelah itu klien merasa sesak nafas, sulit mengeluarkan dahak dan minum obat OBH tapi tidak ada perubahan. Keadaan sesak semakin berat pada malam hari dan oleh keluarga klien masuk opname lewat IRD.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien saat ini.

Keterangan : : laki-laki

: perempuan

: klien

: meninggal

4) Keadaan Kesehatan Lingkungan

Keluarga klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih.

3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum :

Keadaan umum baik, GCS 4 5 6

2) Tanda-tanda vital

Suhu : 37,2 ⁰C

Nadi : 80 X/menit. lemah dan teratur

Tekanan darah : 100/80 mmHg.

Respirasi : 22 x/menit

3) Body Systems

(1) Pernafasan (B 1 : Breathing)

Inspeksi :

Pernafasan melalui hidung. Frekuensi 22 x/menit teratur/regular. Trachea tidak ada kelainan. Tidak terdapat retraksi dada, napas dalam. Bentuk dadaBarrel Chest. Klien terlihat batuk produktif dengan sputum kental warna putih kehijauan. Kemampuan batuk belum terlihat efektif dalam mengeluarkan dahaknya.

Palpasi :

Taktil premitus getaran seimbang kanan dan kiri

Perkusi :

Didapatkan bunyi resonan pada seluruh paru.

Auskultasi :

Terdengar bunyi nafas tambahan seperti ronkhi dan wheezing pada area paru kanan. Pada paru kiri tidak terdengar bunyi nafas tambahan.

(2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding)

Nadi 80 X/menit lemah dan teratur, tekanan darah 120/80 mmHg, Suhu 37,2 ⁰C. Palpitasi tidak ada, clubbing fingger tidak ada. Suara jantung normal S1 S2 tunggal. Edema : tidak ada.

(3) Persyarafan (B 3 : Brain)

Tingkat kesadaran : Composmentis.

GCS : Membuka mata : Spontan (4)

Verbal : Berorientasi (5)

Motorik : Mematuhi perintah sederhana (6)

Kepala dan wajah : tak ada kelainan.

Mata : Cowong, sklera putih, Conjungtiva tidak anemis, pupil : isokor.

Leher : tak ada pembesaran kelenjar dan distensi vena jugularis, Mobilitas baik

Compos Mentis : Pasien sadar baik.

Persepsi Sensori : Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.

Pendengaran : Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.

Penciuman : Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.

Pengecapan : Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.

Penglihatan : Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.

Perabaan : Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.

(4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)

BAK tanpa keluhan Jumlah urine 24 jam sekitar 2500 cc warna kuning jernih. Intake cairan dari minum 2000 cc/hari, Infus 1000 cc/24 jam dan dari makanan sekitar 500 cc.

(5) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)

Mulut dan tenggorokan normal, hati dan lien tidak teraba, bising usus normal, tidak kembung, BAB tanpa keluhan sehari 1 kali dengan konsistensi faeses lembek berbentuk,

Diet Nasi TKTP porsi yang disediakan habis dimakan.

(6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)

Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai bebas (tidak terbatas)

Ekstrimitas : Tidak ada kelainan

Tulang Belakang : Tidak ada kelainan.

Warna kulit : kecoklatan.

Akral : Hangat.

Turgor :Baik kembali < 1 detik.

Kulit & membran mukosa : basah

Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus.

Pola istirahat dan tidur

Klien tidur siang sekitar 1- 2 jam dan malam sekitar 3-4 jam tanpa masalah dengan tidurnya dan sudah terbiasa dengan pola tidurnya.

Psikososial spiritual

Klien bertanya keadaan penyakitnya, penyebab dan bagaimana mengatasinya/menghindari penyebab dari batuk dan sesak nafas nanti bila dirumah. Klien tidak cemas dengan keadaan sakitnya dan merasa sakit merupakan cobaan bagi dirinya.

DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Laboratorium.

Darah lengkap tanggal : 30 September 2003.

- Hb : 13,4 mg/dl (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl).

- Leukosit : 5.800 (4000 – 11.000)

- Trombosit : 257.000/cmm (150.000 – 450.000/cmm).

- Hematokrit/PCV : 0,54 % (L : 40 – 54 % P : 37 – 47 %)

- GDA : 102 mg/dl ( <200 )

Analisa gas darah

- Ph : 7,436 (7,35 – 7,45)

- PCO2 : 38,9 mmHg (35 – 45)

- PO2 : 77,3 mmHg (80 – 104 )

- HCO3 : 25,5 mmol / L ( 21 – 25 )

Rontgen Thorak (30 September 2003)

Kesimpulan : Emfisematous Lung

TERAPI : (2-10-2003)

1. Infus D5 % : RL ( 1: 1) 14 tts/ mt.

2. aminophilin dirf stop.

3. Fluimocil 3 x 1 tab.

4. Cefatoxime injeksi 1 gr/8 jam

5. Nebulizer : Atropent 0,025 % + Ventolin 2,5 mg

6. Diet TKTP

ANALISA DAN SINTESA DATA

NO	D A T A	KEMUNGKINAN ETIOLOGI	MASALAH
1.	S : Keluhan batuk masih dengan dahak yang kental O : Klien terlihat batuk produktif tapi kemampuan batuk secara efektif masih belum optimal. Sputum yang keluar kental warna putih kehijauan. Klien terlihat tidak sesak dan tidak menggunakan otoy Bantu nafas. Terdengar bunyi Ronkhi pada area paru kanan. Suhu : 37,2 ⁰C, Nadi : 80 X/menit teratur, Respirasi 22 kali permenit teratur/regular. TD 100/80 mmHg	PPOK ¯ Bronkokontriksi Hipersekresi mucus Penurunan elastisitas alveoli ¯ Akumulasi/perlengketan mucus pada jalan nafas ¯ Kemampuan batuk tidak efektif ¯ Ketidak efektifan bersihan jalan nafas	Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
3.	S : Klien mengatakan kurang mengetahui tentang kondisi penyakit, sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik, tujuan tindakan perawatan maupun pengobatan yang diprogramkan. serta kurangnya pengetahuan tentang cara perawatan dirumah. “ Bagaimana kondisi penyakit saya ?” “ Bagaimana cara Perawatan untuk mengeluarkan dahak bila sudah pulang kerumah ?” O : Klien dan keluarga nampak serius memberikan pertanyaan	PPOK ¯ Kebutuhan informasi mengenai kondisi, Kebutuhan informasi cara perawatan selama di rumah ¯ Kurang informasi, salah persepsi ¯ kurangnya pengetahuan	Kurang pengetahuan tentang kondisi,prognosis dan Kebutuhan informasi cara perawatan selama di rumah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Akumulasi/perlengketan mucus pada jalan nafas dan Kemampuan batuk tidak efektif

2. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan Kebutuhan informasi cara perawatan selama di rumah berhubungan dengan kurangnya informasi, salah persepsi.

RENCANA TINDAKAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	RENCANA TINDAKAN	RASIONAL
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi mukus/peningkatan sekresi lendir	Tujuan : Dalam 3 x 24 jam Klien dapat meningkatkan bersihan jalan nafas kembali efektif. Kriteria hasil 1. Tidak ada keluhan sesak nafas dengan RR 16 – 20 kali/menit 2. Bunyi nafas bersih/Vesikuler 3. Keluhan Batuk berkurang 4. Mampu mendemonstrasikan batuk secara efektif / terkontrol. 5. Intake cairan adekuat	a. Lakukan fisioterapi dada dengan metode Clupping pada area yang diduga terkumpulnya secret dengan posisi klien duduk b. Ajarkan metode batuk efektif / terkontrol c. Anjurkan minum kurang lebih 2 liter per hari d. Secara rutin tiap 8 jam lakukan auskultasi dada untuk mengetahui kualitas suara nafas dan kemajuannya. e. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian: - Nebulizer : Atropent + Ventolin 2 x sehari - Fluimocil capsul 3 x sehari - Cefotaxime 3 x 1 gr	a. Fisioterafi dada di area yang diduga terkumpulnya secret dengan metode Clupping akan memobilkan / menggerakkan sputum/secret ke saluran nafas besar sehingga mudah keluar dengan usaha batuk b. Batuk efektif yang baik dapat dengan dorongan aliran udara yang efektif dapat mengeluarkan secret yang menempel pada jalan nafas c. Memenuhi kebutuhan hidrasi dan dapat membantu mengencerkan secret sehingga mudah keluar dari jalan nafas. d. Memantau tingkat kepatenan jalan nafas dan monitoring kondisi terakhir untuk melihat kemajuan perawatan / pengobatan. Tidak ada bunyi nafas tambahan seperti ronkhi menandakan masalah bersihan nafas teratasi e. - Pemberian Atropent sebagai bronkodilator dan Ventolin sebagai mukolitik via inhalasi dengan target terafi langsung ke jalan nafas memberikan efek bronkodilatasi dan Mengencerkan secret - Fluimocil merupakan jenis mukolitik yang berguna untuk mengencerkan sekert. - Cefotaxime merupakan jenis antibiotik golongan sefapolosporin generasi ke 4 dengan efek spectrum luas dapat mengurangi efek keradangan
Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan Kebutuhan informasi cara perawatan selama di rumah berhubungan dengan kurangnya informasi, salah persepsi.	Tujuan : Dalam watu 3 jam setelah dilakukan tindakan kebutuhan akan informasi dapat terpenuhi. Kriteria Hasil : 1. Secara subjektif klien mengatakan sudah mengerti dari apa yang diinginkan klien untuk diketahui 2. Secara subjektif klien mengatakan tidak ada pertanyaan lagi/tidak ada yang ingin ditanyakan 3. Klien dan keluarga mampu secara mandiri melakukan perawatan untuk mengeluarkan sekret	1. Lakukan kolaborasi dengan dokter yang merawat untuk penjelasan mengenai kondisi dan penyebab penyakit 2. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya pada dokter yang merawat. 3. Berikan penjelasan dan demonstrasi secara ringkas dan mudah dimengerti klien dan keluarga tentang perawatan dirumah mengenai cara mengeluarkan secret pada jalan nafas : - Cara melakukan fisioterafi dada - Cara batuk efektif - Inhalasi dengan uap hangat - Pemenuhan cairan via oral 4. Berikan kesempatan pada klien dan keluarga untuk mendemonstrasikan secara mandiri apa yang telah dijelaskan 5. Evaluasi / tanyakan kembali pendapat secara subjektif dari klien terhadap pemenuhan kebutuhan informasi yang telah diberikan .	1. Penjelasan yang diberikan oleh dokter yang merawat lebih relevan karena lebih mengetahui kondisi klien yang dirawat dan merupakan legal aspek yang penting dalam pemberian informasi. 2. Menambah pengetahuan klien sesuai dengan apa yang diinginkan oleh klien 3. .Penjelasan dan demonstrasi yang ringkas dan mudah dimengert oleh klien dan keluarga dapat lebih mudah diingat dan diterapkan. Perawatan cara mengeluarkan secret bagi klien merupakan kebutuhan belajar yang penting sesuai dengan kondisinya saat ini. 4. Dapat melihat sejauhmana keefektifan penjelasan dan kemampuan klien dan keluaraga cara perawatan pengeluaran secret 5. Mengkaji ulang masalah apakah sudah teratasi

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI (SOAP)

TGL	JAM	NO. DX	IMPLEMENTASI	EVALUASI (SOAP)
2-10-2003	07.45 08.45 08.50 09.00 09.10 09.30 09.40 09.45 10.00 10.20 10.30 13.00 13.10	1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 2 1	Melakukan pemeriksaan fisik, observasi vital sign : TD 100/80 mmHg, T 37,2 ⁰C, RR 22 x/mnt dan nadi 80 x/mnt Berkolaborasi pemberian Inj. Cefotaxime 1 gr via intra vena Menganjurkan klien minum 2000 cc/hari Melakukan kolaborasi dengan dokter yang merawat untuk penjelasan mengenai kondisi dan penyebab penyakit pada klien Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya pada dokter yang merawat. Melakukan fisioterafi dada dengan metode Clupping pada dada kanan Mengajarkan cara batuk efektif / terkontrol Memberikan minum segelas pada klien haus Mengobservasi keadaan suara nafas : wheezing pada paru kanan hilang dan ronkhi pada paru kanan berkurang Observasi TD 100/80 mmHg, T 37,2 ⁰C, RR 18 x/mnt dan nadi 80 x/mnt Memberikan penjelasan dan demonstrasi secara ringkas dan mudah dimengerti klien dan keluarga tentang perawatan dirumah mengenai cara mengeluarkan secret pada jalan nafas : - Cara melakukan fisioterafi dada - Cara batuk efektif - Inhalasi dengan uap hangat - Pemenuhan cairan via oral Memberikan kesempatan pada klien dan keluarga untuk mendemonstrasikan secara mandiri apa yang telah dijelaskan Evaluasi / tanyakan kembali pendapat secara subjektif dari klien terhadap pemenuhan kebutuhan informasi yang telah diberikan Mengobservasi keadaan suara nafas : ronkhi pada paru kanan masih ada Observasi TD 110/80 mmHg, T 37,6 ⁰C, RR 18 x/mnt dan nadi 100 x/mnt	Diagnosa 1, jam 13.00 S : Ungkapan klien nafas lebih longgar dan batuk masih ada dengan secret yang masih kental, menurut klien bernafas merasa lebih baik/lebih enak daripada pagi tadi O : Klien terlihat tenang, tidak sesak, tidak mengguanakan otot bantu nafas, klien terlihat masih batuk dengan dahak kental warna putih kehijauan. Bunyi nafas ronkhi masih ada di paru kanan. RR 18 x / mnt teratur/reguler A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Diagnosa 2, jam 13.00 S : Ungkapan klien dan keluarga Secara subjektif mengatakan sudah mengerti dari apa yang diinginkan klien untuk diketahui , Secara subjektif klien mengatakan tidak ada pertanyaan lagi/tidak ada yang ingin ditanyakan O : Klien dan keluarga terlihat mampu secara mandiri melakukan perawatan untuk mengeluarkan secret A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi

About SiChesse

Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.

Salam Sehat dan Harmonis