Info Kesehatan

healhty

Selasa, 08 Mei 2012

ASUHAN KEBIDANAN INPARTU PADA Ny. “AD” G IV P20011 UK 39 - 40 MINGGU INPARTU KALA I FASE AKTIF


BAB 1
PENDAHULUAN


1.1.      Latar Belakang
Kemampuan pelayanan kesehatan suatu negara ditentukan dengan perbandingan tinggi rendahnya angka kematian ibu dan angka kematian perinatal. Dikemukakan bahwa angka kematian maternal dan perinatal lebih mencerminkan kesanggupan satu negara untuk memberikan pelayanan kesehatan.
Berdasarkan penelitian WHO di seluruh dunia terdapat kematian ibu sebesar 50.000 jiwa per tahun dan kematian bayi khususnya neonatus sebesar 10.000 jiwa per tahun. Pada tahun 1998 kematian maternal dan neonatal tersebut terutama di negara berkembang sebesar 99%. Kendatipun jumlahnya sangat besar, tetapi tidak menarik perhatian karena kejadiannya tersebar, berbeda dengan kematian yang terjadi akibat bencana alam. Sebenarnya kematian ibu dan bayi mempunyai peluang yang sangat besar untuk dihindari dengan meningkatkan kerja sama antara pemerintah, swasta dan badan sosial lainnya. WHO memperkirakan jika ibu hanya melahirkan rata-rata 3 bayi maka kematian ibu dapat diturunkan menjadi 300.000 jiwa dan kematian bayi sebesar 5.600.000 jiwa per tahun.(Sarwono, 2002)
Indonesia, di lingkungan ASEAN merupakan negara dengan angka kematian maternal dan perinatal tertinggi, yang berarti kemampuan untuk memberikan pelayanan kesehatan masih memerlukan perbaikan yang bersifat menyeluruh dan lebih bermutu. Angka kematian maternal dan perinatal merupakan ukuran penting dalam menilai keberhasilan pelayanan kesehatan dan keluarga berencana suatu negara.
 Kendatipun telah dilakukan usaha yang intensif, kematian ibu di Indonesia masih tinggi yaitu 307 per 100.000 kelahiran hidup (Survei Demografi, 2003) ) yang tertinggi di ASEAN dan menempatkan upaya penurunan AKI sebagai program prioritas. Penyebab langsung dan terbanyak dari kematian ibu di Indonesia seperti halnya Negara lain adalah perdarahan, infeksi dan eklamsia. Perdarahan dan infeksi sebagai penyebab kematian sebenarnya tercakup pula kematian akibat abortus, infeksi dan partus lama. Angka lain menunjukkan bahwa anemia pada ibu hamil masih relative tinggi yaitu 55%, dan hanya sekitar 5% kematian ibu disebabkan oleh penyakit yang bukan akibat kehamilan misalnya penyakit jantung dan infeksi yang kronis. (Sarwono, 2002)
Kehamilan dan persalinan pada seorang ibu merupakan suatu proses yang alamiah, agar proses yang alamiah ini berjalan lancar dan baik dan tidak berkembang menjadi keadaan yang patologis dan diperolehnya ibu dan bayi yang sehat optimal, diperlukan upaya sejak dini yaitu jauh sebelum ibu itu hamil. Persiapan dan upaya yang seyogyanya dilakukan keluarga dimulai ± 6 bulan sebelum kehamilan terjadi, misalnya melakukan pemeriksaan fisik, termasuk fungsi alat reproduksi dan pemeriksaan spesifik lainnya jika diperlukan, mengatasi penyakit yang ada serta memperbaiki dan meningkatkan status gizi ibu. Hal ini dilakukan agar kehamilan itu berlangsung dalam kondisi kesehatan yang prima sehingga penyakit selama kehamilan dan persalinan dapat di cegah atau di kurangi.
Oleh karena mengingat kira-kira 90% kematian ibu terjadi disaat sekitar persalinan dan kira-kira 95% penyebab kematian ibu adalah akibat komplikasi obstetric yang sering tidak dapat diperkirakan sebelumnya, maka kebijakan Departemen Kesehatan untuk mempercepat penurunan AKI adalah dengan mengupayakan setiap persalinan ditolong/minimal didampingi oleh bidan dan pelayanan obstetric sedekat mungkin kepada semua ibu hamil. (Sarwono, 2002)
Oleh karena hal tersebut persalinan terhadap pasien inpartu perlu mendapat perhatian yang besar dengan mendapat perawatan yang benar dan intensif. Diharapkan kelainan-kelainan dapat diketahui secara dini sehingga dapat diatasi secepatnya dan tidak sampai mengakibatkan komplikasi pada janin dan ibunya.
Di banyak negara berkembang, intitusi pelayanan kesehatan tidak adekuat dan tidak mudah diperoleh. Namun, jika ada identifikasi waktu dan kasus beresiko rujukan oleh tempat pelayanan kesehatan primer, sumber tenaga yang terbatas dapat digunakan untuk membantu pada saat sangat diperlukan.
Pendekatan lainnya adalah mendorong keterlibatan aktif dari tiap individu dan keluarganya, masyarakat dan tenaga pelayanan kesehatan dengan tujuan membantu rakyat untuk memahami bagaimana cara menjaga kesehatan mereka sendiri juga sangat diperlukan teknologi yang ilmiah dan sederhana yang sesuai untuk adaptasi pada keadaan setempat.

1.2.      Tujuan
1.2.1.      Tujuan Umum
Mahasiswa mampu mengembangkan pola pikir ilmiah dan melaksanakan Asuhan Kebidanan pada ibu inpartu kala I melalui pendekatan manajemen kebidanan menurut metode Varney serta mendapat pengalaman secara nyata di lapangan.

1.2.2.      Tujuan Khusus
Mahasiswa Akademi Kebidanan diharapkan dapat menerapkan manajemen Varney dengan langkah-langkah sebagai berikut :
a.       Melakukan pengkajian (mengumpulkan data) pada ibu dengan inpartu fisiologis.
b.      Melakukan identifikasi masalah (diagnosa).
c.       Melakukan dan menetukan antisipasi masalah potensial.
d.      Menentukan rencana asuhan kebidanan disertai rasional dan intervensi.
e.       Malaksanakan intervensi yang telah ditentukan sesuai dengan kebutuhan pada klien dengan inpartu fisiologis.
f.       Mengevaluasi keefektifan dan keberhasilan dari asuhan yang telah diberikan pada klien dengan inpartu fisiologis.

1.3.      Batasan Masalah

Mengingat asuhan kebidanan pada kasus inpartu cukup kompleks tetapi karena waktu dan kemampuan yang terbatas, maka penulis membatasi makalah ini pada Asuhan Kebidanan pada Ny. “D” G IV P20011 UK 39-40 Minggu Inpartu Kala I Fase Aktif Di Ruang E1 RS TNI AL dr. Ramelan Surabaya.


1.4.      Metode Penulisan
1.4.1.      Studi Kepustakaan
Penyusun membekali diri dengan membaca literatur yang berkaitan dengan topik inpartu fisiologis.

1.4.2.      Study Dokumenter
Untuk mendapatkan data yang akurat serta asuhan kebidanan yang baik dan berhasil mencapai tujuan, maka penyusun mempelajari status pasien/rekam medik.

1.4.3.      Praktek Langsung
Penyusun melakukan observasi, melaksanakan asuhan kebidanan, mengevaluasi, memantau keadaan klien sampai pulang.

1.4.4.      Bimbingan dan Konsultasi
Penyusun melakukan bimbingan dan konsultasi dengan pembimbing.

1.5.      Sistematika Penyusunan

BAB 1    PENDAHULUAN

1.1.      Latar Belakang
1.2.      Tujuan
1.2.1.   Tujuan Umum
1.2.2.   Tujuan Khusus
1.3.      Batasan Masalah
1.4.      Metode Penulisan
            1.4.1    Studi Kepustakaan
            1.4.2.   Studi Dokumenter
            1.4.3.   Praktek Langsung
            1.4.4.   Bimbingan dan Konsultasi
1.5.      Sistematika Penyusunan        

BAB 2    LANDASAN TEORI

               2.1.      Persalinan/inpartu
               2.2.      Mekanisme Persalinan
               2.3.      Jalannya Persalinan Secara Klinis
               2.4.      Faktor-faktor yang Berperan Dalam Persalinan

BAB 3    TINJAUAN KASUS

               3.1.      Pengkajian
               3.2.      Identifikasi Masalah
               3.3.      Antisipasi Masalah Potensial
               3.4.      Identifikasi Kebutuhan Segera
               3.5.      Pengembangan Rencana, Implementasi dan Evaluasi
                           -   Lembar Observasi
                           -   Catatan Persalinan
                           -   Catatan Perkembangan
                           -   Rencana Pulang

BAB 4    PEMBAHASAN

BAB 5    PENUTUP
               5.1.      Kesimpulan
               5.2.      Saran
DAFTAR PUSTAKA
 

BAB 2

LANDASAN TEORI



2.1        Konsep Dasar Persalinan
2.1.1        Pengertian Persalinan/Inpartu
§  Inpartu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan. (Prawirohardjo, 2001 : 180).
§  Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri) yang dapat hidup ke dunia luar dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain (Mochtar, 1998 : 91).
§  Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Manuaba, 1998 : 157).
§  Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran placenta dan selaput janin, yang dapat hidup ke dunia luar dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain (Asuhan Keperawatan Inpartu, Pusdiklatpeg, Jakarta, 1998, hal 2).
§  Persalinan merupakan proses fisiologik dimana uterus mengeluarkan atau berupaya mengeluarkan janin dan placenta setelah masa kehamilan 20 minggu atau lebih (Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi, EGC, Jakarta, 1998, hal 250).
Adanya nyeri abdomen, intermiten dan ritmik disertai dengan kontraksi uterus. Pada mulanya nyeri mungkin terasa pada punggung. Karena persalinan maju kontraksi menjadi lebih kuat, lebih sering dan bertambah nyeri. Keluarnya sekret vagina atau perdarahan yang disebabkan karena serviks dilatasi, dapat ditemukan adanya sekret vagina kental, lendir darah yang disebut “bloody show”. Terjadinya ruptur selaput ketuban dimana aliran cairan amnion dari vagina dapat mengawali mulai timbulnya persalinan atau terjadi sewaktu persalinan. Adanya sensasi meneran sering simptomatik pada kala dua persalinan. Karena kepala bayi turun, tekanan pada rektum memberikan sensasi kepada pasien bahwa ia perlu meneran. Bloody show yang meningkat dan penonjolan perineum memberi tanda kelahiran akan segera terjadi.
Pada pemeriksaan abdomen kontraksi uterus intermitten dapat dipalpasi pada abdomen. Pada awalnya kontraksi terjadi setiap 5 sampai 15 menit, secara bertahap menjadi lebih sering karena persalinan maju. Pada bagian akhir kala satu dan sewaktu kala dua dan sewaktu kala dua, kontraksi cenderung berulang setiap 2 atau 3 menit lamanya kontraksi juga meningkat dari 30 sampai 40 dan 60 detik sesuai dengan kemajuan persalinan. Pada pemeriksaan vagina terjadi penipisan serviks dan dilatasi dinilai. Posisi bagian presentasi dan arsitektur pelvik dievaluasi secara seksama.

2.1.2        Macam-macam Persalinan
1)      Persalinan spontan
Bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir, umumnya berlangsung kurang dari 24 jam.
2)      Persalinan buatan
Persalinan dibantu dengan tenaga dari luar. Misalnya ekstraksi dengan forceps atau dilakukan operasi secara caesaria.
3)      Persalinan anjuran
Persalinan yang berlangsung dengan pemecahan ketuban, pemberian pitocin/prostaglandin.

2.1.3        Beberapa Istilah yang Berhubungan Dengan Tuanya Kehamilan dan Berat Badan Bayi yang Dilahirkan
1)      Abortus (keguguran)
-          Terhentinya dan dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup (viable) di luar kandungan
-          Umur hamil sebelum 28 minggu
-          Berat janin kurang dari 1.000 gram
2)      Partus prematurus
Adalah persalinan dari hasil konsepsi pada kehamilan 28-36 minggu, janin dapat hidup tetapi prematur, berat janin antara 1000-2500 gr.
3)      Partus maturus atau aterm (cukup bulan)
Adalah partus pada kehamilan 37-40 minggu, janin matur, berat badan di atas 2500 gr.
4)      Partus post maturus (serotinus)
Adalah persalinan yang terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu partus yang ditaksir, janin disebut post matur.
5)      Partus presipitatus
Adalah partus yang berlangsung cepat kurang dari 3 jam mungkin di kamar mandi, di atas becak dan sebagainya.(Manuaba. 1998 : 157-158)
6.      Partus percobaan
Adalah suatu penilaian kemajuan persalinan untuk memperoleh bukti tentang ada atau tidaknya disproporsi sefalopelvik.(Mochtar. 1998: 91)

2.1.4        Gravida dan Para
1)      Gravida adalah seorang wanita yang sedang hamil.
2)      Primigravida adalah seorang wanita yang hamil untuk pertama kali.
3)      Para adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang dapat hidup (viable).
4)      Nullipara adalah seorang wanita yang belum pernah melahirkan bayi viable.
5)      Primipara adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi hidup untuk pertama kali.
6)      Multipara atau pleuripara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi viable beberapa kali (sampai 5 kali).
7)      Grande multipara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi 6 kali atau lebih hidup atau mati.



2.1.5        Teori yang Menyebabkan Terjadinya Persalinan
Apa yang menyebabkan terjadinya persalinan belum diketahui benar, yang ada hanyalah merupakan teori-teori yang kompleks antara lain dikemukakan faktor-faktor humoral, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi.
1.      Teori penurunan hormon
1-2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun.
§  Produksi progeston mengalami penurunan, sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap oksitosin
§  Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesteron tertentu
2.      Teori placenta menjadi tua
Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur hamil 28 minggu, dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu. Akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah dalam hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.
3.      Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero plasenter.
§  Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu
§  Setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai
4.      Teori oksitosin
§  Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis parst posterior
§  Perubahan keseimbangan esterogen dan progesteron dapat mengubah sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hicks.
§  Menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan, maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas, sehingga persalinan dapat dimulai
5.      Teori prostaglandin
§  Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur hamil 15 minggu, yang dikeluarkan oleh desidua
§  Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan konsentrasi otot rahim sehingga hasil konsepsi dikeluarkan
§  Prostaglandin dianggap dapat merupakan pemicu terjadinya persalinan
6.      Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terletak ganglion servikale (fleksus frankenhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
7.      Induksi partus (induction of labour), partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan :
a.       Gagang laminaria
Beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang fleksus frankenhauser
b.      Amniotomi
Pemecahan ketuban
c.       Oksitosin drip
Pemberian oksitocyn menurut tetesan per infus

2.1.6        Faktor-faktor Yang Mempengaruhi/berperan Dalam Persalinan
1.      Passage (jalan lahir)
a.       Bentuk dan diameter pelvis
b.      Peregangan segmen bawah rahim, dilatasi servik dan vagina introitus.
Adalah jalan lahir yang meliputi rangka panggul, dasar panggul, uterus dan vagina. Agar passanger yaitu isi uterus dapat melalui jalan lahir tanpa rintangan maka jalan lahir tersebut harus normal.
2.      Passenger (janin)
Adalah anak, air ketuban dan plasenta sehingga isi dari uterus yang akan dilahirkan, agar persalinan berjalan dengan lancar maka faktor passanger harus normal.
a.       Fetus
-          Umur kehamilan
-          Ukuran kepala
-          Posisi letak puka/puki sumbu ibu
-          Presentasi dan jumlah
-          Sikap fleksi dan ekstensi
b.      Placenta
-          Letak
3.      Power (kekuatan mendorong janin keluar)
Adalah tenaga untuk melahirkan yaitu kontraksi uterus atau his dari tenaga mengedan ibu untuk mengadakan persalinan yang normal, maka tenaga ibu harus normal juga.
a.       Primer : his (kontraksi uterus : intensitas dan frekuensi)
b.      Sekunder : meneran
c.       Kontraksi otot-otot dinding perut
d.      Kontraksi diafragma
e.       Dan ligamentous action terutama ligamentum rotundum
4.      Psikologi respon
Keadaan emosi ibu, suasana hatinya, adanya konflik, anak diinginkan atau tidak.
a.       Pengalaman sebelumnya
b.      Kesiapan emosi
c.       Persiapan
d.      Support sistem
e.       Lingkungan
f.       Mekanisme coping
g.      Sikap terhadap kehamilannya

5.      Penolong
Dokter atau bidan yang menolong persalinan dengan pengetahuan dan ketrampilan dan seni yang dimiliki.
a.         Skill/pengetahuan
b.        Ketrampilan
c.         Penampilan/sikap/kesiapan mental
(Mochtar.1998 : 75)

2.1.7        Tanda-tanda Permulaan Persalinan
Sebelum terjadinya persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki “bulannya” atau “minggunya” atau “harinya” yang disebut kala pendahuluan (prepatory stage of labor). Tanda-tandanya sebagai berikut :
1)        Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida pada multipara tidak begitu kentara
2)        Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun
3)        Perasaan sering kencing atau susah kencing (polikisuria) karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin
4)        Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi lemah dari uterus, kadang-kadang disebut “false labor pains”
5.         Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody show) (Mochtar. 1998 : 93)

2.1.8        Tanda-tanda Inpartu
1)      Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur
2)      Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks
3)      Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya
4)      Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada


2.2              Mekanisme Persalinan
2.2.1.      Kala Persalinan
Proses persalinan terdiri dari 4 kala yaitu :
1.         Kala I
       Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm).
2.         Kala II
       Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi.
3.         Kala III
       Dimulai sejak lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban.
4.         Kala IV
Dimulai dari setelah lahirnya plasenta sampai 1-2 jam pertama post partum.

2.2.2.      Fisiologi Persalinan
1.         Kala I (kala pembukaan)
Persalinan kala I dimulai setelah his adekuat dan servik mulai membuka hingga lengkap (0-10 cm). Inpartu (partus mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah (bloody show), karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar (eficement).
Fase-fase dalam kala I :
a.       Kala I fase laten
1)      Pembukaan servik 0-kurang dari 4 cm berlangsung selama 7-8 jam
2)      Servik membuka secara perlahan
3)      Masalah yang terjadi pada kala I fase laten :
(a)    Biologis, meliputi :
·           Pembukaan dan pendataran servik 0-< 4 cm
·           Kemungkinan pemanjangan waktu/prolong laten fase
·           Timbul kontraksi uterus ® nyeri his
·           Keluar show, lendir bercampur darah
·           Bagian terendah anak ® PAP (umur kehamilan 9,5/SOB)
·           Kemungkinan ® ketuban pecah
·           Kemungkinan ® fetal distress
·           Gangguan tidur
(b)   Psiko, meliputi :
·           Takut menghadapi persalinan karena lingkungan persalinan
·           Tidak bisa menerima kondisi, keadaan dirinya ® support mental kurang
4)      Proses perencanaan yang dilakukan pada kala I laten
(a)    Observasi point meliputi :
·           Djj tiap 30 menit
·           His tiap 30 menit
·           VT tiap 4 jam
·           Suhu tiap 4 jam karena kasus infeksi sering
·           TD tiap 4 jam, Nadi ® 30 menit
·           Anjurkan kencing tiap 2 jam
·           Amati show tiap 1 jam
(b)   Treatment point, meliputi :
·           Nutrisi dan cairan per oral
·           Jaga kebersihan personal/lingkungan
·           Tak bisa kencing spontan lakukan catheter
(c)    Education point, meliputi :
·           Ajari relaksasi nafas (inspeksi dan ekspresi)
·           Jelaskan penyebab nyeri his persalinan
·           Jelaskan proses persalinan secara sederhana
·           Beri support mental dan cara mengatasi ketakutan

b.      Kala I fase aktif
1)        Pada fase ini pembukaan servik berlangsung lebih cepat mulai pembukaan 4-10 cm, berlangsung 6 jam yang dibagi dalam 3 sub fase :
§  Periode akselerasi :
      Berlangsung 2 jam, dari pembukaan 3 cm – 4 cm
§  Periode dilatasi maksimal :
         Berlangsung 2 jam, perbukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm
§  Periode deselerasi :
         Berlangsung 2 jam, pembukaan berlangsung lambat menjadi 10 cm/lengkap
2)      His lebih kuat dan serviks pembukaannya lebih cepat
3)      Tidak boleh lebih dari 7 jam sudah harus masuk pada kala II
4)      Masalah yang terjadi pada kala I fase aktif :
(a)    Biologis, meliputi :
·           Dilatasi serviks antara 4-10 cm
·           Peningkatan rasa nyeri
·           Kemungkinan ® prolong aktif fase
·           Kemungkinan selaput ketuban pecah
·           Show banyak
·           Penurunan bagian anak yang progresif
·           Potensial terjadinya defisit cairan dan nutrisi
·           Potensial gawat janin
·           Potensial prolap tali pusat
·           Ring bandl
(b)   Psikologis, meliputi :
·           Peningkatan rasa takut
·            Kurang menerima kondisi karena kurang support    mental
·           Kurang pengetahuan tentang proses persalinan
·           Kurang mampu penuhi perawatan dirinya
5)      Proses perencanaan yang dilakukan pada kala I aktif
(a)    Observasi point, meliputi :
·           Djj tiap 15 menit
·           His tiap 30 menit
·           VT tiap 4 jam
·           Suhu tiap 4 jam kasus infeksi sering
·           TD tiap 4 jam, nadi tiap 30 menit
·           Anjurkan kencing tiap 2 jam/his hilang
·           Amati show tiap 1 jam
(b)   Treatment point, meliputi :
·           Nutrisi dan cairan per oral
·           Personal hygiene/lingkungan
·           Bantu posisi tidur yang dianggap nyaman
·           Berikan pendampingan
(c)    Education point, meliputi :
·           Ajari relaksasi nafas
·           Jelaskan penyebab nyeri his persalinan
·           Jelaskan proses persalinan secara sederhana
·           Beri support mental dan cara mengatasi ketakutan

Fase-fase yang dikemukakan di atas dijumpai pada primi gravida. Bedanya dengan multi gravida ialah :

Primi

§   Serviks mendatar (efficement) dulu baru dilatasi
§   Berlangsung 13- 14 jam

Multi

§   Mendatar dan membuka bisa bersamaan
§   Berlangsung 6-7 jam.




Perubahan pada kala I :
a.    Perubahan keadaan segmen atas dan segmen bawah rahim
Dalam persalinan perbedaan antara segmen atas rahim dan segmen bawah rahim tampak lebih jelas lagi.
Segmen atas memegang peranan yang aktif karena berkontraksi dan dindingnya bertambah tebal dengan majunya persalinan
Sebaliknya segmen bawah rahim memegang peranan pasif dan makin tipis dengan majunya persalinan karena diregang
b.    Perubahan bentuk rahim
Pada tiap kontraksi sumbu panjang rahim bertambah panjang sedangkan ukuran yang melintang maupun ukuran muka belakang berkurang.
c.    Perubahan faal ligamentum rotundum
Ligamentum rotundum otot-otot polos dan kalau uterus berkontraksi. Otot-otot ligamentum rotundum ikut berkontraksi hingga ligamentum rotundum menjadi pendek.
d.   Perubahan pendataran dari serviks
Pendataran terutama nampak pada portio yang makin pendek dan akhirnya rata dengan majunya persalinan dan serviks yang pendek (lebih dari setengahnya telah merata) merupakan tanda dari serviks yang matang.
e.    Pembukaan dari serviks
     Yang dimaksud dengan pembukaan serviks ialah pembesaran dari ostium eksternum yang tadinya berupa suatu lubang dengan diameter beberapa milimeter menjadi lubang yang dapat dilalui anak kira-kira 10 cm diameternya.
f.     Perubahan pada vagina dan dasar panggul
     Dalam kala I ketuban ikut meregangkan bagian atas vagina mengalami perubahan menjadi bertambah meregang sehingga dapat dilalui anak. Setelah ketuban pecah segala perubahan terutama pada dasar panggul ditimbulkan oleh bagian depan anak. Oleh bagian depan yang maju itu, dasar panggul diregang menjadi saluran dengan dinding yang tipis.
g.    Perubahan pada anus
Dari luar, peregangan oleh bagian depan nampak pada perineum yang menonjol dan menjadi tipis sedangkan anus menjadi terbuka.

2.    Kala II (Kala Pengeluaran Janin)
Perubahan/gerakan anak pada persalinan :
a.    Turunnya kepala
Turunnya kepala dapat dibagi dalam :
Masuknya kepala dalam pintu atas panggul
Pada primi gravida sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan.
a).       Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan
b).      Kalau sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir, ialah tepat diantaranya symphysis dan promontorium, maka dikatakan kepala dalam synclitismus
c).       Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati symphisis atau agak ke belakang mendekati promontorium, maka kita hadapi asynclitismus
§   Asynclitismus posterior
       Kalau sutura sagitalis mendekati symphisis dan os parietale belakang lebih rendah dari os parietale depan.
§   Asynclitismus anterior
Kalau sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietale depan lebih rendah dari os parietale belakang.
Majunya kepala
Pada primi gravida majunya kepala terjadi setelah kepala masuk ke dalam rongga panggul dan biasanya baru mulai pada kala II. Pada multi gravida sebaliknya majunya kepala dan masuknya kepala dalam rongga panggul terjadi bersamaan.

b.   Fleksi
Dengan majunya kepala biasanya juga fleksi bertambah hingga ubun-ubun kecil jelas lebih rendah dari ubun-ubun besar. Fleksi ini disebabkan karena anak didorong maju dan sebaliknya mendapat tahanan dari pinggir pintu atas panggul, serviks, dinding panggul atau dasar panggul. Akibat dari kekuatan ini ialah terjadinya fleksi karena momen yang menimbulkan fleksi lebih besar dari momen yang menimbulkan defleksi.

c.    Putaran paksi dalam
Ialah putaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan ke bawah symphisis. Putaran paksi dalam tidak terjadi tersendiri tetapi selalu bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai ke Hodge III, kadang-kadang baru setelah kepala sampai di dasar panggul.

d.   Ekstensi/defleksi
Disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan atas, sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Setelah sub occiput tertahan pada pinggir bawah symphisis maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut, dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi.


e.    Putaran paksi luar
Setelah kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam.

f.     Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah symphisis dan menjadi hypomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.
Lamanya kala II pada primi 1 ½ - 2 jam dan pada multi ½ - 1 jam.





















Alur untuk penatalaksanaan fisiologis persalinan kala II













 































3.      Kala III (Kala Pengeluaran Uri)
Setelah bayi lahir, kontraksi rahim istirahat sebentar, otot uterus miometrium berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba-tiba. Penyusutan ukuran rongga uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah, maka plasenta akan menekuk, menebal, kemudian dilepaskan dari dinding uterus.
Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat dan berisi plasenta yang menjadi tebal 2 x sebelumnya. Beberapa saat kemudian, timbul his pelepasan dna pengeluaran uri. Dalam waktu 2-3 menit seluruh plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. 
a.      Tanda-tanda pelepasan plasenta :
1)      Perubahan bentuk dan tinggi fundus uteri
2)      Tali pusat memanjang
3)      Semburan darah tiba-tiba

b.      Manajemen aktif kala III

Keuntungan manajemen aktif kala III :
1)      Kala III persalinan lebih cepat
2)      Mengurangi jumlah kehilangan darah
3)      Mengurangi kejadian retensio plasenta

c.       Langkah utama manajemen aktif kala III :
1)      Pemberian oksitosin
-          Letakkan kain bersih di atas perut ibu dan periksa uterus untuk memastikan tidak ada bayi yang lain
-          Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik
-          Selambat-lambatnya dalam waktu 2 menit setelah bayi lahir segera suntikkan oksitosin 10 unit IM pada sepertiga paha kanan bagian luar

2)      Lakukan penegangan tali pusat terkendali
-          Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat di atas symphisis pubis
-          Tangan yang lain memegang tali pusat dekat vagina dan melakukan tarikan tali pusat terus menerus dalam tegangan yang sama selama kontraksi
-          Begitu plasenta terlepas, keluarkan dari jalan lahir dengan menggerakkan tangan atau klem pada tali pusat ke arah bawah, lurus dan ke atas
-          Setelah plasenta terlihat di vagina, kita tanggap dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban

3)      Pemijatan fundus uteri
-          Dengan lambat tapi mantap, gerakkan tangan secara memutar pada fundus uteri sehingga uterus berkontraksi

d.      Macam-macam pelepasan plasenta :

1)      Secara Schultzel
Pelepasan dimulai dari bagian tengah plasenta, bagian plasenta yang nampak pada vulva ialah bagian fetal. Perdarahan tidak ada sebelum plasenta lahir.

2)      Secara Duncan
Pelepasan mulai dari pinggir plasenta, plasenta lahir dengan pinggirnya terlebih dahulu, yang nampak di vulva ialah bagian maternal. Perdarahan sudah ada sejak bagian dari plasenta terlepas.
e.       Perasat untuk mengetahui lepasnya plasenta :
1)      Kustner
Dengan meletakkan tangan disertai tekanan di atas symphisis, tali pusat ditegangkan, maka bila tali pusat masuk berarti belum lepas, diam atau maju atau bertambah panjang berarti sudah lepas
2)      Klein
Sewaktu ada his rahim kita dorong sedikit pada daerah fundus, bila tali pusat kembali masuk berarti belum lepas, diam atau turun atau bertambah panjang berarti sudah lepas.
3)      Stassman
Tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus uteri, bila tali pusat bergetar berarti belum lepas, tidak bergetar berarti sudah lepas. (Mochtar. 1998 : 107-108)
 Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc. Perdarahan dianggap patologis bila melebihi 500 cc. Banyaknya perdarahan sangat dipengaruhi oleh besarnya uterus, artinya makin besar rahim makin besar kemungkinan perdarahan banyak. Uterus yang besar itu didapatkan pada anak yang besar, multipara, gemelli dan hydramnion.

4.      Kala IV
Adalah kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir. Untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Lamanya waktu persalinan pada primi dan multi adalah :

Primigravida
Multigravida
Kala I
Kala II
Kala III
13 jam
1 jam
½ jam
7 jam
½ jam
¼ jam
Lama persalinan
14 ½ jam
7 ¾ jam

Darah yang keluar harus ditakar sebaik-baiknya. Kehilangan darah pada persalinan biasa disebabkan oleh luka pada pelepasan uri dan robekan pada serviks dan perineum. Rata-rata dalam batas normal, jumlah perdarahan adalah 250cc, biasanya 100-300 cc. Bila perdarahan lebih dari 500 cc ini sudah dianggap abnormal, harus dicari sebab-sebabnya.
Penting untuk diingat : Jangan meninggalkan wanita bersalin 1 jam sesudah bayi dan uri lahir. Sebelum pergi meninggalkan ibu yang baru melahirkan, periksa ulang dulu dan perhatikanlah 7 pokok penting berikut :
a.       Kontraksi rahim baik atau tidak dapat diketahui dengan palpasi. Bila perlu lakukanlah massage dan berikan uterotonika: methergin, ergometrin dan pitosin
b.      Perdarahan : ada atau tidak, banyak atau biasa
c.       Kandung kencing : harus kosong, kalau penuh ibu disuruh kencing dan kalau tidak bisa lakukan kateter
d.      Luka-luka : jahitannya baik atau tidak, ada perdarahan atau tidak
e.       Uri dan selaput ketuban harus lengkap
f.       Keadaan umum ibu : tensi, nadi, pernapasan, rasa sakit
g.      Bayi dalam keadaan baik

2.3       Jalannya Persalinan Secara Klinis
2.3.1.      Kala I
Persalinan kala I mempunyai tenggang waktu panjang yang memerlukan kesabaran parturien dan penolong. Mental penderita perlu dipersiapkan agar tidak cepat putus asa dalam situasi menunggu disertai sakit perut karena his yang semakin lama makin bertambah kuat.
Tindakan yang perlu dilakukan adalah :
1.      Memperhatikan kesabaran parturien
2.      Melakukan pemeriksaan tekanan darah, nadi, temperatur dan pernapasan berkala sekitar 2-3 jam
3.      Pemeriksaan djj setiap ½ - 1 jam
4.      Memperhatikan keadaan kandung kemih agar selalu kosong
5.      Memperhatikan keadaan patologis :
§  Meningkatnya lingkaran Bandle
§  Ketuban pecah sebelum waktu atau disertai bagian janin yang menumbung
§  Perubahan djj
§  Pengeluaran mekonium pada letak kepala
§  Keadaaan his yang bersifat patologis
§  Paerubahan posisi atau penurunan bagian terendah janin
6.      Parturien tidak diperkenankan mengejan
(Manuaba, 1998 : 175)

2.3.2.      Kala II
Pada kala II pengeluaran janin, his terkoordinir, kuat, cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali. Bila kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan, karena tekanan pada rektum, ibu merasa seperti mau buang air besar, dengan anus terbuka.
Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin, akan lahirlah kepala diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primigravida 1,5-2 jam dan pada multigravida ½-1 jam.
Diagnosis kala II persalinan dapat ditegakkan atas dasar hasil pemeriksaan dalam yang menunjukkan :
a.       Pembukaan serviks telah lengkap atau
b.      Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina (APN, 2002)
Ada beberapa tanda dan gejala kala II persalinan :
§  Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
§  Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rektum dan atau vaginanya
§  Perineum menonjol
§  Vulva, vagina dan spincter ani membuka
§  Peningkatan pengeluaran lendir darah
2.3.3.      Kala III
Setelah bayi lahir, kontraksi rahim istirahat sebentar, otot uterus miometrium berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba-tiba. Penyusutan ukuran rongga uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah, maka plasenta akan menekuk, menebal, kemudian dilepaskan dari dinding uterus.
Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat dan berisi plasenta yang menjadi tebal 2 x sebelumnya. Beberapa saat kemudian, timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 2-3 menit seluruh plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. 

2.3.4.      Kala IV
Kala IV dimulai dari lepasnya plasenta dan selaput ketuban. Observasi yang ketat dilakukan selama 2 jam post partum.
Observasi yang dilakukan :
Kesadaran penderita
Pemeriksaan  yang dilakukan
§  Tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan
§  Kontraksi rahim
§  Perdarahan
§  Kandung kemih

2.4       Pengkajian Data
2.4.1    Data Subyektif
1.    Biodata
-            Nama              : Nama klien dan suami perlu ditanyakan                       agar tidak keliru bila ada kesamaan nama dengan klien lain
(Christina I, 1984 : 84)
-            Umur              :            Dalam kurun waktu reproduksi sehat, dikenal bahwa usia aman, untuk kahamilan dan persalinan adalah 20 – 30 tahun
(Sarwono, 1999 : 23)
                                 Semua wanita usia subur 20 – 30 tahun saat yang tepat untuk persalinan dengan jarak   > 2 tahun merupakan masa reproduksi yang sehat
(Depkes RI, 1993 : 54)
-            Paritas             : Paritas 2-3 merupakan paritas yang paling aman ditinjau dari sudut kematian maternal
(Sarwono, 1999 : 23)
-            Pendidikan     : Makin rendah pendidikan ibu, kematian bayi makin tinggi, sehingga perlu diberi penyuluhan
(Depkes. RI, 1993 : 30)
-            Pekerjaan        : Pekerjaan suami dan ibu sendiri untuk             mengetahui bagaimana taraf hidup dan sosial ekonominya agar nasehat kita sesuai, juga mengetahui apakah pekerjaan mengganggu atau tidak, misalnya bekerja di pabrik rokok, mungkin zat yang dihisap akan berpengaruh pada janin
(Christina I, 1989 : 85)
-            Perkawinan     : Beberapa kali kawin dan beberapa lamanya untuk membantu menentukan bagaimana keadaan alat kelamin ibu. Kalau orang hamil sesudah lama kawin, nilai anak tentu besar sekali dan ini harus diperhitungkan dalam pimpinan persalinan
(Sulaiman, 1983 : 155)
-            Alamat            : Untuk mengetahui ibu tinggal dimana, menjaga kemungkinan bila ada ibu yang namanya sama. Agar dapat dipastikan ibu yang mana yang hendak ditolong untuk kunjungan pasien
(Christina, 1989 : 84)
2.    Keluhan utama
-            Pinggang terasa sakit menjalar ke depan, sifat tertentu, interval semakin pendek dan kekuatannya makin besar
-            Nyeri semakin hebat bila untuk aktivitas (jalan) dan tidak berkurang bila dibuat tidur intensitas nyeri tergantung keadaan klien
-            Mengeluarkan lendir darah
-            Pengeluaran cairan yang sebagian besar ketuban pecah setelah menjelang pembukaan lengkap
(Ida B. Manuaba. 1998 : 165)
3.    Riwayat kesehatan
-            Ibu hamil dengan riwayat penyakit hipertensi perlu ditentukan pimpinan persalinan dan kemungkinan bisa menyebabkan transient hipertension
-            Ibu hamil dengan riwayat TBC aktif kemungkinan bisa menyebabkan kuman saat persalinan dan bisa menular pada bayi
-            Ibu dengan riwayat DM mempunyai pengaruh terhadap persalinannya kemungkinan terjadi yaitu inersia uteri, atonia uteri, distosia bahu, karena anak besar, kelahiran mati. Sedangkan akibat bayinya : cacat bawaan, janin besar, IUFD dan lain-lain
-            Bila ibu menderita hepatitis kemungkinan besar bayi akan tertular melalui ASI
(Sarwono, 1999 : 401)
4.    Riwayat kesehatan keluarga
-            Dalam keluarga ada yang menderita penyakit menular (TBC, hepatitis) maka kemungkinan besar bayi akan tertular
-            Bila dalam keluarga ada riwayat kembar, maka kemungkinan akan menurun
5.    Riwayat kebidanan
-            Haid
Menarche pada umur pubertas, 12-16 tahun, selama haid siklus teratur 28-35 hari, lama 3-5 hari, dengan pengeluaran darah + 50-70 cc ibu tidak mengalami gangguan haid/nyeri.
(Sarwono, 1999 : 103-104)
Selama haid tidak ditemukan keluhan pusing-pusing, pingsan ataupun tanda-tanda anemia yang lain serta jumlah perdarahan yang lebih hingga ada stolsel, untuk mengidentifikasi adanya resiko perdarahan selama persalinan.
(Persis Mary Hamilton, 1995)
-            Riwayat kehamilan dahulu
Ibu mengatakan ada kehamilan yang lalu tidak ada penyulit periksa ANC minimal 4 kali, imunisasi 2 kali. Pada umur kehamilan 4-7 bulan. Tenggang waktu pemberian 4 minggu, mendapat obet Fe minimal 90 tablet dan vitamin B complek serta yodium, ibu mendapat penyuluhan perawatan payudara dan senam hamil nutrisi.
(Modul 2, 2002 : 8)
-            Riwayat persalinan yang dahulu
Jika persalinan dahulu terdapat penyulit seperti perdarahan, sectio caesaria, solutio placenta, placenta previa, yang kemungkinan dapat terjadi atau timbul pada persalinan sekarang, hingga bisa mempengaruhi nifas.
-            Riwayat nifas dahulu
Adanya penyakit nifas yang lalu (perdarahan, febris kemungkinan terjadi penyulit pada nifas sekarang misalnya, syock pada masa nifas seperti : syock haemorargik, syock kardiogenik, infeksi pada nifas (febris), lactasi keluar lancar, menyusui anak sampai umur 2 tahun.
6.    Riwayat kehamilan/persalinan sekarang
-            Kehamilan sekarang
a).      ANC minimal 4 kali selama hamil
       Trimester  I                   :  1 kali
       Trimester II                   :  1 kali sebulan
Trimester III                 :  2 kali
Optimalnya ANC setiap :
Umur kehamilan 3-6 bulan                   : 1 bulan sekali
Umur kehamilan 6 – 8 bulan                : 2 minggu sekali
Umur kehamilan 9 bulan                      : 1 minggu sekali
Ibu hamil rutin periksa dapat diketahui hamil mendapat Fe 90 tablet, B kompleks, kalsium, yodium, selama kehamilan imunisasi selama hamil 2 kali dengan jarak pemberian 4 minggu, telah mendapat penyuluhan perawatan payudara, senam hamil, nutrisi. Ibu merasakan pergerakan anak mulai umur kehamilan 5 bulan.
(Modul 2, 2002 : 8)
b).      Komplikasi
1).      Pusing kemungkinan ibu menderita anemia yang bisa menyebabkan perdarahan post partum
2).      Kejang kemungkinan gejala eklamsi yang bisa menimbulkan gawat janin dan ibu
3).      Ibu yang tanda komplikasi persalinan akan berlangsung dengan lancar
(Modul 2, 2002 : 8)
7.    Riwayat persalinan
Riwayat persalinan secara normal, spontan belakang kepala, ditolong bidan.
Kala I
-            Untuk primigravida berlangsung + 12,5 jam kontraksi yang sebelumnya tidak teratur menjadi teratur lebih lama dan kuat sehingga pembukaan menjadi lengkap 10 cm.
·           Fase laten (4 cm)                                  : + 8 jam
·           Fase aktif akselerasi (5 cm)                  : 2 jam
·           Fase dilatasi (9 cm)                               : 2 jam
·           Fase aktif akselerasi (10 cm)                : 2 jam

-            Untuk multi berlangsung 7 jam 20 menit.
Bagi multipara fase laten mengambil waktu 5-6 jam sedangkan persalinan selanjutnya hanya membutuhkan waktu 1 jam.
(APN, 2003 : 2-2)
Kala II
Primi berlangsung 80 menit dan multi 30 menit dengan His menjadi lebih kuat, kontraksinya 50-100 detik, datangnya tiap 2-3 menit.
(Sulaiman, 1983 : 260)
Kala III
Primi gravida berlangsung 10 menit, multi gravida berlangsung 10 menit. Keadaan placenta lengkap 15-20 cotiledon, diameter 15-20 cm, tebal 1,5-2,5 cm berat + 500 gram panjang tali pusat 50-60 cm tidak ditemukan placenta berlubang, tidak ada pembuluh darah yang terputus.   
Kala IV
Berlangsung 1 jam setelah placenta lahir.
                                 (Sulaiman, 1983 : 264)
8.    Riwayat Keluarga Berencana (KB)
Jenis-jenis KB yang bisa digunakan oleh post partum dan puerperium adalah :
-            Suntikan KB
-            AKDR
-            Pil KB hanya progesteron
-            Metode sederhana.
Sehingga tidak mempengaruhi lactasi ibu.
(Ida B. Manuaba, 1998 : 439)
9.    Pola kebiasaan sehari-hari
1)        Nutrisi
       Selama hamil ibu mengalami perubahan pemenuhan nutrisi yaitu makan 4-5 x/hari 1 piring, makan seling seperti buah, biskuit minum air putih + 8-9 gelas/hari.
Menjelang persalinan ibu diperbolehkan makan dan minum sebagai asupan nutrisi yang dipergunakan nanti untuk kekuatan mengejan.
2)        Eliminasi
-            Anjuran ibu BAB sebelum persalinan kala II, rectum yang penuh akan menyebabkan ibu merasa tidak nyaman dan kepala tidak masuk ke dalam PAP
-            Pastikan ibu mengosongkan kandung kemih, paling tidak 2 jam
-            Ibu bila inpartu dan ketuban sudah pecah, anjurkan untuk tidak miring ke kanan supaya tidak terjadi penekanan pada vena cava inferior
(P.M. Hamilton, 1995 : 83).
3)        Persanal hygiene.
       Ibu hamil selalu mandi dan menggunakan baju yang bersih selama persalinan.
4)        Aktivitas
       Anjurkan ibu yang sedang dalam proses persalinan untuk mendapatkan posisi yang paling nyaman, ia dapat berjalan, duduk, jongkok, berlutut atau berbaring, berjalan duduk dan jongkok akan membantu proses penurunan kepala janin, anjurkan ibu untuk terus bergerak, anjurkan ibu untuk tidak tidur terlentang.
5)        Psikologi
       Kelahiran seorang bayi akan mempengaruhi kondisi emosional (seluruh keluarga, jadi usahawan agar suami/ anggota keluarga lain diikutkan dalam proses persalinan ini, usahakan agar mereka melihat, mendengar dan membantu jika dapat).
6)        Sosial budaya
Kebiasaan-kebiasaan yang merugikan saat persalinan seperti minum jamu, mengikat perut bagian atas dengan tali, mengurangi rambut, membuka semua pintu yang ada.
(Rustam Mochtar, 1998 : 59)
7)        Kehidupan sexsual
       Pada akhir kehamilan lebih baik ditinggalkan karena kadang-kadang menimbulkan infeksi pada persalinan dan nifas, serta dapat memecahkan ketuban, pada multipara koitus dapat dilakukan dengan menggunakan kondom atau perubahan posisi yang dapat mengurangi kedalaman penetrasi.
(Manuaba, 1998 : 139)
2.4.2    Data Obyektif
1.    Pemeriksaan fisik
-            Keadaan umum          : Baik
-            Kesadaran                   : Composmentis
-            Penampilan                  : Sikap lordose
-            Status gizi
·           TB ibu lebih dari 145 cm bila kurang curiga kesempitan panggul
·           Kenaikkan BB selama hamil 6,5 – 16 kg rata-rata 12,5 kg
·           Kenaikkan BB trimester I                : 1 Kg
·           Kenaikkan BB trimester II              : 5 Kg
·           Kenaikkan BB trimester III             : 5,5 Kg
-            Ukuran lila harus lebih dari 24 cm, bila kurang berarti status gizi buruk
-            Tanda vital
-            Suhu                    : Normal kurang dari 38oC suhu lebih dari 38oC menandakan kemungkinan infeksi
-            Nadi                    :       Normal kurang dari 100 x/menit, bila lebih dari 100 x/menit dan urine pekat, kemungkinan ibu dehidrasi
-            Tekanan darah     :       Normal kurang dari 140/90 mmHg lebih dari 140/90 sampai dengan 160/110 mmHg menandakan preeklamasi ringan
-      Pernafasan           : Ibu bersalin dengan pernafasan pendek hal ini dikarenakan kelelahan dan kesakitan, bila didapatkan pernafasan pendek, tidak teratur, maka kemungkinan hipoksia/cyanosis
(Christina, 1989 : 45)
-            Kepala
·           Muka       :    Adanya cloasma gravidarum, tidak sembab, pucat
·           Mata        :    Konjungtiva palpebra merah jambu, sclera tidak ikterus, tidak bengkak pada kelopak mata
·           Mulut       :    Bibir tampak pucat kemungkinan anemis atau timbulnya rasa nyeri hebat
·           Leher       :    Bila mengalami pembesaran kelenjar tyroid kemungkinan ibu mengalami kekurangan yodium, bila ibu berpenyakit jantung akan tampak pembendungan vena jugularis
·           Dada        :    Pada ibu hamil ditemukan pembesaran payudara, hyperpigmentasi areola dan papila mammae, dengan pemijatan colustrum keluar (TM III)
(Modul 2 Dep.Kes RI, 2002)
-            Abdomen
·           Inspeksi   :    Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan dan membujur, hiperpigmentasi linea nigra, tidak ada luka bekas operasi, adanya linea livedae
·           Palpasi     :
Leopold I :
¡  Kehamilan aterm pertengahan pusat dan prosesus xypoideus
¡  Pada fundus teraba bagian bundar, lunak dan tidak melenting (bokong)
Leopold II :
Bagian punggung janin teraba seperti bagian papan, kertas, panjang di kanan/kiri perut ibu dan sisi lainnya teraba bagian kecil janin
Leopold III :
Bagian bawah ibu teraba bagian besar, bulat keras, melenting (kepala)

Leopold IV :
Kedua tangan kovergen berarti kepala belum masuk, bila divergen kepala sudah masuk sebagian besar dan bila sejajar maka kepala sudah masuk sebagian
·           Auscultasi     :       DJJ terdengar jelas, teratur, frekuensi 120-160 x/menit interval teratur tidak lebih dari 2 punctum maximal dan presentasi kepala, 2 jari kanan/kiri bawah pusat.
(Rustam Mochtar, 1998 : 51-53)
·           His                :
Kala I           : Pada kala I atau kala pembukaan, his belum begitu kuat, datangnya tiap 10-15 menit dan tidak seberapa mengganggu ibu, sehingga ia masih dapat berjalan. Lambat laun His menjadi bertambah kuat, interval menjadi lebih pendek, kontraksi kuat dan lama
Kala II          : His menjadi lebih kuat kontraksinya selama 50 detik datang tiap 1-3 menit
Kala III        : Setelah bayi lahir, His berhenti sebentar, tetapi setelah beberapa menit timbul lagi, hal ini dinamakan His pelepasan uri sehingga terletak pada SBR atau bagian atas dari vagina
                                                   (IBG Manuaba, 1998;165)
-            Panggul
·      Lingkungan panggul dalam
a)         Promontorium tidak tercapai.
b)        Linea inominata tidak teraba
c)         Spina ischiadica tidak menonjol.
d)        Sacrum konkav dan arcus pubis 90o



·      Ukuran Panggul Luar
a)         DS       : Jarak antara spina iliaca anterior kiri dan kanan (23-26 cm)
b)        DC      : Jarak yang terjauh antara crista iliaca kanan dan kiri (26-29 cm)
c)         CE       : Jarak antara pinggir atas symphisis dan ujung processus spinosus ruas tulang lumbal ke V (18-20 cm)
d)        LP       : Dari pinggir symphisis ke pertengahan antara spina iliaca anterior superior dan trochanter major sepihak dan kembali melalui tempat-tempat yang sama di pihak yang lain (80-90 cm)
(Sulaiman, 1983 : 37)
-            Genetalia
·           Pengeluaran pervaginam : blood slym
·           Kebersihan cukup, tidak adanya kondiloma acuminata, kondiloma talata, varices dan oedema
·           VT
Yang diperhatikan saat VT :
a)        Perabaan servix : ditemukan servix lunak, mendatar, tipis, pembukaan
b)        Keadaan ketuban utuh/sudah pecah
c)        Presentasi     : -   Teraba keras, bundar, melenting (kepala)
                               -    Teraba kurang keras, kurang bundar, tidak melenting (bokong)
Positio          :  Pada dinding perut bagian kanan/kiri teraba bagian keras seperti papan (punggung)
d)                     Turunnya kepala : H III teraba sebagian kecil dari kepala
e)                      Ada tidaknya caput dan bagian yang menumbung
(IBG Manuaba, 1998 : 170)


-            Ekstremitas bawah
·           Bila ada oedema pada kehamilan dapat disebabkan oleh toxemia gravidarum/tekanan rahim yang membesar pada vena dalam panggul yang mengalirkan darah ke kaki
·           Reflek pattela : mengetahui adanya hipovitaminosis, B1 hipertensi penyakit urat syaraf
(Modul 2, Dep.Kes RI, 2002)
2.    Pemeriksaan penunjang
-            Kadar Hb normal lebih dari 11 gr %
-            Albumin urine negatif
-            Reduksi urine negatif
(Sulaiman, 1983 : 157)
3.    Masalah yang sering timbul/muncul pada ibu inpartu
a.         Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
b.         Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang persalinan
c.         Potensial terjadinya oedem posrio berhubungan dengan sebelum waktunya
d.        Potensial terjadinya penyulit kala I berhubungan dengan atonia uteri
e.         Potensial terjadinya penyulit kala II berhubungan dengan bayi besar
f.          Potensial terjadinya penyulit kala III berhubungan dengan kontraksi uterus yang lemah
g.         Potensial terjadinya penyulit kala IV berhubungan dengan atonia uteri

2.4.3    Perencanaan
Dx                :  Ibu hamil inpartu
Tujuan          :  Kala I berjalan lancar, ibu dan anak baik
Kriteria         :  Dalam waktu 8-9 jam kala I terlampaui dan keadaan ibu dan janin baik (DJJ antara 120-149 x/menit)
               Ibu tanda vital normal
                      T   :  110/70-130/90 mmHg          S          :  36-37oC
                      N   :  74-88 x/menit                       Rr        :  16-24 x/mnt
Intervensi     :
1.         Jelaskan pada ibu hasil pemeriksaan
       R/      Ibu bekerja sama dan meningkatkan motivasi dalam menghadapi persalinan
2.         Jelaskan dan anjurkan pada ibu menarik nafas panjang bila ada His
       R/      Membuat otot rileks
3.         Observasi kala I partograf (His, DJJ ketuban, penurunan kepala, tanda vital ibu)
R/      His yang lemah dapat menyebabkan partus lama, DJJ yang < 120 x/menit dan lebih dari 140 mungkin terjadi fetal distres, ketuban yang keruh mungkin terjadi fetal distres, penurunan kepala tidak bertambah mungkin cpd, tanda vital yang sangat meningkat mungkin tanda pre syock
4.         Beri support mental pada ibu
       R/      Ibu bekerja sama dan meningkatkan motivasi menghadapi persalinan
5.         Beri posisi senyaman mungkin
       R/      Dapat membuat ibu lebih nyaman
6.         Anjurkan ibu makan dan minum
       R/      Karena kurang tenaga menyebabkan partus lama dan dehidrasi menyebabkan His lemah sehingga terjadi partus lama
7.         Anjurkan pada ibu untuk BAK setiap 2 jam
R/      Kandung kemih yang penuh dapat menghalangi kepala

Masalah I      :    Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
Tujuan          :    Nyeri dapat diatasi
Kriteria         :    -      Ibu dapat menarik nafas yang benar
-            Ibu tidak merasa kesakitan sekali/lebih tenang.

Intervensi     :
1.         Jelakan pada ibu penyebab nyeri dan manfaatnya untuk persalinan
   R/      Ibu kooperatif dan memberi motivasi menghadapi persalinan
2.         Anjurkan dan ajarkan pada ibu untuk nafas yang benar saat his
       R/      Relaksasi otot rahim
3.         Lakukan massage ringan pada pinggang ibu
       R/      Mengurangi tekanan pada tulang belakang
4.         Berikan posisi nyaman pada ibu.
       R/      Ibu akan merasa lebih enak/nyaman
5.         Alihkan perhatian ibu
       R/      Perhatian ibu tidak kenyerinya dan ibu melupakan nyerinya

Masalah II       : Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan
Tujuan             : Cemas hilang/berkurang
Kriteria            : Ibu mengerti penjelasan dari bidan karena kurangnya pengetahuan tentang persalinan
Intervensi        :
1.         Jelaskan persalinan pada ibu.
       R/      Ibu kooperatif dan meningkatkan motivasi menghadapi persalinan
2.         Jelaskan pada ibu bila cemas berlebihan akan mempengaruhi janinnya
       R/      Ibu kooperatif dan lebih tenang
3.    Anjurkan dan bimbing ibu berdoa sesuai dengan kepercayaannya
       R/      Ibu akan lebih tenang

Masalah III     : Potensial akan oedema portio sampai dengan mengejan sebelum waktunya
Tujuan             : Tidak terjadi oedema portio
Kriteria            : -         Tidak terjadi perpanjangan Kala I
-                  Ibu tidak mengejan sebelum waktunya


Intervensi        :
1.         Jelaskan pada ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap dan jelaskan akibatnya
       R/      Ibu kooperatif dan meningkatkan motivasi dalam menghadapi persalinan
2.         Anjurkan pada ibu untuk nafas panjang
       R/      Otot-otot rahim dapat relaks


Masalah IV     : Potensial terjadi penyulit persalinan kala I berhubungan dengan atonia uteri
Tujuan             : Kala I berjalan lancar
Kriteria            : Tidak terjadi perpanjangan kala I
Intervensi        :
1.         Lakukan observasi ibu dan janin serta kemajuan persalinan dengan partograf
       R/      Bila melewati garis waspada dan melebihi waktu yang seharusnya harus segera diambil tindakan
2.         Perhatikan psikis ibu
       R/      Ibu tidak boleh cemas berlebihan karena dapat terjadi gawat janin
3.         Anjurkan pada ibu untuk menarik nafas panjang
       R/      Merelaksasikan otot rahim


Masalah V       :    Potensial terjadi penyulit persalinan kala II berhubungan dengan bayi besar
Tujuan             :    Kala II berjalan lancar
Kriteria            :    Dalam waktu 30 menit bayi dapat lahir
Intervensi        :
1.         Hitung TBJ
R/       Untuk memperkirakan proses persalinan

2.         Jelaskan pada ibu cara-cara mengejan yang benar bila ada his
R/      Dapat membantu penurunan kepala
3.         Anjurkan untuk istirahat bila tidak ada his
       R/      Merelaksasikan otot tubuh
4.         Kontrol DJJ antara 2 his penurunan kepala dan k/u ibu
       R/      Mengetahui fetal distress dan mengetahui kemajuan persalinan
5.         Pimpin ibu untuk mengejan saat puncak his
       R/      Dengan kekuatan mengejan yang benar akan mendapatkan hasil optimal/bayi segera lahir
6.         Lakukan teknik persalinan sesuai APN (asuhan persalinan normal)
       R/      Dapat menyelesaikan persalinan dengan baik

Masalah VI   :    Potensial terjadi penyulit pada kala III berhubungan dengan kontraksi uterus lemah
Tujuan          :    Kala III berjalan lancar
Kriteria         :    -   Tidak ada perdarahan post partum
                          -   Kontraksi uterus baik
Intervensi     :
1.         Observasi kontraksi uterus dan tanda pelepasan placenta
       R/      Kontraksi yang lemah dapat menyebabkan perdarahan dan pelepasan placenta ditandai dengan uterus menjadi globuler
2.         Periksa tingginya fundus uteri
       R/      Untuk memastikan apakah masih ada bayi kedua
3.         Beritahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
       R/      Agar ibu kooperatif dengan tindakan yang dilakukan
4.         Suntikan oksitosin 10 unit secara intramuskuler
       R/      Merangsang kontraksi uterus
5.         Lahirkan placenta dengan lengkap selanjutnya evaluasi
       R/      Karena placenta yang tidak lengkap menyebabkan perdarahan
6.         Observasi kontraksi uterus, TFU dan perdarahan
R/      Kontraksi yang lemah menyebabkan perdarahan, karena pembuluh darah tidak terjepit, TFU yang meningkat kemungkinan ada perdarahan intra uteri. Sedangkan adanya placenta yang tertinggal memungkinkan terjadinya perdarahan

Masalah VII    : Potensial terjadi penyulitan kala VI sampai dengan atonia uteri
Tujuan             : Kala IV berjalan dengan lancar
Kriteria            : -   Tidak ada perdarahan
                          -   Kontraksi uterus baik
Intervensi       :
1.         Lakukan massage uterus
       R/      Merangsang kontraksi uterus dan memastikan uterus berkontraksi dengan baik
2.         Evaluasi fundus uteri
       R/      Deteksi adanya perdarahan
3.         Perkiraan kehilangan darah secara keseluruhan
       R/      Memastikan perdarahan normal (tidak terjadi HPP)
4.         Pemeriksaan perineum dari perdarahan aktif
       R/      Memastikan adanya robekan pada jalan lahir
5.         Evaluasi tindakan segera bila kondisi ibu lemah
       R/      Melakukan tindakan segera bila kondisi ibu lemah

 

BAB 3

TINJAUAN KASUS


3.1        Pengkajian

Tanggal 06-11-2006 jam14.20 WIB                                 RM : 07.56.xx

MRS tgl/Jam :  06-11-2006 jam 14.10 WIB

3.1.1        Data Subyektif

Biodata/identitas
Nama             : Ny. “AD”                 Nama suami    : Tn. “W”
Umur             : 27 tahun                   Umur               : 31 tahun
Agama           : Islam                        Agama            : Islam
Suku/bangsa  : Jawa/Indonesia        Suku/bangsa    : Jawa
Pendidikan    : S I                            Pendidikan      : SMU
Pekerjaan       : Karyawati                Pekerjaan        : TNI-AL
Alamat           : Surabaya                  Alamat            : Surabaya
 Status perkawinan
Umur kawin          :  29 tahun
Lama kawin          :   7 tahun
Perkawinan ke       :  1
Keluhan utama
Ibu mengatakan perut terasa kenceng-kenceng sejak tanggal 06-11-2006 jam 13.30 WIB nyeri menjalar dari pinggang belakang ke perut bagian bawah, kenceng-kenceng dirasakan tiap 5 menit sekali, tiap kenceng-kenceng lamanya ± 1 menit, mengeluarkan darah dan lendir sedikit tetapi tidak mengeluarkan cairan ketuban dari kemaluannya.
Riwayat kebidanan
a.       Riwayat haid
Menarche          :  12 tahun
Siklus                :  28 hari lamanya 6 hari
Banyaknya        :  2-3 kotek pada hari pertama dan kedua
                            1-2 kotek pada hari kedua dan seterusnya
Warna               :  Merah tua
Bau                   :  Amis
Fluor albus        :  Kadang-kadang timbul pada saat akan haid tetapi tidak gatal dan tidak bau
Dismenorhoe    :  Ya, setiap kali menstruasi
HPHT               :  03-02-2006
PP                     :  10-11-2006
b.      Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No.
Kehamilan
Persalinan
Bayi
Nifas
KB
Ke
UK
Jenis
Tgl Lahir
Tem pat
Peno long
Penyulit
BB
PB
Sex
Kon disi
Pen yulit
ASI
1.

2.


3.
1

2


3
9 bln

9 bln


2 bln
Spt B

Spt


Cure tage
 19-08-01

16-03-05


    -11-05
RSAL

RSAL


BPS
Bidan

Dokter Bidan

Dokter

-

Sungsang


Abortus
2700

3100


-
51

50


-



-
Hidup

† 11 hari karena sakit
-
-

-


-
1 tahun
-


-

Suntik  

Suntik 
4.
Hamil ini

Riwayat kehamilan sekarang
Amenorrhoe : 9 bulan
Ibu mengatakan ini kehamilan yang keempat, yang pertama lahir normal dan sekarang berumur 5 tahun, anak kedua meninggal setelah hidup selama 11 hari karena sakit diare, hamil yang ke tiga keguguran pada saat usia kandungan 2 bulan dan dilakukan curettage.
Trimester I     : Ibu mengatakan tidak merasakan keluhan - keluhan seperti mual, muntah dan pusing. Nafsu makan tidak berubah/tidak berkurang. Ibu tetap bisa melakukan aktivitas sehari-hari dan tetap bisa bekerja. Miksi dan defekasi teratur setiap hari, kaki dan tangan tidak pernah kesemutan atau kram.
                         Therapi :    -  Vit B Comp             2 x 1
                                          -  Momilen                   1 x 1   
Trimester II   : Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada trimester II, nafsu makan meningkat, ibu merasakan pergerakan saat UK 4 bulan. Ibu mendapatkan imunisasi TT 1 x
                         Therapi :    -  Vit B Comp             2 x 1
                                          -  Kalk                         1 x 1   
                                          -  SF                            1 x 1
Trimester III  : Nafsu makan hampir sama seperti pada saat trimester II, ibu mengeluh pinggang sakit dan sering kencing. Selama hamil ibu teratur memeriksakan kandungannya ± 8x  di Poli Hamil RSAL dr. Ramelan Surabaya. Beberapa hari terakhir perut sering terasa mules dan sering kenceng-kenceng
                         Therapi :    -  Vit B Comp             2 x 1
                                          -  Kalk                         2 x 1   
                                          -  SF                            2 x 1
Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu tidak pernah dirawat di rumah sakit selama kehamilan ini, juga tidak pernah dioperasi, ibu mengatakan tidak menderita penyakit hipertensi, DM, asma, jantung, juga penyakit menular seperti hepatitis, TBC dan lain-lain.
Riwayat penyakit/kesehatan keluarga
Ibu mengatakan bapaknya menderita penyakit DM ± 10 tahun, tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, jantung, hepatitis, asma dan TBC. Dari keluarga suami maupun ibu tidak ada yang mempunyai keturunan kembar.
Pola kebiasaan sehari-hari
a.       Pola nutrisi                 
Saat hamil    : Ibu makan 3 x sehari dengan porsi sedang, komposisi nasi, lauk pauk, sayur dan kadang-kadang buah. Minum air putih 6-7 gelas perhari dan susu 2 gelas perhari (pagi dan sore).
Saat ini         : Ibu sudah makan di rumah sebelum berangkat ke RSAL, porsi makan sedang
b.      Pola eliminasi   
Saat hamil    : Ibu mengatakan BAB 1x/hari setiap pagi, konsistensi faeces lembek, BAK lancar 6-7 x/hari
Saat ini         : Ibu mengatakan belum BAB, BAK 1 kali warna kuning kecoklatan jumlah + 200 cc
c.       Pola istirahat dan tidur                       
Saat hamil    : Istirahat siang jarang dilakukan. Istirahat malam + 7-8 jam/hari (jam 21.00-05.00 Wib)
Saat ini         : Sejak tadi malam ibu kurang tidur karena merasakan perut mules
d.      Pola personal hygiene
Saat hamil    : Mandi 2 x sehari, gosok gigi 2 x sehari, keramas 2-3 kali dalam seminggu, ganti baju setiap kali mandi
Saat ini         : Ibu mengatakan sudah mandi di rumah sebelum datang ke RS
e.       Pola sexual                 
Saat hamil    : Melakukan hubungan 2-3 kali seminggu
Saat ini         : Tidak dilakukan
f.       Pola aktifitas
Saat hamil    : Ibu mengatakan masih bekerja di kantor juga mengerjakan pekerjaan rumah tangga dibantu oleh suami dan mengasuh anak-anak sendiri
Saat ini         : Ibu hanya tiduran di tempat tidur pasien

Data psikososial dan spiritual
Hubungan ibu dengan suami terjalin baik, begitu juga dengan keluarga yang lain dan tetangga. Ibu menganut agama Islam dan taat mengerjakan sholat. Ibu dan suami yakin kelahiran bayinya nanti adalah anugerah yang harus di syukuri.

Data sosial budaya
Ibu melaksanakan acara selamatan 3 dan 7 bulanan yaitu ritual neloni dan mitoni. Selama hamil tidak pernah pantang terhadap makanan kecuali yang mengandung alkohol dan alergi. Ibu tidak minum jamu. Kebiasaan dalam merawat tali pusat ibu hanya mengikuti apa petunjuk yang sudah diberikan oleh petugas kesehatan.

3.1.2        Data Obyektif
1.      Pemeriksaan fisik umum
a.       Keadaan umum           :  Baik
b.      Kesadaran                   :  Composmentis
c.       Postur tubuh                :  Lordosis
d.      Cara berjalan               :  Normal/tidak pincang
e.       TB                               :  160 cm
f.       BB sebelum hamil       :  64 kg
g.      BB saat ini                  :  78 kg
h.      Lila                              :  24 cm

2.      Pemeriksaan fisik khusus
a.       Tanda-tanda vital
TD       :  130/90 mmHg
N         :  80 x/menit
RR       :  20 x/menit
S          :  36,6ºC

b.      Inspeksi
Kepala            : Kulit kepala bersih, rambut panjang ikal bergelombang, tidak rontok, tidak berketombe kepala tidak ada benjolan
Muka              : Tidak pucat, tidak oedema, ada cloasma gravidarum, ekspresi wajah ibu tampak menyeringai menahan sakit. Ibu tidak tampak gelisah walau kesakitan, ibu selalu memegangi perutnya bila timbul kontraksi
Mata               : Simetris, conjungtiva tidak pucat, sclera mata tidak ikterik, tidak ada bintik bitot, tidak ada tanda infeksi
Hidung           : Bentuk sedang, tidak ada polip, tidak ada tanda infeksi, lendir ataupun perdarahan
Mulut              : Simetris, bibir tidak pucat, tidak ada gigi yang tanggal dan caries, mukosa bersih, mulut tidak bau, lidah bersih, tidak ada stomatitis dan tidak ada rhagaden
Leher              :            Tidak ada pembesaran kelenjar limphe, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan tidak ada pembendungan vena jugularis
Telinga            : Simetris, tidak ada tanda infeksi, kedua lubang bersih tidak ada cerumen
Dada/payudara:           Kedua payudara membesar simetris, bersih, tidak ada tanda bekas operasi, puting susu menonjol, hyperpigmentasi pada areola mammae dan papilla mammae, pembesaran pada montgomeri, ada striae lividae dan striae albicans, colostrum sudah keluar, pernafasan normal
Ketiak             :            Kebersihan cukup, tidak ada pembesaran kelenjar lymphe, tidak ada acesoriasis mammae
Perut               : Membesar sesuai dengan usia kehamilan, bentuk membujur, pusat mendatar, hyperpigmentasi linea alba dan linea nigra, tidak ada luka bekas operasi
Pelipatan paha   :          Tidak ada pembesaran kelenjar limphe, tidak ada hernia inguinalis
Punggung       : Simetris, tidak ada spina bifida
Vulva              : Tampak tanda chadwick, tidak ada varices, tidak ada tanda infeksi, tidak ada tumor, tidak ada condiloma accuminata, tidak ada condilomatalata, tidak ada bartholinitis, ada show (lendir campur darah), belum keluar cairan ketuban, hyperpigmentasi pada vulva dan ada luka parut pada perineum
Anus               : Bersih, tidak ada varices, ada haemorrhoid eksterna great I
Ekstremitas     : Tangan dan kaki simetris, tidak ada sindactili ataupun polidactili, ada varises sedang pada tungkai kanan dan kiri, tidak oedema

c.       Palpasi
Leher              : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan kelenjar limphe, tidak ada pembendungan pada vena jugularis
Mamme          : Tidak ada benjolan, kolostrum sudah keluar
Leopold Ia      : TFU pertengahan antara pusat dengan prosessus xypoideus/2 jari bawah px (33 cm)
               Ib     : Bagian janin yang berada pada fundus teraba besar agak lunak tidak melenting (bokong), bentuk perut membujur.
Leopold IIa    : Batas samping rahim kiri memanjang.
              IIb    : Di sisi kiri perut ibu teraba tahanan memanjang seperti papan (punggung). Sisi kanan perut ibu teraba bagian-bagian kecil
Leopold III    : Bagian janin yang berada dibawah perut ibu teraba bulat, keras, tidak melenting dan sudah tidak bisa digoyangkan (kepala)
Leopold IV    : Bagian terendah anak sudah masuk PAP 4/5 bag U, pemeriksaan dengan cara divergen


-         Tafsiran Berat Janin (TBJ)
Menurut rumus :       Mc. Donald
(TFU – 11) x 155 = …… gram
                                 (33 cm –11) x 155 =  3410 gram
-     His                    :     Å kurang kuat, 2-3x dalam 10 menit lamanya 25-30”
d.      Auskultasi
Ibu      :  Paru-paru     : Suara vesikuler, tidak ada ronchi ataupun wheezing
            Cor               :  Suara jantung mur-mur S 1 S 2 tunggal
Bayi     :  DJJ               :  Å 12-12-12 frekuensi 144 x/menit teratur
Pada punctum proximum diperut kiri bawah ibu
e.       Perkusi
Reflek patella +/+
3.      Pemeriksaan panggul luar
Tidak dilakukan
4.      Pemeriksaan penunjang
Tgl 03- 10- 2006 pada saat kontrol ke poli hamil
- Protein urine                : (-)/negative
- Reduksi                       : (-)/negative
- HB                               : 11,5 gr%            
5.      Pemeriksaan dalam
Hasil pemeriksaan oleh bidan pada tanggal 06-11-2006 pukul 14.30 WIB, VT Ø 4 cm, eff 75 %, presentasi kepala ubun-ubun kecil kiri, Hodge I, ket Å menonjol, tidak teraba bagian-bagian kecil janin di samping kepala.
6.      Kesimpulan
GIV P20011, umur kehamilan 39-40 minggu, janin tunggal hidup intra uteri, letkep bagian terendah anak sudah masuk PAP 4/5 bag U, punggung kiri, DJJ baik 12-12-12 frekuensi 144 x/menit, inpartu kala I fase aktif, kesan panggul normal, ku ibu dan janin baik
3.2        Interpretasi Data
Tgl/Jam
Diagnosa/Masalah/Kebutuhan
Data Dasar
06-11-2006
14.20 Wib
Dx :   GIV P­20011 umur kehamilan 39-40 minggu janin tunggal hidup inpartu kala I fase aktif

Masalah :
-           Nyeri/mules pada perut

Kebutuhan :
-          Observasi TTV dan CHPB
-          Istirahat
-          Nutrisi
-          KIE
-          Beri dukungan serta moti-vasi
-          Asuhan sayang ibu
-          Persiapan partus
S   : -    Ibu mengatakan hamil 9 bulan dan ini adalah kehamilan ke 4
       - Ibu mengatakan perutnya terasa kenceng-kenceng sejak tgl 06-11-2006 jam 13.30 wib nyeri menjalar dari pinggang belakang keperut bagian bawah dan keluar lendir darah sedikit dan belum mengeluarkan cairan ketuban dari kemaluannya.
O : -   Ku ibu baik
       -   Inspeksi :
           Vulva terlihat lendir darah sedikit
       -    Palpasi :
           TFU 2 jari bawah px (33 cm), letkep bagian terendah anak sudah masuk PAP 4/5 bag U, puki
            TBJ : 3410 gram
            His  : Å kurang kuat, 2-3x dalam            10 menit, lamanya 25-30”
       -    Auskultasi :
           DJJ Å 12-12-12 frekuensi 144 x/menit teratur, pada punctum proximum di perut kiri bawah ibu
-         Pemeriksaan dalam :
            VT Ø 4 cm, eff 75 %, preskep, Hodge I,  ket Å menonjol
      


Tgl/Jam
Diagnosa/Masalah/Kebutuhan
Data Dasar



       -    Tanda-tanda vital :
            TD       :  130/90 mmHg
            N         :  80 x/menit
            S          :  36,6oC
            RR       :  20 x/menit
      

3.3        Antisipasi Masalah Potensial
Tidak ada

3.4        Identifikasi Kebutuhan Segera/kolaborasi
Tidak ada

 
3.5. Pengembangan rencana V, VI, VII

Tgl/Jam
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Rasional
Jam
Implementasi
Evaluasi
06-11‘06
14.20 wib
GIV P20011 UK 39-40 minggu  A/T/H intra uteri Letkep inpartu kala I fase aktif
Jangka pendek :
Setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan dalam waktu 4 jam 30 menit hasil VT me-nunjukkan pembu-kaan lengkap dan ibu dapat melahir-kan bayinya dengan tenaga sendiri. dengan kriteria :
-          KU ibu baik
-          Ada gejala tan-da kala II
-          TTV dalam batas  normal
TD :120/80 
        mmHg
S   : 36-37ºC
N  : 80 x/menit
RR: 20 x/menit
1)      Lakukan pendekat-an therapeutik pada ibu dan keluarga











2)      Observasi CHPB (cortonen, his, penurunan dan bandle) dan TTV


1)      Dengan pendekatan yang baik akan men-ciptakan hubungan kerjasama yang baik dan ibu akan lebih kooperatif dalam menghadapi persalin-an







2)      Deteksi dini adanya kelainan dan dapat mengetahui keadaan janin dan kemajuan persalinan serta pen-yulit yang mungkin timbul
14.20














14.25





1)      Melakukan pendekatan deng-an komunikasi therapeutik pada ibu dan keluarga dengan cara :
-          Memberi salam pada ibu dan memperkenalkan diri
-          Mendengarkan keluhan ibu
-          Menjelaskan pada ibu tentang proses persalinan
-          Memberikan alternative pemecahan masalah
-          Melakukan asuhan sayang ibu

2)      Melakukan observasi CHPB
-          DJJ Å (12-12-12) frekuensi 144 x/menit
-          His 2-3x dalam 10 menit lamanya 25-30 "
-          VT Ø 4 cm, efficement  50 %, ketuban Å menon-jol, preskep teraba Ubun- ubun kecil kiri depan, H I
Tanggal 06-11-2006
Jam 15.10 wib
S: - Ibu mengatakan seperti ingin BAB
    -Ibu mengatakan ingin meneran
    - Ibu mengatakan keluar air banyak dari kemaluan
   
O: - Keluar lendir darah tambah banyak, dorongan meneran, anus dan vulva membuka dan peri-neum menonjol
-  Djj Å (12-12-12) frekuensi 144 x/ menit
-  His 4-5 x dalam 10 menit lamanya 40-50"
-  VT Ø lengkap 10 cm, eff = 100 %,


Tgl/Jam
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Rasional
Jam
Implementasi
Evaluasi


-          His Å  adekuat (dalam 10' ter-dapat 4-5x lamanya 40-60 detik)
-          DJJ Å (120-160 x/menit)
-          Kepala berada di Hodge III-IV atau penurunan kepala menjadi 1/5
-          VT Ø 10 cm
-          Ibu ingin mene-ran
-          Tekanan pada anus
-          Perineum me-nonjol
-          Vulva membu-ka
-          Bayi lahir spontan dengan AS 8-9







3)      Jelaskan pada ibu hasil pemeriksaan





4)      Beri penjelasan dan minta ibu/ keluarga untuk mengisi blangko informed consent

5)      Anjurkan dan ajarkan pada ibu teknik relaksasi saat ada his







3)      Dengan penjelasan yang mudah di-mengerti dapat mem-berikan pemahaman dan mengurangi rasa cemas

4)      Untuk tanggung gugat terhadap tindakan yang akan dilakukan



5)      Relaksasi dapat mem-blok impuls nyeri dalam korteks cerebral melalui respon kondisi








14.30





14.35






14.40



tidak teraba bagian-bagian kecil janin disamping kepala
-          TTV:
-          T          : 130/90 mmHg
-          S          : 366 oC
-          N         : 80 x/menit
-          R          : 20 x/menit

3)      Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan yang didapatkan




4)      Memberikan penjelasan dan meminta ibu/ keluarga untuk mengisi blangko informed consent


5)      Menganjurkan ibu relaksasi dan mengajarkan ibu teknik relaksasi saat ada his dengan cara :
   -  Kepala di H III
   - Ubun-ubun kecil kiri depan tepat sebagai hypo-mochlion/berada pada introitus vagina
    - Ketuban (-)

A: GIV P20011 dengan kala II

P: - Siapkan peralatan
    - Siapkan ibu dan keluarga
    -Siapkan diri pe- nolong/petugas
   - Siapkan tempat dan lingkungan persalinan
    - Atur posisi ibu se nyaman mungkin
    - Siapkan perleng-kapan ibu dan bayinya

Tgl/Jam
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Rasional
Jam
Implementasi
Evaluasi


Jangka panjang :
Setelah dilakukan asuhan kebidanan diharpakan dalam waktu 24 jam anak lahir pervaginam/ spontan dan bayi selamat tanpa ada komplikasi dengan kriteria :
-          Janin lahir spon tan B kepala, segera mena-ngis A-S 8-9, keadaan bayi baik
-          Tidak terjadi penyulit yang menyertai
-          Plasenta dapat lahir spontan lengkap
-          Ibu dan bayi dalam keadaan sehat









6)      Jelaskan tentang proses persalinan pada ibu dan keluarga







7)      Berikan pemenuh-an nutrisi pada ibu di antara his
dan memudahkan persalinan






6)      Dengan penjelasan yang baik dan mudah dimengerti, maka dapat meningkatkan pemahaman ibu ten-tang persalinan dan dapat memberikan rasa nyaman serta mengurangi rasa cemas dan takut

7)      Asupan nutrisi yang cukup dan cairan yang cukup pada ibu akan memperlancar proses metabolisme sehingga dapat menghasilkan








14.45










14.50
-          Mengatur nafas panjang melalui hidung dan mengeluarkan melalui mulut, bila ibu merasakan sakit pada perut atau saat his datang dan istirahat diantara kontraksi

6)      Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang proses per-salinan yaitu suatu proses yang alamiah dimana ter-jadinya pembukaan leher rahimserta pengeluaran bayi dan ari-ari dari rahim ibu dan selama proses tersebut terjadi rasa mules/nyeri serta rasa ingin BAB

7)      Memberikan nutrisi dan cairan kepada ibu inpartu yaitu :
-          Memberikan ibu minum teh manis hangat
-          Memberikan ibu makan
    -Pimpin ibu mene-ran setiap ada his dan istirahat bila tidak terjadi his


Tgl/Jam
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Rasional
Jam
Implementasi
Evaluasi







8)      Anjurkan pada ibu untuk miring ke kiri sehingga mem perlancar peredar-an darah ibu ke janin


9)      Anjurkan pada klien untuk tidak mengejan sebelum waktunya

10)  Anjurkan ibu mengosongkan kandung kemihnya



tenaga yang akan di-gunakan dalam proses persalinan

8)      Memberikan posisi miring pada ibu akan membantu proses penurunan kepala dan mencegah penekanan pada vena kava infe-rior

9)      Agar klien tidak kelelahan



10)  Kandung kemih yang penuh menghambat kontraksi uterus se-hingga menghambat penurunan kepala






14.55












15.00
makanan kecil (roti tawar, kue, lemper, telur rebus)


8)      Menganjurkan pada ibu untuk mengambil posisi miring ke kiri, dengan miring ke kiri O2 akan terpenuhi dan dengan terpenuhinya O2 kenceng-kenceng akan adekuat se-hingga kepala cepat turun

9)      Menganjurkan klien untuk tidak mengejan sebelum waktunya agar ibu tidak kelelahan

10)  Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih dengan membantu ibu menggunakan pispot






Tgl/Jam
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Rasional
Jam
Implementasi
Evaluasi



11)  Jelaskan pada ibu beberapa posisi meneran





12)  Berikan dukungan pada ibu dan anjur kan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu selama persalinan


11)  Dengan posisi mene-ran yang benar akan memberikan rasa nyaman dan memban-tu proses persalinan lebih cepat


12)  Dengan memberikan dukungan klien akan lebih tenang dan siap menghadapi persalin-an
15.00







15.05

11)  Menjelaskan pada ibu beberapa posisi meneran yaitu:
-        Duduk/setengah duduk
-        Jongkok/berdiri
-        Merangkak
-        Berbaring miring ke kiri

12)  Memberikan dukungan pada ibu dengan cara :
-          Menemani ibu dan mengajak ibu berdo’a sesuai dengan agamanya
-          Menganjurkan suami atau keluarga untuk mendam-pingi ibu














Tgl/Jam
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Rasional
Jam
Implementasi
Evaluasi
06-11-’06
15.10 wib
GIV P20011 kala II
Jangka pendek :
Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 15 menit diharapkan kepala bisa lahir dengan spontan B dengan kriteria :
-          Kepala anak me lakukan extend atau defleksi
-          Lahir ubun-ubun besar di-ikuti dahi, mata, hidung, mulut dan dagu

Jangka panjang :
Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 30 menit maka diharapkan anak lahir secara keseluruhan dengan
1)      Dekatkan peralat-an yang sudah disiapkan, obat-obatan dan cairan yang dibutuhkan
2)      Pimpin persalinan
1)      Mempermudah dalam kelancaran pertolong-an pada proses per-salinan

2)      Mengatur jalannya proses persalinan
15.10




15.20
1)      Mendekatkan peralatan, obat-obatan dan cairan yang dibutuhkan ke dekat klien


2)      Memimpin persalinan dengan cara :
-          Menganjurkan ibu untuk meneran saat ada his dan istirahat bila tidak ada his, dan memberikan ibu minum saat istirahat
-          Menganjurkan ibu mene-ran kembali pada saat puncak kontraksi
-          Dengan adanya his yang kuat dan dorongan mener-an pada ibu, lahirlah kepa-la bayi diikuti dengan ba-hu depan, bahu belakang dan seluruh ekstremitas secara spontan B, seorang bayi perempuan, segera menangis, dengan AS:7-8,
Tanggal 06-11-2006
Jam 15.30 wib
S :   -    Ibu mengatakan lega dan senang atas kelahiran bayinya
O: - Jam 15.20 telah lahir seorang bayi ♀ dengan persali-nan pervaginam, spontan B dengan BB lahir : 3750 gr, PB : 50 cm, lingkar kepala : 34 cm, AS : 7-8

A: P30012 2 menit post partum dengan  kala III

P: - Lakukan asuhan manajemen kala III
-  Observasi TTV

Tgl/Jam
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Rasional
Jam
Implementasi
Evaluasi


kirteria :
-          Kepala melaku-kan putar paksi luar sesuai de-ngan arah pung-gung bayi
-          Keluarlah bahu depan, belakang diikuti seluruh badan, lahir lengkap dengan anggota exter-mitasnya




3)      Lakukan segera asuhan bayi baru lahir, penanganan terhadap komp-likasi yang ada atau potensial




3)      Penanganan dengan cepat/segera bila ada  komplikasi atau ke-lainan yang terjadi dapat segera ditangani

BB : 2800 gr, PB : 50 cm dan sisa air ketuban + 150 cc warna hijau keruh

3)      Melakukan asuhan bayi baru lahir yaitu :
-          Meletakkan BBL di atas perut ibu, nilai Apgar Score
-          Mengeringkan dengan handuk kering dan bersih
-          Jepit tali pusat dengan klem umbilical dan klem pean lalu potong tali pusat
-          Mengganti handuk tadi, dengan handuk baru yang kering dan bersih
-          Berikan pada ibu  dekap-kan bayi pada ibunya untuk coba disusukan dan  ajarkan ibu untuk meneteki, bila ibu menghendakinya
    - Observasi kon- traksi dan konsis-tensi uterus
    - Observasi perda-rahan dan lepas-nya uri
    - Pemenuhan nutri-si ibu
    -      Kososngkan kandung kemih dengan catheter


Tgl/Jam
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Rasional
Jam
Implementasi
Evaluasi
06-11‘06
15.22 wib
P30012 2 menit post partum dengan kala III
Jangka pendek :
Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 10 menit diharapkan terjadi pelepasan plasenta dengan kriteria :
-          Fundus uteri cembung
-          Uterus menjadi bulat
-          Tali pusat me-manjang
-          Semburan darah tiba-tiba saat terlepasnya plasenta

Jangka panjang :
Setelah dilaku-kan asuhan kebidanan sela-ma 30 menit diharapkan plasenta lahir spontan dan lengkap dengan
1)      Lakukan mana-gemen aktif kala III
1)      Mempersingkat kala III, mengurangi perda-rahan dan mengurangi resiko terjadinya re-tensio plasenta
15.22







15.24



15.25



15.30





1)      Melakukan managemen aktif kala III yaitu :
-          Memberikan injeksi piton’s 1 amp (10 unit) IM pada 1/3 bagian atas paha kanan bagian luar setelah yakin tidak ada bayi lain dalam uterus
-          Melakukan penegangan tali pusat terkendali Þ untuk mengecek lepasnya plasenta
-          Melakukan masase pada fundus uteri Þ untuk mendeteksi dini adanya atonia uteri
2)  Terjadi semburan darah secara spontan dan tiba-tiba, kemu-dian plasenta tampak keluar dari vulva dan melahirkan plasenta dengan kedua tangan memutar searah dengan jam hingga plasenta lahir utuh dan lengkap (tidak ada selaput/ kotiledon yang tertinggal di
Tanggal 06-11-2006
Jam 15.35 wib
S: - Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules tapi agak berkurang
O: - Kontraksi uterus baik
    - TFU : 1 jari bawah pusat
    - Plasenta lahir spontan dan leng-kap
    - Perdarahan + 200 cc
    - Berat + 500 gr
    - Panjang tali pusat + 50 cm
    - Tebal + 2 cm
    - Insersi:marginalis

A: P30012  5 menit post partum dengan kala IV
P: - Lakukan masase pada fundus uteri     
Tgl/Jam
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Rasional
Jam
Implementasi
Evaluasi


kriteria :
-          Plasenta tampak di vulva
-          Plasenta lahir spontan dan ti-dak ada selaput/ kotiledon yang hilang/tertinggal di dalam uterus



dalam uterus)
-          Berat plasenta : + 500 gr
-          Perdarahan : + 200 cc
-          Panjang tali pusat : 50 cm
      -     Tebal + 2 cm
-          Insersi : marginalis
    - Observasi TTV, TFU, kontraksi dan konsistensi uterus, dan perdarahan
    - Anjurkan ibu untuk BAK spontan K/P catheter
    - Periksa perineum dari perdarahan aktif (apakah dari laserasi dan episio-tomi)
    - Jahit pada jaringan yang mengalami robekan
    - Dokumentasikan semua asuhan pada partograf









Tgl/Jam
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Rasional
Jam
Implementasi
Evaluasi
06-11‘06
15.35 wib
P30012 5 menit post partum dengan kala IV (2 jam post partum)
Jangka pendek :
Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 5 menit diharapkan tidak terjadi atonia uteri dengan kriteria :
-          Kontraksi ute-rus baik
-          TFU : 1 jari bawah pusat
-          Perdarahan < 500 cc (+ 150-200 cc)

Jangka panjang :
Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 2 jam diha-rapkan tidak terjadi HPP dengan krite-ria:
-          Perdarahan < 500 cc
-          Ku ibu baik
1)      Lakukan masase uterus



2)      Observasi kontrak-si uterus dan perdarahan

3)      Lakukan observasi terhadap luka atau robekan jalan lahir



4)      Lakukan penjahit-an pada jalan lahir




5)      Lakukan evaluasi terhadap luka atau robekan jalan lahir
1)      Merangsang kontraksi uterus



2)      Deteksi dini adanya atonia uteri


3)      Deteksi adanya sum-ber perdarahan




4)      Memperbaiki robekan /struktur jaringan jalan lahir



5)      Deteksi dini adanya  perdarahan akibat laserasi jalan lahir

15.35




15.40



15.42





15.45





15.55
1)      Melakukan masase uterus dengan tangan kiri dengan arah searah jarum jam selama 15 detik

2)      Observasi kontraksi uterus baik TFU : 1 jari bawah pusat, perdarahan + 50 cc

3)      Melakukan pemeriksaan/ observasi terhadap adanya laserasi jalan lahir terdapat luka pada mukosa vagina, otot perineum dan kulit perineum

4)      Melakukan penjahitan/hecting pada robekan jalan lahir yaitu dengan chromic catgut 2.0 dengan HCD jelujur, HCL 2 subcutis

5)      Melakukan evaluasi terhadap laserasi jalan lahir
Tanggal 06-11-2006
Jam 17.30 wib
S: - Ibu mengatakan perutnya terasa mules dan darah yang keluar dari vagina tidak banyak ganti kotek 1 x
O: - Observasi TTV
       T= 110/70 mmHg
       S = 37oC
       N = 80 x/menit
       R = 20 x/menit
    - Kontraksi uterus : baik
    - TFU : 1 jari bawah pusat
    - Perdarahan + 100 cc
A: P20012 2 jam post partum dengan masa nifas
P: - Observasi TTV, kontraksi uterus, TFU dan perda-rahan
Tgl/Jam
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Rasional
Jam
Implementasi
Evaluasi


-          Kontraksi uterus baik
-          TFU 1 jari bawah pusat
-          Observasi TTV dalam batas normal
6)      Bersihkan ibu dari segala peralatan, obat-obatan serta darah dan sisa air ketuban

7)      Observasi TTV





8)      Jelaskan pada ibu tentang HPP








6)      Memberi rasa nya-man, mengurangi terjadinya infeksi



7)      Deteksi dini adanya kelainan/komplikasi




8)      Meningkatkan penge-tahuan ibu tentang HPP










15.52





16.05





16.10







6)      Membersihkan ibu dari segala peralatan, obat-obatan dan darah dengan air bersih, mem-berikan kotek dan memasang gurita ibu 

7)      Melakukan observasi TTV :
T    =  110/70 mmHg
S    =  36,8 oC
N   =  84 x/menit
R    =  18 x/menit

8)      Menjelaskan pada ibu tentang HPP dengan harapan apabila ibu merasakan perutnya tidak mules dan kandungannya ti-dak keras atau terasa lembek, dan merasakan darah keluar dari vagina banyak/deras sampai terasa basah (dalam 2 jam bisa ganti kotek 4-5 kali) maka segera lapor ke bidan/petugas
    - Penuhi kebutuhan nutrisi ibu nifas
    - Anjurkan ibu untuk selalu memperhati-kan kebersihan tubuh terutama pe-rawatan luka peri-neum
    - Anjurkan ibu untuk selalu meneteki bayinya sesering mungkin (on demand)
    - Ajarkan ibu cara perawatan bayinya dan cara merawat tali pusat bayinya
    - Pindahkan ibu ke ruang nifas (Ruang Pav F1)
Tgl/Jam
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Rasional
Jam
Implementasi
Evaluasi



9)      Anjurkan dan beri-kan ibu pemenuh-an nutrisi yang cukup





10)  Beritahu ibu dan keluarga cara me-lakukan masase fundus uteri




11)  Anjurkan ibu un-tuk mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang


9)      Untuk pemulihan kon-disi ibu akibat kalori yang terbuang karena proses persalinan serta pengeluaran darah




10)  Antisipasi terjadinya perdarahan






11)  Untuk memenuhi kebutuhan kalori ibu pada ibu nifas


16.15








16.25







16.30

9)      Menganjurkan dan memberi-kan ibu pemenuhan nutrisi yang cukup dengan memberi-kan makan nasi 1 porsi dan minum teh manis 1 gelas dan menganjurkan ibu untuk menghabiskan makanan yang disediakan dari R.S.

10)  Memberitahu ibu dan keluar-ga cara melakukan masase fundus uteri yaitu dengan telapak tangan berada pada fundus uteri dan sambil merangsang dengan memutar searah jarum jam

11)   Menganjurkan ibu untuk lebih banyak makan 3-4 x/hari dengan porsi 1 piring dengan lauk pauk, sayur, nasi, buah dan minum air putih + 3 liter/ hari




Tgl/Jam
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Rasional
Jam
Implementasi
Evaluasi



12)  Evaluasi/catat hasil pada tiap kali  pemeriksaan
12)  Pemantauan perkem-bangan keadaan ibu
16.40
12)  Mencatat setiap hasil peme-riksaan :
-          Observasi TTV
T          = 110/80 mmHg
S          = 36,7oC
N         = 80 x/menit
R          = 20 x/menit
-          Kontraksi uterus : baik
-          TFU : 1 jari bawah pusat
-          Perdarahan : + 100 cc

 

 

CATATAN PERKEMBANGAN


Tgl/Jam

Diagnosa
Catatan Perkembangan
06-06-2006
03.00
P20012 2 jam post partum
S :  - Ibu mengatakan merasa lelah tetapi sangat senang setelah kelahiran anaknya
      - Perut masih terasa mules
      - Nyeri pada bekas jahitan
O : - Tanda-tanda vital dalam batas normal
         Tensi       :  110/70 mmHg
         Suhu       :  37oC
         Nadi        :  80 x/menit
         RR          :  20 x/menit
      - Kontraksi uterus : baik
      - TFU : 1 jari bawah pusat
      - Jumlah perdarahan : + 50 cc
A : P20012 2 jam post partum
P :  - Anjurkan ibu untuk mobilisasi sedini mungkin
      - Anjurkan ibu untuk meneteki bayinya setiap kali bayi menginginkannya atau sesering mungkin (on demand)
      - Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan terutama perawatan luka perineum
      - Ajarkan ibu untuk perawatan tali pusat bayinya
      - Anjurkan ibu untuk makan lebih banyak dari sebelumnya
      - Anjurkan ibu untuk minum obat yang diberikan oleh petugas dengan teratur

LEMBAR OBSERVASI INPARTU

Nama              :  Ny. “AD”
No. Reg          :  07-56-xx
Ruang             :  E1
GIII P10011

Tgl

Jam
His
Lama
DJJ
TTV
Keterangan
06-06-‘06
00.15





00.50









01.00
3 x





4 x
45”





55”
12-11-12





12-12-12

T : 110/80 mmHg

S : 36oC
N : 92 x/mnt
R : 20 x/mnt
Ibu masuk kamar bersalin dengan keluhan perut kenceng-kenceng dan keluar lendir dan darah
VT : Ø 7-8, eff 75 % ketuban Å presentasi kepala H II

Ketuban pecah spontan, cairan jernih, bau amis. Jumlah + 500 cc
VT : Ø lengkap, eff 100 % ketuban (-), presentasi kepala, H III, UU kiri depan, ibu ingin me-neran, vulva semakin membuka, pengeluaran lendir bercampur darah semakin banyak, ibu dipimpin meneran bila ada his

Memberikan ibu minum bila his berhenti dan bila his datang ibu kembali dipimpin meneran, dilakukan epis kepala anak maju dengan baik
-          Maka lahirlah bayi spontan, belakang kepala, jenis kela-min perempuan, keadaan bayi baik, A-S : 7-8, BB : 2800 gr, PB : 49 cm, lilitan tali pusat 1 x seret, sisa air ketuban jernih

Tgl

Jam
His
Lama
DJJ
TTV
Keterangan
06-06-‘06
01.02







01.10













03.00

























T : 120/80 mmHg
S : 364 oC
S : 84 x/mnt
R : 20 x/mnt
-          Injeksi Piton’s 1  oxitocin 10 unit (IM)
-          Melakukan peregangan tali pusat terkendali
-          Mengetes pelepasan plasenta dengan cara kustner, placenta sudah lahir

-          Perdarahan + 100 cc
-          Placenta lahir spontan dengan cara schultze lengkap dengan selaput ketuban, kontraksi uterus baik
-          Luka episiotomi disuntik lidocain 1 amp
-          Kemudian dijahit jelujur, jahitan luar 7 jahitan memakai catgut
-          Melakukan kateterisasi, jumlah urine 150 cc warna kuning jernih

-          KU ibu baik
-          TFU 2 jari bawah pusat
-          Kontraksi uterus baik
-          Perdarahan + 100 cc
-          Luka perineum kompres betadin
-          Ibu pindah di Ruang E2





LEMBAR OBSERVASI

Tgl

Jam
His
Lama
DJJ
TTV
Keterangan
06-11-06

14.20







14.40


14.50


15.00



15.10










15.20


2x







3x


4x


4x



4x















30”







45”


50”


55”



55”















12-12-12







12-11-12


12-12-12


12-12-12



12-12-12




T : 130/90 mmHg
S : 36,6oC
N : 80 x/mnt
R : 20 x/mnt
MKB
VT Ø 4 cm efficement 75 %, preskep, ketuban Å  menonjol, Hodge I.




VT Ø 8-9 cm efficement 90 %, preskep, ketuban Å , Hodge II +.

Ketuban pecah spontan, bau amis, warna hijau keruh ± 250 cc

VT Ø lengkap, efficement 100 %, preskep, ubun-ubun kiri depan, Hodge III.

Ibu ingin meneran, keluar lendir darah bertambah banyak, anus dan vulva semakin membuka, perineum menonjol. Ibu di pimpin meneran bila ada his

Memberikan ibu minum bila his berhenti dan bila his datang ibu kembali dipimpin meneran, dilakukan episiotomi, kepala anak maju dengan baik:
-          Maka lahirlah bayi spontan belakang kepala, jenis kela-min perempuan, keadaan bayi baik, Segera menangis A-S : 7-8, BB : 3750 gr, PB : 50 cm, sisa air ketuban hijau keruh

Tgl

Jam
His
Lama
DJJ
TTV
Keterangan
06-11-06

15.22






15.30

















17.30
























T : 120/80 mmHg
S : 364 oC
S : 84 x/mnt
R : 20 x/mnt
-          Injeksi oxitocin 10 unit (IM) pada paha kiri
-          Melakukan peregangan tali pusat terkendali
-          Mengetes pelepasan plasenta dengan cara kustner, placenta sudah lepas
-          Placenta lahir spontan dengan cara schultze lengkap dengan selaput ketuban, kontraksi uterus baik
-          Berat ± 500 gr
-          Tebal + 2 cm
-          Panjang tali pusat : 50 cm
-          Insersi : marginalis
-          Perdarahan + 100 cc
-          Luka episiotomi disuntik lidocain 1 amp
-          Kemudian dijahit jelujur, jahitan luar 2 jahitan memakai catgut
-          Melakukan kateterisasi, jumlah urine 150 cc warna kuning jernih

2 Jam Post Partum
-          KU ibu baik
-          TFU 2 jari bawah pusat
-          Kontraksi uterus baik
-          Perdarahan + 100 cc
-          Luka perineum kompres betadin
-          Ibu pindah di Ruang F 1






BAB 4
PEMBAHASAN


Setelah melakukan proses asuhan kebidanan pada Ny. “D” dengan GIV P20011 A, T, H, intra uteri, let kep, inpartu kala I fase aktif di Ruang E1 Rumkital Dr. Ramelan Surabaya, penulis akan membahas antara teori dengan kenyataan. Dalam pembahasan dimulai dari pengkajian, analisis diagnosa/masalah, diagnosa/masalah potensial tindakan segera, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
4.1        Pengkajian
Pada keluhan utama didapatkan perut kenceng-kenceng, nyeri menjalar dari pinggang belakang ke perut bagian bawah dan keluar lendir campur darah dari vagina. Menurut teori dan dari hasil pemeriksaan dalam telah didapatkan pembukaan cervix yaitu Ø 4 cm, karena itu klien telah masuk pada masa inpartu kala I fase aktif. Berdasarkan data-data yang ada, tidak ditemukan kesenjangan antara teori dan kenyataan, sehingga didapatkan suatu diagnosa GIV P20011  UK 39-40 minggu tunggal, hidup, intra uteri, let kep, inpartu kala I fase aktif.
Dimana pada masa inpartu kala I fase aktif klien telah merasakan keluhan-keluhan yang fisiologi pada setiap wanita yang akan mengalami proses kelahiran yang alami dan normal. Pada klien tidak terjadi masalah, karena adanya suatu dukungan dari petugas dan keluarga, sehingga klien menghadapi persalinan dengan tenang. Dalam memberikan asuhan petugas selalu menerapkan komunikasi therapeutik. Sehingga proses persalinan berjalan lancar, janin dan ibu dalam keadaan sehat dan tidak terjadi komplikasi.

4.2        Analisa Diagnosa/Masalah
Pada analisa data ditemukan diagnosa yaitu GIV P20011 A, T, H intra uterin, let. kep inpartu kala I fase aktif.


4.3        Identifikasi Diagnosa/Masalah Potensial
Tidak ditemukan data yang menunjang terjadinya masalah potensial.

4.4        Identifikasi Kebutuhan Segera
Tidak ada, karena tidak terdapat masalah potensial.

4.5        Intervensi
Rencana asuhan pada klien dengan inpartu fisiologis disesuaikan dengan teori karena fasilitas dan protap yang ada menunjang untuk membuat perencanaan tersebut sesuai dengan diagnosa dan masalah yang ada.

4.6        Implementasi
Pelaksanaan asuhan kebidanan mengacu pada rencana tindakan yang telah disusun. Adapun asuhan yang telah dilaksanakan yaitu melakukan observasi CHPB, mengajarkan ibu teknik relaksasi, memberikan nutrisi, menganjurkan ibu untuk mengambil posisi miring ke kiri, memberikan dukungan moril pada klien.
Dan pada saat terjadi pembukaan lengkap : mendekatkan peralatan, memimpin persalinan, melakukan asuhan bayi baru lahir dengan cepat dan tepat. Kemudian melaksanakan manajemen aktif kala III yaitu memberikan injeksi oxitocin, melakukan peregangan tali pusat terkendali, dan melakukan masase pada fundus uteri. Setelah placenta lahir melakukan observasi kontraksi uterus, memeriksa adanya laserasi, melakukan penjahitan luka dan membersihkan tubuh ibu. Setelah itu melakukan observasi TTV, memberikan penjelasan pada ibu tentang HPP, memberikan nutrisi bagi ibu dan terakhir mencatat/mendokumentasikan semua tindakan.
Dalam pelaksanaan asuhan ini tidak ditemukan hambatan, karena dalam pelaksanaannya sudah terjalin hubungan saling percaya antara petugas, klien dan keluarga sehingga klien dan keluarga sangat kooperatif dengan semua anjuran petugas dan saling mendukung untuk mencapai tujuan.


4.7        Evaluasi
Evaluasi dilaksanakan sesuai dengan perencanaan yang telah ditetapkan dan dapat diterapkan dalam pelaksanaan tindakan kebidanan. Adapun evaluasi dari asuhan yang telah diberikan adalah sebagai berikut : P30012 dengan 2 jam post partum. Tujuan dapat tercapai dengan baik dan selama melakukan asuhan klien dan kelaurga sangat kooperatif terhadap petugas.
BAB 5
PENUTUP

5.1        Simpulan
Setelah melakukan asuhan kebidanan pada Ny. “AD” dengan GIV P20011 aterm, tunggal, hidup, let kep, intra uteri, inpartu kala I fase aktif di Ruang E1 RSAL Dr. Ramelan Surabaya pada tanggal 06-11-2006 jam 14.30 WIB, maka dapat ditemukan suatu kesimpulan :
Pada pengkajian dilaksanakan dengan cara pengambilan data dari anamnese dan pemeriksaan langsung pada klien secara menyeluruh, sehingga dapat ambil suatu diagnosa yaitu GIV P20011, aterm, tunggal, hidup, intra uteri, let kep Ø 4 cm, eff 75 %, HII dan ini berarti klien sudah masuk pada masa inpartu kala I fase aktif. Dengan keluhan-keluhan fisiologi yang merupakan suatu proses persalinan yang hormal. Dari diagnosa yang ditemukan penulis telah membuat intervensi sebagai berikut :
1)      Observasi TTV, CHPB
2)      Anjurkan dan ajarkan tehnik relaksasi saat ada his
3)      Berikan nutrisi yang cukup untuk mempersiapkan tenaga dalam proses persalinan
4)      Anjurkan pada klien untuk miring ke kiri
5)      Berikan dukungan moril pada ibu dan anjurkan keluarga mendampingi ibu saat proses persalinan
6)      Dekatkan peralatan dan siapkan obat-obatan dan cairan yang dibutuhkan
7)      Pimpin persalinan
8)      Lakukan asuhan bayi baru lahir dengan cepat dan tepat
9)      Lakukan management aktif kala III
10)  Lakukan masase uterus
11)  Observasi kontraksi uterus dan perdarahan
12)  Lakukan evaluasi terhadap luka episiotomi atau robekan jalan lahir
13)  Lakukan penjahitan pada robekan jalan lahir
14)  Bersihkan klien dari kotoran : darah dan air ketuban dari tubuhnya
15)  Observasi TTV, kontraksi uterus, TFU, perdarahan
16)  Jelaskan pada klien tentang HPP
17)  Anjurkan klien untuk makan dan minum yang cukup untuk mengembalikan tenaga dan cairan yang hilang setelah proses persalinan
18)  Catat atau dokumentasikan semua tindakan yang telah dilakukan
Dari semua intervensi, penulis telah melaksanakannya sesuai dengan protap yang ada sehingga asuhan kebidanan dapat berjalan dengan baik dan penulis melakukan evaluasi dan dapat tercapai tujuan yaitu klien telah melalui atau melewati persalinan dengan lancar, ibu dan bayi dalam keadaan sehat dan tidak terjadi komplikasi.
Dalam melaksanakan asuhan kebidanan tentunya ada beberapa faktor pendukung dan faktor-faktor penghambat. Akan tetapi penulis tetap berpedoman pada teori dan protap yang ada.
Faktor-faktor pendukung tersebut antara lain :
·         Klien dan keluarga sangat kooperatif sehingga asuhan tersebut dalam berjalan lancar dan adanya kerjasama yang baik antara petugas, klien dan keluarga
·         Prasarana dan sarana yang sangat menunjang
·         Klien sangat memahami tujuan dari asuhan tersebut
Faktor-faktor penghambat antara lain :
·         Adanya keterbatasan waktu dan kemampuan penulis dalam memberikan asuhan kebidanan

5.2        Saran
5.2.1        Untuk Petugas
1)      Lebih komprehensif dalam melaksanakan asuhan kebidanan dan mampu memberikan dan meningkatkan mutu pelayanan.
2)      Membekali diri dengan dasar ilmu pengetahuan dan keterampilan sikap yang baik agar mampu memberikan asuhan kebidanan yang cepat dan tepat.
3)      Sebagai seorang bidan harus dapat memberikan pelayanan yang optimal dengan selalu memperhatikan aspek sayang ibu.
4)      Dalam melaksanakan asuhan hendaknya betul-betul menjaga privacy klien.
5)      Hendaknya memupuk kebersamaan dengan rekan sejawat sehingga tercipta hubungan saling menunjang.
6)      Harus lebih memahami dan mengerti tentang perubahan yang terjadi pada ibu dalam masa inpartu


5.2.2        Untuk Klien dan Keluarga
1)        Dalam proses persalinan hendaknya klien dan keluarga mau melaksanakan aturan rumah sakit dan penjelasan dari petugas.
2)        Dalam proses persalinan hendaknya ibu dapat kooperatif dan keluarga perlu mendukung selama proses persalinan dan nifas
3)        Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan tubuh terutama kebersihan jalan lahir
4)        Diharapkan ibu untuk banyak istirahat
5)        Anjurkan ibu untuk makan-makanan bergizi (terutama sayuran hijau dan susu)


DAFTAR PUSTAKA



Bagian Obstetri & Ginekologi, 1998. “Obstretri Fisiologi”. Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran, Bandung.

Depkes RI, POGI, IBI, 2002. “Asuhan Persalinan Normal”. Penerbit Tridasa Printer, Jakarta.

Depkes RI, 1998. “ Asuhan Keperawatan Inpartu “ Penerbit Pusdiklatpeg, Jakarta.

Kapita Selekta, 1998. “ Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi ” Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

Manuaba, IBG, 1998. “Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana”. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

Mochtar Rustam, 1998. “Sinopsis Obstetri, Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi”. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

Prawirohardjo Sarwono, 2002. “Ilmu Kebidanan”. Penerbit Yayasan Bina Pustaka, Jakarta.




Tidak ada komentar:

Poskan Komentar