BAB III
KONSEP DASAR ASUHAN KEBIDANAN
I.
DATA SUBJEKTIF
·
Biodata
Digunakan
untuk mengidentifikasi dan membedakan antara pasien yang satu dengan yang lain,
terdiri dari nama, umur, suku/bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat,
nomor telepon dan identitas suami.
·
Keluhan utama
Ibu mengatakan memeriksakan
kehamilannya dengan keluhan nyeri pada punggungnya, keluhan itu di rasakannya
sejak…..yang lalu, dan tidak sampai mengganggu aktifitas ibu.
·
Riwayat menstruasi
-
Menarche : normal 12 – 16 tahun
-
Siklus : normal 21 – 35 hari
-
Lama : tergantung setiap individu normal 3 –
8 hari
-
Warna : normal merah segar, encer
-
Jumlah : sedikit/banyak
·
Riwayat obstetri yang lalu
Hamil
berapa kali, usia kehamilan, saat bersalin, jenis persalinan, tempat
persalinan, komplikasi pada ibu dann bayi, penolong, jenis kelamin bayi,
kondisi bayi tidak ada komplikasi pada saat nifas.
·
Riwayat kehamilan ini
Dikaji : HPHT…..HPL….
- Pola makan :
Sebelum hamil 2-3 x/hari, selama hamil 2-3 x/hari.
- Pola eliminasi : Sebelum hamil, BAK 5-6 x/hari, BAB 1x//hari
Selama hamil, BAK 5-6 x/hari, BAB 1x/hari
- Pola aktifitas : Mengerjakan pekerjaan rumah sendiri.
- Pola isthirahat : normal tidur siang ±1-2 jam, malam 7-8 jam.
- Pola seksual :
- Kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil……
·
Riwayat penyakit/kesehatan yang
lalu
Ibu mengatakan tidak pernah
mempunyai penyakit jantung, ginjal, asma, TBC, paru-paru, hipertensi, DM,
Hep.B.
·
Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak
ada yang mendeerita penyakit jantung, ginjal, paru-paru, hipertensi, TBC, DM,
Hep.B, dan riwayat keturunan kembar.
·
Riwayat social
- Kawin ke : 1x
- Usia saat kawin :…..
- Lama kawin :…..
- Kehamilan direncanakan
- ibu
merassa senang dengan kehamilannya.
II.
DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan umum
Keaadaan umum :
posisi berjalan ibu lordosis
Kesadaran : compos mentis.
TTV : TD :
110/70-130/90 mmhg.
N :
80-100 x/mnt.
Rr :
18-24 x/mnt.
S :
36,5-37,5 c.
LILA : 23-26 cm.
TB : > 145 cm.
BB
penambahannya : - TM I : 1 kg.
- TM II : 5 kg
- TM
III : 5 kg.
Pemeriksaan khusus
- Kepala
Inspeksi : Kulit kepala
bersih, rambut bersih, rambut tidak rontok.
- Muka
Inspeksi : Tidak oedem,tidak
terdapat chloasma gravidarum, ibu terlihat kesakitan ketika bangun
dari tempat tidur.
- Mata
Inspeksi : Simetris,
conjungtiva merah muda, sclera putih, penglihatan tidak kabur.
Palpasi : Tidak oedem
pada kelopak mata.
- Hidung
Inspeksi : Bersih, tidak
ada polip, tidak ada secret, tidak ada pernapasan cuping hidung.
- Telinga
Inspeksi :
bersih, simetris, tidak ada secret, tidak ada lesi.
- Mulut
Inspeksi : Warna bibir
tidak pucat, mukosa bibir lembab, tidak ada caries, tidak ada epulis,tidak ada
stomatitis, tidak ada pembesaran tonsil.
- Leher
Palpasi : Tidak ada
pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar lymphe.
- Dada
Inspeksi : Simetris, tidak
ada tarikan rongga dada, payudara bersih, putting menonjol, hiperpigmentasi
pada aerola mammae.
Palpasi :
payudara tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan, keluar colustrom
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan wheezing dan ronchi.
- Abdomen
Inspeksi : terdapat linea
nigra, terdapat strie albican, tidak ada luka bekas operasi, pembesaran perut
sesuai usia kehamilan.
Palpasi :
Leopold I : Menentukan TFU dan bagian apa yan ada di
fundus.
Leopold II : Menentukan bagian apa yang ada di sampng,
bila panjang, datar,
Keras seperti papan berarti punggung.
Leopold
III : Menentukan bagian terendah janin,
bila bulat, keras, melenting berarti
kepala, bila bulat, tidak keras, lembek bearti bokong dan apakah bagian
tersebut sudah masuk PAP.
Leopold
IV : Menentukan seberapa jauh presentasi
janin yang sudah masuk PAP.
Auskultasi :
Djj normal 120-160 x/ mnt, teratur.
- Ekstremitas
Inspeksi : Ekstremitas atas: tidak oedem.
Ekstremitas bawah : tidak oedem, tidak ada
varises.
Palpasi : Ekstremitas
atas : tidak oedem.
Ekstremitas bawah : tidak oedem.
Perkusi :
Reflek patella ka/ki : +/-
- genetalia
Inspeksi : Rambut pubis bersih, tidak ada varises, tidak ada jaringan
parut.
Anus tidak hemoroid.
Pemeriksaan panggul :
-
Distantia spinarum : normalnya
23-26 cm.
-
Distantia critarum : normalnya
26-29 cm.
-
Conjugata eksterna : normalnya
18-20 cm.
-
Lingkar panggul : normalnya
80-90 cm.
III. ASSESMENT
·
Diagnosa : G…p…uk…tunggal, hidup, intra uteri, Let.kep, puka/ puki, kesan
jalin lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik dengan nyeri punggung.
·
DS : Ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya dengan
keluhan nyeri pada punggungnya
·
DO : K.U :
posisi berjalan ibu lordosis.
Kesadaran : compos mentis.
TTV :
TD : 110/70- 130/90 mmhg.
N :
80-100 x/mnt.
Rr :
18-24 x/mnt.
S :
36,5-37,5 c.
LILA :
23-26 cm
TB :
> 145 cm.
BB penambahan :- TM I : 1 kg
- TM II
: 5 kg.
- TM III : 5 kg.
-
ibu terlihat kesakitan ketika bangun dari tempat tidur.
Masalah :
ibu merasa cemas dengan nyeri punggung yang di rasakannya.
Kebutuhan : HE tentang kondisi yang
dialaminya.
HE tentang cara mengurangi keluhan.
·
Identifikasi masalah dan
diagnosa potensial.
tidak ada
·
Identifikasi terhadap tindakan
segera atau kolaborasi.
tidak ada.
IV. PLANNING
Intervensi
1.
Lakukan pendekatan therapeutic dengan klien.
R/ membina hubungan dengan klien sehingga klien
lebih kooperatif.
2. Berikan penjelasan pada klien tentang kondisi
kehamilannya.
R/ mengurangi kecemasan yang dirasakan oleh
pasien.
3. Jelaskan pada ibu cara mengurangi keluhan
R/ mengurangi rasa cemas yang di rasakan oleh ibu.
4. Berikan therapy pada klien
R/ fungsi interdependent
Implementasi
Tanggal………..jam………
1.
melakukan pendekatan
therapeutic dengan klien.
2.
memberikan penjelasan pada
klien tentang kondisi yang sedang di alaminya, bahwa nyeri punggung yang di
rasakannya disebabkan karena perubahan sikap badan pada kehamilan, karena titik
berat badan pindah ke depan yang di sebabkan perut membesar.
3.
Menjelaskan pada ibu cara untuk mengurangi keluhan , sarankan pada ibu
untuk istirahat atau dengan memakai korset, maka dengan begitu keluhan sedikit
berkurang.
4.
Memberikan therapy pada ibu
dengan :
-
B1.
-
Cilomdol, deladril, B12,
masing-masing :0,5
Evaluasi
Tanggal…..jam….
S : ibu mengatakan sudah mengerti tentang
penjelasan yang dijelaskan oleh petugas.
O : ibu dapat menjelaskan kembali atas apa
yang sudah dijelaskan oleh petugas.
Obsevasi TTV : TD :
110/70- 130/90 mmhg.
N :
80-100 x/mnt.
Rr :
18-24 x/mnt.
S :
36,5-37,5 c.
LILA :
23-26 cm
TB :
> 145 cm.
BB penambahan :- TM I : 1 kg
- TM II
: 5 kg.
- TM III
: 5 kg.
A :
G…P…uk…,tunggal, hidup, intruteri, let.Kep, puka/puki, kedaan jalan lahir
normal, keadaan umum ibu dan janin baik dengan nyeri punggung.
P :Anjurkan
pada ibu untuk control ulang 2 minggu lagi atau bila sewaktu-waktu ada keluhan.
TINJAUAN KASUS
MANEJEMEN ASUHAN
KEBIDANAN
Tanggal : 05 mei
2008 jam 17.00
I.
DATA SUBJEKTIF
Nama :
Ny. L Nama
Suami : Tn. M
Umur :
23 tahun Umur : 27tahun
Suku/Bangsa :
jawa/Indonesia Suku/bangsa : jawa/Indonesia
Agama :
Islam Agama : Islam
Pendidikan :
SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan :
Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat rumah : Kawisanyar, Gresik.
·
Anamnesa
Alasan kunjungan : Periksa
kehamilan.
Keluhan utama
: ibu merasa cemas dengan nyeri punggung yang di rasaknnya, nyeri itu di
rasakannya sejak 1 minggu yang lalu, tetapi nyeri punggung itu tidak sampai
mengganggu aktifitas ibu.
Riwayat menstruasi
-
Menarche : umur 12 tahun
-
Siklus : 28 hari
-
Lama : 7 hari
-
Warna : merah segar, encer, bau anyir
-
Jumlah : 1 pembalut penuh (sehari ganti 2x)
-
Dysmenorhea: Dysmenorhoe
-
Teratur/ tidak: teratur
·
Riwayat
kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.
|
Anak ke
|
Umur
|
U.K
|
Jenis
persalinan
|
Tempat persalinan
|
Penolong
|
Bayi
|
Nifas
|
Komplikasi
|
|
HAMIL
|
INI
|
|
|
|
|
|
|
|
- Riwayat kehamilan ini.
HPHT : 6
oktober 2007
HPL : 13 juli 2008
Pergerakan janin pertama kali usia kehamilan 4,5
bulan.
Periksa hamil pada TM I : 2x
TM II :
3x
TM III :
sekarang
Penyuluhan yang pernah didapat : -
Kebutuhan istirahat tidur.
-
Pola personal hygine
·
Pola kebiasaan sehari-hari
o
Pola makan
Sebelum hamil : ibu mengatakan makan 3x/ hari,porsi cukup ( nasi,
lauk, sayur), minum 7-8 gelas/hari.
Selama hamil : ibu mengatakan makan 2x/hari
dengan porsi sedikit (nasi, lauk, sayur), minum 8 gelas air putih dan susu 1
gelas.
Pola eliminasi
Sebelum hamil :
ibu mengatakan BAK 5-6x/hari, BAB 1x/hari
Selama hamil :
ibu mengatakan BAK7-8x/hari, BAB 1x/hari
o
Pola istirahat tidur
Sebelum hamil : ibu mengataka tidak tidur siang,
tidur malam jam 09.00-05.00
Selama hamil : ibu mengatakan tidur siang jam
13.00-14.00, tidur malam jam 09.00-05.00
o
Pola aktifitas
Sebelum hamil : ibu mengatakan
melakukan pekerjaan rumah sendiri
Selama hamil :
ibu mengatakan melakukan pekerjaan rumah sendiri
o
Pola seksualitas
Sebelum hamil : ibu mengatakan
melakukan hubungan seksual 4x/minggu
Selama hamil : ibu mengatakan selama hamil
melakukan hubungan seksual 2xminggu sekali.
o
Pola personal hygine
Sebelum hamil : mandi 2x/hari, keramas 3x/minggu,
gosok gigi 2x/hari, ganti baju 2x/hari,
Selama hamil : mandi 2x/hari, keramas
3x/minggu, gosok gigi 3x/hari, ganti baju 2x/hari.
o
Kontrasepai yang digunakan
Ibu mengatakan sebelum hamil tidak pernah
menggunakan alat kontrasepsi apapun.
·
Imunisasi TT
Ibu mengatakan imunisasi TT 2x, TT I pada waktu CPW, TT II pada
kehamilan ini.
·
Rwayat perkawinan
- Kawin ke : 1x
- Usia saat kawin : 22 tahun
- Lama kawin : ± 1 tahun
- Kehamilan direncanakan
- ibu
merasa senang dengan kehamilannya.
·
Riwayat penyakit yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular/ kronis
seperti DM, hipertensi, jantung,, Hep.B, asma, paru-paru,
·
Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti DM, hipertensi, jantung, hep.B,
asma,dan riwayat keturunan kembar.
II.
DATA OBJEKTIF.
Pemeriksaan umum
Keaadaan umum :
posisi berjalan ibu lordosis
Kesadaran : compos mentis.
TTV : TD : 120/70 mmhg.
N :
80 x/mnt.
Rr :
20 x/mnt.
S :
36,5 c.
LILA : 24,5 cm.
TB : 157 cm.
BB
sebelum hamil : 54 kg
BB
selama hamil : 61kg
Pemeriksaan khusus
1. Kepala
Inspeksi : Kulit kepala
bersih, rambut bersih, rambut tidak rontok.
- Muka
Inspeksi : Tidak oedem,tidak terdapat chloasma gravidarum, terlihat
kesakitan ketika bangun dari tempat tidur
- Mata
Inspeksi : Simetris,
conjungtiva merah muda, sclera putih, penglihatan tidak kabur.
Palpasi : Tidak oedem
pada kelopak mata.
- Hidung
Inspeksi : Bersih, tidak
ada polip, tidak ada secret, tidak ada pernapasan cuping hidung.
- Telinga
Inspeksi :
bersih, simetris, tidak ada secret, tidak ada lesi.
- Mulut
Inspeksi : Warna bibir
tidak pucat, mukosa bibir lembab, tidak ada caries, tidak ada epulis, tidak ada
stomatitis, tidak ada pembesaran tonsil
- Leher
Palpasi : Tidak ada
pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar lymphe.
- Dada
Inspeksi : Simetris, tidak
ada tarikan rongga dada, payudara bersih, putting menonjol, hiperpigmentasi
pada aerola mammae.
Palpasi :
payudara tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan, colustrum keluar.
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan wheezing dan ronchi.
- Abdomen
Inspeksi : terdapat linea
nigra, tidak terdapat strie albican, tidak ada luka bekas operasi, pembesaran
perut sesuai usia kehamilan.
Palpasi :
Leopold
I : TFU 21 cm, pada fundus teraba
bagian bulat, tidak melenting, lembek,
yaitu bokong.
Leopold II : pada bagian kanan ibu teraba bagian yang
panjang, datar,
Keras
seperti papan berarti punggung, dan bagian kiri ibu teraba bagian kecil janin.
Leopold
III :
pada bagian terendah janin teraba bulat, keras, melenting berarti kepala, dan dapat digoyangkan
Leopold
IV : bagian terendah janin belum masuk
PAP.
Auskultasi : pada bagian kiri ibu dibawah pusat terdengar
Djj + 138 x/ mnt, teratur.
- Ekstremitas
Inspeksi : Ekstremitas atas: tidak oedem.
Ekstremitas bawah : tidak oedem, tidak ada
varises.
Palpasi : Ekstremitas
atas : tidak oedem.
Ekstremitas bawah : tidak oedem.
Perkusi :
Reflek patella ka/ki : +/+
- genetalia
Inspeksi : Rambut pubis
bersih, tidak ada varises, tidak ada jaringan parut, tidak ada luka bekas
jahitan.
Anus tidak hemoroid.
Pemeriksaan panggul :
-
Distantia spinarum : 26 cm.
-
Distantia critarum : 28 cm.
-
Conjugata eksterna : 19 cm.
- Lingkar panggul : 82 cm.
III.
ASSESMENT
·
Diagnosa : G1p00000 Uk 31mgg, tunggal, hidup, intra uteri, Let.kep U , puka, kesan
jalin lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik dengan nyeri pada punggung
·
DS : Ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya dengan
keluhan nyeri pada punggungnya
·
DO : K.U :
posisi berjalan ibu lordosis
Kesadaran :
compos mentis.
TTV :
TD : 120/70 mmhg.
N :
80 x/mnt.
Rr :
20 x/mnt.
S :
36,5 c.
LILA :
24,5 cm
TB :
157 cm.
BB :
61kg
-
ibu terlihat kesakitan ketika bangun dari tempat tidur.
Masalah :
ibu merasa cemas dengan nyeri punggung yang di rasakannya.
Kebutuhan : HE tentang kondisi yang
dialaminya.
HE tentang cara mengurangi keluhan.
·
Identifikasi masalah dan
diagnosa potensial.
tidak ada
·
Identifikasi terhadap tindakan
segera atau kolaborasi.
tidak ada.
V.
PLANNING
Intervensi
1.
Lakukan pendekatan therapeutic dengan klien.
R/ membina hubungan dengan klien sehingga klien
lebih kooperatif.
2. Berikan penjelasan pada klien tentang kondisi
kehamilannya.
R/ mengurangi kecemasan yang dirasakan oleh
pasien.
3. Jelaskan pada ibu cara mengurangi keluhan
R/ mengurangi rasa cemas yang di rasakan oleh ibu.
4. Berikan
konseling tentang kebutuhan nutrisi
R/ kebutuhan nutrisi ibu dan janin terpenuhi.
5. Jelaskan pada ibu tentang tanda bahaya pada
kehamilan.
R/ segera datang ke tempat pelayanan bila ada
tanda bahaya kehamilan.
6. Berikan konseling tentang kebutuhan
seksualitas
R/ informasi yang cukup menambah pengetahuan ibu
7. Berikan therapy pada klien
R/ fungsi interdependent
Implementasi
Tanggal : 13 mei 2008
jam : 19.25
1. melakukan
pendekatan therapeutic dengan klien.
2.
memberikan penjelasan pada
klien tentang kondisi yang sedang di alaminya, bahwa nyeri punggung yang di
rasakannya disebabkan karena perubahan sikap badan pada kehamilan, karena titik
berat badan pindah ke depan yang di sebabkan perut membesar.
3.
Menjelaskan pada ibu cara untuk mengurangi keluhan , sarankan pada ibu
untuk istirahat atau dengan memakai korset, maka dengan begitu keluhan sedikit
berkurang.
4.
Memberikan konseling tentang
kebutuhan nutrisi pada ibu hamil, peningkatan konsumsi makanan hingga 300
kalori/hari, konsumsi makanan yang mengandung zat besi, protein, minum cukup
cairan, serta cukup sayur-sayuran dan buah-buahan, anjurkan pada ibu untuk kurangi
lemak dan minyak.
5. Menjelaskan tentang tanda bahay pada
kehamilan :
-
perdarahan pervaginam.
-
Sakit kepala yang luar biasa.
-
Nyeri pada abdomen.
-
Oedem pada wajah dan tangan.
-
Gerakan janin tidak seperti
biasa.
-
Gangguan penglihatan.
6.
Memberikan konseling tentang
kebutuhan seksualitas, ibu boleh melakukan
hubungan seksualitaskecuali ibu yang pernah abortus koitus di tunda
sampai kehamilan16 minggu. Pada akhir kehamilan koitus sebaiknya di hentikan
yang dapat menimbulkan perasaan sakit dan perdarahan, dan bla ketuban sudah
pecah koitus dilarang karena dapat menimbulkan infeksi.
7.
Memberikan therapy pada ibu
dengan :
a.
B1.
b.
Cilomdol, deladril, B12,
masing-masing :0,5 c
Evaluasi
Tanggal
13 mei 2008 jam 19.30
S : ibu mengatakan sudah mengerti tentang
penjelasan yang dijelaskan oleh petugas.
O :
ibu dapat menjelaskan kembali atas apa yang sudah dijelaskan oleh petugas
Observasi TTV :
TD :
120/70 mmhg
N :
80 x/mnt.
Rr :
20 x/mnt.
S :
36,5 c.
LILA :24,5
cm.
TB :
157 cm.
BB : 61 kg
TFU : 21cm.
DJJ : 138 x/mnt, teratur.
A : G1P00000 uk 31 mgg, tunggal, hidup,
intra uteri, let.Kep U, puka, kedaan jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan
janin baik dengan nyeri punggung.
P :Anjurkan pada ibu untuk control ulang
2 minggu lagi atau bila sewaktu-waktu ada keluhan.
Bab
IV
PENUTUP
4. 1 Simpulan
Nyeri
punggung sebagian besar disebabkan karena perubahan sikap badan pada kehamilan
yang lanjut, karena titik berat badaan pindah kedepan yang disebabkan perut
yang membesar.
Penangannya
: dengan istirahat atau pemakaian korset, maka keluhan akan bias berkurang.
4.2 Saran
Dalam
laporan asuhan kebidanan saya ini. Baik
dari segi maupun Tulisannya masi ada kesalahaan dan kekuranggannya. oleh karena
itu, Saya harapkan saran dan kritik dari pembaca untuk menilai dan mengoreksi
Laporan suhan kebidanan saya. Agar dalam
pembuatan selanjutnya dapat Lebih baik.
ASUHAN
KEBIDANAN
PADA Ny
“L” GIP00000 UK 31minggu
KEHAMILAN
FISIOLOGIS dengan NYERI PUNGGUNG
Di BPS. Ny. HJ. Muslimatul hurriyah
GRESIK
PRODI
DIII KEBIDANAN
FAKULTAS
ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH SURABAYA
2007-2008
Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.
ConversionConversion EmoticonEmoticon