ASUHAN KEBIDANAN ANC ~ SiChesse

BAB III

TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN DATA, tanggal : 29-11-2006 Jam : 19.00 WIB

A. Data Subjektif

1. Identitas

Nama : Ny. R Nama suami : Tn. A

Umur : 22 th Umur : 27 th

Agama : Islam Agama : Islam

Bangsa/ suku : Indonesia/ Jawa Bangsa/ suku : Indonesia/ Jawa

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat rumah : Kedung Baruk VI / 19 Alamat rumah : Kedung Baruk VI/19

No. Telp : -

2. Status perkawinan

· Perkawinan ke : I

· Usia Menikah : 21 th

· Lama Kawin : 1 tahun

3. Keluhan utama / Alasan kunjungan

Ibu mengatakan datang ke BPS kontrol rutin untuk memeriksakan kehamilannya.

4. Riwayat penyakit sekarang

Ibu mengatakan datang ke BPS untuk memeriksakan kehamilnnya.

5. Riwayat penyakit yang lalu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun ataupun menahun seperti : Diabetes Melitus, Ashma, TBC, Hiper Tensi, Hepatitis, dan Jantung.

6. Riwayat penyakit keluarga

Ibu mengatakan, dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular, menurun ataupun menahun seperti Hiper Tensi, Diabetes Melitus, TBC, Ashma, Hepatitis, Jantung dan tidak ada riwayat keturunan kembar.

7. Riwayat kebidanan

a. Riwayat menstruasi.

· Menarche : ± 13 th

· Siklus/Lama : 28 hari, teratur / 7 hari.

· Banyak : ± 2 – 3 kotex / hari.

· Warna / Bau : Merah segar / anyir.

· Keluhan : Disminorehoe (-), flour albus (-).

· HPHT : 6 – 07 – 2006

· HPL : 13 – 04 – 2007

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.

Perk.

KEHAMILAN

PERSALINAN

ANAK

NIFAS

Jenis

Penolong

Tmpt

Penyt

BBL

Sex

Hidup

Mati

Penyt

ASI

Hamil ini

c. Riwayat kehamilan sekarang.

· Trimester I : ANC 3 kali di BPS. Wiwik Haryati diperiksa oleh bidan. Keluhan saat UK 0 – 12 minggu ibu sering kencing, mual kadang-kadang muntah.

· Trimester II : ANC 2 kali di BPS. Ny. Wiwik Haryati diperiksa oleh bidan, saat kehamilan 12 – 28 minggu ibu mendapatkan suntik TT. Ibu mendapatkan vit.C, tablet.Fe dan tablet.calsium selama ini ibu tidak ada keluhan, penyuluhan yang didapat, kebutuhan nutrisi ibu hamil.

· Trimester III : Tidak dilakukan.

8. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Nutrisi

Ibu mengatakan selama hamil makan 3 kali sehari, porsi sedang, menu : nasi, lauk-pauk, sayur. Minum ± 7 – 8 gelas / hr air putih, teh manis & susu.

b. Eliminasi

Ibu mengatakan BAB 1 x / hr, konsistensi lunak, tidak ada keluhan. BAK ± 5 – 6 x / hr, warna kunuing jernih, tidak ada keluhan.

c. Istirahat

Ibu mengatakan tidur siang ± ½ - 1 jam / hr. Tidur malam ± 7 – 8 jam / hr, tidak ada keluhan.

d. Aktivitas

Ibu mengatakan setiap hari melakukan pekerjaan rumah tangga sendiri tetapi mengurangi pekerjaan berat & jalan kaki di pagi hari.

e. Personal hygene

Ibu mengatakan mandi 2 kali/hr, gosok gigi tiap kali mandi dan sebelum tidur, ganti baju 1 kali/hr, keramas 2 kali/minggu.

f. Seksual

Ibu mengatakan sebelum dan selama hamil hubungan seksual ibu tidak ada masalah hanya selama hamil frekuensi berhubungan lebih jarang dibanding sebelum hamil.

9. Riwayat psikososial

Hubungan ibu dengan suami baik dan kooperatif dengan petugas.

10. Pola sosial budaya

Ibu dan suami berasal dari suku jawa, selama hamil, tidak ada pantangan makan atau minum tertentu dan tidak pernah minum jamu.

B. Data Obyektif

1. Pemeriksaan fisik umum

a. Keadaan umum

- Keadaan umum : Baik

- Kesadaran : Composmenitis

- Postur tubuh : Lordosis

- Cara berjalan : Tegak, tidak pincang

- TB / Lila : 153 cm / 24 cm

- BB sebelum hamil : 43 kg

- BB saat hamil : 48 kg

b. Tanda-tanda vital

- Tensi : 110/70 mmHg

- Suhu : 36.7 ºC

- Nadi : 84 x/menit

- RR : 21 x/menit

c. Ukuran panggul luar

1. Distantia spinarum : 24 cm

2. distantia Cristarum : 25 cm

3. Boedelogue : 19 cm

4. Lingkar Panggul : 98 cm

2. Pemeriksaan fisik khusus

a. Inspeksi

- Kepala : Tidak ada benjolan, kulit kepala bersih, rambut lurus dan panjang.

- Muka : Tidak pucat, tidak oedem, tidak ada cloasma gravidarum

- Mata : Simetris, conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus palpegra tidak odema. Penglihatan baik.

- Hidung : Simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada polip, tidak ada secret.

- Mulut dan gigi : Simetris, mukosa mulut lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi, tidak terdapat gigi palsu, jumlah gigi lengkap.

- Telinga : Simetris, tidak ada sekret menkopurulen, pendengaran baik.

- Leher : Tidak ada pembesaran kel.tyroid, tidak ada penbesaran kel. Lympha, tidak ada bendungan vena jugularis.

- Dada & payudara : Tidak ada retraksi, bentuk payudara simetris, puting susu menonjol, hiperpigmentasi pada papila dan areola mamae, bersih, sudah keluar colostrum.

- Perut : Terdapat striae albican dan linea nigra, bentuk membujur sesuai umur kehamilan, tidak ada bekas luka operasi.

- Genetalia : Bersih, tidak odema, tidak varices, tidak ada tumor, tidak ada condiloma, tidak bhartolinitis, tidak ada cicatrix.

- Anus : Tidak ada haemoroid, bersih, tidak ada varices.

- Eksteremitas : Simetris, tidak oedem, tidak ada varises.

b. Palpasi

- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada bendungan vena jugalaris.

- Ketiak : Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe.

- Mamae : Tidak teraba benjolan, tidak nyeri tekan, konsistensi lunak, colostrum sudah keluar.

- Perut : Leopold I : TFU 3 jari bawah pusat,pada fundus teraba Balottement.

Leopold II : Tidak dilakukan

Leopold III : Tidak dilakukan

Leopold IV : Tidak dilakukan.

c. Auskultasi

Dada : Tidak ada wheezing & ronchi.

Perut : DJJ (+) (11-11-12) terdenger jelas & teratur di pertengahan pusat dan sympisis.

d. Perkusi

Reflek patella : +/+

3. Pemeriksaan penunjang

Hb : 10,5 gram.

4. Kesimpulan

Ny. H GIP00000 Usia Kehamilan 20 - 21 Minggu, hidup, tunggal, intra uteri, keadaan jalan lahir normal, K/U ibu dan janin baik.

II. INTERPRETASI DATA DASAR

DIAGNOSA :

Ny. H GIP00000 Usia Kehamilan 20 - 21 Minggu, hidup, tunggal, intra uteri.

MASALAH :

Masalah tidak ada.

KEBUTUHAN :

Memberikan HE tentang :

1. Informasi perubahan ibu hamil.

§ Perubahan pada vagina

Vagina dan vulva mengalami peningkatan pembuluh darah karena pengaruh esterogen sehingga tampak makin merah dan kebiru- biruan (tanda chadwicks).

§ Perubahan pada payudara

Payudara mengalami pertumbuhan dan perkembangan sebagai persiapan memberikan ASI pada saat lakatasi. Perkembangan payudara tidak dapat dilepaskan dari pengaruh hormon saat kehamilan, yaitu estrogen, progesteron, dan somatomammotropin.

§ Perubahan pada sistem respirasi

Pada kehamilan terjadi juga perubahan sistem respirasi untuk dapat memenuhi kebutuhan O2. Disamping itu terjadi desakan diafragma karena dorongan rahim yang membesar pada umur hamil 32 minggu. Sebagai kompensasi terjadinya desakan rahim dan kebutuhan O2 yang meningkat, ibu hamil akan bernapas lebih dalam sekitar 20 sampai 25% dari biasanya.

§ Perubahan pada sistem pencernaan

Karena pengaruh esterogen, pengeluaran asam lambung meningkat yang dapat menyebabkan : Pengeluaran air liur berlebihan, terjadi mual dan pusing terutama pada pagi hari, muntah yang berlebihan disebut hiperemisis gravidarum, progesteron menimbulkan gerak usus makin berkurang dan dapat menyebabkan susah buang air besar.

§ Perubahan pada kandung kencing

Karena pengaruh desakan hamil muda dan turunya kepala bayi pada hamil tua terjadi gangguan miksi dalam bentuk sering kencing. Desakan tersebut menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh.

§ Perubahan pada kulit

Pada kulit terjadi perubahan deposit pigmen dan hiperpigmentasi karena pengaruh melanophore stimulating hormone lobus hipofisis anterior dan pengaruh kelenjar suprarenalis. Hiperpigmentasi ini terjadi pada strie gravidarum livide atau alba, areola mamae, papilla mamae, linea nigra, pipi (cloasma gravidarum). Setelah persalinan hiperpigmentasi ini akan menghilang.

§ Perubahan pada metabolisme

Dengan terjadinya kehamilan, metabolisme tubuh mengalami perubahan yang mendasar, dimana kebutuhan nutrisi makin tinggi untuk pertumbuhan janin dan persiapan memberikan ASI.

2. Pola Nutrisi

Pada saat hamil pola makan ibu bertambah dan ibu harus banyak mengkonsumsi sayur-sayuran berwarna hijau, buah-buahan yang berwarna merah atau kuning serta lauk-pauk (ikan, daging, telur, tempe dan tahu). Ibu minum air putih sehari ± 8 gelas.

3. Pola istirahat

Pada saat hamil pola istirahat yaitu tidur malam ± 8 jam ( 21.00 – 05.00 ), tidur siang ± 1 jam ( 14.00 – 15.00).

4. Personal Hygiene

Baik sebelum atau saat hamil ibu mandi ± 2 kali sehari, gosok gigi ± 3 kali sehari sehabis makan, keramas ± 2 hari sekali, ganti baju 1 kali sehari tiap sore dan ganti pakaian dalam ± 3 kali sehari karena sering kencing dan merasa basah.

5. Tanda bahaya pada ibu hamil.

§ Hiperemisis gravidarum

§ Abortus imminen

§ Abortus insipien

§ Abortus inkonpletus

§ Infeksi

§ Missed abortiaon

§ Mola hidostosa

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL :

Masalah potensial tidak ada.

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI :

Tidak membutuhkan tindakan segera karena sesuai hasil pemeriksaan kondisi ibu dan janin cukup baik.

V. MERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH

1. Lakukan pendekatan kepada ibu dengan komunikasi therapeutik.

Rasional : Melakukan pendekatan dengan komunikasi therapeutik akan menumbuhkan rasa percaya pasien kepada petugas dan pasien dapat lebih kooperatif sehingga mudah dalam memberikan pelayanan asuhan kebidanan.

2. Melakukan pemeriksaan kehamilan dengan standart 5 T.

Rasional : Dengan pemeriksaan kehamilan standart 5 T kita dapat mendeteksi dini terjadinya komplikasi pada kehamilan.

3. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu.

Rasional : Dengan memberikan penjelasan pada ibu diharapkan ibu mengetahui kondisinya dan janin saat ini serta dapat mengantisipasi keadaan yang tidak diinginkan yang mungkin terjadi dari kondisi saat ini.

4. Berikan tablet penambah darah dan tablet multi vitamin.

Rasional : Dengan melakukan kolaborasi untuk memberikan tambahan obat kepada ibu, kesehatan ibu dan janin akan lebih terjamin.

5. Anjurkan kepada ibu untuk minum vitamin secara teratur.

Rasional : Dengan menganjurkan ibu untuk minum obat secara teratur, kondisi ibu dan janin akan menjadi lebih baik dan terkontrol.

6. Anjurkan kepada ibu untuk kontrol 1 bulan lagi.

Rasional : Dengan kontrol tepat pada waktunya kondisi ibu dan janin lebih terpantau oleh tenaga kesehatan sehingga kemungkinan tanda bahaya kehamilan tidak akan terjadi.

VI. PELAKSANAAN RENCANA TINDAKAN

1. Melakukan pendekatan melalui komunikasi therapeutik baik secara verbal maupun non verbal ( sentuhan, kontak mata, dll ), memperkenalkan diri pada ibu, berbicara sopan dan tidak menyinggung pasien, mendengarkan segala keluhan ibu.

2. Melakukan pemeriksaan kehamilan dengan standart 5 T.

- BB : 48 kg

- TFU : 3 jari bawah pusat

- UK : 20 - 21 minggu.

- DJJ : (+) 11-11-12.

- Tekanan darah : 110/70 mmHg

- Denyut nadi : 84 X/ menit

- Pernafasan : 21 X/ menit

- Suhu : 36.7 ºC

- Lila : 24 cm

- TB : 153 cm

- TT : 2 kali.

3. Menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada ibu dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh ibu.

a. Memberitahukan pada ibu bahwa kondisinya dan janin saat ini baik

b. Memberitahukan posisi janin dalam kandungan

4. Memberikan tablet tambah darah dan vitamin.

1. Mecohem ( tablet tambah darah ) : 1x1

2. Lanakalk( vitamin ) : 1x1

3. Makro-B ( tablet besi ) : 1x1

5. Menganjurkan kepada ibu untuk minum vitamin yang diberikan bidan secara teratur

Semua vitamin tersebut harus diminum secara teratur dan tepat pada waktunya, untuk tablet besi sebaiknya diminum pada malam hari menjelang tidur karena dapat menyebabkan mual, sedangkan vitamin diminum pada pagi hari setelah sarapan.

6. Menganjurkan kepada ibu untuk kontrol 1 Bulan lagi

Pada trimester II ini sebaiknya ibu kontrol tiap 1 Bulan sekali.

VII. EVALUASI, tanggal : 29-11-2006 Jam : 19.20 WIB

1. Melakukan tindakan melalui komunikasi therapeutik

Evaluasi : S : Ibu mengatakan mengerti dan dapat memahami apa yang dijelaskan oleh petugas.

O : Ibu menyampaikan semua keluhannya pada petugas

A : Tujuan tercapai

P : Rencana dilanjutkan

2. Melakukan pemeriksaan kehamilan dengan standart 5 T.

Evaluasi : S : Ibu mengatakan dapat menerima hasil pemeriksaan

O : Ibu menganggukan kepala

A : Tujuan tercapai

P : Rencana dilanjutkan

3. Menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada ibu dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh ibu.

Evaluasi : S : Ibu mengatakan dapat menerima hasil pemeriksaan

O : Ibu menganggukkan kepala

A : Tujuan tercapai

P : Rencana dilanjutkan

4. Memberikan tablet tambah darah dan vitamin.

Evaluasi : S : Dokter menyarankan kepada ibu untuk meminum obat yang telah diberikan

O : Ibu tersenyum dan menganggukkan kepala

A : Tujuan tercapai

P : Rencana dilanjutkan

5. Menganjurkan kepada ibu untuk minum obat secara teratur.

Evaluasi : S : Ibu mengatakan akan minum obat secara teratur

O : Ibu dapat menyebutkan kembali aturan minum obat dengan benar

A : Tujuan tercapai

P : Rencana dilanjutkan

6. Menganjurkan kepada ibu untuk kontrol 1 bulan lagi atau sewaktu-waktu bila ada keluhan.

Evaluasi : S : Ibu mengatakan akan kontrol 1 bulan lagi

O : Ibu menganggukkan kepala

A : Tujuan tercapai

P : Rencana dilanjutkan

BAB III

TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN DATA, tanggal : 27-11-2006 Jam : 18.35 WIB

A. Data Subjektif

1. Identitas

Nama : Ny. K Nama suami : Tn. S

Umur : 26 th Umur : 26 th

Agama : Islam Agama : Islam

Bangsa/ suku : Indonesia/ Jawa Bangsa/ suku : Indonesia/ Jawa

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat rumah : Kedung Baruk VII / 15 Alamat rumah : Ked.Baruk VII/15 No. Telp : -

2. Status perkawinan

· Perkawinan ke : I

· Usia Menikah : 25 th

· Lama Kawin : 1 tahun

3. Keluhan utama / Alasan kunjungan

Ibu mengatakan datang ke BPS kontrol rutin untuk memeriksakan kehamilannya.

4. Riwayat penyakit sekarang

Ibu mengatakan datang ke BPS untuk memeriksakan kehamilnnya.

5. Riwayat penyakit yang lalu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun ataupun menahun seperti : Diabetes Melitus, Ashma, TBC, Hiper Tensi, Hepatitis, dan Jantung.

6. Riwayat penyakit keluarga

7. Riwayat kebidanan

a. Riwayat menstruasi.

· Menarche : ± 14 th

· Siklus/Lama : 28 hari, teratur / 7 hari.

· Banyak : ± 2 – 3 kotex / hari.

· Warna / Bau : Merah segar / anyir.

· Keluhan : Disminorehoe (-), flour albus (-).

· HPHT : 18 – 06 – 2006

· HPL : 25 – 03 – 2007

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.

Perk.

KEHAMILAN

PERSALINAN

ANAK

NIFAS

Jenis

Penolong

Tmpt

Penyt

BBL

Sex

Hidup

Mati

Penyt

ASI

Hamil ini

c. Riwayat kehamilan sekarang.

· Trimester I : ANC 3 kali di BPS. Wiwik Haryati diperiksa oleh bidan. Keluhan saat UK 0 – 12 minggu ibu sering kencing, mual kadang-kadang muntah.

· Trimester II : ANC 3 kali di BPS. Ny. Wiwik Haryati diperiksa oleh bidan, saat kehamilan 12 – 28 minggu ibu mendapatkan suntik TT. Ibu mendapatkan vit.C, tablet.Fe dan tablet.calsium selama ini ibu tidak ada keluhan, penyuluhan yang didapat, kebutuhan nutrisi ibu hamil.

· Trimester III : Tidak dilakukan.

8. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Nutrisi

Ibu mengatakan selama hamil makan 3 kali sehari, porsi sedang, menu : nasi, lauk-pauk, sayur. Minum ± 7 – 8 gelas / hr air putih, teh manis, susu. Dan kacang ijo.

b. Eliminasi

Ibu mengatakan BAB 1 x / hr, konsistensi lunak, tidak ada keluhan. BAK ± 5 – 6 x / hr, warna kunuing jernih, tidak ada keluhan.

c. Istirahat

Ibu mengatakan tidur siang ± 1 - 2 jam / hr. Tidur malam ± 7 – 8 jam / hr, tidak ada keluhan.

d. Aktivitas

Ibu mengatakan setiap hari melakukan pekerjaan rumah tangga sendiri tetapi mengurangi pekerjaan berat & jalan kaki di pagi hari.

e. Personal hygene

Ibu mengatakan mandi 2 kali/hr, gosok gigi tiap kali mandi dan sebelum tidur, ganti baju 1 kali/hr, keramas 2 kali/minggu.

f. Seksual

Ibu mengatakan sebelum dan selama hamil hubungan seksual ibu tidak ada masalah hanya selama hamil frekuensi berhubungan lebih jarang dibanding sebelum hamil.

9. Riwayat psikososial

Hubungan ibu dengan suami baik dan ibu kooperatif dengan petugas.

10. Pola sosial budaya

Ibu dan suami berasal dari suku jawa, selama hamil, tidak ada pantangan makan atau minum tertentu dan tidak pernah minum jamu.

B. Data Obyektif

I. Pemeriksaan fisik umum

a. Keadaan umum

- Keadaan umum : Baik

- Kesadaran : Composmenitis

- Postur tubuh : Lordosis

- Cara berjalan : Tegak, tidak pincang

- TB / Lila : 160 cm / 25 cm

- BB sebelum hamil : 41 kg

- BB saat hamil : 45 kg

b. Tanda-tanda vital

- Tensi : 120/70 mmHg

- Suhu : 36.6 ºC

- Nadi : 84 x/menit

- RR : 20 x/menit

c. Ukuran panggul luar

1. Distantia spinarum : 25 cm

2. distantia Cristarum : 28 cm

3. Boedelogue : 19 cm

4. Lingkar Panggul : 99 cm

II. Pemeriksaan fisik khusus