Info Kesehatan

healhty

Selasa, 04 Desember 2012

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN



ASUHAN KEBIDANAN
PADA Ny. R G5P40014 USIA KEHAMILAN 40 MINGGU
DENGAN KALA I FASE LATEN DI RUANG VK BERSALIN PUSKESMAS TANAH KALI KEDINDING KECAMATAN KENJERAN SURABAYA


1.1.       Pengkajian
1.1.1.       Data Subyektif
Tanggal 28-01-2008                              Pukul : 09.30  

A.     Identitas
Nama ibu       :  Ny. H                               Nama suami     :  Tn. N
Umur             :  26 tahun                           Umur                :  30 tahun
Agama           :  Islam                                Agama              :  Islam
Suku/Bangsa :  Jawa/Indonesia                Suku/Bangsa    :  Jawa/Indonesia
Pendidikan    :  SD                                   Pendidikan       :  SMP
Pekerjaan       :  IRT                                  Pekerjaan          :  Swasta
Alamat          :  Pogot Jaya Gg. II            Alamat             :  Pogot Jaya Gg. II

B.     Anamnesa (Data Subyektif)
1)      Alasan utama masuk kamar bersalin
Ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng sejak pukul 05.00 WIB tembus kepunggung, bertambah waktu dan bertambah lama, bertambah sakit. Ibu mengeluarkan darah dan lendir tetapi ketuban belum pecah.
2)      Perasaan (sejak terakhir datang ke PKM)
Ibu mengatakan cemas dengan persalinannya
3)      Tanda-tanda persalinannya
Kontraksi atau kenceng-kenceng sejak tanggal 10 Januari 2008 pukul 20.00 WIB dengan frekuensi sekitar 3 x dalam 10 menit, dan ibu juga mengatakan sakit punggung dan menjalar ke perut bagian. Ibu mengeluarkan air dan berampur lendir pada pukul 05.00 WIB.
4)      Masalah-masalah khusus (faktor resiko)
Tidak ada masalah


5)      Riwayat menstruasi
Ø  Menarche       :         usia 11 tahun, teratur
Ø  Siklus             :         28 hari, selama 7 hari
Ø  Warna            :         merah segar
Ø  Jumlah           :         2 softek/hari
Ø  Konsistensi    :         encer
Ø  Disminorrhe   :         tidak
Ø  Fluor albus     :         sedikit
Ø  HPHT            :         10 – 5 – 2007
Ø  HPI                :         10 – 5 – 2007
6)      Riwayat imunisasi TT : 2 x (1 x pada kehamilan pertama dan pada kehamilan sekarang).
7)      Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No
UK
Jenis Persalinan
Tempat Persalinan
Komplikasi
JK/BB/PB
Umur skrng
Nifas
KB
Ibu
Bayi
Keadaan
Meneteki
1
2
3
Aterm
Aterm
Aterm
Spt b o / bidan Bps
Spt b o / bidan Bps
Spt b o / bidan Bps
-
-
-

♂/3000/49 cm
♀/3800/48 cm
♀/3600/48 cm
9 th
meningal

Baik
15

2 th
15 hari


8)      Pergerakan janin dalam 24 terakhir
Ibu mengatakan merasakan pergerakan janin dalam 24 jam terakhir sebanyak 8-9 kali dalam setiap jam.
9)      Pola Nutrisi
Ibu mengatakan makan dan minum terakhir pukul 02.00 tanggal 11-02-2008, ibu makan sepiring nasi, lauk pauk, san sayuran, dan minum segelas air putih dan teh manis kadang-kadang ditambah susu.
10)  Pola Eliminasi
Ibu mengatakan BAB terakhir pukul 07.00 WIB konsistensi lunak, warna kuning dan BAK terakhir  pukul 02.15 EIB warna kencing kuning jernih.
11)  Pola Tidur dan Istirahat
Ibu mengatakan istirahat terakhir pukul 16.000 – 18.00 WIB
12)  Keadaan Psikologi
Ibu mengatakan merasa takut/khawatir dengan persalinan yang akan dihadapi
13)  Keluhan Lahir (bila ada)
Tidak ada keluhan
1.1.2.      Data Obyektif
1)      Pemeriksaan Umum
·         Kesadaran                     : composmentis
·         Keadaan emosional      :     baik
·         Tekanan darah              :     110/70 mmHg
·         Denyut nadi                  :     80 x/menit
·         Pernafasan                    :     20 x/menit
·         Suhu tubuh                   :     36,2oC
·         Berat badan                  :     58 kg
·         Tinggi badan                 :     153 cm
2)      Pemeriksaan Fisik
Ä  Kepala              :  Simetris, tidak ada benjolan, rambut hitam, bersih tidak rontok.
Ä  Muka                :  Tidak oedema, tidak ada cloasma gravidarum
Ä  Mata                 :  Simetris, kelopak mata tidak oedema, warna konjungtiva merah muda, warna sklera putih.
Ä  Hidung             :  Tidak ada pernafasan cuping hidung, bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip.
Ä  Telinga             :  Bersih tidak ada serumen, pendengaran baik
Ä  Mulut               :  Simetris, mukosa bibir lembab, lidah bersih, tidak ada caries gigi, tidak ada epulis, tidak ada stomatitis, tidak ada pembesaran tonsil palatina
Ä  Leher                :  Tidak ada bendungan vena jugularis, tidak  ada pembesaran limfe dan tidak pembesran kelenjar tyroid.
Ä  Dada                :  Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi
Ä  Payudara          :  Simetris, hiperpigmentasi pada aerola mammae, puting susu menonjol kolostrum sudah keluar.
Ä  Abdomen         :  Pembesaran uterus sesuai usia kehamilan terdapat striae albican dan linea nigra, tidak ada bekas luka SC.
Ä  Genetalia          :  Vulva dan vagina bersih warna vulva keunguan, tidak varices tidak ada oedema, terdapat pengeluaran bervaginaan berupa lendir bercampur darah.
Ä  Perineum          :  tidak ada jaringan perut
Ä  Anus                 :  tidak ada hemoroid
Ä  Ekstremitas      :  atas    : tidak ada oedema
                                  Bawah     : tidak ada maupun varices
3)      Pemeriksaan Kebidanan
Palpasi uterus :
TFU               : 34 cm
Kontraksi       : 3 x 35 detik dalam 10 menit
Situs               : letak membujur, presentasi kepala
Posisi             : punggung kanan
Pergerakan     : 2 x dalam 10 menit
TBJ                : 3300 gr
4)      Auskultasi
DJJ                             : 11 – 11 – 12
Frekuensi                    : 136 x/menit
Punctum maksimum   : pada kuadran kiri bawah ibu
5)      Inspeksi anus, vulva dan vagina
Vulva dan vagina   :     bersih, warna vulva keunguan, dan varices, tidak ada oedema, terdapat pengeluaran pervaginaan berupa lendir bercampur darah.
Perineum                :     tidak ada jaringan parut
Anus                       :     tidak hemorroid
6)      Pemeriksaan Dalam
Dilakukan pada pukul 20.00 WIB oleh Bidan
Permbukaan serviks   : 3 cm
Hot z                          : I
Presentasi                   : kepala
Posisi                          : uuk kidep

1.2.       Interpretasi Data
Ø  Diagnosa    :  Ny. “H” G3P20001 aterm, tunggal, hidup, intra uteri, uuk kidep, puki, letak kepala, kesan jalan lahir normal, keadaan ibu dan janin baik dengan tanda-tanda impartu kala I fase laten.
Ø  Masalah      :  Ibu merasa cemas menghadapi persalinan
Ø  Kebutuhan :  - Memberikan HE pada ibu tentang tanda-tanda persalinan
- Menjelaskan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan janin baik.

1.3.       Antisipasi Diganosa dan Masalah Potensial
Tidak ada

1.4.       Identifikasi Kebutuhan Akan Tindakan Segera Atau Kolaborasi
Tidak ada

1.5.       Plan (Merencanakan Asuhan yang Menyeluruh)
Ä  Berikan support atau dukungan kepada ibu bahwa ia akan dapat melahirkan dengan normal dan bayinya akan lahir dengan selamat.
R/    Dengan memberikan dukungan kepada kepada ibu akan dapat memperlancar proses persalinan.
Ä  Ajari ibu teknik pernafasan yang benar
R/    Dengan mengajari ibu teknik pernafasan yang benar akan dapat memudahkan ibu untuk menekan.
Ä  Penuhi kebutuhan nutrisi ibu
R/    Dengan membantu memenuhi nutrisi ibu mempunyai simpanan energi untuk menekan dalam proses persalinan.
Ä  Bantu ibu untuk eliminasi
R/    Dengan membantu ibu untuk eliminasi akan dapat mempercepat penurunan bagian terbawah janin.
Ä  Observasi kala I fase laten pada lembar observasi
R/    Untuk mengetahui perkembangan kondisi pasien pada pembukaan serviks lebih dari 4 cm.
Ä  Siapkan perlengkapan ibu dan bayi
R/    Dengan menyiapkan perlengkapan ibu dan bayi, kebutuhan ibu dan bayi dapat terpenuhi.
Ä  Siapkan alas partus oleh heating set
R/    Dengan menyiapkan partus set dan heating set, pertolongan persalinan dapat dilakukan.
Ä  Siapkan peralatan penanganan bayi baru lahir
R/    Dengan menyiapkan peralatan penanganan bayi baru lahir apabila terjadi penyulit seperti hipotensi atau asfiksi dapat ditangani/penanganan.
Ä  Observasi tanda-tanda kala II
R/    Dengan melakukan observasi tanda-tanda kala II dapat mengetahui ibu sudah masuk kala II.
Ä  Ajari ibu cara menekan yang baik
R/    Dengan mengajari ibu cara menekan yang baik, ibu akan dapat menekan dengan tepat dan persalinan berjalan dengan lancar.
Ä  Lakukan pertolongan persalinan dengan 58 langkah apabila kepala bayi sudah tampak 5-6 cm di vulva.
R/    Apabila kepala bayi nampak di vulva 5-6 cm maka proses kelahiran bayi dapat dilakukan.
Ä  Lakukan penatalaksanaan kala III
R/    Untuk melakukan PTT dan melahirkan plasenta
Ä  Lakukan penatalaksanaan kala IV
R/    Untuk mengetahui dan memantau kondisi ibu 2 jam post partum.

1.6.       Implementasi (Pelaksanaan)
Tanggal/
Jam
Pelaksanaan Kegiatan
Paraf
10/022008
20.00

20.20




20.50

21.00

21.15
21.30
21.40
22.00





22.25
22.35





23.40
23.55
24.00













01.00
01.30
03.00





03.20




03.25
03.30








03.40













03.45















18.55











Membina hubungan yang therapeutik ibu dan keluarga dan keluarga
Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
TTV
TTD : 110/70 mmHg
S      : 36,2oC
N     : 80 x/menit
VT
Æ : 3 cm
Eff : 50%
H   : 1
Melakukan informed concent mengenai tindakan yang akan dilakukan.
Memberi dukungan pada ibu bahwa ia akan dapat melahirkan dengan normal dan bayinya dengan selamat.
Membantu ibu untuk eliminasi
Mengajari ibu mengenai pernafasan yang benar
Membantu ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
Melakukan observasi
Nadi : 80 x/menit
RR   : 20 x/menit
His   : 10’’ (2 x 30’’)
Suhu : 26,2oC
DJJ   : 11 – 12 – 11 (136 x/menit)
Menyiapkan perlengkapan ibu dan bayi
Melakukan observasi
Nadi : 82 x/menit
RR   : 20 x/menit
His   : 10’’ (2 x 30’’)
Suhu : 26,2oC
DJJ   : 121 x/menit dengan funanduscupe
Membantu ibu untuk buang air kecil
Membantu ibu untuk minum air putih
Melakukan observasi
TD   : 110/70
Nadi : 80 x/menit
RR   : 20 x/menit
S      : 36,5oC
His   : 10’’ (2 x 30’’)
VT   : Æ 5cm
Eff   : 50%
Melakukan observasi
His   : 10’’ (2 x 30’’)
VT
Æ : 8 – 9 cm
Eff : 90%
H   : IV
Membantu ibu minum teh dan makan roti
Memberkan dukungan kepada ibu
Melakukan observasi
TD   : 110/70
Nadi : 80 x/menit
RR   : 20 x/menit
S      : 36,5oC
His   : 10’’ (2 x 30’’)
Melakuan observasi tanda-tanda kala II
Æ : 10 cm
eff : 100%
Ibu telah masuk kala II pembukaan lengkap dan segera melakukan pertolongan persalinan (58 langkah)
Mengajari ibu cara menekan baik
Melakukan pertolongan persalinan
-       Setelah pembukaan lengkap dengan kepala janin terlihat di vulva dengan diameter 5-6 cm memasang handuk bersih pada perut ibu dan mengambil kain bersih melipat 1/3 bagian dan meletakkannya dibawah bokong ibu, bidan membuka partus set dan memakai sarung tangan pada kedua tangan.
-       Saat sub occiput tampak dibawah symfisis tangan melindungi perineum dengan lipatan kain.
Melakukan penatalaksanaan kala III
-       Penolong memeriksa fundus uteri untuk melihat adanya hanya kedua.
-       Memberitahu ibu untuk disuntik oksitosin 10 unit
-       Memindahkan klem 5-10 cm dari vulva, tangan kiri diatas symfisis menahan bagian bawah uterus dan tangan kanan melakukan PTT saat, saat uterus berkontraksi tangan kiri menekan uterus ke arah dorso letanial jika tali pusat bertambah panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta, minta ibu untuk menekan sedikit, tangan kanan menarik tali pusat kearah bawah kemudia keatas hingga plasenta denagn kdua tangan dan lakukan putaran secara jarum jam, tangan kanan memeriksa plasenta dan tangan kiri mosase perut ibu.
Melakukan penatalaksanaan kala IV
-       Kanan melindungi perineum dengan lipatan kain dibawah bokong, sementara tangan kiri menahan kepala agar tidak defleksi terlalu cepat saat kepala lahir dan menyusupkan kasa dan kain bersih untuk membersihkan muka janin, kemudian menunggu kepala melakukan putar paksi luar secara spontan, kepala janin menghadap ke paha ibu, kepala dipegang secara bipareatal, kemudian ditarik curam kebawah untuk melahirkan bahu anterior dan ditarik secara hati-hati ke atas untuk melahirkan bahu pasterior. Tangan kanan menyangga kepala leher bahu janin bagian depan saat badan dan lengan lahir kemudian tangan kiri menelusuri punggung ke arah bokong dan tungkai bawah janin dengan menyelipkan jari telunjuk tangan kiri diantara kedua lajur janin.
Jam 03.25 bayi ♀ lahir seluruhnya
-       Setelah badan bayi lahir seluruhnya kemudian letakkan bayi diatas perut ibu dengan kepala lebih rendah, bayi dikeringkan dan bayi dibungkus kecuali dengan bagian tali pusat, klem tali pusat 3 cm dari umbilikus dan pasang klem yang kedua 2 cm dari klem yang pertama, potong di tengah dan lindungi dengan dua jari bagian yang lain, ganti handuk bayi dengan selimur yang baru berikan pada ibu untuk disusui.
-       Bayi baru lahir
A – S : 6 – 9
BB/PB : 3600 gr         PB : 48 cm
Anus   : +
Kelainan kongsanital : -
Penilaian Apgar score
Kategori
I menit
5 menit
Frekuensi jantung
Pernafasan
Warna kulit
Tenus otot
Reflek thd rangsang
1
1
1
2
1
2
1
1
2
1
Jumlah
6
7

1.7.       Evaluasi
Dilakukan pada tanggal 11 Januari 2008 Pukul 05.35 WIB
S    :  Ibu mengatakan sangat bahagia dengan kelahiran bayi ♀ (anak yang ke-5), namun ibu mengeluh masih lemah dan nyeri pada vaginanya
O   :  Keadaan umum ibu baik
          TTV
          TD                       :      110/70 mmHg
          Nadi                    :      72 x/menit
          Suhu                    :      36oC
          TFU                     :      3 jari di atas Symfisis (1 – 2 jari diatas pusat)
          UC                      :      baik
          Kandung Kemih :      kosong
          Perdarahan          :      1-2 softek
A   :  P30002 Post partum 2 jam PP
P    :  Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya:
         Berikan HE tentang nutrisi, aktivitas, istirahat, personal hygiene, ASI eksklusif dan tanda-tanda bahaya pada ibu nifas.
         Observasi TFU dan perdarahan
         Siapkan ibu dan bayi untuk pindah keruang nifas.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar