ASUHAN KEBIDANAN
PADA Ny. R G5P40014
USIA KEHAMILAN 40 MINGGU
DENGAN KALA I FASE LATEN DI RUANG VK
BERSALIN PUSKESMAS TANAH KALI KEDINDING KECAMATAN KENJERAN SURABAYA
1.1.
Pengkajian
1.1.1. Data Subyektif
Tanggal 28-01-2008 Pukul : 09.30
A. Identitas
Nama ibu : Ny. H Nama
suami : Tn. N
Umur : 26 tahun Umur : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Pogot Jaya Gg. II Alamat : Pogot Jaya Gg. II
B. Anamnesa (Data Subyektif)
1) Alasan utama masuk kamar bersalin
Ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng
sejak pukul 05.00 WIB tembus kepunggung, bertambah waktu dan bertambah lama,
bertambah sakit. Ibu mengeluarkan darah dan lendir tetapi ketuban belum pecah.
2) Perasaan (sejak terakhir datang ke PKM)
Ibu mengatakan cemas dengan persalinannya
3) Tanda-tanda persalinannya
Kontraksi atau kenceng-kenceng sejak
tanggal 10 Januari 2008 pukul 20.00 WIB dengan frekuensi sekitar 3 x dalam 10
menit, dan ibu juga mengatakan sakit punggung dan menjalar ke perut bagian. Ibu
mengeluarkan air dan berampur lendir pada pukul 05.00 WIB.
4) Masalah-masalah khusus (faktor resiko)
Tidak ada masalah
5) Riwayat menstruasi
Ø Menarche : usia 11 tahun, teratur
Ø Siklus : 28 hari, selama 7 hari
Ø Warna : merah segar
Ø Jumlah : 2 softek/hari
Ø Konsistensi : encer
Ø Disminorrhe : tidak
Ø Fluor albus : sedikit
Ø HPHT : 10 – 5 – 2007
Ø HPI : 10 – 5 – 2007
6) Riwayat imunisasi TT : 2 x (1 x pada
kehamilan pertama dan pada kehamilan sekarang).
7) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
yang lalu
|
No
|
UK
|
Jenis Persalinan
Tempat Persalinan
|
Komplikasi
|
JK/BB/PB
|
Umur skrng
|
Nifas
|
KB
|
||
|
Ibu
|
Bayi
|
Keadaan
|
Meneteki
|
||||||
|
1
2
3
|
Aterm
Aterm
Aterm
|
Spt b o / bidan Bps
Spt b o / bidan Bps
Spt b o / bidan Bps
|
-
-
-
|
|
♂/3000/49 cm
♀/3800/48 cm
♀/3600/48 cm
|
9 th
meningal
|
Baik
15
|
2 th
15 hari
|
|
8) Pergerakan janin dalam 24 terakhir
Ibu mengatakan merasakan pergerakan janin
dalam 24 jam terakhir sebanyak 8-9 kali dalam setiap jam.
9) Pola Nutrisi
Ibu mengatakan makan dan minum terakhir
pukul 02.00 tanggal 11-02-2008, ibu makan sepiring nasi, lauk pauk, san
sayuran, dan minum segelas air putih dan teh manis kadang-kadang ditambah susu.
10) Pola Eliminasi
Ibu mengatakan BAB terakhir pukul 07.00
WIB konsistensi lunak, warna kuning dan BAK terakhir pukul 02.15 EIB warna kencing kuning jernih.
11) Pola Tidur dan Istirahat
Ibu mengatakan istirahat terakhir pukul
16.000 – 18.00 WIB
12) Keadaan Psikologi
Ibu mengatakan merasa takut/khawatir
dengan persalinan yang akan dihadapi
13) Keluhan Lahir (bila ada)
Tidak ada keluhan
1.1.2. Data Obyektif
1) Pemeriksaan Umum
·
Kesadaran : composmentis
·
Keadaan
emosional : baik
·
Tekanan
darah : 110/70 mmHg
·
Denyut
nadi : 80 x/menit
·
Pernafasan : 20 x/menit
·
Suhu
tubuh : 36,2oC
·
Berat
badan : 58 kg
·
Tinggi
badan : 153 cm
2) Pemeriksaan Fisik
Ä Kepala : Simetris, tidak ada benjolan, rambut hitam,
bersih tidak rontok.
Ä Muka : Tidak oedema, tidak ada cloasma gravidarum
Ä Mata : Simetris, kelopak mata tidak oedema, warna
konjungtiva merah muda, warna sklera putih.
Ä Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, bersih,
tidak ada sekret, tidak ada polip.
Ä Telinga : Bersih tidak ada serumen, pendengaran baik
Ä Mulut : Simetris, mukosa bibir lembab, lidah bersih,
tidak ada caries gigi, tidak ada epulis, tidak ada stomatitis, tidak ada
pembesaran tonsil palatina
Ä Leher : Tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran limfe dan tidak pembesran
kelenjar tyroid.
Ä Dada : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi
Ä Payudara : Simetris, hiperpigmentasi pada aerola mammae,
puting susu menonjol kolostrum sudah keluar.
Ä Abdomen : Pembesaran uterus sesuai usia kehamilan
terdapat striae albican dan linea nigra, tidak ada bekas luka SC.
Ä Genetalia : Vulva dan vagina bersih warna vulva keunguan,
tidak varices tidak ada oedema, terdapat pengeluaran bervaginaan berupa lendir
bercampur darah.
Ä Perineum : tidak ada jaringan perut
Ä Anus : tidak ada hemoroid
Ä Ekstremitas : atas : tidak ada oedema
Bawah : tidak ada maupun varices
3) Pemeriksaan Kebidanan
Palpasi uterus :
TFU : 34 cm
Kontraksi :
3 x 35 detik dalam 10 menit
Situs :
letak membujur, presentasi kepala
Posisi : punggung kanan
Pergerakan : 2 x dalam 10 menit
TBJ : 3300 gr
4) Auskultasi
DJJ :
11 – 11 – 12
Frekuensi :
136 x/menit
Punctum maksimum : pada kuadran kiri bawah ibu
5) Inspeksi anus, vulva dan vagina
Vulva
dan vagina : bersih, warna vulva keunguan, dan varices, tidak ada oedema,
terdapat pengeluaran pervaginaan berupa lendir bercampur darah.
Perineum : tidak ada jaringan parut
Anus : tidak hemorroid
6) Pemeriksaan Dalam
Dilakukan pada pukul 20.00 WIB oleh Bidan
Permbukaan serviks : 3 cm
Hot z :
I
Presentasi : kepala
Posisi :
uuk kidep
1.2.
Interpretasi Data
Ø Diagnosa : Ny. “H” G3P20001 aterm,
tunggal, hidup, intra uteri, uuk kidep, puki, letak kepala, kesan jalan lahir
normal, keadaan ibu dan janin baik dengan tanda-tanda impartu kala I fase
laten.
Ø Masalah : Ibu merasa cemas menghadapi persalinan
Ø Kebutuhan : - Memberikan HE pada ibu tentang tanda-tanda
persalinan
-
Menjelaskan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan janin baik.
1.3.
Antisipasi Diganosa dan Masalah
Potensial
Tidak ada
1.4.
Identifikasi Kebutuhan Akan
Tindakan Segera Atau Kolaborasi
Tidak ada
1.5.
Plan (Merencanakan Asuhan yang
Menyeluruh)
Ä Berikan support atau dukungan kepada ibu
bahwa ia akan dapat melahirkan dengan normal dan bayinya akan lahir dengan selamat.
R/ Dengan
memberikan dukungan kepada kepada ibu akan dapat memperlancar proses
persalinan.
Ä Ajari ibu teknik pernafasan yang benar
R/ Dengan
mengajari ibu teknik pernafasan yang benar akan dapat memudahkan ibu untuk
menekan.
Ä Penuhi kebutuhan nutrisi ibu
R/ Dengan
membantu memenuhi nutrisi ibu mempunyai simpanan energi untuk menekan dalam
proses persalinan.
Ä Bantu ibu untuk eliminasi
R/ Dengan
membantu ibu untuk eliminasi akan dapat mempercepat penurunan bagian terbawah
janin.
Ä Observasi kala I fase laten pada lembar
observasi
R/ Untuk
mengetahui perkembangan kondisi pasien pada pembukaan serviks lebih dari 4 cm.
Ä Siapkan perlengkapan ibu dan bayi
R/ Dengan
menyiapkan perlengkapan ibu dan bayi, kebutuhan ibu dan bayi dapat terpenuhi.
Ä Siapkan alas partus oleh heating set
R/ Dengan
menyiapkan partus set dan heating set, pertolongan persalinan dapat dilakukan.
Ä Siapkan peralatan penanganan bayi baru
lahir
R/ Dengan
menyiapkan peralatan penanganan bayi baru lahir apabila terjadi penyulit
seperti hipotensi atau asfiksi dapat ditangani/penanganan.
Ä Observasi tanda-tanda kala II
R/ Dengan
melakukan observasi tanda-tanda kala II dapat mengetahui ibu sudah masuk kala
II.
Ä Ajari ibu cara menekan yang baik
R/ Dengan
mengajari ibu cara menekan yang baik, ibu akan dapat menekan dengan tepat dan
persalinan berjalan dengan lancar.
Ä Lakukan pertolongan persalinan dengan 58
langkah apabila kepala bayi sudah tampak 5-6 cm di vulva.
R/ Apabila
kepala bayi nampak di vulva 5-6 cm maka proses kelahiran bayi dapat dilakukan.
Ä Lakukan penatalaksanaan kala III
R/ Untuk
melakukan PTT dan melahirkan plasenta
Ä Lakukan penatalaksanaan kala IV
R/ Untuk
mengetahui dan memantau kondisi ibu 2 jam post partum.
1.6.
Implementasi (Pelaksanaan)
|
Tanggal/
Jam
|
Pelaksanaan Kegiatan
|
Paraf
|
|||||||||||
|
10/022008
20.00
20.20
20.50
21.00
21.15
21.30
21.40
22.00
22.25
22.35
23.40
23.55
24.00
01.00
01.30
03.00
03.20
03.25
03.30
03.40
03.45
18.55
|
Membina hubungan yang therapeutik ibu
dan keluarga dan keluarga
Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu
dan keluarga
Melakukan informed concent mengenai
tindakan yang akan dilakukan.
Memberi dukungan pada ibu bahwa ia akan
dapat melahirkan dengan normal dan bayinya dengan selamat.
Membantu ibu untuk eliminasi
Mengajari ibu mengenai pernafasan yang
benar
Membantu ibu untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi
Melakukan observasi
Nadi : 80 x/menit
RR
: 20 x/menit
His
: 10’’
(2 x 30’’)
Suhu : 26,2oC
DJJ
: 11 – 12 – 11 (136 x/menit)
Menyiapkan perlengkapan ibu dan bayi
Melakukan observasi
Nadi : 82 x/menit
RR
: 20 x/menit
His
: 10’’
(2 x 30’’)
Suhu : 26,2oC
DJJ
: 121 x/menit dengan funanduscupe
Membantu ibu untuk buang air kecil
Membantu ibu untuk minum air putih
Melakukan observasi
TD
: 110/70
Nadi : 80 x/menit
RR
: 20 x/menit
S
: 36,5oC
His
: 10’’
(2 x 30’’)
VT
: Æ 5cm
Eff
: 50%
Melakukan observasi
His
: 10’’
(2 x 30’’)
VT
Æ : 8 – 9
cm
Eff : 90%
H
: IV
Membantu ibu minum teh dan makan roti
Memberkan dukungan kepada ibu
Melakukan observasi
TD
: 110/70
Nadi : 80 x/menit
RR
: 20 x/menit
S
: 36,5oC
His
: 10’’
(2 x 30’’)
Melakuan observasi tanda-tanda kala II
Æ : 10 cm
eff : 100%
Ibu telah masuk kala II pembukaan
lengkap dan segera melakukan pertolongan persalinan (58 langkah)
Mengajari ibu cara menekan baik
Melakukan pertolongan persalinan
-
Setelah
pembukaan lengkap dengan kepala janin terlihat di vulva dengan diameter 5-6
cm memasang handuk bersih pada perut ibu dan mengambil kain bersih melipat
1/3 bagian dan meletakkannya dibawah bokong ibu, bidan membuka partus set dan
memakai sarung tangan pada kedua tangan.
-
Saat
sub occiput tampak dibawah symfisis tangan melindungi perineum dengan lipatan
kain.
Melakukan penatalaksanaan kala III
-
Penolong
memeriksa fundus uteri untuk melihat adanya hanya kedua.
-
Memberitahu
ibu untuk disuntik oksitosin 10 unit
-
Memindahkan
klem 5-10 cm dari vulva, tangan kiri diatas symfisis menahan bagian bawah
uterus dan tangan kanan melakukan PTT saat, saat uterus berkontraksi tangan
kiri menekan uterus ke arah dorso letanial jika tali pusat bertambah panjang
dan terasa adanya pelepasan plasenta, minta ibu untuk menekan sedikit, tangan
kanan menarik tali pusat kearah bawah kemudia keatas hingga plasenta denagn
kdua tangan dan lakukan putaran secara jarum jam, tangan kanan memeriksa
plasenta dan tangan kiri mosase perut ibu.
Melakukan penatalaksanaan kala IV
-
Kanan
melindungi perineum dengan lipatan kain dibawah bokong, sementara tangan kiri
menahan kepala agar tidak defleksi terlalu cepat saat kepala lahir dan
menyusupkan kasa dan kain bersih untuk membersihkan muka janin, kemudian
menunggu kepala melakukan putar paksi luar secara spontan, kepala janin
menghadap ke paha ibu, kepala dipegang secara bipareatal, kemudian ditarik
curam kebawah untuk melahirkan bahu anterior dan ditarik secara hati-hati ke
atas untuk melahirkan bahu pasterior. Tangan kanan menyangga kepala leher
bahu janin bagian depan saat badan dan lengan lahir kemudian tangan kiri
menelusuri punggung ke arah bokong dan tungkai bawah janin dengan menyelipkan
jari telunjuk tangan kiri diantara kedua lajur janin.
Jam 03.25 bayi ♀ lahir seluruhnya
-
Setelah
badan bayi lahir seluruhnya kemudian letakkan bayi diatas perut ibu dengan
kepala lebih rendah, bayi dikeringkan dan bayi dibungkus kecuali dengan
bagian tali pusat, klem tali pusat 3 cm dari umbilikus dan pasang klem yang
kedua 2 cm dari klem yang pertama, potong di tengah dan lindungi dengan dua
jari bagian yang lain, ganti handuk bayi dengan selimur yang baru berikan
pada ibu untuk disusui.
-
Bayi
baru lahir
A – S : 6 – 9
BB/PB : 3600 gr PB : 48 cm
Anus
: +
Kelainan kongsanital : -
Penilaian Apgar score
|
|
1.7.
Evaluasi
Dilakukan pada tanggal 11 Januari 2008
Pukul 05.35 WIB
S : Ibu
mengatakan sangat bahagia dengan kelahiran bayi ♀ (anak yang ke-5), namun ibu
mengeluh masih lemah dan nyeri pada vaginanya
O : Keadaan
umum ibu baik
TTV
–
TD : 110/70 mmHg
–
Nadi : 72 x/menit
–
Suhu : 36oC
–
TFU : 3 jari di atas Symfisis (1 – 2 jari diatas pusat)
–
UC : baik
–
Kandung
Kemih : kosong
–
Perdarahan : 1-2
softek
A : P30002
Post partum 2 jam PP
P : Jelaskan
hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya:
–
Berikan
HE tentang nutrisi, aktivitas, istirahat, personal hygiene, ASI eksklusif dan
tanda-tanda bahaya pada ibu nifas.
–
Observasi
TFU dan perdarahan
–
Siapkan
ibu dan bayi untuk pindah keruang nifas.
Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.
ConversionConversion EmoticonEmoticon