KONSEP DASAR ASUHAN KEBIDANAN
I. DATA SUBJEKTIF
·
Biodata
Digunakan untuk
mengantisipasi dan membedakan antara pasien yang satu dengan pasien yang lain,
terdiri dari nama, umur, suku/ bangsa, agama, pendidikan , pekerjaan, alamat,
no.telp, dan identiitas suami.
·
Status perkawinan
Kawin ke : 1 X
Usia saat kawin :…..
Lama kawin :…..
·
Alasan datang / keluhan
Ibu
mengatakan ingin KB suntik 3 bulan dengan keluhan penambahan berat badan
·
Riwayat keluhan sekarang
Ibu
mengatakan berat badannya meningkat…kg.hal itu dirasakan sejak …hari yang lalu.
·
Riwayat penyaki yang lalu
ibu
mengatakan tidak pernah mendrita penyakit apapun, seperti penyakit jantung,
paru-paru, hipertensi, tumor payudara, tumor kandungan, DM, pedarahan yang
keluar dari kemaluan.
·
Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga
tidak ada yang menderita penyakit asma, kuning, TBC, DM, Hep.B, hipertensi.
·
Riwayat menstruasi
-Menarche :haid pertama kali, umumnya 12-16 tahun.
-Siklus :Normalny 21-35 hari.
-Lama :tergantung setiap
individu, antara 3-8 hari.
-jumlah :banyak/ sedikit.
-Warna :normalnya merah segar,
bau anyir, encer.
·
Riwayat seksual
Ibu mengatakan
tidak ada gangguan dalam melakukan hubungan seksual.
·
Riwayat kehamilan, persalinan
dan nifas yang lalu.
|
NO
|
Anak ke
|
Type persalinan
|
Penolong
|
Jenis kelamin
|
Umur sekarang
|
BB/PB
|
Menyusui
|
Lama
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
·
Riwayat ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah
menderita penyakit kanker, tumor, penyakit menular seksual, radang panggul dan
gangguan haid.
·
Riwayat kontrasepsi
Ibu mengatakan
menggunakan KB suntik 1 bulan selama….,sebelumnya ibu mengatakan tidak ada
keluhan.
II.
OBJEKTIF
Pemeriksaan umum
Keadaan umum baik
Kesadaran compos mentis
TTV: TD :
110/70-130/90 mmHg
N : 80-100 x/mnt
S : 36,5-37,5 c
Rr : 18-24 x/mnt
BB :….kg
Khusus :
·
Kepala
Inspeksi :
Ibu tidak pusing,tidak sakit kepala, rambut bersih.
Palpasi :Tidak terdapat benjolan abnormal
·
Muka
Inspeksi : Ibu tidak berjerawat, tidak ada
flek-flek, tidak oedem, tidak ada
Hyperpigmentasi
·
Mata
Inspeksi : Conjungtiva merah muda, sclera putih,
penglihatan tidak berkunang
Kunang.
·
Mulut
Inspeksi : warna bibir merah muda, bibir lembab,
tidak sariawan.
·
Leher
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar lymphe,
tidak ada pembesaran kelenjar
Thyroid, tidak ada bendungan vena jugularis.
·
Dada
Inspeksi : Tidak ada tarikan rongga dada, payudara
bersih, konsistensi kenyal,
Auskultasi : Tidak terdengar ronchi dan wheezing.
·
Perut
Inspeksi : Perut tidak kembung, tidak mual, nafsu
makan baik, BAB lancar, tidak
Ada luka bekas operasi.
·
Genetalia
Inspeksi : Tidak ada oedem, tidak ada varises, tidak
ada pembesaran kelenjar
Bartholini, keluar flek-flek darah.
·
Ekstremitas atas-bawah
Inspeksi : Tidak oedem, tidak ada varises, tidak ada
pergerakan pada tangan dan
Kaki, reflek patella ka-ki +/+
III.
ASSESMENT
Diagnosa : Akseptor lama KB suntik 3 bulan dengan
efek samping penambahan berat badan.
DS :
Ibu mengatakan :
Menggunakan KB suntik 3
bulan selama…
Mengalami penambahan berat
badan…kg
Tidak sedang menderita
penyakit apapun.
DO :
K.U baik
Kesadaran compos mentis
TD :
110/70-130/90
N :
80-100 x/mnt
S :36,5-37,5
C
Rr :
18-24 x/mnt
BB :…kg
Masalah :
Ibu cemas dengan penambahan berat badan yang dialaminya.
Kebutuhan :
Berikan HE tentanng penanganan keluhan yang dialaminya.
IV.
PLANNING
·
Intervensi
1. Jalin komunikasi therapeutic dengan klien
R/ menjalin kerjasama antara ibu dan petugas
2. Jelaskan pada ibu tentang keluhan yang dialaminya.
R/ Informasi yang cukup
menguranngi kecemasan ibu dan membuat ibu
Kooperatif.
3. Berikan konseling pada ibu tentang pola makan
R/ ibu dapat mengontrol
pola makan
·
Implementasi
Tanggal…jam…
1. Menjalin komunikasi dengan klien melalui komunikasi therapeutik
2. Menjelaskan pada ibu bahwa keluhan yang dialaminya merupakan hal
yang
normal akibat dari efek samping KB suntik dan hal itu umumnya terjadi
paada awal awal penggunaan KB suntik
tersebut. Progesterone merangsang pusat pengendali nafsu makan di hipotalamus,
yang menyebabkan akseptor makan lebih banyak.
3. Menjelaskan pada ibu tentang pola
makan, sarankan pada ibu untuk tidak makan pada waktu malam hari, daan kurangi
makanan yang banyak mengandung lemak, misalnya:gajih, santan, minyak.
·
Evaluasi
Tanggal…jam….
S : Ibu mengatakan sudah
mengerti tentang penjelasan petugas.
O : Ibu mampu menjelaskan
kembali tentang apa yang dijelaskan oleh petugas
TTV : TD : 110/70-130/90 mmHg
N : 80-100 x/mnt
S : 36,5-37,5 C
Rr
: 18-24 x/mnt
Bb……Kg
A
: Akseptor KB suntik 3 bulan denganpenambahan berat badan sudah
mendapat Penyuluhan.
P :
Anjurkan pada ibu datang untuk suntik ulang tanggal….atau bila sewaktu-
Waktu ada keluhan.
TINJAUAN KASUS
MANAJEMEN ASUHAN
KEBIDANAN
Tanggal 06 Mei 2008 jam
19.00
I.SUBJEKTIF
1. IDENTITAS/BIODATA.
Nama : Ny.ny Nama
Suami : Tn.A
Umur : 32 tahun Umur : 33 tahun
Suku/Bangsa : jawa/Indonesia Suku/bangsa :
jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat
rumah : Randu agung, Gresik.
2. Status
perkawinan
Kawin ke :
1x
Usia saat kawin : 26 tahun.
Lama perkawinan : ±6 tahun
3. Alasan datang/ keluhan
Ibu
mengatakan ingin KB suntik 3 bulan, dengan keluhan penambahan berat badan
4. Riwayat
keluhan sekarang
ibu
mengatakan saat ini berat badannya meningkat 3 kg, hal itu sudah dirasakan oleh
ibu sejak mulai memakai KB suntik 3 bulan.
5. Riwayat
penyakit yang lalu
Ibu mengatakan
tidak pernah menderita penyakit apapun, seperti penyakit jantung, paru-paru,
hipertensi, tumor payudara, tumor kandungan, DM, pedarahan yang keluar dari
kemaluan.
6. Riwayat
penyakit keluarga
Ibu
mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit asma, kuning, TBC,
DM, Hep.B, hipertensi.
7. Riwayat menstruasi
Menarche : 12 thn
Siklus haid : teratur
Lama haid : 7 hari
Jumlah : 1 pembalut penuh (ganti 2 x/hari)
Flour albus : tidak ada
Keluhan : tidak ada.
Sifat : merah segar, bau anyir, encer.
Tidak ada perdarahan diluar haid.
8. Riwayat seksual
Ibu mengatakan tidak ada gangguan selama
melakukan hubungan seksual, biasanya 2 hari sekalli.
9. Riwayat kehamilan,
persalinan dan nifas yang lalu
|
No
|
Anak ke
|
Type persalinan
|
Penolong
|
BB/PB
|
Jenis kelamin
|
Umur sekarang
|
Menyusui
|
Lama
|
|
1
2
|
2
2
|
9 bulan
9 bulan
|
Bidan
bidan
|
3200/49
3400/50
|
Perempuan
Laki-laki
|
5 tahun
1,5 tahun
|
Ya
ya
|
3 bln
6 bln
|
10. Riwayat ginekologi
Ibu mengatakan tidak mempunyai
penyakit kanker, tumor, penyakit menular seksual, radang panggul, gangguan
haid.
11. Riwayat kontrasepsi
Ibu
mengatakan sebelumnya menggunakan KB suntik 1 bulan selama 3 tahun, kemudian di
lepas, karena ibu ingin pindah pada KB suntik 3 bulan dan sampai sekarang,
sebelumnya ibu tidak ada keluhan tetapi sejak 1bulan lalu ibu mengalami
penambahan berat badan
12. Data psikososial
Ibu
mengatakan sudah membicarakan dengan suami tentang keluhannya saat ini, dan
dengan ijin suami ibu memeriksakan diri ke dokter. Ibu merasa cemas dan
khawatir dengan keadaanya saat ini.
II.
OBJEKTIF
Pemeriksaan umum
Keadaan umum baik
Kesadaran kompos mentis
TTV: TD :
120/70 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 36,5 c
Rr : 22x/mnt
BB sebelumnya : 52 kg
BB sekarang :55 Kg.
Khusus :
·
Kepala
Inspeksi : Ibu tidak pusing,tidak sakit kepala,
rambut bersih.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan abnormal
·
Muka
Inspeksi : Ibu tidak berjerawat, tidak ada
flek-flek, tidak oedem, tidak ada
hyperpigmentasi
·
Mata
Inspeksi : Conjungtiva merah muda, sclera putih,
penglihatan tidak berkunang
Kunang.
·
Mulut
Inspeksi : warna bibir merah muda, bibir lembab,
tidak sariawan.
·
Leher
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar lymphe,
tidak ada pembesaran kelenjar
Thyroid, tidak ada bendungan vena jugularis.
·
Dada
Inspeksi :Tidak ada tarikan rongga dada, payudara
bersih, konsistensi kenyal,
Auskultasi : Tidak terdengar ronchi dan wheezing.
·
Perut
Inspeksi : Perut tidak kembung, tidak mual, nafsu
makan baik, BAB lancar, tidak
Ada luka bekas operasi.
·
Genetalia
Inspeksi : Tidak ada oedem, tidak ada varises, tidak
ada pembesaran kelenjar
Bartholini.
·
Ekstremitas atas-bawah
Inspeksi : Tidak oedem, tidak ada varises, tidak ada
pergerakan pada tangan dan
Kaki, reflek patella ka-ki +/+
III.
ASSESMENT
Diagnosa : Akseptor lama KB suntik 3 bulan dengan
efek samping penambahan berat badan
DS :
Ibu mengatakan :
Menggunakan KB suntik 3
bulan selama 6 bulan
Mengalami penambahan berat
badan 3 kg.
Tidak sedang menderita
penyakit apapun.
DO :
K.U baik
Kesadaran compos mentis
TD :
120/70 mmHg
N :
80x/mnt
S :36,5
C
Rr :
22x/mnt
BB sebelumnya : 52 kg
BB sekarang :
55 kg.
Masalah :
Ibu cemas dengan penambahan berat badan yang dialaminya.
Kebutuhan :
HE tentang keluhan yang dialaminya.
IV.
PLANNING
·
Intervensi
1. Jalin komunikasi therapeutic dengan klien.
R/ menjalin kerjasama
antara ibu dan petugas.
2. Jelaskan pada ibu tentang keluhan yang dialaminya.
R/ Informasi yang cukup
menguranngi kecemasan ibu dan membuat ibu
Kooperatif.
3. Berikan konseling pada ibu tentang efek samping KB suntik 3 bulan
R/ Informasi yang cukup
menambah pengetahuan ibu.
4. Lakukan pendokumentasian.
R/ Bukti tertulis tentang
tindakan yang telah dilakukun
·
Implementasi
Tanggal 06 Mei 2008 ,jam 19.00
1. Jalin komunikasi therapeutic dengan klien
R/ menjalin kerjasama antara ibu dan petugas
2. Jelaskan pada ibu tentang keluhan yang dialaminya.
R/ Informasi yang cukup
menguranngi kecemasan ibu dan membuat ibu
Kooperatif.
3. Berikan konseling pada ibu tentang pola makan
R/ ibu dapat mengontrol
pola makan
4. Berikan konseling pada ibu tentang kebutuhan olah raga
R/ olah raga teratur dapat
mengurangi lemak yang ada di dalam tubuh.
5. Lakukan pendokumentasian.
R/ Bukti tertulis tentang
tindakan yang telah dilakukan.
·
Implementasi
Tanggal 06 mei 2008 jam 19.00
1. Menjalin komunikasi dengan klien melalui komunikasi therapeutik
2. Menjelaskan pada ibu bahwa keluhan yang dialaminya merupakan hal
yang
normal akibat dari efek samping KB suntik dan hal itu umumnya terjadi
paada awal awal penggunaan KB suntik
tersebut. Progesterone merangsang pusat pengendali nafsu makan di hipotalamus,
yang menyebabkan akseptor makan lebih banyak.
3. Menjelaskan pada ibu tentang pola
makan, sarankan pada ibu untuk tidak makan pada waktu malam hari, daan kurangi
makanan yang banyak mengandung lemak, misalnya:gajih, santan, minyak.
4. Memberikan konseling pada ibu untuk
olah raga, setidaknya 1 kali seminggu atau jika bisa lakukan olah raga setiap
hari.
5. melakukan pendokumentasian yaitu
nama, umur, jenis kontrasepsi, tanggal penyuntikan dan jadwal suntik ulang.
·
Evaluasi
Tanggal 24 Mei 2008, jam
19.10
S : Ibu mengatakan sudah
mengerti tentang penjelasan petugas.
O : Ibu mampu menjelaskan
kembali tentang apa yang dijelaskan oleh petugas
TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/mnt
S
: 36,5 C
Rr : 20 x/mnt
BB
sebelumnya : 52 kg
BB
sekarang : 55 kg
A
: Akseptor KB suntik 3 bulan dengan keluhan penambahan berat badan sudah
mendapat penyuluhan.
P
: Anjurkan pada ibu datang untuk suntik ulang tanggal 26 juli 2008 atau bila
sewaktu-waktu ada keluhan.
ASUHAN KEBIDANAN
PADA Ny “ny” AKSEPTOR LAMA
KB SUNTIK 3 BULAN
DENGAN KELUHAN PENAMBAHAN BERAT BADAN
Di BPS. Ny. HJ. Muslimatul hurriyah
GRESIK
PRODI DIII KEBIDANAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURABAYA
2007-2008
Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.
ConversionConversion EmoticonEmoticon