BAB
III
TINJAUAN
KASUS
ASUHAN
KEBIDANAN PADA NY. F
P10001 HARI KE-1 NIFAS
FISIOLOGIS
1.
PENGKAJIAN
DATA
A.
DATA
SUBJEKTIF
Tanggal:
21 November 2008 jam
18.00
1. Identitas
Nama
: Ny. B Nama : Tuan S
Umur : 19th Umur : 26 Th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku
/ bangsa : Madura Suku/bangsa : Madura
Pendidikan
: SD Pendidikan : SD
Pekerjaan
: IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Wonokusumojaya
XV/18 Alamat:Wonokusomojaya
XV/18
2. Keluhan
Utama
Ibu mengatakan nyeri luka pada perineum
3. Riwayat
obtetri lalu
§ 
Abortus
3 bulan
Abortus
3 bulan
§ Anak
ke2/9bl/bidan/RB/normal/ /1850gr/42cm/1hr/1hr/belum
4. Riwayat
persalinan sekarang
Tanggal bersalin 21
Nopember 2008 jam
14.15
Cara persalinan SptB
Keadaan
bayi Jenis kelamin
BB/PB 1850 grm/42
cm
Pendarahan dan penyulit
tidak ada
Bayi menangis langsung
5. Status
Perkawinan
Umur : 18 th
Lama : 1th
Status : menikah direnanakan
6. Riwayat
kesehatan klein dan keluarga
Ibu
mengatakan tidak punya penyakit jantung, hipertensi, asma, DM, TBC dan riwayat
kembar.
7. Pola
kehidupan sehari-hari
a) Pola
nutrisi
Selama hamil : ibu
mengatakan makan 3X/hr porsi sedang minum 7-8 gelas.
Setelah melahirkan :
ibu mengatakan makan 3X/hr porsi sedang minum 7-8 gelas
b) Pola
eliminasi
Selama hamil : BAK
sering, BAB 1X/hr
Setelah melahirkan :
BAK 3-4X/hr, BAB 1X/hr
c) Pola
istirahat
Selama
hamil : siang 1 jam, malam 6-7 jam
Setelah
melahirkan : siang 2 jam, malam 8-9 jam
d) Pola
aktifitas
Selama hamil : ibu
mengatakan melakukan pekerjaan RT ringan
Setelah melahirkan :
ibu mengatakan lebih banyak istirahat
e) Personal
hygiene
Selama hamil : ibu
mengatakan mandi, gosok gigi dan ganti baju 2X/hr keramas 2X/minggu
Setelah melahirkan :
ibu mengatakan mandi, gosok gigi dan ganti baju 2X/hr ganti pembalut 2-3X/hari
DATA OBJEKTIF
a) Pemeriksaan
umum
Keadaan umum dan ekspresi wajah :
gembira
Kesadaran : compos mentis
TD :
110/70 mmHg
N
: 80 x /menit
S
: 36,8o C
RR :
16 x/menit
u/c :
keras
b) Pemeriksaan
fisik
Kepala : simetris, kebersihan terjaga ,
tidak ada nyeri tekan/ benjolan , rambut
tidak rontok
Wajah : tidak oedem, hyperpygmentasi
Mata :
simetris, conjunctiva tidak pucat, sclera tidak kuning
Mulut :
simetris, bibir lembab, tidak caries, tidak epulis
Leher :
tidak ada rentang gerak, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tyroid dan tidak ada bendungan vena
jagularis
Thorax :
simetris, teratur, tidak ada sesak nafas, tidak whessing, tidak ronchi
Mammae : simetris, hyperpigmentasi aerola
mammae, putting menonjol, tidak ada benjolan, colostrom sudah keluar, asi
lancar, kebersihan terjaga
Abdomen :
tidak ada bekas luka sc, strie albia, linea negra
TFU :
1 jari dibawah pusat
Genetalia : tidak oedema, tidak varises, keluar
lendir dan darah di vagina, kebersihan terjaga
A nus :
tidak hemmoroit
Ekstermitas : atas :
simetris tidak oedem
Bawah : simetris, tidak oedem, tidak
varises
Reflek patella +/+
c) Keadaan
ketuban
Warna :
jernih
Bau :
anyir
Banyak
: 1000 cc
Lain-lain : tidak ada
d) Keadaan
plecenta
Placenta lahir lengkap placenta lahir
kurang lebih 5 menit dengan berat 500 grm panjang tali 50 cm
e) Keadaan
bayi
BB :
1850 grm
PB : 42 cm
AS :
7 – 8
Jenis : perempuan
Masa gestasi : 9 bln
ASSESMENT
Diagnosa
Ny
F P1001 nifas hari 1 fisiologis
Masalah
fotensial nyeri luka jahit
Tindakan
segera tidak ada
PLANNING
1. Jelaskan
pada klein kondisi saat ini
R/
Agar ibu mengerti tentang kondisinya saat ini
2. Lakukan
observasi TTV dan perdarahan
R/ Mendeteksi dini adanya infeksi dan
tanda bahaya masa nifas
3. Jelaskan
pada ibu sebab akibat luka jahit perineum
R/
Untuk mengurangi rasa khawatir dan cemas karena keluhan yang dirasa saat ini
4. Anjurkan
ibu makan makanan yang bergizi
R/
Untuk pemenuhan nutrisi dan dapat mempercepat penyembuhan luka bekas jahitan
5. Ajari
ibu tentang perawatan payudara
R/ Agar produksi ASI lancar dan ibu
dapat menyusui secara eksklusif
6. Jelaskan
tanda bahaya nifas
R/ Deteksi dini adanya komplikasi
7. Jelaskan
tentang tanda infeksi luka perineum
R/ Agar ibu dapat kooperatif dalam
perawat luka bekas jahitan
8. Berikan
analgesic dan antibiotic pada ibu
R/ Untuk mempercepat proses penyenbuhan
dan mengurangi keluhan
9. Berikan
informasi bahwa kaedaan ibu dan bayi baik dan diperbolehkan pulang
R/ Dukungan keluarga ketika dirumah
dapat membangun psikologis ibu setelah persalinan
IMPLEMENTASI
1. Menjeleskan
pada klien komdisinya untuk saat ini masih dalam batas normal begitu pula
bayinya
2. Melakukan
observasi TTV dan perdarahan
TD
: 110/70 mmHg
S :
36,8 C
N
: 80 X/ menit
RR :
16 X/menit
Perdarahan : 3X gamti pembalut
3. Menjelaskan
pada ibu tentang penyebab dan akibat nyeri luka jahitan perineumnya karena
adanya robekan pada perineum
4. Menganjurkan
ibu untuk makanan yang bergizi dan ibu tidak tarak
5. Menjelaskan
tentang tanda bahaya nifas
ü Demam
ü Perdarahan
aktif
ü Keluar
banyak bekuan darah
ü Bau
busuk dari vagina
ü Sakit
kepala yang kuar biasa
ü Lemas
luar biasa
ü Penyulit
dalam menyusukan bayinya
ü Nyeri
panggul/ abdoment yang lebih hebat dari kontraksi biasa
7. Menjelaskan
tentang tanda infeksi luka perineum
ü Merah
ü Bengkak
ü Jahitan
mudah terlepas
ü Mengeluarkan
pus
ü Luka
yang terbuka menjadi ulkus
8. Memberikan
analgesic dan antibiotic 3X1
9. Memberikan
informasi bahwa keadaan ibu dan bayi baik dan diperbolehkan pulang
EVALUASI
S
: Klien merasa senang dengan kelahiran bayinya dan mengerti tentang kondisinya
dan bayinya
O
: kondisi umum ibu dan bayinya baik
U/C : Keras
A
: P1001 nifas hari ke-1 fisiologis
P
: 1. Personal hygiene
2. motivasi ASI eksklusif
3. persiapan untuk pulang
4. Kontrol ulang 3 hari lagi
Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.
ConversionConversion EmoticonEmoticon