BAB III
KONSEP DASAR ASUHAN KEBIDANAN
I.
DATA SUBJEKTIF
·
Biodata
Digunakan
untuk mengidentifikasi dan membedakan antara pasien yang satu dengan yang lain,
terdiri dari nama, umur, suku/bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat,
nomor telepon dan identitas suami.
·
Keluhan utama
Ibu
mengatakan memeriksakan kehamilannya dengan keluhan mual pada waktu bangun
tidur, dengan frekwensi …..x/hari, tetapi keluhan tersebut tidak sampai
mengganggu aktifitas ibu.
·
Riwayat menstruasi
-
Menarche : normal 12 – 16 tahun
-
Siklus : normal 21 – 35 hari
-
Lama : tergantung setiap individu normal 3 – 8 hari
-
Warna : normal merah segar, encer
-
Jumlah : sedikit/banyak
·
Riwayat obstetri yang lalu
Hamil
berapa kali, usia kehamilan, saat bersalin, jenis persalinan, tempat
persalinan, komplikasi pada ibu dann bayi, penolong, jenis kelamin bayi,
kondisi bayi tidak ada komplikasi pada saat nifas.
·
Riwayat kehamilan ini
Dikaji : HPHT…..HPL….
-
Pola makan : Sebelum hamil
2-3 x/hari dengan porsi cukup, selama hamil 2 x/hari dengan porsi sedikt.
-
Pola eliminasi : Sebelum hamil, BAK 5-6 x/hari, BAB
1x//hari
Selama hamil, BAK 5-6 x/hari, BAB 1x/hari
-
Pola aktifitas : Tidak dapat
mengerjakan pekerjaan rumah sendiri.
-
Pola isthirahat : tidur siang 1-2
jam, tidur malam 6-7 jam/hari.
-
Pola seksual :
- Kontrasepsi
yang digunakan sebelum hamil……
·
Riwayat penyakit/kesehatan yang
lalu
Ibu mengatakan tidak pernah
mempunyai penyakit jantung, ginjal, asma, TBC, paru-paru, hipertensi, DM,
Hep.B.
·
Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak
ada yang mendeerita penyakit jantung, ginjal, paru-paru, hipertensi, TBC, DM,
Hep.B, dan riwayat keturunan kembar.
·
Riwayat social
- Kawin ke : 1x
- Usia saat kawin :…..
- Lama kawin :…..
- Kehamilan direncanakan
- ibu merassa senang dengan
kehamilannya.
II.
DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan umum
Keaadaan umum : ibu terlihat
lemas
Kesadaran : compos
mentis.
TTV : TD : 110/70-130/90 mmhg.
N :
80-100 x/mnt.
Rr :
18-24 x/mnt.
S :
36,5-37,5 c.
LILA : 23-26 cm.
TB : > 145
cm.
BB penambahannya : - TM I
: 1 kg.
- TM II : 5 kg
- TM III : 5 kg.
Pemeriksaan khusus
- Kepala
Inspeksi : Kulit kepala
bersih, rambut bersih, rambut tidak rontok.
- Muka
Inspeksi : Tidak oedem,
terdapat chloasma gravidarum, pucat.
- Mata
Inspeksi : Simetris,
conjungtiva merah muda, sclera putih, penglihatan tidak kabur.
Palpasi : Tidak oedem
pada kelopak mata.
- Hidung
Inspeksi : Bersih, tidak
ada polip, tidak ada secret, tidak ada pernapasan cuping hidung.
- Telinga
Inspeksi :
bersih, simetris, tidak ada secret, tidak ada lesi.
- Mulut
Inspeksi : Warna bibir
tidak pucat, mukosa bibir lembab, tidak ada caries, tidak ada epulis,tidak ada
stomatitis, tidak ada pembesaran tonsil.
- Leher
Palpasi : Tidak ada
pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar lymphe.
- Dada
Inspeksi : Simetris, tidak
ada tarikan rongga dada, payudara bersih, putting menonjol, hiperpigmentasi
pada aerola mammae.
Palpasi : payudara tidak
ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan wheezing dan ronchi.
- Abdomen
Inspeksi : terdapat linea
nigra, terdapat strie albican, tidak ada luka bekas operasi, pembesaran perut
sesuai usia kehamilan.
Palpasi :
Leopold I : Menentukan TFU dan bagian apa yan ada di
fundus.
Leopold II : Menentukan bagian apa yang ada di sampng,
bila panjang, datar,
Keras seperti papan berarti punggung.
Leopold
III : Menentukan bagian terendah janin,
bila bulat, keras, melenting berarti
kepala, bila bulat, tidak keras, lembek bearti bokong dan apakah bagian
tersebut sudah masuk PAP.
Leopold
IV : Menentukan seberapa jauh presentasi
janin yang sudah masuk PAP.
Auskultasi : Djj normal 120-160
x/ mnt, teratur.
- Ekstremitas
Inspeksi : Ekstremitas atas: tidak oedem.
Ekstremitas bawah : tidak oedem, tidak ada
varises.
Palpasi : Ekstremitas
atas : tidak oedem.
Ekstremitas bawah : tidak oedem.
Perkusi : Reflek patella
ka/ki : +/-
- genetalia
Inspeksi : Rambut pubis bersih, tidak ada varises, tidak ada jaringan
parut.
Anus tidak hemoroid.
Pemeriksaan panggul :
- Distantia spinarum : normalnya 23-26 cm.
- Distantia critarum : normalnya 26-29 cm.
- Conjugata eksterna : normalnya 18-20 cm.
- Lingkar panggul : normalnya 80-90 cm.
III. ASSESMENT
·
Diagnosa : G…p…uk…tunggal, hidup, intra uteri, Let.kep, puka/ puki, kesan
jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik dengan mual muntah (emesis
gravidarum)
·
DS : Ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya dengan
keluhan mual muntah (emesis gravidarum)
·
DO : K.U :
ibu terlihat lemas
Kesadaran :
compos mentis.
TTV :
TD : 110/70- 130/90 mmhg.
N :
80-100 x/mnt.
Rr :
18-24 x/mnt.
S :
36,5-37,5 c.
LILA :
23-26 cm
TB :
> 145 cm.
BB penambahan :- TM I : 1 kg
- TM II
: 5 kg.
- TM III : 5 kg.
- ibu terlihat pucat.
Masalah : ibu merasa cemas dengan mual muntah yang
di rasakannya.
Kebutuhan :
berikan HE tentang mual muntah.
·
Identifikasi masalah dan
diagnosa potensial.
Diagnosa potensial : hiperemesis
Masalh potensial : tidak ada.
·
Identifikasi terhadap tindakan
segera atau kolaborasi.
Lakukan kolaborasi dengan
dokter/ tenaga medis / lakukan rujukan.
IV. PLANNING
Intervensi
1.
Lakukan pendekatan therapeutic dengan klien.
R/ membina hubungan dengan klien sehingga klien lebih kooperatif.
2.
Berikan penjelasan pada klien tentang kondisi kehamilannya.
R/ mengurangi kecemasan yang dirasakan oleh pasien.
3. Jelaskan pada ibu tentang pengaturan makanan.
R/ nutrisi ibu dan janin tercukupi.
4. Anjurkan pada ibu untuk menghindari makanan
yang dapat merangsang mual muntah .
R/ keluhan mual muntah berkurang
5.
Jelaskan pada ibu agar tidak segera bangun ketika habis tidur.
R/ mual muntah berkurang.
6.
Sarankan pada ibu untuk minum
teh atau makan biscuit terlebih dahulu sabelum bangun tidur.
R/ mual muntah ibu berkurang
7. Berikan konseling tentang tanda-tanda
kehamilan
R/ mengantisipasi adnya tanda
bahaya pada kehamilan
8.
Jelaskan pada ibu tentang kebutuhan nutrisi pada ibu hamil
R/ untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi ibu dan janin
9.
Berikan therapy pada klien
R/ fungsi interdependent
Implementasi
Tanggal………..jam………
1.
melakukan pendekatan
therapeutic dengan klien.
2.
memberikan penjelasan pada
klien tentang kondisi yang sedang di alaminya, bahwa mual muntah yang
dialaminya merupakan hal yang umum terjadi pada kehamilan muda.
3.
Menjelaskan pada ibu agar dapat
mengatur makanannya dengan makan sedikit-sedikit tapi sering .
4.
Sarankan pada ibu untuk
menghindari makanan yang dapat merangsang mual muntah.
5.
Menjelaskan pada ibu agar tidak
segera bangun setekah tidur, tetapi miring terlebih dahulu atau duduk
terlebih dahulu, sehingga rasa mual
muntah berkurang dan tercapai adaptasi
darah menuju susunan saraf.
6.
Sarankan pada ibu untuk minum
teh atau makan biscuit terlebih dahulu sebelum bangun tidur.
7.
memberikan konseling tentang
tanda bahaya pada kehamilan :
-
perdarahan pervaginam
-
sakit kepala yang luar biasa
-
nyeri pada perut bagian bawah
-
oedem pada tangan dan wajah
-
gerakan janin tidak seperti
biassa
-
gangguan penglihatan
8.
Menjelaskan pada ibu tentang
kebutuhan nutrisi pada ibu hamil, memberitahukan baahwa peningkatan konsumsi
makanan hingga 300 kalori per hari,
konsumsi makanan yang mengandung protein, zat besi, minum cukup cairan,
serta cukup sayur-sayuran dan buah-buahan.anjurkan pada ibu untuk kurangi lemak
dam minyak.
9.
Memberikan therapy pada ibu
B6 : 3x1
Asam folat
Evaluasi
Tanggal…..jam….
S : ibu mengatakan sudah mengerti tentang
penjelasan yang dijelaskan oleh petugas.
O : ibu dapat menjelaskan kembali atas apa
yang sudah dijelaskan oleh petugas.
Obsevasi TTV : TD :
110/70- 130/90 mmhg.
N :
80-100 x/mnt.
Rr :
18-24 x/mnt.
S :
36,5-37,5 c.
LILA :
23-26 cm
TB :
> 145 cm.
BB penambahan :- TM I : 1 kg
-
TM II : 5 kg.
- TM III
: 5 kg.
A :
G…P…uk…,tunggal, hidup, intruteri, let.Kep, puka/puki, kedaan jalan lahir
normal, keadaan umum ibu dan janin baik dengan
keluhan mual muntah (emesis gravidarum).
P :Anjurkan
pada ibu untuk control ulang 1 bulan lagi atau bila sewaktu-waktu ada keluhan.
TINJAUAN KASUS
MANEJEMEN ASUHAN KEBIDANAN
Tanggal : 05 mei 2008 jam 17.00
I.
DATA SUBJEKTIF
Nama : Ny.K Nama
Suami : Tn. I
Umur : 25 tahun Umur : 27 tahun
Suku/Bangsa : jawa/Indonesia Suku/bangsa : jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat
rumah : Kebomas, GRESIK
·
Anamnesa
Alasan kunjungan : Periksa
kehamilan.
Keluhan utama
: ibu mengatakan mual muntah pada waktu pagi hari dan setiap kali
selesai makan, dengan frekwensi ± 2-3x/
hari, tetapi keluhan tersebut tidak sampai mengganggu aktifitas ibu.
Riwayat menstruasi
-
Menarche : umur 13 tahun
-
Siklus : 1 bulan
-
Lama : 7 hari
-
Warna : merah segar, encer, bau anyir
-
Jumlah : 1 pembalut penuh (sehari ganti3x)
-
Dysmenorhea: kadang-kadang.
-
Teratur/ tidak: teratur
·
Riwayat kehamilan, persalinan
dan nifas yang lalu.
|
Anak ke
|
Umur
|
U.K
|
Jenis
persalinan
|
Tempat persalinan
|
penolong
|
Bayi
|
Nifas
|
Komplikasi
|
|
HAMIL
|
INI
|
|
|
|
|
|
|
|
- Riwayat kehamilan ini.
HPHT : 12
februari 2008
HPL : 19 nopember 2008
Periksa hamil yang ke 2
Penyuluhan yang pernah didapat
: - Perawatan payudara
-
Pola seksualitas
-
Pola istirahat tidur
·
Pola kebiasaan sehari-hari
o
Pola makan
Sebelum hamil : ibu mengatakan makan 3x/ hari,porsi cukup ( nasi,
lauk, sayur), minum 7-8 gelas/hari.
Selama hamil : ibu mengatakan makan 2x/hari dengan porsi sedikit
(nasi, lauk, sayur), minum 8 gelas air putih/hari.
o
Pola eliminasi
Sebelum hamil : ibu mengatakan
BAK 6-7 x/hari, BAB 1x/hari
Selama hamil :
ibu mengatakan BAK7-8x/hari, BAB 1x/hari
o
Pola istirahat tidur
Sebelum
hamil : ibu mengatakan tidak
tidur siang, tidur malam jam 09.00-05.00
Selama hamil : ibu mengatakan tidur siang 1jam ,
tidur malam jam 09.00-04.00
o
Pola aktifitas
Sebelum hamil : ibu mengatakan
melakukan pekerjaan rumah sendiri
Selama hamil :
ibu mengatakan melakukan pekerjaan rumah di bantu
Pola seksualitas
Sebelum hamil : ibu mengatakan
melakukan hubungan seksual 3x/minggu
Selama hamil : ibu mengatakan selama hamil
tidak melakukan hubungan seksual
o
Pola personal hygine
Sebelum hamil :
mandi 2x/hari, keramas 3x/minggu, gosok gigi 2x/hari, ganti baju 2x/hari,
Selama hamil :
mandi 2x/hari, keramas 3x/minggu, gosok gigi 3x/hari, ganti baju 2x/hari.
o
Kontrasepai yang digunakan
Ibu mengatakan sebelum hamil tidak pernah menggunakan alat
kontrasepsi apapun.
·
Imunisasi TT
Ibu mengatakan imunisasi TT 2x, TT I pada bulan januari, TT II pada
bulan februari
·
Rwayat perkawinan
- Kawin ke : 1x
- Usia saat kawin : 24 tahun
- Lama kawin : ± 9 bulan.
- Kehamilan direncanakan
- ibu merasa senang dengan
kehamilannya.
·
Riwayat penyakit yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular/ kronis
seperti DM, hipertensi, jantung,, Hep.B, asma, paru-paru,
·
Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti DM, hipertensi, jantung, hep.B,
asma,dan riwayat keturunan kembar.
II.
DATA OBJEKTIF.
Pemeriksaan umum
Keaadaan umum : ibu terlihat
lemas.
Kesadaran : compos
mentis.
TTV : TD : 120/70 mmhg.
N :
80 x/mnt.
Rr :
22 x/mnt.
S :
36,5 c.
LILA : 24 cm.
TB : 156 cm.
BB sebelum hamil : 44 kg
BB selama hamil : 45 kg
Pemeriksaan khusus
1. Kepala
Inspeksi : Kulit kepala
bersih, rambut bersih, rambut tidak rontok.
- Muka
Inspeksi : Tidak oedem,
terdapat chloasma gravidarum, pucat.
3. Mata
Inspeksi : Simetris,
conjungtiva merah muda, sclera putih, penglihatan tidak kabur.
Palpasi : Tidak oedem
pada kelopak mata.
- Hidung
Inspeksi : Bersih, tidak
ada polip, tidak ada secret, tidak ada pernapasan cuping hidung.
- Telinga
Inspeksi :
bersih, simetris, tidak ada secret, tidak ada lesi.
- Mulut
Inspeksi : Warna bibir
tidak pucat, mukosa bibir lembab, tidak ada caries, tidak ada epulis,tidak ada
stomatitis, tidak ada pembesaran tonsil.
- Leher
Palpasi : Tidak ada
pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar lymphe.
- Dada
Inspeksi : Simetris, tidak
ada tarikan rongga dada, payudara bersih, putting menonjol, hiperpigmentasi
pada aerola mammae.
Palpasi : payudara tidak
ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan wheezing dan ronchi.
- Abdomen
Inspeksi : terdapat linea
nigra, terdapat strie albican, tidak ada luka bekas operasi, pembesaran perut
sesuai usia kehamilan.
Palpasi :
Leopold I : TFU 3 jari di atas symphysis.
Leopold II : tidak dilakukan
Leopold III : tidak dilakukan.
Leopold IV : tidak dilakukan.
Auskultasi : tidak dilakukan.
- Ekstremitas
Inspeksi : Ekstremitas atas: tidak oedem.
Ekstremitas bawah : tidak oedem, tidak ada
varises.
Palpasi : Ekstremitas
atas : tidak oedem.
Ekstremitas bawah : tidak oedem.
Perkusi : Reflek patella
ka/ki : +/+
- genetalia
Inspeksi : Rambut pubis bersih, tidak ada varises, tidak ada jaringan
parut.
Anus tidak hemoroid.
Pemeriksaan panggul :
- Distantia spinarum : 23 cm.
- Distantia critarum : 27 cm.
- Conjugata eksterna : 19 cm.
- Lingkar panggul : 82 cm.
III.
ASSESMENT
Diagnosa : G1PoooooUK 15 mgg, hidup, kesan jalan lahir
normal, keadaan umum ibu dan janin baik dengan mual muntah (emesis
gravidarum)
DS : Ibu mengatakan memeriksakan
kehamilannya dengan keluhan mual muntah (emesis gravidarum)
DO :
K.U : ibu terlihat lemas
Kesadaran :
compos mentis.
TTV :
TD : 120/70 mmhg.
N :
80 x/mnt.
Rr :
23 x/mnt.
S :
36,5 c.
LILA :
24 cm
TB :
156 cm.
BB sebelum hamil : 44 kg.
BB selama hamil : 45 kg.
- ibu terlihat pucat.
Masalah : ibu merasa cemas dengan mual muntah yang
di rasakannya.
Kebutuhan :
berikan HE tentang mual muntah.
Identifikasi masalah dan diagnosa
potensial.
Diagnosa potensial : hiperemesis
Masalah potensial : tidak ada.
Identifikasi terhadap tindakan segera atau
kolaborasi.
Lakukan kolaborasi dengan
dokter/ tenaga medis / lakukan rujukan.
IV.
PLANNING
Intervensi
1.
Lakukan pendekatan therapeutic dengan klien.
R/ membina hubungan dengan klien sehingga klien lebih kooperatif.
2.
Berikan penjelasan pada klien tentang kondisi kehamilannya.
R/ mengurangi kecemasan yang dirasakan oleh pasien.
3. Jelaskan pada ibu tentang pengaturan makanan.
R/ nutrisi ibu dan janin tercukupi.
4. Anjurkan pada ibu untuk menghindari makanan
yang dapat merangsang mual muntah .
R/ keluhan mual muntah berkurang
5.
Jelaskan pada ibu agar tidak segera bangun ketika habis tidur.
R/ mual muntah berkurang.
6.
Sarankan pada ibu untuk minum
teh atau makan biscuit terlebih dahulu sabelum bangun tidur.
R/ mual muntah ibu berkurang
7.
Berikan konseling tentang tanda-tanda kehamilan
R/ mengantisipasi adnya tanda
bahaya pada kehamilan
8.
Jelaskan pada ibu tentang kebutuhan nutrisi pada ibu hamil
R/ untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi ibu dan janin
9.
Berikan therapy pada klien
R/ fungsi interdependent
Implementasi
Tanggal
: 26 mei 2008 Jam : 17.15
1. melakukan pendekatan therapeutic dengan
klien.
2.
memberikan penjelasan pada
klien tentang kondisi yang sedang di alaminya, bahwa mual muntah yang
dialaminya merupakan hal yang umum terjadi pada kehamilan muda.
3.
Menjelaskan pada ibu agar dapat
mengatur makanannya dengan makan sedikit-sedikit tapi sering .
4.
Sarankan pada ibu untuk
menghindari makanan yang dapat merangsang mual muntah.
5.
Menjelaskan pada ibu agar tidak
segera bangun setekah tidur, tetapi miring terlebih dahulu atau duduk
terlebih dahulu, sehingga rasa mual
muntah berkurang dan tercapai adaptasi
darah menuju susunan saraf.
6.
Sarankan pada ibu untuk minum
teh atau makan biscuit terlebih dahulu sebelum bangun tidur.
7.
memberikan konseling tentang
tanda bahaya pada kehamilan :
a.
perdarahan pervaginam
b.
sakit kepala yang luar biasa
c.
nyeri pada perut bagian bawah
d.
oedem pada tangan dan wajah
e.
gerakan janin tidak seperti biassa
f.
gangguan penglihatan
8.
Menjelaskan pada ibu tentang
kebutuhan nutrisi pada ibu hamil, memberitahukan baahwa peningkatan konsumsi
makanan hingga 300 kalori per hari,
konsumsi makanan yang mengandung protein, zat besi, minum cukup cairan,
serta cukup sayur-sayuran dan buah-buahan.anjurkan pada ibu untuk kurangi lemak
dam minyak.
9.
Memberikan therapy pada ibu
B6 : 3x1
Asam folat
Evaluasi
Tanggal
: 26 mei 2008 Jam : 17.20
S : ibu mengatakan sudah mengerti tentang
penjelasan yang dijelaskan oleh petugas.
O : ibu dapat menjelaskan kembali atas apa
yang sudah dijelaskan oleh petugas.
Obsevasi TTV : TD :
120/70 mmhg.
N :
82 x/mnt.
Rr :
20 x/mnt.
S :
36,5 c.
LILA: 24 cm
TB :
156 cm.
BB :
45kg.
A :
G1PoooooUK 15 mgg, hidup, kedaan jalan
lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik dengan keluhan mual muntah (emesis gravidarum).
P :Anjurkan
pada ibu untuk control ulang 1 bulan lagi atau bila sewaktu-waktu ada keluhan.
ASUHAN KEBIDANAN
PADA Ny “K” GIP00000 UK
15 minggu
KEHAMILAN FISIOLOGIS
dengan EMESIS GRAVIDARUM
Di BPS. Ny. HJ. Muslimatul hurriyah
GRESIK
PRODI DIII KEBIDANAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURABAYA
2007-2008
Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.
ConversionConversion EmoticonEmoticon