Asuhan kebidanan
“pada radang genetalia interna Adnexitis”
Di
Susun oleh :
Kelompok 12
Dwi Novianti 2010.0661.060
Ifa Nur Farida 2010.0661.066
Suheni Dwi P 2010.0661.096
Fakultas Ilmu Kesehatan
Prodi D3 Kebidanan
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA
2012
BAB
I
PENDAHULUAN
1.1 Latar
Belakang
Aktivitas seksual
merupakan kebutuhan biologis setiap manusia untuk mendapatkan keturunan. Namun, masalah seksual dalam kehidupan
rumah tangga seringkali mengalami hambatan atau gangguan karena salah satu
pihak (suami atau isteri) atau bahkan keduanya, mengalami gangguan seksual. Jika tidak segera diobati, masalah
tersebut dapat saja menyebabkan terjadinya keretakan dalam rumah tangga. Oleh karena itu, alangkah baiknya
apabila kita dapat mengenal organ reproduksi dengan baik sehingga kita dapat
melakukan deteksi dini apabila terdapat gangguan pada organ reproduksi.
Menurut (Winkjosastro,Hanifa.Hal.396,2007) prevalensi
adneksitis di Indonesia sebesar 1 : 1000 wanita dan rata-rata terjadi pada
wanita yang sudah pernah melakukan hubungan seksual. Adneksitis bila tidak ditangani dengan
baik akan menyebar keorgan lain disekitarnya seperti misalnya ruptur piosalping
atau abses ovarium, dan terjadinya gejala-gejala ileus karena perlekatan, serta terjadinya
appendisitis akuta dan salpingo ooforitis akuta. Maka dari itu sangat
diperlukan peran tenaga kesehatan dalam membantu perawatan klien adneksitis
dengan baik agar radangnya tidak menyebar ke organ lain dan para tenaga
kesehatan dapat memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif. Salah satu tenaga kesehatan yang dapat
memberikan asuhan secara komprehensif yaitu bidan melalui asuhan kebidanan yang
sudah dimilikinya. Beberapa peran bidan diantaranya yaitu peran bidan sebagai
pengelola dimana bidan memiliki beberapa tugas salah satunya tugas kolaborasi.
Didalam kolaborasi ini bidan harus menerapkan manajemen kebidanan pada setiap
asuhan kebidanan sesuai fungsi kolaborasi dengan melibatkan klien dan keluarga
serta memberikan asuhan kebidanan secara komprehensif dan pertolongan pertama pada
kegawatdaruratan yang memerlukan tindakan kolaborasi dengan tim medis lain.
(Soepardan,Suryani.Hal 38.2008). Oleh karena itu pada kesempatan kali ini kami
akan membahas secara lebih dalam tentang adneksitis dan penatalaksanaannya
dengan konsep asuhan kebidanan.
1.2 Rumusan
Masalah
Dari uraian diatas dapat di rumuskan masalah sebagai berikut :
1.2.1
Apa
definisi adneksitis?
1.2.2
Bagaimana
penyebab terjadinya adneksitis?
1.2.3
Bagaimana
gejala jika seorang wanita mengalami adneksitis?
1.2.4
Bagaimana
penatalaksanaan jika wanita menderita adneksitis?
1.3 Tujuan
1.3.1
Mahasiswa
dapat memahami definisi adneksitis
1.3.2
Mahasiswa
dapat mengetahui penyebab terjadinya adneksitis
1.3.3
Mahasiswa
dapat mengetahui tanda dan gejala jika seorang wanita mengalami adneksitis
1.3.4
Mahasiswa
mengetahui mengenai penatalaksanaan jika seorang wanita menderita adneksitis
BAB
II
PEMBAHASAN
2.1
Definisi
Adnexitis adalah suatu radang pada tuba
fallopi dan radang ovarium yang biasanya terjadi bersamaan. Radang ini
kebanyakan akibat infeksi yang menjalar keatas dari uterus, walaupun infeksi
ini bisa datang dari tempat ekstra vaginal lewat jalan darah atau menjalar dari
jaringan sekitarnya.
Adnexitis adalah infeksi atau radang pada adnexa rahim. Adnexa adalah jaringan yang berada
di sekitar rahim, termasuk tuba fallopi dan ovarium. Istilah lain dari
adnexitis antara lain: pelvic inflammatory disease, salpingitis, parametritis,
salpingo-oophoritis.
2.2 Etiologi
Sebab yang paling banyak terdapat adalah
infeksi gonorroe dan infeksi puerperal dan postpartum. Kira-kira 10% infeksi disebabkan
oleh tuberculosis. Selanjutnya bisa timbul radang adnexa sebagai akibat
tindakan kerokan, laparotomi, pemasangan IUD serta perluasan radang dari alat
yang letaknya tidak jauh seperti appendiks.
Pada wanita rongga perut langsung
berhubungan dengan dunia luar dengan perantara traktus genetalia. Radang atau
infeksi rongga perut disebabkan oleh :
1. Sifat bactericide dari vagina yang mempunyai pH rendah.
2. Lendir yang kental dan liat pada canalis servicalis yang menghalangi
naiknya kuman-kuman.
Adapun bakteri yang biasanya menyebabkan terjadinya
penyakit ini adalah Baktery Gonorrhea dan Bakteri Chalmydia.
2.3 Patofisiologi
Radang tuba fallopii dan radang ovarium biasanya
terjadi bersamaan. Radang itu kebanyakan akibat infeksi yang menjalar ke atas
dari uterus, walaupun infeksi ini juga bisa datang dari tempat ekstra vaginal
lewat jalan darah, atau menjalar dari jaringan – jaringan sekitarnya.
Pada salpingo ooforitis akuta gonorea ke tuba dari
uterus melalui mukosa. Pada endosalping tampak edema serta hiperemi dan
infiltrasi leukosit, pada infeksi yang ringan epitel masih utuh, tetapi pada
infeksi yang lebih berat kelihatan degenarasi epitel yang kemudian menghilang
pada daerah yang agak luas dan ikut juga terlihat lapisan otot dan serosa. Dalam
hal yang akhir ini dijumpai eksudat purulen yang dapat keluar melalui ostium
tuba abdominalis dan menyebabkan peradangan di sekitarnya.
Infeksi ini menjalar dari serviks uteri atau kavum
uteri dengan jalan darah atau limfe ke parametrium terus ke tuba dan dapat pula
ke peritonium pelvik. Disini timbul salpingitis interstialis akuta, mesosalping
dan dinding tuba menebal menunjukkan infiltrasi leukosit, tetapi mukosa
seringkali normal. (Sarwono.Winkjosastro, Hanifa Hal 287. 2007).
2.4 Gambaran Klinis
Gambaran klinik adnexitis akut ialah
demam, leukositosis dan rasa nyeri disebelah kanan atau kiri uterus, penyakit
tersebut tidak jarang dijumpai terdapat pada kedua adneksa, setelah lewat
beberapa hari dijumpai pula tumor dengan batas yang tidak jelas dan nyeri
tekan. Pada pemeriksaan air kencing biasanya menunjukkan sel-sel radang pada
pielitis. Pada torsi adneksa timbul rasa nyeri mendadak dan apabila defence
musculaire tidak terlalu keras, dapat diraba nyeri tekan dengan batas nyeri
tekan yang nyata.(Sarwono. Winkjosastro, Hanifa. Hal 288.2007).
2.5 Jenis Adnekitis
Penyakit adnek2itis atau salpingo ooporitis terbagi atas :
2.5.1
Salpingo ooporitis akuta
Salpingo ooporitis
akuta yang disebabkan oleh gonorroe sampai ke tuba dari uterus sampai ke
mukosa. Pada gonoroe ada kecenderungan
perlekatan fimbria pada ostium tuba abdominalis yang menyebabkan penutupan
ostium itu. Nanah yang terkumpul dalam tuba menyebabkan terjadi piosalping. Pada salpingitis gonoroika ada
kecenderungan bahwa gonokokus menghilang dalam waktu yang singkat, biasanya 10
hari sehingga pembiakan negative. Salpingitis akut banyak ditemukan pada infeksi puerperal atau pada abortus
septic ada juga disebabkan oleh berbagai tierti kerokan. Infeksi dapat
disebabkan oleh bermacam kuman seperti streptokokus ( aerobic dan anaaerobic ),
stafilokokus, e. choli, clostridium wechii, dan lain-lain. Infeksi ini menjalar
dari servik uteri atau kavum uteri dengan jalan darah atau limfe ke parametrium
terus ke tuba dan dapat pula ke peritoneum pelvic. Disini timbul salpingitis
interstitial akuta ; mesosalping dan dinding tuba menebal dan menunjukkan
infiltrasi leukosit, tetapi mukosa sering kali normal. Hal ini merupakan
perbedaan yang nyata dengan salpingitis gonoroika, dimana radang terutama
terdapat pada mukosa dengan sering terjadi penyumbatan lumen tuba.( Sarwono.
Winkjosastro, Hanifa.Hal 287.2007).
2.5.2
Salpingo ooporitis kronika
Dapat dibedakan pembagian antara:
a)
Hidrosalping
Pada hidrosalping terdapat penutupan ostium tuba
abdominalis. Sebagian dari epitel mukosa tuba masih berfungsi dan mengeluarkan cairan
akibat retensi cairan tersebut dalam tuba. Hidrosalping sering kali ditemukan bilateral, berbentuk seperti pipa
tembakau dan dapat menjadi sebesar jeruk keprok. Hidrosalping dapat berupa hidrosalping simpleks dan hidrosalping
follikularis. Pada hidrosalping simpleks terdapat satu ruangan berdinding
tipis, sedang hidrosalping follikularis terbagi dalam ruangan kecil.
b)
Piosalping
Piosalping dalam stadium menahun merupakan kantong
dengan dinding tebal yang berisi nanah. Pada piosalping biasanya terdapat perlekatan dengan jaringan disekitarnya. Pada salpingitis interstialis kronika
dinding tuba menebal dan tampak fibrosis dan dapat pula ditemukan pengumpulan
nanah sedikit di tengah – tengah jaringan otot.
c)
Salpingitis interstisialis kronika
Pada salpingitis interstialis kronika dinding tuba
menebal dan tampak fibrosis dan dapat pula ditemukan pengumpulan nanah sedikit
ditengah-tengah jaringan otot. Terdapat pula perlekatan dengan-dengan jaringan-jaringan disekitarnya,
seperti ovarium, uterus, dan usus.
d)
Kista tubo ovarial, abses tubo ovarial.
Pada kista tubo ovarial, hidrosalping bersatu dengan
kista folikel ovarium, sedang pada abses tubo ovarial piosalping bersatu dengan
abses ovarium.Abses ovarium yang jarang terdapat sendiri,dari stadium akut
dapat memasuki stadium menahun.
e)
Salpingitis tuberkulosa
Salpingitis tuberkulosa merupakan bagian penting dari
tuberkulosis genetalis. (Sarwono.Winkjosastro, Hanifa.Hal 289,2007).
2.6 Gejala Adnexitis
o Kram atau
nyeri perut bagian bawah yang tidak berhubungan dengan haid(bukan pre menstrual
syndrome)
o Keluar
cairan kental berwarna kekuningan dari vagina
o Nyeri saat
berhubungan intim
o Demam
o Nyeri
punggung
o Leukosit tinggi
o Setelah beberapa hari dijumpai tumor dengna batas yang tidak jelas dan
nyeri tekan
2.7
Komplikasi
Pembedahan pada salpingo-ooforitis
akuta perlu dilakukan apabila:
a)
Jika terjadi ruptur atau abses ovarium
b)
Jika terjadi gejala-gejala ileus karena
perlekatan
c)
Jika terjadi kesukaran untuk membedakan
antara apendiksitis akuta dan adneksitis akuta.
Gejala; nyeri kencing, rasa tidak enak di bawah
perut, demam, ada lendir/bercak keputihan di celana dalam yang terasa panas,
infeksi yang mengenai organ-organ dalam panggul/ reproduksi. Penyebab infeksi
lanjutan dari saluran kencing dan daerah vagina. Selain itu komplikasi yang
terjadi dapat berupa appendisitis akuta, pielitis akuta, torsi adneksa dan
kehamilan ektopik yang terganggu. Biasanya lokasi nyeri tekan pada appendisitis
akuta (pada titik Mac Burney) lebih tinggi daripada adneksitis akuta, akan
tetapi apabila proses agak meluas perbedaan menjadi kurang jelas (Sarwono.Winkjosastro,Hanifa.Hal
288.2007).
2.8 Pemeriksaan Penunjang
o
USG
o
UKG
o
Kuldoskopi dan laparoskopi tidak berarti keculi bilamana pemeriksaan
tersebut tidak dilakukan pemeriksaan biopsi.
2.9 Penatalaksanaan
Penanganan utama yang dianjurkan adalah TAH + BSO + OM
+ APP (Total Abdominal Hysterectomy + Bilateral Salpingo-Oophorectomy + Omentectomy + Appendectomy). Dapat dipertimbangkan
(optional) instilasi phosphor-32 radioaktif atau khemoterapi profikalis.
Sayatan dinding perut harus longitidunal di linea mediana, cukup panjang untuk
memungkinkan mengadakan eksplorasi secara gentle (lembut) seluruh rongga perut
dan panggul, khususnya di daerah subdifragmatika dan mengirimkan sampel cucian
rongga perut untuk pemeriksaan sitologi eksfoliatif. Bila perlu dapat dilakukan
biopsy pada jaringan yang dicurigai. Radioaterapi akhir-akhir ini tidak
mendapat tempat dalam penanganan tumor ganas tuba dan ovarium karena sifat biologic
tumor dan menyebar melalui selaput perut (surface spreader). Radiasi ini akan
merusak alat-alat vital dalam rongga perut, khususnya usus-usus, hati dan
ginjal. Dengan shielding (perlindungan) alat vital tersebut, akan menyebabkan
kurangnya dosis radiasi. Radioterapi hanya dikerjakan pada tumor bed dan pada
jenis histologik keganasan tertentu seperti disgerminoma.
Penyakit ini
dapat diterapi dengan pemberian antibiotika. Tergantung dari derajat penyakitnya,
biasanya diberikan suntikan antibiotik kemudian diikuti dengan pemberian obat
oral selama 10-14 hari. Beberapa kasus memerlukan operasi untuk menghilangkan
organ sumber infeksi, ini dilakukan jika terapi secara konvensional(pemberian
antibiotik) tidak berhasil. Jika terinfeksi penyakit ini melalui hubunganseksual,
maka pasangannya juga harus mendapat terapi pengobatan, sehingga tidak
terinfeksi terus menerus. Operasi radikal (
histerektomi dan salpingo ooforektomi bilateral ) pada wanita yang sudah hampir menopause. Pada wanita yang lebih muda hanya adnexia dengan kelainan yang
nyata yang diangkat.
BAB
III
ASUHAN
KEBIDANAN
I.
SUBYEKTIF
Tanggal
: 25 Februari 2012 Oleh : Mahasiswa Pukul : 18.00
1.
Identitas
|
Nama
Ibu
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
No.
telp.
No.
register
|
: Ny S
: 21 Thn
:Indonesia
:Islam
:SMA
:IRT
: Jl.Indah Barat
: (-)
: 2030
|
Nama
Suami
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
No.
telp.
No.
register
|
: Tn T
: 23 Thn
:Indonesia
:Islam
:SMA
:Swasta
:Jl.IndahBarat
:031-7689956
: (-)
|
2.
Keluhan
utama (PQRST) :
Ibu mengatakan merasa nyeri hebat di daerah perut
bawah, serta demam sejak 4 hari yang lalu, rasa nyeri bertambah
keras pada saat melakukan pekerjaan yang berat-berat dan disertai dengan sakit
pinggang dan keputihan.
3.
Pola Kesehatan Fungsional
|
Pola Fungsi Kesehatan
|
Sebelum Sakit
|
Selama Sakit
|
|
1.Pola
Nutrisi
|
Ibu makan porsi cukup 3x/hari, minum 6 gelas/hari
|
Ibu tidak
mau makan, makan 2x/hari, minum 5 gelas/hari
|
|
2.Pola
Eliminasi
|
BAB 2x/hari
BAK 5-6x/hari
|
BAB 2x/hari
BAK 4-5x/hari
|
|
3.Pola
Istirahat
|
Tidur siang 3 jam
Tidur malam 7 jam
|
Ibu tidak
pernah tidur siang
Tidur
malam 5 jam
|
|
4.Pola
Aktivitas
|
Ibu
melakukan aktifitas rumah tangga
|
Ibu hanya
melakukan pekerjaan yg ringan saja
|
|
5.Pola
seksual
|
Ibu melakukan hubungan
seksual 3-4x/seminggu
|
Ibu tidak
mau melakukan hubungan seksual
|
|
6. Pola
persepsi dan pemeliharaan kesehatan :
merokok, alcohol, narkoba, obat – obatan, jamu, binatang peliharaan
|
|
|
7.
Riwayat penyakit sistemik yang pernah di derita : Tidak ada
|
1. Jantung
2. Ginjal
3. Asma
4. TBC
|
|
8.
Riwayat
kesehatan dan penyakit keluarga : Suami pernah mengalami infeksi gonore
|
1. Jantung
2. Ginjal
3. Asma
4. TBC
|
5. Hepatitis
6. DM
7. Hipertensi
8. TORCH
|
|
a.
Riwayat
KB :
Pernah menggunakan KB AKDR yaitu IUD sudah 1 tahun
II.
OBYEKTIF
1.
Pemeriksaan
Umum
a. Keadaan
umum :
lemah baik
b. Kesadaran
  Compos mentis  Apatis |
 Somnolen  Sopor |
Koma |
c. Keadaan
emosional :
kooperatif depresi agresif hipoaktif
bingung menarik diri cemas marah hiperaktif gelisah
d. Tanda
–tanda vital
¨ Tekanan
darah : 110/90 mmHg.
¨ Nadi :
100
kali/menit
¨ Pernafasan : 20 Kali / menit
¨ Suhu : 38 0C
e.
Antropometri
¨ BB periksa yang lalu : 57 kg
¨ BB
sekarang : 56 kg
¨ Tinggi
Badan : 156 cm
2. Pemeriksaan
Fisik (Inspeksi,
Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
a. Wajah :
simetris, terlihat pucat
b.Rambut : bersih, tidak ada ketombe
c. Mata : bentuk simetris, konjungtiva pucat, sclera tidak ikterik
d. Mulut
& gigi : bersih, tidak
ada caries dan stomatitis
e. Telinga : simetris, tidak ada serumen
f. Hidung : simetris, tidak ada nyeri tekan, bersih, fungsi
penciuman baik
g.Dada : bentuk simetris, tidak ada tarikan dinding dada
h.Abdomen : tidak ada bekas luka oprasi, ada nyeri tekan pada perut bagian bawah,
kembung
i. Genetalia : terdapat flour albus, nyeri tekan
j. Ekstremitas : tidak ada odema, fungsi pergerakan baik
3. Pemeriksaan
Penunjang :
·
USG = Terdapat pembesaran tuba
falopi dan ovarium
·
UKG
·
Biopsi
III.
ASSESMENT
1.
Interpretasi
Data Dasar
a. Diagnosa : Ny “S” dengan adneksitis
b. Masalah : Gangguan rasa nyaman, kepercayaan diri
c. Kebutuhan : - Meyakinkan
ibu bahwa bidan akan berusaha semaksimal mungkin untuk membantu ibu mengatasi
masalahnya dan ibu tidak perlu takut.
- Memberikan
penyuluhan tentang maksud, tujuan dilakukan terapi serta prosesnya.
2.
Antisipasi
terhadap diagnosa/masalah potensial
Piosalping
Abses ovarium
3.
Identifikasi
kebutuhan akan tindakan segera/kolaborasi/rujukan
Kolaborasi
dengan dokter SpOG
IV.
PLANNING
Tujuan
: Setelah di berikan asuhan kebidanan dapat meringankan
beban ibu
Kriteria Hasil : - ibu merasa tenang tidak cemas mengenai keadaanya
- KU Ibu
- ibu dapat beraktifitas
seperti biasa serta rasa nyeri dapat berkurang
1. Intervensi
·
Jalin
hubungan baik dengan px dan keluarga
R/ untuk memudahkan petugas dalam melakukan pemeriksaan
·
Jelaskan
mengenai keadaan ibu sekarang kepada keluarga
R/ agar ibu dan keluaga tidak cemas dengan keadaanya
·
Jelaskan
penyebab terjadinya adneksitis kepada keluarga
R/ agar keluarga mengetahui penyebab terjadinya adneksitis
·
Lakukan
konseling kebutuhan nutrisi, istirahat, serta kebersihan
R/ agar kebutuhan istirahat dan nutrisi ibu dapat terpenuhi dengan baik
dan cukup
·
Kolaborasi
dengan dokter
R/ untuk mengatasi masalah dengan mencegah komplikasi
2. Implementasi
·
Menjalin
hubungan baik dengan px dan keluarga dengan cara member salam
·
Menjelaskan
mengenai keadaan ibu sekarang kepada keluarga
-
Ibu
dalam keadaan kurang stabil kesehatannya
·
Menjelaskan
penyebab terjadinya adneksitis kepada keluarga
Salah satu penyebab terjadinya adneksitis antara lain :
-
Kurangnya
personal hygine
-
Adanya
infeksi yg di sebabkan oleh bakteri seperti Gonorrhea, Chalmydia
·
Melakukan
konseing kebutuhan nutrisi dan istitahat serta kebersihan
-
Memberitahu
kepada ibu agar istirahat yang cukup tidur siang 3 jam dan tidur malam 7-8 jam
-
Memberitahu
kepada ibu agar makan cukup 3x/hari dengan porsi cukup
-
Menjaga
kebersihan pada daerah genetalia
·
Melakukan
kolaborasi dengan dokter
Jika terjadi masalah yang lebih parah bisa melakukan tindakan segera
3.
Evaluasi
: SOAP
S
: pasien
mengatakan sudah tidak cemas lagi
O
: K/U Ibu sudah
baik ibu dapat mengulang penjelasan yang diberikan oleh bidan
A
: Ny “S” Usia 21 tahun dengan Adneksitis
P
: - lakukan
konseling mengenai istirahat dan nutrisi
Makan 3x/hari, tidur malam 7-8 jam/hari
-
Mengajak
keluarga untuk menjaga kondisi ibu
-
Memberikan
medikamentosa :
·
Amoxan 3×1 amp
·
Gentamicin 2×80 gr
·
Analgetika jenis Antrain 3×1 amp
(Diberikan secara IV)
-
Kolaborasi
dengan dokter untuk tindakan segera sesuai dengan advice dokter
·
TAH
+ BASO + OM + APP (Total Abdominal Histerektomy + Bilateral
Salpingo-Oophorectomy + Omentectomy + Appendectomy)
BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Adneksitis
atau Salpingo-ooforitis adalah radang pada tuba falopi dan radang ovarium yang
terjadi secara bersamaan, biasa terjadi karena infeksi yang menjalar ke atas
sampai uterus, atau akibat tindakan post kuretase maupun post pemasangan alat
kontrasepsi (IUD).
Salah satu tenaga kesehatan yang dapat memberikan asuhan secara
komprehensif yaitu bidan melalui asuhan kebidanan yang sudah dimilikinya.
Beberapa peran bidan diantaranya yaitu peran bidan sebagai pengelola dimana
bidan memiliki beberapa tugas salah satunya tugas kolaborasi. Didalam
kolaborasi ini bidan harus menerapkan manajemen kebidanan pada setiap asuhan
kebidanan sesuai fungsi kolaborasi dengan melibatkan klien dan keluarga serta
memberikan asuhan kebidanan secara komprehensif dan pertolongan pertama pada
kegawatdaruratan yang memerlukan tindakan kolaborasi dengan tim medis lain.
DAFTAR PUSTAKA
Manuaba. 1998. Ilmu Kebidanan. Penyakit Kandungan Dan
Keluarga Berencana Untuk Pendidikan
Bidan. Jakarta: EGC
Prawirohardjo. 2005.
Ilmu Kandungan. Jakarta :
Yayasan Bina Pustaka
Sastrawinata, sulaiman.
1981. Ginekologi. Bandung :
Elstar offset
Sarwono,Winkjosastro, Hanifa. 2007. Ilmu
Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Marmi, dkk. 2011. Asuhan Kebidanan Patologi.
Yogyakarta : Pustaka Pelajar
http://ilmu-pasti-pengungkap-kebenaran.blogspot.com/2011/12/servisitis-dan-adnexitis.html#ixzz1tmFEtU60 (Di unduh pada tanggal 03 April
2012, pukul 09.30)
http://leephonkhikmah.blogspot.com/2012/04/makalah-adnexitis.html (Di unduh pada tanggal 03 April 2012, pukul 10.00)
Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.
ConversionConversion EmoticonEmoticon