ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DEMAM TYPOID ~ SiChesse

ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN MASALAH KEBUTUHAN NUTRISI

PADA An. “S” DEMAM THYPOID DI RUANG ANAK

MARWAH 2C

RSU HAJI SURABAYA

Disusun Oleh :

PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

LAPORAN PENDAHULUAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

NUTRISI

I. KONSEP DASAR

Definisi Nutrisi

- Nutrisi adalah jumlah interaksi antara organisme dengan makanan yang dikonsumsi (Christian & Greger, 1985, P.4)

- Suatu proses organisme menggunakan makanan yang dikonsumsi secara normal melalui digesti, absorbsi, transportasi, penyimpanan, metabolisme dan pengeluaran zat-zat yang tidak digunakan untuk mempertahankan kehidupan, pertumbuhan dan fungsi normal dari organ serta menghasilkan energi.

Fungsi Nutrisi

- Menyediakan energi dan pergerakan tubuh

- Membentuk struktur kerangka dan jaringan tubuh

- Mengatur berbagai proses kimia

Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan nutrisi

§ Faktor fisiologis (kebutuhan metabolisme basal)

§ Faktor patofisiologis (berhubungan dengan penyakit)

§ Faktor sosial ekonomi

Cara Pemberian Nutrisi

ü Pemberian nutrisi melalui oral

ü Pemberian nutrisi melalui sonde

ü Pemberian nutrisi melalui parental (cairan infus)

Pedoman Mengatur Pola Makan

ü Makan makanan secara beragam: untuk menjamin kecukupan energi protein, vitamin, mineral, dan serta makanan yang penting bagi kesehatan yang baik.

ü Makanan dengan memperhatikan berat badan yang optimal untuk menghindari kemungkinan darah tinggi, penyakit jantung, stroke, penyakit kanker tipe tertentu dan diabetes (Tipe II)

Khusus bagi mereka yang memiliki kebiasan makan berlebihan

ü Memilih makanan rendah lemak, rendah lemak jenuh dan rendah kolesterol untuk mengurangi resiko penyakit jantung dan kanker tipe tertentu.

ü Memilih makanan yang banyak mengandung buah-buahan, sayuran dan produk sereal utuh untuk mendapatkan vitamin, mineral, serat makanan serta karbohidrat kompleks yang diperlukan dan akan membantu mengurangi asupan lemak/kalori yang berlebihan.

ü Menggunakan gula dengan jumlah yang tidak berlebihan dan hanya jika diperlukan.

Asupan gula yang berlebihan dapat mengakibatkan konsumsi kalori yang terlampau banyak dan konsumsi nutrisi lain yang sedikit di samping menyebabkan kerusakan gigi.

Khususnya bagi mereka yang asupan nutrisinya kurang

ü Meningkatkan asupan kalori dan lemak sesuai dengan kebutuhan. Kelompok masyarakat yang rentan “kekurangan gizi” seperti anak-anak dan ibu hamil/menyusui, membutuhkan kalori lebih banyak sehingga perlu didahulukan pada distribusi makanan dalam keluarga.

ü Memperhatikan asupan protein, terutama dari sumber protein yang bermutu tetapi tidak mahal seperti telur (protein hewani) dan tempe (protein nabati)

ü Memperhatikan asupan vitamin dan mineral alami dengan mengutamakan sayuran yang harganya lebih murah daripada buah dua hingga tiga porsi sehari. Kebiasaan lalap sayuran mentah dan memakan buah segar (jeruk, jambu, papaya, dll) perlu dianjurkan dengan memperhatikan kebersihannya. Beberapa jenis vitamin (misalnya, vitamin C) akan teroksidasi jika dimasak/dipanaskan sehingga harus diperloah dari buah segar atau sayuran mentah.

Berikut ini beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam memberikan makanan pada pasien untuk meningkatkan atau mempertahankan status nutrisi pasien, untuk mencegah diare akibat intoleransi terhadap makanan tertentu, untuk meningkatkan atau mempertahankan daya tahan tubuh dalam menghadapi penyakit/cedera, khususnya infeksi, dan membantu kesembuhan dari penyakit dengan memperbaiki jaringan yang rusak.

1. Makanan dengan kandungan nutrisi yang baik dan seimbang menurut keadaan penyakit dan status gizi masing-masing pasien.

2. Makanan dengan tekstur dan kosistensi yang sesuai menurut kondisi gastrointestinal dan penyakit masing-masing pasien.

3. Makanan yang mudah dicerna dan tidak merangsang, seperti misalnya tidak mengandung bahan yang bisa menimbulkan toleransi (laktosa, gluten), tidak mengandung bahan yang bisa menimbulkan gas (durian, nangka, kembang kol), tidak mengandung bahan yang lengket (ketan, dodol), dan tidak terlalu pedas, manis, asin atau berminyak serta tidak terlalu panas atau dingin.

4. Makanan yang bebas unsur aditif berbahaya (pengawet, pewarna, dll) makanan alami yang segar jauh lebih baik daripada makanan yang diawetkan atau dikalengkan.

5. Makanan dengan penampilan dan citarasa yang menarik untuk menggugah selera makan pasien yang umumnya terganggu oleh penyakit dan kondisi indra pengecap/pembaunya.

Di Bawah Ini Adalah Gizi Yang Dianjurkan Untuk Indonesia Agar Kesehatan Yang Baik Dapat Dipertahankan.

	Gol. Umur	Berat badan (kg)	Tinggi badan (cm)	Energi (kkal)	Protein (gr)	Vit. A (RE)
1. 2. 3. 4. 5.	0 – 6 bln 7 – 12 bln 1 – 3 thn 4 – 6 thn 7 – 9 thn	5,5 8,5 12 18 24	60 71 90 110 120	560 800 1,250 1,750 1,900	12 15 23 32 37	350 350 350 360 407
	Pria
6. 7. 8. 9.	10 – 12 thn 13 – 15 thn 16 – 19 thn 20 – 59 thn	30 45 56 62	135 150 160 165	2,000 2,400 2,500 Ringan 2,800 Sedang 3,000 Berat 3,600	45 69 66 55 55 55	450 600 600 600 600 600
10.	60 thn	62	162	2,000	55	600
	Wanita
11. 12. 13. 14.	10 – 12 thn 13 – 15 thn 16 – 19 thn 20 – 59 thn	35 46 50 54	140 153 153 156	1,900 2,100 2,000 Ringan 2,050 Sedang 2,250 Berat 2,600	54 62 51 48 48 48	500 500 500 500 500 500
15. 16.	> 50 thn + Hamil	54	154	1,850 + 285	48 + 12	500 + 200
	Menyusui
17. 18. 19.	0 – 6 bln 7 – 12 bln 13 – 24 bln			+ 200 + 500 + 400	+ 16 + 12 + 11	+ 350 + 300 + 250

	Gol. Umur	Tiamin (mg)	Ribovik Mch (mg)	Niocin (mg)	Vit S 12 (ug)	Asam folat (ug)	Vit. C (mg)	Kalsium (mg)	Fosfor (mg)	Besi (mg)	Seng (mg)	Yodium (ug)
1. 2. 3. 4. 5.	0 – 6 bln 7 – 12 bln 1 – 3 thn 4 – 6 thn 7 – 9 thn	0,3 0,4 0,5 0,7 0,7	0,3 0,4 0,6 0,9 0,9	2,5 3,8 5,4 7,6 8,1	0,1 0,1 0,5 0,7 0,9	22 32 40 60 81	30 35 40 45 45	600 400 500 500 500	200 250 250 350 400	3 5 8 9 10	3 5 10 10 10	50 70 70 100 120
	Pria
6. 7. 8. 9. 10.	10 – 12 thn 13 – 15 thn 16 – 19 thn 20 – 59 thn 60 thn	0,8 0,9 1,0 1,0 0,8	1,0 1,1 1,2 1,2 1,0	8,6 9,7 10,0 10,6 8,6	1,0 1,0 1,0 1,0 1,0	90 125 165 170 170	50 60 60 60 60	700 700 600 500 500	500 500 500 500 500	14 17 23 13 13	15 15 15 15 15	150 150 150 150 150
	Wanita
11. 12. 13. 14.	10 – 12 thn 13 – 15 thn 16 – 19 thn 20 – 59 thn	0,7 0,8 0,8 0,9	0,9 1,0 0,9 1,0	7,7 8,4 8,1 8,4	1,0 1,0 1,0 1,0	100 130 150 150	50 60 60 60	700 700 600 500	450 450 450 450	14 19 25 26	15 15 5 15	150 150 150 150
15. 16.	> 50 thn Hamil	0,7 + 0,2	0,9 + 0,2	7,5 + 1,3	1,0 + 0,3	150 + 150	60 + 10	500 + 400	450 + 200	14 + 20	15 + 15	150 + 25
	Menyusui
17. 18. 19.	0 – 6 bln 7 – 12 bln 13 – 24 bln	+ 0,3 + 0,3 + 0,2	+ 0,4 + 0,3 + 0,2	+ 3,1 + 22 + 1,8	+ 0,3 + 0,3 + 0,3	+ 50 + 40 + 25	+ 25 + 10 + 10	+ 400 + 400 + 300	+ 300 + 200 + 200	+ 2 + 2 + 2	+ 10 + 10 + 5	+ 50 + 50 + 25

Tabel Bahan Makanan dan Kandungan Nutrisi

Makanan Sumber Protein

Jenis makanan mg/100 gr

D. Ayam 18

D. Domba 17

D. Kambing 16

D. Sapi 19

Ikan segar 20

Keju 23

Telur ayam 13

Kacang merah 23

Kacang hijau 22

Kedelai 35

Makanan yang mengandung banyak lemak dan kolesterol

Coklat

Margarine

Mentega

Santan

Susu full cream

Makanan Sumber Vitamin C

Bayam 80 mg Melinjo 100 gr Labu kuning 52 mg

D. Pepaya 70 mg Rambutan 58 mg Jambu mette 197 mg

D. Singkong 239 mg Sawi 102 mg Jeruk bali 43 mg

Makanan yang kaya asam lemak omega-3

Ikan laut terutama yang hidup di kawasan dingin seperti :

Kakap, salmon, tengiri, teri, tuna

Note : ikan yang hidup dalam laut pada daerah beriklim dingin umumnya kaya akan asam lemak omega-3 sedangkan ikan yang berasal dari air tawar juga mengandung asam lemak omega-3 tetapi dengan jumlah yang lebih sedikit.

Makanan Sumber Antioksidan

(beta karoten, Vit. C, E, dan selenium)

Beta karoten : bayam merah, belewa, brokoli, wortel, ubi, tomat, papaya

Vitamin C : cabai merah, cabai hijau, jeruk nipis, jeruk lemon, tomat

Vitamin E : kacang tanah, minyak jagung, minyak kedele, sayuran hijau

Selenium : berah merah/tumbuk, jagung, kacang hijau

Makanan Sumber Vitamin A

Daun melinjo, daun pepaya, wortel, mangga, merah telur, susu bubuk full cream, mentega, daun katuk

Makanan Sumber Vitamin D

Ikan (salon, sarden, tuna0

Telur, sereal, Mazola, margarine

Makanan Sumber Vitamin E

Almon, kecambah, margarine, udang, minyak zaitun

Makanan Sumber Vitamin B₁

Beras merah, jagung, kacang hijau, kacang panjang, kacang kedele

Makanan Sumber Vitamin B₂

Bayam, hati ayam, tempe, telur, daging sapi, susu

Makanan Sumber Vitamin B6

Alpokat, buncis/kapri, susu skim, talas, tuna, ubi manis

Makanan Sumber Vitamin B12

Daging merah, hati, ikan, petis, susu, tempe, terasi, udang, yogurt

Makanan Sumber Folat

Bayam, buncis, kapri, kacang tanah, kapri → baik sekal > 100 ug

Almon, Bit, berah merah, telur, selada, kembang kol → baik : 15-99 ug

Makanan Sumber Kalium

- bayam 416 g - kapri 370 gr - daging domba 350 gr

- bawang putih 373 gr - advokad 278 gr - udang 333 gr

- seledri batang 350 gr - pisang 435 gr - daging ayam 350 gr

- seledri daun 326 gr

Makanan Sumber Kalsium

Baik : 7200 mg

Brokoli, terasi, yogurt, petis

Sedang : 100 – 200 mg

Almond, bayam, jagung

Makanan Sumber Zat Besi

Baik sekali : 74 mg Baik : 2-4 mg

- bayam merah - kerang - telur ayam

- beras merah - tempe - tiram

- kacang hijau - oncom - kapri

Makanan Sumber Seng

- kepiting - udang - daging domba

- kerang - ikan - tiram

Di bawah ini tentang nutrisi fungsi dan akibat dari kekurangan / kelebihan nutrisi

Makro nutrient	Fungsi yang penting	Kekurangan	Kelebihan
Karbohidrat	Menghasilkan energi membantu pencernaan dan asimiliasi makanan	Kehilangan energi mudah lelah, gangguan keseimbangan air	Konsumsi karbohidrat yang berlebihan akan menaikkan berat badan dan obesitas
Lemak	Menghasikan energi, membawa Vit. A, D, E, dan K, yang larut dalam lemak, memberikan asam lemak esensial yang dibutuhkan kulit untuk pertumbuhan dan kesehatannya		Konsumsi lemak berlebih menaikkan berat badan dan obesitas bagi penderita dislipedemia dapat mengingkatkan kolesterol
Protein	Sangat penting untuk tumbuh kembang anak, berfungsi untuk pembentukan hormon, enzim dan antibody, mempertahankan asam basa, merupakan sumber energi dan panas		Konsumsi yang berlebihan pada orang dewasa/ lansia dapat menambah beban kerja hati dan ginjal
Mikro nutrient
Vit. A (karoten)	Diperlukan untuk pertumbuhan dan perbaikan jaringan tubuh, sangat penting bagi kesehatan mata, melawan bakteri dan infeksi, mempertahankan kesehatan jaringan epitel, membantu pembentukan tulang dan gigi	Jika kekurangan maka gangguan daya penghidu dan sebemakan
Vit. B (Tiamin)	Diperlukan untuk metabolisme karbohidrat, membantu mempertahankan system saraf, menstimulasi pertumbuhan	Kekurangan menyebabkan gangguan gastro intestinal, mudah lelah, kehilangan selera makan, gangguan saraf, gangguan jantung
Vit. B₂ (riboflavin)	Membantu pembentukan antibody dan sel darah merah, mempertahankan respirasi sel	Kekurangan akan terjadi gangguan mata fisura dan luka-luka pada mulut, dermatitis, gangguan pencernaan	Pola konsumsi : 0,55 mg per 1000 kalori dan bagi dewasa 1,6 mg
Asam folat	Sangat diperlukan dalam pembentukan sel darah merah membantu metabolisme protein, diperlukan untuk pembelahan sel-sel tubuh	Terjadi penurunan oksigenasi
Vit. C (asam askorbat)	Mempertahankan kolagen membantu kesembuhan luka, jaringan parut dan fraktur, memberikan kekuatan pada pembuluh darah, membantu penyerapan besi.	Gusi mudah berdarah, sendi bengkak dan nyeri, kesembuhan luka dan fraktur lambat, memar, gangguan pencernaan.
Vit. D	Memperbaiki absorsi dan penggunaan kalsium, fosfor untuk pembentukan tulang, mempertahankan system saraf yang stabil dan kerja jantung yang normal	Pembentukan tulang dan gigi jelek, perlunakan tulang dan gigi, resistensi fosfor dalam ginjal.
Vit. E	Melindungi vitamin yang larut dalam lemak, melindungi sel darah merah
Vit. K	Diperlukan untuk pembentukan protombin sehingga dibutuhkan dalam pembekuan darah	Kekurangan protrombin kecenderungan untuk mengalami pendarahan	Menadia (Vit K sinstetik dapat memberikan efek samping bayi baru lahir
Mineral
Besi	Diperlukan untuk pembentukan hemoglobin, membantu metabolisme protein, meningkatkan pertumbuhan	Kelemahan kulit yang pucat, anemia	10 mg bagi laki-laki 18 mg bagi wanita Pemberian 100 mg/hari dapat menimbulkan efek toksik
Kalsium	Mempertahankan tulang dan gigi yang kuat, membantu pembekuan darah yang normal, membantu kerja otot, fungsi saraf, dan jantung	Nyeri pada punggung dan tungkai, kerapuhan tulang
Magnesium	Bekerja sebagai katalisator dalam penggunaan karbohidrat, lemak, protein, kalsium, fosfor dan mungkin kalium	Kegelisahan otot yang mudah terangsang tremor	Pemberian 3000 mg/hari dapat menimbulkan efek toksik pada penderita mal fungsi ginjal
Natrium	Mempertahankan kadar cairan yang normal dalam sel, mempertahankan kesehatan system saraf, otot, darah, dan limfe	Kelemahan otot nausea, kehilangan selera makan	Dapat menimbulkan efek yang merugikan

Pemeriksaan Jasmani

Rambut, kulit, kuku, mata, lidah, bibir, membrane mukosa

Bagian tubuh	Gejala	Kemungkinan diagnosis
Mata	Konjungtiva kering	Defesiensi vitamin A
Gusi	Perdarahan gusi/ gusi tampak merah bengkak	Defesiensi vitamin C
Rambut	Ramput patah-patah, terpilin, rambut tercabut tanpa rasa nyeri	Defesiensi kalori, protein, seng
Bibir	Pucat	Defesiensi besi
Kuku	Pucat, bentuknya menonjol, rapuh, tipis, tidak mengkilap, bintik-bintik putih	Defesiensi vitamin C
Kulit	Kering, bersisik, kasar, turgor menurun, keriput	Kelebihan vitamin A, defesiensi air, cairan
Lidah	Merah, ungu, mirip daging mentah, nyeri	Defesiensi vitamin B komplek

Rumus Menghitung Status Nutrisi

1. IMT (Indeks Masa Tubuh)

IMT =

Ambang batas

Kurus < BB tingkat berat < 17,0

< BB tingkat ringan 17,0 – 18,5

Normal 18,5 – 25,0

Gemuk < BB tingkat ringan 25 – 27

< BB tingkat berat > 27,0

2. BBN (Berat Badan Normal)

BBN (TB – 100) – 10% (TB – 100)

Atau

BBN = 0,9 (TB – 100)

Batas max : 1,1 (TB – 100

min : 0,8 (TB – 100)

3. BBR (Berat Badan Relatif)

BBR =

Kriteria :

Underweight = > 90%

Normal = 90 – 100 %

Overweight = > 100%

Obese / gemuk = > 120%

Menurut ahli gizi dari IPB. Prof. Dr. Ir. Ali Khomsan, MS, Standar acuan status gizi balita adalah berat badan menurut umur (BB/U). Berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) dan tinggi badan menurut umur.

Cara klasifikasi menurut Gomez

1. Berat badan terhadap umur

Cara % dari median

Klasifikasi

- > 90% : normal

- 90 – 75% : malnutrisi ringan (Grade I)

- 75 – 61% : malnutrisi sedang (Grade II)

- < 1 – 60% : malnutrisi berat (Grade III)

2. Tinggi badan terhadap umur

Kanawati dan Mc. Laren

Cara % dari median

- > 95% : normal

- 95 – 90% : malnutrisi ringan

- 85% : malnurisi berat

3. Berat badan terhadap tinggi badan

Mc. Laren / Read

Cara % dari median

Klasifikasinya

- 110 – 90% : normal

- 90 – 85% : malnutrisi ringan

- 85 – 75% : malnurisi sedang

- < 75% dengan/tanpa edema : malnutrisi berat

PEMBERIAN NUTRISI MELALUI SONDE

Tindakan ini dilakukan pada klien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi per oral/adanya gangguan fungsi menelan. Tindakan pemberian nutrisi melalui pipa lambung dapat dilakukan dengan pemasangan pipa lambung terlebih dahulu kemudian dapat dilakukan pemberian nutrisi.

Secara umum indikasi adalah :

1. Tidak dapat makan per oral

Keadaan kritis misalnya : luka bakar, menggunakan respirator, koma

2. Tidak mau makan

Anoreksia, missal : kanker, sakit berat, depresi atau trauma

3. Tidak boleh makan

Kanker saluran pernafasan, pasca operasi : patah tulang rahang

Tujuan :

Memenuhi kebutuhan nutrisi pasien yang memiliki masalah dalam menelan dan mengunyah

Pemasangan Pipa Lambung

a. Persiapan klien :

Jelaskan pada klien tentang tindakan yang akan dilakukan

b. Persiapan alat :

1. Pipa penduga lambung (NGT)

2. Jely untuk pelican

3. Kassa untuk mengoles jelly dan membersihkan hidung pasien

4. Spuilt 20 cc

5. Pengalas

6. Bengkok

7. Plester

8. Benang wol

9. Gunting plester

10. Stetoskop

11. Baskom berisi air

12. Makanan dalam bentuk cair

13. Air matang

14. Obat-obatan (bila ada)

Prosedur Kerja

1. Cuci tangan

2. Atur posisi pasien semi fowler

3. Bersihkan daerah hidung dengan kassa dan pasangkan pengalas di daerah dada.

4. Letakkan bengkik di dekat pasien

5. Tentukan letak penduga lambung dengan cara mengukur panjang pipa dari epigastrium sampai hidung bengkokkan ke telinga dan diberi tanda batasnya (benang)

6. Berikan jelly/pelican pada ujung pipa sepanjang 7,5 – 10 cm dan klem pangkal pipa.

7. Masukkan melalui salah satu lubang hidung secara perlahan-lahan sambil pasien dianjurkan untuk menelannya.

8. Tentukan apakah pipa tersebut benar-benar masuk ke lambung dengan cara :

- Masukkan ujung selang yang diklem ke dalam baskom yang berisi air (klem dibuka) dan perhatikan bila ada gelembung, pipa masuk paru dan jika tidak ada gelembung pipa tersebut masuk ke lambung, setelah itu diklem dilipat kembali.

- Masukkan udara dengan spuit ke dalam lambung melalui pipa tersebut dan dengarkan dengan stetoskop, apabila di lambung terdengar bunyi kluk (duk) berarti pipa tersebut telah masuk. Setelah itu keluarkan udara yang ada di dalam sebanyak jumlah yang dimasukkan.

- Aspirasi cairan lambung dengan spuit (jka dalam selang terdapat cairan berwarna kuning/ kuning kehijauan/ bercampur sisa makanan berarti pipa tersebut masuk lambung.

9. Fiksasi dengan plester

10. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan

Jika dilanjutkan dengan pemberian makanan melalui sonde awali dengan memberikan air matang dilanjutkan dengan makanan dalam bentuk cair (jus, susu, dll)

Kebutuhan energi perhari untuk usia 0-15 tahun

Usia	Berat badan (kg)	Tinggi badan (cm)	Energi (kkal)
0 – 6 bulan 7 – 12 bulan 1 – 3 tahun 4 – 6 tahun 7 – 9 tahun Laki-laki 10 – 12 tahun 13 – 15 tahun Wanita 10 – 12 tahun 13 – 15 tahun	6 8,5 12 18 25 35 46 37 48	80 71 90 110 120 138 150 145 153	550 650 1000 550 1000 2050 2400 2050 2350

Kebutuhan proten untuk usia 0 – 15 tahun

Usia	Berat badan (kg)	Tinggi badan (cm)	Protein (gr)
0 – 6 bulan 7 – 12 bulan 1 – 3 tahun 4 – 6 tahun 7 – 9 tahun Laki-laki 10 – 12 tahun 13 – 15 tahun Wanita 10 – 12 tahun 13 – 15 tahun	6 8,5 12 18 25 35 46 37 48	80 71 90 110 120 138 150 145 153	10 18 25 39 45 50 60 80 57

Kebutuhan cairan usia 0 – 18 tahun

Kebutuhan cairan Usia (tahun)	ml/kgBB/hari
< 1 tahun 1 – 3 tahun 4 – 6 tahun 7 – 10 tahun 11 – 18 tahun	120 – 140 110 – 120 90 – 110 75 - 90 60 – 75

POLA TUMBUH KEMBANG ANAK

Perkembangan adalah : bertambahnya kemampuan / skill dalam struktur dan fungsi tubuh yang lebih komplek dalam pola yang teratur dan dapat diramalkan sebagai hasil dari proses pematangan.

Pertumbuhan adalah : bertambahnya ukuran dan jumlah sel serta jaringan interseluler, berarti bertambahnya ukuran fisik dan struktur tubuh.

Tahapan tumbuh kembang

1. Masa pranatal atau masa intra uterin (masa janin dalam kandungan)

Masa ini dapat dibagi menjadi 2 periode ;

Masa embrio ialah sejak konsepsi sampai umur kehamilan 8 minggu, terbentuk system organ tubuh

Masa fetus ialah sejak umur 9 minggu sampai kelahiran.

a. Masa fetus 9 minggu sampai dengan trimester ke-2 kehidupan intra uterin, terjadi percepetan pertumbuhan, alat tubuh terbentuk dan berfungsi.

b. Masa fetus lanjut pada trimester akhir pertumbuhan berlangsung cepat dan adanya perkembangan fungsi. Pada masa ini terjadi imonoglobulin G (IgG) dari darah ibu melalui placenta.

2. Masa postnatal atau masa setelah lahir terdiri dari :

Masa neonatal (0 – 28 hari) terjadi adaptasi terhadap lingkungan dan mulai berfungsi organ-organ tubuhnya.

Masa bayi dibagi 2 bagian ;

a. Masa bayi dini (1 – 12 bulan) terjadi peningkatan fungsi saraf

b. Masa bayi akhir (1 – 2 tahun) terjadi kemajuan perkembangan motorik.

Masa prasekolah (2 – 6 tahun)

Aktifitas jasmani bertambah dan meningkatnya ketrampilan dan proses berfikir.

Masa sekolah (6 – 10 tahun)

Keterampilan dan intelektualnya makin berkembangan

Masa remaja, wanita (10 – 18 tahun), laki-laki (12 – 20 tahun)

Masa ini merupakan transisi dari anak ke dewasa, terjadi percepatan pertumbuhan dan perkembangan dari alat kelamin dan timbulnya tanda-tandan kelamin sekunder.

Pertumbuhan dan perkembangan anak

1. Anak pada usia 3 – 6 bulan mengangkat kepala dengan tegak pada posisi telungkup.

2. Anak pada usia 9 – 12 bulan berjalan dengan berpegangan

3. Anak pada usia 12 – 18 bulan minum sendiri dengan gelas tanpa tumpah

4. Anak pada usia 18 – 24 bulan mencoret-coret dengan alat tulis

5. Anak pada usia 2 – 3 tahun berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan, melepas pakaian sendiri.

6. Anak pada usia 3 – 4 tahun mengenal dan menyebut paling sedikit 1 warna.

7. Anak pada usia 4 – 5 tahun mencuci dan mengeringkan tangan tanpa bantuan.

Faktor –faktor yang mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan

1. Faktor internal (dalam)

§ Perbedaan ras

§ Keluarga (kecenderungan tinggi, gemuk)

§ Umur (kecepatan pertumbuhan yang pesat)

§ Jenis kelamin (wanita lebih cepat tumbuh dibanding laki-laki)

§ Kelainan genetik, misalnya : sindrom morfan/pertumbuhan tambah tinggi

§ Kelainan kromosom biasanya disertai kegagalan pertumbuhan

2. Faktor eksternal / lingkungan

a. Faktor pranatal

1) Gizi : nutrisi ibu hamil terutama dalam trimester akhir kehamilan

2) Mekanis : posisi fetus yang abnormal

3) Toksin/zat kimia : obat kontrasepsi menyebabkan kelainan congenital

4) Radiasi, psikologis ibu, infeksi, anoreksia embrio/gangguan fungsi placenta.

b. Faktor perinatal/faktor persalinan

Komplikasi pada bayi

- BBLR

- Asfiksia : menyebabkan kerusakan pada jaringan otak

- Trauma : menyebabkan kerusakan pada jaringan otak

- Hipoglikemia : bila kadar gula/glukosa darah < 20 mg%

c. Faktor postnatal

Yang mempengaruhi kualitas anak adalah :

Faktor bio-fisika, psikososial misalnya : kesehatan tubuh, keadaan gizi, kekebalan tubuh, perumahan, kebersihan lingkungan, pendidikan, kesehatan jiwa, pengaruh keluarga, agama, dan adat istiadat.

Gizi Pada Bayi

§ Mulai bulan pertama hingga 4 – 6 bulan sebaiknya diberi ASI saja

§ Pada usia 6 – 12 bulan diberikan makanan lembek/nasi tim

Penghitungan berat badan ideal dan tinggi badan ideal

§ Usia 1 – 10 tahun secara praktis dapat digunakan :

= Zn + 8

Dimana n adalah usia dalam tahun koma bulan

§ Usia 2 – 12 tahun untuk tinggi badan digunakan :

= n × 6 + 77 ……………… n = tahun

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DEMAM THYPOID

I. Pengertian

II. Etiologi

III. Patofisiologi

IV. Gambaran Klinis

V. Pemeriksaan Penunjang

- Elektrosefalografi (EEG) merupakan pemeriksaan penunjang yang informative yang dapat memastikan diagnosis epilepsi

- Pemeriksaan tambahan lain yang juga bermanfaat adalah pemeriksaan foto polos kepala, yang berguna untuk mendeteksi fraktur kepala, CT Scan, yang berguna untuk mendeteksi hematoma, tumor.

- Pemeriksaan laboratorium dilakukan atas indikasi untuk memastikan kelainan sistemik seperti hipoglikemia.

VI. Penatalaksanaan

1. 5 menit pertama

Pastikan diagnosis dengan observasi aktifitas / satu serangan berikutnya.

2. Beri O₂ lewat kanul nasal/masker atur posisi kepala dan jalan nafas, intubasi bila perlu bantuan ventilasi.

3. Tanda-tanda vital, koreksi bila ada kelaian.

4. Pasang jalur intravena dengan NaCl 0,9%, periksa gula darah, kimia darah, hematology dan kadar AOE.

5. Menit ke-6 hingga 9

Jika hipoglikemia/gula darh diperiksa berikan 50 ml glukosa 50% bolus (pada anak : 2 ml/kg BB/glukosa 25%) disertai 1000 mg tiamin intravena.

6. Menit ke-10 hingga ke-20

Pada dewasa : berikan 0,2 mg/BB diazepenm dengan kecepatan 5 mg/menit sampai maksimum 20 mg. jika serangan masih ada setelah 5 menit dapat diulangi lagi.

7. Menit ke-20 hingga ke-60

Berikan fenitoin 20 mg/kgBB dengan kecepatan <50 mg/menit pada dewasa dan 1 mg/kgBB/menit pada anak. Monitor EKG dan TD selama pemberian

8. Setelah 60 menit

Jika status masih berkelanjutan setelah fenition 20 mg/kg, maka berikan fenioin tambahan 5 mg/kg sampai maksimal.

ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian

Pengkajian merupakan pendekatan yang sistematis untuk mengumpulkan data dan analisa data sehingga diketahui masalah yang dihadapi klien.

a. Pengumpulan data

1. Identitas klien meliputi nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat, bahasa, status perkawinan, kebangsaan, pekerjaan, pendidikan, tanggal MRS, diagnosa medis.

2. Keluhan utama

Pada umumnya klien merasa mual, nafsu makan menurun

3. • Riwayat kesehatan sekarang didapatkan dengan pengkajian didapatkan dari penyakit saat ini.

• Riwayat kesehatan masa lalu diperoleh dengan pengkajian tentang riwayat masa lalu sehingga memberikan data tentang pengalaman perawatan kesehatan klien adalah klien alergi terhadap makanan.

• Riwayat kesehatan keluarga untuk mendapatkan data tentang hubungan-hubunan kekeluargaan langsung dan hubungan darah untuk menentukan apakah klien berisiko terhadap penyakit yang bersifat genetik.

4. Pola-pola fungsi kesehatan

§ Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat

Tanggapan klien mengenai kesehatan dan kebiasaan yang kurang menjaga kebersihan meliputi : kebutuhan akan personal hygiene untuk membersihkan kulit, rambut, kuku, hidung, mulut, dan gigi yang biasanya kurang terjaga karena akibat kelemahan yang diderita klien.

§ Pola nutrisi dan metabolisme

Pola ini berkaitan dengan kebutuhan akan nutrisi yang meliputi : tinggi badan, berat badan normal, pemilihan dan penyediaan makanan, pendidikan, gaya hidup, dan pada umumnya klien epilepsi nafsu makan menurun.

§ Pola aktivitas dan latihan

Pada klien epilepsi akan mengalami gangguan, karena akibat kejang, mual, nyeri kepala sampai akibat hilangnya kesadaran, nafsu makan menurun.

§ Pola eliminasi

Pada pola ini klien mengalami gangguan sedangkan pada eliminasi urine akan mengalami peningkatan.

§ Pola istirahat dan tidur

Pola istirahat dan tidur klien tidak mengalami gangguan.

§ Pola persepsi dan konsep diri

Biasanya terjadi kecemasan terhadap keadaan penyakitnya.

§ Pola hubungan peran

Bagaimana peran klien dalam keluarga meliputi hubungan keluarga dan orang lain.

§ Pola penanggulangan stress

Biasanya klien sering melamun

§ Pola tata nilai dan kepercayaan

Klien tidak tahu karena klien masih kecil.

5. Pemeriksaan fisik

§ Keadaan umum

Didapatkan saat keadaan klien waktu pengkajian k/u lemah, pucat, mual, suhu tubuh meningkat, mual, nyeri kepala, kejang, pingsan.

§ Pemeriksaan fisik

- Adakah peningkatan suhu tubuh/penurunan suhu tubuh

- Adalah peningkatan nadi/penurunan denyut nadi

- Tingkat kesadaran menurun

- Tekanan darah

§ Pemeriksaan integumen

Turgor kulit menurun, muka pucat, keringat dingin

§ Pemeriksaan respirasi

Pada klien epilepsi terjadi penurunan pernafasan dan cepat

§ Pemeriksaan system kardiovaskuler

Meliputi : tekanan darah, nadi, irama jantung, banyak keringat

§ Pemeriksaan gastrointestinal

Pada klien epilepsi mual (+), sering haus, anorexia (+)

§ Pemeriksaan muskuluskletal

Adanya kelemahan otot karena serangan kejang yang datang dengan tiba-tiba

§ Pemeriksaan neorologi

Meliputi : tingkat kesadaran, adakah nyeri kepala, rasa ngantuk, gelisah, dan kekacauan mental.

II. Diagnosa Keperawatan

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan dengan mual, anoreksia.

III. Rencana Keperawatan

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuehan dengan mual, anoreksia.

Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi

Intervensi :

- Pertahankan pemenuhan nutrisi

- Pasien berikan makanan lunak/cair

- Berikan dalam porsi kecil tapi sering

- Anjurkan pasien untuk memilih makanan yang merangsang selera makan

- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memberikan kebutuhan gizi makanan.

Kriteria hasil :

- Pasien dapat makan tanpa ada rasa mual

- Kebutuhan nutrisi terpenuhi

Analisa Data

Adalah pengelompokkan data subyektif dan obyektif yang relevan dengan masalah kemudian dari analisa untuk mencari penyebab timbulnya suatu masalah dan merumuskan masalah baik actual maupun potensial.

S : pasien mengatakan tidak nafsu makan

O : mual (+)

Masalah : gangguan rasa nyaman karena aktivitas kejang

Kemungkinan penyebab : datangnya serangan yang menimbulkan otot-otot menjadi tegang

Implementasi

Adalah mengelola dan mewujudkan dari rencana keperawtan meliputi tindakan yang direncanakan oleh perawat, melaksanakan anjuran dokter dan ketentuan rumah sakit.

Evaluasi

Merupakan tahap akhir dari suatu proses perawatan yang merupakan perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan dilakukan dengan cara melibatkan pasien dan sarana kesehatan (Nasrul Effendi, 1995)

DAFTAR PUSTAKA

Arif Masjoer, dkk (2001). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta. Media Aes. CV. Inprat FKUI.

Marlyn E. Doengoes (2001). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta. EGC.

Nasrul Effendi (1995). Patofisiologi. Jakarta. EGC

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Jemalia

NIM : 08.630.029

Ruangan : Gedung Marwah

Tanggal Pengkajian : 20 Juli 2009 Jam : 11.00 siang

IDENTITAS

Nama Pasien : An. Anggita

Umur : 7 tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Suku Bangsa : Jawa

Pekerjaan : Pelajar

Pendidikan : 2 SD

Alamat : Penjaringan Rusun

Tanggal MRS : 17 Juli 2009 Jam : 08.00 pagi

Diagnosa Medis : epilepsi

KELUHAN UTAMA

Ibu pasien mengatakan kaki lengan kaku

RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan/Penyakit sekarang

Ibu pasien mengatakan kakinya kaku

2. Riwayat kesehatan/Penyakit dahulu

Ibu pasien mengatakan pernah terserang panas tinggi.

3. Riwayat kesehatan/Penyakit keluarga

Ibu pasien mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak ada yang pernah sakit panas tinggi ataupun kejang.

Genogram :

Keterangan :

Perempuan

Laki-laki

Klien

Meninggal

Tinggal serumah

POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Ibu pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit jika pasien sakit diberi obat biasa, setiap hari pasien mandi dan menggunakan pakaian bersih. Setelah masuk rumah sakit pasien diberi obat sama dokter dan diinfus.

2. Pola nutrisi dan metabolisme

Ibu pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit makan 1x dalam sehari kira-kira 1/3 dari porsinya (piring yang dipakai untuk makan) dan setelah masuk rumah sakit makan 3x sehari dengan porsi yang berbeda kira-kira ½ dari piringnya, pasien mual hingga makan sedikit saja / pasien mengalami pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

3. Pola eliminasi

Ibu pasien mengatakan sebelum MRS BABnya 1x dalam sehari bentuknya encer dan selama di rumah sakit pasien tidak pernah BAB dan BAK pasien 4-5x/hari. Masalah : gangguan eliminasi alvi.

4. Pola istirahat dan tidur

Ibu pasien mengatakan sebelum MRS pasien tidur 8 jam sehari dan setelah MRS pasien istirahat/tidur 8-12 jam dalam 24 jam.

5. Pola aktifitas dan latihan

Ibu pasien mengatakan sebelum MRS pasien aktif bermain dan setelah MRS pasien hanya tidur saja.

6. Pola persepsi dan konsep diri

Ibu pasien mengatakan pasien sering menanyakan penyakitnya dan pasien ingin cepat sembuh.

7. Pola sensori dan kognitif

Ibu pasien mengatakan kakinya pasien (kanan dan kiri) tidak bisa merasakan rangsangan.

8. Pola repoduksi seksual

Ibu pasien mengatakan putrinya belum menikah

9. Pola hubungan peran

Ibu pasien mengatakan perannya sebagai anak dan setiap harinya sering bersama neneknya karena sejak balita diasuh oleh neneknya.

10. Pola penanggulangan

Ibu pasien mengatatakan jika psien marah tidak mau makan.

11. Pola tata nilai dan kepercayaan

Ibu pasien mengatakan pasien belum bisa membaca doa

12. Pola tumbuh kembang tidak terkaji.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Status kesehatan umum

Keadaan penyakit : sedang

Kesadaran : kompos mentis

Suara bicara : serak

Pernafasan : frekuensinya 23x/menit, irama jelas

Suhu tubuh : 38^oC

Nadi : frekuensinya 105x/menit

Tekanan darah : 90/70 mmHg

2. Kepala

Pada kepalanya tidak terdapat benjolan, rambut cukup bersih, warna rambut hitam dan sedikit rontok.

3. Mata

Normal, pada skleranya tidak ikterus, konjungtivanya tidak anemi, dan tidak cowong.

4. Telinga

Bentuknya simetris, tidak terdapat benjolan, tidak ada cairan dan cukup bersih.

5. Hidung

Normal, tidak ada gerakan cuping hidung, bentuknya simetris, tidak ada luka/lecet, tidak terdapat ingus/cairan

6. Mulut dan faring

Mulutnya normal tidak sariawan, bibirnya lembab, pada faring tidak ada nyeri telan, gigi bersih tidak terdapat caries.

7. Leher

Normal, tidak ada benjolan, tidak ada bengkak, tidak terdapat nyeri tekan.

8. Thorak/dada

§ Inspeksi

Normal, bentuknya simetris

§ Palpasi

Normal, sama besar tidak ada benjolan

§ Perkusi

Normal, tidak ada rasa nyeri

§ Auskultasi

Normal, tidak ada wheezing/ronchi

9. Paru

§ Inspeksi

Normal, suara vesikuler

§ Palpasi

Tidak ada rasa nyeri

§ Perkusi

Tidak terdengar bunyi sonor

§ Auskultasi

Tidak ada wheezing/ronchi

10. Jantung

§ Inspeksi

Normal

§ Palpasi

Tidak ada rasa nyeri

§ Perkusi

Suara ketik sonor

§ Auskultasi

Iramnya teratur terdengar S1 dan S2 tunggal

11. Abdomen

§ Inspeksi

Normal, bentuknya simetris

§ Palpasi

Tidak ada benjolan

§ Perkusi

Tidak ada nyeri tekan

§ Auskultasi

Bising usus terdengar 12x

12. Inguinal, genital dan anus

Inguinal : normal, tidak ada pembengkakan/tidak iritasi

Genital : normal, ada lendir sedikit, tidak ada luka

Anus : normal, tidak ada luka dan cukup bersih

13. Integumen

- Turgor normal

- Kulitnya cukup lembab

- Akral hangat

14. Ekstermitas dan neurologist

Ekstermitas atas (tangan kanan dan kiri) dapat digerakkan

Ekstermitas bawah (kaki kanan dan kiri) kaku

Neurologinya : pada kedua kakinya (kanan dan kiri) tidak merasakan adanya rangsangan

Refleks :

Dextra	Sinistra
0 Biceps Triceps	0

Dextra	Sinistra
0 Knee Achiles	0

Keterangan : 0 : normal

1 : meningka/menurun

Reflek patologis ….. babinski ….. kernig

Tulang belakang ..√.. normal ….. kifosis

….. scoliosis ….. lordosis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

Hematology tanggal 20 Juli 2009

Darah Urine

Hb 11,29gr% BJ 1,005 mg

Leokosit 10,500 mm³ PH 6,5 mg

2. Pemeriksan Radiologi tidak dilakukan

3. Pemeriksaan lain-lain tidak dilakukan

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Surabaya, 27 Agustus 2009

Jemalia

ANALISA DATA/SINTESA DATA

Tanggal	Data	Masalah	Kemungkinan Penyebab	Nama & Paraf
20-07-09	S : Ibu pasien mengatakan bahwa klien hanya makan sedikit yaitu porsinya 1/3 dari piringnya yang tersedia. O : Pasien tampak lemas, pucat, rambut sedikit rontok TTV : Nadi : 105 kl/mnt Suhu : 38^oC TD : 90/70 mmHg RR : 23 BB tidak terjai	Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh	Mual ↓ Nafsu makan turun ↓ Asupan nutrisi kurang ↓ Pasien lemas, pucat, rambut sedikit rontok

DAFTAR MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama/umur : An. Anggita

Nomor Reg. : 506242

Ruangan : Anak 2C

Nomor	Diagnosa Keperawatan	Tanggal		Masalah yang pernah dialami	Nama & Paraf
		Ditemukan	Diatasi
20-07-09.	Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh	20 Juli 2009	20 Juli 2009	Mual yang diderita pasien menyebabkan pasien makan dalam jumlah sedikit yaitu 1/3 porsinya / piringnya

RENCANA KEPERAWATAN

Nama : An. Anggita Prioritas Nomor : -

Nomor Reg : 506242 Diagnosa Keperawatan : Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

Ruangan : Anak 2C

Tanggal	Diagnosa Keperawatan	Hasil yang diharapkan (tujuan, criteria, hasil)	Rencana tindakan meliputi (diagnostic, terapeutik, penyuluhan, dan kolaboratif / rujukan)	Rasional	Evaluasi	Paraf & nama jelas
	Gangguan pemenuhan nutrisi k urang dari kebutuhan tubuh	Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil Pasien dapat menambah pola makannya dalam 24 jam sehingga kebutuhan nutrisinya terpenuhi	1. Menjelaskan pada ibu pasien tentang pentingnya nutrisi bagi kesehatan tubuh. 2. Memberikan makanan lunak atau cair dalam porsi kecil tapi sering. 3. Anjurkan pasien untuk memilih makanan yang disukai. 4. Berikan porsi makanan yang merangsang selera makan. 5. Kolaborasi dengan ahli gizi 6. Untuk mempermudah menyusun menu gizi yang cukup bagi pasien	1. Dengan penjelasan yang didapat dan ibu pasien mengerti tentang nutrisi diharapkan dapat menerapkan pentingnya nutrisi bagi pasien. 2. Untuk mempermudah pasien dalam makan, teratur sehingga sedikit demi sedikit kebutuhan nutrisinya akan terpenuhi. 3. Agar pasien dapat makan sesuai dengan keinginannya. 4. Agar pasien punya rasa tertarik	S: Ibu pasien mengatakan pasien makan 3x dalam sehari porsinya 1/3 dari piringnya. O: Pasien tampak sehat dan dapat bermain A: Tujuan tercapai sebagian P: Rencana tindakan dilanjutkan

CATATAN KEPERAWATAN

Nama / Umur : An. Anggita Nama Mahasiswa : Jemalia

Nomor Reg : 506242 Tingkat : II

Ruangan : C6 Tanggal Praktek : 20 Juli 2009

Tanggal	Jam	Catatan	Paraf
20-07-09	07.00 11.00	1. Memberikan penjelasan tentang pentinnya nutrisi 2. Memberikan makanan lunak/cair dalam porsi kecil tapi sering 3. Menganjurkan pasien untuk memilih makanan yang disukai. 4. Memberikan makanan yang merangsang selera makan pada pasien 5. Kolaborasi dengan ahli gizi Melakukan TTV TD : 90/70 mmHg S : 38^oC RR : 23 Nadi : 105/menit

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien : An. Anggita

Ruangan : Ruangan anak

No. Kamar : C6

Tanggal	Diagnosa Keperawatan	Perkembangan	Paraf
20-07-2009	Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh	S: Ibu pasien mengatakan pasien sudah makan ½ porsi dari piringnya O: Pasien tampak sehat dan dapat bermain A: Tujuan tercapai sebagian P: Rencana tindakan dilanjutkan
21-07-2009	Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh	S: Ibu pasien mengatakan pasien sudah makan ½ porsi dari piringnya O: Pasien sudah dapat bermain dan berdiri A: Tujuan tercapai sebagian P: Rencana tindakan dilanjutkan
22-07-2009	Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh	S: Ibu pasien mengatakan pasien sudah boleh pulang oleh dokternya, pasien sudah makan ½ porsi dan menghabiskan 1 plastik camilan ringan O: Pasien tampak lebih sehat A: Tujuan tercapai sebagian P: Rencana tindakan dilanjutkan

About SiChesse

Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.

Salam Sehat dan Harmonis

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DEMAM TYPOID

About SiChesse

Related Post

1 komentar:

Translate