BAB
III
TINJAUAN
KASUS
I.
PENGKAJIAN
Tanggal : 18 februari 2008 Jam:08.00 WIB
A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama istri : Ny. A
Umur : 20 Th
Agama : Islam
Suku /
Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan :
Ibu Rumah Tangga
Alamat :
Simo mulyo Baru gang V E / 17 Surabaya
Kehamilan ke :
Pertama
Nama Suami : Tn.
M
Umur :26
tH
Agama :Islam
Suku / Bangsa :Jawa
/ Indonesia
Pendidikan :PT
Pekerjaan :
Swasta
Alamat :
Simo Mulyo Baru gang V E / 17 Surabaya
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan tidak ada keluhan , ibu ingin memeriksakan
kehamilannya
3. Riwayat Menstruasi
§ Menarche :
13 Th
§ Siklus :
28 Hari
§ Teratur / tidak : Teratur
§ Lama :
7 Hari
§ Jumlah : 1-2 Hari habis 3 kotek penuh ,
hari seterusnya habis 2 kotek tidak penuh
§ Sifat Darah :
Biasa cair
§ Warna Darah :
Merah Tua
§ Disminorhoe :
Tidak Pernah
§ Flour Albus : 2
hari sebelum menstruasi , tidak berwarna (jernih) , tidak berbau tidak gatal
§ HPHT :
19 - 05 - 07
§ HPL : 26 -
02 – 08
4. Riwayat Kehamilan Sekarang
§ TM I : periksa
kebidan 3x pada usia kehamilan 1, 2, 3 bulan, ibu mendapatkan vitamin dan
tablet besi, ibu tidak mengeluh apa-apa, ibu mendapatkan penyuluhan tentang
istiirahat yang cukup dan anjuran control 1 bulan lagi, ibu mengatakan obat
yang diberikan bidan diminum sampai habis.
§ TM II : Ibu
periksa kebidan 3x pada usia kehamilan 4, 5, 6 bulan , ibu mendapatkan vitamin
dan tablet besi,ibu tidak ada keluhan, ibu mendapatkan penyuluhan istirahat
yang cukup dan control 1 bulan lagi, TT1 pada usia kehamilan 5 bulan dan TT2
pada usia kehamilan 6 bulan, gerakan janin dirasakn usia kehamilan 5 bulan
§ TM III : Ibu periksa ke bidan 3x pada usia kehamilan 7, 8, 9
bulan ibu mendapatkan vitamin dan tablet besi, ibu tidak da keluhan, ibu
mendapatkan penyuluhan tentang tanda-tanda persalinan dan control 1 minggu
lagi,pada tgl.18-02-08 ibu dating ke KIA untuk memeriksakan kehamilannya
5. Riwayat persalinan,nifas, anak, yang lalu
HAMIL INI
6. Riwayat Perkawinan
Perkawinan ke : pertama
Lama Kawin : 6 bulan
Usia Kawin : 20 tahun
7. Riwayat kesehatan Lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan ( DM, Asma,
Jantung ) penyakit menular ( TBC, Hepatitis ) Penyakit Menahun ( Hipertensi,
Anemia )
8. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan ( DM,
Asma, Jantung ) Penyakit menular ( TBC,Hepatitis) Penyakit Menahun (
Hipertensi, Anemia )
9. Riwayat KB
Ibu tidak menggunakan KB
10. Keadaan Psikis
Ibu mengatakan kehamilan diharapkan dan direncanakan,harapan keluarga
dari kehamilan ini adalah anak sehat, lahir dengan selamat, laki-laki atau
perempuan sama aja, ditolong oleh bidan ditempat bidan
11. Keadaan social
Ibu tinggalbersama suami dan kedua orang tuanya, ibu tinggal
menetap, hubungan dengan tetangga baik
12. Latar Belakang Budaya
§ Pertolongan persalinan dalam keluarga ditolong oleh bidan
§ Dalam keluarga tidak ada kebiasaan yang menghambat kehamilan seperti
tarak makanan
§ Dalam keluarga biasanya mengadakan syukuran 7 bulanan
§ Kelurga dan suami mendukung atas kehamilan ibu
13. Pola Kebiasaan Sehari
– hari
·
Nutrisi
§ Sebelum Hamil : ibu
makan 3x sehari 1 piring habis dengan komposisi nasi, lauk,bervariasi, sayur
kadang buah, minum air putih kurang lebih 5 gelas sehari
§ Selama Hamil :ibu
makan 3x sehari ½ porsi dengan komposisi nasi, lauk bervariasi, sayur, kadang
buah, minum air putih 6 gelas ditambah minum susu 1 gelas sehari
·
Aktifitas
§ Sebelum Hamil :ibu
dirumah sebagai ibu rumah tangga mengerjakan pekerjaan rumah ( memasak,
mencuci, membersihkan rumah ) dilakukan dengan ibu beliau
§ Selama Hamil : ibu
dirumah sebagai ibu rumah tangga mengerjakan pekerjaan rumah ( memasak,
mencuci, membersihkan rumah dilakukan dengan bantuan ibu beliau dan suami
·
Personal Hygiene
§ Sebelum Hamil : ibu
mandi 3x sehari dengan air dingin,memakai sabun, keramas 3x seminggu, gosok
gigi 2x sehari, ganti baju 2x sehari, ganti celana dalam 2x sehari
§ Selama Hamil : ibu
mandi 3x sehari dengan air dingin memakai sabun, keramas 4x seminggu, gosok
gigi 3x sehari, ganti baju 3x sehari, ganti celana dalam 3x sehari
·
Eliminasi
§ Sebelum Hamil : BAB
dan BAK tidak ada nyeri dan gangguan, BAKB 1x sehari, warna kuning konsistensi
lunak, BAK 5X sehari warna kuning jernih
§ Selama Hamil :
BABA dan BAK tidak ada nyeri dan gangguan, BAB 1X sehari warna kuning konsistensi
lunak, BAK 6x sehari warna kuning jernih
·
Istirahat tidur
§ Sebelum Hamil : ibu
tidur siang kurang lebih 1 jam dan tidur
malam kurang lebih 6-7 jam sehari
§ Selama Hamil : ibu
tidur siang kurang lebih 2 jam dan tidur malam kurang lebih 5 jam sehari
·
Reproduksi
§ Seselum Hamil : ibu
melakukan hub.sex kurang lebih 4x seminggu
§ Selama Hamil : ibu
melakukan hub. Sex kurang lebih 1x seminggu
B. Data Obyektif
1.
Pemeriksaan Umum
KU : Baik
Kesadaran :
Composmentis
TB : 160 cm
BB : 62 kg
LILA : 24 cm
2.
Inspeksi
§ Rambut : hitam, bersih, tidak ada ketombe, tidak mudah rontok, distribusi
merata, rambut lurus
§ Kepala : bersih, tidak ada odem, tidak ada cloasma gravidarum
§ Mata : tidak adaodem, konjungtiva merah muda,sclera putih terdapat gambaran
tipis pembuluh darah
§ Hidung : bersih,tidak ada polip, tidak ada secret, terdapat rambut hidung
§ Telinga : bersih tidak ada serumen pada telinga kiri dan kanan
§ Mulut : bibir lembab, tidak stomatitis, tidak caries, tidak ada karang gigi,
tidak ada gigi palsu, lidah tidak
berslag, tidak ada bercak koplik
§ Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid
§ Dada : pernafasan teratur,tidak ada tarikan intercoste, payudara bersih,
terdapat hiperpigmentasi areolammae dan papilla mamae, menonjol, terdapat
kelenjar montgomery
§ Abdomen : hiperpigmentasi linea nigra dan strie lividae, tidak ada bekas
operasi
§ Vulva : tidak dikaji
§ Anus : tidak dikaji
§ Ekstremitas atas : tidak ada
odem, pergerakan kedua tangn bebas
§ Ekstremitas Bawah : tidak odem,
tidak terdapat varises pada tungkai kanan dan kiri
3.
Palpasi
§ Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada bendungan vena
jugularis
§ Payu dara :tidak teraba benjolan abnormal
§ Abdomen
§
Leopold I :TFU 3 jari bawah pusat ( 33 cm ) teraba bulat, lunak kurang melenting
§
Leopold II : bagian kanan teraba bagian datar memanjang, bagian kiri teraba
bagian kecil
§
Leopold III : Teraba keras , bulat, tidak bias digoyang
§
Leopold IV : kepala sudah masuk PAP
Divergen
4.
Auskultasi : DJJ 124 x / menit
5.
Perkusi : Reflek pattela positif kanan / kiri
6.
Pemeriksaan panggul Luar :
§ Distansia spinarum : tidak
terkaji
§ Distansia cristarum :
tidak terkaji
§ Conjugata Eksterna : tidak
terkaji
§ Lingkar panggul luar : -
7.
Pemeriksaan Penunjang
-
II.
INTREPRETASI DATA
DX : GIP0000 38 Minggu /T/H/Intrauteri/pres kep sudah masuk PAP divergen
DS :
§ Ibu mengatakan hamil ke-1
§ Ibu merasakan gerakan janin usia 5 bulan
§ HPHT : 19-05-07
DO :
§ HPL ;26-02-08
§ TTV
·
TD :110 / 80 mmHg
·
Suhu :36,5 ˚C
·
Nadi :80 x / menit
·
RR :20 x / menit
§ Palpasi
·
Leopold I : Tfu 3 jari bawah px ( 33 cm ),
teraba bulat , lunak , tidak melenting
·
Leopold II : Bagian kanan teraba bagian datar memanjang,
bagian kiri teraba bagian kecil
·
Leopold III : teraba bulat, keras, tidak bias
digoyang
·
Leopold IV : kepala sudah masuk PAP divergen
DJJ : 124 x / Menit
III.
IDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL
-
IV.
PENETAPAN KEBUTUHAN SEGERA
-
V.
PERENCANAAN
§ DX : GIP0000 38
Minggu / T/ H / Intrauteri / presentasi kepala sudah masuk PAP
§ Tujuan jangka pendek :
Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama kurang lebih 30 menit diharapkan ibu
dapat mengerti dan memahami penjelasan petugas kesehatan dengan criteria ibu
dapat mengulang kembali penjelasan petugas keehatan
§ Tujuan jangka pendek :
Diharapkan setelah 1 minngu kondisi ibu tetap baik dan ada tanda-tanda
persalinan dengan criteria ibu merasa kenceng-kenceng 4x dalam 10 menit, keluar
darah dan lender dari alat kelamin, tensi : sisitol 90 – 120 mmHg Diastol 60 –
90 mmHg ,suhu : > 36,5˚C - < 37,5˚C, nadi : 60 -120 x / menit, RR :18 –
20 x / menit
1.
Lakukan pendekatan pada ibu
R/ ibu dapat terbuka dan lebih kooperatif
2.
Beri tahu ibu hasil pemeriksaan
R/ ibu mengetahui keadaan ibu dan bayinya
3.
jelaskan tanda- tanda
persalinan
R/ Meningkatkan pengetahuan ibu
4.
jelaskan tanda- tanda bahaya TM
III
R/ Meningkatkan pengetahuan ibu
5.
Jelaskan tantang persiapan
persalianan
R/ Menyiapkan kebutuhan saat persalinan
6.
Anjurkan ibu untuk bersalin di
petugas kesehatan
R/ Menghindari resiko saat persalinan
7.
Berikan terapi
R/ Meningkatkan fungsi dependent
8.
Anjurkan ibu untuk minum terapi
yang diberikan
R/ Menjaga kondisi ibu tetap baik
9.
Anjurkan ibu untuk kontrol 1
minggu
R/ Mengetahui kondisi ibu dan bayinya
VI.
IMPLEMENTASI
Tanggal : 18 Februari 2008
|
jam
|
Implementasi
|
paraf
|
|
08.30
08.32
08.34
08.36
08.39
09.00
09.10
09.11
09.12
|
Melakukan
pendekatan pada ibu dan membina hubungan baik dengan cara mengajak komunikasi
dan mendengar keluhan ibu
Memberitahukan
hasil pemeriksaan pada ibu bahwa kepala sudah masuk PAP,menjelaskan pada ibu bahwa
bayinya sehat
DJJ : 124 x / menit
TTV : TD : 110/ 80 mmHg
Suhu : 36 ˚ C
Nadi : 80 x / menit
RR :
20 x / menit
Menjelaskan pada
ibu tanda –tanda bahaya TM III
Sakit kepala
yang hebat
Odem pada wajah
dan tangan
Nyeri perut yang
hebat
Perdarahan
pervaginam yang hebat
Keluar cairan
ketuban sebelum waktunya
Hilangnya gerak
janin atau berkurang tidak seperti biasa
Menjelaskan pada
ibu tentang tanda dan gejala persalinan agar ibu berhati-hati yaitu ibu
merasakan kenceng-kenceng yang sering dan jarak kenceng-kenceng yang semakin
lama semakin sering, ibu mengeluarkan lender bercampur darah kadang disertai
pecahnya ketuban
Menjelaskan pada
ibu tentang rencana persalinan
Tempat
persalinan : rumah bidan, RS
Penolong
persalinan : dokter , bidan
Pendamping
persalinan : suami atau orang tua
Transport ke
tempat persalinan
Biaya yang
dibutuhakan untuk persalinan
Menganjurkan dan
memberitahukan pada ibu untuk melahirkan ditenaga kesehatann yaitu bidan,
dokter untuk keselamatan ibu dan bayi dalam persalinan
Memberikan terapi
: alinamin F 3x1, vit C 3x1
Membantu
memberikan terapi pada ibu dan menganjurkan ibu untuk meminum terapi yang
diberikan ( 3x sehari )
Menganjurkan ibu
untuk control 1 minggu lagi atau bila ada keluhan atau tanda-tanda persalinan
|
|
VII.
EVALUASI
S : Ibu mengatakan
mengerti akan penjelasan yang diberikan petugas kesehatan
O : Ibu dapat mengulang penjelasan petugas
kesehatan tentang tanda – tanda TM III dan tanda – tanda persalian
A : GIP0000 38
Minggu T / H / I ntrauteri presentasi kepala sudah masuk PAP Divergen tujuan
jangka pendek tercapai sebagian
P :
§ Rencana dihentikan
§ Anjurkan ibu untuk control 1minggu lagi atau bila ada tanda-tanda
persalinan
Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.
ConversionConversion EmoticonEmoticon