Selamat Menunaikan Ibadah Puasa

-----

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL FISIOLOGIS




BAB III
TINJAUAN KASUS

I.                   PENGKAJIAN
Tanggal : 18 februari 2008                                    Jam:08.00 WIB
A.    Data Subyektif
1.   Biodata
            Nama istri                    : Ny. A
            Umur                           : 20 Th
            Agama                         : Islam
            Suku / Bangsa             : Jawa / Indonesia
            Pendidikan                  : SMP
Pekerjaan                     : Ibu Rumah Tangga
Alamat                                    : Simo mulyo Baru gang V E / 17 Surabaya
Kehamilan ke              : Pertama

Nama Suami                : Tn. M
Umur                           :26 tH
Agama                         :Islam
Suku / Bangsa             :Jawa / Indonesia
Pendidikan                  :PT
Pekerjaan                     : Swasta
Alamat                                    : Simo Mulyo Baru gang V E / 17 Surabaya
2.   Keluhan utama
Ibu mengatakan tidak ada keluhan , ibu ingin memeriksakan kehamilannya
3.   Riwayat Menstruasi
§  Menarche                    : 13 Th
§  Siklus                          : 28 Hari
§  Teratur / tidak             : Teratur
§  Lama                           : 7 Hari
§  Jumlah                         : 1-2 Hari habis 3 kotek penuh , hari seterusnya habis 2 kotek tidak penuh
§  Sifat Darah                  : Biasa cair
§  Warna Darah               : Merah Tua
§  Disminorhoe                : Tidak Pernah
§  Flour Albus                 : 2 hari sebelum menstruasi , tidak berwarna (jernih) , tidak berbau tidak gatal
§  HPHT                          : 19 - 05 - 07
§  HPL                            : 26 - 02 – 08
4.   Riwayat Kehamilan Sekarang
§  TM I                : periksa kebidan 3x pada usia kehamilan 1, 2, 3 bulan, ibu mendapatkan vitamin dan tablet besi, ibu tidak mengeluh apa-apa, ibu mendapatkan penyuluhan tentang istiirahat yang cukup dan anjuran control 1 bulan lagi, ibu mengatakan obat yang diberikan bidan diminum sampai habis.
§  TM II              : Ibu periksa kebidan 3x pada usia kehamilan 4, 5, 6 bulan , ibu mendapatkan vitamin dan tablet besi,ibu tidak ada keluhan, ibu mendapatkan penyuluhan istirahat yang cukup dan control 1 bulan lagi, TT1 pada usia kehamilan 5 bulan dan TT2 pada usia kehamilan 6 bulan, gerakan janin dirasakn usia kehamilan 5 bulan
§  TM III             : Ibu periksa ke bidan 3x pada usia kehamilan 7, 8, 9 bulan ibu mendapatkan vitamin dan tablet besi, ibu tidak da keluhan, ibu mendapatkan penyuluhan tentang tanda-tanda persalinan dan control 1 minggu lagi,pada tgl.18-02-08 ibu dating ke KIA untuk memeriksakan kehamilannya
5.   Riwayat persalinan,nifas, anak, yang lalu
      HAMIL INI
6.   Riwayat Perkawinan
      Perkawinan ke       : pertama
      Lama Kawin         : 6 bulan
      Usia Kawin           : 20 tahun
7.   Riwayat kesehatan Lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan ( DM, Asma, Jantung ) penyakit menular ( TBC, Hepatitis ) Penyakit Menahun ( Hipertensi, Anemia )
8.   Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan ( DM, Asma, Jantung ) Penyakit menular ( TBC,Hepatitis) Penyakit Menahun ( Hipertensi, Anemia )
9.   Riwayat KB
      Ibu tidak menggunakan KB
10. Keadaan Psikis
Ibu mengatakan kehamilan diharapkan dan direncanakan,harapan keluarga dari kehamilan ini adalah anak sehat, lahir dengan selamat, laki-laki atau perempuan sama aja, ditolong oleh bidan ditempat bidan
11. Keadaan social
Ibu tinggalbersama suami dan kedua orang tuanya, ibu tinggal menetap, hubungan dengan tetangga baik
12. Latar Belakang Budaya
§  Pertolongan persalinan dalam keluarga ditolong oleh bidan
§  Dalam keluarga tidak ada kebiasaan yang menghambat kehamilan seperti tarak makanan
§  Dalam keluarga biasanya mengadakan syukuran 7 bulanan
§  Kelurga dan suami mendukung atas kehamilan ibu
13. Pola Kebiasaan Sehari – hari
·         Nutrisi
§  Sebelum Hamil            : ibu makan 3x sehari 1 piring habis dengan komposisi nasi, lauk,bervariasi, sayur kadang buah, minum air putih kurang lebih 5 gelas sehari
§  Selama Hamil              :ibu makan 3x sehari ½ porsi dengan komposisi nasi, lauk bervariasi, sayur, kadang buah, minum air putih 6 gelas ditambah minum susu 1 gelas sehari  
·         Aktifitas
§  Sebelum Hamil            :ibu dirumah sebagai ibu rumah tangga mengerjakan pekerjaan rumah ( memasak, mencuci, membersihkan rumah ) dilakukan dengan ibu beliau
§  Selama Hamil              : ibu dirumah sebagai ibu rumah tangga mengerjakan pekerjaan rumah ( memasak, mencuci, membersihkan rumah dilakukan dengan bantuan ibu beliau dan suami
·         Personal Hygiene
§  Sebelum Hamil            : ibu mandi 3x sehari dengan air dingin,memakai sabun, keramas 3x seminggu, gosok gigi 2x sehari, ganti baju 2x sehari, ganti celana dalam 2x sehari
§  Selama Hamil              : ibu mandi 3x sehari dengan air dingin memakai sabun, keramas 4x seminggu, gosok gigi 3x sehari, ganti baju 3x sehari, ganti celana dalam 3x sehari
·         Eliminasi
§  Sebelum Hamil            : BAB dan BAK tidak ada nyeri dan gangguan, BAKB 1x sehari, warna kuning konsistensi lunak, BAK 5X sehari warna kuning jernih
§  Selama Hamil              : BABA dan BAK tidak ada nyeri dan gangguan, BAB 1X sehari warna kuning konsistensi lunak, BAK 6x sehari warna kuning jernih
·         Istirahat tidur
§  Sebelum Hamil            : ibu tidur siang kurang lebih 1 jam  dan tidur malam kurang lebih 6-7 jam sehari
§  Selama Hamil              : ibu tidur siang kurang lebih 2 jam dan tidur malam kurang lebih 5 jam sehari
·         Reproduksi
§  Seselum Hamil            : ibu melakukan hub.sex kurang lebih 4x seminggu
§  Selama Hamil              : ibu melakukan hub. Sex kurang lebih 1x seminggu
B.     Data Obyektif
1.      Pemeriksaan Umum
KU                           : Baik
Kesadaran              : Composmentis
TB                            : 160 cm
BB                            : 62 kg
LILA                       : 24 cm
2.      Inspeksi
§  Rambut                      : hitam, bersih, tidak ada ketombe, tidak mudah rontok, distribusi merata, rambut lurus
§  Kepala                        : bersih, tidak ada odem, tidak ada cloasma gravidarum
§  Mata                           : tidak adaodem, konjungtiva merah muda,sclera putih terdapat gambaran tipis pembuluh darah
§  Hidung                       : bersih,tidak ada polip, tidak ada secret, terdapat rambut hidung
§  Telinga                       : bersih tidak ada serumen pada telinga kiri dan kanan
§  Mulut                          : bibir lembab, tidak stomatitis, tidak caries, tidak ada karang gigi, tidak ada gigi palsu,  lidah tidak berslag, tidak ada bercak koplik
§  Leher                          : tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid
§  Dada                           : pernafasan teratur,tidak ada tarikan intercoste, payudara bersih, terdapat hiperpigmentasi areolammae dan papilla mamae, menonjol, terdapat kelenjar montgomery
§  Abdomen                   : hiperpigmentasi linea nigra dan strie lividae, tidak ada bekas operasi
§  Vulva                          : tidak dikaji
§  Anus                           : tidak dikaji
§  Ekstremitas atas        : tidak ada odem, pergerakan kedua tangn bebas
§  Ekstremitas Bawah   : tidak odem, tidak terdapat varises pada tungkai kanan dan kiri
3.      Palpasi
§  Leher                             : tidak teraba pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada bendungan vena jugularis
§  Payu dara                      :tidak teraba benjolan abnormal
§ Abdomen
§                 Leopold I     :TFU 3 jari bawah pusat ( 33 cm )         teraba bulat, lunak kurang melenting
§                 Leopold II   : bagian kanan teraba bagian datar memanjang, bagian kiri teraba bagian kecil
§                 Leopold III  : Teraba keras , bulat, tidak bias digoyang
§                 Leopold IV  : kepala sudah masuk PAP  Divergen
  
4.      Auskultasi : DJJ 124 x / menit
5.      Perkusi : Reflek pattela positif  kanan / kiri
6.      Pemeriksaan panggul Luar :
§  Distansia spinarum      : tidak terkaji
§  Distansia cristarum      : tidak terkaji
§  Conjugata Eksterna     : tidak terkaji
§  Lingkar panggul luar   :           -
7.      Pemeriksaan Penunjang
-
II.                INTREPRETASI DATA
DX : GIP0000 38 Minggu /T/H/Intrauteri/pres kep sudah masuk PAP divergen
DS :
§  Ibu mengatakan hamil ke-1
§  Ibu merasakan gerakan janin usia 5 bulan
§  HPHT : 19-05-07
DO :
§  HPL ;26-02-08
§  TTV
·         TD             :110 / 80 mmHg
·         Suhu          :36,5 ˚C
·         Nadi          :80 x / menit
·         RR             :20 x / menit
§  Palpasi
·         Leopold I              : Tfu 3 jari bawah px ( 33 cm ), teraba bulat , lunak , tidak melenting
·         Leopold II : Bagian kanan teraba bagian datar memanjang, bagian kiri teraba bagian kecil
·         Leopold III           : teraba bulat, keras, tidak bias digoyang
·         Leopold IV           : kepala sudah masuk PAP divergen
DJJ : 124 x / Menit
III.             IDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL
-
IV.              PENETAPAN KEBUTUHAN SEGERA
-
V.                PERENCANAAN
§  DX            : GIP0000 38 Minggu / T/ H / Intrauteri / presentasi kepala sudah masuk PAP
§  Tujuan jangka pendek       : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama kurang lebih 30 menit diharapkan ibu dapat mengerti dan memahami penjelasan petugas kesehatan dengan criteria ibu dapat mengulang kembali penjelasan petugas keehatan
§  Tujuan jangka pendek       : Diharapkan setelah 1 minngu kondisi ibu tetap baik dan ada tanda-tanda persalinan dengan criteria ibu merasa kenceng-kenceng 4x dalam 10 menit, keluar darah dan lender dari alat kelamin, tensi : sisitol 90 – 120 mmHg Diastol 60 – 90 mmHg ,suhu : > 36,5˚C - < 37,5˚C, nadi : 60 -120 x / menit, RR :18 – 20 x / menit
1.                                                                                                                  Lakukan pendekatan pada ibu
R/ ibu dapat terbuka dan lebih kooperatif
2.                                                                                                                  Beri tahu ibu hasil pemeriksaan
R/ ibu mengetahui keadaan ibu dan bayinya
3.                                                                                                                  jelaskan tanda- tanda persalinan
R/ Meningkatkan pengetahuan ibu
4.                                                                                                                  jelaskan tanda- tanda bahaya TM III
R/ Meningkatkan pengetahuan ibu
5.                                                                                                                  Jelaskan tantang persiapan persalianan
R/ Menyiapkan kebutuhan saat persalinan
6.                                                                                                                  Anjurkan ibu untuk bersalin di petugas kesehatan
R/ Menghindari resiko saat persalinan  
7.                                                                                                                  Berikan terapi
R/ Meningkatkan fungsi dependent
8.                                                                                                                  Anjurkan ibu untuk minum terapi yang diberikan
R/ Menjaga kondisi ibu tetap baik
9.                                                                                                                  Anjurkan ibu untuk kontrol 1 minggu
R/ Mengetahui kondisi ibu dan bayinya
VI.             IMPLEMENTASI
Tanggal  : 18 Februari 2008
jam
Implementasi
paraf
08.30

08.32






08.34






08.36



08.39





09.00


09.10
09.11

09.12

Melakukan pendekatan pada ibu dan membina hubungan baik dengan cara mengajak komunikasi dan mendengar keluhan ibu
Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa kepala sudah masuk PAP,menjelaskan pada ibu bahwa bayinya sehat
DJJ    : 124 x / menit
TTV  : TD    : 110/ 80 mmHg
            Suhu  : 36 ˚ C
            Nadi   : 80 x / menit
            RR     : 20 x / menit
Menjelaskan pada ibu tanda –tanda bahaya TM III
Sakit kepala yang hebat
Odem pada wajah dan tangan
Nyeri perut yang hebat
Perdarahan pervaginam yang hebat
Keluar cairan ketuban sebelum waktunya
Hilangnya gerak janin atau berkurang tidak seperti biasa
Menjelaskan pada ibu tentang tanda dan gejala persalinan agar ibu berhati-hati yaitu ibu merasakan kenceng-kenceng yang sering dan jarak kenceng-kenceng yang semakin lama semakin sering, ibu mengeluarkan lender bercampur darah kadang disertai pecahnya ketuban
Menjelaskan pada ibu tentang rencana persalinan
Tempat persalinan         : rumah bidan, RS
Penolong persalinan      : dokter , bidan
Pendamping persalinan : suami atau orang tua
Transport ke tempat persalinan
Biaya yang dibutuhakan untuk persalinan
Menganjurkan dan memberitahukan pada ibu untuk melahirkan ditenaga kesehatann yaitu bidan, dokter untuk keselamatan ibu dan bayi dalam persalinan
Memberikan terapi : alinamin F 3x1, vit C 3x1
Membantu memberikan terapi pada ibu dan menganjurkan ibu untuk meminum terapi yang diberikan ( 3x sehari )
Menganjurkan ibu untuk control 1 minggu lagi atau bila ada keluhan atau tanda-tanda persalinan  



VII.          EVALUASI
S    : Ibu mengatakan mengerti akan penjelasan yang diberikan petugas kesehatan
   O   : Ibu dapat mengulang penjelasan petugas kesehatan tentang tanda – tanda TM III dan tanda – tanda persalian
A   : GIP0000 38 Minggu T / H / I ntrauteri presentasi kepala sudah masuk PAP Divergen tujuan jangka pendek tercapai sebagian
P    :
§  Rencana dihentikan
§  Anjurkan ibu untuk control 1minggu lagi atau bila ada tanda-tanda persalinan
Previous
Next Post »

Translate