BAB
III
TINJAUAN
KASUS
I.
PENGKAJIAN
Tanggal : 02 februari 2008 Jam:08.30 WIB
MKB
: 02 februari 2008 Jam:23.00
WIB
A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama istri : Ny. S
Umur : 36 Th
Agama : Islam
Suku /
Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan :
Ibu Rumah Tangga
Alamat :
jalan raya Babat - jombang
Kehamilan ke : tiga
Nama Suami : Tn.
M
Umur :26
tH
Agama :Islam
Suku / Bangsa :Jawa
/ Indonesia
Pendidikan :PT
Pekerjaan :
Swasta
Alamat :
jalan raya Babat - jombang
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan keluar cairan berwarna kuning kehijau – hijauan dari
alat kemaluan
3. Riwayat Menstruasi
§ Menarche : 12
Th
§ Siklus :
28 Hari
§ Teratur / tidak : Teratur
§ Lama :
7 Hari
§ Jumlah : 1-2 Hari habis 3 kotek penuh ,
hari seterusnya habis 2 kotek tidak penuh
§ Sifat Darah :
Biasa cair
§ Warna Darah :
Merah Tua
§ Disminorhoe :
Tidak Pernah
§ Flour Albus : 5
hari sebelum menstruasi , tidak berwarna (jernih) , tidak berbau tidak gatal
§ HPHT :
ibu lupa
§ HPL : tidak
terkaji
4. Riwayat Kehamilan Sekarang
§ TM I : periksa
kebidan 1x pada usia kehamilan 3 bulan, ibu mendapatkan vitamin dan tablet
besi, ibu tidak mengeluh apa-apa, ibu mendapatkan penyuluhan tentang istiirahat
yang cukup dan anjuran control 1 bulan lagi, ibu mengatakan obat yang diberikan
bidan diminum sampai habis.
§ TM II : Ibu
periksa kebidan 3x pada usia kehamilan 4, 5, 6 bulan , ibu mendapatkan vitamin
dan tablet besi,ibu tidak ada keluhan, ibu mendapatkan penyuluhan istirahat
yang cukup dan control 1 bulan lagi, TT1 pada usia kehamilan 5 bulan dan TT2
pada usia kehamilan 6 bulan, gerakan janin dirasakn usia kehamilan 5 bulan
§ TM III : Ibu periksa ke bidan 1x pada usia kehamilan 7 bulan ibu
mendapatkan vitamin dan tablet besi, ibu tidak da keluhan, ibu mendapatkan
penyuluhan control 1 bulan lagi,pada tgl.01 – 02 - 08 ibu datang ke RSML ibu
mengatakan keluar cairan spontan dari kemaluan berwarna keruh , kehijau –
hijauan , jumlah : tidak di kaji
5. Riwayat persalinan,nifas, anak, yang lalu
|
No
|
KAHAMILAN
|
PERSALINAN
|
ANAK
|
NIFAS
|
KB
|
||||||
|
Suami
|
UK
|
Pny
|
Pnlg
|
Jns
|
Pny
|
JK
|
H/M
|
Umur
|
|
|
|
|
1.
2.
3.
|
I
I
HAMIL
|
9 bln
9 bln
INI
|
-
-
|
Bidan
Bidan
|
Normal
Normal
|
-
-
|
lk
lk
|
Hidup
BBL: 3300 gram
Hidup
BBL: 2600 gram
|
16 th
9 th
|
-
-
|
KB suntik 3 bulan lama 15tahun
KB pil lama 6 tahun
|
7. Riwayat kesehatan Lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan ( DM, Asma,
Jantung ) penyakit menular ( TBC, Hepatitis ) Penyakit Menahun ( Hipertensi,
Anemia )
8. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan ( DM,
Asma, Jantung ) Penyakit menular ( TBC,Hepatitis) Penyakit Menahun (
Hipertensi, Anemia )
9. Riwayat KB
Ibu menggunakan KB suntik 3 bulan selama 15 tahun , ibu mengatakan
tidak ada keluhan apa – apa , dan pil selama 6 tahun , ibu juga tidak mengeluh
apa - apa
10. Keadaan Psikis
Ibu mengatakan kehamilan diharapkan dan direncanakan,harapan
keluarga dari kehamilan ini adalah anak sehat, lahir dengan selamat, laki-laki
atau perempuan sama aja, ditolong oleh bidan ditempat bidan , ibu berdoa semoga
kehamilannya normal dan bayi yang dikandungnya sehat
11. Keadaan social
Ibu tinggal bersama suami dan kedua anaknya, ibu tinggal menetap,
hubungan dengan tetangga baik
12. Latar Belakang Budaya
§ Pertolongan persalinan dalam keluarga ditolong oleh bidan
§ Dalam keluarga tidak ada kebiasaan yang menghambat kehamilan seperti
tarak makanan
§ Dalam keluarga biasanya mengadakan syukuran 7 bulanan
§ Kelurga dan suami mendukung atas kehamilan ibu
13. Pola Kebiasaan Sehari
– hari
·
Nutrisi
§ Sebelum Hamil : ibu
makan 3x sehari 1 piring habis dengan komposisi nasi, lauk,bervariasi, sayur
kadang buah, minum air putih kurang lebih 6-7 gelas sehari
§ Selama Hamil :ibu
makan 3x sehari ½ porsi dengan komposisi nasi, lauk bervariasi, sayur, kadang
buah, minum air putih 7-8 gelas perhari
§ Selama di RS :ibu makan 3x
sehari , diit nasi dari RS , minum air putih 1 botol besar perhari
·
Aktifitas
§ Sebelum Hamil :ibu
dirumah sebagai ibu rumah tangga mengerjakan pekerjaan rumah ( memasak,
mencuci, membersihkan rumah ) dibantu oleh suami
§ Selama Hamil : ibu
dirumah sebagai ibu rumah tangga mengerjakan pekerjaan rumah ( memasak,
mencuci, membersihkan rumah dibantu anak terbesarnya dan suami
§ Selama di RS : ibu
hanya tidur , karena ibu tridak boleh turun dari tempat tidur atas nasehat
dokter
·
Personal Hygiene
§ Sebelum Hamil : ibu
mandi 3x sehari dengan air dingin,memakai sabun, keramas 3x seminggu, gosok
gigi 3x sehari, ganti baju 3x sehari, ganti celana dalam 3x sehari
§ Selama Hamil : ibu
mandi 3x sehari dengan air dingin memakai sabun, keramas 4x seminggu, gosok
gigi 3x sehari, ganti baju 3x sehari, ganti celana dalam 3x sehari
·
Eliminasi
§ Sebelum Hamil : BAB
dan BAK tidak ada nyeri dan gangguan, BAB 1x sehari, warna kuning konsistensi
lunak, BAK 5-6 X sehari warna kuning jernih
§ Selama Hamil : BAB
dan BAK tidak ada nyeri dan gangguan, BAB 1X sehari warna kuning konsistensi
lunak, BAK 7-8 x sehari warna kuning jernih
§ Selama di RS : BAK
tidak ada nyeri dan gangguan, BAB belum pernah, BAK 6-7 x sehari warna kuning
jernih
·
Istirahat tidur
§ Sebelum Hamil : ibu
tidur siang kurang lebih 2 jam dan tidur
malam kurang lebih 7-8 jam sehari
§ Selama Hamil : ibu
tidur siang kurang lebih 1 jam dan tidur malam kurang lebih 5-6 jam sehari
§ Selama Hamil : ibu tidur siang tidak pernah dan
tidur malam kurang lebih 3 jam sehari
·
Reproduksi
§ Seselum Hamil : ibu
melakukan hub.sex kurang lebih 2x seminggu
§ Selama Hamil : ibu
melakukan hub. Sex kurang lebih 1x seminggu
B. Data Obyektif
1.
Pemeriksaan Umum
KU : Baik
Kesadaran :
Composmentis
TB : tidak terkaji
BB : 60 kg
LILA : 24 cm
2.
Inspeksi
§ Rambut : hitam, bersih, tidak ada ketombe, tidak mudah rontok, distribusi
merata, rambut lurus
§ Kepala : bersih, tidak ada odem, tidak ada cloasma gravidarum
§ Mata : tidak adaodem, konjungtiva merah muda,sclera putih terdapat gambaran
tipis pembuluh darah
§ Hidung : bersih,tidak ada polip, tidak ada secret, terdapat rambut hidung
§ Telinga : bersih tidak ada serumen pada telinga kiri dan kanan
§ Mulut : bibir lembab, tidak stomatitis, tidak caries, tidak ada karang gigi,
tidak ada gigi palsu, lidah tidak
berslag, tidak ada bercak koplik
§ Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid
§ Dada : pernafasan teratur,tidak ada tarikan intercoste, payudara bersih,
terdapat hiperpigmentasi areolammae dan papilla mamae, menonjol, terdapat
kelenjar montgomery
§ Abdomen : hiperpigmentasi linea nigra dan strie lividae, tidak ada bekas
operasi
§ Vulva dan vagina : tdak ada
varises , tidak ada odem , tidak ada condiloma akuminata , keluar cairan
ketuban merembes sedikit warna kehijau –hijauan
§ Anus : tidak terdapat hemoroid
§ Ekstremitas atas : tidak ada
odem, terdapat cairan RL + Bricasma 1 ampul 20 tetes / menit
§ Ekstremitas Bawah : tidak odem,
tidak terdapat varises pada tungkai kanan dan kiri
3.
Palpasi
§ Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada bendungan vena
jugularis
§ Payu dara :tidak teraba benjolan abnormal
§ Abdomen
§
Leopold I :TFU 24 cm teraba bulat, lunak kurang melenting
§
Leopold II : bagian kanan teraba bagian datar memanjang, bagian kiri teraba
bagian kecil
§
Leopold III : Teraba keras , bulat, bisa digoyang
§
Leopold IV : kepala belum masuk PAP
4.
Auskultasi : DJJ 147 x / menit
5.
Perkusi : Reflek pattela positif kanan / kiri
6.
Pemeriksaan panggul Luar :
§ Distansia spinarum : tidak
terkaji
§ Distansia cristarum :
tidak terkaji
§ Conjugata Eksterna : tidak
terkaji
§ Lingkar panggul luar : -
7.
Pemeriksaan Penunjang
§ USG dari Dr.
Suhartini SPOG Tgl. 03 – 02 - 2008
Hasil : janin tunggal , hidup , pres.kep , olygohidramnion ,
plasenta di fundus , umur kehamilan 27 minggu
8.
Pemeriksaan Dalam
§ Tgl. 03 – 02 -2008
Tidak ada pembukaan
9.
Terapi
§ Infuse RL drip
Bricasma tertulis 0,5 mg
§ Injeksi Kalmenth 2 x 16 mg
§ Injeksi amox 3x 1 gr
II.
INTREPRETASI DATA
DX : GIIIPII00II 27 Minggu
/T/H/Intrauteri/pres kep belum masuk PAP dengan KPD dan Olygohidramnion
DS :
§ Ibu mengatakan hamil ke-3
§ Ibu merasakan gerakan janin usia 5 bulan
§ HPHT : lupa
DO :
§ HPL : tidak dikaji
§ TTV
·
TD :100 / 57 mmHg
·
Suhu :36,2 ˚C
·
Nadi :107 x / menit
·
RR :24 x / menit
§ Palpasi
§ Leopold I : Tfu 24
cm, teraba bulat , lunak , tidak melenting
§ Leopold II : Bagian kanan teraba bagian datar
memanjang, bagian kiri teraba bagian kecil
§ Leopold III : teraba
bulat, keras, bisa digoyang
§ Leopold IV : kepala belum
masuk PAP
§ DJJ : 147 x / Menit
§ Pemeriksaan Penunjang
§ USG dari Dr.
Suhartini SPOG Tgl. 03 – 02 - 2008
Hasil : janin tunggal , hidup , pres.kep , olygohidramnion ,
plasenta di fundus , umur kehamilan 27 minggu
§ Pemeriksaan Dalam
§ Tgl. 03 – 02 -2008
Tidak ada pembukaan
III.
IDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL
-
IV.
PENETAPAN KEBUTUHAN SEGERA
-
V.
PERENCANAAN
§ DX : GIIIPII00II 27
Minggu / T/ H / Intrauteri / presentasi kepala belum masuk PAP Dengan KPD dan
Olygohidramnion
§ Tujuan jangka pendek :
Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama kurang lebih 1 jam diharapkan ibu menerima
keadaannya, dengan criteria hasil :
§ K : Ibu mengerti dan dapat mengulang kembaliapa yang telah
dijelaskan oleh petugas kesehatan
§ A : ibu dapat menerima keadaannya dan mau bekerja sama untuk
dilakukan pengobatan
§ P : ibu bekerja sama untuk dilakukan pengobatan
§ P : cairan ketuban tidak keluar lagi
§ Tujuan jangka pendek : Setelah
dilakukan asuhan kebidanan 3 x 24 jam diharapkan
kehamilan dapat dipertahankan dan tetap berjaln normal dengan criteria : KU :
baik,TFU berkembang sesuai tahapannya, tensi
: sisitol 90 – 120 mmHg Diastol 60 – 90 mmHg ,suhu : > 36,5˚C - < 37,5˚C,
nadi : 60 -120 x / menit, RR :18 – 20 x / menit, DJJ 120-160 x / menit
1.
Lakukan pendekatan pada ibu
R/ ibu dapat terbuka dan lebih kooperatif
2.
Beri tahu ibu hasil pemeriksaan
R/ ibu mengetahui keadaan ibu dan bayinya
3.
Anjurkan ibu badrest total
R/ badrest dapat mencegah air ketuban merembes
4.
Anjukan program terapi dokter
R/ merupakan fungsi independent bidan
5.
Berikan motivasi pada ibu
R/ memberikan semangat pada ibu
6.
lakukan pemeriksaan TTV tiap 8
jam
R/ suhu > 38 ˚C merupakan tanda infeksi
7.
lakukan pemeriksaan DJJ , his ,
dan pengeluaran cairan ketuban
R/ DJJ < 120 - >160 merupakan tanda gawat janin
R/ his sebelum aterm dapat memacu kelakiran prematur
8.
Observasi pengeluaran
pervaginam
R/ mengetahui jumlah cairan yang keluar
9.
Bantu ADL
R/ Mencegah ibu mobilisasi secara mandiri
10.
Kolaborasi dengan tim gizi
R/ merupakan fungsi independent untuk pemberian diit berupa nasi
VI.
IMPLEMENTASI
Tanggal : 18 Februari 2008
|
jam
|
Implementasi
|
paraf
|
|
09.00
09.10
09.15
09.20
10.00
11.00
12.00
13.00
|
Melakukan
pendekatan pada ibu dan membina hubungan baik dengan cara mengajak komunikasi
dan mendengar keluhan ibu
Memberitahukan
hasil pemeriksaan pada ibu bahwa air ketuban dalam kandungan ibu masih
sedikit tetapi keadaan bayi ibu masih dalam batas normal
DJJ : 124 x / menit
Anjurkan ibu
untuk badrest total
Memberikan
motivasi pada ibu bahwa ibu harus sabar dan dapat menerima keadaannya
Mengobservasi
pengeluaran pervaginam
Membantu ibu BAK
Melakuakn
pemeriksaan DJJ dan HIS
Berikan diit
nasi
|
|
VII.
EVALUASI
Tanggal : 05 -02 – 2008 Jam
: 10.00 WIB
S : Ibu mengatakan
air ketuban sudah tidak keluar
Ibu mengatakan menerima keadaanya dengan sabar
O : TTV
·
TD :100 / 57 mmHg
·
Suhu :36,2 ˚C
·
Nadi :107 x / menit
·
RR :24 x / menit
DJJ : 147 x / Menit
Tampak vagina kering , tidak keluar cairan ketuban
A : GIIIPII00II 27
Minggu T / H / I ntrauteri presentasi kepala belum masuk PAP dengan KPD dan
olygohidramnion tujuan tercapai sebagian
P :
§ Lanjutkan intervensi
§ Lakukan badrest
§ Lanjutkan terapi dokter
Tanggal : 05 -02 – 2008 Jam
: 16.00 WIB
S : Ibu
mengatakan air ketuban keluar lagi setelah dipakai kekamar mandi
O : TTV
·
TD :100 / 57 mmHg
·
Suhu :36,2 ˚C
·
Nadi :107 x / menit
·
RR :24 x / menit
DJJ : 147 x / Menit
Tampak vagina bash, dan keluar cairan ketuban
A : GIIIPII00II 27
Minggu T / H / I ntrauteri presentasi kepala belum masuk PAP dengan KPD dan
Olygohidramnion tujuan tercapai sebagian
P :
§ Rencana dihentikan
§ Lakukan badrest
§ Lanjutkan terapi dokter oleh bidan RS
Rl + Bricasam 1 ampul 20 tets / menit
Injeksi kalmeth 2 x 16 mg
Injeksi amox 3 x 1 gr
Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.
ConversionConversion EmoticonEmoticon