Selamat Menunaikan Ibadah Puasa

-----

CONTOH ASUHAN KEBIDANAN BBL I JAM FISIOLOGIS


ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR
BAYI Ny. “S” 1 JAM FISIOLOGIS
Di BPS ANI MAHMUDAH, Amd.Keb
LAMONGAN


3.1       PENGKAJIAN
Tanggal          : 31-03-2011                Jam : 11.00 WIB
Oleh               : Fak Umul Latifah
Tempat           : BPS ANI MAHMUDAH

A.          Data Subyektif
1.   Biodata
a.    Bayi
Nama                  : By. Ny. “S”
Umur                  : 1 jam
Jenis Kelamin     : Perempuan
Tgl. Lahir           : 31-03-2011  Jam : 10.00 WIB
Anak ke              : 1
Status anak         : Kandung
b.   Orang Tua
Nama Ibu     : Ny. “S”                                    Nama Ayah     : Tn. M
Umur            : 21 Th                                        Umur               : 27 th
Agama          : Islam                                        Agama             : Islam
Pendidikan   : SMA                                        Pendidikan      : SMP
Pekerjaan      : IRT                                           Pekerjaan         :  swasta
Alamat         :Tumenggungan, Lamongan

2.      Keluhan Utama 
Tidak ada

3.      Riwayat Keluhan Utama
Tidak ada

4.      Riwayat Antenatal :
Ibu mengatakan hamil yang pertama, lahir pada umur kehamilan 9 bulan ditolong oleh bidan pada tanggal 31-03-2011 pada pukul 10.00 WIB dengan berat badan 3200 gram dan panjang badan 50 cm.


ANC
TM I : ibu mengatakan periksa di bidan 2 kali / bulan dengan keluhan mual muntah. Ibu mendapatkan Vitamin B6 dan Tablet besi serta imunisasi TT1 dan mendapatkan penyuluhan tentang nutrisi masa hamil dan istirahat selama hamil.
TM II : ibu mengatakan periksa di bidan 2 kali / bulan tanpa keluhan, ibu mengatakan merasakan gerakan janin pertama kali pada umur kehamilan 5 bulan, ibu mengatakan mendapatkan tablet tambah darah, vitamin serta suntik TT2.
TM III : ibu mengatakan periksa di bidan 3 kali / bulan tanpa keluhan, tanpa keluhan dan mendapatkan tablet tambah darah serta vitamin. Ibu mengatakan mendapatkan penyuluhan tentang tanda-tanda persalinan.

5.      Riwayat Natal
       Ibu mengatakan melahirkan pada umur kehamilan 9 bulan, melahirkan satu anak dengan cara normal.

6.      Riwayat Neonatal
       Ibu mengatakan berat badan lahir bayinya 3200 gram dengan panjang  badan 50 cm, ibu mengatakan sudah menyusui bayinya segera setelah lahir, ibu mengatakan bayinya belum BAB ataupun BAK.

B.     Data Obyektif
1.      Pemeriksaan Umum
KU : Baik ( warna kulit merah muda, tangisan kuat, gerak aktif )
BB / PB      : 3200 gram  / 50 cm 
Suhu           : 36,8 ˚ C
RR             : 50 x / menit
Nadi           : 134 x / menit

2.      Riwayat Natal
§  Lama Persalinan Kala I                    : 6 jam 30 menit
§  Lama Persalinan Kala II                  : 30 menit
§  Air Ketuban                                                 : jernih
§  Letak Bayi                                       : membujur
§  Cara Persalinan                                : normal
§  Indikasi Persalinan                           : presentasi kepala
§  Obat – obatan yang diberikan selam persalinan       : tidak ada
§  Tanda – tanda Gawat Janin sebelum lahir               : tidak ada

3.      Riwayat Neonatal
§ Apgar score
Keterangan
Menit ke 1
Menit ke 5
Warna kulit
Tangisan
Tonus otot
Usaha nafas
Reflek
Jumlah
2
1
1
2
1
7
2
2
1
2
1
8

§ Ukuran Kepala
SOB : 32 cm
FO  : 33 cm
MO        : 35 cm
§ Lingkar dada      : 34 cm
§ Lila                     : 10 cm
§ Obat – obatan  yang diberikan : Injeksi vit K 1 mg / IM , Salep mata pada mata kiri dan mata kanan
§ Imunisasi : Hepatitis B Uniject

4.      Pemeriksaan Fisik
§ Kepala             :  Bentuk kepala mesocepal, rambut hitam, distribusi merata, tidak ada moulase, tidak ada caput succedaneum, tidak ada chepal haematum, UUB belum menutup
§ Wajah              :  Simetris, bentuk oval, berwarna kemerahan, tidak terdapat benjolan   abnormal
§ Mata                :  Simetris, sclera putih terdapat gambaran tipis pembuluh darah, konjungtiva berwarna merah muda, palpebrae tidak oedem.
§ Hidung            :  Simetris, terbentuk sempurna, pernafasan spontan, tidak ada secret, tidak ada cyanosis, tidak ada pernafasan cuping hidung
§ Mulut              : Bibir lembab, warna merah muda, tidak ada labiopalatoskisis, tidak ada cyanosis
§ Telinga            : Simetris, sejajar dengan mata, daun telinga terbentuk sempurna, liang telinga terbentuk sempurna, membrane timpani utuh dan berwarna mengkilat
§ Leher               : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada kaku kuduk
§ Dada               :  Simetris, bentuk bulat datar, putting susu simetris, tidak ada tarikan intercoste, tidak ada fraktur klavikula, tidak ada suara nafas tambahan seperti wheezing ,rales dan ronchi, bunyi jantung lupdup
§ Abdomen        : Bentuk bulat datar , supel, pernafasan abdominal, tali pusat masih basah, tidak ada perdarahan pada tali pusat, tidak berbau serta tertutup kasa kering, bising usus belum terdengar
§ Punggung        : Tidak ada spina bifida
§ Genetalia         : Jenis kelamin perempuan, labia mayora menutupi labia minora, terdapat lubang uretra.
§ Anus                : Ada dan berlubang, reflek berkedut positif
§ Ekstremitas
Atas        : Bentuk simetris, warna kuku merah muda, tidak ada sindaktil, tidak ada polidaktil, akral hangat, tidak oedema, jumlah jari 5.
Bawah    : Bentuk simetris, warna kuku merah muda, tidak ada sindaktil, tidak   ada polidaktil, akral hangat, tidak oedema, jumlah jari 5.
5.      Reflek
·         Reflek morrow                     : Bayi langsung kaget saat ada rangsangan
·         Reflek rotting                       : Bayi langsung dapat mencari puting susu
·         Reflek sucking                     : Bayi dapat menghisap kuat
·         Reflek swallowing   : Bayi dapat menelan dengan baik
·         Reflek tonick neck   : Bayi dapat menoleh ke kanan dan kiri

6.      Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

3.2  Interpretasi Data Dasar
DX   : Bayi  Baru Lahir Ny ”S” 1  Jam Fisiologis
DS    : Ibu mengatakan bayinya lahir tanggal 31-03-2011 pada jam 10.00 WIB dengan umur kehamilan 9 bulan secara normal                   
DO   : KU           : Baik (warna kulit merah muda, tangisan kuat, gerak aktif)
           BB / PB   : 3200 gram  / 50 cm               SOB      : 33 cm
           Suhu        : 36,8 ˚ C                                 FO        : 34 cm
           RR           : 50 x / menit                           MO       : 35cm
           Nadi         : 134 x / menit                         Lila       : 10 cm
                 Lida                                        : 35 cm  A-S          : 7-8
Lahir        : Spt. B
Obat-obatan yang di berikan : Injeksi Vitamim K 1 mg / IM Salep mata pada mata kanan dan kiri
Imunisasi : Hepatitis B Unijek
·         Kepala         : Bentuk kepala mesocepal, tidak ada moulase, tidak ada caput succedaneum, tidak ada chepal haematum, UUB  belum menutup, rambut berwarna hitam dan distribusi merata.
·         Wajah          : Simetris, bentuk oval  berwarna kemerahan tidak ada kelainan kulit, tidak ikterus.
·         Mata            : Simetris, sclera putih terdapat gambaran tipis pembuluh darah, konjungtiva berwarna merah muda, palpebrae tidak oedema.
·         Hidung        : Simetris, terbentuk sempurna, pernafasan spontan dan tidak ada secret, tidak ada cyanosis, tidak ada pernafasan cuping hidung.
·         Telinga        : Simetris, sejajar dengan mata, telinga terbentuk sempurna, tidak terdapat serumen.
·         Mulut          : Bibir lembab, tidak ada labiopalatoskisis, tidak ada cyanosis.
·         Leher           : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada kaku kuduk.
·         Dada           : Simetris, putting susu simetris, tidak ada fraktur klavikula, tidak ada wheezing, tidak ada tarikan intercoste, bunyi jantung tidak teratur.
·         Abdomen    : Bentuk bulat datar, supel, pernafasan abdominal, tali pusat masih basah, segar, tidak ada perdarahan, tidak berbau serta tertutup kasa kering, bising usus belum terdengar.
·         Punggung    : Tidak ada spina bifida
·         Genetalia     : Laki-laki, tidak ada pembesaran pada skrotum,
·         Anus           : Ada, berlubang, reflek berkedut positif
·         Ekstremitas : Atas      : Simetris, warna kuku merah muda, tidak ada sindaktil, tidak ada polidaktil,tidak odema, jumlah jari 5.
                            Bawah  : warna kuku merah muda, tidak ada sindaktil, tidak ada polidaktil, akral hangat,tidak ada odema, jumlah jari 5.
Reflek
·    Reflek morrow                : Bayi langsung kaget saat ada rangsangan
·    Reflek rotting                  : Bayi langsung dapat mencari puting susu
·    Reflek sucking                 : Bayi dapat menghisap kuat
·    Reflek swallowing           : Bayi dapat menelan dengan baik
·    Reflek tonick neck          : Bayi dapat menoleh ke kanan dan kiri

3.3  Identifikasi Diagnosa Atau Masalah Potensial
Tidak ada

3.4  Identifikasi Kebutuhan Segera
Tidak ada

3.5  Intervensi
Tujuan jangka Pendek :
Setelah Dilakukan Asuhan Kebidanan selama 3 jam di harapkan periode transisi berlangsung normal dengan kreteria hasil:
§    Suhu          :36, 5 ˚C – 37, 5 ˚C
§    RR             : 40 x / menit – 60 x / menit
§    Nadi          : 120 x / menit – 160 x /menit
§    ASI terpenuhi
§    Bayi tidak dimandikan sebelum 6 jam
§    Reflek baik
Reflek morrow      : Bayi langsung kaget saat ada rangsangan
Reflek rotting        : Bayi langsung dapat mencari puting susu
Reflek sucking      : Bayi dapat menghisap kuat
Reflek tonick neck: Bayi dapat menoleh ke kanan dan kiri
§    Gerak aktif, tangis kuat, warna kulit kemerahan normal
§    Tidak terdapat tanda-tanda infeksi tali pusat, dan tidak ada perdarahan tali pusat.
Tujuan jangka Panjang :
Setelah Dilakukan Asuhan Kebidanan selama  kurang lebih 3 x 24 jam di harapkan berlangsung normal dengan kreteria hasil :
§    Suhu          :36, 5 ˚C – 37, 5 ˚C
§    RR             : 40 x / menit – 60 x / menit
§    Nadi          : 120 x / menit – 160 x /menit
·         ASI terpenuhi : 60 menit setelah bayi lahir, kolostrum dan pada hari pertama bayi memerlukan 20 – 30 CC. sedangkan PASI setelah lahir sampai satu bulan : 15 sampai 60 ml untuk sekali makan sampai hari pertama, segera meningkat sampai 60-90 ml.
§    Reflek baik
Reflek morrow      : Bayi langsung kaget saat ada rangsangan
Reflek rotting        : Bayi langsung dapat mencari puting susu
Reflek plantar       : Bayi dapat mengenggam
Reflek sucking      : Bayi dapat menghisap kuat
Reflek tonick neek: Bayi dapat menoleh ke kanan dan kiri
§    Gerak aktif, tangis kuat, warna kulit kemerahan normal
§    Tidak terdapat tanda-tanda infeksi tali pusat, tidak ada perdarahan pada talipusat dan tali pusat masih basah.
§    Bayi telah BAK dan BAB
Intervensi
1.    Lakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan keluarga
       R/ ibu dan keluarga lebih kooperatif selama asuhan diberikan
2.    Lakukan perawatan bayi secara septic aseptic
R/ perawatan secara septic aseptic akan mencegah infeksi silang dari petugas atau sebaliknya
3.    Ciptakan Lingkungan yang hangat dan nyaman
       R/ lingkungan yang hangat mencegah terjadinya kehilangan panas yang berlebihan
4.    Jaga kebersihan lingkungan sekitar bayi
R/ dengan lingkungan yang bersih akan mencegah terjadinya infeksi
5.    Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara rutin
R/ nutrisi yang adekuat menambah energi dan daya tahan tubuh bayi
6.    Observasi intake dan output cairan
       R/ pemantauan keseimbangan cairan
      
7.    Timbang berat badan bayi secara rutin setiap hari
       R/ penilaian pertumbuhan bayi
8.    Observasi TTV tiap 3 jam
       R/ deteksi dini adanya komplikasi
9.      Anjurkan ibu untuk control kembali 3 minggu kemudian yaitu pada tanggal 23-04-2011
R/ Pemantauan perkembangan bayi secara rutin.

3.6  Implementasi
Tanggal           : 31-03-2011                                                    Jam : 11.30 WIB
Jam
Implementasi
Paraf
11.30


11.35


11.40



11.45




11.50



11.55



12.00
12.05
12.10
1. Melakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan keluarga dengan menyapa sopan dan santun agar terjalin hubungan saling percaya
2. Melakukan perawatan bayi secara septic aseptic dengan mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan
3. Menciptakan lingkungan yang hangat dan nyaman
1)   Menggendong dan menyelimuti bayi
2)    Mengganti popok bayi yang basah dengan yang kering
4. Menjaga lingkungan sekitar bayi
1)      Mengganti pakaian dan pembungkus tali pusat dengan kassa steril setelah mandi
2)  Mengganti popok bayi yang basah dengan yang kering
5.      Menganjurkan ibu untuk menyusui ASI saja dan on the man dengan memberikan ASI esklusif yaitu pemberian ASI tanpa diselingi PASI setiap 3 jam atau jika lapar
7.      Melakukan penimbangan berat badan bayi
BB = 3200 gram.
7. Mengobsevasi keadaan talipusat, pastikan tidak terjadi perdarahan.
8. Mengobsevasi BAK dan BAB
9. Mengobservasi intac dan out put cairan
10. Mengobservasi TTV setiap 3 jam
Suhu : 36,9◦ C  Nadi : 134x/menit  RR : 50x/menit
11. Anjurkan ibu untuk control kembali 3 minggu kemudian yaitu pada tanggal 23-04-2011.


3.7  Evaluasi
Tanggal : 31-03-2011                          Jam : 12.30 WIB
S   : Ibu mengatakan bayinya lahir tanggal 31-03-2011 pada jam 10.00 WIB dengan umur kehamilan 9 bulan secara normal
O    :
§ KU              : Baik ( warna kulit merah muda tangisan kuat gerak aktif )
§ Suhu           : 36, 8 ˚ C
§ RR             : 50 x / menit
§ Nadi            : 134 x / menit
§ Tali pusat    : Segar, tidak berbau, tertutup kasa, tidak terdapat perdarahan dan masih basah.
§ Hisapan ASI           : ASI kuat
§ BAB           : 1x warna kehitaman
§ BAK           : 1x warna kuning jernih
A    : Tujuan Jangka pendek tecapai sebagian
P     :
-       Lanjutkan intervensi
-     Rencanakan pulang tanggal 1-04-2011, jam : 08.00 WIB
-     Ajarkan pada ibu tanda-tanda bahaya bayi :
o    Pernafasan sulit atau > 60x/menit
o    Terlalu panas > 37,5º C atau terlalu dingin < 36,5º C
o    Warna kuning terutama pada 24 jam pertama biru, pucat dan memar
o    Hisapan lemah, mengantuk berlebihan, banyak muntah
o    Tali pusat merah, bengkak, keluar cairan (nanah) berbau busuk
o    Tidak berkemih dalam 24 jam, tinjah lembek, sering, ada lender pada tinja atau darah pada tinja.
o    Menggigil atau menangis tidak bisa, sangat mudah tersinggung, lemas, terlalu mengantuk, lunglai, kejang, haus, tidak bisa tenang, menangis terus-menerus



Tanggal : 01-04-2011                                      Jam : 15.00  WIB
I      :
Jam
Tindakan
Paraf
15.10





- melakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan keluarga dengan menyapa sopan dan santun agar terjalin hubungan saling percaya.
- mengobservasi TTV dengan hasil :
Suhu = 36,5 ºC             Nadi = 100 x/menit
RR = 42 x/menit
-       Menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya bayi :
o   Pernafasan sulit atau > 60x/menit
o   Terlalu panas > 37,5º C atau terlalu dingin < 36,5º C
o   Warna kuning terutama pada 24 jam pertama biru, pucat dan memar
o   Hisapan lemah, mengantuk berlebihan, banyak muntah
o   Tali pusat merah, bengkak, keluar cairan (nanah) berbau busuk
o   Tidak berkemih dalam 24 jam, tinjah lembek, sering, ada lender pada tinja atau darah pada tinja.
o   Menggigil atau menangis tidak bisa, sangat mudah tersinggung, lemas, terlalu mengantuk, lunglai, kejang, haus, tidak bisa tenang, menangis terus-menerus.


Tanggal : 01-04-2011                                                           Jam : 15.30 WIB
S     : -
O    :
·         KU              : Baik ( warna kulit merah muda tangisan kuat gerak aktif )
·         Tali pusat    : segar, tidak berbau, tertutup kasa dan masih basah
·         Hisapan ASI           : ASI kuat
·         BAB           : 1x warna kehitaman
·         BAK           : 5x warna kuning jernih
A    : Tujuan jangka pendek tercapai
P     : Lanjutkan Intervensi
Jelaskan manfaat ASI untuk bayi dan ibu.




Tanggal : 02-04-2011                                                  Jam :16.00 WIB
I :
Jam
Tindakan
16.10

16.15


16.20

16.25
- melakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan keluarga dengan menyapa sopan dan santun agar terjalin hubungan saling percaya.
- mengobservasi TTV dengan hasil :
Suhu = 36,7 ˚ C              RR = 45 x / menit
Nadi            = 110 x / menit
-          Menjelaskan jika bayi semakin sering disusui, maka semakin kabal terhadap penyakit.
-          Menjelaskan tentang manfaat ASI untuk:
Bayi : ASI sangat baik untuk pencernaan bayi, terdapat antibody sebagai zat kekebalan.
Ibu : dengan pemberian ASI dapat mempersingkat penyembuhan luka pada rahim, mendekatkan psikologis antara ibu dan bayi.

Tanggal : 02-04-2011                                                  Jam :16.30 WIB

S  : -
O :          KU              : Baik ( warna kulit merah muda tangisan kuat gerak aktif )
·         Tali pusat    : Segar, tidak berbau, tertutup kasa dan masih basah
·         Speen          : ASI kuat
·         BAB           : 1x warna kehitaman
·         BAK           : 6x warna kuning jernih
A : Tujuan jangka pendek tercapai
P  :Lanjutkan intervensi untuk kunjungan ulang
Berikan jadwal imunisasi
Jelaskan untuk menyusui bayinya sesering mungkin.
Anjurkan control ulang 3 minggu (23-04-2011) kemudian atau jika sewaktu-waktu terdapat keluhan.



















ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR
BAYI Ny. “D” 1 JAM FISIOLOGIS
Di BPS ANI MAHMUDAH, Amd.Keb
LAMONGAN

3.1       PENGKAJIAN
Tanggal          : 30-04-2011                Jam : 23.30 WIB
Oleh               : Fak Umul Latifah
Tempat           : BPS ANI MAHMUDAH

C.           Data Subyektif
1.   Biodata
a.    Bayi
Nama                  : By. Ny. “D”
Umur                  : 1 jam
Jenis Kelamin     : Laki-laki
Tgl. Lahir           : 30-04-2011  Jam : 22.30 WIB
Anak ke              : 1
Status anak         : Kandung
b.   Orang Tua
Nama Ibu     : Ny. “D”                                    Nama Ayah     : Tn. “A”
Umur            : 23 Th                                        Umur               : 27 th
Agama          : Islam                                        Agama             : Islam
Pendidikan   : Perguruan Tinggi                      Pendidikan    :PerguruanTinggi
Pekerjaan      : Guru                                         Pekerjaan         :  Guru
Alamat         : Perumnas Made, Lamongan

8.      Keluhan Utama 
Tidak ada

9.      Riwayat Keluhan Utama
Tidak ada

10.  Riwayat Antenatal :
Ibu mengatakan hamil yang pertama, lahir pada umur kehamilan 9 bulan ditolong oleh dokter pada tanggal 30-04-2011 pada pukul 22.30 WIB dengan berat badan 3600 gram dan panjang badan 46 cm.


ANC
TM I : ibu mengatakan periksa di bidan 3 kali / bulan dengan keluhan mual muntah serta mendapatkan penyuluhan tentang nutrisi masa hamil dan istirahat selama hamil, ibu mendapatkan vitamin B6 dan asam folat.
TM II : ibu mengatakan periksa di bidan 2 kali / bulan tanpa keluhan, ibu mengatakan merasakan gerakan janin pertama kali pada umur kehamilan 5 bulan, ibu mengatakan mendapatkan tablet tambah darah, vitamin serta suntik TT1 dan TT2.
TM III : ibu mengatakan periksa di bidan 3 kali / bulan tanpa keluhan, tanpa keluhan dan mendapatkan tablet tambah darah serta vitamin. Ibu mengatakan mendapatkan penyuluhan tentang tanda-tanda persalinan, persiapan persalinan, dan tablet tambah darah.

11.  Riwayat Natal
       Ibu mengatakan melahirkan pada umur kehamilan 9 bulan, melahirkan satu anak dengan cara operasi sesar.

12.  Riwayat Neonatal
       Ibu mengatakan berat badan lahir bayinya 3600 gram dengan panjang  badan 46 cm, ibu mengatakan belum menyusui bayinya segera setelah lahir, ibu mengatakan bayinya belum BAB ataupun BAK.

D.    Data Obyektif
1.      Pemeriksaan Umum
KU : Baik ( warna kulit merah muda, tangisan kuat, gerak aktif )
BB / PB      : 3600 gram  / 46 cm 
Suhu           : 36,9 ˚ C
RR             : 50 x / menit
Nadi           : 134 x / menit

2.      Riwayat Natal
§  Lama Persalinan Kala I                    : 24 Jam
§  Lama Persalinan Kala II                  : 10 menit
§  Air Ketuban                                                 : jernih
§  Letak Bayi                                       : membujur
§  Cara Persalinan                                : SC
§  Indikasi Persalinan                           : Suspect CPD
§  Obat – obatan yang diberikan selam persalinan       : Infus RL + 20 unit oksi
§  Tanda – tanda Gawat Janin sebelum lahir               : tidak ada

3.      Riwayat Neonatal
§ Apgar score
Keterangan
Menit ke 1
Menit ke 5
Warna kulit
Tangisan
Tonus otot
Usaha nafas
Reflek
Jumlah
1
1
1
2
1
6
2
1
1
2
1
7

§ Ukuran Kepala
SOB : 32 cm
FO  : 33 cm
MO        : 35 cm
§ Lingkar dada      : 34 cm
§ Lila                     : 10 cm
§ Obat – obatan  yang diberikan : Injeksi vit K 1 mg / IM, Salep mata pada mata kiri dan mata kanan
§ Imunisasi : Hepatitis B Uniject

4.      Pemeriksaan Fisik
§ Kepala             :  Bentuk kepala mesocepal, rambut hitam, distribusi merata, tidak ada moulase, tidak ada caput succedaneum, tidak ada chepal haematum, UUB belum menutup
§ Wajah              :  Simetris, bentuk oval, berwarna kemerahan, tidak terdapat benjolan   abnormal
§ Mata                :  Simetris, sclera putih terdapat gambaran tipis pembuluh darah, konjungtiva berwarna merah muda, palpebrae tidak oedem.
§ Hidung            :  Simetris, terbentuk sempurna, pernafasan spontan, tidak ada secret, tidak ada cyanosis, tidak ada pernafasan cuping hidung
§ Mulut              : Bibir lembab, warna merah muda, tidak ada labiopalatoskisis, tidak ada cyanosis
§ Telinga            : Simetris, sejajar dengan mata, daun telinga terbentuk sempurna, liang telinga terbentuk sempurna, membrane timpani utuh dan berwarna mengkilat
§ Leher               : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada kaku kuduk
§ Dada               :  Simetris, bentuk bulat datar, putting susu simetris, tidak ada tarikan intercoste, tidak ada fraktur klavikula, tidak ada suara nafas tambahan seperti wheezing ,rales dan ronchi, bunyi jantung lupdup
§ Abdomen        : Bentuk bulat datar, supel, pernafasan abdominal, tali pusat masih basah, tidak ada perdarahan pada tali pusat, tidak berbau serta tertutup kasa kering, bising usus belum terdengar
§ Punggung        : Tidak ada spina bifida
§ Genetalia         : Jenis kelamin laki-laki, testis sudah turun ke dalam skrotum.
§ Anus                : Ada dan berlubang, reflek berkedut positif
§ Ekstremitas
Atas        : Bentuk simetris, warna kuku merah muda, tidak ada sindaktil, tidak ada polidaktil, akral hangat, tidak oedema, jumlah jari 5.
Bawah    : Bentuk simetris, warna kuku merah muda, tidak ada sindaktil, tidak   ada polidaktil, akral hangat, tidak oedema, jumlah jari 5.
5.      Reflek
·         Reflek morrow         : Bayi langsung kaget saat ada rangsangan
·         Reflek rotting           : Bayi tidak langsung dapat mencari puting susu
·         Reflek sucking         : Bayi dapat menghisap lemah
·         Reflek swallowing   : Bayi dapat menelan dengan lemah
·         Reflek tonick neck   : Bayi dapat menoleh ke kanan dan kiri

6.      Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

3.8  Interpretasi Data Dasar
DX   : Bayi  Baru Lahir Ny ”D” 1  Jam Post SC Fisiologis
DS    : Ibu mengatakan bayinya lahir tanggal 30-04-2011 pada jam 22.30 WIB dengan umur kehamilan 9 bulan secara operasi sesar.                     
DO   : KU           : Baik (warna kulit merah muda, tangisan kuat, gerak aktif)
           BB / PB   : 3600 gram  / 46 cm               SOB      : 33 cm
           Suhu        : 36,9 ˚ C                                 FO        : 34 cm
           RR           : 50 x / menit                           MO       : 35cm
           Nadi         : 134 x / menit                         Lila       : 10 cm
                 Lida                                        : 35 cm  A-S          : 6-7
Obat-obatan yang di berikan : Injeksi Vitamim K 1 mg / IM, Salep mata pada mata kanan dan kiri
Imunisasi : Hepatitis B Unijek
·         Kepala         : Bentuk kepala mesocepal, tidak ada moulase, tidak ada caput succedaneum, tidak ada chepal haematum, UUB  belum menutup, rambut berwarna hitam dan distribusi merata.
·         Wajah          : Simetris, bentuk oval  berwarna kemerahan tidak ada kelainan kulit, tidak ikterus.
·         Mata            : Simetris, sclera putih terdapat gambaran tipis pembuluh darah, konjungtiva berwarna merah muda, palpebrae tidak oedema.
·         Hidung        : Simetris, terbentuk sempurna, pernafasan spontan dan tidak ada secret, tidak ada cyanosis, tidak ada pernafasan cuping hidung.
·         Telinga        : Simetris, sejajar dengan mata, telinga terbentuk sempurna, tidak terdapat serumen.
·         Mulut          : Bibir lembab, tidak ada labiopalatoskisis, tidak ada cyanosis.
·         Leher           : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada kaku kuduk.
·         Dada           : Simetris, putting susu simetris, tidak ada fraktur klavikula, tidak ada wheezing, tidak ada tarikan intercoste, bunyi jantung tidak teratur.
·         Abdomen    : Bentuk bulat datar, supel, pernafasan abdominal, tali pusat masih basah, segar, tidak ada perdarahan, tidak berbau serta tertutup kasa kering, bising usus belum terdengar.
·         Punggung    : Tidak ada spina bifida
·         Genetalia     : Laki-laki, testis sudah turun kedalam skrotum.
·         Anus           : Ada, berlubang, reflek berkedut positif
·         Ekstremitas : Atas      : Simetris, warna kuku merah muda, tidak ada sindaktil, tidak ada polidaktil,tidak odema, jumlah jari 5.
                            Bawah  : warna kuku merah muda, tidak ada sindaktil, tidak ada polidaktil, akral hangat,tidak ada odema, jumlah jari 5.
Reflek
·    Reflek morrow                : Bayi langsung kaget saat ada rangsangan
·    Reflek rotting                  : Bayi tidak langsung dapat mencari puting susu
·    Reflek sucking                 : Bayi dapat menghisap lemah
·    Reflek swallowing           : Bayi dapat menelan dengan lemah
·    Reflek tonick neck          : Bayi dapat menoleh ke kanan dan kiri

3.9  Identifikasi Diagnosa Atau Masalah Potensial
Tidak ada

3.10          Identifikasi Kebutuhan Segera
Tidak ada

3.11          Intervensi
Tujuan jangka Pendek :
Setelah Dilakukan Asuhan Kebidanan selama 3 jam di harapkan periode transisi berlangsung normal dengan kreteria hasil:
§    Suhu          :36, 5 ˚C – 37, 5 ˚C
§    RR             : 40 x / menit – 60 x / menit
§    Nadi          : 120 x / menit – 160 x /menit
§    ASI terpenuhi
§    Bayi tidak dimandikan sebelum 6 jam
§    Reflek baik
Reflek morrow      : Bayi langsung kaget saat ada rangsangan
Reflek rotting        : Bayi langsung dapat mencari puting susu
Reflek sucking      : Bayi dapat menghisap kuat
Reflek tonick neck: Bayi dapat menoleh ke kanan dan kiri
§    Gerak aktif, tangis kuat, warna kulit kemerahan normal
§    Tidak terdapat tanda-tanda infeksi tali pusat, dan tidak ada perdarahan tali pusat.
§    Bayi telah BAB dan BAK
Tujuan jangka Panjang :
Setelah Dilakukan Asuhan Kebidanan selama  kurang lebih 3 x 24 jam di harapkan berlangsung normal dengan kreteria hasil :
§    Suhu          :36, 5 ˚C – 37, 5 ˚C
§    RR             : 40 x / menit – 60 x / menit
§    Nadi          : 120 x / menit – 160 x /menit
·         ASI terpenuhi : 60 menit setelah bayi lahir, kolostrum dan pada hari pertama bayi memerlukan 20 – 30 CC. sedangkan PASI setelah lahir sampai satu bulan : 15 sampai 60 ml untuk sekali makan sampai hari pertama, segera meningkat sampai 60-90 ml.
§    Reflek baik
Reflek morrow      : Bayi langsung kaget saat ada rangsangan
Reflek rotting        : Bayi langsung dapat mencari puting susu
Reflek plantar       : Bayi dapat mengenggam
Reflek sucking      : Bayi dapat menghisap kuat
Reflek tonick neek: Bayi dapat menoleh ke kanan dan kiri
§    Gerak aktif, tangis kuat, warna kulit kemerahan normal
§    Tidak terdapat tanda-tanda infeksi tali pusat, tidak ada perdarahan pada talipusat dan tali pusat masih basah.
§    Bayi telah BAK dan BAB

Intervensi
1. Lakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan keluarga
    R/ ibu dan keluarga lebih kooperatif selama asuhan diberikan
2. Lakukan perawatan bayi secara septic aseptic
R/ perawatan secara septic aseptic akan mencegah infeksi silang dari petugas atau sebaliknya
3. Ciptakan Lingkungan yang hangat dan nyaman
    R/ lingkungan yang hangat mencegah terjadinya kehilangan panas yang berlebihan
4. Jaga kebersihan lingkungan sekitar bayi
R/ dengan lingkungan yang bersih akan mencegah terjadinya infeksi
5. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara rutin
R/ nutrisi yang adekuat menambah energi dan daya tahan tubuh bayi
6. Observasi intake dan output cairan
    R/ pemantauan keseimbangan cairan.
7. Timbang berat badan bayi secara rutin setiap hari
    R/ penilaian pertumbuhan bayi
8. Observasi TTV tiap 3 jam
    R/ deteksi dini adanya komplikasi
10.                Anjurkan ibu untuk melakukan rawat inap sampai 3 hari kemudian (3-5-2011).
R/ Pemantauan perkembangan bayi dan ibu secara rutin.

3.12          Implementasi
Tanggal           : 30-04-2011                                                    Jam : 23.40 WIB
Jam
Implementasi
Paraf
23.40


23.42


23.45


23.47




23.50



23.52



23.54
23.56
23.58

24.00
1. Melakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan keluarga dengan menyapa sopan dan santun agar terjalin hubungan saling percaya
2. Melakukan perawatan bayi secara septic aseptic dengan mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan
3. Menciptakan lingkungan yang hangat dan nyaman yakni menggendong dan menyelimuti bayi dan meletakkan bayi kedalam kuff.
4. Menjaga lingkungan sekitar bayi
3)            Mengganti pakaian dan pembungkus tali pusat dengan kassa steril setelah mandi
4)            Mengganti popok bayi yang basah dengan yang kering
5.      Menganjurkan ibu untuk menyusui ASI saja dan on the man dengan memberikan ASI esklusif yaitu pemberian ASI tanpa diselingi PASI setiap 3 jam atau jika lapar
13.  Melakukan penimbangan berat badan bayi
BB = 3600 gram, PB = 46 cm
Mengobsevasi keadaan talipusat, pastikan tidak terjadi perdarahan.
8. Mengobsevasi BAK dan BAB
9. Mengobservasi intac dan out put cairan
10. Mengobservasi TTV setiap 3 jam
Suhu : 36,9◦ C  Nadi : 134x/menit  RR : 50x/menit
11. menganjurkan ibu untuk control kembali 3 hari kemudian yaitu pada tanggal 3-05-2011.


3.13          Evaluasi
Tanggal : 1-05-2011                            Jam : 00.30 WIB
S   : Ibu mengatakan bayinya lahir tanggal 31-04-2011 pada jam 22.30 WIB dengan umur kehamilan 9 bulan secara operasi sesar.
O    :
§ KU              : Baik ( warna kulit merah muda tangisan kuat gerak aktif )
§ Suhu           : 36, 9 ˚ C
§ RR             : 50 x / menit
§ Nadi            : 134 x / menit
§ Tali pusat    : Segar, tidak berbau, tertutup kasa, tidak terdapat perdarahan dan masih basah.
§ Speen          : ASI belum keluar
§ BAB           : 1x warna kehitaman
§ BAK           : 1x warna kuning jernih
A    : Tujuan Jangka pendek tecapai sebagian
P     :
-       Lanjutkan intervensi
-     Berikan susu formula
-     Lakukan perawatan pada bayi, seperti mengganti popok,  dan menggedong bayi.
-     Ajarkan pada ibu tanda-tanda bahaya bayi :
o    Pernafasan sulit atau > 60x/menit
o    Terlalu panas > 37,5º C atau terlalu dingin < 36,5º C
o    Warna kuning terutama pada 24 jam pertama biru, pucat dan memar
o    Hisapan lemah, mengantuk berlebihan, banyak muntah
o    Tali pusat merah, bengkak, keluar cairan (nanah) berbau busuk
o    Tidak berkemih dalam 24 jam, tinjah lembek, sering, ada lender pada tinja atau darah pada tinja.
o    Menggigil atau menangis tidak bisa, sangat mudah tersinggung, lemas, terlalu mengantuk, lunglai, kejang, haus, tidak bisa tenang, menangis terus-menerus





Tanggal : 01-05-2011                                      Jam : 15.00  WIB

I      :
Jam
Tindakan
Paraf
15.10

15.15


15.20



- melakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan keluarga dengan menyapa sopan dan santun agar terjalin hubungan saling percaya.
- mengobservasi TTV dengan hasil :
Suhu = 36,7 ºC             Nadi = 100 x/menit
RR = 42 x/menit
-       Menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya bayi :
o   Pernafasan sulit atau > 60x/menit
o   Terlalu panas > 37,5º C atau terlalu dingin < 36,5º C
o   Warna kuning terutama pada 24 jam pertama biru, pucat dan memar
o   Hisapan lemah, mengantuk berlebihan, banyak muntah
o   Tali pusat merah, bengkak, keluar cairan (nanah) berbau busuk
o   Tidak berkemih dalam 24 jam, tinjah lembek, sering, ada lender pada tinja atau darah pada tinja.
o   Menggigil atau menangis tidak bisa, sangat mudah tersinggung, lemas, terlalu mengantuk, lunglai, kejang, haus, tidak bisa tenang, menangis terus-menerus.


Tanggal : 01-05-2011                                      Jam : 15.30  WIB
S     : -
O    :     KU                 : Baik ( warna kulit merah muda tangisan kuat gerak aktif )
·         Tali pusat    : segar, tidak berbau, tertutup kasa dan masih basah
·         Hisapan ASI : ASI kuat
·         BAB           : 1x warna kehitaman
·         BAK           : 5x warna kuning jernih
·         ASI terpenuhi, sesuai kemauan bayi.
A    : Tujuan jangka pendek tercapai
P     : Lanjutkan Intervensi
Lakukan perawatan bayi, yaitu memandikan bayi, memakaikan baju, dan menggedong.
Lakukan perawatan tali pusat
Jelaskan manfaat ASI untuk bayi dan ibu.
Tanggal : 02-04-2011                                                 Jam :16.00 WIB
I      :
Jam
Tindakan
Paraf
16.10


16.15


16.20

- melakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan keluarga dengan menyapa sopan dan santun agar terjalin hubungan saling percaya.
- mengobservasi TTV dengan hasil :
Suhu = 36,9 ºC             Nadi = 100 x/menit
RR = 44 x/menit
-          Menjelaskan jika bayi semakin sering disusui ASI, maka semakin kebal terhadap penyakit.
-      Menjelaskan tentang manfaat ASI untuk:
Bayi : ASI sangat baik untuk pencernaan bayi, terdapat antibody sebagai zat kekebalan.
Ibu : dengan pemberian ASI dapat mempersingkat penyembuhan luka pada rahim, mendekatkan psikologis antara ibu dan bayi.


Tanggal : 02-04-2011                                                  Jam :16.30 WIB
S  : -
O :          KU              : Baik ( warna kulit merah muda tangisan kuat gerak aktif )
·         Tali pusat    : Segar, tidak berbau, tertutup kasa dan masih basah
·         Speen          : ASI kuat
·         BAB           : 1x warna kehitaman
·         BAK           : 6x warna kuning jernih
A : Tujuan jangka pendek tercapai
P  : Berikan jadwal imunisasi
Lanjutkan intervensi untuk kunjungan ulang
Rencanakan pulang tanggal 3-05-2011, jam : 08.00 WIB



















ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR
BAYI Ny. “N” 1 JAM FISIOLOGIS
Di BPS ANIK ROBAYANAH, Amd.Keb

3.1       PENGKAJIAN
Tanggal          : 25-06-2011                Jam : 16.40 WIB
Oleh               : Fak Umul Latifah
Tempat           : BPS ANIK ROBAYANAH, Amd. Keb

E.           Data Subyektif
1.   Biodata
a.    Bayi
Nama                  : By. Ny. “N”
Umur                  : 1 jam
Jenis Kelamin     : Laki-laki
Tgl. Lahir           : 25-06-2011  Jam : 15.40 WIB
Anak ke              : 1
Status anak         : Kandung
b.   Orang Tua
Nama Ibu     : Ny. “N”                                    Nama Ayah     : Tn. “A”
Umur            : 20 Th                                        Umur               : 23 th
Agama          : Islam                                        Agama             : Islam
Pendidikan   : SMA                                        Pendidikan    : SMA
Pekerjaan      : IRT                                           Pekerjaan         :  Wiraswasta
Alamat         : Ds. Simbatan, Sarirejo

14.  Keluhan Utama 
Tidak ada

15.  Riwayat Keluhan Utama
Tidak ada

16.  Riwayat Antenatal :
Ibu mengatakan hamil yang pertama, lahir pada umur kehamilan 9 bulan ditolong oleh bidan pada tanggal 25-06-2011 pada pukul 15.40 WIB dengan berat badan 2600 gram dan panjang badan 47 cm.


ANC
TM I : ibu mengatakan periksa di bidan 2 kali / bulan dengan keluhan mual muntah serta mendapatkan penyuluhan tentang nutrisi masa hamil dan istirahat selama hamil, ibu mendapatkan vitamin B6 dan asam folat.
TM II : ibu mengatakan periksa di bidan 2 kali / bulan tanpa keluhan, ibu mengatakan merasakan gerakan janin pertama kali pada umur kehamilan 5 bulan, ibu mengatakan mendapatkan tablet tambah darah, serta mendapatkan penyuluhan tentang tanda bahaya kehamilan dan nutrisi.
TM III : ibu mengatakan periksa di bidan 3 kali / bulan tanpa keluhan, tanpa keluhan dan mendapatkan tablet tambah darah serta vitamin. Ibu mengatakan mendapatkan penyuluhan tentang tanda-tanda persalinan, persiapan persalinan, dan tablet tambah darah.

17.  Riwayat Natal
       Ibu mengatakan melahirkan pada umur kehamilan 9 bulan, melahirkan satu anak dengan normal.

18.  Riwayat Neonatal
       Ibu mengatakan berat badan lahir bayinya 2600 gram dengan panjang  badan 47 cm, ibu mengatakan sudah menyusui bayinya segera setelah lahir, ibu mengatakan bayinya belum BAB ataupun BAK.

F.      Data Obyektif
1.      Pemeriksaan Umum
KU : Baik ( warna kulit merah muda, tangisan kuat, gerak aktif )
BB / PB      : 2600 gram  / 47 cm 
Suhu           : 36,9 ˚ C
RR             : 50 x / menit
Nadi           : 134 x / menit

2.      Riwayat Natal
§  Lama Persalinan Kala I                    : 7 Jam
§  Lama Persalinan Kala II                  : 40 menit
§  Air Ketuban                                                 : jernih
§  Letak Bayi                                       : membujur
§  Cara Persalinan                                : normal
§  Indikasi Persalinan                           : presentasi kepala
§  Obat – obatan yang diberikan selam persalinan       : tidak ada
§  Tanda – tanda Gawat Janin sebelum lahir               : tidak ada

3.      Riwayat Neonatal
§ Apgar score
Keterangan
Menit ke 1
Menit ke 5
Warna kulit
Tangisan
Tonus otot
Usaha nafas
Reflek
Jumlah
2
1
1
2
1
7
2
2
1
2
1
8

§ Ukuran Kepala
SOB : 32 cm
FO  : 33 cm
MO        : 35 cm
§ Lingkar dada      : 34 cm
§ Lila                     : 10 cm
§ Obat – obatan  yang diberikan : Injeksi vit K 1 mg / IM
§ Imunisasi : Hepatitis B Uniject

4.      Pemeriksaan Fisik
§ Kepala             :  Bentuk kepala mesocepal, rambut hitam, distribusi merata, tidak ada moulase, tidak ada caput succedaneum, tidak ada chepal haematum, UUB belum menutup
§ Wajah              :  Simetris, bentuk oval, berwarna kemerahan, tidak terdapat benjolan   abnormal
§ Mata                :  Simetris, sclera putih terdapat gambaran tipis pembuluh darah, konjungtiva berwarna merah muda, palpebrae tidak oedem.
§ Hidung            :  Simetris, terbentuk sempurna, pernafasan spontan, tidak ada secret, tidak ada cyanosis, tidak ada pernafasan cuping hidung
§ Mulut              : Bibir lembab, warna merah muda, tidak ada labiopalatoskisis, tidak ada cyanosis
§ Telinga            : Simetris, sejajar dengan mata, daun telinga terbentuk sempurna, liang telinga terbentuk sempurna, membrane timpani utuh dan berwarna mengkilat
§ Leher               : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada kaku kuduk
§ Dada               :  Simetris, bentuk bulat datar, putting susu simetris, tidak ada tarikan intercoste, tidak ada fraktur klavikula, tidak ada suara nafas tambahan seperti wheezing ,rales dan ronchi, bunyi jantung lupdup
§ Abdomen        : Bentuk bulat datar, supel, pernafasan abdominal, tali pusat masih basah, tidak ada perdarahan pada tali pusat, tidak berbau serta tertutup kasa kering, bising usus belum terdengar
§ Punggung        : Tidak ada spina bifida
§ Genetalia         : Jenis kelamin laki-laki, testis sudah turun ke dalam skrotum.
§ Anus                : Ada dan berlubang, reflek berkedut positif
§ Ekstremitas
Atas        : Bentuk simetris, warna kuku merah muda, tidak ada sindaktil, tidak ada polidaktil, akral hangat, tidak oedema, jumlah jari 5.
Bawah    : Bentuk simetris, warna kuku merah muda, tidak ada sindaktil, tidak   ada polidaktil, akral hangat, tidak oedema, jumlah jari 5.
5.      Reflek
·         Reflek morrow         : Bayi langsung kaget saat ada rangsangan
·         Reflek rotting           : Bayi langsung dapat mencari puting susu
·         Reflek sucking         : Bayi dapat menghisap kuat
·         Reflek swallowing   : Bayi dapat menelan dengan kuat
·         Reflek tonick neck   : Bayi dapat menoleh ke kanan dan kiri

6.      Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

3.14          Interpretasi Data Dasar
DX   : Bayi  Baru Lahir Ny ”N” 1  Jam Fisiologis
DS    : Ibu mengatakan bayinya lahir tanggal 25-06-2011 pada jam 15.40 WIB dengan umur kehamilan 9 bulan secara normal.                  
DO   : KU           : Baik (warna kulit merah muda, tangisan kuat, gerak aktif)
           BB / PB   : 2600 gram  / 47 cm               SOB      : 33 cm
           Suhu        : 36,9 ˚ C                                 FO        : 34 cm
           RR           : 50 x / menit                           MO       : 35cm
           Nadi         : 134 x / menit                         Lila       : 10 cm
                 Lida                                        : 35 cm  A-S          : 7-8
Obat-obatan yang di berikan : Injeksi Vitamim K 1 mg / IM
Imunisasi : Hepatitis B Unijek
·         Kepala         : Bentuk kepala mesocepal, tidak ada moulase, tidak ada caput succedaneum, tidak ada chepal haematum, UUB  belum menutup, rambut berwarna hitam dan distribusi merata.
·         Wajah          : Simetris, bentuk oval  berwarna kemerahan tidak ada kelainan kulit, tidak ikterus.
·         Mata            : Simetris, sclera putih terdapat gambaran tipis pembuluh darah, konjungtiva berwarna merah muda, palpebrae tidak oedema.
·         Hidung        : Simetris, terbentuk sempurna, pernafasan spontan dan tidak ada secret, tidak ada cyanosis, tidak ada pernafasan cuping hidung.
·         Telinga        : Simetris, sejajar dengan mata, telinga terbentuk sempurna, tidak terdapat serumen.
·         Mulut          : Bibir lembab, tidak ada labiopalatoskisis, tidak ada cyanosis.
·         Leher           : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada kaku kuduk.
·         Dada           : Simetris, putting susu simetris, tidak ada fraktur klavikula, tidak ada wheezing, tidak ada tarikan intercoste, bunyi jantung tidak teratur.
·         Abdomen    : Bentuk bulat datar, supel, pernafasan abdominal, tali pusat masih basah, segar, tidak ada perdarahan, tidak berbau serta tertutup kasa kering, bising usus belum terdengar.
·         Punggung    : Tidak ada spina bifida
·         Genetalia     : Laki-laki, testis sudah turun kedalam skrotum.
·         Anus           : Ada, berlubang, reflek berkedut positif
·         Ekstremitas : Atas      : Simetris, warna kuku merah muda, tidak ada sindaktil, tidak ada polidaktil,tidak odema, jumlah jari 5.
                            Bawah  : warna kuku merah muda, tidak ada sindaktil, tidak ada polidaktil, akral hangat,tidak ada odema, jumlah jari 5.
Reflek
·    Reflek morrow                : Bayi langsung kaget saat ada rangsangan
·    Reflek rotting                  : Bayi langsung dapat mencari puting susu
·    Reflek sucking                 : Bayi dapat menghisap kuat
·    Reflek swallowing           : Bayi dapat menelan dengan kuat
·    Reflek tonick neck          : Bayi dapat menoleh ke kanan dan kiri

3.15          Identifikasi Diagnosa Atau Masalah Potensial
Tidak ada

3.16          Identifikasi Kebutuhan Segera
Tidak ada

3.17          Intervensi
Tujuan jangka Pendek :
Setelah Dilakukan Asuhan Kebidanan selama 3 jam di harapkan periode transisi berlangsung normal dengan kreteria hasil:
§    Suhu          :36, 5 ˚C – 37, 5 ˚C
§    RR             : 40 x / menit – 60 x / menit
§    Nadi          : 120 x / menit – 160 x /menit
§    ASI terpenuhi
§    Bayi tidak dimandikan sebelum 6 jam
§    Reflek baik
Reflek morrow      : Bayi langsung kaget saat ada rangsangan
Reflek rotting        : Bayi langsung dapat mencari puting susu
Reflek sucking      : Bayi dapat menghisap kuat
Reflek tonick neck: Bayi dapat menoleh ke kanan dan kiri
§    Gerak aktif, tangis kuat, warna kulit kemerahan normal
§    Tidak terdapat tanda-tanda infeksi tali pusat, dan tidak ada perdarahan tali pusat.
§    Bayi bisa BAK dan BAB



Tujuan jangka Panjang :
Setelah Dilakukan Asuhan Kebidanan selama  kurang lebih 3 x 24 jam di harapkan berlangsung normal dengan kreteria hasil :
§    Suhu          :36, 5 ˚C – 37, 5 ˚C
§    RR             : 40 x / menit – 60 x / menit
§    Nadi          : 120 x / menit – 160 x /menit
·         ASI terpenuhi : 60 menit setelah bayi lahir, kolostrum dan pada hari pertama bayi memerlukan 20 – 30 CC. sedangkan PASI setelah lahir sampai satu bulan : 15 sampai 60 ml untuk sekali makan sampai hari pertama, segera meningkat sampai 60-90 ml.
§    Reflek baik
Reflek morrow      : Bayi langsung kaget saat ada rangsangan
Reflek rotting        : Bayi langsung dapat mencari puting susu
Reflek plantar       : Bayi dapat mengenggam
Reflek sucking      : Bayi dapat menghisap kuat
Reflek tonick neek: Bayi dapat menoleh ke kanan dan kiri
§    Gerak aktif, tangis kuat, warna kulit kemerahan normal
§    Tidak terdapat tanda-tanda infeksi tali pusat, tidak ada perdarahan pada talipusat dan tali pusat masih basah.
§    Bayi telah BAK dan BAB

Intervensi
1. Lakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan keluarga
    R/ ibu dan keluarga lebih kooperatif selama asuhan diberikan
2. Lakukan perawatan bayi secara septic aseptic
R/ perawatan secara septic aseptic akan mencegah infeksi silang dari petugas atau sebaliknya
3. Ciptakan Lingkungan yang hangat dan nyaman
    R/ lingkungan yang hangat mencegah terjadinya kehilangan panas yang berlebihan
4. Jaga kebersihan lingkungan sekitar bayi
R/ dengan lingkungan yang bersih akan mencegah terjadinya infeksi
5. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara rutin
R/ nutrisi yang adekuat menambah energi dan daya tahan tubuh bayi
6. Observasi intake dan output cairan
    R/ pemantauan keseimbangan cairan.
7. Timbang berat badan bayi secara rutin setiap hari
    R/ penilaian pertumbuhan bayi
8. Observasi TTV tiap 3 jam
    R/ deteksi dini adanya komplikasi
11.                Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 3 minggu kemudian (14-7-2011) atau bila ada keluhan lain untuk segera datang ke BPS.
R/ Pemantauan perkembangan bayi dan ibu secara rutin.

3.18          Implementasi
Tanggal           : 25-06-2011                                                    Jam : 16.50 WIB
Jam
Implementasi
Paraf
16.50


16.52


16.55


16.57




17.00



17.03
17.05
17.10

17.15

1. Melakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan keluarga dengan menyapa sopan dan santun agar terjalin hubungan saling percaya
2. Melakukan perawatan bayi secara septic aseptic dengan mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan
3. Menciptakan lingkungan yang hangat dan nyaman yakni menggendong dan meletakkan bayi kedalam kuff.
4. Menjaga lingkungan sekitar bayi
5)            Mengganti pakaian dan pembungkus tali pusat dengan kassa steril setelah mandi
6)            Mengganti popok bayi yang basah dengan yang kering
5.      Menganjurkan ibu untuk menyusui ASI saja dan on the man dengan memberikan ASI esklusif yaitu pemberian ASI tanpa diselingi PASI setiap 3 jam atau jika lapar
19.  Melakukan penimbangan berat badan bayi
BB = 2600 gram, PB = 47 cm
Mengobsevasi keadaan talipusat, pastikan tidak terjadi perdarahan.
8. Mengobsevasi BAK dan BAB
9. Mengobservasi intac dan out put cairan
10. Mengobservasi TTV setiap 3 jam
Suhu : 36,9◦ C  Nadi : 134x/menit  RR : 50x/menit
11. menganjurkan ibu untuk control kembali 3 minggu kemudian yaitu pada tanggal 14-07-2011, atau bila ada keluhan lain untuk segera datang ke BPS.




3.19          Evaluasi
Tanggal : 25-06-2011                          Jam : 17.25 WIB
S   : Ibu mengatakan bayinya lahir tanggal 25-06-2011 pada jam 15.40 WIB dengan umur kehamilan 9 bulan secara normal.
O    : KU             : Baik ( warna kulit merah muda tangisan kuat gerak aktif )
§ Suhu           : 36, 9 ˚ C
§ RR             : 50 x / menit
§ Nadi            : 134 x / menit
§ Tali pusat    : Segar, tidak berbau, tertutup kasa, tidak terdapat perdarahan dan masih basah.
§ Speen          : ASI kuat
§ BAB           : 1x warna kehitaman
§ BAK           : 1x warna kuning jernih
A    : Tujuan Jangka pendek tecapai
P          :      Lanjutkan intervensi
- Rencanakan pulang tanggal 26-06-2011, jam : 08.00 WIB
-    Lakukan perawatan pada bayi, seperti mengganti popok,  dan menggedong bayi.
-     Ajarkan pada ibu tanda-tanda bahaya bayi :
o    Pernafasan sulit atau > 60x/menit
o    Terlalu panas > 37,5º C atau terlalu dingin < 36,5º C
o    Warna kuning terutama pada 24 jam pertama biru, pucat dan memar
o    Hisapan lemah, mengantuk berlebihan, banyak muntah
o    Tali pusat merah, bengkak, keluar cairan (nanah) berbau busuk
o    Tidak berkemih dalam 24 jam, tinjah lembek, sering, ada lender pada tinja atau darah pada tinja.
o    Menggigil atau menangis tidak bisa, sangat mudah tersinggung, lemas, terlalu mengantuk, lunglai, kejang, haus, tidak bisa tenang, menangis terus-menerus.
Tanggal : 26-06-2011                                      Jam : 15.30  WIB
I      :
Jam
Tindakan
Paraf
15.40

15.45


15.50



- melakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan keluarga dengan menyapa sopan dan santun agar terjalin hubungan saling percaya.
- mengobservasi TTV dengan hasil :
Suhu = 36,7 ºC             Nadi = 100 x/menit
RR = 42 x/menit
-       Menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya bayi :
o   Pernafasan sulit atau > 60x/menit
o   Terlalu panas > 37,5º C atau terlalu dingin < 36,5º C
o   Warna kuning terutama pada 24 jam pertama biru, pucat dan memar
o   Hisapan lemah, mengantuk berlebihan, banyak muntah
o   Tali pusat merah, bengkak, keluar cairan (nanah) berbau busuk
o   Tidak berkemih dalam 24 jam, tinjah lembek, sering, ada lender pada tinja atau darah pada tinja.
o   Menggigil atau menangis tidak bisa, sangat mudah tersinggung, lemas, terlalu mengantuk, lunglai, kejang, haus, tidak bisa tenang, menangis terus-menerus.


Tanggal : 26-06-2011                                      Jam : 16.00  WIB
S     : -
O    :        KU              : Baik ( warna kulit merah muda tangisan kuat gerak aktif )
·         Tali pusat    : segar, tidak berbau, tertutup kasa dan masih basah
·         Hisapan ASI : ASI kuat
·         BAB           : 1x warna kehitaman
·         BAK           : 5x warna kuning jernih
·         ASI terpenuhi, sesuai kemauan bayi.
A    : Tujuan jangka pendek tercapai
P     : Lanjutkan Intervensi
Lakukan perawatan bayi, yaitu memandikan bayi, memakaikan baju, dan menggedong.
Lakukan perawatan tali pusat
Jelaskan manfaat ASI untuk bayi dan ibu.

Tanggal : 27-06-2011                                                  Jam :16.00 WIB
I :
Jam
Tindakan
16.10

16.20

16.30


16.40

- melakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan keluarga dengan menyapa sopan dan santun agar terjalin hubungan saling percaya.
- memakaikan baju, pokok, serta menggodong.
Melakukan perawatan tali pusat.
- mengobservasi TTV dengan hasil :
Suhu = 36,7 ˚ C              RR = 45 x / menit
Nadi            = 110 x / menit
-          Menjelaskan tentang manfaat ASI untuk:
Bayi : ASI sangat baik untuk pencernaan bayi, terdapat antibody sebagai zat kekebalan.
Ibu : dengan pemberian ASI dapat mempersingkat penyembuhan luka pada rahim, mendekatkan psikologis antara ibu dan bayi.

Tanggal : 27-06-2011                                                  Jam :16.50 WIB
S  : -
O :          KU              : Baik ( warna kulit merah muda tangisan kuat gerak aktif )
·         Tali pusat    : Segar, tidak berbau, tertutup kasa dan masih basah
·         Speen          : ASI kuat
·         BAB           : 1x warna kehitaman
·         BAK           : 6x warna kuning jernih
A : Tujuan jangka pendek tercapai
P  : Lakukan perawatan bayi seperti mengganti popok, dan menggedong bayi.
Lanjutkan intervensi untuk kunjungan ulang
Berikan jadwal imunisasi
Anjurkan control ulang 3 minggu (14-07-2011) kemudian atau jika sewaktu-waktu terdapat keluhan.




Previous
Next Post »

Translate