Selamat Menunaikan Ibadah Puasa

-----

ASKEB KONTRASEPSI SUNTIK


BAB 1
PENDAHULUAN

1.1  Latar Belakang
             Gerakan keluarga berencana yang kita kenal sekarang ini bermula kepeloporan beberapa orang tokoh, baik dalam maupun di luar negeri sebelum PKBI (Perkumpulan Keluarga Berencana Indonesia) didirikan di Indonesia, sudah banyak dilakukan usaha-usaha membatasi kelahiran secara individual. Struktur umum penduduk berhubungan dengan tingkat kelahiran, kematian dan perpindahan penduduk. Bila tingkat kelahiran kasar meningkat, maka akan dihasilkan penduduk dengan struktur usia muda.
             Program KB mengalami perkembangan pesat, baik ditinjau dari sudut tujuan dari pencegahan kelahiran. di dalam Pelita 1 (1969/1970.1973/1974) KB disatukan dengan kesehatan. Pada Pelita II program KB sudah lebih luas lagi, sejak Pelita V program KB nasional sudah berubah menjadi gerakan KB nesional, tujuan gerakan KB nasional adalah mewujudkan keluarga kecil bahagia sejahtera yang menjadi dasar bagi terwujudnya masyarakat yang sejahtera melalui pengendalian kelahiran pertumbuhan penduduk.
             Kontrasepsi suntikan di Indonesia merupakan salah satu kontrasepsi yang populer, jenis suntikan kombinasi adalah 25 mg depo medroksi progesteron asetat dan 5 mg norentridon siplonat yang diberikan injeksi I.M sebulan sekali (cyclofem) 50 mg norentridon enartat dari 5 mg estradiol siplonat yang diberikan injeksi IM sebulan sekali.
(Manuaba, Ida Bagus Gde, 1994)
             Disamping bisa menurunkan maternal mortality rate, karena dengan adanya gerakan KB dapat membantu menjarangkan kehamilan sehingga jarak antara kehamilan satu dengan kehamilan yang berikutnya bisa diatur. Sehingga ibu siap baik fisik maupun mental dalam menghadapi kehamilannya dan angka kematian ibu dapat diturunkan.
1
 
(Hartono, Hanafi 1996)
1.2  Tujuan Penulisan
1.2.1        Tujuan Umum
Diharapkan mahasiswa Akademi Kebidanan mampu melaksanakan asuhan kebidanan dan mempunyai pengamatan nyata dalam melaksanakan manajemen kebidanan klien dengan akseptor baru KB suntik 1 bulan.
1.2.2        Tujuan Khusus
Diharapkan mahasiswi Akademi Kebidanan mampu :
1.      Melakukan pengkajian data pada klien dengan KB suntik 1 bulan cyclofem.
2.      Melakukan identifikasi masalah pada klien dengan KB suntik cyclofem.
3.      Menentukan masalah potensial pada klien dengan KB suntik cyclofem.
4.      Menentukan identifikasi kebutuhan segera pada klien dengan KB suntik cyclofem.
5.      Menentukan rencana tindakan.
6.      Menentukan pelaksanaan asuhan kebidanan.
7.      Melakukan evaluasi.

1.3  Batasan Masalah
             Mengingat waktu dan kemampuan penulis yang terbatas maka penulis membatasi penulisan asuhan kebidanan pada akseptor baru KB suntik 1 bulan di Puskermas Jagir Surabaya.

1.4  Metode Penulisan
1.4.1        Studi Pustaka
Penulis membekali diri dengan membaca literatur yang berkaitan dengan KB suntik 1 bulan.
1.4.2        Praktek Langsung
Penulis melakukan asuhan kebidanan serta pendekatan dengan klien secara langsung di Puskermas Jagir Surabaya.
1.4.3        Bimbingan dan Konsultasi
Dalam menyusun asuhan kebidanan ini, penulis mendapatkan bimbingan dan asuhan serta konsultasi pembimbing ruangan dan pembimbing pendidikan.
1.5  Sistematika Penulisan
HALAMAN JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB 1       PENDAHULUAN
1.1   Latar Belakang
1.2   Tujuan Penulisan
1.3   Batasan Masalah
1.4   Metode Penulisan
1.5   Sistematika Penulisan
BAB 2       LANDASAN TEORI
2.1   Konsep Dasar KB Suntikan 1 Bulan / Kombinasi
2.1.1        Pengertian
2.1.2        Cara Kerja Suntikan 1 Bulan
2.1.3        Keuntungan Kontrasepsi
2.1.4        Keuntungan Non Kontrasepsi
2.1.5        Kerugian dari Suntik 1 Bulan
2.1.6        Yang Boleh Menggunakan Suntikan
2.1.7        Yang tidak Boleh Menggunakan Suntikan Kombinasi
2.1.8        Waktu Mulai Menggunakan Suntikan Kombinasi
2.1.9        Cara Penggunaan
2.1.10    Keadaan yang Memerlukan Perhatian Khusus
2.1.11    Tanda-tanda yang Harus Diwaspadai pada Penggunaan Suntikan Kombinasi
2.1.12    Pelaksanaan Pelayanan
2.1.13    Penanganan Efek Samping yang Sering Terjadi
2.1.14    Instruksi untuk Klien
2.1.15    Persiapan Klien
2.1.16    Persiapan Petugas
2.1.17    Persiapan Daerah Penyuntikan
2.1.18    Peralatan
2.1.19    Tehnik Penyuntikan
2.1.20    Setelah Tindakan Penyuntikan
2.1.21    Petunjuk Pertanyaan Alat Suntik “AUTODIABLE”
2.2   Konsep Dasar Manajemen
BAB 3       TINJAUAN KASUS
3.1  Pengkajian
3.2  Identifikasi Diagnosa / Masalah
3.3  Antisipasi Masalah Potensial
3.4  Identifikasi Kebutuhan Segera
3.5  Pengembangan Rencana
BAB 4       PEMBAHASAN
BAB 5       PENUTUP
5.1   Simpulan
5.2   Saran
DAFTAR PUSTAKA


BAB 2
LANDASAN TEORI

2.1  Konsep Dasar KB Suntikan 1 Bulan / Kombinasi
2.1.1        Pengertian
Jenis suntikan kombinasi adalah 25 mg Depo medroksi progesteron asetat dan 5 mg estradiol sipionat yang diberikan injeksi IM (intra muskular) sebulan sekali (cyclofem) dan 50 mg nerotindron enantat dan 5 mg estradiol salerat yan diberikan injeksi IM sebulan sekali.
(Dinkes, 2003)
2.1.2        Cara Kerja Suntikan 1 Bulan
2.1.2.1     Menekan ovulasi.
2.1.2.2     Membuat lendir serviks menjadi kental sehingga penetrasi sperma terganggu.
2.1.2.3     Perubahan pada endometrium (atrofi) sehingga implantasi terganggu.
2.1.2.4     Menghambat transportasi gamet oleh tuba.
2.1.2.5     Sangat efektif (0,1-04 kehamilan per 100 perempuan) selama tahun pertama penggunaan.
(Dinkes, 2003)
2.1.3        Keuntungan Kontrasepsi
2.1.3.1     Resiko terhadap kesehatan kecil.
2.1.3.2     Tidak berpengaruh pada hubungan suami istri.
2.1.3.3     Tidak diperlukan pemeriksaan dalam.
2.1.3.4     Jangka panjang.
2.1.3.5     Efek samping sangat kecil.
2.1.3.6     Klien tidak perlu menyimpan obat suntik.
(Hartanto, Hanafi, 1996)
2.1.4        Keuntungan Non Kontrasepsi
2.1.4.1     Mengurangi jumlah perdarahan.
2.1.4.2     Mengurangi nyeri saat haid.
2.1.4.3    
5
 
Mencegah anemia.
2.1.4.4     Khasiat mencegah terhadap kanker ovarium dan kanker endometrium.
2.1.4.5     Mengurangi penyakit payudara jinak dan kista ovarium.
2.1.4.6     Melindungi klien dari jenis-jenis tertentu penyakit radang panggul.
2.1.4.7     Pada keadaan tertentu dapat diberikan pada perempuan usia pre menopause.
(Hartanto, Hanafi, 1996)
2.1.5        Kerugian dari Suntik 1 Bulan
2.1.5.1     Terjadi perubahan pada pola haid, seperti tidak teratur, perdarahan bercak / spoting, atau perdarahan sela sampai 10 hari.
2.1.5.2     Mual, sakit kepala, nyeri payudara ringan dan keluhan seperti ini akan hilang setelah suntikan kedua atau ketiga.
2.1.5.3     Ketergantungan klien terhadap pelayanan kesehatan, klien harus kembali setiap 30 hari untuk mendapatkan suntikan.
2.1.5.4     Dapat terjadi efek samping yang serius, seperti serangan jantung, stroke, bekuan darah pada paru atau otak, dan kemungkinan timbulnya tumor hati.
2.1.5.5     Penambahan berat badan.
2.1.5.6     Tidak menjamin perlindungan terhadap penularan infeksi menular seksual, hepatitis B virus, atau infeksi virus HIV.
2.1.5.7     Kemungkinan terlambatnya pemulihan kesuburan setelah penghentian pemakaian.
(Manuaba, IBG., 1998)
2.1.6        Yang Boleh Menggunakan Suntikan
2.1.6.1     Usia reproduksi.
2.1.6.2     Telah memiliki anak, ataupun yang belum memiliki anak.
2.1.6.3     Ingin mendapatkan kontrasepsi dengan efektifitas yang tinggi.
2.1.6.4     Menyusui ASI pasca persalinan > 6 bulan.
2.1.6.5     Pasca persalinan dan tidak menyusui.
2.1.6.6     Anemia.
2.1.6.7     Nyeri haid hebat.
2.1.6.8     Haid teratur.
2.1.6.9     Riwayat kehamilan ektopik.
2.1.6.10 Sering lupa menggunakan pil kontrasepsi.
(Dinkes, 2003)
2.1.7        Ynag tidak Boleh Menggunakan Suntikan Kombinasi
2.1.7.1     Hamil dengan diagnosa hamil.
2.1.7.2     Menyusui di bawah 6 minggu pasca persalinan.
2.1.7.3     Perdarahan pervaginam yang belum jelas penyebabnya.
2.1.7.4     Penyakit hati akut (virus hepatitis).
2.1.7.5     Usia > 35 tahun yang merokok.
2.1.7.6     Riwayat penyakit jantung, stroke atau dengan tekanan darah tinggi (> 110/110 mmHg).
2.1.7.7     Riwayat kelainan trombo emboli atau dengan kencing manis                   > 20 tahun.
2.1.7.8     Kelainan pembuluh darah yang menyebabkan sakit kepala atau migrain.
2.1.7.9     Keganasan payudara.
(Dinkes, 2003)
2.1.8        Waktu Mulai Menggunakan Suntikan Kombinasi
2.1.8.1     Suntikan pertama dapat diberikan dalam waktu 7 hari siklus haid, tidak diperlukan kontrasepsi tambahan.
2.1.8.2     Bila suntikan pertama diberikan setelah hari ke 7 siklus haid, klien tidak boleh melakukan hubungan seksual selama 7 hari atau menggunakan kontrasepsi lain untuk 7 hari.
2.1.8.3     Bila klien tidak haid, suntikan pertama dapat diberikan setiap saat, asal dapat dipastikan ibu tersebut tidak hamil. Klien tidak boleh dilakukan hubungan seksual untuk 7 hari lamanya atau menggunakan metode kontrasepsi yang lain selama masa waktu 7 hari.
2.1.8.4     Bila klien pasca persalinan 6 bulan, menyusui serta belum haid, suntikan pertama dapat diberikan, asal saja dapat dipstikan tidak hamil.
2.1.8.5     Bila pasca persalinan > 6 bulan dan menyusui, serta telah mendapat haid, maka suntikan pertama diberikan pada siklus haid hari 1 dan 7.
2.1.8.6     Bila pasca persalinan < 6 bulan dan menyusui, suntikan kombinasi dapat diberi.
2.1.8.7     Bila pasca persalinan 3 minggu dan tidak menyusui, suntikan kombinasi dapat diberi.
2.1.8.8     Pasca keguguran, suntikan kombinasi dapat segera diberikan atau dalam waktu 7 hari.
2.1.8.9     Ibu yang sedang menggunakan metode kontrasepsi hormonal yang lain dan ingin menggantinya dengan kontrasepsi hormonal kombinasi, selama ibu tersebut menggunakan kontrasepsi sebelumnya secara benar, suntikan kombinasi dapat segera diberikan tanpa perlu menunggu haid, bila ragu-ragu, perlu dilakukan uji kehamilan terlebih dahulu.
2.1.8.10 Bila kontrasepsi sebelumnya juga kontrasepsi hormonal, dan ibu tersebut ingin menggantinya dengan suntikan kombinasi, maka suntikan kombinasi tersebut dapat diberikan sesuai jadwal kontrasepsi sebelumnya tidak diperlukan metode kontrasepsi lain.
2.1.8.11 Ibu yang menggunakan metode kontrasepsi non hormonal dan ingin menggantinya dengan suntikan kombinasi, maka suntikan pertama dapat segera diberikan, asal saja diyakini ibu tersebut tidak hamil, dan pemberiannya tanpa perlu menunggu darangnya haid. Bila diberikan pada hari 1-7 siklus haid, metode kontrasepsi lain tidak diperlukan. Bila sebelumnya menggunakan AKDR, dan ingin menggantinya dengan suntikan kombinasi, maka suntikan diberikan hari 1-7 siklus haid, cabut segera AKDR.
(Dinkes, 2003)
2.1.9        Cara Penggunaan
2.1.9.1     Suntikan kombinasi diberikan setiap bulan dengan suntikan intra muscular dalam, klien diminta datang setiap 4 minggu suntikan ulang dapat diberikan 7 hari lebih awal, dengan kemungkinan terjadi gangguan perdarahan. Dapat juga diberikan seterlah 7 hari dari jadwal yang telah ditentukan, asal saja diyakini ibu tersebut tidak hamil, tidak dibenarkan melakukan hubungan seksual selama 7 hari atau menggunakan metode kontrasepsi lain untuk 7 hari saja.
(Dinkes, 2003)
2.1.10    Keadaan yang Memerlukan Perhatian Khusus
2.1.10.1 Keadaan
§  Tekanan darah tinggi.
§  Kencing manis.
§  Migrain.
§  Menggunakan obat tuberkulosis / obat epilapsi.
§  Mempunyai penyakit anemia bulan sabit (sickle cell).
2.1.10.2 Ke dokter / klinik untuk memastikan hamil atau tidak.
2.1.10.3 Jelaskan efek samping tersering yang didapat pada penyuntikan dan apa yang harus dilakukan dua hamil tersebut terjadi. Bila klien mengeluh mual, sakit kepala, atau nyeri payudara, serta perdarahan, informasikan kalau keluhan tersebut sering ditemukan, dan biasanya akan hilang pada suntikan ke-2 atau ke-3.
2.1.10.4 Apabila klien sedang menggunakan obat-obat tuberkulosis atau obat epilepsi, obat-obat tersebut dapat mengganggu efektifitas kontrasepsi yang sedang digunakan.
(Hartanto, Hanafi, 1996)
2.1.11    Tanda-tanda yang Harus Diwaspadai pada Penggunaan Suntikan Kombinasi
2.1.11.1 Nyeri dada hebat atau nafas pendek, kemungkinan adanya bekuan darah di paru, atau serangan jantung.
2.1.11.2 Sakit kepala hebat, atau gangguan penglihatan, kemungkinan terjadi stroke, hipertensi atau migrain.
2.1.11.3  Nyeri tungkai hebat, kemungkinan telah terjaci sumbatan pembuluh darah pada tungkai.
2.1.11.4 Tidak terjadi perdarahan atau spoting selama 7 hari sebelym suntikan berikutnya, kemungkinan terjadi kehamilan.
(Hartanto, Hanafi, 1996)
2.1.12    Pelaksanaan Pelayanan
Ruang untuk pasien rawat jalan maupun ruang perawatan dapat digunakan untuk pemberian kontrasepsi suntik. Bila mungkin, ruangan tersebut harus berada jauh dari daerah ramai di lingkungan klinik atau rumah sakit.
Ruangan tersebut harus :
§  Mendapat cahaya yang memadai.
§  Menggunakan lantai keramik atau semen agar mudah dibersihkan.
§  Bebas dari debu dan serangga.
§  Memiliki ventilasi yang baik.
Fasilitas untuk mencuci tangan juga harus tersedia di dekat ruangan tersebut, termasuk persediaan air bersih yang mengalir.
Anjurkan :
§  < 180/110 mmHg dapat diberikan, tetapi perlu pengawasan.
§  Dapat diberikan pada kasus tanpa komplikasi dan kencing manisnya terjadi > 20 tahun, perlu pengawasan.
§  Bila tidak ada gejala neurologik yan berhubungan dengan sakit kepala, boleh diberikan.
§  Berikan pil kontrasepsi kombinasi dengan 50 mg etinil estradiol atau dari metode kontrasepsi lain.
§  Sebaiknya jangan menggunakan suntikan kombinasi.
(Hartanto, Hanafi, 1996)
2.1.13    Penanganan Efek Samping yang Sering Terjadi
Feel samping :
1.      Amenore.
2.      Mual / pusing / muntah.
3.      Pendarahan / pendarahan bercak (spooting).
Penanganannya :
1.      Singkirkan kehamilan, bila tidak terjadi kehamilan dan tidak perlu diberi pengobatan khusus. Jelaskan bahwa darah haid tidak berkumpul dalam rahim, anjurkan klien untuk kembali ke klinik bila ada datangnya haid masih menjadi masalah. Bila klien hamil, rujuk klien, hentikan penyuntikan, dan jelaskan bahwa hormon progestin dan estrogen sedikit sekali pengaruhnya pada janin.
2.      Pastikan tidak ada kehamilan, bila hamil, rujuk, bila tidak hamil, informasikan bahwa hal ini adalah hal biasa dan akan hilang dalam waktu dekat.
3.      Bila hamil, rujuk. Bila tidak hamil, cari penyebab perdarahan yang lain. Jelaskan bahwa perdarahan yang terjadi merupakan hal biasa. Bila perdarahan berlanjut dan mengkhawatirkan klien, metode kontrasepsi lain perlu dicari.
2.1.14    Instruksi untuk Klien
2.1.14.1 Klien harus kembali ke dokter / klinik untuk mendapatkan suntikan kembali setiap 4 minggu.
2.1.14.2 Bila tidak haid lebih dari 2 bulan, klien harus kembali serta tersedia wadah atau kantong plastik untuk pembuangan limbah terkontaminasi.
Wadah tahan tusuk harus diletakkan di tempat yang aman untuk pembuangan jarum dan alat suntik.
2.1.15    Persiapan Klien
1.      Periksa daerah suntik apakah bersih atau kotor.
2.      Bila lengan atas atau pantat yang akan disuntik terlihat kotor, calon klien diminta membersihkannya dengan sabun dan air.
3.      Biarkan daerah tersebut kering.
2.1.16    Persiapan Petugas
1.      Cuci tangan dengan sabun dan bilas dengan air mengalir, keringkan dengan handuk atau dianginkan.
2.      Buka dan buang tutup kaleng pada vial yang menutupi karet. Hapus karet yang ada di bagian atas vial dengan kapas yang telah dibasahi dengan alkohol 60-90 %. Biarkan kering (pada depo provera / cyclofem).
3.      Bila menggunakan jarum dan semprit suntiok sekali pakai, segera buka plastiknya. Bila menggunakan jarum dan semprit suntik yang telah disterilkan dengan DTT, pakai konrentang / konsep yang telah di DTT untuk penghubung.
4.      Pasang jarum pada semprit suntik dengan memasukkan jarum pada mulut semprit penghubung.
5.      Balikkan vial dengan mulut vial ke bawah, masukkan cairan suntik dalam semprit. Gunakan jarum yang sama untuk menghisap kontrasepsi suntik dan menyuntikkan pada klien.
2.1.17    Persiapan Daerah Penyuntikan
Bersihkan kulit yang akan disuntik dengan kapas alkohol yang dibasahi oleh ethil / isopropil alkohol 60-90 %. Biarkan kulit tersebut kering sebelum dapat disuntik.
2.1.18    Peralatan
-          Obat yang akan disuntikkan (Depo provera, cyclofem).
-          Semprit suntik dan jarumnya (sekali pakai).
-          Alkohol 60-90 % dan kapas. 
2.1.19    Tehnik Penyuntikan
2.1.19.1 Kocok botol dengan baik, hindarkan terjadinya gelembung-gelembung udara (pada Depo provera / cyclofem). Keluarkan isinya.
2.1.19.2 Suntikan secara intra muskular dalam daerah pantat (daerah gluteal). Apabila suntikan diberikan terlalu dangkal, penyerapan kontraaepsi suntik akan lambat dan tidak bekerja segera dan efektif.
2.1.19.3 Depo provera (3 ml/150 mg atau 1 ml/150 mg) diberikan setiap               3 bulan (12 minggu).
2.1.19.4 Noristerat (200 mg) medroksi progesteron asetat dan 5 mg estrogen sipionate diberikan setiap bulan. Di Indonesia didapatkan haid teratur pada 85 % peserta suntikan cyclofem.
2.1.20    Setelah Tindakan Penyuntikan
Untuk jarum dan semprit sekali pakai :
2.1.20.1 Jangan memijat daerah suntik. Jelaskan pada klien bahwa obat akan terlalu cepat diserap.
2.1.20.2 Jangan memasukkan kembali, dan jangan membengkokkan atau mematahkannya. Buang jarum dan semprit dalam / kotak / tempat tahan robekan / tusukan / tembus, misalnya kotak kayu, botol plastik, atau kaleng yang mempunyai tutup. Botol bekas infus dapat dipakai, tetapi ada kemungkinan tertembus / robek.
2.1.20.3 Letakkan kotak tersebut pada tempat yang mudah dijangkau dan mudah dibuka tanpa menggunakan benda tajam.
2.1.20.4 Kubur / bakar bila kotak tersebut telah 2/3 penuh.
(Dinkes, 2003)
2.1.21    Petunjuk Pertanyaan Alat Suntik “AUTODIABLE”
1.      Periksa apakah kemasan alat suntik tidak rusak dan belum dibuka. Buang bila telah terbuka atau rusak.
2.      Buka bagian bawah kemasan dan keluarkan alat suntik tersebut.
3.      Tanpa menyentuh hubjarum, pasang alat suntik ke jarum dengan kencang putar.
4.      Usapkan / bersihkan bagian atas vial dengan alkohol dan biarkan hingga kering.
5.      Buka tutup pelindung jarum. Jangan menggerakkan pendorong, dan jangan menyuntikkan udara ke dalam vial, karena akan membuat alat suntik berfungsi (disable).
6.      Ambil dan balikkan vial, masukkan jarum ke dalam vial.
7.      Jaga agar ujung jarum tetap dalam cairan, jangan memasukkan udata ke dalam alat suntik. Hal tersebut dapat mengakibatkan dosis yang tidak tepat. Tarik pendorong seara perlahan untuk mengisi, alat suntik pendorong akan terhenti secara otomatis bila telah mencapai tanda batas (0,5 ml atau 1 ml) dan akan terdengar suara “klik”.
8.      Untuk mengeluarkan gelembung udara, biarkan jarum dalam vial dan pegang alat suntik dengan posisi tegak, dan ketuk tabung alat suntik. Kemudian secara perlahan tekan pendorong ke tanda batas dosis                (0,5 ml atau 1 ml).
9.      Lepas / cabut jarum dari vial.
10.  Berikan suntikan sesuai petunjuk klinis.
11.  Tekan pendorong hingga dosis habis, pendorong akan terkunci secara otomatis untuk mencegah agar alat suntik tidak dapat dipakai ulang.
12.  Segera singkirkan / buang alat suntik tersebut ke dalam wadah pembuangan jarum dan alat suntik. Jangan memasang tutup jarum kembali.

Jarum atau tabung yang dipakai lebih dari sekali
Lakukan dekontaminasi dengan merendamnya dalam cairan klorin 0,5 % sehingga jarum dan tabung aman dipakai ulang (cairan klorin mematikan kuman hepatitis dan HIV). Setelah dekontaminasi, pisahkan jarum dan tabung. Bersihkan, cuci dan sterilisasi dengan cara penguapan atau pemanasan kering atau desinfeksi tingkat tinggi sesuai proses yang telah dijelaskan. Otoklaf atau DTT dengan cara rebus. Bila menggunakan tabung kaca, pemanasan kering dapat dilakukan.
(Dinkes, 2003)

2.2  Konsep Dasar Manajemen
            Asuhan kebidanan adalah bantuan yang dilakukan oleh bidan kepada individu atau klien yang pelaksanaannya dilakukan secara bertahap dan sistematis melalui suatu proses yang disebut Manajemen Kebidanan. (DepKes RI, 1995 : 3)
            Adapun penerapan manajemen kebidanan dalam bentuk kegiatan praktek kebidanan dilakukan melalui suatu proses manajemen kebidanan yang terdiri atas beberapa model alur pikiran yaitu 9 langkah, model Varney 7 langkah, model Kompetensi Bidan Indonesia 5 langkah.
2.2.1        Pengkajian
             Pengkajian merupakan langkah awal proses asuhan kebidanan yaitu pengumpulan data, mengelola dan menganalisis data yang diperoleh dalam bentuk data subyektif obyektif dan data penunjang yang akan memberikan gambaran keadaan kesehatan klien. (DepKes RI, 1996)
2.2.1.1    Data Subyektif
1.      Biodata
-          Nama yang jelas dan lengkap, bila perlu nama panggilan sehari-hari.
-          Umur dicatat dalam tahun, sebaiknya juga ditanyakan tanggal lahir klien.
-          Alamat perlu dicatat, untuk mengetahui ibu sejauh mana pengaruh kesehatan klien dan juga berkaitan dengan pembiayaan.
-          Perlu dicatat, karena hal ini sangat berpengaruh di dalam kehidupan termasuk kesehatan.
-          Pendidikan klien ditanyakan untuk mengetahui tingkat intelektualnya, tingkat pendidikan mempengaruhi sikap perilaku kesehatan seseorang.
-          Status perkawinan ditanyakan pada klien untuk mengetahui kemungkinan pengaruh status perkawinan terhadap masalah kesehatan.
2.      Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh klien seperti ibu yang ingin mengikuti KB suntik 1 bulan.
3.      Riwayat kebidanan
1)      Riwayat menstruasi
Hal yang perlu ditanyakan sehubungan dengan riwayat menstruasi antara lain : menarche umur berapa, siklus menstruasi, lama menstruasi, banyaknya darah yang keluar, warna dan bau darah, dysmenorrhoe.
2)      Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Hal yang perlu ditanyakan yaitu :
-          Kehamilan ke berapa dan dari perkawinan ke berapa.
-          Ikhtisar kehamilan.
-          Riwayat persalinan, anak hidup atau mati dan sebab kematian, jenis kelamin, tempat melahirkan / penolong persalinan, cara melahirkan, spontan belakang atau dengan tindakan.
-          Masalah / gangguan yang timbul saat masa nifas dan laktasinya.
4.      Riwayat kesehatan sekarang
Yang perlu dikaji apakah klien mempunyai riwayat penyakit keturunan ataupin penyakit menular.
5.      Riwayat penyakit keluarga
Data itu diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya pengaruh penyakit keluarga, orang tua klien, apakah menderita penyakit keturunan dan penyakit menular.
6.      Riwayat keluarga berencana
Perlu dicatat bagi ibu yang mengikuti atau pernah KB.
7.      Pola kebiasaan sehari-hari
-          Nutrisi
Perlu disampaikan bagaimana pemenuhan nutrisi selama ini sudah sesuai kebutuhan.
-          Pola eliminasi
Bagaimana pola BABnya, konstipasi atau tidak, merupakan salah satunya masalah yang berhubungan dengan pencernaan dan pola BAK.
-          Pola istirahat
Waktu istirahat + 8 jam.
-          Personal hygiene
Kebersihan tubuh merupakan salah satu pokok-pokok yang perlu diperhatikan dalam hygiene.
-          Aktifitas
Bagi ibu yang mengerjakan aktifitas rumah tangga membutuhkan waktu yang tidak sedikit dan juga membutuhkan energi yang banyak.
8.      Latar belakang sosial budaya
Data ini diperlukan untuk mengetahui kebiasaan keluarga dalam kehidupan sehari-hari.
9.      Psikologi dan spiritual
Bagaimana hubungan dengan keluarga, keadaan ibu yang menderita sakit lebih sensitif, kehidupan yang harmonis serta menyenangkan sangat dibutuhkan.
2.2.1.2    Data Obyektif
Pemeriksaan Umum
a.       Keadaan umum
b.      Tanda-tanda vital
-          Tekanan darah : Normal adalah antara 90/60 mmHg hingga 130/60 mmHg.
-          Nadi : Normal + 80-100 x/menit, bila lebih dari 120 x/ menit, hal ini menunjukkan adanya kelainan.
-          Pernafasan : Normal 16-24 x/menit, bila lebih dari              24 x/menit menandakan adanya tachipneu.
(Robert P., 1996)
-          Suhu : Normalnya 900 F-99,60 F (36,10 C – 37,60 C).
Doenges, 2001)
c.       Tinggi badan, berat badan, postur tubuh
d.      Kepala
-          Rambut    :  Bersih atau kotor, pertumbuhan, warna mudah rontok / tidak, rambut yang mudah dicabut menandakan kurang gizi.
-          Mata         :  Apakah bentuknya simetris, conjungtiva anemis / tidak, sklera mata ikterus / tidak, adakah conjungtivitis.
(DepKes RI, 2000)
-          Hidung     :  Simetris, ada polip atau tidak, bagaimana kebersihannya.
-          Mulut       :  Adakah sariawan, bagaimana kebersihannya.
-          Leher        :  Apakah ada benjolan, pembesaran kelenjar lymfe, apakah ada pembesaran kelenjar tyroid.
-          Abdomen :  Genetalia, ekstremitas.
2.2.2        Identifikasi Diagnosa / Masalah
Diagnosa kebidanan adalah hasil analisis dan perumusan masalah yang diputuskan oleh seorang bidan sesuai dengan teori dan masalah-masalah yang sering terjadi pada ibu dengan KB suntik 1 bulan.
DS :  -     Ibu mengatakan akan mengikuti KB suntik 1 bulan.
DO :  -     Keadaan umum baik.
          -     Tensi : 100/60 mmHg, nadi : 84 x/menit.
          -     Payudara : Simetris, tidak ada kelainan.
          -     Vulva : Kebersihan cukup, tidak ada kelainan.
2.2.3        Identifikasi Masalah Potensial
Sehubungan dengan KB suntik 1 bulan tidak ditemukan adanya masalah.
2.2.4        Identifikasi Kebutuhan dan Tindakan Segera
Pada tahap ini pada pasien yang dilakukan sesuatu, hanya bentuk informasi saja.
2.2.5        Menyusun Rencana Asuhan
Pada langkah ini direncanakan asuhan menyeluruh yang ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan penatalaksanaan terhadap masalah atau diagnosa.
Diagnosa : P10001 akseptor baru KB suntik.




BAB 3
TINJAUAN KASUS

3.1  Pengkajian Tanggal : 7-11-2008                         Jam : 09.00 WIB
A.    Data Subyektif
1.      Biodata
Nama pasien     : Ny. “S”
Umur                 : 23 tahun
Agama              : Islam
Suku / bangsa    : Jawa / Indonesia
Pendidikan        : SMU
Pekerjaan          : Ibu rumah tangga
Alamat              : Jl. Wonokromo no. 7

Nama suami      : Tn. “M”
Umur                 : 28 tahun
Agama              : Islam
Suku / bangsa    : Jawa / Indonesia
Pendidikan        : SMU
Pekerjaan          : Swasta
Alamat              : Jl. Wonokromo no. 7
2.      Keluhan utama
Ibu mengatakan ingin mengikuti KB suntik 1 bulan (cyclofiem).
3.      Riwayat kesehatan ibu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti hepatitis, TBC dan penyakit keturunan seperti asthma, jantung, kencing manis, ibu tidak pernah dirawat di rumah sakit dan tidak pernah menjalani operasi.
4.      Riwayat kesehatan keluarga
19
 
Ibu mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit paru-paru (asthma, TBC), tidak ada yang menderita penyakit menular (hepatitis) dan tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti DM dan hipertensi dan tidak ada riwayat kembar baik pihak ibu maupun suami.
5.      Riwayat haid
Menarche        : 13 tahun
Siklus              : Teratur 28 hari
Lama               : 6-7 hari
Dismenorrhoe : Tidak ada
Warna             : Merah tua
Jumlah             : Cukup
Bau                 : Amis
HPHT             : 2-10-2008
Fluor albus      : Tidak ada
6.      Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Perka winan No
Keha milan No
Persalinan

♂ / ♀

BBL / PBL
Mati Sebab

Nifas

ASI


KB
Usia Hamil
Penolong
Cara Bersalin
Tempat
I
I
9 bulan
Bidan
Normal
BPS
2.900 gr
49 cm
6 bulan
Suntik

7.      Riwayat kontrasepsi
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun dan ibu ingin ikut KB suntik.
8.      Riwayat psikologis, sosial dan spiritual
a.       Psikologis
Ibu mengatakan sudah membicarakan dengan suami setujui sehingga ibu sudah benar-benar mantap mengikuti KB suntik.
b.      Sosial
-         Hubungan dengan suami dan keluarga baik.
-         Dalam keluarga tidak ada larangan untuk ikut KB apapun.
c.       Spiritual
Ibu menganut agama Islam rajin menjalankan sholat 5 waktu.
9.      Pola kebiasaan sehari-hari
Pola
Sebelum Ikut KB
Sesudah Ikut KB

Nutrisi


Ibu mengatakan makan 3 x/ hari dengan nasi, lauk pauk dan sayur, porsi cukup (+ 1 piring), minum air putih + 6-7 gelas/hari.

Ibu mengatakan makan 3 x/hari dengan nasi, lauk pauk dan kadang sayur, minum air putih + 7-8 gelas/hari.
Pola
Sebelum Ikut KB
Sesudah Ikut KB

Istirahat




Kebersihan diri



Eliminasi



Aktifitas



Seksual

-          Tidur siang 12.00-13.00 WIB
-          Tidur malam 21.00-05.00 WIB.

Ibu mandi 2 kali/hari, gosok gigi 2 kali/hari, dan ganti pakaian 1 kali/hari, keramas  2-3 kali seminggu.

Ibu mengatakan :
BAK : + 3-4 x/hari.
BAB : + 1 x/hari.

Ibu mengatakan mengerjakan pekerjaan rumah tangganya sendiri.

Ibu mengatakan melakukan hubungan sexual 2 x/minggu.


Ibu mengatakan tidak ada perubahan.



Ibu mengatakan tidak ada perubahan.



Ibu mengatakan :
BAK : + 4-5 x/hari.
BAB : + 1 x/hari.

Ibu mengatakan mengerjakan pekerjaan rumah tangganya sendiri kadang dibantu suami.

Ibu mengatakan tidak ada perubahan.


B.     Data Objektif
1.      Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran         : Composmentis
Berat badan      : 45 kg
Tekanan darah  : 110/70 mmHg
Suhu                  : 365 0C
Nadi                  : 84 x/menit
Respirasi           : 20 x/menit
2.      Pemeriksaan fisik
Kepala     :  Rambut hitam, kebersihan cukup, pertumbuhan rambut merata.
Muka       :  Tidak pucat, tidak oedema.
Mata        :  Sklera mata tidak ikterus, selaput lendir mata tidak pucat, tidak ada bintik bitot.
Hidung    :  Tidak ada cairan dari hidung, bersih, tidak ada polip.
Mulut       :  Bibir tidak pucat, tidak kering.
Leher       :  Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan thyroid, pembesaran vena jugularis tidak ada.
Payudara :  Simetris, tidak ada benjolan pada mammae, puting susu menonjol, tidak ada benjolan / tumor.
Perut        :  Tidak ada pembesaran, fundus uteri tidak teraba, tidak ada pembesaran hepar dan lien.
Pelipatan paha : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tanda hernia inguinalis tidak ada.
Kaki         :  Simetris, tibia baik, tidak ada varices.
Punggung   :          Baik, tidak ada.
Vulva       :  Tidak dikaji.
Anus        :  Tidak dikaji.
             
3.2  Identifikasi Masalah / Diagnosa
Tanggal
Diagnosa
Data Dasar

7-11-2008
Jam :
09.00 WIB


Ibu dengan kontrasepsi suntik 1 bulan (cyclofem)


DS :
-          Ibu mengatakan ingin ikut KB suntik.
-          Ibu sudah membicarakan dengan suami.
-          Umur anak 6 bulan.
-          Ibu mengatakan haid terakhir tanggal 30-10-2008.
-          Ibu tidak menyusui.

DO :
-          Keadaan umum         : Baik
-          Kesadaran                  : Composmentis
-          BB                             : 45kg
-          TB                              : 150
-          Tanda-tanda vital :
TD              : 110/70 mmHg
Suhu           : 365 0C
Nadi           : 84 x/menit
RR              : 20 x/menit
-          Tidak ada kelainan yang menyertai ibu.

3.3  Antisipasi Masalah Potensial

3.4  Identifikasi Kebutuhan Segera






BAB 4
PEMBAHASAN

            Alat kontrasepsi hormonal (suntik) yang mengandung hormon progesteron  150 mg/1 ml, menurut Dep.Kes RI (2003) mampu mencegah kehamilan dengan cara :
-          Menghalangi terjadinya ovulasi.
-          Menipiskan endometrium sehingga nidasi tidak mungkin terjadi.
-          Memekatkan leher servik, sehingga menghambat perjalanan spermatozoa melalui kanalis servikalis.
Menurut Yayasan Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2003, teknik menyuntikan dengan benar adalah :
-          Mengocok obat yang akan diberikan.
-          Menentukan daerah penyuntikan : bokong kanan bagian antara SIAS dan proinortarium.
-          Desinfeksi dengan kapas alkohol 70 %.
-          Suntikan cyclofem secara secara IM.
-          Setelah jarum dicabut, desinfeksi kembali dengan kapas alkohol 70 %.
             Dalam melakukan asuhan kebidanan pada Ny. “S” akseptor KB suntik cyclofem berjalan baik dan sesuai prosedur. Dimana klien tampak sangat mematuhi semua saran dan anjuran dari petugas serta terjalin hubungan yang baik antara petugas dan klien, petugas sudah menerapkan prosedur pemberian alat kontrasepsi suntik, yang berdasarkan atas teori sehingga tidak terjadi komplikasi.
             Pada klien KB suntik ini, setelah dilakukan asuhan kebidanan tidak ditemukan masalah atau efek samping, dimana menurut DepKes RI (2003) efek samping yang mungkin terjadi yaitu :
-          Gangguan haid berupa dismenorrhoe, monorrhagia, metrorrhagia, dan spotting.
-          Gangguan berupa bukan haid berupa pusing, sakit kepala, mual, muntah, jerawat, kenaikan berat badan dan lain-lain.
Untuk penatalaksanaan dan perawatan terutama intervensi dan implementasi sudah mengacu dan sesuai dengan prosedur dan teori yang ada, sehingga didapatkan evaluasi bahwa klien sudah mendapatkan suntik KB cyclofem.
26
 

BAB 5

PENUTUP


5.1  Simpulan
             Selama melakukan asuhan kebidanan pada Ny. “S” dengan kontrasepsi suntik 1 bulan (cyclofem) penulis menarik beberapa kesimpulan sebagai berikut :
  1. Pada pengkajian
Dalam melakukan pengkajian dapat menyimpulkan secara menyeluruh dan benar karena adanya kerjasama antara pasien dengan petugas.
  1. Pada identifikasi diagnosa / masalah
Pada askeb yang dibuat oleh penulis berdasarkan anamnesa baik data subyek maupun obyektif tidak adanya didapatkan suatu kesenjangan antara teori dan praktek dalam kasus ini ditemukan diagnosa yang akseptor KB 1 bulan (cyclofem).
  1. Pada antisipasi masalah potensial
Pada askeb yang dibuat oleh penulis tidak ditemukan antisipasi masalah potensial.
  1. Pada identifikasi kebutuhan segera
Pada asuhan kebidanan tidak diberikan pemenuhan kebutuhan segera.
  1. Pada rencana atau intervensi
Dari diagnosa yang didapatkan maka dapat dilakukan rencana tindakan yang sesuai dengan diagnosa yaitu :
a.       Lakukan pendekatan therapeutik.
b.      Lakukan observasi TTV dan pemeriksaan fisik.
c.       Memberitahu tindakan yang akan dilakukan.
d.      Lakukan persiapan alat.
e.       Memberikan suntikan KB secara tepat.
f.       Menganjurkan pada ibu untuk datang 1 bulan lagi.
  1. Pada implementasi / pelaksanaan
27
 
Implementasi yang diberikan sesuai dengan rencana yang sudah dibuat demi ditemukan tidak adanya kesenjangan antara teori dan praktek. Implementasi dibuat sesuai dengan rencana tindakan yang dibuat yaitu :
a.       Melakukan pendekatan pada ibu dengan komunikasi therapeutik.
b.      Melakukan observasi TTV.
c.       Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan.
d.      Lakukan persiapan alat dan klien.
e.       Memberikan suntikan KB secara tepat.
f.       Menganjurkan pada ibu untuk kontrol 1 bulan lagi.
  1. Evaluasi
Pada evaluasi tidak ditemuka kesenjangan antara teori dan praktek.
Asuhan kebidanan yang telah diberikan berhasil dilaksanakan karena adanya beberapa faktor yaitu :
a.       Adanya kerjasama yang baik antara klien dengan petugas kesehatan.
b.      Sikap yang sopan dan ramah dari petugas sehingga klien lebih kooperatif dengan tindakan dari petugas kesehatan.
c.       Adanya peran suami dan keluarga.

5.2  Saran
5.2.1        Bagi petugas
    1. Dapat lebih meningkatkan kerjasama diantara petugas kesehatan untuk meningkatkan mutu pelayanan.
    2. Diharapkan bagian administrasi dapat datang tepat waktu sehingga pelayanan kontrasepsi dapat segera dilaksanakan tanpa menunggu lama.
5.2.2        Bagi Klien
    1. Diharapkan bila ada keluhan segera memeriksakan diri.
    2. Kontrol sesuai jadwal dan datang kembali untuk penyuntikan berikutnya.
5.2.3        Bagi Puskesmas
Diharapkan lebih meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan sehingga dapat memberikan rasa nyaman dan dapat memberikan rasa kepuasan terhadap klien.

DAFTAR PUSTAKA
 

DinKes, 1993. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi. DinKes, Jakarta.

Hartanto, Hanafi, 2001. Keluarga Berencana dan Kontrasepsi. Jakarta : Pustaka Sinar Harapan.

Manuaba, Ida Bagus Gde, 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana. Jakarta : EGC.

Mochtar, Rustam, 1998. Sinopsis Obstetri Jilid 2. Jakarta : EGC.

Prawirohardjo, Sarwono, 1999. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBP-SP.


ASUHAN KEBIDANAN
PADA Ny. “S” DENGAN KONTRASEPSI SUNTIK
1 BULAN (CYCLOFEM)
DI PUSKESMAS JAGIR KECAMATAN WONOKROMO
SURABAYA



 












Disusun Oleh :
FRANSISKA YULIASTUTIK
NIM : 06.9.625





AKADEMI KEBIDANAN GRIYA HUSADA
SURABAYA
2008
LEMBAR PENGESAHAN

Telah diperiksa dan disetujui untuk disyahkan sebagai Laporan Asuhan Kebidanan pada Ny. “S” dengan Kontrasepsi Suntik 1 Bulan (Cyclofem) di Puskesmas Jagir Surabaya.
Pada                                                          hari :           tanggal :



Mahasiswa
Akademi Kebidanan Griya Husada
Surabaya


Fransisca Yuliastutik
NIM. 06.9.625


Mengetahui,
Pembimbing Pendidikan
Akademi Kebidanan Griya Husada Surabaya



(Erni Kurniawati, AMd. Keb)
Pembimbing Praktek
Puskesmas Jagir
Surabaya



(Lailatul Lutfiah, AMd. Keb)





ii
 
 

KATA PENGANTAR
 

            Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya, kami dapat menyusun Asuhan Kebidanan pada Ny. “S” dengan Kontrasepsi KB Suntik 1 Bulan (Cyclofem) di Puskesmas Jagir Surabaya.
            Dalam membuat Asuhan Kebidanan ini penulis mendapat bimbingan dan arahan dari berbagai pihak. Untuk itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada yang terhormat :
1.      dr. Sri Peni Tjadjati, selaku Kepala Puskesmas Jagir Surabaya.
2.      Hermina Humune, S.Kp, selaku Direktur Akademi Kebidanan Griya Husada Surabaya.
3.      Lailatul Lutfiah, AMd. Keb, selaku pembimbing praktek Puskesmas Jagir Surabaya.
4.      Erni Kurniawati, AMd. Keb, selaku pembimbing Akademi Kebidanan Griya Husada Surabaya.
5.      Rekan-rekan sekalian yang telah membantu dan mendukung dalam penyusunan Laporan ini.
             Akhirnya demi kesempurnaan penulisan ini, penulis mohon kritik dan saran yang sifatnya mendukung dan membangun. Kiranya Laporan ini dapat bermanfaat bagi penyusun khususnya dan pembaca umumnya.

Surabaya,   Desember 2008

Penulis


iii
 

DAFTAR ISI

 

Halaman
LEMBAR JUDUL .............................................................................................        i
LEMBAR PENGESAHAN ...............................................................................       ii
KATA PENGANTAR .......................................................................................      iii
DAFTAR ISI ......................................................................................................      iv
BAB 1 ..... PENDAHULUAN ...........................................................................       1
1.1      Latar Belakang ..........................................................................       1
1.2      Tujuan Penulisan .......................................................................       1
1.3      Batasan Masalah .......................................................................       2
1.4      Metode Penulisan ......................................................................       2
1.5      Sistematika Penulisan ................................................................       3
BAB 2 ..... LANDASAN TEORI ......................................................................       5
2.1      Konsep Dasar KB Suntikan 1 Bulan / Kombinasi ....................       5
2.1.1        Pengertian .....................................................................       5
2.1.2        Cara Kerja Suntikan 1 Bulan ........................................       5
2.1.3        Keuntungan Kontrasepsi ...............................................       5
2.1.4        Keuntungan Non Kontrasepsi .......................................       5
2.1.5        Kerugian dari Suntik 1 Bulan .......................................       6
2.1.6        Yang Boleh Menggunakan Suntikan ............................       6
2.1.7        Yang tidak Boleh Menggunakan Suntikan Kombinasi .       7
2.1.8        Waktu Mulai Menggunakan Suntikan Kombinasi ........       7
2.1.9        Cara Penggunaan ..........................................................       8
2.1.10    Keadaan yang Memerlukan Perhatian Khusus .............       9
2.1.11    Tanda-tanda yang Harus Diwaspadai pada Penggunaan Suntikan Kombinasi        ..................................................................................... 9
2.1.12    Pelaksanaan Pelayanan ..................................................       9
2.1.13    Penanganan Efek Samping yang Sering Terjadi ...........     10
2.1.14    Instruksi untuk Klien ....................................................     11
2.1.15    Persiapan Klien .............................................................     11
2.1.16   
iv
 
Persiapan Petugas ..........................................................     11
2.1.17    Persiapan Daerah Penyuntikan ......................................     12
2.1.18    Peralatan ........................................................................     12
2.1.19    Tehnik Penyuntikan ......................................................     12
2.1.20    Setelah Tindakan Penyuntikan ......................................     12
2.1.21    Petunjuk Pertanyaan Alat Suntik “AUTODIABLE” ...     13
2.2      Konsep Dasar Manajemen Kebidanan pada Ibu dengan KB              1 Bulan                     14
BAB 3...... TINJAUAN KASUS .......................................................................     19
3.1      Pengkajian .................................................................................     19
3.2      Identifikasi Diagnosa / Masalah ................................................     22
3.3      Antisipasi Diagnosa dan Masalah Potensial ..............................     23
3.4      Identifikasi Kebutuhan Segera .................................................     23
3.5      Pengembangan Rencana ...........................................................     24
BAB 4...... PEMBAHASAN ..............................................................................     26
BAB 5...... PENUTUP ........................................................................................     27
5.1  Simpulan .....................................................................................     27
5.2  Saran ...........................................................................................     28
DAFTAR PUSTAKA
v
 
v
 
 




Previous
Next Post »

Translate